a kognitív-viselkedésterápiamódszerei ...gyip.szote.u-szeged.hu/hefop/szakorv_kep/24.pdf · 1 a...
TRANSCRIPT
1
A kognitív - viselkedésterápia módszereiés jellegzetességei gyermekkorban
Dr. Vetró Ágnes
SZTE ÁOK Gyermek és IfjúságpszichiátriaiOsztály
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
2
A pszichiátriai kórképekkialakulásának elméleti
modelljei
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
3
Pszichodinamikus megközelítés
Sok megfigyelhetetlen tény, megalapozatlan. Kísérletesigazolására kevés esély.Orvosi modell miatt betegségorientált,nem az egészség szemszögéból vizsgálja a lelki fejl dést
Kritika
A felderített konfliktus belátása, és terápiás kapcsolatban valómegoldása
Terápia
Álom játékanalízisProjectiv tesztek (Rorschach, Szondi, családrajz, stb.)
Diagnózismódszere
A diagnózis célja az okozó pszichológiai konfliktus felderítéseKlinikaimodell
Orvosi modell. A betegséget a mélyben rejl (organikus és lelki)patológiás folyamatok váltják ki, s ezek okozzák a felszínitüneteket. Ok nincs megszüntetve=tünetváltás
Betegségoka
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
4
Viselkedésközpontú (behaviorista) megközelítés
Kritika
Terápia
Diagnózismódszere
Klinikaimodell
Betegségoka
Csak tünet orientált, nem szünteti meg az okokat.Beavatkozik az emberi szabadságba, ellen rzi a viselkedést
A hibás tanulás helyére (felejtés) a jó környezeti alkalmazkodástel segít magatartásmódok felépíthet k.
Magatartásmegfigyelés
A viselkedés felmérés célja a maladaptív viselkedést kiváltó ésfenntartó tényez k kiderítése
Nem betegség, hanem hibás tanulás, mely a normális tanulásszabályait követi.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
5
A kognitív (gondolkodás központú) megközelítés
A bels folyamatok megfigyelhetetlenségeKritika
Kognitív folyamatok befolyásolása, kognitív ügyesség fejlesztése,altenatívák kidolgozása, kognitív terápiák
Terápia
Kognitív tesztek (IQ, GYD, PTSD klnikai becsl skálák)Kognitív folyamatok térképezése
Diagnózismódszere
Stimulus (inger) ⇒ kognitív feldolgozás ⇒ viselkedés (válasz)Intellektuális és emócionális érésbe foglalt tanulás
Klinikaimodell
A viselkedés els lépcs je a környezet kognitív reprezentációjánakkiépítése. Ez a külvilági ingerek min ségét l és a bels környezett l(idegrendszer érettsége) is függ.
Betegségoka
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
6
Neurobiológiai irányzat
Nem veszi figyelembe a küls környezet hatásaitKritika
Gyógyszeres kezelés, génsebészet, stb.Terápia
EEG, CT, MRI, PET, molekuláris genetika, sz r vizsgálatok(PKU, MPS, stb.)
Diagnózismódszere
A genetikai, agyi morfológiai, funkcionális és biokémiaiváltozások okozzák a betegséget
Klinikaimodell
Az egyéni fejl dés bels potenciál, képesség, mely öröklött.Genetikai meghatározottság. Szerzett organikus idegrendszerieltérések
Betegségoka
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
7
Rendszerszemlélet megközelítés
Számos jól körülírható diagnosztikai csoport van, mely egyedül a rendszerszemlélet alapján nem magyarázható és nem oldható meg
Kritika
CsaládterápiaTerápia
Család-diagnosztikaDiagnózismódszere
A rendszert kell megváltoztatni, különben hiába változik az egyén,a rendszer ereje visszahúzza.
Klinikaimodell
Nem az egyénben (gyermekben) keresi az okot, hanem a családi(társadalmi, iskolai) rendszerben, mert a gyermek ennek csakrésze.
Betegségoka
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
8
Fejl dési pszichopatológiai megközelítés
Komplex, mely a biológiai és tanulásbeli korrekciót, a kognitívfolyamatokat az egyén és a rendszer szempontjából egyarántfelöleli.
Terápia
Makroparadigma, mely összehangolja a korábbi teóriákat(mikroparadigmákat), nagy hangsúlyt helyez a fejl désre.
Diagnózismódszere
A pszichopatológiai történéseket a biológiai, kognitív, érzelmi éspszichoszociális aspektusokból szemléli. Mivel drámai változások a gyermekkorra jellemz k, ilyenkor legintenzívebb a fejl dés, agyermekpszichiáterek számára igen fontos az ismerete
Klinikaimodell
Kapcsolatot keres az egészséges fejl dés és annak maladaptívkisiklásai között
Betegségoka
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
9
Az életkor és a kognitív fejl dési szint szerepe 1.
• Minél id sebb a gyermek, minél magasabb az intellektuáliskor, minél jobb a verbalitás ⇒ kognitív beavatkozás
• Fiatal gyermek, alacsony intellektuális kor, rosszabbverbalitás ⇒ viselkedésre irányuló korrekció
• Nincs olyan fejl dési szempontokat figyelembe vevmodell, mely a különböz életkori szinteken a maladaptívkogníciók kialakulását és fennmaradását magyarázni tudná
• A kognitív behavior terápia „erny je alatt” számos terápiástechnika burjánzott el (els sorban viselkedés orientált)
• Ma még nem tudni, mely specifikus kognitívterápiás beavatkozás, mely problémák esetén,milyen életkorban hatékony igazán
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
10
Az életkor és a kognitív fejl dési szint szerepe 2.
• Életkori fejl dési szint figyelembevétele : agyermekpszichiátriai betegségek vagy jelentkezésiidejükben, vagy intenzitásukban különböznek azegészségesekt l
• A kezelés célja és a fejl dési szint összefüggése (Pl.öninstrukciós tréning ⇒ verbalitási szint
• A gyermek probléma belátásának szintje
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
11
A terapeuta motiváló szerepe
• Gyermeknél a gyógyuláshoz szükséges motivációt is megkell teremteni
• Betegségbelátás csekély• A terapeuta szociális meger sít ként szolgálhat
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
12
A gyermekkori kognitív behavior terápiaintegratív modellje
• Feln ttkorban specifikus betegségekben a maladaptívkogníciók külön vizsgálata, és korrekciója
• Gyermekkor - integratívabbInternalizációs betegségek• Túlkontrollált, szorongó, depressziós• Diszfunkcionális gondolatok (irracionális hiedelmek,
negatív automatikus gondolatok, stb.)Externalizációs betegségek• Alulkontrollált, agresszív, antiszociális• Kognitív deficit modell
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
13
A kognitív és viselkedési struktúra felderítéséneknehézségei gyermekkorban
A feltérképezés lehet ségei• Gyermekkel végzett interjúk, kérd ívek• Szül vel végzett interjúk, kérd ívek• Tanár interjúk, kérd ívek• Terapeuta saját megfigyeléseNehézségek• Az informátorok közti különböz ségek• Különböz életkorban azonos becsl skálák• Különböz életkorban különböz becsl skálák
A tesztek eredményei csak a gyermek életkorifüggvényében határozhatók meg!!
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
14
A szül k szerepe és jelent sége a terápia során
• Fontos informátor a tünetek megfigyelése szempontjából• Fontos a kognitív és viselkedésbeni tünetek kialakulása
szempontjából• Fontos lehet mint co-terapeuta (coaching)• Szül i edukáció• Fontos szociális meger sít tényez• A pozitív szül szerep állandó
meger sítése• Szül -gyermek köt dés vagy leválás
er sítése• Terapeuta-szül rivalizációjának
elkerülése
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
15
A gyermekkori kognitív behavior terápiabeavatkozási területei 1.
Közösségi modell• Felkutató, proaktív jelleg• Beavatkozás helye a problémás viselkedés jelentkezésének
legels színtere• Nem egyénre, hanem a közösségre centrál• Mobilizálja a paraprofesszionális szolgáltatásokat (tanár,
szociális munkás, véd n , családvédelemi szakemberek)• Megel zés (els dleges prevenció)• Korai intervenció magas rizikójú csoportokban• Korai másodlagos prevenció
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
16
A gyermekkori kognitív behavior terápiabeavatkozási területei 2.
Tradicionális modellKörnyezeti megközelítés• Egyénre (gyermekre) centrál• Bio-pszicho-szociális modell követése
Társadalom
Iskola
Kortársak
Család
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
17
A viselkedés kialakulásának módjai 1.
Klasszikus kondícionálás
GyermekFájdalmas inger Elkerül viselkedés
Nem fájdalmasinger társítása
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
18
A viselkedés kialakulásának módjai 2.
Operáns kondícionálás
Meger sítésBüntetés elmaradás
GyermekiViselkedés Büntetés
Meger sít elmaradás
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
19
A viselkedés kialakulásának módjai
ModelltanulásA modell magatartását figyelve átveszi annak viselkedését
Er s modell:Korban közel áll hozzáÉrzelmileg közel áll hozzáViselkedése adaptív repertoárjába tartozik
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
20
A viselkedéstérképezés BASIC modelljeLazarus( 1976)
Cognitio
Hosszútávú külsHosszútávú bels
ImmaginatioBels indirektBels direkt
Somatisatio
Affect
Rövidtávú külsRövidtávú bels
BehaviourKüls indirektKüls direkt
KÖVETKEZMÉ-NYEK
PROBLÉMAEL ZMÉNYEK
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
21
Küls és bels el zmények
Gyermekt l független küls tényez k, vagy gyermekbenrejl pszichológiai vagy biológiai okok
• Küls el zmények (közvetlen, közvetett)Szül elvesztése, lakókörnyezet, rossz élmény, stb.
• Bels el zményekKözvetlen:aktuális betegség, drog hatás, stb.Közvetett:biológiai (genetikai, perinatális, stb)deviáció a tanulástörténetben (hiány, disztorzió)
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
22
Aktuális problémára fókuszálás
HangulatÉrzelem
Gondolkodás Viselkedés
Szomatikustörténések
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
23
Aktuális problémára fókuszálás 2.
• Behaviour : aktuális probléma (nem megy iskolába)
• Affectusok: szorongás, düh, öröm
• Szomatikus történések: vegetatív tünetek, egyéb panaszok
• Immagináció: elképzelések
• Kognitiok: kognitív deficitek, disztorziók
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
24
Az aktuális probléma elemzésének módszerei
• Indirekt módszerekKérd ívek, becsl skálák, tünetlistákSzemistruktúrált, struktúrát interjúk
• Direkt módszerekMagatartás megfigyelésNemkívánatos magatartás számolásaÖnmonitorizálás
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
25
Küls és bels következmények
Mi történik az inger (el zmény) utáni válasz (aktuális probléma)fellépése után
• Küls következményekRövid távú: (kellemes is lehet, pl. vigasztalás)Hosszú távú (kellemetlen, de nincs belátásará pl. iskolából kimaradás)
• Bels következményekRövid távú: szorongás csökkentésHosszú távú (kellemetlen,de nem képes belátni)
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
26
A kognitív és viselkedésterápia módszereiAz egészséges viselkedés kialakulásának törvényei szerint
m ködnek
• Desensitisatio ⇒• Inger elárasztás ⇒• Stimulus kontroll ⇒• Viselkedés felépítés ⇒
⇒
• Kognitív kiterjesztések• Önkontroll technikák• Szerz dések
• Klasszikus kondicionálás• Klasszikus kondicionálás• Operáns kondicionálás• Operáns kondicionálás• Modelltanulás
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
27
Klasszikus viselkedésterápiák indikációi
• Motiváció hiánya• Körülírt viselkedészavar• „Sürg s” a terápia• Ha alternatív viselkedést akarunk kiépíteni• Igény a terápia „el reláthatóságára”• Alacsony életkor vagy intelligencia• Küls környezeti meger sít tényez k nagy száma
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
28
Terápiás program kidolgozása
1.Szisztémás anamnézis felvétel és megfigyelés (BASIC)Respondens – szervezet függ (veg.idegrendszer)Operans – környezetfüggKívánságlista, adaptív repertoár kiismerése2.Kontingenciák és konzekvenciák változtatása3. Maladaptív és vele inkompetens adaptív viselkedés
gyakoriságának mérése azonos id pontban4. Operans program lépcs zetes kidolgozása5. Ha az adaptív viselkedés kiépült, meger södött, otthoni-
iskolai környezetbe helyezése
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
29
Meger sít k – JutalmakAzonnal követik az adaptív viselkedést
Pozitív meger sít(Jutalom)
Azonnal kéznél legyenVáltozatos
Szociális meger sít kÉtelekJátékZseton rendszer
Negatív meger sít(Büntetés elmaradása)
• Szociális izoláció oldása• Averzív stimulus
elmaradása
Intermittáló meger sítés• Csak bizonyos számú
pozitív esemény után kapmeger sítést
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
30
Büntetések effektív használataEl zze meg, vagy azonnal kövesse a maladaptív
viselkedést
•Büntetés (averzív stimulus)
•Elkülönítés (time out)
•Kioltás (meger sít elmaradása)
•Pozitív meger sít k elvonása
•Túltel dés
Büntetés : A maladaptív viselkedést csak rövid ideignyomja el !!!!
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
31
Egyéb viselkedésmodifikáló technikák
• Stimulus kontrollA viselkedés el zményeinek ellen rzése
• Inger elárasztásElárasztás a félelmet kelt ingerrel, és a menekülésgátlása
• Viselkedés felépítésA komplex viselkedésláncolatvégét jutalmazzuk
• Modell tanulás• Szociális készség tréning
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
32
Önkontroll technikák
Tanulás – gyakorlás – alkalmazás
• Maladaptív énkoncepció felismerése• A problémához vezet folyamat megértése• A testb l származó ingerek fokozott észlelése• Önkontroll fejlesztése (önmonitorozás, önmeger sítés,
probléma megoldás, immagináció, stb.)• Probléma megsz nése, generalizáció
Alvászavarok, ürítési funkciók zavarai, iskolaimagatartászavarok, enyhébb ADHD, stb.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
33
Szül i edukációTerápiás szerz dések
Ne bontsuk fel könnyen
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
34
Sikertelenség leggyakoribb okai
• Meger sít körülmények fennmaradtak
• Motiváció (jutalom) nem megfelel
• Túlkövetelés
• Helytelen technika alkalmazása
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
35
Köszönöm a figyelmüket
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com