A KDIGO új irányelveinek hatása akrónikus vesebetegek ellátására

Fejér M-i Szt.Gy. Egyetemi Oktató Kh., Székesfehérvár

Varga Andrea

Varga Andrea dr. , Zakar Gábor dr.Fejér megyei Szent György Egyetemi Oktató KórházSzékesfehérvár2013. május

A KDIGO új irányelveinek hatása a krónikus vesebetegek ellátására

A krónikus vesebetegség szakaszai, kockázata

- KVB : strukturális vagy funkcionális eltérések észlelése a vesében

- az elváltozások több, mint 3 hónapja fennállnak

- változott a klasszifikáció - 2001 : eGFR érték (MDRD alapján)

- 2012 : eGFR (CKD-EPI) + albuminuria

Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney Disease. Lancet 2011. augusztus 15. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60178-5

A krónikus VB szakaszai és kockázati beosztása 2012

normál stádium-1 stádium-2 stádium-3 stádium-4 stádium-5 stádium-5D

enyhe

mérs.súlyos

súlyos

veseelégt.

közepes

optimális

A krónikus vesebetegség progressziójának megelőzése, csökkentése

• Vérnyomáskontroll, CV rizikó csökkentése• Tápláltság, fehérjebevitel (0,6-0,8 g/ttkg/nap)• Akut vesekárosodás elkerülése (gyógyszerek, KA,

interkurrens betegségek)• Vércukorháztartás optimalizálása• Sóbevitel (2 g /nap)• Életmód, testmozgás• Egyéb diétás tanácsok (foszfor, kálium)

EDUKÁCIÓ!

A leggyakoribb vaszkuláris kockázati tényezők krónikus veseelégtelenségben

A. Tradicionális B. Nem tradicionális

I. Nem módosítható- életkor, - nem, - öröklődő tényezők,- etnikum,- kis születési súly. II. Módosítható

- hypertonia, - obesitas, - diabetes mellitus, - dyslipidaemia,- proteinuria,- életmód, - dohányzás, - nagy mennyiségű alkohol

fogyasztás,- diéta, - csökkent fizikai aktivitás.

I. Krónikus vesebetegséggel összefüggő- csökkent vesefunkció, - oxidatív stressz, - krónikus gyulladás, - renális anémia, - volumentúlsúly, - Ca-P anyagcserezavar, - emelkedett húgysavszint,- csökkent D-vitamin szint.

II. Dialízis kezeléssel összefüggő- hypotonia, - membrán-biokompatibilitás,

KVB kockázati tényezők, szövődmények kezelésének új KDIGO ajánlásai

1) A hypertonia kezelése KVB-ben

2) A diabetes mellitus kezelése

3) Új anémia kezelési elvek

4) A metabolikus csontbetegség kezelése

1. Vérnyomáskontroll

- a vérnyomás individuális beállításával

albuminuria <30 mg/24 óra - 140/90 Hgmm (KDIGO) albuminuria > 30 mg/24 óra - 130/80 Hgmm KDIGO)

- ACEI vagy ARB használata elsősorban

DE!ÉLETKORT, CV ÉS EGYÉB KÍSÉRŐBETEGSÉGEKET FIGYELEMBE

KELL VENNI, KERÜLJÜK A HYPOTONIÁS EPIZÓDOKAT!

Több mint 1 millió felnőtt körében végzett vizsgálatok szerint a > 60 ml/min GFR-el rendelkező betegekhez viszonyítva:

30-44 ml/min GFR (CKD 3b) esetén kétszeres, 15-29 ml/min GFR (CKD 4) esetén háromszoros a CV események előfordulása Beszűkült vesefunkciójú betegeken a TIA/stroke évente tízszer gyakrabban fordul elő,

mint a végstádiumú veseelégtelenség kialakulása.

A dialízis utáni szisztolés vérnyomás hatása a halálozásra

Egyénre szabottan ! Peritonealis / Haemodialízis / Transzplantáció

Célérték: HbA1c: ~ 7% !! (KDIGO)

Hipoglikémia veszélye esetén ne csökkentsük 7 % alá ! Éhomi és postprandialis vércukor értékek

Diabeteszes krónikus vesebeteg vércukor beállítása komplex feladat, a vérnyomás – és CV rizikó csökkentésével, statinterápia bevezetésével, TCT aggregáció gátlás

alkalmazásával együtt történjen, a klinikum függvényében !

Inzulin, vagy tabletta ?

2. A szénhidrát-anyagcsere kezeléseveseelégtelenségben

3. Anémia kontrollja a KDIGO ajánlása alapján

• Anémia kontroll ESA nélkül– Amikor klinikailag szükséges, de legalább 3 havonta CKD3-5ND– CKD5 D – havonta

• Teljes vérkép (vvt, MCV, MCH, MCHC, FVS és megoszlása, TCT),

• abszolút retikulocita szám• Szérum ferritin (500 ng/ml alatt vaspótlás)• Szérum transzferrin szaturáció (30% alatt vaspótlás) • B12 vitamin, folsav• Vérzés, ill. anémiát okozó kórképek (daganatos, vérképző

rendszeri betegségek), altív infekció kizárása

ESA kezelés hgb-célértékei - 2007

Nem normalizálás, 11-12 g/dl közötti céltartomány

Az ACORD vizsgálat

A diabéteszes betegek BK tömege kedvezőtlenül változott

Ritz E.: (kritikai értékelés ) Amer J Kidney Dis 49:194-207, 2007.

A CHOIR vizsgálat

Idő előtti befejezés, gyakori CV szövődmények a magasabb hgb-célértékű csoportban

A CREATE vizsgálat

Nem volt sign. különbség az összetett CV végpontokban .

Drüeke TB és mts.: N Engl Med J 16:2071-2084, 2006.

KDIGO 2012. augusztus

Se-hgb 10-12 g/dl között - a renális anémia kezelés új céltartománya

4. A csont-, és ásványi anyagcserezavar meghatározása (KDIGO)

A csont és ásványi anyagok metabolizmusának szisztémás eltérése, melyet a krónikus vesebetegség okoz az alábbi eltérések megjelenésével:

– Kálcium, foszfor, PTH, vagy a D-vitamin metabolizmusának abnormalitása

– Kóros csontátépülés, demineralizáció– Vaszkuláris, vagy egyéb lágyrészkalcifikáció megjelenése

18

A renális Ca-P anyagcserezavar („ROD”)

a krónikus vesebetegség III. szakaszától (eGFR <60 ml/min/1.73 m2) válik kifejezetté

A foszfátszint kóros emelkedése, calciumszint csökkenése jellemző

Parathormon szintje emelkedik

a D-vitamin anyagcsere ezzel párhuzamosan válik kórossá, jellemző az alacsony D-vitamin szint

Renális Ca-P anyagcserezavar - célértékek

• A KDIGO 2009-es irányelvek alapján a MANET a dializált betegek elfogadható iPTH tartományát 150-540 pg/ml között állapította meg.

• Az optimális tartomány továbbra is 150-300 pg/ml közötti a túlélési és CV morbiditási adatok alapján

• A túl alacsony és a túl magas iPTH egyaránt fokozott túlélési kockázatot jelent, ezen belül az alacsony iPTH a lassú csontátépülés, elégtelen Ca-hasznosítás jele

• Előtérbe került emiatt az alacsony Ca-tartalmú dializáló oldatok (PD és HD) használata.

Az iPTH céltartomány módosításának hatása

Növekedett a 301-600 pg/ml közötti tartományban levők aránya

USA – dializált betegek adatai 2010-2012

Összefoglalás

• A krónikus vesebetegség progressziójának csökkentése, a kardiovaszkuláris szövődmények elkerülése fontos cél.

• A hipertónia, anémia, diabétesz, Ca-P anyagcsere szoros kontrollja közös orvos-nővér feladat.

• A betegek folyamatos edukálása nélkülözhetetlen.

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !