a heveny szívelégtelenség sürgősségi diagnosztikája és kezelése
TRANSCRIPT
1
A heveny szívelégtelenség sürgősségi diagnosztikája és kezelése
Szerző: Dr. Szabó Zoltán
Készült: 2014. 12. 31.
A tananyag elkészítését "Az élettudományi- klinikai felsőoktatás gyakorlatorientált és
hallgatóbarát korszerűsítése a vidéki képzőhelyek nemzetközi versenyképességének erősítésére"
TÁMOP 4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001 számú projekt támogatta. A projekt az Európai Unió
támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósult meg.
2
TARTALOMJEGYZÉK
1. A fejezet célja ....................................................................................................................................... 4
2. Alapfogalmak/fogalomtár ................................................................................................................... 4
3. Szükséges eszközök .............................................................................................................................. 5
4. Személyi feltételek ............................................................................................................................... 5
5. A tevékenység módszertana, leírása................................................................................................... 5
6. Veszélyek, szövődmények ................................................................................................................... 6
7. Alkalmazandó gyógyszerek ................................................................................................................ 6
8. Dokumentálási követelmények ........................................................................................................... 6
9. Etikai, jogi kérdések ............................................................................................................................ 6
10. Gyakorlat követelményei (az oktató feladatai, a hallgató feladatai) .......................................... 7
10.1. Az oktató feladatai ................................................................................................................... 7
10.2. A hallgató feladatai .................................................................................................................. 7
11. Szívelégtelenség fogalma, időbeli megjelenése .............................................................................. 7
12. Epidemiológia .................................................................................................................................. 8
13. Szisztolés és diasztolés szívelégtelenség.......................................................................................... 8
14. Patofiziológia .................................................................................................................................... 9
15. Az akut szívelégtelenség klinikai manifesztációi ......................................................................... 10
16. Az akut szívelégtelenség prognózisa ............................................................................................ 12
17. Az akut szívelégtelenség diagnózisa ............................................................................................. 12
17.1. Anamnézis .............................................................................................................................. 12
17.2. Fizikális vizsgálat ................................................................................................................... 12
17.2.1. Inspectio során észlelt eltérések........................................................................................ 12
17.2.1.1. Cianózis ...................................................................................................................... 12
17.2.1.2. Nyaki vénák tágulata ................................................................................................. 14
17.2.2. Percussio során észlelt eltérések ....................................................................................... 15
17.2.3. Auscultatio során észlelt eltérések .................................................................................... 17
17.2.3.1. Mitralis elégtelenség .................................................................................................. 17
17.2.3.2. Aorta insufficientia .................................................................................................... 18
17.2.3.3. Auscultatio- járulékos szívhangok ........................................................................... 19
17.3. Elektrokardiográfia ............................................................................................................... 21
3
17.4. Mellkas röntgen ..................................................................................................................... 22
17.5. Vérgáz vizsgálat ..................................................................................................................... 22
17.6. Laboratóriumi vizsgálatok ................................................................................................... 22
17.7. Echocardiographia ................................................................................................................ 23
17.8. Multiparaméteres megfigyelés szívelégtelenségben ............................................................ 25
18. Az akut szívelégtelenség kezelése ................................................................................................. 28
18.1. Oxigén terápia ........................................................................................................................ 28
18.2. Respirátor kezelés .................................................................................................................. 28
18.3. Az akut szívelégtelenség gyógyszeres kezelése .................................................................... 30
18.3.1. Morfin ................................................................................................................................. 30
18.3.2. Diuretikumok ..................................................................................................................... 31
18.3.3. Vazodilatátor vegyületek .................................................................................................. 31
18.3.4. Inotróp szerek .................................................................................................................... 32
18.3.4.1. Dopamin és dobutamin ............................................................................................. 32
18.3.4.2. Kalcium érzékenyítés ................................................................................................ 33
18.3.4.3. Foszfodieszteráz gátlók ............................................................................................. 33
18.3.4.4. Vazopresszin antagonisták........................................................................................ 33
18.3.4.5. Vazopresszor vegyületek ........................................................................................... 34
18.3.4.6. Szív- glikozidok .......................................................................................................... 34
19. A heveny szívelégtelenség kezelésének speciális szempontjai ................................................ 35
20. Ajánlott irodalom .......................................................................................................................... 37
21. Önellenőrző kérdések .................................................................................................................... 39
22. Kapcsolódó esetleírások ................................................................................................................ 40
23. Tesztkérdések ................................................................................................................................. 43
24. ALKALMAZOTT JELÖLÉSEK JEGYZÉKE .......................................................................... 48
4
1. A fejezet célja
A szívelégtelenség patofiziológiai hátterének megismertetése, az akut és chronicus
szívelégtelenség közti különbség megfogalmazása, a klinikai tünetek pontos ismertetése, a
cianózis, az oxigenizáció és vérgáz paraméterek vizsgálati módszereinek elsajátítása. A heveny
szívelégtelenség nem invazív és invazív kezelésének stratégiájának bemutatása.
2. Alapfogalmak/fogalomtár
Hypoxia
A szöveti oxigenizáció romlása, melynek oka lehet az oxigénellátás zavara és/vagy az
oxigénigény növekedése.
Oxigén szaturáció
A szervezet oxigén telítettségét jellemző százalékos formában kifejezett érték.
Asthma cardiale
Heveny bal kamra elégtelenség következtében megjelenő intraalveolaris folyadékgyülem,
tüdőödéma, mely transsudatio eredménye.
Kardiogén sokk
Az akut szívelégtelenség azon súlyos formája, amelyet a kamrafunkció heveny romlása
miatti elhúzódó szöveti hipoperfúzió jellemez
Ejekciós frakció
A bal kamra szisztolés funkcióját jellemző echocardiographiás paraméter, mely a
kardiális mortalitás szempontjából prediktív értékű.
Vérgáz analízis
Artériás vagy kapilláris vérminta felhasználásával a vér oxigén, szén-dioxid
koncentrációjának, parciális nyomásértékeinek meghatározása az erre a célra speciálisan
kifejlesztett vérgáz automata segítségével.
Cianózis
A bőr és a nyálkahártyák kékes elszíneződését jelenti, melynek hátterében a hypoxia és a
következményesen megemelkedő redukált hemoglobin koncentráció áll, a heveny
szívelégtelenség egyik kísérő tünete lehet.
5
Afterload utóterhelés
3. Szükséges eszközök
1 db artériás kanül
1 db infúziós szerelék
1x500 ml Ringer oldat
1 db pulzoximéter
1 db vérnyomásmérő
12-elvezetéses EKG készülék
1 db fonendoszkóp
1 db monitor
bőrfertőtlenítő
steril bucik
vérgáz analizátor
injectios tű és fecskendő
oxigénmaszk
laryngoscop
endotrachealis tubus
nasolaryngealis maszk
4. Személyi feltételek
Minimum két hallgató (egy vizsgáló orvos és egy segítő) és egy instruktor szükséges a gyakorlat
elvégzéséhez.
5. A tevékenység módszertana, leírása
6
A hallgatókat max. 5 fős csoportokba osztjuk, csoportonként kapnak egy esetet. A helyszín
Belgyógyászati Intézet Sürgősségi Osztályát szimulálja, ahová heveny szívelégtelenségben
szenvedő beteg érkezik. Az elméleti tudásuk alapján a beteg vizsgálatát elkezdik. Az instruktor
válaszai alapján felismerik a kivizsgálás és betegellátás lépéseit és elvégzik azokat.
6. Veszélyek, szövődmények
A gyakorlat során a hallgatók az intravénás injekciózás, mellkaspunctio technikáját is
gyakorolják, mely során sérülés léphet fel. Ennek elkerülése érdekében tevékenységüket a
gyakorlatvezető orvos szorosan ellenőrzi.
7. Alkalmazandó gyógyszerek
Nitromint sublingualis tabletta
Tensiomin 25 mg tabl
Controloc 40 mg tabl, injectio
Algopyrin tabl., injectio
Aszpirin tabl.
Furosemid tabl és injectio
Lanicor injectio
8. Dokumentálási követelmények
A gyakorlaton való részvételt a hallgatók aláírásukkal igazolják, melyet a gyakorlatvezető
felügyel és ellenjegyez.
9. Etikai, jogi kérdések
A gyakorlat teljes ideje alatt kötelező az orvosi etikai szabályok maximális betartása, melyet a
gyakorlatvezető felügyel és garantál.
7
10. Gyakorlat követelményei (az oktató feladatai, a hallgató feladatai)
10.1. Az oktató feladatai
A mellkas, has, ízületek vizsgálatának bemutatása, a mellkasi fájdalom okainak megfelelő
vizsgálatok megtervezése, kivitelezése, bemutatása. Az invazív beavatkozások technikájának
demonstrálása. Az oktató elvárja, hogy a hallgató a gyakorlatra érkezéskor már tisztában legyen
az elméleti alapokkal, mivel így a gyakorlat során több lehetőség nyílik a fizikális vizsgálat
elvégzésére.
10.2. A hallgató feladatai
A hallgató köteles a gyakorlatra pontosan megjelenni, az elméleti alapokat már előtte elsajátítani,
továbbá a gyakorlat során aktív szerepet vállalni, a feladatokat legjobb tudása szerint
végrehajtani. A vizsgálatok elméleti és gyakorlati elsajátítása. A rendelkezésre álló idő során –azt
maximálisan kihasználva- gyakorolni a rábízott feladatokat.
11. Szívelégtelenség fogalma, időbeli megjelenése
A szívelégtelenség egy klinikai tünetegyüttes, melynek része a nyugalmi, vagy fizikai
terhelés hatására fellépő nehézlégzés, illetve fáradékonyság, továbbá a folyadék-visszatartás
következményeként megjelenő tünetek jelennek meg. Az „akut” jelző utalhat a klinikai
állapotromlás gyors ütemére (pl. rapidan kialakuló bal kamra elégtelenség és következményes
tüdőödéma), azonban utalhat a klinikai tünetek rövid idejű fennállására vagy újonnan történő
megjelenésére is. Mindazonáltal leggyakrabban, a kórházi felvételek kb. 80 %-ban a hosszú ideje
fennálló, idült szívelégtelenség tüneteinek heveny romlása áll az akut szívelégtelenség
hátterében.
8
12. Epidemiológia
Az Európai Kardiológusok Társasága által vizsgált 51 országban kb. 15 millió ember
szenved szívelégtelenségben. Becslések szerint a tünetmentes bal kamrai diszfunkció állapotával
jellemezhető páciensek száma is ezzel közel azonos, így a kamrafunkció zavarral élő európai
emberek a teljes populáció kb. 4 %-át teszik ki. A szívelégtelenség prevalenciája az életkorral
arányosan növekszik. Ugyan a fiatalabb korosztályban férfi dominancia jellemző, idősebb korban
a nemek közötti különbség már nem észlelhető. A fejlett országokban a szívelégtelenségben
szenvedő betegek átlagéletkora 75 év. Európában a sürgősségi kórházi betegfelvételek 5%-a
szívelégtelenség miatt következnek be, s a kórházban fekvő (eredendően más okból hospitalizált)
betegek kb. 10%-kánál a szívelégtelenség tünetei megtalálhatók. A szívelégtelenség kezelése
nagy terhet ró Európa gazdaságára, mivel a nemzeti kiadások kb. 2 %-át teszi ki. A jelentős
erőfeszítések ellenére azonban a betegek kb. felét a diagnózistól számított 4 éven belül
elveszítjük, s a mortalitási mutatók még rosszabbak a kórházi kezelést igénylő betegek esetén.
13. Szisztolés és diasztolés szívelégtelenség
A bal kamra összehúzódási potenciáját szisztolés funkcióként definiáljuk. A kontrakciós
képesség leírására az ún. bal kamrai ejekciós frakciót használjuk, melyet elsősorban
echocardiographiás vizsgálatok során határozunk meg. Az ejekciós frakció a verőtérfogat és a
végdiasztolés térfogat hányadosa, értéke jelentős mértékben függ a kamra végdiasztolés
volumenétől, mely utóbbi jelentős összefüggést mutat a bal kamra diasztolés funkciójával (azaz
tágulási potenciáljával). A szívelégtelenségben szenvedő betegek 30-50%-ban ún. izolált
diasztolés szívelégtelenség áll fenn, ilyenkor megtartott szisztolés balkamra funkció észlelhető.
Az esetek egy részében klinika tüneteket okozó diasztolés szívelégtelenség, míg máskor ún.
tünetmentes diasztolés diszfunkció igazolható. Utóbbi csupán a kamrai szívizomzat diasztolé
során megjelenő kóros mechanikai működésére utal, és diagnosztikájában a szívultrahang
vizsgálatnak fontos szerepe van. A diasztolés diszfunkció jelentőségét fokozza, hogy mind
szimptómás, mind aszimptómás esetben a kardiovaszkuláris mortalitás független rizikófaktora.
9
A 40 % alatti ejekciós frakció általában csökkent bal kamrai szisztolés funkciót jelöl, azonban
annak fiziológiás értékét illetően nincs határozott állásfoglalás. Mindazonáltal a 40% alatti, és az
azt meghaladó bal kamrai ejekciós frakció egyaránt társulhat kórosan megnövekedett, vagy
fiziológiás bal kamrai végdiasztolés volumennel, mely rávilágít arra a nyilvánvaló tényre, hogy a
diasztolés és szisztolés szívelégtelenség gyakran együtt jelentkezik és élesen el nem határolható
kórállapotok.
14. Patofiziológia
Az akut kamraelégtelenség leggyakoribb oka a jobb - ill. bal kamrai utóterhelés (angolul:
afterload) hirtelen növekedése. A bal kamrai afterload hirtelen fokozódása leggyakrabban az
artériás vérnyomás gyors növekedése miatt jön létre. Az akut pulmonális nyomás (rezisztencia)
emelkedése (pl. tüdőembólia esetén) a jobb kamra akut utóterhelése révén heveny nagyvérköri
dekompenzációs tünetek kialakulását eredményezheti.
Hirtelen megjelenő szívelégtelenséget eredményezhet a kamrai előterhelés (angolul:
preload) fokozódása pl. heveny folyadékterhelés vagy súlyos folyadékretenció következtében.
Heveny szívelégtelenséget eredményezhet a hiperkinetikus keringés és a szövődményesen
csökkenő diasztolés telődési kapacitás. Magas perctérfogattal járó állapotot számos betegség
eredményezhet: infekciók, vérszegénység, hyperthyreosis, egyes gyógyszerek elhagyása (pl. béta
blokkolók megvonását követő rebound effektus), illetve nem szteroid gyulladáscsökkentők
mellékhatásaként is kialakulhat.
A szöveti perfúzió heveny romlása miatt többszervi elégtelenség (angolul: Multi Organ
Failure- MOF) alakulhat ki.
A kamrafunkció hirtelen romlásához vezető tényezők
10
• Szívritmuszavar, vagy bradycardia, paroxizmális atrio-ventricularis blokk
• Akut koronária szindróma
• Akut koronária szindróma mechanikai szövődményei (septum ruptura, mitralis ínhúr
ruptura, jobb kamrai infarktus)
• Akut tüdőembólia
• Hipertenzív krízis
• Szívtamponád
• Aorta dissectio
• Sebészeti beavatkozás, perioperatív időszak
• Peripartum kardiomiopátia
• Infekció
• Chronicus obstructiv tüdőbetegség (COPD), ill. asthma bronchiale akut exacerbatioja
• Vérszegénység
• Veseelégtelenség
• Gyógyszer mellékhatás, interakció (corticosteroid, NSAID)
• Pajzsmirigy funkciózavar
• Alkohol és gyógyszerek toxikus hatása
1. táblázat. A heveny szívelégtelenség kialakulásában résztvevő gyakoribb betegségek
15. Az akut szívelégtelenség klinikai manifesztációi
Az akut szívelégtelenség hatféle klinikai megjelenése különíthető el.
11
1. A krónikus szívelégtelenség súlyosbodásakor perifériás ödémaképződés és pulmonális
pangás fokozódása észlelhető. A hipotenzió rossz prognosztikai marker.
2. Tüdőödéma esetén az alveolusokban transsudatum jelenik meg, rontva a gázcserét, mely
légzési elégtelenséghez (distress) vezet. A légzési zavart jelzi a vér oxigén
szaturációjának csökkenése (általában 90 % alatti oxigenizáció nélkül). Klinikai
jellemzője a szapora légzés (tachypnoe), az orthopnoe (a beteg ülő testhelyzetben próbálja
a légzési segédizmok munkáját kihasználni). Fizikális vizsgálat során a tüdők felett
pangásos szörtyzörejek hallhatóak.
3. Hipertenzív akut szívelégtelenség: a hirtelen megjelenő bal kamra diszfunkció hátterében
a megnövekedett artériás nyomás miatti fokozott kamrai utóterhelés (afterload) áll.
Gyakori a pulmonális pangás ill. ödéma, azonban ezt nem kötelezően kíséri nagyvérköri
decompensatio. A vérnyomás csökkentése, a bal kamrai utóterhelés mérséklése a
tüneteket gyorsan csökkenti, így megfelelő kezelés esetén mortalitása alacsony.
4. Kardiogén sokk: az akut szívelégtelenség azon súlyos formája, amelyet a kamrafunkció
heveny romlása miatti elhúzódó szöveti hipoperfúzió jellemez. A vérnyomás szisztolés
értéke alacsony, általában 90 Hgmm alatti és a vese perfúziójának következményeként a
glomeruláris filtráció is csökken, oliguriához, anuriához, prerenalis veseelégtelenséghez
vezetve. A miokardium perfúziózavara aritmogenitást fokozó tényező.
5. Izolált jobb szívfél elégtelenség esetén a perctérfogat csökken, azonban pulmonális
nyomásfokozódás és congestio nem alakul ki. A nagyvérköri nyomásfokozódás
következtében nyaki vénák kitágulnak (vena jugularis jól látható és tapintható),
májpangás és következményes hepatomegalia alakul ki. A bal kamrai töltőnyomás – mely
echocardiographia során becsülhető - mindeközben alacsony marad.
6. Akut koronária szindrómához társuló szívelégtelenség: Ebben az esetben a miokardium
oxigenizációs zavara miatt fellépő klinikai tünetek (angina pectoris szindróma,
szívritmuszavarok, mint paroxizmális pitvarfibrilláció, kamrai tachycardia, bradycardia
stb.) mellett fejlődnek ki (kb. 15 %-os gyakorisággal) az akut szívelégtelenség jellegzetes
ismérvei. A miokardium károsodása miatt a kardiális nekroenzimek is megemelkednek.
Az akut koronária szindrómához társuló szívelégtelenség súlyosságának megítélésére az
ún. Killip-féle klasszifikációt használjuk, míg a szívizom elhalás következményeként
megjelenő szívelégtelenség súlyosságának jellemzésére a Forrester - beosztás
használatos.
12
16. Az akut szívelégtelenség prognózisa
Az akut szívelégtelenség mortalitását a klinikai státusz súlyossága befolyásolja.
Kardiogén sokk esetén a halálozás a 40-60 %-ot is elérheti. Ezzel szemben a hipertenzív
szívelégtelenség adekvát terápia esetén gyors javulást mutat, s az ehhez kapcsolódó mortalitás
nem számottevő. Mindazonáltal e kórkép súlyosságára utal, hogy a különféle szívelégtelenség
regiszterek adatai alapján a heveny kardiális elégtelenség miatt kórházi kezelést igénylő betegek
fele egy éven belül legalább még egyszer intézeti kezelésre szorul.
17. Az akut szívelégtelenség diagnózisa
17.1. Anamnézis
A heveny szívelégtelenség kórisméjének felállítása során alapvető fontosságú a
kórelőzményi adatok pontos felvétele. A kérdéseknek ki kell térnie a korábbi betegségek
tisztázására, hiszen az akut szívelégtelenség kialakulásában számos tényező szerepet játszhat.
17.2. Fizikális vizsgálat
17.2.1. Inspectio során észlelt eltérések
17.2.1.1. Cianózis
A cianózis a bőr és a nyálkahártyák kékes elszíneződését jelenti, melynek hátterében a
hypoxia és a következményesen megemelkedő redukált hemoglobin koncentráció áll. A cianózis
fokát a bőr pigmentációja, a bőr vastagsága és a bőr színe is nagyban befolyásolja. Ebből
következik, hogy a cianózis fizikális vizsgálat során történő pontos megállapítása olykor
nehézségbe ütközik.
A cianózisnak két fajtáját különböztetjük meg, az ún. centrális és a perifériás típusokat.
Centrális cianózis esetén a vér oxigén szaturációja csökken (az artériás oxigén szaturáció
85 % alá csökken), vagy a normálistól eltérő hemoglobin van jelen, melynek oxigénkötő- és
13
szállító kapacitása a fiziológiástól eltér. Ilyenkor a nyálkahártyák, az ajak és a bőr is kékesen
elszíneződnek.
1. ábra Az ajak vizsgálata során kékes elszíneződés (cianózis) észlelhető, mely a szervezet
oxigénhiányos állapotára hívhatja fel a figyelmet.
A jelenség akkor válik nyilvánvalóvá, amikor a redukált hemoglobin koncentrációja 40
g/l, vagy 4 g/dl felé emelkedik. Ebből az is következik, hogy egyes esetekben (pl.
polycythaemia) az oxigenizáció zavara nélkül is cianózis jelenhet meg. A centrális cianózis
kiváltásában alapvető hypoxiának számos oka lehetséges. A leggyakoribb betegségek (pl.
anaemia, tüdőbetegségek, carboxihaemoglobin képződését eredményező szénmonoxid mérgezés)
mellett gyakran congenitalis szívbetegségek húzódnak meg a háttérben. Ilyen pl. a Fallot-
tetralógia, vagy a nagyerek transzpozíciója. Pitvari vagy kamrai septumdefektusok esetén a shunt
a bal szívfélben uralkodó magasabb nyomás miatt kezdetben bal-jobb irányú, később azonban -
pulmonális Hipertenzió kialakulásakor - megfordulhat így cianózishoz vezet.
Centrális cianózis Perifériás cianózis
Congenitalis szívhibák
Szívelégtelenség
Károsodott tüdő, vagy légzésfunkció
csökkent cardiac-output (CO)
14
- alveolaris hypoventilláció
- ventillációs és perfúziós aránytalanság
- csökkent oxigén diffúzió
- intrapulmonális shuntök
- kóros hemoglobinok
o methemoglobinaemia
o szulfhemoglobinaemia
o karboxihemoglobinaemia
Csökkent artériás oxigén szaturáció
Csökkent légnyomás
hőmérsékleti hatás (hideg)
artériás elzáródás
vénás elzáródás
2. táblázat: Cianózis típusai és okai
17.2.1.2. Nyaki vénák tágulata
A jobb kamra elégtelenség következtében megjelenő fokozott nagyvérköri nyomásra
fizikális vizsgálat során a jugularis vénák teltsége hívhatja fel a figyelmet.
15
2. ábra Jobb kamra elégtelenség és következményes nagyvérköri nyomásfokozódás esetén
v. jugularis tágulat jelenhet meg.
17.2.2. Percussio során észlelt eltérések
A heveny jobb kamra elégtelenség következményeként intrapleuralis folyadékgyülem
jelentkezhet. A mellhártya lemezei között, azaz a visceralis és parietalis pleura között folyadék
képződik, mely heveny szívelégtelenség esetén transszudáció eredménye. A beteg mellkasfél
kissé elődomborodik, légzésben elmaradhat az ellenoldalival szemben. Kopogtatás során
tompulatot észlelünk, mely olykor masszív. A folyadékoszlop felső határa általában nem
vízszintes, hanem a gerinctől a hátsó hónaljvonal felé emelkedik, majd a hátsó hónaljvonaltól
lefelé fordul. Ezt a jellegzetes görbe alakú határt nevezzük Ellis-Damoiseau- féle vonalnak.
3. ábra: A kopogtatás iránya és a vizsgáló kezének helyzete a tüdő topografikus vizsgálata
során.
16
4. ábra: Mellkasi folyadékgyülem esetén a kérdéses területen tompulat kopogtatható. A
folyadékgyülem felső határa jellegzetes görbe alakú terület, melyet Ellis-Damoiseau
vonalnak nevezünk.
A tompulat alsó része felett, ahol a folyadékréteg vastag, a pectoral fremitus és
bronchophonia gyengült, illetőleg nem észlelhető. Amennyiben a mellkasi folyadékgyülem nagy
mennyiségű a mediastinumot az ellenkező oldal irányába elnyomhatja. Ennek a diszlokációnak
eredményeként egy háromszög alakú tompulat jön létre az ép mellkasfél alsó részén, a gerinc
mellett, amelyet Korányi-Grocco-Rauchfuss-féle háromszögnek nevezünk. Amikor a mellüregi
folyadékgyülem a tüdőszövetet összenyomja és a mögöttes tüdőrészt elzárja, a tüdő
atelektáziájáról beszélünk. Ennek hátterében a folyadékképződés mellett más betegségek (pl.
légúti szűkületet okozó idegentest, tumor stb.) is állhatnak. Ilyenkor a beteg tüdőrészlet
légtartalma jelentős mértékben csökken, vagy a légtartalom teljesen eltűnik, ezért a kopogtatási
hang többnyire tompult, olykor azonban dobos (hiperszonor) is lehet, mely a légtelen tüdő
egyidejű relaxált voltából adódik.
17
17.2.3. Auscultatio során észlelt eltérések
A heveny bal kamra elégtelenség következtében fellépő pulmonális pangás a tüdők feletti
hallgatózás során észlelhető. Leggyakoribb a mindkét oldali basalis pangás, mely gyakran apró,
vagy közepes hólyagú szörtyzörejek formájában jelenik meg és belégzésben kifejezett. A
szekunder kislégút szűkület miatt kilégzési megnyúlás (exspiratios stridor) is felléphet.
5. ábra: Heveny bal kamra elégtelenség következtében leggyakoribb a tüdők bázisán
megjelenő intraaelvolaris folyadékszaporult, mely transszudáció következménye.
Diagnózisában a fizikális vizsgálat során alkalmazott auscultatio alapvető fontosságú
vizsgálómódszer.
17.2.3.1. Mitralis elégtelenség
Az akut szakban igen gyakori a mitralis inszufficiencia. Mitralis inszufficienciáról akkor
beszélünk, amikor a bicuspidalis billentyű vitorlái nem megfelelően zárnak és ezért szisztoléban
a vér egy része visszaáramlik a bal pitvarba. A vérmennyiség egy része tehát a szívciklusok során
a bal kamra és a bal pitvar között mozog. Ebben az esetben a szívcsúcson holoszisztolés zörejt
hallunk, amely főleg baloldali oldalt fekvésben erősödik és a hónaljárok felé vezetődik. A
regurgitatios típusú zörej szalagszerű, olykor patológiás harmadik hang, ún. kamrai gallop
jelenség is észlelhető, és a pulmonális második hang ékelt.
18
6. ábra A mitralis inszufficiencia során holoszisztolés szalagszerű zörej képződik, mely a
szívcsúcson hallható, a hónaljárok felé vezetődik. Olykor a kamrai telődés által keltett ún.
kamrai galopp is megjelenik (nyíllal jelölve).
17.2.3.2. Aorta insufficientia
Az aorta insufficientia az aorta billentyű záródási elégtelenségét jelenti, melynek
hátterében leggyakrabban endocarditis, reumás carditis talaján kialakult szűkülete, zsugorodása
áll, azonban ritkábban a billentyűt tartó struktúra kóros tágulása, az aorta gyök dilatációja (aorta
ectasia). Ez utóbbi esetben relatív aorta insuffitientiáról beszélünk. Heveny szívelégtelenségben
is megjelenhet, vagy súlyosbodhat. Aorta insufficientia esetén a decrescendo jellegű diasztoléban
hallható zörej jön létre, melynek hátterében az elégtelenül záródó billentyűn keresztül
visszaáramló vér okozta turbulencia áll.
19
7. ábra. Az aorta billentyű elégtelensége miatt kialakuló decrescendo típusú
diasztolés zörej, mely 2R2-ben hallható.
Amennyiben a vér komprimálja a mitralis billentyű elülső vitorláját, úgy funkcionális
mitralis szűkület jöhet létre, ilyenkor mezodiasztolés-preszisztolés zörej alakulhat ki, melyet
Austin-Flint zörejnek nevezünk.
8. ábra. A funkcionális mitralis szűkület által keltett Austin-Flint zörej időbeli megjelenése
(nyíllal jelölve) (AF: Austin-Flint).
Aorta elégtelenségben számos más fizikális jel is észlelhető, amelyek felismerése segíti a
diagnózis felállítását. Ilyen pl. a Corrigan- pulzus (celer et altus), illetve a Musset-jel, amely a
szignifikáns regurgitatios vérvolumen miatt jelentkező ritmusos fejmozgást jelenti. A Quincke-
féle kapilláris áramlási zavar akkor észlelhető, amikor a kézujjak bármelyikén a köröm
megnyomását követő felengedéskor láthatóvá válik a szakaszos pulzáció. Az arteria femoralis
felett kettős hang jöhet létre, ezt Traube hangnak hívjuk, illetve, fonendoszkóp nyomására ez
kettős zörejjé alakulhat, melyet Duroziez- jelenségnek nevezünk.
17.2.3.3. Auscultatio- járulékos szívhangok
20
A harmadik járulékos hang a kamrai telődési hang. Ez egy hirtelen kamrai telődésből
származó kamrafal rezgés talaján alakul ki. Hallgatózási helye a szívcsúcs és baloldalon a IV.
bordaközben található. Amennyiben idősebb korban fordul elő, és ülő helyzetben nem halkul,
úgy kamrai galopp hangról van szó, más néven protodiasztolés galoppnak is nevezzük.
A negyedik ún. járulékos hang a pitvari szisztolé hatására keletkező ún. pitvari hang.
Hallgatózási helye a szívcsúcson és baloldalon a IV. bordaközben található. Gyermekkorban ez
is fiziológiás, azonban felnőttkorban kóros, mert leginkább a szívüreg kóros kitágulásának
következtében lép fel.
9. ábra. A szív hallgatózása során észlelhető hangok: S1 szisztolé, S2 diasztolé, S3 kamrai
telődési hang, S4 pitvari szisztolé következtében kialakuló hang.
21
Akut dekompenzáció esetén a szív feletti hallgatózással a szisztolés es diasztolés zörejek, valamit
a 3. es 4. szívhang (S3 es S4) észlelése indokolt.
17.3. Elektrokardiográfia
Az EKG-vizsgalat fontos adatokat nyújt a szívfrekvenciáról, a szív ritmusáról, az
ingerképzési és ingerületvezetési zavarok meglétéről, néha azok eredetéről is. Az EKG alkalmas
az iszkémiás ST-szakasz-változások kimutatására, az ST-elevációs miokardiális infarktus
(STEMI) vagy non-STEMI diagnózisának elkülönítésére. Keresni kell a hipertrófia, a szárblokk,
az elektromos aszinkrónia, a megnyúlt repolarizáció (QT-szakasz, QT diszperzió, U hullám), az
aritmia vagy a pericarditis és myocarditis jeleit.
•
• Ingerképzési zavarok
• Ingerületvezetési zavarok
• Depolarizáció
• Repolarizáció
• Ritmus / aritmia
• Ischaemia
• Kamrai hypertrophia
• Bal és jobb szívfél terhelés
• Pulmonális embólia
• Ionzavarok
• Myocarditis/pericarditis
• Ioncsatorna betegségek
• Congenitalis szívhibák
3. táblázat. Az elektrokardiográfia által nyújtott fontosabb információk.
22
17.4. Mellkas röntgen
A tüdő pangás súlyosságának megítélésére alkalmazható heveny szívelégtelenségben.
Ugyancsak információt nyújt a szív méretéről ill. pulmonális társbetegségek jelenlétéről (pl.
pneumónia, neoplasma stb.). Súlyos állapotú beteg esetén a mellkas felvétel információtartalma
csökkent értékű lehet.
17.5. Vérgáz vizsgálat
Az artériás vérgáz-analízis során vizsgálhatjuk az oxigenizációt (pO2), a légzésfunkciót
(pCO2) es a sav-bázis háztartás állapotát (pH). 1-es típusú légzési elégtelenségben hypoxia, míg
2-es típusú légzési elégtelenségben hypoxia és hypercapnia jelenik meg.
10. ábra. A vérgáz analízis eredményének elemzésekor az artériás oxigén és szén-dioxid
parciális nyomása mellett a vér PH értéke, laktát koncentrációja, bikarbonát szintje, az ún.
bázishiány (angolul base excess-BE) és az oxigén szaturáció is leolvasható.
17.6. Laboratóriumi vizsgálatok
Heveny szívelégtelenségben az elektrolitok, vesefunkció, kardiális nekroenzimek, vérkép,
májenzim és májfunkciós vizsgálatok diagnosztikus és prognosztikus értékkel bírnak. A
hyponatremia, beszűkült vesefunkció (urea és kreatinin emelkedés) a szívbetegség súlyosságát és
rossz kimenetelét jelzik. Mindazonáltal a szívelégtelenségben megjelenő fokozott intrakardiális
23
nyomás és következményes miokardiális falfeszülés, ill. a szívritmuszavarok fokozott
incidenciája miatt a troponin kismértékű emelkedése gyakori jelenség.
A B-típusú natriuretikus peptidek akut szívelégtelenségben negatív prediktív értékűek,
azaz alkalmasak a szívelégtelenség kizárására. Bár normálértéküket illetően nincs egyetértés, a
kórházi felvételkor és hazabocsátás előtt mért emelkedés mértéke prognosztikus információt
nyújt.
17.7. Echocardiographia
A szív ultrahang (M-mód, 2D, Doppler) a strukturális és funkcionális szív státusz
megítélésében nélkülözhetetlen vizsgálómódszer. Az akut szívelégtelenségben szenvedő betegek
sürgősségi ellátását alapvetően meghatározza az echocardiographiás lelet, ezért mihamarabbi
elvégzése indokolt. A vizsgálat információt nyújt a szív méretéről, a szívüregek tágasságáról, a
kamrafal vastagságáról, a szívbillentyűk állapotáról, továbbá a perikardiális tér, pitvari és kamrai
sövény, nagyerek (aorta, vena cava inferior, pulmonális kiáramlási pálya) anatómiai jellemzőiről.
Mindezek mellett képet kapunk a bal kamra globális és regionális funkcionális státuszáról, a
szisztolés és diasztolés kamrafunkcióról (ábra), segítségével tisztázható az egyes bal kamrai
segmentumokat érintő falmozgászavar, aszinkron kamraműködés jelenléte. Áramlási
paraméterek meghatározása segítségével megbecsülhető a bal kamra töltőnyomás, a jobb kamra
szisztolés nyomása, a pulmonális artériás nyomás, továbbá a szívbillentyűk feletti átlagos és
csúcsgradiensek meghatározásával a billentyű szűkületek is kvantifikálhatók. E nem invazív
vizsgálómódszer segítségével hemodinamikai monitorozásra is lehetőség nyílik, mely segíthet a
beteg állapotának pontos követésében és a terápia vezetésében.
24
11. ábra. A bal kamra szisztolés funkcióját több módon meghatározhatjuk. Az ún.
volumetriás vizsgálat során a szisztolés és diasztolés bal kamrai volument csúcsi
négyüregi metszetből határozzuk meg. E két érték ismeretében kiszámolható a bal kamrai
ejekciós frakció (Simpson módszer), mely a szisztolés funkciót jellemzi és a kardiális
mortalitás prediktora. A kép a bal kamra diasztolés volumenét mutatja (92 ml).
25
12. ábra. Echokardiográfiás vizsgálataink során a bal kamra diasztolés funkcióját is
meghatározzuk. Pulzatilis hullámú Doppler módszerrel a kora-diasztolés mitrális
beáramlási csúcssebességet (E), a pitvari kontrakció során, késő-diasztoléban mért
áramlási sebesség maximumát (A), továbbá az E-hullám lejtőjének csúcsa és vége
közötti, ún. decelerációs időt (DT, az ábrán sárgával jelölve) is megadjuk. Fiziológiás
esetben az E/A > 1, korfüggően 0,8-1,5, a DT = 160-200 msec. I. fokú (enyhe) diasztolés
diszfunkció (DD, relaxációs zavar) kritériumai: E/A < 0,8, DT > 200 msec. II. fokú
(közepesen súlyos) DD kritériumai (pszeudonormalizáció): 0,8 < E/A < 1,5, DT = 160-
200 ms. III. fokú (súlyos) DD kritériumai (restriktív funkciózavar): E/A > 2, DT < 160
ms.
17.8. Multiparaméteres megfigyelés szívelégtelenségben
Az akut szívelégtelenségben szenvedő beteg monitorozását közvetlenül az osztályra
érkezést követően meg kell kezdeni, ill. a mentőszolgálat által megkezdett megfigyelést
kiterjesztett mértékben kell folytatni. A monitorozásnak két típusát különítjük el. A nem invazív
monitorozás során a testhőmérsékletet, az oxigenizációt (pulzoximetria és artériás vérgáz
vizsgálat lásd feljebb), a szívfrekvenciát, a vérnyomást, az elektrokardiogramot és a
26
vizeletkiválasztás mértékét figyeljük. Invazív monitorozás alkalmával artériás kanül behelyezését
követően manometriát kezdünk, melynek során az artériás vérnyomás folyamatos ellenőrzésére
van lehetőség. Különösen indokolt módszer ez abban az esetben, ha a beteg hemodinamikai
instabilitásra utaló tüneteket mutat. Az artériás kanülön keresztül ugyancsak lehetőség nyílik az
artériás vérgáz vizsgálatok érdekében mintát venni.
13. ábra. Az artériás vérgáz vizsgálat során leggyakrabban a radiális artéria punkcióját
végezzük. Sorozatos mintavételek igénye esetén artériás branült helyezünk az érbe, mely
segítségével naponta több alkalommal vérmintát nyerhetünk. Amennyiben az artéria
radiális szúrása vagy kanülálása nem lehetséges, az artéria brachialis ill. artéria femoralis
is pungálható. Az artériás kanülök esetén folyamatos heparinos öblítést kell biztosítani az
elzáródás megelőzése érdekében, melynek alapfeltétele egy egyszer használatos
túlnyomást biztosító transzducer alkalmazása.
Centrális vénakatétert abban az esetben biztosítunk, amikor tartós volumen ill. intravénás
gyógyszeres kezelés igénye merül fel, továbbá a centrális vénás nyomás, centrális vénás
szaturáció monitorozása is indokolt. Egyes esetekben (terápia-rezisztens ödémaképződés) a
volumenterhelés csökkentése érdekében hemodiafiltráció szükséges, ilyenkor dupla, vagy tripla
27
lumenű katéterek nagyvénába történő behelyezése is indokolt. E célból a vena jugularis interna,
vena subclavia és a vena femoralis használható.
14. ábra. Az akut szívelégtelenségben szenvedő beteg hatékony terápiájának és
monitorozásának érdekében centrális vénakatéter behelyezése válhat indokolttá. A vena
subclavia az egyik lehetséges nagyvéna, melyet e célból kanülálhatunk. A katéter vége a
vena cava superiorban, ill. egyes esetekben a jobb pitvarban található.
Artéria pulmonális katéter felvezetésére akut szívelégtelenség esetén ritkán kerül sor.
Amikor azonban az állapotromlás hátterében pulmonális és kardiális alapbetegség szerepe
egyaránt felvetődik, s a háttérmechanizmusok echocardiographia során nem pontosan
tisztázhatók ez az invazív monitorozási eljárás klinikai haszonnal végezhető. A pulmonális
kapilláris „wedge” nyomás informatív a bal kamra végdiasztolés nyomásával kapcsolatban,
azonban mitrális billentyű szűkület, aorta insufficientia, pulmonális veno-okkluziv állapot,
emelkedett pulmonális rezisztencia és respirátor terápia során értéke megváltozhat.
28
18. Az akut szívelégtelenség kezelése
18.1. Oxigén terápia
Az artériás oxigenizáció javítása az akut szívelégtelenségben szenvedő beteg terápiájának
elsődleges célja. Ennek érdekében a 95 %-os artériás oxigén szaturáció elérése a követelmény.
Ez alól csak a dokumentáltan chronicus obstructiv tüdőbetegségben szenvedő beteg jelent
kivételt, ekkor ugyanis a hypercapnia elkerülése érdekében 90 % feletti célérték elfogadható.
15. ábra. Az oxigenizáció javítása érdekében nem visszalégző rezervoáros maszk alkalmazása
javasolt. Ez az oxigén terápiás eszköz közel 100% belégzési oxigén koncentrációt biztosít
akkor, ha az oxigén áramlás (10-15 liter/perc) magasabb, mint a beteg légzési
perctérfogata, továbbá a rezerv ballon telt és a maszk olyan jól illeszkedik a beteg arcára.
18.2. Respirátor kezelés
29
A lélegeztetési eljárásoknak két alapvető fajtája különíthető el. Az ún. nem-invazív
lélegeztetés (NIV) során endotrachealis intubációt nem végzünk, s helyette egy arcra illeszkedő,
ahhoz rögzíthető speciális maszkkal segítjük, asszisztáljuk a beteg légzését.
16. ábra. A nem invazív lélegeztetés során alkalmazott speciális maszk, melyet a beteg arcára
rögzítünk.
A pozitív végnyomású (PEEP) ventilláció a bal kamra elégtelenség következtében fellépő
tüdőödéma kezelésének egyik sarokköve. Kardiogén sokk és jobb kamra elégtelenség esetén a
nem invazív respiráció óvatosan alkalmazható, mivel a jobb kamra funkció romolhat. A NIV
javítja a klinikai paramétereket és a tüneteket, azonban a 3CPO-tanulmany eredményei alapján a
mortalitás tekintetében neutrális. A NIV terápia kezdetekor a PEEP nyomásértékét 5-7,5 vízcm
körüli értékre állítjuk, s a klinikai állapot függvényében 10 vízcm értékig emelhető. Invazív
lélegeztetésre akkor kerül sor, amikor a megfelelő oxigenizáció NIV terápia során nem
biztosítható, továbbá a beteg kimerül, hypercapnia lép fel, vagy a páciens általános állapota
rosszabbodik. Ekkor a beteg altatását és relaxálását követően endotrachealis intubációt végzünk,
s a klinikai állapottól függően asszisztált, vagy kontrollált üzemmódú lélegeztetést folytatunk,
miközben a beteg paramétereit folyamatosan monitorozzuk.
30
17. ábra. Invazív lélegeztetés esetén endotrachealis tubust alkalmazunk, melyet az altatott,
relaxált beteg légcsövébe laryngoscop segítségével vezetünk be.
18.3. Az akut szívelégtelenség gyógyszeres kezelése
18.3.1. Morfin
A heveny szívelégtelenséghez társuló szorongás és nyugtalanság, ill. mellkasi fajdalom és
légszomj esetén morfin adása szóba jöhet (2,5-5 mg iv. bolus), mivel hatására csökkenhetnek a
tünetek és javulhat a beteg compliance-e. Mellékhatásként vérnyomásesés, légzészavar,
hányinger és hányás, illetve szív ingerületvezetési zavarok (pitvar-kamrai blokk, bradycardia)
jelentkezhet, ezért adásakor a beteg szoros monitorozása indokolt.
31
18.3.2. Diuretikumok
A pangásos szívelégtelenség kezelésének egyik legfontosabb eleme a vízhajtók
alkalmazása. E gyógyszercsoportba számos vegyület sorolható. Ezek közül az ún.
kacsdiuretikumok rendelkeznek a legmarkánsabb diuretikus hatással. E csoport leggyakrabban
alkalmazott képviselője a furosemid, melynek intravénás kezdő dózisa 20-40 mg, s az első 2
órában összdózisa nem haladhatja meg a 240 mg-t. Megemlítendő a bumetanid (kezdő dózisa
0,5-1 mg) ill. a torasemid (10-20 mg), mint az akut ellátásban alkalmazható terápiás alternatívák.
A vízhajtók hatékonyságát a diurézis mennyiségének monitorozásával mérhetjük le, emiatt
gyakran hólyagkatéter felvezetésére és pontos vizeletgyűjtésre van szükség. Olykor, nem
megfelelő terápiás válasz esetén a kacsdiuretikumokat más hatástani csoportba tartozó
vízhajtóval kombináljuk. A tiazid típusú vízhajtók (hidroklorotiazid 25 mg) és kacsdiuretikumok
együttes adása egy ilyen kezelési lehetőség. Az aldoszteron antagonisták (spironolakton és
eplerenon) nem csak diuretikus hatásuk miatt, hanem a kardiovaszkuláris kimenetelre gyakorolt
igazoltan kedvező hatásuk miatt is fontos részét képezik a szívelégtelenség kezelésének.
A diuretikumok alkalmazásakor gondos monitorozás indokolt, mivel mellékhatásként
vérnyomásesés, elektrolitzavar (gyakori hyponatraemia, hypokalaemia), vesefunkció romlás
(prerenalis veseelégtelenség), egyes esetekben hyperuricaemia, ill. neurohormonalis aktiváció
alakulhat ki.
18.3.3. Vazodilatátor vegyületek
E gyógyszercsoportba tartozó vegyületek alkalmazása a szívelégtelenség heveny
szakában akkor jön szóba, ha a beteg szisztolés vérnyomása nem alacsonyabb, mint 90 Hgmm,
ill. kizárható az ún. obstruktív billentyűbetegség (pl. aorta stenosis). E gyógyszerek ugyanis
csökkentik a szisztolés vérnyomást (a diasztolés tenzió értékre nincs számottevő hatásuk) és a
perifériás vaszkulárs rezisztenciát, így mérséklik az intrakardiális töltőnyomást is. A bal és jobb
kamrai elő-, és utóterhelés mérséklése révén javul a kamrafunkció, csökken a pulmonális pangás,
miközben a miokardium oxigénigénye nem fokozódik.
A nitrátok (pl nitroglicerin, izoszorbid-mononitrát-ISMN, dinitrát-ISDN) e
gyógyszercsoport legfontosabb képviselői. A nitroglicerin spray formájában (400 μg, 2
32
befúvás), vagy szublingvális formában (0,25-0,5 mg) a klinikai státusztól és vérnyomástól
függően 5-10 percenként ismételhető. Az ISDN buccalisan (1 vagy 3 mg) alkalmazható. Az
intravénás nitroglicerin (adagolás: 10-20 μg/perc, ami szükség eseten 3-5 percenként 5-10 μ
g/perc dózissal emelhető) hatékony vazodilatátor, így jól alkalmazható az akut szívelégtelenség
kezelésében. Az intravénás nitroprusszid és a nesiritid (B-típusú natriuretikus peptid human
rekombináns formája) ugyancsak hatásos értágítók. Az iv. nitroprusszid infúzió kezdő dózisa 0,3
μg/kg/perc, mely 0,5 μg/kg/perc-ig emelhető. Az iv. nesiritid kezdő dózisa 0,015 μg/kg/perc,
ami 0,03 μg/kg/perc-ig fokozható. Szoros vérnyomás monitorozás indokolt.
18.3.4. Inotróp szerek
18.3.4.1. Dopamin és dobutamin
Amikor a diuretikumok és vazodilatátor szerek alkalmazása ellenére a beteg klinikai
státusza nem mutat javulást, ún. inotróp szerek adása válik indokolttá. Az e szerekkel történő
kezelést a perzisztáló hipotenzió és az alacsony szívindex, a terápia refrakter kis és nagyvérköri
congestio és a szöveti hipoperfúzió klinikai megjelenése indokolhatja. Alkalmazásukat
korlátozza, hogy növelik a pitvari és kamrai szívritmuszavarok kialakulásának veszélyét, így e
gyógyszerekkel történő terápia esetén a beteg fokozott megfigyelése szükséges. A kezelés
megkezdésekor echocardiographia elvégzése indokolt lehet, mivel e gyógyszerek a
hipokinetikus, dilatált, csökkent szisztolés kamrafunkciójú betegekben hoznak szignifikáns
klinikai hasznot. Kardiogén sokk esetén a pozitív inotróp szerek stabilizálhatják a kritikus
állapotú beteg keringését, s így a kezelőorvos időt nyerhet a további invazív kezelés módszerek
alkalmazásához (intraaorticus ballonpumpa, kamraműködést támogató eszköz,
szívtranszplantáció). A dobutamin a béta 1- receptorok aktiválása során vezet a kamrai
kontraktilitás fokozódásához. Dózisát fokozatosan szabad emelni, általában perfúzorban 2-3 μ
g/kg/perc sebességgel indítható és 15 μg/kg/percig titrálható, bár béta blokkoló kezelés mellett
akár 20 μg/kg/percig is növelhető a terápiás sebesség. Kiemelendő, hogy a dobutamin
kamrafunkcióra gyakorolt hatása az alkalmazott dózis függvénye. A terápia befejezésekor lassú
dóziscsökkentés szükséges. A dopamin, a béta-adrenerg-receptorok stimulációja révén vezet a
miokardiális kontraktilitás növekedéséhez. Hatása dózisfüggő, kisebb koncentrációban diuretikus
hatású, magasabb dózisban emeli a szisztolés vérnyomást, míg emelt dózisban fokozza az aritmia
33
hajlamot és alfa-adrenerg stimuláció miatt vazokonstrikciót eredményez. Az alacsony dózisú
dopamint gyakran nagy dózisú dobutaminnal kombinációban adagolják.
18.3.4.2. Kalcium érzékenyítés
Az ún. kalcium érzékenyítők csoportjába tartozó levosimendan a troponin C-hez kötődik,
s fokozza a szívizom kontrakciós potenciáját. ATP-szenzitív káliumcsatornák mediálta
mechanizmus révén kifejezett értágító is, továbbá foszfodieszteráz-gátló hatás is jellemzi. A
levosimendan intravénás kezelés során csökkenti a pulmonális nyomást, illetve mérsékli a
perifériás vaszkuláris rezisztenciát, így mérsékli a kamrák elő és utóterhelését. E mechanizmus is
hozzájárul ahhoz, hogy heveny szívelégtelenségben fokozza a perctérfogatot és a verőtérfogatot.
Adagolását általában bolus telítő dózissal kezdjük (3-12 μg/kg 10 perc alatt), majd további 24
órán át 0,05-0,2 μg/kg/perc sebességgel perfúzorban adagoljuk. Mellékhatásaként hipotenzió és
tachycardia léphet fel, mely leggyakrabban a telítő dózist követően jelentkezik. Amennyiben a
beteg kezdeti szisztolés vérnyomása 100 Hgmm alatti, a mellékhatások kivédése, ill. enyhítése
érdekében a levosimendan adagolását telítő bolus nélkül kell elkezdeni. A levosimendan
hemodinamikai hatása az adagolás befejezését követően több napon át fennmarad.
18.3.4.3. Foszfodieszteráz gátlók
A milrinon és az enoximon III-as típusú foszfodieszteráz-inhibitorok (PDEI).
Megakadályozzák a ciklikus AMP lebomlását, s így az inotrópia növekedéséhez, illetve
perifériás értágulathoz vezetnek. A pulmonális artériás nyomás, ill. a perifériás vaszkuláris
rezisztencia csökkentése révén mérséklik a kamrai elő-, és utóterhelést, így csökkentve a
kamrákra háruló fokozott terhelést. A perctérfogat következményesen növekszik és a
verőtérfogat is javul. Adagolásuk kezdeti bolust követően perfúzorban történik. Mivel koronária-
betegségben növelhetik a mortalitást, e betegcsoportban adásuk fokozottan mérlegelendő.
18.3.4.4. Vazopresszin antagonisták
34
A vazopresszin-receptorok közül a V1a- receptorok a vazokonstrikcióért, míg a vesében
lévő V2-receptorok a víz-reabszorpcióért felelnek. A kettős V1a/V2-receptor-inhibitor
conivaptan és a szelektív V2-receptor-gátló tolvaptan e gyógyszercsoport legfontosabb
képviselői. Bár az EVEREST-vizsgálatban a tolvaptan az akut szívelégtelenség tüneteire kedvező
hatást gyakorolt, a mortalitást érdemben nem befolyásolta.
18.3.4.5. Vazopresszor vegyületek
Legfontosabb és legszélesebb körben alkalmazott képviselőjük a noradrenalin, mely
kardiogén sokk esetén alkalmazandó. Akkor kerülhet sor adására, amikor a már fent említett
inotróp szerek és volumenpótlás (250 ml/10 perc), sem képes stabilizálni a beteg keringését és a
szisztolés vérnyomás nem tartható 90 Hgmm feletti értéken. Dopaminnal történő együttes
adagolás során a gyógyszerek vazopresszor hatása összeadódhat, mely szöveti perfúziós-zavart
indukálhat. E gyógyszercsoport másik fontos képviselője az adrenalin, azonban adása kizárólag
kardiopulmonális reszuszcitáció esetén indokolt az erre vonatkozó ajánlások szigorú betartása
mellett.
18.3.4.6. Szív- glikozidok
Különböző növényekben és egyes békafélék bőrében előforduló, egymáshoz hasonló
szerkezetű glikozidok, melyek közül a legismertebb a digoxin és a digitoxin. Hatásukért a
szívizom sejtmembránban elhelyezkedő Na+-K+-ATP-áz gátlása a felelős. Az ionpumpa
blokkolása miatt megemelkedik az intracelluláris Na+-koncentráció, melynek következménye,
hogy gátlódik a sarcolemma Na+-Ca2+-kicserélő mechanizmusa, s így fokozódik az
intracelluláris kalcium koncentráció. E folyamatok végeredményeként növekszik a kontraktilitás
és a sejt membránpotenciálja. Mindezek mellett e szerek növelik a paraszimpatikus tónust,
negatív kronotróp és dromotróp hatásúak, ill. csökkentik a szimpatikus tónust. Heveny
szívelégtelenségben növelik a perctérfogatot, és csökkentik a kamrai töltőnyomást. A DIG
vizsgálat eredménye alapján azonban a hosszú távú mortalitást nem befolyásolják. Klinikai
jelentőségüket növeli, hogy a pitvarfibrilláció mellett jelentkező szapora kamrafrekvenciát
mérséklik. Vesefunkció zavar esetén a renális metabolizmusú digoxin dózisának csökkentésére
35
vagy a szer elhagyására lehet szükség. Ez esetben a májon át lebomló digitoxin terápiás
alternatívát jelenthet.
18. ábra. A digitálisz hatás következtében a szívizom sejtmembránban elhelyezkedő Na+-K+-
ATP-áz gátlása miatt megemelkedik az intracelluláris Na+-koncentráció, melynek
következménye, hogy gátlódik a sarcolemma Na+-Ca2+-kicserélő mechanizmusa, s így
fokozódik az intracelluláris kalcium koncentráció.
19. A heveny szívelégtelenség kezelésének speciális szempontjai
A beteg sürgősségi ellátásának kezdetén a megfelelő oxigenizáció biztosítása
elkerülhetetlen. Ennek érdekében, a beteg klinikai állapotától függően nazális, vagy maszkos
oxigén adása, illetve nem invazív lélegeztetés (NIV) megkezdése indokolt. Krónikus
szívelégtelenség heveny dekompenzációja esetén vazodilatátorok s kacs diuretikumok
kombinációja szükséges. Pozitív inotróp szerek adására csak akkor kerül sor, ha perzisztáló
hipotenzió és szöveti perfúziós zavar jelei észlelhetők. A korábban alkalmazott béta blokkolók
dózisának csökkentésére vagy átmeneti elhagyására is sor kerülhet. Az ACE gátlók, ARB-k
alkalmazása mihamarabb javasolt. Tüdővizenyő esetén morfin adása válhat indokolttá, főleg ha a
beteg nyugtalan, légzése kapkodó, illetve fájdalmat panaszol. Légzési elégtelenség esetén –
36
amennyiben az oxigenizáció nem invazív módszerrel nem biztosítható- endotrachealis intubáció
és gépi lélegeztetés szükséges. Vazodilatátorok alkalmazása emelkedett vérnyomás esetén javallt,
továbbá diuretikumok korai alkalmazása szükséges. hipotenzió és szöveti perfúziózavar esetén
pozitív inotróp szerek adása indokolt. Hipertenzív szívelégtelenség vazodilatátorok, ill. vízhajtók
kombinációja szükséges. Amennyiben a beteg kardiogén sokk állapotába kerül, folyadékpótlás
(250 ml/10 perc), ill. pozitív inotróp szer alkalmazása szükséges, mindaddig, míg a szisztolés
vérnyomás 90 Hgmm felé nem emelkedik. Perzisztáló súlyos hipotenzió esetén noradrenalin
adása javasolt. A gyógyszeres terápia hatástalansága esetén eszközös keringéstámogató
eljárásokra is sor kerülhet (pl. intraaorticus ballonpumpa-IABP, kamrai keringéstámogató
eszköz, angolul: ventricular assist device-VAD). Jobb kamra elégtelenség esetén folyadékpótlás
és pozitív inotróp szerek alkalmazása szükséges. A gépi lélegeztetés ronthatja a beteg állapotát.
Akut koronária szindróma esetén sürgősségi echocardiographiát követően primer koronária
intervenció javallt, amennyiben ez időben nem történhet meg STEMI diagnózisakor szisztémás
thrombolysis végzendő. Akut koronária szindróma szövődményeként fellépő kardiogén sokk
esetén primer koronária intervenció elvégzése indokolt, s a gyógyszeres és katéteres terápia
hatástalansága esetén eszközös keringéstámogató eljárásokra is sor kerülhet (pl. IABP).
37
4. táblázat: A heveny szívelégtelenségben szenvedő beteg ellátásának protokollja.
20. Ajánlott irodalom
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.
European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847 doi:10.1093/eurheartj/ehs104
Joseph SM, Cedars AM, Ewald GA, Geltman EM, Mann DL. Acute decompensated heart
failure: contemporary medical management.Tex Heart Inst J. 2009;36(6):510-20
Nyolczas Noémi A Magyar Kardiológusok Társasága ajánlása „Az akut és krónikus
szívelégtelenség diagnózisa és kezelése 2008” címû ESC guideline-hoz. Cardiologia
Hungarica 2010; 40 :C1–C2
Kanu Chatterjee, Mark Anderson, Donald Heistad, Richard E Kerber: Manual of Heart
Failure. Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd, 2014
Mark H Beers, Robert Berkow (Eds) MSD Orvosi Kézikönyv, Melánia Kiadó Kft, 1999,
pp 1682-1710
Tomcsányi János (szerk): Klinikai Kadiológia, Medintel Könyvkiadó, 1997, pp. 167-187.
Michael H. Crawford (Editor) Current Diagnosis and Treatment, Cardiology, 3rd
International Edition McGraw Hill, 2009, pp 204-232.
38
Lengyel Mária, Asbóth Richárd: Echocardiographia, Medicina Könyvkiadó, 2012, pp.
69-108.
39
21. Önellenőrző kérdések
1. Mi a cianózis definíciója?
A cianózis a bőr és a nyálkahártyák kékes elszíneződését jelenti, melynek hátterében a
hypoxia és a következményesen megemelkedő redukált hemoglobin koncentráció áll.
2. Mi a centrális cianózis leggyakoribb háttere?
Congenitalis szívhibák
Szívelégtelenség
Károsodott tüdő, vagy légzésfunkció
Csökkent artériás oxigén szaturáció
Csökkent légnyomás
3. Mi a heveny bal kamra elégtelenség leggyakoribb oka?
Hipertenzió
hőmérsékleti hatás (hideg)
pancreatitis
mélyvéna thrombosis
4. Milyen célértékeket várunk artériás vérgáz vizsgálat esetén?
90 % feletti oxigén szaturáció
60 Hgmm feletti parciális oxigén nyomás
5. Hogyan mérhető a bal kamrai ejekciós frakció?
Laboratóriumi módszerrel
Echocardiographia során volumetriás módszerrel
Mellkas röntgennel
40
Auscultatio során
6. Mely gyógyszerek hatásosak Akut szívelégtelenségben?
sztatinok
antibiotikumok
diuretikumok
digitálisz
antidepresszánsok
eritropoetin
fiziológiás sóoldat
dobutamin
22. Kapcsolódó esetleírások
1. eset
Középkorú férfibeteget nyugalmi nehézlégzés, megnyúlt exspirium, ajakcianózis, verejtékes,
sápadt bőr miatt szállít a rohamkocsi a Sürgősségi Osztályra. A mentőszolgálat a feltalálási
helyen 80/60 Hgmm-es vérnyomást észlelt, pulzoximetria során 75 %-os oxigén szaturációt
találtak, mely maszkos oxigén terápia mellett 95 %-ra növekedett. Testhőmérséklete 36,2 Celsius
volt. Fizikális vizsgálat során a tüdők felett mindkét oldalon bazálisan pangást észleltek, az
exspirium megnyúlt volt, kilégzésben sípolás is hallható volt, pulzusa 170/min, reguláris,
könnyen elnyomható volt.
Kérdés: Milyen diagnózis feltételezhető a fentiek alapján?
Válasz: Akut balkamra elégtelenség, melyet ritmuszavar okoz
Kérdés: Milyen vizsgálatokat végezne a beteg állapotának pontosabb jellemzésére?
41
Válasz: Fizikális vizsgálat, EKG, artériás vérgáz vizsgálat, mellkas röntgen, laborvizsgálatok
(kardiális nekroenzimek), folyamatos pulzoximetria.
Kérdés: Milyen ritmuszavar okozhatja a fenti klinikai tüneteket?
Válasz: Leggyakrabban reguláris szapora kamrafrekvenciát pitvari tachycardia, flutter, AVNRT
és kamrai tachycardia okoz.
Kérdés: Az EKG-n keskeny QRS, reguláris kamraműködés és minden elvezetésben olykor
látható F hullámok észlelhetők. Mi lehet a legvalószínűbb aritmia?
Válasz: Pitvari flutter.
Kérdés: Pitvari flutter okozta akut hemodinamikai szövődmények esetén mi a leghatásosabb
terápia?
Válasz: Akut, elektromos kardioverzió.
2. eset
20 éve rendszeresen dohányzó, 10 éve 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő 65 éves
férfibeteget szállít a mentőszolgálat a Sürgősségi Centrumba. A beteg érkezését megelőzően 2
órával erős nyomó-szorító jellegű mellkasi fájdalom, légszomj, bal kar zsibbadás, sápadtság és
verejtékezés lépett fel. A beteg az elmúlt egy órában egyre kifejezettebb légszomjat észlel, ajka
ellilult.
Kérdés: Mi a tünetek hátterében álló legvalószínűbb diagnózis?
Válasz: Akut bal kamra elégtelenség Akut koronária szindróma részeként.
Kérdés: Hogyan pontosítaná a diagnózist?
Válasz: EKG, laborvizsgálatok.
42
Kérdés: Jelentős troponin és jelzett CK emelkedést talál, ill. az EKG-n V2-6-ban 3 mm-es ST
szakasz eleváció látható. Mi lehet a diagnózis és a legfontosabb terápiás teendő?
Válasz: Akut miokardiális infarktus (anterior STEMI). Primer koronária intervenció elvégzése
mihamarabb indokolt. Primer ellátásban oxigén, morfin, nitrát, ASA, clopidogrel és a pulmonális
pangás miatt diuretikum adás szükséges.
3. eset
80 éves nőbeteg az utóbbi időben feledékeny és nem szedi rendszeresen antihipertenzív
gyógyszerit. A felvételét megelőzően 2 órával pszichés stressz érte, ezt követően egyre fokozódó
nehézlégzés, tarkótáji fejfájás, forgó jellegű szédülés és fülzúgás jelentkezett.
Kérdés: Mi a tünetek és fizikális vizsgálati eltérések legvalószínűbb oka?
Válasz: Hipertenzió talaján kialakult encephalopathiás tünetegyüttes és bal kamra elégtelenség.
Kérdés: Hogyan lehet pontosítani a diagnózist?
Válasz: Vérnyomásmérés, fizikális vizsgálat.
Kérdés: Milyen főbb kezelési lehetőségeket ajánlana?
Válasz: ACE gátló, diuretikum, nitrát, oxigén, illetve terápiára nem megfelelően csökkenő
vérnyomás és klinikai státusz esetén urapidil lassú iv. adagolás formájában. Hirtelen
vérnyomáscsökkentéstől óvakodnék.
4. eset
70 éves nőbeteget lábdagadás, nyugalmi dyspnoe, nyugalmi tachycardia miatt szállítanak a
Belgyógyászati Ambulanciára. Kórelőzményében hipertónia és iszkémiás szívbetegség szerepel.
Fizikális vizsgálat során ajakcianózis, kétoldali bokatáji ödéma ill. a tüdő kopogtatása során jobb
oldalon bazálisan tenyérnyi tompulat igazolódik.
43
Kérdés: Mi állhat a klinikai tünetek és fizikális eltérések hátterében?
Válasz: Szívelégtelenség, melynek részeként jobb oldali mellkasi folyadékgyülem, bokatáji
ödéma és a szöveti oxigenizáció zavara miatt centrális cianózis alakult ki.
Kérdés: Hogyan pontosítaná a diagnózist?
Válasz: Echocardiographia során felmérném a szív strukturális és funkcionális statusát, vérgáz
vizsgálattal tisztáznám a hypoxia fokát, EKG és laborvizsgálatokkal kizárnám az Akut
szívinfarktust, mellkas röntgennel pontosítanám a jobb oldali folyadékgyülem mennyiségét,
lokalizációját.
5. eset
Hipokalémia miatt szállítanak a sürgősségi osztályra egy középkorú férfibeteget. Az elektrolit
zavart hasmenés okozta. Obszervációja során hirtelen 180/min széles QRS tachycardia lép fel,
melyet 90/70 Hgmm tenzió, ajakcianózis, fokozódó nyugalmi nehézlégzés kísér.
Kérdés: Mi állhat a tünetek hátterében?
Válasz: Feltehetően hemodinamikai instabilitást okozó kamrai tachycardia (heveny
szívelégtelenség).
Kérdés Figyelembe véve a beteg romló állapotát, életveszélyes státuszát Akut kardioverzió
választandó.
23. Tesztkérdések
Igaz-hamis kérdések
Karikázza be az I betűt, ha az állítás igaz, vagy a H betűt, ha hamis. 1 pont minden helyes
válaszért, -0,5 pont minden helytelen válaszért. Ha egy kérdésre adott válaszban az I és H is
be van karikázva, a kérdést nem értékeljük.
44
1. IH Cianózis az oxigenizáció javulásakor jelentkezik
2. IH Centrális cianózis mindig perifériás mikrocirkulációs zavar eredménye
3. IH Cianózis esetén a redukált hemoglobin 40 g/L felé emelkedik
4. IH Akut szívelégtelenség centrális cianózist okozhat
1. IH Az artériás vérgáz vizsgálatához az artéria radiális kanülálása alkalmazható
2. IH Az artéria femoralis kanülálása vérgáz vizsgálathoz nem használható
3. IH A vérgáz analízis eredménye PH tekintetében nem informatív
4. I H Pulzoximetria során a vér hemoglobin tartalma kimutatható
1. IH Perifériás cianózis csak szívelégtelenségben jelenik meg
2. IH A kamrai sövény infarktus miatti rupturája heveny szívelégtelenséget okozhat
3. IH A dobverőujj elsősorban szívelégtelenség kísérője
4. IH Ritmuszavar nem okozhat szívelégtelenséget
1. IH Hipertónia sohasem okoz kamrai terhelést
2. IH Szívinfarktusban mindig heveny szívelégtelenség jelentkezik
3. IH Jobb kamra infarktusban a tüdőödéma a vezető tünet
4. I H Heveny bal kamra elégtelenség tüdővizenyőt eredményezhet
1. IH Centrális cianózist szívelégtelenségben sohasem észlelünk
2. IH Congenitalis szívhibákban cianózis nem jelentkezik
3. IH Intrapulmonális shunt esetén centrális cianózis alakulhat ki
4. IH Kóros hemoglobin elsősorban perifériás cianózist okoz
Többszörös választás
45
Bekarikázással válassza ki a felsorolásból a helyes válaszokat! Minden kérdésre két helyes válasz
van, minden helyes válaszért 1 pont jár. Ha több mint két választ karikáz be, a kérdést nem
értékeljük!
Jelölje be, mely betegségek okozhatnak centrális cianózist!
Congenitalis szívhibák
Károsodott tüdő, vagy légzésfunkció
Fiziológiás artériás oxigén szaturáció
Hideg időjárás
Jelölje be a pulzoximetriával kapcsolatos helyes állításokat!
Pulzoximetriát leggyakrabban anesztézia alatt, a posztoperatív időszakban, intenzív- és
sürgősségi osztályokon alkalmaznak
Amennyiben az oxigén szaturáció kisebb, mint 90 %, nincs teendő
A 90 % feletti oxigén szaturáció érték elérése a cél
A mozgás okozta műtermék a pulzoximetria pontosságát nem befolyásolja
Jelölje be a heveny szívelégtelenséggel kapcsolatos helyes állításokat!
Cianózist nem okoz szívelégtelenség
Perifériás és centrális cianózist súlyos esetben egyidejűleg kialakulhat
A hipotenzió heveny bal kamrai utóterhelést okoz
Paroxizmális pitvarfibrilláció szívelégtelenséget okozhat
Jelölje be a helyes állításokat!
A diuretikumok szívelégtelenségben első vonalbeli szerek
A kalcium érzékenyítő levosimendan adása szívelégtelenségben nem javasolt
A verapamil javítja a kamrafunkciót
46
Digitálisz adása szapora kamrafrekvenciát eredményező pitvarfibrilláció okozta
szívelégtelenségben klinikai haszonnal bír
Válassza ki, melyik nem okozhat cianózist!
Obstructiv tüdőbetegség
Otitis externa
Reiter-kór
Heveny szívelégtelenség
Egyszeres választás
Bekarikázással válassza ki a felsorolásból az egyetlen helyes választ. Ha egy kérdésre több
választ is ad a kérdést nem értékeljük!
1. Az ACE gátlók sohasem okoznak száraz köhögést
2. Hipertenzív szívelégtelenségben a vérnyomás csökkentése indokolt
3. A diuretikumok nem okoznak elektrolitzavart
4. A béta blokkolók kongestív szívelégtelenségben rontják a mortalitást
1. A kóros hemoglobin képződése nem befolyásolja a szöveti oxigenizációt
2. Intrapulmonális shunt sohasem okoz oxigenizációs zavart
3. Digitálisz terápia mellékhatásaként proaritmia jelentkezhet
4. Centrális cianózis csak tüdőbetegségben jelenik meg
1. A furosemid aldoszteron antagonista vegyület
2. Pulzoximetria során a 80%-os szaturáció elérése a cél
3. A 60 Hgmm alatti parciális oxigén nyomás oxigenizációs zavart jelent
4. A kacsdiuretikumok gyenge hatású vízhajtók
47
1. Májfunkciós zavarban digitoxin szedése javasolható
2. Vesefunkciós zavar esetén a digoxin terápiás dózisban is kumulálódhat
3. 90% feletti oxigén szaturáció azonnali légzésterápiát indokol
4. NIV esetén endotrachealis intubációt végzünk.
1. Gépi lélegeztetés előtt endotrachealis intubáció szükséges
2. Nagyvéna kanülálás akut szívelégtelenségben nem javasolt
3. Perifériás érbetegségben centrális cianózis gyakran megjelenik
4. A vena subclavia kanül vége a bal pitvarba vezetendő
Reláció analízis
A: Az állítás és az indoklás is helyes, és az indoklás teljesen megmagyarázza az állítást.
B: Mindkettő igaz, de az indoklás nem magyarázza meg kielégítően az állítást.
C: Az állítás igaz, de az indoklás nem.
D: Az állítás nem igaz, de az indoklás helyes.
E: Az állítás és az indoklás is helytelen.
A szisztolés kamrafunkció becslésére az ejekciós frakció meghatározása alkalmas, így az
echocardiographia segít a bal kamrai funkció megítélésében (A)
A furosemid gyenge hatású diuretikum, adása ezért csak opcionális Akut
szívelégtelenségben (E)
Akut szívinfarktus okozhat heveny szívelégtelenséget, ezért minden dekompenzált
beteget koronária őrzőben kell kezelni (C)
A digitálisz csökkenti az inotrópiát és javítja a túlélést (E)
Szívritmuszavar soha nem okoz szívelégtelenséget, ezért az EKG vizsgálatnak nincs
jelentősége a sürgősségi betegellátásban (E)
48
24. ALKALMAZOTT JELÖLÉSEK JEGYZÉKE