a kardiovaszkuláris kockázat értékelése legyen összhangban az idült vesebetegség új...
DESCRIPTION
A kardiovaszkuláris kockázat értékelése legyen összhangban az idült vesebetegség új beosztásával!. Dr. Mátyus János. egyetemi docens. Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék, FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
A kardiovaszkuláris kockázat A kardiovaszkuláris kockázat értékelése legyen összhangban azértékelése legyen összhangban az
idült vesebetegség új beosztásával!idült vesebetegség új beosztásával!
Dr. Mátyus JánosDr. Mátyus Jánosegyetemi docens
Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék,FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen
A kardiovaszkuláris kockázat értékelése legyen összhangban az idült vesebetegség új
beosztásával!
Dr. Mátyus János
DNN XIX.
Debrecen 2014.05.26.
A krónikus vesebetegség (CKD) fogalmának A krónikus vesebetegség (CKD) fogalmának megalkotása, osztályozása, KDOQI 2002megalkotása, osztályozása, KDOQI 2002
Stá-
dium
Jellemzők GFR
(ml/perc /1,73m2)
Diagnózis feltétele
1. vesebetegség norm. v. magas GFR-rel
>90 vizeleteltérés (PU, HU)
ultrahang v. egyéb eltérés
2. vesebetegség csökkent GFR-rel
60-89
3. mérs. veseelégtelenség
30-59 GFR <60ml/p
>3hónapon túl önmagában is CKD-t jelent!
4. súlyos veseelégtelenség
15-29
5. végstádiumú veseelégtelenség
<15
önkényeshatárok
Hol legyen a határ?? 75ml/p: CV↑? 45ml/p: CV↑↑konszenzus: 60ml/p
„arany standard”
Jav.:
GFR számítása
„Már rég ismeretes, hogy vesebántalmakban szenvedőknél feltünő gyakran találni a bal szívgyomroncsnak egyszerű, vagy tágulattalpárosult túltengését, úgy hogy e két körülmény összefüggésére márBright figyelmeztetett.”…még ma sem rendelkezünk oly értelmezéssel, mely minden esetbenkielégítőleg felderítené a viszonyt.”Dr. Purjesz Zsigmond: A belgyógyászat tankönyve 1894. Kolozsvár
1836
„…when the heart was increased, the hardness and con traction of the kidneybespoke the probability of long continuance of the disease.”
CV rizikótényezők CKD-benCV rizikótényezők CKD-ben
KlasszikusÉletkorFérfi nem Dohányzás Diabetes mellitusHypertoniaDyslipidaemiaObesitásFizikai inaktivitás
Nem-tradicionális CRP ↑homocystein ↑oxydatív stress ↑sympaticus akt. ↑mikroalbuminuria
gyakori és kombinált jelenlét!
CKD-val kapcsolatos
Só- folyadék többlet
Anaemia
Magas s-P, Ca x P
D-vit. hiány
Alultápláltság
Aluldializis
Av fistula
CV rizikótényezők száma a CKD csoportokban CV rizikótényezők száma a CKD csoportokban (NHANES 2007-10, n:10.741, >20év, Foster MC AHJ 2013(NHANES 2007-10, n:10.741, >20év, Foster MC AHJ 2013
86,5% 7,1% 6,4%=16 millió =14,5 millió USA lakos
Prev. rizikó CKD1-2 CKD3-5
Hypertonia 1,37 1,19Hyperchol. 0.98 0.90Diabetes 2,53 1.59CVD előzm. 1.44 1.50
>=2: 59%
>=2: 80%
A CV rizikótényezők („Life’s Simple 7”) CKD-ban A CV rizikótényezők („Life’s Simple 7”) CKD-ban nemcsak a halálozást, hanem az ESRD-t is előrejelzik nemcsak a halálozást, hanem az ESRD-t is előrejelzik
(REGARDS, n:3093, Muntner JASN 2013)(REGARDS, n:3093, Muntner JASN 2013)
Jó a CKD GFR Jó a CKD GFR alapú beosztása?alapú beosztása?
Jelezze a CV Jelezze a CV veszélyt, CKD veszélyt, CKD prognózist is!!prognózist is!!
KDIGO KDIGO Controversies Controversies ConferenceConference
London 2009.okt.London 2009.okt.
KI 2011;80:17-28KI 2011;80:17-28
1,5 millió beteg 1,5 millió beteg adatai egy adatai egy
adatbázisban!adatbázisban!
GFR-albuminuria és halálozás, Coresh Lancet 2010GFR-albuminuria és halálozás, Coresh Lancet 2010
ACR:14 studyn: 105.872
Tesztcsík7 studyn: 1.128.310
Korrigálás:Kor, NemRasszCV betegségHypertoniaDiabetesDohányzásCholesterin
Az össz és CV halál és vese rizikókat jelzőgörbék lefutása egyező!
3– 30 mg/mmol
A CKD javasolt új GFR-PU beosztása
Vesebeteg study-k: nephrotikus PUés ESRD jelenti a legnagyobb rizikót
Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol
normálisACR<3
mérsékeltACR 3-30 v. TPCR 15-50
jelentősACR>30 v. TPCR 51-350
nephrotikus
TPCR>350
GFR stádi-um
ml/min/ 1.73m2
magas / normális >90
alacsony mérsékelt nagy igen nagy
enyhén csökkent60-89
alacsony mérsékelt nagy igen nagy
mérsékelt45-59
mérsékelt nagy igen nagy igen nagy
középsúlyos30-44
nagy igen nagy igen nagy igen nagy
súlyos15-29
igen nagy igen nagy igen nagy igen nagy
veseelégtelenség<15
igen nagy igen nagy igen nagy igen nagy
Az idült vesebetegség javasolt hazai beosztásaAz idült vesebetegség javasolt hazai beosztása
A zöld szín alacsony, a sárga mérsékelt, a narancs nagy, a piros igen nagy kockázatot jelent, a kardiovaszkuláris
halálozásra vonatkozó korrigált kockázati arányok sorrendben: 1-1,5; 1,51-2,3; 2,31-3,7; >3,7.
Várható élettartamVárható élettartam az egyes aaz egyes albuminuria lbuminuria stádiumokban stádiumokban (Turin TC et al AJKD 2013, n=949.119 )(Turin TC et al AJKD 2013, n=949.119 )
Várható élettartam az egyes GFR Várható élettartam az egyes GFR stádiumokban stádiumokban (Turin et al NDT 2012, n=949.119)(Turin et al NDT 2012, n=949.119)
Várható élettartam csökkenés az egyes Várható élettartam csökkenés az egyes GFR stádiumokbanGFR stádiumokban
Várható élettartam csökkenés az egyes Várható élettartam csökkenés az egyes albuminuria stádiumokbanalbuminuria stádiumokban
Vesebetegség (GFR <60ml/p és/vagyu-albumin>30mg/n (ACR>3mg/mmol) V. uTP>150mg/n (TPCR>15mg/mmol)
Javaslat az V. CV konszenzus konferenciáraJavaslat az V. CV konszenzus konferenciára1. Nagy kockázatú kategória1. Nagy kockázatú kategória
Idült vesebetegégben ACEI/ARB akkor ha diabetes nephropathiában ACR>3mg/mmolnem-diabetesben ACR>30 v. TPCR>45mg/mmol
Acetilszalicilsav javasolt vesebetegségben is
kiv. ko. veseartéria stenosis, hyperkalaemia
Hogyan előzhetjük meg a CV betegséget idült Hogyan előzhetjük meg a CV betegséget idült vesebetegségben?vesebetegségben?
• A kezelést a CKD korai szakában kezdjük– nagyrizikójú asymptomás betegek szűrése
– megbízható PU vizsgálat, GFR becslés
– háziorvosok, társszakmák és lakosság bevonása
– kiváltó ok megállapítása, kezelése
– megfelelő célértékek, irányelvek kidolgozása
– erőforrások biztosítása (pl. gyógyszertámogatás)
• Előrehaladott CKD-ban többirányú, agresszív kezelés– adequat nephrológiai beutalás
– progressziót fokozó tényezők keresése, kezelése
– szövődmények felmérése, kezelése
Nézzük a mindennapi gyakorlatot!Nézzük a mindennapi gyakorlatot!
• Proteinuriás (>0,5g/n) diabeteses/GN-es beteg
GFR>90ml/p, LDLc: 4,5mmol/l,
még nem volt CV eseménye. Mit tehetünk?
• Nagy CV rizikó esetén cél LDLc < 2,5mmol/l
LDLc-t legalább 2mmol/l-rel kellene csökkenteni.
• Fontos ez? El kell ezt érnem mindenáron?
• Ha igen akkor hogyan valósítható meg?
Statin kezelés ugyanolyan hatásos-e Statin kezelés ugyanolyan hatásos-e vesebetegekben, mint az átlag populációban?vesebetegekben, mint az átlag populációban?
• Átlag populáció↓ 1 mmol/l LDL-c → 20% ↓ CV esemény gyakoriságLancet 2010; 376: 1670–81 (metaanalizis, 26 RCT, 170.000 beteg)
• A vesebetegeket a nagy statin vizsgálatokból kizárták
• Valószínűleg vesebetegekben is jó– 4S utánvizsgálata Chonchol Am J Kidney Dis 2007– kisebb vizsg. metaanal. Strippoli GF British Med J 2008
• Veseelégtelenekben nagy vizsgálatokban nem egyértelmű– ALERT Holdaas Lancet 2003 – 4D Wanner N Engl J Med 2005 – AURORA Fellström N Engl J Med 2009– kivétel: SHARP Lancet 2011
Kedvező hatás a még nem dializáltakban nagyobb volt (22%)Dializáltakban statisztikailag szign. hatás nem volt (10%) (vizsg. végén a betegek többsége dializált, egész populációban jó)Ok: kisebb LDL-c csökk. dializáltak 0.6 mmol/l, nem-dial: 0.96 mmol/l1,0 mmol/l LDL-c csökkenés: CKD-3.ban 25% CKD-4-ben 21%
CKD-5-ben 24% dializáltakban 16%
1 mmol/l LDL-c csökkentés vesebetegekben is hozza a 20%-ot! SHARP : 0,84mmol/l ↓LDL-c→17%↓
Hogyan tudom elérni a célértéket?Hogyan tudom elérni a célértéket?
• Nagyobb hatékonyságú statin monoterápiával
– Standard: 35% ↓LDL-c
– Nagy hatékonyságú: 45% ↓LDL-c (≥10mg ros, 20mg ato, 40mg sim)
– Igen nagy hatékonyságú: 60% ↓LDL-c (80mg ros)
• Statin kombinálva
• fibráttal (rhabdomyolysis)
• ezetimibbel (támogatás nélkül drága)
• sevelamerrel (csak dialízisen)
Use of high potency statins and rates of admission for acute kidney injury: multicenter, retrospective observational analysis
of administrative databases BMJ 2013;346:f880
non-CKD2.008.300
CKD59.636
JUPITER: vese mellékhatások gyakoribbak! JUPITER: vese mellékhatások gyakoribbak! (www.fda.gov)(www.fda.gov)
rr:1.35, 0.81-2.23
Statin melletti acut veseelégtelenség:Statin melletti acut veseelégtelenség:lehetséges okoklehetséges okok
• Rabdomyolysis?
• Coenzym Q10 képzés csökkentése?
• Valamelyik pleiotroph hatás?
• Proteinuria??
PLANET: Jelentős proteinuriát az atorvastatin PLANET: Jelentős proteinuriát az atorvastatin csökkenti, ilyenkor a rosuvastatin egyértelműen árt!csökkenti, ilyenkor a rosuvastatin egyértelműen árt!
• Betegek: GFR>40ml/p, PU: 0,5-5g/n, ACE/ARB 3hó, Planet-I.: 325 diab- (1-es v. 2-es ) , Planet-II: 220 GN, nem diab.
• 80mg atorvastatin vs. 40mg vagy 10mg rosuvastatin 52 hétig• LDL-c csökkenés azonos• Proteinuria: 15-20% csökkenés ATV mellett 26.héttől, RSV nem vált.• GFR csökkenés: ATV <2, 10mg RSV: 4ml/p, 40mg RSV: 8ml/p/év• Mellékhatás:
RSV 10mg n=116
RSV 40mg n=123
ATV 80mg n=110
p
Acut VE 0 4,1 0,9 < 0.05
2x se krea 0 4,9 0 < 0.01
2xkre/AVE 0 7,3 0,9 < 0.01
össz vese mh 7,8 9,8 4,5 ns
Hogyan csökkenthető tovább a reziduális CV Hogyan csökkenthető tovább a reziduális CV rizikó?rizikó?
• A kezelés koraibb elkezdésével?
• Még erőteljesebb LDL-c csökkentéssel?
– Nagyobb hatékonyságú statin monoterápiávalStandard: 35% ↓LDL-c
Nagy hatékonyságú: 45% ↓LDL-c (≥10mg ros, 20mg ato, 40mg sim)
Igen nagy hatékonyságú: 60% ↓LDL-c (80mg ros)
– Statin kombinálva ezetimibbel (sevelamerrel)
• Egyéb lipidekre is ható (kombinált) kezeléssel?
– HDL-c emelése
– triglycerid csökkentése
Ezetimib hozzáadás hatása a lipid szintekre statint szedő Ezetimib hozzáadás hatása a lipid szintekre statint szedő
vesebetegekben (n=37, DEOEC diplomamunka 2013. Tar Á.)vesebetegekben (n=37, DEOEC diplomamunka 2013. Tar Á.)
0
1
2
3
4
5
6
TC LDL-c HDL-c TG GFR
-11 hónapE indítás3 hónap30 hónap
-1,3mmol/l -0,7mmol/l-1,0mmol/l
lipid mmol/l GFR ml/p 60
50
Simastatin/ezetimib ill. ezetimib Simastatin/ezetimib ill. ezetimib támogatott indikációktámogatott indikációk
• 1/d: igen nagy CV kockázatú beteg CV betegsége vagy nagy kockázatú beteg képalkotóval kimutatott érbetegségében, ha 20mg rosuvastin v. 40 atorvastatin mellett célértéket nem sikerül elérni 1 hó alatt v. bizonyított mellékhatás miatt csak kisebb adag adható
• 1/e: igen nagy CV kockázatú beteg, ha 20mg rosuvastin v. 40mg atorvastatin mellett célértéket nem sikerül elérni 3 hó alatt v. bizonyított mellékhatás miatt csak kisebb adag adható, v. statin intolerancia áll fenn
• 1/f: igen nagy CV kockázatú hyperlipidaemiás, veseelégtelenségben szenvedő (GFR<30ml/p) ill. dializált beteg akinél atorvastatinnal v. simvastatinnal nem sikerül 3 hónap alatt a célt (c<3,5, LDLc<1,8) elérni
Albuminuria/proteinuria stádium (mg/mmol)
A1/P1:
Normális
ACR <3
A2/P2:
Mérsékelt
ACR 3-30 vagy
TPCR 15-50
A3/P3:
Jelentős
ACR >30 vagy
TPCR 51-350
A3n/P3n:
Nephrotikus
TPCR >350
GFR
stá-
dium
ml/
perc/
1.73m2
G1:Normális vagy
magas
>90
alacsony mérsékelt nagy igen nagy
G2:Enyhén
csökkent
60-89
alacsony mérsékelt nagy igen nagy
G3a: Mérsékelten
csökkent
45-59
mérsékelt nagy igen nagy igen nagy
G3b:Középsúlyosan
csökkent
30-44
nagy igen nagy igen nagy igen nagy
G4:Súlyosan
csökkent
15-29
igen nagy igen nagy igen nagy igen nagy
G5:Végstádiumú
veseelégtelenség
<15
igen nagy igen nagy igen nagy igen nagy
Simastatin/ezetimib ill. ezetimib Simastatin/ezetimib ill. ezetimib támogatott indikációktámogatott indikációk
• 1/f: igen nagy CV kockázatú hyperlipidaemiás, veseelégtelenségben szenvedő (GFR<30ml/p) ill. dializált beteg akinél atorvastatinnal v. simvastatinnal nem sikerül 3 hónap alatt a célt (c<3,5, LDLc<1,8) elérni
• helyett
• CV betegség jelenlététől függetlenül is idült vesebetegségben, ha az a kombinált GFR-proteinuria táblázat szerint igen nagy kockázatú, és az alapbetegség/társuló ok kezelése valamint 20-(40?)mg atorvastatinnal (40mg simvastatinnal v. 80mg fluvastatinnal) nem sikerül 3 hónap alatt a célértéket (c<4,5, LDLc<2,5) elérni.
CKD felismerése(GFR<60 ml/p és/v. TPCR>15 vagyACR>3 mg/mmol)
Lipidszintek ?CV betegség ?
Célértéket eléri
Célérték felett
Kontroll 6-12 hó, előbb, haCV status, GFR/ACR vált.,kezelés módosítás után 2 hó
Dyslipidaemiaegyéb oka? Proteinuria?
Társuló ok kezelése obesitas, hypothyreosis gyógyszer (steroid/cyclosp.) dialízis (low-flux, heparin) Proteinuria csökkentése alapbetegség kezelése vérnyomás, diab. beállítás diéta fehérjetart. csökkentés ACEI/ARB adása
statin dyslip. súlyosság függőengyógyszerinterakció? fluvastatin>0,5g/n proteinuria? ne rosuvast.
Lipid célértékek CKD-bennincs cardiovasc. betegség C<4,5, LDL<2,5, TG>1,7 HDL>1,0 (nő>1,3) mmol/lvan cardiovasc. betegség C<3,5, LDL<1,8 mmol/l
kontroll 6-8 hétlipidek célértéken?
igen
nem
hyperchol.?komb. hyperlip.?
kifejezetthypertrigl.?
fibrat, GFR-től függően>60 teljes adagú retard30-60 féladag (másnap.)<30 csak gemfibrozil
teljes adagú statin, ha GFR>15+ ezetimib (sevelamer HD), niacin+fibrat kerülendő, ha GFR<60
igen
igen
nemigen
Lipidcsökkentő kezelés vesebetegségben
Miért nem alkalmazzuk a lipid ajánlásokat?Miért nem alkalmazzuk a lipid ajánlásokat?Beteg-függő okok
Nem akarja szedni Alternativ medicinát preferálja
Fél a vélt/tapasztalt mellékhatásoktól
Egyetért, de nem csinálja
Nem tud eleget
Rossz gyógyszerszedő
Nincs pénze
Orvos-függő okok
Nem javasolja Kontraindikáció van
Nem ért egyet az ajánlással
Nem fontos, nem javít, túl idős
Úgysem szedi a beteg
Még vár a kezeléssel Fél a mellékhatástól
Most más betegség a fontosabb
Csak kissé tér el a kívánttól az érték
Követné az ajánlást, de mégse kezdi
Nem ismeri eléggé az ajánlást
Nem az ő feladata elsősorban
Sok más dolga van