A KÉPMINŐSÉG JELENTŐSÉGE A COLONOSCOPIÁBAN NAPJAINKBAN

FIGAMU IX.

Dr. Horváth Miklós

Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház Balatonalmádi, 2014.04.04.

Miért van szükség jobb képminőségre?

Miért van szükség jobb képminőségre?

Colorectalis rák: Incidencia > 1000 000 világszerte, 3. leggyakoribb daganat.

Primer prevenció: Több polyp felismerése Optikai biopszia (endoscopos kép alapján „szövettani” diagnózis felállítása)

valódi neoplasticus laesiok /adenoma v. hyperplasticus/ elkülönítése

Szekunder prevenció: Több neoplasticus laesio és korai felismerése Eltávolíthatóság megítélése (megjelenés - mélységi terjedés )

Tercier prevenció: Reziduális és recidív polypok jobb felismerése Követés időpontjának optimalizálása (kevesebb colonoscopia)

→ Több polyp, több korai rák felismerése kevesebb biopsziával v. biopszia nélkül→ több endoscopos eltávolítás műtét helyett → colonoscopia költséghatékonysága növekszik

Képminőség javítás

High Definition (HD) Wight Light Endoscopy (WLE) Standard Definition (SD): 100 000-300 0000~ 35x nagyítás 800 000- 1 300 000 pixel~ Nagyobb képfelbontás a leképezés és kivetítés során (HD

monitor)

Képnagyítási lehetőség Optikai (Near Focus, Close Focus, MagniView): változatlan

felbontás, nagyobb kép ~ 150x nagyítás Elektronikus (pixel szám csökken, képminőség romlik), további

1,5-2x nagyítás

Nagyobb látószög 140 → 170⁰

Kromoendoszkópia

Indigó kármin, metilén kék Részlet gazdag, kontrasztosabb kép Felszín jól vizsgálható Laesio széli része jobban elkülönül

Virtuális kromoendoszkópia

Megváltoztatott fénytartománnyal történő képalkotás: vörös fény redukció, zöld és kék

fénytartomány szűkítése, mely a képet részletgazdaggá, kontrasztossá teszi és a kapilláris rajzolat is jobban kivehető.

DE: fényszűrés sötétebb képet ad → erősebb

fényforrás kell

Virtuális képalkotás a kezünkben…

Virtuális kromoendoscopia

Fujinon Intelligent Colour Enhancement – FICE i-SCAN (Pentax) Utólagos képalkotás: a

nyálkahártyáról beérkező fényt(képet) utólag szűri

Virtuális fényszűrés fokozatosan állítható

Infra Red Imaging (IRI) (Olympus EVIS Lucera Spectrum) – nyelőcső, gyomor

Hátrány, hogy a bélszennyezés jelentősen ronthatja a képminőséget

Narrow Band Imaging – NBI (Olympus) Emittált fény tartományának

változtatása NBI International Colorectal

Endoscopic (NICE) klasszifikáció

AFI (Autofluorescencia Imaging –Olympus EVIS Lucera Spectrum) Adott hullámhosszúságú fénnyel

szövetspecifikus flourescencia kiváltása

Ép szövet: zöld; adenoma - neoplasia: bíbor

Kiegészítők

Cap assisted Colonoscopy (CAP) Egyszerhasználatos átlátszó

kupak, mellyel a redők széthajthatók

„Third eye” retroscope (TER) Egyszerhasználatos,

munkacsatornán bevezetett eszköz

Scope guide Eszköz helyzetéről 3D-s képalkotás

Egyéb módszerek (spektroscopos, fluorescens…)

Elastic Scattering Spectroscopia (ESS)

Raman spectroscopia

Endocytoscopia

Konfokális lézer endomikroscopia

…stb.Magas szenzitivitás, specificitás, de időigényes.

Optikai Koherencia Tomographia

(OCT)

Polypok klasszifikációja

Párizsi klasszifikáció makroszkópos

megjelenés

Kudo klasszifikáció Pit pattern

NICE (NBI International Coloreactal Endoscopic) klasszifikáció: NBI megjelenés alapjánViennai klasszifikáció: szövettani megjelenés alapján

Gyakorlati vonatkozások

I. Átlag populáció szűrése SD v. HD

Adenoma felismerés (metaanalízis, 4442 beteg) HD > SD (csak 3,5%) Magas rizikójú adenoma: HD = SD

Flat v. jobb oldali adenoma (RCT, 630 beteg): HD (9,5%; 34%)> SD (2,4%; 19%)

SD 140⁰ = SD 170⁰ (3 RCT)

Ajánlás: ESGE suggests the routine use of high

definition white-light endoscopy systems for detecting colorectal neoplasia in average risk populations (weak recommendation, moderate quality evidence).

I. Átlag populáció szűréseKromoendoszkópia (KE) v. HD

Flat/kis adenoma (5 RCT, 1059 beteg): KE > HD Előrehaladott adenoma: KE = HDKE: időigényes; többletköltség (festék anyag; több polyp, több szövettani vizsgálat); előrehaladott adenomában nem teljesít jobban

Ajánlás: ESGE does not suggest routine use of conventional pancolonic chromoendoscopy in average risk populations, despite its proven benefit, for practical reasons (weak recommendation, high quality evidence).

I. Átlag populáció szűrésVirtuális kromoendoszkópia és kiegészítők

Adenoma felismerés (7+9 RCT SD/HD NBI- SD/HD WLE 6000 beteg; FICE 2 RCT, i-SCAN 1 RCT) NBI, FICE, i-SCAN = WLEDE: új nagy fényű endoscopokkal nincs adat!Adenoma felismerés (AFI): ellentmondásos eredmények 1 RCT (Japán): Proximalis adenoma AFI > HD 1 RCT (Japán): AFI+CAC > HD 2 RCT AFI = WLE (Európa) Adenoma felismerés: CAC = HD

TER (nem szign.) > HDAjánlás:ESGE does not recommend routine use of virtual pancolonic chromoendoscopy, AFI, or add-on devices for detecting colorectal neoplasia in average risk populations (strong recommendation, high quality evidence).

II. Örökletes colorectalis rák szűrésLynch sy. (CRC 5-6%, MMR mutáció ált.)Adenoma illetve polyp felismerési arány: KE > SD v. HD WLE (4 kis tanulmány) NBI > HD ( 1 tanulmány) KE > NBI (1 tanulmány) i-SCAN > HD (1 tanulmány) AFI > HD (1 tanulmány)Serrated polyposis sy.: NBI > HD (1 tanulmány)Serrated polyp felismerésre KE jó lehet (review).Serrated/hyperplasticus polyp/ adenoma diff.: nincs elég adat (ellentmondásosak).

Ajánlás:ESGE recommends the routine use of high definition pancolonic chromoendoscopy in patients with known or suspected Lynch syndrome (conventional chromoendoscopy, NBI, i-SCAN) or serrated polyposis syndrome (conventional chromoendoscopy, NBI) (strong recommendation, low quality evidence).

II. Örökletes colorectalis rák szűrés Familiaris Adenomatosus polyposis, Attenuated FAP, MUTYH-

asssociated polyposis (MAP) (CRC 1%)KE, virtuális KE > HD, de a korai proktokolektómia miatt a konzekvencia kérdéses.

KE során több polyp kerül felismerésre az ileoanalis pouchban total proktokoletktómia után (jelentősége?).

Ajánlás:ESGE does not make any recommendation for the use of advanced endoscopic imaging in patients with suspected or known familial adenomatous polyposis (FAP) including attenuated and MUTYH associated polyposis (insufficient evidence to make a recommendation).

III. Idült IBD (neoplasia felismerés)Neoplasia felismerés (random és célzott biopszia)KE > SD (2 RCT, 4 tanulmány:1277 beteg+ 2 tanulmány) , ez főleg a célzott biopsziákban jelentkezett (kalkulált poolozott szenz.: 95%)Kérdések: KE és HD: még nincs adat CRC csökkenésre nincs adat KE oktatás (?): DDW 2009, T.A. Ullman, R. Kiesslich

SURFACE: irányelv KE elvégzésének feltételeire >8 éve fennálló CU esetén

Ajánlás:ESGE recommends the routine use of 0.1% methylene blue or 0.1%–0.5% indigo carmine pancolonic chromoendoscopy with targeted biopsies for neoplasia surveillance in patients with long-standing colitis. In appropriately trained hands, in the situation of quiescent disease activity and adequate bowel preparation, nontargeted fourquadrant biopsies can be abandoned (strong recommendation,high-quality evidence). ~ BSG, ECCO

SURFACE: irányelv KE elvégzésének feltételeire >8 éve fennálló CU esetén

III. Idült IBD (neoplasia felimserés)Neoplasia felismerés (3 tanulmány): SD v. HD NBI ~ WLEDE: NBI: célzott (kevesebb) biopszia; WLE célzott és random

Neoplasia felismerés + célzott biopszia (2 tanulmány): HD KE > HD NBI (nem szign.)

Neoplasia tévesztés (1 tanulmány): AFI (neoplasia: alacsony AF jel) < HDDE: gyulladás, bélszennyezés rontja az AFI specificitását

Ajánlás:ESGE found insufficient evidence to recommend for or against the use of virtual chromoendoscopy or autofluorescence imaging (AFI) for the detection of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease (insufficient evidence to make a recommendation).

III. Idült IBD (neoplasia elkülönítés)Neoplasztikus/nem neoplasztikus laesio diff. (3 tanulmány): KE + nagyító endoscop: szenz.: 93, spec.: 97%. DE: nagyító endoscop nem mindenhol elérhetőNBI (4 tanulmány): szenz. és spec. nem kielégítő NBI+AFI: 75%-ról 100%-osra nőtt a szenzitivitás

Colitis asszociált (Raised lesion with dysplasia) v. sporadikus npl. (adenoma) →más az ellátása (total colectomia v. polypectomia). Nagyító KE+NBI megfelelő lehet (nincs elég adat)

Ajánlás:ESGE recommends taking biopsies from flat mucosa surrounding neoplastic lesions and taking biopsies from or resecting all suspicious lesions identified at neoplasia surveillance in long-standing colitis, because there is no evidence that nonmagnified conventional or virtual chromoendoscopy can reliably differentiate between colitis-associated and sporadic neoplasia or between neoplastic and non-neoplastic lesions (strong recommendation, low to moderate quality evidence). ~ ECCO

IV. Kis (< 5 mm) neoplasztikus és nem neoplasztikus polypok elkülönítése

Polypok 60%-át teszik ki (0,1-26% premalignus; 0-0,6% malignus)

Neoplasticus v. ne mnepoplasticus: Negatív prediktív érték: NBI (82,5%), FICE (91,8%), i-SCAN (86,5%), AFI (81,5%), ~ KE

DE: ezek centrumban mért értékek

Szenzitivitás javítása: NICE (NBI klasszifikáció: serrated adenomára kevésbé specifikus) ; Computer algoritmus alapján segítség nyújtás a polyp klasszifikációban.

ASGE: Preservation and Incorporation of Valuable Endoscopic Innovation (PIVI): standardok felállítása

Új technika: kis polyp megjelenése alapján hozott döntés. Polyp nem kerül eltávolításra: 90%-os „biztos” negatív prediktív értéke legyen neoplasia esetén vagy Polyp eltávolításra kerül, de nincs szövettan: 90%-os egyetértés legyen a beteg követési

időtartamban

→ NBI, i-SCAN, FICE megfelelőek lehetnek (KE nem, mert rutinban nehezen alkalmazható, AFI NPV alacsony).

Ajánlás:

ESGE suggests that virtual chromoendoscopy (NBI, FICE, i-SCAN) and conventional chromoendoscopy can be used, under strictly controlled conditions, for real-time optical diagnosis of diminutive (≤5mm) colorectal polyps to replace histopathological diagnosis. The optical diagnosis has to be reported using validated scales, must be adequately photodocumented, and can be performed only by experienced endoscopists who are adequately trained and audited (weak recommendation, high quality evidence).

V. Neoplasia ellátás

Submucosa érintettség: nagyító KE: Kudo V: 40%-is rizikó (Vn: nonstructured; Vi: irregular) ↔ II-IV Mintázat: Kudo Vn 90%, Vi 20-30%, → Kudo V 79-85%-is szenz. (1-1 tanulmány)Submucosa érintettség: nagyító NBI: Érrajzolat irreg., rikta: 50-90%-os rizikó.

Mély submucosa érintettség: Mélységi terjedés: Vn (100%), Vi (17-85%) prediktív értékDE: nincs a régi és az egyes új modalitásokat összehasonlító vizsgálat (WLE ugyanolyan jó?).

Mely malignus polypoknál kell vizsgálni: Nemzetközi vizsgálat: Párizsi Klasszifikáció: 0-IIa, IIb, granulált lateralisan terjedő (<2%);

0-IIc, nem granulált, kevert típus (>36%) a rizikó.Egyéb jelek: redő konvergencia, expanzív megjelenés, demarkált benyomat ~ non lifting sign.; → Ezen jelek alapján endo/seb.?

Ajánlás:ESGE suggests the use of conventional or virtual (NBI) magnified chromoendoscopy to predict the risk of invasive cancer and deep submucosal invasion in lesions such as those with a depressed component (0-IIc according to the Paris classification) or nongranular or mixed-type laterally spreading tumors (weak recommendation, moderate quality evidence).

V. Neoplasia ellátás (polypectomia)Inkomplett resectio (5-20mm esetén, 10%).

KE-val történő polypectomia radikálisabb voltának igazolására nincs evidecia.

Nagyító KE: 80%-os szenz. előrejelzés maradék npl. szövet tekintetében.

Nagyító endoscop: 98 szenz., 90% -os spec. előrejelzés

Nincs összehasonlító vizsgálat (virtuális) KE és WLE colonoscopok között.

Ajánlás: ESGE recommends the use of virtual or conventional chromoendoscopy to define the margins of large on polypoid or otherwise indistinct lesions before or during endoscopic resection (strong recommendation, very low quality evidence).

V. Neoplasia ellátás

Residualis neoplasia kimutatás: Virtuális KE és nagyító KE > SD v. HD EMR után virtuális KE sepcificitása (72%),

szenzitivitása (78%) < szövettan

Nincs elég adat, hogy a szövettani mintavétel elhagyható legyen.

Ajánlás: ESGE recommends the use of virtual or conventional chromoendoscopy in addition to white light endoscopy for the detection of residual neoplasia at a piecemeal polypectomy scar site (strong recommendation,low quality evidence).

Összefoglalás

Kérdések

1. Modalitások összehasonlítása HDE-vel Lynch sy.-ban. Csökkentik-e az időközben fellépő tumorok gyakoriságát? Növelhető a követéses vizsgálatok közben időszak?

2. KE és virtuális KE szerepe serrated adenomában?

3. Új modalitások szerepe AFAP ás MAP-ban.

4. Új generációs eszközök polyp felismerési aránya idült IBD-ben.

5. KE csökkenti-e a CRC gyakoriságát és megnyújtja-e a követéses időszakok tartamát idült IBD-ben? Hogy történjen az endoszkópos képzés? Mikor lehet a tanulási görbében elhagyni a négy kvadráns biopsziát?

6. KE polyp felismerés összehasonlítása HD-vel, AFI-vel, virtuális KE-vel idült IBD-ben.

7. Új modalitások szerepe a sporadikus és colitis asszociált neoplasia elkülönítésében.

8. Nagyítás nélküli új modalitások szerepel a nem és valódi neoplasticus laesiok elkülönítésében.

9. Mennyi a diagnosztikus pontossága a virtuális KE-nak a kis polypok elkülönítése során?

Milyen a teljesítménye a hétköznapi endoscoposnak elfogadott klasszifikációk alkalmazása során.

10. Mennyire pontos a virtuális KE a serrated és hyperplasticus polypok elkülönítésében?

Hogy lehet a serrated polypokat beépíteni az új klasszifikációkba?

11. Virtuális KE hatékonysága kis polypok differenciálásában nem gyakorlott, validált klasszifikációt alkalmazó endoscopos esetén.

Mi a szerepe a komputer által támogatott diagnosztikának.

12. Új modalitások diagnosztikus pontossága EMR vagy piecmeal polypecomia esetén reziduális neoplasiában.

13. Mennyire pontosak az új modalitások a neoplasia kiterjedésének pontos meghatározásában az endoscopos eltávolítás előtt.