a jejunális táplálás hatása acut pancreatitis...
TRANSCRIPT
A jejunaacutelis taacuteplaacutelaacutes hataacutesa acut pancreatitis eseteacuten
dr Nagy Beacutela
IV Belgyoacutegyaacuteszat-Gastroenteroloacutegia
Pest Megyei Floacuter Ferenc Koacuterhaacutez
Kistarcsa
Mi toumlrteacutenik pancreatitis eseteacuten
aktivaacuteloacutednak a pancreasban termelődoumltt enzimek
elszabadulnak a gyulladaacutesos mediaacutetorok
hypermetabolikus aacutellapot energiadeficit joumln leacutetre negativ nitrogen-egyensuacutely
az egyeacutebkeacutent steril gyulladaacutes folyadeacutekgyuumllemek necrosis a bakterialis translocatio miatt feluumllfertőződik
AZ AKTIVAacuteLT MAKROFAacuteGOK AacuteLTAL TERMELT CITOKINEK
LOKAacuteLIS EacuteS SZISZTEacuteMAacuteS HATAacuteSAI
Sziszteacutemaacutes hataacutes
Helyi hataacutes
Aktivaacutelt makrofaacutegok citokin szekreacutecioacuteja
Laacutez Metabolitok felsz Szeptikus sokk
Laacutez Akut faacutezis feheacuterjeacutek
termeleacutese
Laacutez IL-6 termeleacutes
Eacuterfal sejtjeinek aktivaacutecioacuteja limfocitaacutek aktivaacutecioacuteja
helyi szoumlveti destrukcioacute
effektor sejtek aktivaacutecioacuteja
Eacuterfal sejtjeinek aktivaacutecioacuteja
permeabilitaacutesaacute- nak noumlveleacutese ami fokozza a komple-
ment eacutes az IgG szoumlvetekbe jutaacutesaacutet eacutes a nyirokkerin-
geacutest
Limfocitaacutek aktivaacutecioacuteja
ellenanyagterme- leacutes fokozoacutedaacutesa
Neutrofilek bazofilek eacutes
T sejtek kemotaxisa
a fertőzeacutes helyeacutere
NK sejtek aktivaacutecioacuteja
CD4+ T sejtek TH1 sejtekkeacute
toumlrteacutenő differenciaacutelaacutesa
Sziszteacutemaacutes hataacutes
Makrofaacuteg aktivaacutecioacute fokozott intracellulaacuteris oumllő funkcioacutek
Komplement koumlteacutes opszonizaacutecioacute fagocitoacutezis
GYULLADAacuteS ndash AKUT FAacuteZIS REAKCIOacute
bull agy (pl laacutez) bull maacutej (Akut faacutezis reakcioacute)
riasztaacutesa bull Csontvelő (leukocita termeleacutes
fokozaacutesa)
Helyi gyulladaacutes sziszteacutemaacutes hataacutes
Nem rendelkezuumlnk olyan bdquouniverzaacutelisrdquo gyoacutegyszerrel amely a pancreasra gyakorolt hataacutesaacutera az elszabadult folyamatokat megaacutelliacutetsa
A teraacutepia koumlzpontjaacuteba a bdquokiacutemeacuteljuumlk a pancreastrdquo elv aacutell
Milyen lehetőseacutegeink vannak
A pancreassecretio szabaacutelyozaacutesaacutenak vaacutezlata
Serkentotilde
teacutenyezotildek
parasympaticus
idegrostok
(M3 receptorok)
secretin
CCK
bombesin (GRP)
Gaacutetloacute teacutenyezotildek
sympaticus
idegrostok
neurotensin
pancreas
polypeptid
peptid YY
enteroglucagon
glucagon
somatostatin
A gastrointestinaacutelis tractus eacutelettani
szerepei
Emeacuteszteacutes felsziacutevoacutedaacutes
Immunszerv ( GALT )
10 12 teljes csiacuteraszaacutem
10 9 potenciaacutelisan patogeacuten Gram-negatiacutev bakteacuterium (endotoxin)
Eacutep barrierfunkcioacute
Normaacutel mikrofloacutera (anaerobok szerepe kolonizaacutecioacutes rezisztencia)
Mechanikus faktorok (perisztaltika mucin)
Lokaacutelis immunveacutedekezeacutes (GALT szekretoros IgA)
Gut-liver axis (endotoxin transzlokaacutecioacute epesavas soacutek)
A parenteralis taacuteplaacutelaacutes hataacutesai
bevihető a szervezet szaacutemaacutera a katabolismus visszafordiacutetaacutesaacutehoz szuumlkseacuteges energiamennyiseacuteg (aacuter vitaminok nyomelemek)
csoumlkken a beacutelfal barrier funkcioacuteja (glutamin)
az uumlres belek paraliticus aacutellapothoz vezetnek a belek distendalnak patogen bakteriumok kolonizaacuteloacutednak
a beacutelhaacutemsejtek legfelső reacutetegei elpusztulnak miutaacuten nem kapjaacutek meg a szuumlkseacuteges glutamint
romlik a splanchnikus teruumlletek veacuterellaacutetaacutesa
A normaacutel beacutelfloacutera kaacuterosodaacutesa (pangoacute beacuteltartalom parenteraacutelis taacuteplaacutelaacutes inadekvaacutet antibiotikus theraacutepia
Megvaacuteltozott mikrofloacutera Gram negatiacutev kolonizaacutecioacute
lehetőveacute vaacutelik a beacutelbakteacuteriumok translocatioja
JEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS HATAacuteSAI
Megfelelő energiamennyiseacuteg juttathatoacute be a szervezetbe a pancreas ingerleacutese neacutelkuumll () a katabolismus visszaforditaacutesa veacutegett
A bakteriaacutelis translocatio - megelőzhető
megvaloacutesul a beacutel mucosaacutejaacutenak taacuteplaacutelaacutesa (glutamin)
javul a beacutelmotilitaacutes nem alakul ki paralyticus ileus
a beacutel clearence eacutes koumlzvetlen taacuteplaacutelaacutes miatt csoumlkken a pategeacuten bakteriumok kolonizaacutecioacutejaacutenak veszeacutelye
Eacutelettani bakteacuteriumfloacutera fenntartaacutesa ( szimbioacutezis )
pathogeacuten csiacuteraacutek megtelepedeacuteseacutenek gaacutetlaacutesa
GALT funkcioacutejaacutenak megőrzeacutese
fermentaacutecioacutes folyamatok fenntartaacutesa
Javul a splanchnicus teruumllet veacuterkeringeacutese
Randomizaacutelt vizsgaacutelatok jejunaacutelis taacuteplaacutelaacutessal
Kalfarentzos et al Br J Surg (1997)
McClave et al J Parent Ent Nutr (1997)
Nakad et al Pancreas (1998)
Windsor et al Gut (1998)
Olaacuteh et al Nutrition (2002)
Japanese Society of Abdominal Emergency Medicine 2002
Entraacutelis taacuteplaacutelaacutes szuumlkseacuteges valamennyi pancreatitis
eseteacuteben
Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis results of a randomized comparative study
Division of Gastroenterology Medical College of Virginia
12 hoacutenap alatt a klinikaacutejukon jelentkező acut pancreatitises betegeket 48 oacuteraacuten keresztuumll folyadeacutekpoacutetlaacutesban reacuteszesuumllt carentia mellett Ezutaacuten randomizaacutelt keacutet csoportot alakiacutetottak ki
Jejunalis taacuteplaacutelaacutes (EN)
Parenteralis taacuteplaacutelaacutes (PN) Curr Gastroenterol Rep 2003 Apr5(2)103-4
12 hoacutenap alatt 156 pancreatitises beteguumlk volt 87 enyhe 10 koumlzeacutepsuacutelyos 3 suacutelyos
62 alkoholos 18 epe 8 idiopaacutetiaacutes
75-uk a keacutetnapos carentia eacutes folyadeacutekpoacutetlaacutes alatt megjavult 4 napon beluumll otthonaacuteba bocsaacutethatoacute volt
Fennmaradoacute betegeket randomizaacuteltaacutek 26 beteg jejunalis csoport
27 beteg parenteralis csoport
EN PN
Taacuteplaacutelaacutes időtartama 67 108
Taacuteplaacutelaacutesi ceacutel eleacutereacutese 54 88
metabolicus (p lt 0003) eacutes septicus komplikaacutecioacutek (p = 001) kevesebbek voltak EN mellett (suacutelyosabb esetekneacutel erősebb az oumlsszefuumlggeacutes)
Koumlltseacutegmegtakariacutetaacutes betegaacutegyankeacutent EN mellett $236200
A csoport
23 fő
hőkezelt
Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
B csoport
22 fő
eacutelő Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis
Olah A Belagyi T Issekutz A Gamal ME Bengmark S Petz Aladar Megyei Oktatoacutekoacuterhaacutez SebeacuteszetGyőr
Eredmeacutenyek
A B
SIRS 6 11
MOF 2 2
Steril necrosis 2 1
Taacutelyog 3 -
Fertőzoumltt necrosis 4 1
Septicus szoumlvődmeacuteny 7 1
( pozitiacutev FNA ) p = 0046
Eredmeacutenyek II
A B
Műteacutet -necrosectomia 5 -
-oncotomia 2 1
Koacuterhaacutezi kezeleacutes (nap) 214 137
Halaacutel ( MOF ) 2 2
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
Mi toumlrteacutenik pancreatitis eseteacuten
aktivaacuteloacutednak a pancreasban termelődoumltt enzimek
elszabadulnak a gyulladaacutesos mediaacutetorok
hypermetabolikus aacutellapot energiadeficit joumln leacutetre negativ nitrogen-egyensuacutely
az egyeacutebkeacutent steril gyulladaacutes folyadeacutekgyuumllemek necrosis a bakterialis translocatio miatt feluumllfertőződik
AZ AKTIVAacuteLT MAKROFAacuteGOK AacuteLTAL TERMELT CITOKINEK
LOKAacuteLIS EacuteS SZISZTEacuteMAacuteS HATAacuteSAI
Sziszteacutemaacutes hataacutes
Helyi hataacutes
Aktivaacutelt makrofaacutegok citokin szekreacutecioacuteja
Laacutez Metabolitok felsz Szeptikus sokk
Laacutez Akut faacutezis feheacuterjeacutek
termeleacutese
Laacutez IL-6 termeleacutes
Eacuterfal sejtjeinek aktivaacutecioacuteja limfocitaacutek aktivaacutecioacuteja
helyi szoumlveti destrukcioacute
effektor sejtek aktivaacutecioacuteja
Eacuterfal sejtjeinek aktivaacutecioacuteja
permeabilitaacutesaacute- nak noumlveleacutese ami fokozza a komple-
ment eacutes az IgG szoumlvetekbe jutaacutesaacutet eacutes a nyirokkerin-
geacutest
Limfocitaacutek aktivaacutecioacuteja
ellenanyagterme- leacutes fokozoacutedaacutesa
Neutrofilek bazofilek eacutes
T sejtek kemotaxisa
a fertőzeacutes helyeacutere
NK sejtek aktivaacutecioacuteja
CD4+ T sejtek TH1 sejtekkeacute
toumlrteacutenő differenciaacutelaacutesa
Sziszteacutemaacutes hataacutes
Makrofaacuteg aktivaacutecioacute fokozott intracellulaacuteris oumllő funkcioacutek
Komplement koumlteacutes opszonizaacutecioacute fagocitoacutezis
GYULLADAacuteS ndash AKUT FAacuteZIS REAKCIOacute
bull agy (pl laacutez) bull maacutej (Akut faacutezis reakcioacute)
riasztaacutesa bull Csontvelő (leukocita termeleacutes
fokozaacutesa)
Helyi gyulladaacutes sziszteacutemaacutes hataacutes
Nem rendelkezuumlnk olyan bdquouniverzaacutelisrdquo gyoacutegyszerrel amely a pancreasra gyakorolt hataacutesaacutera az elszabadult folyamatokat megaacutelliacutetsa
A teraacutepia koumlzpontjaacuteba a bdquokiacutemeacuteljuumlk a pancreastrdquo elv aacutell
Milyen lehetőseacutegeink vannak
A pancreassecretio szabaacutelyozaacutesaacutenak vaacutezlata
Serkentotilde
teacutenyezotildek
parasympaticus
idegrostok
(M3 receptorok)
secretin
CCK
bombesin (GRP)
Gaacutetloacute teacutenyezotildek
sympaticus
idegrostok
neurotensin
pancreas
polypeptid
peptid YY
enteroglucagon
glucagon
somatostatin
A gastrointestinaacutelis tractus eacutelettani
szerepei
Emeacuteszteacutes felsziacutevoacutedaacutes
Immunszerv ( GALT )
10 12 teljes csiacuteraszaacutem
10 9 potenciaacutelisan patogeacuten Gram-negatiacutev bakteacuterium (endotoxin)
Eacutep barrierfunkcioacute
Normaacutel mikrofloacutera (anaerobok szerepe kolonizaacutecioacutes rezisztencia)
Mechanikus faktorok (perisztaltika mucin)
Lokaacutelis immunveacutedekezeacutes (GALT szekretoros IgA)
Gut-liver axis (endotoxin transzlokaacutecioacute epesavas soacutek)
A parenteralis taacuteplaacutelaacutes hataacutesai
bevihető a szervezet szaacutemaacutera a katabolismus visszafordiacutetaacutesaacutehoz szuumlkseacuteges energiamennyiseacuteg (aacuter vitaminok nyomelemek)
csoumlkken a beacutelfal barrier funkcioacuteja (glutamin)
az uumlres belek paraliticus aacutellapothoz vezetnek a belek distendalnak patogen bakteriumok kolonizaacuteloacutednak
a beacutelhaacutemsejtek legfelső reacutetegei elpusztulnak miutaacuten nem kapjaacutek meg a szuumlkseacuteges glutamint
romlik a splanchnikus teruumlletek veacuterellaacutetaacutesa
A normaacutel beacutelfloacutera kaacuterosodaacutesa (pangoacute beacuteltartalom parenteraacutelis taacuteplaacutelaacutes inadekvaacutet antibiotikus theraacutepia
Megvaacuteltozott mikrofloacutera Gram negatiacutev kolonizaacutecioacute
lehetőveacute vaacutelik a beacutelbakteacuteriumok translocatioja
JEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS HATAacuteSAI
Megfelelő energiamennyiseacuteg juttathatoacute be a szervezetbe a pancreas ingerleacutese neacutelkuumll () a katabolismus visszaforditaacutesa veacutegett
A bakteriaacutelis translocatio - megelőzhető
megvaloacutesul a beacutel mucosaacutejaacutenak taacuteplaacutelaacutesa (glutamin)
javul a beacutelmotilitaacutes nem alakul ki paralyticus ileus
a beacutel clearence eacutes koumlzvetlen taacuteplaacutelaacutes miatt csoumlkken a pategeacuten bakteriumok kolonizaacutecioacutejaacutenak veszeacutelye
Eacutelettani bakteacuteriumfloacutera fenntartaacutesa ( szimbioacutezis )
pathogeacuten csiacuteraacutek megtelepedeacuteseacutenek gaacutetlaacutesa
GALT funkcioacutejaacutenak megőrzeacutese
fermentaacutecioacutes folyamatok fenntartaacutesa
Javul a splanchnicus teruumllet veacuterkeringeacutese
Randomizaacutelt vizsgaacutelatok jejunaacutelis taacuteplaacutelaacutessal
Kalfarentzos et al Br J Surg (1997)
McClave et al J Parent Ent Nutr (1997)
Nakad et al Pancreas (1998)
Windsor et al Gut (1998)
Olaacuteh et al Nutrition (2002)
Japanese Society of Abdominal Emergency Medicine 2002
Entraacutelis taacuteplaacutelaacutes szuumlkseacuteges valamennyi pancreatitis
eseteacuteben
Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis results of a randomized comparative study
Division of Gastroenterology Medical College of Virginia
12 hoacutenap alatt a klinikaacutejukon jelentkező acut pancreatitises betegeket 48 oacuteraacuten keresztuumll folyadeacutekpoacutetlaacutesban reacuteszesuumllt carentia mellett Ezutaacuten randomizaacutelt keacutet csoportot alakiacutetottak ki
Jejunalis taacuteplaacutelaacutes (EN)
Parenteralis taacuteplaacutelaacutes (PN) Curr Gastroenterol Rep 2003 Apr5(2)103-4
12 hoacutenap alatt 156 pancreatitises beteguumlk volt 87 enyhe 10 koumlzeacutepsuacutelyos 3 suacutelyos
62 alkoholos 18 epe 8 idiopaacutetiaacutes
75-uk a keacutetnapos carentia eacutes folyadeacutekpoacutetlaacutes alatt megjavult 4 napon beluumll otthonaacuteba bocsaacutethatoacute volt
Fennmaradoacute betegeket randomizaacuteltaacutek 26 beteg jejunalis csoport
27 beteg parenteralis csoport
EN PN
Taacuteplaacutelaacutes időtartama 67 108
Taacuteplaacutelaacutesi ceacutel eleacutereacutese 54 88
metabolicus (p lt 0003) eacutes septicus komplikaacutecioacutek (p = 001) kevesebbek voltak EN mellett (suacutelyosabb esetekneacutel erősebb az oumlsszefuumlggeacutes)
Koumlltseacutegmegtakariacutetaacutes betegaacutegyankeacutent EN mellett $236200
A csoport
23 fő
hőkezelt
Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
B csoport
22 fő
eacutelő Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis
Olah A Belagyi T Issekutz A Gamal ME Bengmark S Petz Aladar Megyei Oktatoacutekoacuterhaacutez SebeacuteszetGyőr
Eredmeacutenyek
A B
SIRS 6 11
MOF 2 2
Steril necrosis 2 1
Taacutelyog 3 -
Fertőzoumltt necrosis 4 1
Septicus szoumlvődmeacuteny 7 1
( pozitiacutev FNA ) p = 0046
Eredmeacutenyek II
A B
Műteacutet -necrosectomia 5 -
-oncotomia 2 1
Koacuterhaacutezi kezeleacutes (nap) 214 137
Halaacutel ( MOF ) 2 2
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
AZ AKTIVAacuteLT MAKROFAacuteGOK AacuteLTAL TERMELT CITOKINEK
LOKAacuteLIS EacuteS SZISZTEacuteMAacuteS HATAacuteSAI
Sziszteacutemaacutes hataacutes
Helyi hataacutes
Aktivaacutelt makrofaacutegok citokin szekreacutecioacuteja
Laacutez Metabolitok felsz Szeptikus sokk
Laacutez Akut faacutezis feheacuterjeacutek
termeleacutese
Laacutez IL-6 termeleacutes
Eacuterfal sejtjeinek aktivaacutecioacuteja limfocitaacutek aktivaacutecioacuteja
helyi szoumlveti destrukcioacute
effektor sejtek aktivaacutecioacuteja
Eacuterfal sejtjeinek aktivaacutecioacuteja
permeabilitaacutesaacute- nak noumlveleacutese ami fokozza a komple-
ment eacutes az IgG szoumlvetekbe jutaacutesaacutet eacutes a nyirokkerin-
geacutest
Limfocitaacutek aktivaacutecioacuteja
ellenanyagterme- leacutes fokozoacutedaacutesa
Neutrofilek bazofilek eacutes
T sejtek kemotaxisa
a fertőzeacutes helyeacutere
NK sejtek aktivaacutecioacuteja
CD4+ T sejtek TH1 sejtekkeacute
toumlrteacutenő differenciaacutelaacutesa
Sziszteacutemaacutes hataacutes
Makrofaacuteg aktivaacutecioacute fokozott intracellulaacuteris oumllő funkcioacutek
Komplement koumlteacutes opszonizaacutecioacute fagocitoacutezis
GYULLADAacuteS ndash AKUT FAacuteZIS REAKCIOacute
bull agy (pl laacutez) bull maacutej (Akut faacutezis reakcioacute)
riasztaacutesa bull Csontvelő (leukocita termeleacutes
fokozaacutesa)
Helyi gyulladaacutes sziszteacutemaacutes hataacutes
Nem rendelkezuumlnk olyan bdquouniverzaacutelisrdquo gyoacutegyszerrel amely a pancreasra gyakorolt hataacutesaacutera az elszabadult folyamatokat megaacutelliacutetsa
A teraacutepia koumlzpontjaacuteba a bdquokiacutemeacuteljuumlk a pancreastrdquo elv aacutell
Milyen lehetőseacutegeink vannak
A pancreassecretio szabaacutelyozaacutesaacutenak vaacutezlata
Serkentotilde
teacutenyezotildek
parasympaticus
idegrostok
(M3 receptorok)
secretin
CCK
bombesin (GRP)
Gaacutetloacute teacutenyezotildek
sympaticus
idegrostok
neurotensin
pancreas
polypeptid
peptid YY
enteroglucagon
glucagon
somatostatin
A gastrointestinaacutelis tractus eacutelettani
szerepei
Emeacuteszteacutes felsziacutevoacutedaacutes
Immunszerv ( GALT )
10 12 teljes csiacuteraszaacutem
10 9 potenciaacutelisan patogeacuten Gram-negatiacutev bakteacuterium (endotoxin)
Eacutep barrierfunkcioacute
Normaacutel mikrofloacutera (anaerobok szerepe kolonizaacutecioacutes rezisztencia)
Mechanikus faktorok (perisztaltika mucin)
Lokaacutelis immunveacutedekezeacutes (GALT szekretoros IgA)
Gut-liver axis (endotoxin transzlokaacutecioacute epesavas soacutek)
A parenteralis taacuteplaacutelaacutes hataacutesai
bevihető a szervezet szaacutemaacutera a katabolismus visszafordiacutetaacutesaacutehoz szuumlkseacuteges energiamennyiseacuteg (aacuter vitaminok nyomelemek)
csoumlkken a beacutelfal barrier funkcioacuteja (glutamin)
az uumlres belek paraliticus aacutellapothoz vezetnek a belek distendalnak patogen bakteriumok kolonizaacuteloacutednak
a beacutelhaacutemsejtek legfelső reacutetegei elpusztulnak miutaacuten nem kapjaacutek meg a szuumlkseacuteges glutamint
romlik a splanchnikus teruumlletek veacuterellaacutetaacutesa
A normaacutel beacutelfloacutera kaacuterosodaacutesa (pangoacute beacuteltartalom parenteraacutelis taacuteplaacutelaacutes inadekvaacutet antibiotikus theraacutepia
Megvaacuteltozott mikrofloacutera Gram negatiacutev kolonizaacutecioacute
lehetőveacute vaacutelik a beacutelbakteacuteriumok translocatioja
JEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS HATAacuteSAI
Megfelelő energiamennyiseacuteg juttathatoacute be a szervezetbe a pancreas ingerleacutese neacutelkuumll () a katabolismus visszaforditaacutesa veacutegett
A bakteriaacutelis translocatio - megelőzhető
megvaloacutesul a beacutel mucosaacutejaacutenak taacuteplaacutelaacutesa (glutamin)
javul a beacutelmotilitaacutes nem alakul ki paralyticus ileus
a beacutel clearence eacutes koumlzvetlen taacuteplaacutelaacutes miatt csoumlkken a pategeacuten bakteriumok kolonizaacutecioacutejaacutenak veszeacutelye
Eacutelettani bakteacuteriumfloacutera fenntartaacutesa ( szimbioacutezis )
pathogeacuten csiacuteraacutek megtelepedeacuteseacutenek gaacutetlaacutesa
GALT funkcioacutejaacutenak megőrzeacutese
fermentaacutecioacutes folyamatok fenntartaacutesa
Javul a splanchnicus teruumllet veacuterkeringeacutese
Randomizaacutelt vizsgaacutelatok jejunaacutelis taacuteplaacutelaacutessal
Kalfarentzos et al Br J Surg (1997)
McClave et al J Parent Ent Nutr (1997)
Nakad et al Pancreas (1998)
Windsor et al Gut (1998)
Olaacuteh et al Nutrition (2002)
Japanese Society of Abdominal Emergency Medicine 2002
Entraacutelis taacuteplaacutelaacutes szuumlkseacuteges valamennyi pancreatitis
eseteacuteben
Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis results of a randomized comparative study
Division of Gastroenterology Medical College of Virginia
12 hoacutenap alatt a klinikaacutejukon jelentkező acut pancreatitises betegeket 48 oacuteraacuten keresztuumll folyadeacutekpoacutetlaacutesban reacuteszesuumllt carentia mellett Ezutaacuten randomizaacutelt keacutet csoportot alakiacutetottak ki
Jejunalis taacuteplaacutelaacutes (EN)
Parenteralis taacuteplaacutelaacutes (PN) Curr Gastroenterol Rep 2003 Apr5(2)103-4
12 hoacutenap alatt 156 pancreatitises beteguumlk volt 87 enyhe 10 koumlzeacutepsuacutelyos 3 suacutelyos
62 alkoholos 18 epe 8 idiopaacutetiaacutes
75-uk a keacutetnapos carentia eacutes folyadeacutekpoacutetlaacutes alatt megjavult 4 napon beluumll otthonaacuteba bocsaacutethatoacute volt
Fennmaradoacute betegeket randomizaacuteltaacutek 26 beteg jejunalis csoport
27 beteg parenteralis csoport
EN PN
Taacuteplaacutelaacutes időtartama 67 108
Taacuteplaacutelaacutesi ceacutel eleacutereacutese 54 88
metabolicus (p lt 0003) eacutes septicus komplikaacutecioacutek (p = 001) kevesebbek voltak EN mellett (suacutelyosabb esetekneacutel erősebb az oumlsszefuumlggeacutes)
Koumlltseacutegmegtakariacutetaacutes betegaacutegyankeacutent EN mellett $236200
A csoport
23 fő
hőkezelt
Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
B csoport
22 fő
eacutelő Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis
Olah A Belagyi T Issekutz A Gamal ME Bengmark S Petz Aladar Megyei Oktatoacutekoacuterhaacutez SebeacuteszetGyőr
Eredmeacutenyek
A B
SIRS 6 11
MOF 2 2
Steril necrosis 2 1
Taacutelyog 3 -
Fertőzoumltt necrosis 4 1
Septicus szoumlvődmeacuteny 7 1
( pozitiacutev FNA ) p = 0046
Eredmeacutenyek II
A B
Műteacutet -necrosectomia 5 -
-oncotomia 2 1
Koacuterhaacutezi kezeleacutes (nap) 214 137
Halaacutel ( MOF ) 2 2
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
Makrofaacuteg aktivaacutecioacute fokozott intracellulaacuteris oumllő funkcioacutek
Komplement koumlteacutes opszonizaacutecioacute fagocitoacutezis
GYULLADAacuteS ndash AKUT FAacuteZIS REAKCIOacute
bull agy (pl laacutez) bull maacutej (Akut faacutezis reakcioacute)
riasztaacutesa bull Csontvelő (leukocita termeleacutes
fokozaacutesa)
Helyi gyulladaacutes sziszteacutemaacutes hataacutes
Nem rendelkezuumlnk olyan bdquouniverzaacutelisrdquo gyoacutegyszerrel amely a pancreasra gyakorolt hataacutesaacutera az elszabadult folyamatokat megaacutelliacutetsa
A teraacutepia koumlzpontjaacuteba a bdquokiacutemeacuteljuumlk a pancreastrdquo elv aacutell
Milyen lehetőseacutegeink vannak
A pancreassecretio szabaacutelyozaacutesaacutenak vaacutezlata
Serkentotilde
teacutenyezotildek
parasympaticus
idegrostok
(M3 receptorok)
secretin
CCK
bombesin (GRP)
Gaacutetloacute teacutenyezotildek
sympaticus
idegrostok
neurotensin
pancreas
polypeptid
peptid YY
enteroglucagon
glucagon
somatostatin
A gastrointestinaacutelis tractus eacutelettani
szerepei
Emeacuteszteacutes felsziacutevoacutedaacutes
Immunszerv ( GALT )
10 12 teljes csiacuteraszaacutem
10 9 potenciaacutelisan patogeacuten Gram-negatiacutev bakteacuterium (endotoxin)
Eacutep barrierfunkcioacute
Normaacutel mikrofloacutera (anaerobok szerepe kolonizaacutecioacutes rezisztencia)
Mechanikus faktorok (perisztaltika mucin)
Lokaacutelis immunveacutedekezeacutes (GALT szekretoros IgA)
Gut-liver axis (endotoxin transzlokaacutecioacute epesavas soacutek)
A parenteralis taacuteplaacutelaacutes hataacutesai
bevihető a szervezet szaacutemaacutera a katabolismus visszafordiacutetaacutesaacutehoz szuumlkseacuteges energiamennyiseacuteg (aacuter vitaminok nyomelemek)
csoumlkken a beacutelfal barrier funkcioacuteja (glutamin)
az uumlres belek paraliticus aacutellapothoz vezetnek a belek distendalnak patogen bakteriumok kolonizaacuteloacutednak
a beacutelhaacutemsejtek legfelső reacutetegei elpusztulnak miutaacuten nem kapjaacutek meg a szuumlkseacuteges glutamint
romlik a splanchnikus teruumlletek veacuterellaacutetaacutesa
A normaacutel beacutelfloacutera kaacuterosodaacutesa (pangoacute beacuteltartalom parenteraacutelis taacuteplaacutelaacutes inadekvaacutet antibiotikus theraacutepia
Megvaacuteltozott mikrofloacutera Gram negatiacutev kolonizaacutecioacute
lehetőveacute vaacutelik a beacutelbakteacuteriumok translocatioja
JEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS HATAacuteSAI
Megfelelő energiamennyiseacuteg juttathatoacute be a szervezetbe a pancreas ingerleacutese neacutelkuumll () a katabolismus visszaforditaacutesa veacutegett
A bakteriaacutelis translocatio - megelőzhető
megvaloacutesul a beacutel mucosaacutejaacutenak taacuteplaacutelaacutesa (glutamin)
javul a beacutelmotilitaacutes nem alakul ki paralyticus ileus
a beacutel clearence eacutes koumlzvetlen taacuteplaacutelaacutes miatt csoumlkken a pategeacuten bakteriumok kolonizaacutecioacutejaacutenak veszeacutelye
Eacutelettani bakteacuteriumfloacutera fenntartaacutesa ( szimbioacutezis )
pathogeacuten csiacuteraacutek megtelepedeacuteseacutenek gaacutetlaacutesa
GALT funkcioacutejaacutenak megőrzeacutese
fermentaacutecioacutes folyamatok fenntartaacutesa
Javul a splanchnicus teruumllet veacuterkeringeacutese
Randomizaacutelt vizsgaacutelatok jejunaacutelis taacuteplaacutelaacutessal
Kalfarentzos et al Br J Surg (1997)
McClave et al J Parent Ent Nutr (1997)
Nakad et al Pancreas (1998)
Windsor et al Gut (1998)
Olaacuteh et al Nutrition (2002)
Japanese Society of Abdominal Emergency Medicine 2002
Entraacutelis taacuteplaacutelaacutes szuumlkseacuteges valamennyi pancreatitis
eseteacuteben
Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis results of a randomized comparative study
Division of Gastroenterology Medical College of Virginia
12 hoacutenap alatt a klinikaacutejukon jelentkező acut pancreatitises betegeket 48 oacuteraacuten keresztuumll folyadeacutekpoacutetlaacutesban reacuteszesuumllt carentia mellett Ezutaacuten randomizaacutelt keacutet csoportot alakiacutetottak ki
Jejunalis taacuteplaacutelaacutes (EN)
Parenteralis taacuteplaacutelaacutes (PN) Curr Gastroenterol Rep 2003 Apr5(2)103-4
12 hoacutenap alatt 156 pancreatitises beteguumlk volt 87 enyhe 10 koumlzeacutepsuacutelyos 3 suacutelyos
62 alkoholos 18 epe 8 idiopaacutetiaacutes
75-uk a keacutetnapos carentia eacutes folyadeacutekpoacutetlaacutes alatt megjavult 4 napon beluumll otthonaacuteba bocsaacutethatoacute volt
Fennmaradoacute betegeket randomizaacuteltaacutek 26 beteg jejunalis csoport
27 beteg parenteralis csoport
EN PN
Taacuteplaacutelaacutes időtartama 67 108
Taacuteplaacutelaacutesi ceacutel eleacutereacutese 54 88
metabolicus (p lt 0003) eacutes septicus komplikaacutecioacutek (p = 001) kevesebbek voltak EN mellett (suacutelyosabb esetekneacutel erősebb az oumlsszefuumlggeacutes)
Koumlltseacutegmegtakariacutetaacutes betegaacutegyankeacutent EN mellett $236200
A csoport
23 fő
hőkezelt
Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
B csoport
22 fő
eacutelő Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis
Olah A Belagyi T Issekutz A Gamal ME Bengmark S Petz Aladar Megyei Oktatoacutekoacuterhaacutez SebeacuteszetGyőr
Eredmeacutenyek
A B
SIRS 6 11
MOF 2 2
Steril necrosis 2 1
Taacutelyog 3 -
Fertőzoumltt necrosis 4 1
Septicus szoumlvődmeacuteny 7 1
( pozitiacutev FNA ) p = 0046
Eredmeacutenyek II
A B
Műteacutet -necrosectomia 5 -
-oncotomia 2 1
Koacuterhaacutezi kezeleacutes (nap) 214 137
Halaacutel ( MOF ) 2 2
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
GYULLADAacuteS ndash AKUT FAacuteZIS REAKCIOacute
bull agy (pl laacutez) bull maacutej (Akut faacutezis reakcioacute)
riasztaacutesa bull Csontvelő (leukocita termeleacutes
fokozaacutesa)
Helyi gyulladaacutes sziszteacutemaacutes hataacutes
Nem rendelkezuumlnk olyan bdquouniverzaacutelisrdquo gyoacutegyszerrel amely a pancreasra gyakorolt hataacutesaacutera az elszabadult folyamatokat megaacutelliacutetsa
A teraacutepia koumlzpontjaacuteba a bdquokiacutemeacuteljuumlk a pancreastrdquo elv aacutell
Milyen lehetőseacutegeink vannak
A pancreassecretio szabaacutelyozaacutesaacutenak vaacutezlata
Serkentotilde
teacutenyezotildek
parasympaticus
idegrostok
(M3 receptorok)
secretin
CCK
bombesin (GRP)
Gaacutetloacute teacutenyezotildek
sympaticus
idegrostok
neurotensin
pancreas
polypeptid
peptid YY
enteroglucagon
glucagon
somatostatin
A gastrointestinaacutelis tractus eacutelettani
szerepei
Emeacuteszteacutes felsziacutevoacutedaacutes
Immunszerv ( GALT )
10 12 teljes csiacuteraszaacutem
10 9 potenciaacutelisan patogeacuten Gram-negatiacutev bakteacuterium (endotoxin)
Eacutep barrierfunkcioacute
Normaacutel mikrofloacutera (anaerobok szerepe kolonizaacutecioacutes rezisztencia)
Mechanikus faktorok (perisztaltika mucin)
Lokaacutelis immunveacutedekezeacutes (GALT szekretoros IgA)
Gut-liver axis (endotoxin transzlokaacutecioacute epesavas soacutek)
A parenteralis taacuteplaacutelaacutes hataacutesai
bevihető a szervezet szaacutemaacutera a katabolismus visszafordiacutetaacutesaacutehoz szuumlkseacuteges energiamennyiseacuteg (aacuter vitaminok nyomelemek)
csoumlkken a beacutelfal barrier funkcioacuteja (glutamin)
az uumlres belek paraliticus aacutellapothoz vezetnek a belek distendalnak patogen bakteriumok kolonizaacuteloacutednak
a beacutelhaacutemsejtek legfelső reacutetegei elpusztulnak miutaacuten nem kapjaacutek meg a szuumlkseacuteges glutamint
romlik a splanchnikus teruumlletek veacuterellaacutetaacutesa
A normaacutel beacutelfloacutera kaacuterosodaacutesa (pangoacute beacuteltartalom parenteraacutelis taacuteplaacutelaacutes inadekvaacutet antibiotikus theraacutepia
Megvaacuteltozott mikrofloacutera Gram negatiacutev kolonizaacutecioacute
lehetőveacute vaacutelik a beacutelbakteacuteriumok translocatioja
JEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS HATAacuteSAI
Megfelelő energiamennyiseacuteg juttathatoacute be a szervezetbe a pancreas ingerleacutese neacutelkuumll () a katabolismus visszaforditaacutesa veacutegett
A bakteriaacutelis translocatio - megelőzhető
megvaloacutesul a beacutel mucosaacutejaacutenak taacuteplaacutelaacutesa (glutamin)
javul a beacutelmotilitaacutes nem alakul ki paralyticus ileus
a beacutel clearence eacutes koumlzvetlen taacuteplaacutelaacutes miatt csoumlkken a pategeacuten bakteriumok kolonizaacutecioacutejaacutenak veszeacutelye
Eacutelettani bakteacuteriumfloacutera fenntartaacutesa ( szimbioacutezis )
pathogeacuten csiacuteraacutek megtelepedeacuteseacutenek gaacutetlaacutesa
GALT funkcioacutejaacutenak megőrzeacutese
fermentaacutecioacutes folyamatok fenntartaacutesa
Javul a splanchnicus teruumllet veacuterkeringeacutese
Randomizaacutelt vizsgaacutelatok jejunaacutelis taacuteplaacutelaacutessal
Kalfarentzos et al Br J Surg (1997)
McClave et al J Parent Ent Nutr (1997)
Nakad et al Pancreas (1998)
Windsor et al Gut (1998)
Olaacuteh et al Nutrition (2002)
Japanese Society of Abdominal Emergency Medicine 2002
Entraacutelis taacuteplaacutelaacutes szuumlkseacuteges valamennyi pancreatitis
eseteacuteben
Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis results of a randomized comparative study
Division of Gastroenterology Medical College of Virginia
12 hoacutenap alatt a klinikaacutejukon jelentkező acut pancreatitises betegeket 48 oacuteraacuten keresztuumll folyadeacutekpoacutetlaacutesban reacuteszesuumllt carentia mellett Ezutaacuten randomizaacutelt keacutet csoportot alakiacutetottak ki
Jejunalis taacuteplaacutelaacutes (EN)
Parenteralis taacuteplaacutelaacutes (PN) Curr Gastroenterol Rep 2003 Apr5(2)103-4
12 hoacutenap alatt 156 pancreatitises beteguumlk volt 87 enyhe 10 koumlzeacutepsuacutelyos 3 suacutelyos
62 alkoholos 18 epe 8 idiopaacutetiaacutes
75-uk a keacutetnapos carentia eacutes folyadeacutekpoacutetlaacutes alatt megjavult 4 napon beluumll otthonaacuteba bocsaacutethatoacute volt
Fennmaradoacute betegeket randomizaacuteltaacutek 26 beteg jejunalis csoport
27 beteg parenteralis csoport
EN PN
Taacuteplaacutelaacutes időtartama 67 108
Taacuteplaacutelaacutesi ceacutel eleacutereacutese 54 88
metabolicus (p lt 0003) eacutes septicus komplikaacutecioacutek (p = 001) kevesebbek voltak EN mellett (suacutelyosabb esetekneacutel erősebb az oumlsszefuumlggeacutes)
Koumlltseacutegmegtakariacutetaacutes betegaacutegyankeacutent EN mellett $236200
A csoport
23 fő
hőkezelt
Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
B csoport
22 fő
eacutelő Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis
Olah A Belagyi T Issekutz A Gamal ME Bengmark S Petz Aladar Megyei Oktatoacutekoacuterhaacutez SebeacuteszetGyőr
Eredmeacutenyek
A B
SIRS 6 11
MOF 2 2
Steril necrosis 2 1
Taacutelyog 3 -
Fertőzoumltt necrosis 4 1
Septicus szoumlvődmeacuteny 7 1
( pozitiacutev FNA ) p = 0046
Eredmeacutenyek II
A B
Műteacutet -necrosectomia 5 -
-oncotomia 2 1
Koacuterhaacutezi kezeleacutes (nap) 214 137
Halaacutel ( MOF ) 2 2
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
Nem rendelkezuumlnk olyan bdquouniverzaacutelisrdquo gyoacutegyszerrel amely a pancreasra gyakorolt hataacutesaacutera az elszabadult folyamatokat megaacutelliacutetsa
A teraacutepia koumlzpontjaacuteba a bdquokiacutemeacuteljuumlk a pancreastrdquo elv aacutell
Milyen lehetőseacutegeink vannak
A pancreassecretio szabaacutelyozaacutesaacutenak vaacutezlata
Serkentotilde
teacutenyezotildek
parasympaticus
idegrostok
(M3 receptorok)
secretin
CCK
bombesin (GRP)
Gaacutetloacute teacutenyezotildek
sympaticus
idegrostok
neurotensin
pancreas
polypeptid
peptid YY
enteroglucagon
glucagon
somatostatin
A gastrointestinaacutelis tractus eacutelettani
szerepei
Emeacuteszteacutes felsziacutevoacutedaacutes
Immunszerv ( GALT )
10 12 teljes csiacuteraszaacutem
10 9 potenciaacutelisan patogeacuten Gram-negatiacutev bakteacuterium (endotoxin)
Eacutep barrierfunkcioacute
Normaacutel mikrofloacutera (anaerobok szerepe kolonizaacutecioacutes rezisztencia)
Mechanikus faktorok (perisztaltika mucin)
Lokaacutelis immunveacutedekezeacutes (GALT szekretoros IgA)
Gut-liver axis (endotoxin transzlokaacutecioacute epesavas soacutek)
A parenteralis taacuteplaacutelaacutes hataacutesai
bevihető a szervezet szaacutemaacutera a katabolismus visszafordiacutetaacutesaacutehoz szuumlkseacuteges energiamennyiseacuteg (aacuter vitaminok nyomelemek)
csoumlkken a beacutelfal barrier funkcioacuteja (glutamin)
az uumlres belek paraliticus aacutellapothoz vezetnek a belek distendalnak patogen bakteriumok kolonizaacuteloacutednak
a beacutelhaacutemsejtek legfelső reacutetegei elpusztulnak miutaacuten nem kapjaacutek meg a szuumlkseacuteges glutamint
romlik a splanchnikus teruumlletek veacuterellaacutetaacutesa
A normaacutel beacutelfloacutera kaacuterosodaacutesa (pangoacute beacuteltartalom parenteraacutelis taacuteplaacutelaacutes inadekvaacutet antibiotikus theraacutepia
Megvaacuteltozott mikrofloacutera Gram negatiacutev kolonizaacutecioacute
lehetőveacute vaacutelik a beacutelbakteacuteriumok translocatioja
JEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS HATAacuteSAI
Megfelelő energiamennyiseacuteg juttathatoacute be a szervezetbe a pancreas ingerleacutese neacutelkuumll () a katabolismus visszaforditaacutesa veacutegett
A bakteriaacutelis translocatio - megelőzhető
megvaloacutesul a beacutel mucosaacutejaacutenak taacuteplaacutelaacutesa (glutamin)
javul a beacutelmotilitaacutes nem alakul ki paralyticus ileus
a beacutel clearence eacutes koumlzvetlen taacuteplaacutelaacutes miatt csoumlkken a pategeacuten bakteriumok kolonizaacutecioacutejaacutenak veszeacutelye
Eacutelettani bakteacuteriumfloacutera fenntartaacutesa ( szimbioacutezis )
pathogeacuten csiacuteraacutek megtelepedeacuteseacutenek gaacutetlaacutesa
GALT funkcioacutejaacutenak megőrzeacutese
fermentaacutecioacutes folyamatok fenntartaacutesa
Javul a splanchnicus teruumllet veacuterkeringeacutese
Randomizaacutelt vizsgaacutelatok jejunaacutelis taacuteplaacutelaacutessal
Kalfarentzos et al Br J Surg (1997)
McClave et al J Parent Ent Nutr (1997)
Nakad et al Pancreas (1998)
Windsor et al Gut (1998)
Olaacuteh et al Nutrition (2002)
Japanese Society of Abdominal Emergency Medicine 2002
Entraacutelis taacuteplaacutelaacutes szuumlkseacuteges valamennyi pancreatitis
eseteacuteben
Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis results of a randomized comparative study
Division of Gastroenterology Medical College of Virginia
12 hoacutenap alatt a klinikaacutejukon jelentkező acut pancreatitises betegeket 48 oacuteraacuten keresztuumll folyadeacutekpoacutetlaacutesban reacuteszesuumllt carentia mellett Ezutaacuten randomizaacutelt keacutet csoportot alakiacutetottak ki
Jejunalis taacuteplaacutelaacutes (EN)
Parenteralis taacuteplaacutelaacutes (PN) Curr Gastroenterol Rep 2003 Apr5(2)103-4
12 hoacutenap alatt 156 pancreatitises beteguumlk volt 87 enyhe 10 koumlzeacutepsuacutelyos 3 suacutelyos
62 alkoholos 18 epe 8 idiopaacutetiaacutes
75-uk a keacutetnapos carentia eacutes folyadeacutekpoacutetlaacutes alatt megjavult 4 napon beluumll otthonaacuteba bocsaacutethatoacute volt
Fennmaradoacute betegeket randomizaacuteltaacutek 26 beteg jejunalis csoport
27 beteg parenteralis csoport
EN PN
Taacuteplaacutelaacutes időtartama 67 108
Taacuteplaacutelaacutesi ceacutel eleacutereacutese 54 88
metabolicus (p lt 0003) eacutes septicus komplikaacutecioacutek (p = 001) kevesebbek voltak EN mellett (suacutelyosabb esetekneacutel erősebb az oumlsszefuumlggeacutes)
Koumlltseacutegmegtakariacutetaacutes betegaacutegyankeacutent EN mellett $236200
A csoport
23 fő
hőkezelt
Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
B csoport
22 fő
eacutelő Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis
Olah A Belagyi T Issekutz A Gamal ME Bengmark S Petz Aladar Megyei Oktatoacutekoacuterhaacutez SebeacuteszetGyőr
Eredmeacutenyek
A B
SIRS 6 11
MOF 2 2
Steril necrosis 2 1
Taacutelyog 3 -
Fertőzoumltt necrosis 4 1
Septicus szoumlvődmeacuteny 7 1
( pozitiacutev FNA ) p = 0046
Eredmeacutenyek II
A B
Műteacutet -necrosectomia 5 -
-oncotomia 2 1
Koacuterhaacutezi kezeleacutes (nap) 214 137
Halaacutel ( MOF ) 2 2
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
A pancreassecretio szabaacutelyozaacutesaacutenak vaacutezlata
Serkentotilde
teacutenyezotildek
parasympaticus
idegrostok
(M3 receptorok)
secretin
CCK
bombesin (GRP)
Gaacutetloacute teacutenyezotildek
sympaticus
idegrostok
neurotensin
pancreas
polypeptid
peptid YY
enteroglucagon
glucagon
somatostatin
A gastrointestinaacutelis tractus eacutelettani
szerepei
Emeacuteszteacutes felsziacutevoacutedaacutes
Immunszerv ( GALT )
10 12 teljes csiacuteraszaacutem
10 9 potenciaacutelisan patogeacuten Gram-negatiacutev bakteacuterium (endotoxin)
Eacutep barrierfunkcioacute
Normaacutel mikrofloacutera (anaerobok szerepe kolonizaacutecioacutes rezisztencia)
Mechanikus faktorok (perisztaltika mucin)
Lokaacutelis immunveacutedekezeacutes (GALT szekretoros IgA)
Gut-liver axis (endotoxin transzlokaacutecioacute epesavas soacutek)
A parenteralis taacuteplaacutelaacutes hataacutesai
bevihető a szervezet szaacutemaacutera a katabolismus visszafordiacutetaacutesaacutehoz szuumlkseacuteges energiamennyiseacuteg (aacuter vitaminok nyomelemek)
csoumlkken a beacutelfal barrier funkcioacuteja (glutamin)
az uumlres belek paraliticus aacutellapothoz vezetnek a belek distendalnak patogen bakteriumok kolonizaacuteloacutednak
a beacutelhaacutemsejtek legfelső reacutetegei elpusztulnak miutaacuten nem kapjaacutek meg a szuumlkseacuteges glutamint
romlik a splanchnikus teruumlletek veacuterellaacutetaacutesa
A normaacutel beacutelfloacutera kaacuterosodaacutesa (pangoacute beacuteltartalom parenteraacutelis taacuteplaacutelaacutes inadekvaacutet antibiotikus theraacutepia
Megvaacuteltozott mikrofloacutera Gram negatiacutev kolonizaacutecioacute
lehetőveacute vaacutelik a beacutelbakteacuteriumok translocatioja
JEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS HATAacuteSAI
Megfelelő energiamennyiseacuteg juttathatoacute be a szervezetbe a pancreas ingerleacutese neacutelkuumll () a katabolismus visszaforditaacutesa veacutegett
A bakteriaacutelis translocatio - megelőzhető
megvaloacutesul a beacutel mucosaacutejaacutenak taacuteplaacutelaacutesa (glutamin)
javul a beacutelmotilitaacutes nem alakul ki paralyticus ileus
a beacutel clearence eacutes koumlzvetlen taacuteplaacutelaacutes miatt csoumlkken a pategeacuten bakteriumok kolonizaacutecioacutejaacutenak veszeacutelye
Eacutelettani bakteacuteriumfloacutera fenntartaacutesa ( szimbioacutezis )
pathogeacuten csiacuteraacutek megtelepedeacuteseacutenek gaacutetlaacutesa
GALT funkcioacutejaacutenak megőrzeacutese
fermentaacutecioacutes folyamatok fenntartaacutesa
Javul a splanchnicus teruumllet veacuterkeringeacutese
Randomizaacutelt vizsgaacutelatok jejunaacutelis taacuteplaacutelaacutessal
Kalfarentzos et al Br J Surg (1997)
McClave et al J Parent Ent Nutr (1997)
Nakad et al Pancreas (1998)
Windsor et al Gut (1998)
Olaacuteh et al Nutrition (2002)
Japanese Society of Abdominal Emergency Medicine 2002
Entraacutelis taacuteplaacutelaacutes szuumlkseacuteges valamennyi pancreatitis
eseteacuteben
Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis results of a randomized comparative study
Division of Gastroenterology Medical College of Virginia
12 hoacutenap alatt a klinikaacutejukon jelentkező acut pancreatitises betegeket 48 oacuteraacuten keresztuumll folyadeacutekpoacutetlaacutesban reacuteszesuumllt carentia mellett Ezutaacuten randomizaacutelt keacutet csoportot alakiacutetottak ki
Jejunalis taacuteplaacutelaacutes (EN)
Parenteralis taacuteplaacutelaacutes (PN) Curr Gastroenterol Rep 2003 Apr5(2)103-4
12 hoacutenap alatt 156 pancreatitises beteguumlk volt 87 enyhe 10 koumlzeacutepsuacutelyos 3 suacutelyos
62 alkoholos 18 epe 8 idiopaacutetiaacutes
75-uk a keacutetnapos carentia eacutes folyadeacutekpoacutetlaacutes alatt megjavult 4 napon beluumll otthonaacuteba bocsaacutethatoacute volt
Fennmaradoacute betegeket randomizaacuteltaacutek 26 beteg jejunalis csoport
27 beteg parenteralis csoport
EN PN
Taacuteplaacutelaacutes időtartama 67 108
Taacuteplaacutelaacutesi ceacutel eleacutereacutese 54 88
metabolicus (p lt 0003) eacutes septicus komplikaacutecioacutek (p = 001) kevesebbek voltak EN mellett (suacutelyosabb esetekneacutel erősebb az oumlsszefuumlggeacutes)
Koumlltseacutegmegtakariacutetaacutes betegaacutegyankeacutent EN mellett $236200
A csoport
23 fő
hőkezelt
Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
B csoport
22 fő
eacutelő Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis
Olah A Belagyi T Issekutz A Gamal ME Bengmark S Petz Aladar Megyei Oktatoacutekoacuterhaacutez SebeacuteszetGyőr
Eredmeacutenyek
A B
SIRS 6 11
MOF 2 2
Steril necrosis 2 1
Taacutelyog 3 -
Fertőzoumltt necrosis 4 1
Septicus szoumlvődmeacuteny 7 1
( pozitiacutev FNA ) p = 0046
Eredmeacutenyek II
A B
Műteacutet -necrosectomia 5 -
-oncotomia 2 1
Koacuterhaacutezi kezeleacutes (nap) 214 137
Halaacutel ( MOF ) 2 2
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
A gastrointestinaacutelis tractus eacutelettani
szerepei
Emeacuteszteacutes felsziacutevoacutedaacutes
Immunszerv ( GALT )
10 12 teljes csiacuteraszaacutem
10 9 potenciaacutelisan patogeacuten Gram-negatiacutev bakteacuterium (endotoxin)
Eacutep barrierfunkcioacute
Normaacutel mikrofloacutera (anaerobok szerepe kolonizaacutecioacutes rezisztencia)
Mechanikus faktorok (perisztaltika mucin)
Lokaacutelis immunveacutedekezeacutes (GALT szekretoros IgA)
Gut-liver axis (endotoxin transzlokaacutecioacute epesavas soacutek)
A parenteralis taacuteplaacutelaacutes hataacutesai
bevihető a szervezet szaacutemaacutera a katabolismus visszafordiacutetaacutesaacutehoz szuumlkseacuteges energiamennyiseacuteg (aacuter vitaminok nyomelemek)
csoumlkken a beacutelfal barrier funkcioacuteja (glutamin)
az uumlres belek paraliticus aacutellapothoz vezetnek a belek distendalnak patogen bakteriumok kolonizaacuteloacutednak
a beacutelhaacutemsejtek legfelső reacutetegei elpusztulnak miutaacuten nem kapjaacutek meg a szuumlkseacuteges glutamint
romlik a splanchnikus teruumlletek veacuterellaacutetaacutesa
A normaacutel beacutelfloacutera kaacuterosodaacutesa (pangoacute beacuteltartalom parenteraacutelis taacuteplaacutelaacutes inadekvaacutet antibiotikus theraacutepia
Megvaacuteltozott mikrofloacutera Gram negatiacutev kolonizaacutecioacute
lehetőveacute vaacutelik a beacutelbakteacuteriumok translocatioja
JEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS HATAacuteSAI
Megfelelő energiamennyiseacuteg juttathatoacute be a szervezetbe a pancreas ingerleacutese neacutelkuumll () a katabolismus visszaforditaacutesa veacutegett
A bakteriaacutelis translocatio - megelőzhető
megvaloacutesul a beacutel mucosaacutejaacutenak taacuteplaacutelaacutesa (glutamin)
javul a beacutelmotilitaacutes nem alakul ki paralyticus ileus
a beacutel clearence eacutes koumlzvetlen taacuteplaacutelaacutes miatt csoumlkken a pategeacuten bakteriumok kolonizaacutecioacutejaacutenak veszeacutelye
Eacutelettani bakteacuteriumfloacutera fenntartaacutesa ( szimbioacutezis )
pathogeacuten csiacuteraacutek megtelepedeacuteseacutenek gaacutetlaacutesa
GALT funkcioacutejaacutenak megőrzeacutese
fermentaacutecioacutes folyamatok fenntartaacutesa
Javul a splanchnicus teruumllet veacuterkeringeacutese
Randomizaacutelt vizsgaacutelatok jejunaacutelis taacuteplaacutelaacutessal
Kalfarentzos et al Br J Surg (1997)
McClave et al J Parent Ent Nutr (1997)
Nakad et al Pancreas (1998)
Windsor et al Gut (1998)
Olaacuteh et al Nutrition (2002)
Japanese Society of Abdominal Emergency Medicine 2002
Entraacutelis taacuteplaacutelaacutes szuumlkseacuteges valamennyi pancreatitis
eseteacuteben
Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis results of a randomized comparative study
Division of Gastroenterology Medical College of Virginia
12 hoacutenap alatt a klinikaacutejukon jelentkező acut pancreatitises betegeket 48 oacuteraacuten keresztuumll folyadeacutekpoacutetlaacutesban reacuteszesuumllt carentia mellett Ezutaacuten randomizaacutelt keacutet csoportot alakiacutetottak ki
Jejunalis taacuteplaacutelaacutes (EN)
Parenteralis taacuteplaacutelaacutes (PN) Curr Gastroenterol Rep 2003 Apr5(2)103-4
12 hoacutenap alatt 156 pancreatitises beteguumlk volt 87 enyhe 10 koumlzeacutepsuacutelyos 3 suacutelyos
62 alkoholos 18 epe 8 idiopaacutetiaacutes
75-uk a keacutetnapos carentia eacutes folyadeacutekpoacutetlaacutes alatt megjavult 4 napon beluumll otthonaacuteba bocsaacutethatoacute volt
Fennmaradoacute betegeket randomizaacuteltaacutek 26 beteg jejunalis csoport
27 beteg parenteralis csoport
EN PN
Taacuteplaacutelaacutes időtartama 67 108
Taacuteplaacutelaacutesi ceacutel eleacutereacutese 54 88
metabolicus (p lt 0003) eacutes septicus komplikaacutecioacutek (p = 001) kevesebbek voltak EN mellett (suacutelyosabb esetekneacutel erősebb az oumlsszefuumlggeacutes)
Koumlltseacutegmegtakariacutetaacutes betegaacutegyankeacutent EN mellett $236200
A csoport
23 fő
hőkezelt
Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
B csoport
22 fő
eacutelő Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis
Olah A Belagyi T Issekutz A Gamal ME Bengmark S Petz Aladar Megyei Oktatoacutekoacuterhaacutez SebeacuteszetGyőr
Eredmeacutenyek
A B
SIRS 6 11
MOF 2 2
Steril necrosis 2 1
Taacutelyog 3 -
Fertőzoumltt necrosis 4 1
Septicus szoumlvődmeacuteny 7 1
( pozitiacutev FNA ) p = 0046
Eredmeacutenyek II
A B
Műteacutet -necrosectomia 5 -
-oncotomia 2 1
Koacuterhaacutezi kezeleacutes (nap) 214 137
Halaacutel ( MOF ) 2 2
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
A parenteralis taacuteplaacutelaacutes hataacutesai
bevihető a szervezet szaacutemaacutera a katabolismus visszafordiacutetaacutesaacutehoz szuumlkseacuteges energiamennyiseacuteg (aacuter vitaminok nyomelemek)
csoumlkken a beacutelfal barrier funkcioacuteja (glutamin)
az uumlres belek paraliticus aacutellapothoz vezetnek a belek distendalnak patogen bakteriumok kolonizaacuteloacutednak
a beacutelhaacutemsejtek legfelső reacutetegei elpusztulnak miutaacuten nem kapjaacutek meg a szuumlkseacuteges glutamint
romlik a splanchnikus teruumlletek veacuterellaacutetaacutesa
A normaacutel beacutelfloacutera kaacuterosodaacutesa (pangoacute beacuteltartalom parenteraacutelis taacuteplaacutelaacutes inadekvaacutet antibiotikus theraacutepia
Megvaacuteltozott mikrofloacutera Gram negatiacutev kolonizaacutecioacute
lehetőveacute vaacutelik a beacutelbakteacuteriumok translocatioja
JEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS HATAacuteSAI
Megfelelő energiamennyiseacuteg juttathatoacute be a szervezetbe a pancreas ingerleacutese neacutelkuumll () a katabolismus visszaforditaacutesa veacutegett
A bakteriaacutelis translocatio - megelőzhető
megvaloacutesul a beacutel mucosaacutejaacutenak taacuteplaacutelaacutesa (glutamin)
javul a beacutelmotilitaacutes nem alakul ki paralyticus ileus
a beacutel clearence eacutes koumlzvetlen taacuteplaacutelaacutes miatt csoumlkken a pategeacuten bakteriumok kolonizaacutecioacutejaacutenak veszeacutelye
Eacutelettani bakteacuteriumfloacutera fenntartaacutesa ( szimbioacutezis )
pathogeacuten csiacuteraacutek megtelepedeacuteseacutenek gaacutetlaacutesa
GALT funkcioacutejaacutenak megőrzeacutese
fermentaacutecioacutes folyamatok fenntartaacutesa
Javul a splanchnicus teruumllet veacuterkeringeacutese
Randomizaacutelt vizsgaacutelatok jejunaacutelis taacuteplaacutelaacutessal
Kalfarentzos et al Br J Surg (1997)
McClave et al J Parent Ent Nutr (1997)
Nakad et al Pancreas (1998)
Windsor et al Gut (1998)
Olaacuteh et al Nutrition (2002)
Japanese Society of Abdominal Emergency Medicine 2002
Entraacutelis taacuteplaacutelaacutes szuumlkseacuteges valamennyi pancreatitis
eseteacuteben
Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis results of a randomized comparative study
Division of Gastroenterology Medical College of Virginia
12 hoacutenap alatt a klinikaacutejukon jelentkező acut pancreatitises betegeket 48 oacuteraacuten keresztuumll folyadeacutekpoacutetlaacutesban reacuteszesuumllt carentia mellett Ezutaacuten randomizaacutelt keacutet csoportot alakiacutetottak ki
Jejunalis taacuteplaacutelaacutes (EN)
Parenteralis taacuteplaacutelaacutes (PN) Curr Gastroenterol Rep 2003 Apr5(2)103-4
12 hoacutenap alatt 156 pancreatitises beteguumlk volt 87 enyhe 10 koumlzeacutepsuacutelyos 3 suacutelyos
62 alkoholos 18 epe 8 idiopaacutetiaacutes
75-uk a keacutetnapos carentia eacutes folyadeacutekpoacutetlaacutes alatt megjavult 4 napon beluumll otthonaacuteba bocsaacutethatoacute volt
Fennmaradoacute betegeket randomizaacuteltaacutek 26 beteg jejunalis csoport
27 beteg parenteralis csoport
EN PN
Taacuteplaacutelaacutes időtartama 67 108
Taacuteplaacutelaacutesi ceacutel eleacutereacutese 54 88
metabolicus (p lt 0003) eacutes septicus komplikaacutecioacutek (p = 001) kevesebbek voltak EN mellett (suacutelyosabb esetekneacutel erősebb az oumlsszefuumlggeacutes)
Koumlltseacutegmegtakariacutetaacutes betegaacutegyankeacutent EN mellett $236200
A csoport
23 fő
hőkezelt
Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
B csoport
22 fő
eacutelő Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis
Olah A Belagyi T Issekutz A Gamal ME Bengmark S Petz Aladar Megyei Oktatoacutekoacuterhaacutez SebeacuteszetGyőr
Eredmeacutenyek
A B
SIRS 6 11
MOF 2 2
Steril necrosis 2 1
Taacutelyog 3 -
Fertőzoumltt necrosis 4 1
Septicus szoumlvődmeacuteny 7 1
( pozitiacutev FNA ) p = 0046
Eredmeacutenyek II
A B
Műteacutet -necrosectomia 5 -
-oncotomia 2 1
Koacuterhaacutezi kezeleacutes (nap) 214 137
Halaacutel ( MOF ) 2 2
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
JEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS HATAacuteSAI
Megfelelő energiamennyiseacuteg juttathatoacute be a szervezetbe a pancreas ingerleacutese neacutelkuumll () a katabolismus visszaforditaacutesa veacutegett
A bakteriaacutelis translocatio - megelőzhető
megvaloacutesul a beacutel mucosaacutejaacutenak taacuteplaacutelaacutesa (glutamin)
javul a beacutelmotilitaacutes nem alakul ki paralyticus ileus
a beacutel clearence eacutes koumlzvetlen taacuteplaacutelaacutes miatt csoumlkken a pategeacuten bakteriumok kolonizaacutecioacutejaacutenak veszeacutelye
Eacutelettani bakteacuteriumfloacutera fenntartaacutesa ( szimbioacutezis )
pathogeacuten csiacuteraacutek megtelepedeacuteseacutenek gaacutetlaacutesa
GALT funkcioacutejaacutenak megőrzeacutese
fermentaacutecioacutes folyamatok fenntartaacutesa
Javul a splanchnicus teruumllet veacuterkeringeacutese
Randomizaacutelt vizsgaacutelatok jejunaacutelis taacuteplaacutelaacutessal
Kalfarentzos et al Br J Surg (1997)
McClave et al J Parent Ent Nutr (1997)
Nakad et al Pancreas (1998)
Windsor et al Gut (1998)
Olaacuteh et al Nutrition (2002)
Japanese Society of Abdominal Emergency Medicine 2002
Entraacutelis taacuteplaacutelaacutes szuumlkseacuteges valamennyi pancreatitis
eseteacuteben
Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis results of a randomized comparative study
Division of Gastroenterology Medical College of Virginia
12 hoacutenap alatt a klinikaacutejukon jelentkező acut pancreatitises betegeket 48 oacuteraacuten keresztuumll folyadeacutekpoacutetlaacutesban reacuteszesuumllt carentia mellett Ezutaacuten randomizaacutelt keacutet csoportot alakiacutetottak ki
Jejunalis taacuteplaacutelaacutes (EN)
Parenteralis taacuteplaacutelaacutes (PN) Curr Gastroenterol Rep 2003 Apr5(2)103-4
12 hoacutenap alatt 156 pancreatitises beteguumlk volt 87 enyhe 10 koumlzeacutepsuacutelyos 3 suacutelyos
62 alkoholos 18 epe 8 idiopaacutetiaacutes
75-uk a keacutetnapos carentia eacutes folyadeacutekpoacutetlaacutes alatt megjavult 4 napon beluumll otthonaacuteba bocsaacutethatoacute volt
Fennmaradoacute betegeket randomizaacuteltaacutek 26 beteg jejunalis csoport
27 beteg parenteralis csoport
EN PN
Taacuteplaacutelaacutes időtartama 67 108
Taacuteplaacutelaacutesi ceacutel eleacutereacutese 54 88
metabolicus (p lt 0003) eacutes septicus komplikaacutecioacutek (p = 001) kevesebbek voltak EN mellett (suacutelyosabb esetekneacutel erősebb az oumlsszefuumlggeacutes)
Koumlltseacutegmegtakariacutetaacutes betegaacutegyankeacutent EN mellett $236200
A csoport
23 fő
hőkezelt
Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
B csoport
22 fő
eacutelő Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis
Olah A Belagyi T Issekutz A Gamal ME Bengmark S Petz Aladar Megyei Oktatoacutekoacuterhaacutez SebeacuteszetGyőr
Eredmeacutenyek
A B
SIRS 6 11
MOF 2 2
Steril necrosis 2 1
Taacutelyog 3 -
Fertőzoumltt necrosis 4 1
Septicus szoumlvődmeacuteny 7 1
( pozitiacutev FNA ) p = 0046
Eredmeacutenyek II
A B
Műteacutet -necrosectomia 5 -
-oncotomia 2 1
Koacuterhaacutezi kezeleacutes (nap) 214 137
Halaacutel ( MOF ) 2 2
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
Randomizaacutelt vizsgaacutelatok jejunaacutelis taacuteplaacutelaacutessal
Kalfarentzos et al Br J Surg (1997)
McClave et al J Parent Ent Nutr (1997)
Nakad et al Pancreas (1998)
Windsor et al Gut (1998)
Olaacuteh et al Nutrition (2002)
Japanese Society of Abdominal Emergency Medicine 2002
Entraacutelis taacuteplaacutelaacutes szuumlkseacuteges valamennyi pancreatitis
eseteacuteben
Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis results of a randomized comparative study
Division of Gastroenterology Medical College of Virginia
12 hoacutenap alatt a klinikaacutejukon jelentkező acut pancreatitises betegeket 48 oacuteraacuten keresztuumll folyadeacutekpoacutetlaacutesban reacuteszesuumllt carentia mellett Ezutaacuten randomizaacutelt keacutet csoportot alakiacutetottak ki
Jejunalis taacuteplaacutelaacutes (EN)
Parenteralis taacuteplaacutelaacutes (PN) Curr Gastroenterol Rep 2003 Apr5(2)103-4
12 hoacutenap alatt 156 pancreatitises beteguumlk volt 87 enyhe 10 koumlzeacutepsuacutelyos 3 suacutelyos
62 alkoholos 18 epe 8 idiopaacutetiaacutes
75-uk a keacutetnapos carentia eacutes folyadeacutekpoacutetlaacutes alatt megjavult 4 napon beluumll otthonaacuteba bocsaacutethatoacute volt
Fennmaradoacute betegeket randomizaacuteltaacutek 26 beteg jejunalis csoport
27 beteg parenteralis csoport
EN PN
Taacuteplaacutelaacutes időtartama 67 108
Taacuteplaacutelaacutesi ceacutel eleacutereacutese 54 88
metabolicus (p lt 0003) eacutes septicus komplikaacutecioacutek (p = 001) kevesebbek voltak EN mellett (suacutelyosabb esetekneacutel erősebb az oumlsszefuumlggeacutes)
Koumlltseacutegmegtakariacutetaacutes betegaacutegyankeacutent EN mellett $236200
A csoport
23 fő
hőkezelt
Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
B csoport
22 fő
eacutelő Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis
Olah A Belagyi T Issekutz A Gamal ME Bengmark S Petz Aladar Megyei Oktatoacutekoacuterhaacutez SebeacuteszetGyőr
Eredmeacutenyek
A B
SIRS 6 11
MOF 2 2
Steril necrosis 2 1
Taacutelyog 3 -
Fertőzoumltt necrosis 4 1
Septicus szoumlvődmeacuteny 7 1
( pozitiacutev FNA ) p = 0046
Eredmeacutenyek II
A B
Műteacutet -necrosectomia 5 -
-oncotomia 2 1
Koacuterhaacutezi kezeleacutes (nap) 214 137
Halaacutel ( MOF ) 2 2
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
Japanese Society of Abdominal Emergency Medicine 2002
Entraacutelis taacuteplaacutelaacutes szuumlkseacuteges valamennyi pancreatitis
eseteacuteben
Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis results of a randomized comparative study
Division of Gastroenterology Medical College of Virginia
12 hoacutenap alatt a klinikaacutejukon jelentkező acut pancreatitises betegeket 48 oacuteraacuten keresztuumll folyadeacutekpoacutetlaacutesban reacuteszesuumllt carentia mellett Ezutaacuten randomizaacutelt keacutet csoportot alakiacutetottak ki
Jejunalis taacuteplaacutelaacutes (EN)
Parenteralis taacuteplaacutelaacutes (PN) Curr Gastroenterol Rep 2003 Apr5(2)103-4
12 hoacutenap alatt 156 pancreatitises beteguumlk volt 87 enyhe 10 koumlzeacutepsuacutelyos 3 suacutelyos
62 alkoholos 18 epe 8 idiopaacutetiaacutes
75-uk a keacutetnapos carentia eacutes folyadeacutekpoacutetlaacutes alatt megjavult 4 napon beluumll otthonaacuteba bocsaacutethatoacute volt
Fennmaradoacute betegeket randomizaacuteltaacutek 26 beteg jejunalis csoport
27 beteg parenteralis csoport
EN PN
Taacuteplaacutelaacutes időtartama 67 108
Taacuteplaacutelaacutesi ceacutel eleacutereacutese 54 88
metabolicus (p lt 0003) eacutes septicus komplikaacutecioacutek (p = 001) kevesebbek voltak EN mellett (suacutelyosabb esetekneacutel erősebb az oumlsszefuumlggeacutes)
Koumlltseacutegmegtakariacutetaacutes betegaacutegyankeacutent EN mellett $236200
A csoport
23 fő
hőkezelt
Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
B csoport
22 fő
eacutelő Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis
Olah A Belagyi T Issekutz A Gamal ME Bengmark S Petz Aladar Megyei Oktatoacutekoacuterhaacutez SebeacuteszetGyőr
Eredmeacutenyek
A B
SIRS 6 11
MOF 2 2
Steril necrosis 2 1
Taacutelyog 3 -
Fertőzoumltt necrosis 4 1
Septicus szoumlvődmeacuteny 7 1
( pozitiacutev FNA ) p = 0046
Eredmeacutenyek II
A B
Műteacutet -necrosectomia 5 -
-oncotomia 2 1
Koacuterhaacutezi kezeleacutes (nap) 214 137
Halaacutel ( MOF ) 2 2
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis results of a randomized comparative study
Division of Gastroenterology Medical College of Virginia
12 hoacutenap alatt a klinikaacutejukon jelentkező acut pancreatitises betegeket 48 oacuteraacuten keresztuumll folyadeacutekpoacutetlaacutesban reacuteszesuumllt carentia mellett Ezutaacuten randomizaacutelt keacutet csoportot alakiacutetottak ki
Jejunalis taacuteplaacutelaacutes (EN)
Parenteralis taacuteplaacutelaacutes (PN) Curr Gastroenterol Rep 2003 Apr5(2)103-4
12 hoacutenap alatt 156 pancreatitises beteguumlk volt 87 enyhe 10 koumlzeacutepsuacutelyos 3 suacutelyos
62 alkoholos 18 epe 8 idiopaacutetiaacutes
75-uk a keacutetnapos carentia eacutes folyadeacutekpoacutetlaacutes alatt megjavult 4 napon beluumll otthonaacuteba bocsaacutethatoacute volt
Fennmaradoacute betegeket randomizaacuteltaacutek 26 beteg jejunalis csoport
27 beteg parenteralis csoport
EN PN
Taacuteplaacutelaacutes időtartama 67 108
Taacuteplaacutelaacutesi ceacutel eleacutereacutese 54 88
metabolicus (p lt 0003) eacutes septicus komplikaacutecioacutek (p = 001) kevesebbek voltak EN mellett (suacutelyosabb esetekneacutel erősebb az oumlsszefuumlggeacutes)
Koumlltseacutegmegtakariacutetaacutes betegaacutegyankeacutent EN mellett $236200
A csoport
23 fő
hőkezelt
Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
B csoport
22 fő
eacutelő Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis
Olah A Belagyi T Issekutz A Gamal ME Bengmark S Petz Aladar Megyei Oktatoacutekoacuterhaacutez SebeacuteszetGyőr
Eredmeacutenyek
A B
SIRS 6 11
MOF 2 2
Steril necrosis 2 1
Taacutelyog 3 -
Fertőzoumltt necrosis 4 1
Septicus szoumlvődmeacuteny 7 1
( pozitiacutev FNA ) p = 0046
Eredmeacutenyek II
A B
Műteacutet -necrosectomia 5 -
-oncotomia 2 1
Koacuterhaacutezi kezeleacutes (nap) 214 137
Halaacutel ( MOF ) 2 2
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
12 hoacutenap alatt 156 pancreatitises beteguumlk volt 87 enyhe 10 koumlzeacutepsuacutelyos 3 suacutelyos
62 alkoholos 18 epe 8 idiopaacutetiaacutes
75-uk a keacutetnapos carentia eacutes folyadeacutekpoacutetlaacutes alatt megjavult 4 napon beluumll otthonaacuteba bocsaacutethatoacute volt
Fennmaradoacute betegeket randomizaacuteltaacutek 26 beteg jejunalis csoport
27 beteg parenteralis csoport
EN PN
Taacuteplaacutelaacutes időtartama 67 108
Taacuteplaacutelaacutesi ceacutel eleacutereacutese 54 88
metabolicus (p lt 0003) eacutes septicus komplikaacutecioacutek (p = 001) kevesebbek voltak EN mellett (suacutelyosabb esetekneacutel erősebb az oumlsszefuumlggeacutes)
Koumlltseacutegmegtakariacutetaacutes betegaacutegyankeacutent EN mellett $236200
A csoport
23 fő
hőkezelt
Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
B csoport
22 fő
eacutelő Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis
Olah A Belagyi T Issekutz A Gamal ME Bengmark S Petz Aladar Megyei Oktatoacutekoacuterhaacutez SebeacuteszetGyőr
Eredmeacutenyek
A B
SIRS 6 11
MOF 2 2
Steril necrosis 2 1
Taacutelyog 3 -
Fertőzoumltt necrosis 4 1
Septicus szoumlvődmeacuteny 7 1
( pozitiacutev FNA ) p = 0046
Eredmeacutenyek II
A B
Műteacutet -necrosectomia 5 -
-oncotomia 2 1
Koacuterhaacutezi kezeleacutes (nap) 214 137
Halaacutel ( MOF ) 2 2
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
EN PN
Taacuteplaacutelaacutes időtartama 67 108
Taacuteplaacutelaacutesi ceacutel eleacutereacutese 54 88
metabolicus (p lt 0003) eacutes septicus komplikaacutecioacutek (p = 001) kevesebbek voltak EN mellett (suacutelyosabb esetekneacutel erősebb az oumlsszefuumlggeacutes)
Koumlltseacutegmegtakariacutetaacutes betegaacutegyankeacutent EN mellett $236200
A csoport
23 fő
hőkezelt
Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
B csoport
22 fő
eacutelő Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis
Olah A Belagyi T Issekutz A Gamal ME Bengmark S Petz Aladar Megyei Oktatoacutekoacuterhaacutez SebeacuteszetGyőr
Eredmeacutenyek
A B
SIRS 6 11
MOF 2 2
Steril necrosis 2 1
Taacutelyog 3 -
Fertőzoumltt necrosis 4 1
Septicus szoumlvődmeacuteny 7 1
( pozitiacutev FNA ) p = 0046
Eredmeacutenyek II
A B
Műteacutet -necrosectomia 5 -
-oncotomia 2 1
Koacuterhaacutezi kezeleacutes (nap) 214 137
Halaacutel ( MOF ) 2 2
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
A csoport
23 fő
hőkezelt
Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
B csoport
22 fő
eacutelő Lactobacillus
plantarum 299
zabrost (beacuteta-glukaacuten)
Randomized clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis
Olah A Belagyi T Issekutz A Gamal ME Bengmark S Petz Aladar Megyei Oktatoacutekoacuterhaacutez SebeacuteszetGyőr
Eredmeacutenyek
A B
SIRS 6 11
MOF 2 2
Steril necrosis 2 1
Taacutelyog 3 -
Fertőzoumltt necrosis 4 1
Septicus szoumlvődmeacuteny 7 1
( pozitiacutev FNA ) p = 0046
Eredmeacutenyek II
A B
Műteacutet -necrosectomia 5 -
-oncotomia 2 1
Koacuterhaacutezi kezeleacutes (nap) 214 137
Halaacutel ( MOF ) 2 2
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
Eredmeacutenyek
A B
SIRS 6 11
MOF 2 2
Steril necrosis 2 1
Taacutelyog 3 -
Fertőzoumltt necrosis 4 1
Septicus szoumlvődmeacuteny 7 1
( pozitiacutev FNA ) p = 0046
Eredmeacutenyek II
A B
Műteacutet -necrosectomia 5 -
-oncotomia 2 1
Koacuterhaacutezi kezeleacutes (nap) 214 137
Halaacutel ( MOF ) 2 2
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
Eredmeacutenyek II
A B
Műteacutet -necrosectomia 5 -
-oncotomia 2 1
Koacuterhaacutezi kezeleacutes (nap) 214 137
Halaacutel ( MOF ) 2 2
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
KONKLUacuteZIOacute
Az eredmeacutenyek alapjaacuten
ndash amelyek megerősiacutetik az eddigi kiacuteseacuterletes vizsgaacutelatokat ndash
az enteraacutelis taacuteplaacutelaacutes probioticumokkal toumlrteacutenő kiegeacutesziacuteteacutese
iacutegeacuteretes lehetőseacuteg az acut pancreatitis komplex theraacutepiaacutejaacuteban
Br J Surg 2002 89 1103
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
Conflicting Results with Use of Probiotics in Severe Acute Pancreatitis Stephen A McClave MD Daren K Heyland MD and Paul Wischmeyer MD
A 2008-as holland multicentricus Propatria Study (melyben toumlbb probioticum vezetett beacutel-isheamiaacutehoz MOF-hoz eacutes halaacutelhoz) megdoumlbbentő eacutes vaacuteratlan volt eacutes ellentmond keacutet koraacutebbi study eredmeacutenyeivel melyekneacutel a probioticumok hasznaacutelata javiacutetotta a suacutelyos acut pancreatitises betegek kimeneteleacutet (Olaacuteh at all)
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe Eatock FC1 Brombacher GD Steven A Imrie CW McKay CJ Carter R Int J Pancreatol 2000 Aug28(1)23-9
Veacutelemeacutenyuumlk szerint a suacutelyos pancreatitises betegekneacutel jelentősen keacutenyelmetlen eacutes keacuteseacutest okoz a nasojejunalis taacutepszonda leheleyzeacutese emiatt teacutertek aacutet a nasogastricus szondaacutera
26 betegneacutel 48 oacuteraacuten beluumll megkezdteacutek a nasogastricus taacuteplaacutelaacutest
Etioloacutegia 18 cholelithiasis 5 alkohol 3 kevert
Az aacutetlag Glasgow score 4 (range 2-7) APACHE II score 10 (4-28) eacutes C-reactive protein concentration 286 mgL (79-469)
15 betegneacutel volt panceas vagy peripancreaticus necrosis
4 halaacuteleset volt (153)
Alkalmasnak laacutetjaacutek a korai nasogastricus taacuteplaacutelaacutest suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten Biztonsaacutegosnak eacutes joacutel toleraacutelhatoacutenak laacutettaacutek
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis Eatock FC1 Chong P Menezes N Murray L McKay CJ Carter CR Imrie CW Am J Gastroenterol 2005 Feb100(2)432-9
50 suacutelyos acut pancreatitises beteget randomizaacuteltak 27 nasogastricus 22 nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest kapott (egy beteget false diagnoacutezis miatt kizaacutertak)
Nem volt kuumlloumlnbseacuteg az APACHE II score CRP meacuterteacutekeacuteben a keacutet csoport koumlzoumltt
Oumlsszesiacutetett halaacutelozaacutes 245 () volt 5 NG eacutes 7 NJ csoportban
Az egyszerűbb olcsoacutebb NG taacuteplaacutelaacutes hasonloacutean joacutenak talaacuteltaacutek mint NJ taacuteplaacutelaacutes eseteacuten
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
Mindezek utaacuten mit tegyuumlnk acut pancreatitises betegeinkkel
Orv Hetil 2015 156(7) 244ndash261
OumlSSZEFOGLALOacute KOumlZLEMEacuteNY
Akut pancreatitis
A Magyar Hasnyaacutelmirigy Munkacsoport bizonyiacuteteacutekon alapuloacute kezeleacutesi iraacutenyelvei
Hritz Istvaacuten dr Czakoacute Laacuteszloacute dr Dubravcsik Zsolt dr Farkas Gyula dr Kelemen Dezső dr Laacutesztity Nataacutelia
dr Morvay Zita dr Olaacuteh Attila dr Pap Aacutekos dr Paacuterniczky Andrea dr Sahin-Toacuteth Mikloacutes dr
Szentkereszti Zsolt dr Szmola Richaacuterd dr Szuumlcs Aacutekos dr Takaacutecs Tamaacutes dr Tiszlavicz Laacuteszloacute dr
Hegyi Peacuteter dr
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
Folyadeacutekteraacutepia
Ringer-laktaacutet alkalmazaacutesa javasolt az AP kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesaacutenaacutel (GRADE 1B teljes egyeteacuterteacutes)
Az optimaacutelis infuacutezioacutesebesseacuteg kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesnaacutel ceacutel orientaacutelta intraveacutenaacutes folyadeacutekbevitel eseteacuten 5ndash10 mlttkgh a resuscitatioacutes ceacutelok ndash b) ndash eleacutereacuteseacuteig (GRADE 1B) teljes egyeteacuterteacutes
A kezdeti folyadeacutekpoacutetlaacutesra adott vaacutelaszreakcioacute előnyben reacuteszesiacutetett meacutereacutesi moacutedjaacutenak a koumlvetkező egy vagy toumlbb parameacuteter teljesuumlleacuteseacuten kell alapulnia (GRADE 2B teljes egyeteacuterteacutes)
nem invaziacutev klinikai ceacutelok a lt120perc pulzusszaacutem 65 eacutes 85 Hgmm koumlzoumltti arteacuteriaacutes koumlzeacutepnyomaacutes eacutes gt05ndash1 mlkgh vizeletmennyiseacuteg
invaziacutev klinikai ceacutelok a pulzusteacuterfogat szaacutezaleacutekos vaacuteltozaacutesaacutenak eacutes az intrathoracalis veacuterteacuterfogatnak a megbecsuumlleacutese
biokeacutemiai ceacutelok a 35ndash44 hematokriteacuterteacutek
Megjegyzeacutes A legtoumlbb betegneacutel a resuscitatioacutes ceacutelok el-eacutereacuteseacutehez az oumlsszesen 2500ndash4000 ml infuacutezioacute adaacutesa az első 24 oacuteraacuteban eleacutegnek bizonyul Keacutet RCT (76 eacutes 115 beteg) reacuteveacuten meacuterseacutekelt minőseacutegű evidencia taacutemasztja alaacute azt a felteveacutest hogy a tuacutelsaacutegosan agressziacutev folyadeacutekteraacutepia (10ndash15 mlttkgh vs 5ndash10 mlttkgh) fokozza a morbiditaacutest eacutes mortalitaacutest
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
Fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacutese
Az intraveacutenaacutes antibiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Kimutattaacutek hogy AP-ben a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere a beacutel szelektiacutev dekontaminaacutecioacutejaacutenak lehet minimaacutelis haszna de tovaacutebbi vizsgaacutelatok szuumlkseacutegesek ennek tisztaacutezaacutesaacutera (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
A probiotikus profilaxis nem javasolt a fertőzeacuteses szoumlvődmeacutenyek megelőzeacuteseacutere AP-ben (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
Taacuteplaacutelaacutes
Enyhe pancreatitisben a szaacutejon keresztuumlli taacuteplaacutelaacutes uacutejrakezdhető amennyiben a hasi faacutejdalom csoumlkken eacutes a gyulladaacutesos parameacuteterek is javulnak (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
Az enteralis taacuteplaacutelaacutes az elsődleges kezeleacutesi moacutedszer előrelaacutethatoacutean suacutelyos pancreatitisben szenvedő betegekneacutel akik taacuteplaacutelaacutesra szorulnak (GRADE 1B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben mind az elementaacuteris mind a polimerikus taacutepszerformulaacutek alkalmazhatoacutek (GRADE 2B erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben az enteralis taacuteplaacutelaacutes toumlrteacutenhet mind nasojejunalis mind nasogastricus uacuteton (GRADE 2A erős egyeteacuterteacutes)
AP-ben a parenteralis taacuteplaacutelaacutes mint maacutesodik vonalbeli kezeleacutesi moacutedszer alkalmazhatoacute amennyiben a nasojejunalis taacuteplaacutelaacutest a beteg nem toleraacutelja eacutes taacuteplaacutelaacutesra szorul (GRADE 2C erős egyeteacuterteacutes)
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
Take home massege
A taacuteplaacutelaacutes fontos reacutesze a gyoacutegyiacutetaacutesunknakNincs olyan eacuterv ami ellene szoacutelna a jejunalis taacuteplaacutelaacutesnak Nem aacutert
Meggyőződeacutesem szerint suacutelyos acut pancreatitis eseteacuten a betegnek akkor hasznaacutelunk legtoumlbbet ha jejunalisan taacuteplaacuteljuk
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent
NASOJEJUNALIS TAacutePLAacuteLAacuteS ALKALMAZAacuteSAacuteNAK FELTEacuteTELEI
- Kp suacutelyos - suacutelyos acut pancreatitis
- Laacutez - szabad hasi folyadeacutek
(UH) - leukocytosis (16 ezer felett) - magas serum amylase - Pseudocysta - necrosis
pancreatis - - Oedemasnak induloacute acut
pancreatitis - aacutellapotrosszabodaacutes
- az amylase eacuterteacutekek 24 oacutera alatt nem csoumlkkennek kevesebb mint feleacutere
- radioloacutegiai acut folyadeacutekgyuumllemek eacutesvagy necrosis
- ERCP soraacuten EST (foumlleg ha precut toumlrteacutent