a la femme de ma vie -...

A mes très chers parents :

Je vous dois un immense amour et une profonde gratitude pour vos efforts et vos

sacrifices que vous n’avez jamais cessé de consentir pour mon instruction et mon bien -

être. Que dieu vous procure la bonne santé et une longue vie.

A la femme de ma vie :

Je ne retrouve pas les mots qui peuvent exprimer l’incroyable sacré amour que je te dois.

Je te remercie du fond de mon cœur pour ton soutien sans égal et ton encouragement

infini & plein d’amour durant la réalisation de ce travail.

A mon très cher frère :

Ce travail n’aurait jamais vu le jour sans toi, je te dois toute ma reconnaissance et mon

respect, tu m’as inspiré la persévérance & la passion pour ce travail, j’ap précie en toi

l’esprit de créativité & de perfection.

A mes très chères sœurs :

A mon très cher grand frère :

Je ne sais pas comment puis-je vous remerciez pour votre précieux soutien moral et

matériel, puisse l’amour et la fraternité nous unissent à jamais.

A mes très chers petits frères :

Je vous souhaite un avenir merveilleux plein de succès, de bonheur & de sérénité.

A la très chère famille :

A mon très cher professeur :

A tous mes chers amis.

LISTE DES ABREVIATIONS.................................................................................................................... 9

A PROPOS DE LPNIUL ..........................................................................................................................11

INTRODUCTION GENERALE ..............................................................................................................13

CHAPITRE I : .........................................................................................................................................17

DONNEES CLINIQUES ET ELECTROPHYSIOLOGIQUES UTILISEES DANS LA CONCEPTION DE

LPNIUL....................................................................................................................................................17

I. INTRODUCTION :.............................................................................................................................. 18

II. L’ATTEINTE MOTRICE : ..................................................................................................................... 18

A. Le déficit moteur : ..................................................................................................................... 19

1. L’atteinte d’un muscle : ........................................................................................................ 19

1.1. L’atteinte clinique d’un muscle : .................................................................................. 19

1.2. L’atteinte électromyographique : .................................................................................. 25

2. Le déficit moteur d’une fonction : ........................................................................................ 27

3. Le déficit moteur d’un réflexe ostéotendineux : .................................................................. 33

B. L’amyotrophie et la fasciculation :] ........................................................................................... 33

III. L’ATTEINTE SENSITIVE :................................................................................................................ 34

IV. LA SEMIOLOGIE TOPOGRAPHIQUE DE L’ATTEINTE NEUROGENE DU MEMBRE SUPERIEUR ...................... 43

A. La sémiologie topographique tronculaire : ................................................................................ 44

1. Nerf Médian : ........................................................................................................................ 44

3.1. CLINIQUE :.................................................................................................................... 44

3.2. ENMG : .......................................................................................................................... 47

2. Nerf Radial : .......................................................................................................................... 49

2.1. CLINQIUE :.................................................................................................................... 49

2.2. ENMG : .......................................................................................................................... 51

3. Nerf Ulnaire : ........................................................................................................................ 53

3.1. CLINIQUE :.................................................................................................................... 53

3.2. ENMG : .......................................................................................................................... 55

4. Syndromes d’atteinte de autres nerfs du membre supérieur : ........................................... 57

4.1. Nerfs mixtes : ................................................................................................................ 57

4.2. Nerfs moteurs : ............................................................................................................. 58

B. La sémiologie topographique plexique : .................................................................................... 59

1. La sémiologie topographique des lésions des troncs secondaires : .......................................... 59

CLINQIUE :............................................................................................................................... 59

ENMG : ..................................................................................................................................... 63

2. La sémiologie topographique des lésions des troncs primaires : ........................................ 65

CLINIQUE :............................................................................................................................... 65

ENMG : ..................................................................................................................................... 68

C. La sémiologie topographique radiculaire .................................................................................. 70

CLINIQUE : .................................................................................................................................. 70

ENMG :......................................................................................................................................... 72

CHAPITRE II : ........................................................................................................................................73

DONNEES ANATOMIQUES UTILISEES DANS LA CONCEPTION DE LPNIUL...................................73

I. INTRODUCTION :.............................................................................................................................. 74

II. SITUATION ET RAPPORTS DU PLEXUS BRACHIAL : ............................................................................... 75

III. CONSTITUTION DU PLEXUS BRACHIAL ........................................................................................... 76

A. Les racines du plexus brachial : ............................................................................................... 77

1. La fonction radiculaire motrice : ..................................................................................... 78

2. La fonction radiculaire sensitive : ................................................................................... 79

B. Les troncs primaires supérieurs : ............................................................................................. 83

1. La fonction motrice des troncs primaires : .......................................................................... 84

2. La fonction sensitive des troncs primaires : ....................................................................... 87

C. Les branches de division : ........................................................................................................ 88

D. Les troncs secondaires ou faisceaux : ...................................................................................... 89

1. La fonction motrice des troncs secondaires : ..................................................................... 90

2. La fonction sensitive des troncs secondaires : .................................................................... 94

E. Les nerfs collatéraux : ............................................................................................................. 95

1. Les nerfs collatéraux moteurs : ........................................................................................ 95

2. Les nerfs collatéraux sensitifs : ....................................................................................... 97

F. Les nerfs terminaux : ............................................................................................................... 97

1. Innervation motrice terminale : ........................................................................................... 98

2. Innervation sensitive terminale :........................................................................................ 100

CHAPITRE III : ................................................................................................................................... 104

IMPLICATION DE L’INFORMATIQUE MEDICALE ET DE L’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE DANS

LA CONCEPTION DE LPNIUL. ........................................................................................................... 104

I. INTRODUCTION : ........................................................................................................................... 105

II. L’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE ET L’AIDE AU DIAGNOSTIC MEDICAL DANS LPNIUL : ............................. 105

A. Généralités : ........................................................................................................................... 105

B. Le système expert d’aide au diagnostic médical : .................................................................. 108

1. Définition : .......................................................................................................................... 108

2. Organisation générale des systèmes experts : ................................................................... 108

a. La base de connaissances : ............................................................................................ 108

b. La base des faits : ........................................................................................................... 108

c. Le moteur d’inference : ................................................................................................... 109

La déduction : ............................................................................................................. 109

L’induction : ................................................................................................................ 109

L’abduction : ............................................................................................................... 110

3. Exemples de systèmes experts médicaux d’aide au diagnostic : ...................................... 110

a. Historiques :.................................................................................................................... 110

MYCIN : ....................................................................................................................... 110

INTERNIST/QMR : ...................................................................................................... 110

ADM (AIDE AU DIAGNOSTIC MEDICAL) : ................................................................. 110

b. Actuels : .......................................................................................................................... 111

III. LE MODELE NEURO LOCALIZER : ................................................................................................ 112

A. Généralités : ........................................................................................................................... 112

B. Avantages et inconvénients : .................................................................................................. 113

C. Présentation de l’application Neuro Localizer : ....................................................................... 115

1. Généralités :........................................................................................................................ 115

2. Quelques interfaces et fonctionnalités de Neuro Localizer : ............................................. 115

Interface d’accueil : ..................................................................................................... 115

Interfaces et fonctionnalités des entrées des membres et celle du membre supérieur :

117

Interface et fonctionnalité de localisation : ................................................................ 119

CHAPITRE IV : .................................................................................................................................... 120

PRESENTATION DU SYSTEME LPNIUL : INTERFACES ET ALGORITHME.................................. 120

I. INTRODUCTION ET PRESENTATION GENERALE :................................................................................. 121

II. INTERFACES ET RUBRIQUES DE LPNIUL : ....................................................................................... 123

A. La Barre des Fonctionnalités :................................................................................................ 123

3. Visualiser le plexus brachial : ............................................................................................ 123

4. Testing : .............................................................................................................................. 126

5. Initialiser :........................................................................................................................... 126

6. A propos :............................................................................................................................ 127

B. Les Entrées de l’application, éléments du déficit neurologique : ............................................ 128

1. Rubrique atteinte motrice : ................................................................................................ 128

2. Rubrique atteinte sensitive : .............................................................................................. 130

a. Le mode d’affichage : ...................................................................................................... 131

b. Le principe de sélection : ................................................................................................ 131

3. Rubrique atteinte des réflexes ostéotendineux : ............................................................... 133

4. Rubrique de l’atteinte EMG :.............................................................................................. 133

C. La fonctionnalité RESULTATS:……………………………………………………………………….. 134

III. L’ALGORITHME DE LPNIUL : ...................................................................................................... 136

A. Introduction : .......................................................................................................................... 136

B. Les éléments et les règles de l’algorithme : ............................................................................ 136

1. Elements de l’algorithme :.................................................................................................. 136

2. Règles de la production visuelle :....................................................................................... 137

C. L’algorithme mathématique de LPNIUL : La Matrice partitionnée :......................................... 139

1. Les identificateurs i et k :................................................................................................... 141

2. Le nombre d’activation n :.................................................................................................. 142

3. Le poids d’activation W ou Pa ............................................................................................ 143

4. La probabilité lésionnelle : Pb ............................................................................................ 147

5. La quantité de fibres Qf :.................................................................................................... 149

6. Le Graphe du plexus brachial et le principe de la lésion unique : ................................... 149

CONCLUSION ET PERSPECTIVES .....................................................................................................152

RESUME ............................................................................................................................................... 155

SUMMARY ............................................................................................................................................ 156

صلخ م ...........................................................................................................................................................157

CORRESPONDANCE ENTRE L’ANCIENNE ET LA NOUVELLE NOMENCLATURE ANATOMIQUE

DES MUSCLES DU MEMBRE SUPERIEUR........................................................................................158

BIBLIOGRAPHIE :................................................................................................................................161

ASH : Articulation scapulo-humérale.

AST : Articulation scapulo-thoracique.

BR : Brachioradial.

CEP : Court Extenseur du Pouce.

CERC : Court Extenseur Ulnaire du Carpe.

CLAB : Cutané latéral de l’avant-bras.

CLIB : Cutané latéral Inférieur du bras.

CLSB : Cutané Latéral supérieur du bras.

CM : Conduction Motrice.

CP : Carré Pronateur.

CPAB : Cutané postérieur de l’avant-bras.

CPB : Cutané Postérieur du bras.

CS : Conduction Sensitive.

ECD : Extenseur Commun des Doigts.

EMG : Electromyographie.

ENMG : Electroneuromyographie.

ERC : Extenseur Radial du Carpe.

FMPF : Faculté de médecine et de pharmacie de Fès.

FPDL : Fléchisseur Profond des Doigts Latéral.

FRC : Fléchisseur Radial du Carpe.

FSTF : Faculté des Sciences et Techniques de FES.

FUC : Fléchisseur Ulnaire du Carpe.

ICB : Inter costo-brachial.

LABP : Long Abducteur du Pouce.

LEUC : Long Extenseur Ulnaire du Carpe.

LFP : Long Fléchisseur du Pouce.

LP: Long Palmaire.

LPNIUL: Localizer of Peripheral Nerve Injury in the Upper Limb.

NRD : Neuropathie Radial Sensitive.

ROT : Réflexes Ostéotendineux.

RP : Rond Pronateur.

SDCB : Syndrome du Défilé Cervicobrachial.

SIOA : Syndrome du nerf Interosseux Antérieur.

SIOP : Syndrome du nerf Interosseux Postérieur.

SRP : Syndrome du Rond Pronateur.

TPI : Tronc primaire inférieur.

TPM : Tronc primaire moyen.

TPS : Tronc primaire supérieur.

VCN : Vitesses de conduction nerveuses.

LPNIUL est une application mobile multiplateforme qui se donne pour objectif d’aider le

médecin praticien dans le diagnostic topographique des lésions des nerfs du membre supérieur.

LPNIUL est un acronyme anglais : Localizer of Peripheral Nerve Injury in the Upper Limb, il

contient les mots clés (Localisation - Lésion nerveuse – Périphérique – Membre supérieur) et donne

un caractère universel.

LPNIUL s’inscrit dans un projet à long terme du service de neurologie du CHU Hassan II

de Fès en collaboration avec le laboratoire des système intelligents et applications de la faculté

des sciences et techniques de Fès, ce projet étant la création d’un système d’aide au diagnostic

topographique des lésions des nerfs périphériques, un futur travail successeur de LPNIUL

intéressera le membre inférieur.

Comment on a eu l’idée de LPNIUL ? : Professeur M. F. Belahsen cherchait en début de 2014

un thésard qui puisse travailler sur ce sujet, en effet, l’expérience personnelle du professeur

Belahsen en tant que praticien neurologue ainsi que celle de son équipe de professeurs et de

médecins résidents au service de neurologie du CHU Hassan II de Fès, lui a révélé que la

localisation lésionnelle en générale et en particulier celle au membre supérieur demeure une tâche

difficile et complexe. L’existence d’une application similaire nommée Neuro – Localizer lui a

inspirée l’idée, professeur Belahsen chercha un thésard capable de travailler sur ce projet, les

thésards fuyaient le sujet, en raison de sa complexité, mais surtout pour de la nécessité d’une

connaissance personnelle dans le domaine informatique, ou au moins la nécessité d’une

collaboration conjointe avec un informaticien, le sujet paraissait long et complexe, quand à mois,

une fois la nouvelle à l’oreille, je suis parti consulter professeur Belahsen et vite accepter de

travailler sur le sujet depuis le mois 05 de l’année 2014. Ma motivation pour le sujet revient à ma

passion pour l’informatique, et son utilisation en sciences médicales, j’ai grandi dans une famille

d’informaticiens, j’apprenais depuis mon intégration à la faculté de médecine, comme amateur,

le développement en C et la modélisation en 3D sur maya et blender, le domaine de la 3D

m’intéressait énormément, mais malheureusement depuis le début de ma préparation e t mon

intégration dans le parcours chargé et stressant de l’internat du CHU, je me suis éloigné de cette

passion que j’ai cherché à reprendre en décidant de réaliser LPNIUL. Ma motivation et mes

connaissances informatiques très modestes étaient très insuffisantes pour travailler

individuellement sur le projet, c’est pourquoi on cherchait, moi et professeur Belahsen un

collaborateur spécialisé dans le domaine, au sein de la FST de Fès, partenaire du CHU Hassan II

de Fès depuis des années, le développeur n’était autre que mon frère Abdelhamid qui préparait

un Master en Intelligence Artificielle, la collaboration était parfaite, puisqu’elle se fait entre frères

qui se voient régulièrement et s’entendent entre eux. Il a pris le projet pour sujet de son master

comme étant un modèle computationnel, quant à moi, le projet est pris pour sujet de thèse de

médecine, il se présente comme un système d’aide au diagnostic médical.

D’un point de vue technique, LPNIUL est développée en se basant principalement sur un

environnement de développement 3D : 3D Unity, en plus des autres logiciels complémentaires :

Adobe Photoshop et Adobe Illustrator pour le développement des maquettes et des dessins, et

finalement Sublime Texte pour la rédaction du Script.

On a voulu développer LPNIUL avant tout pour les smartphones, en effet la forme mobile de

l’application lui donne un avantage de portabilité et d’accessibilité rapide, LPNIUL est disponible

ainsi pour toutes les plateformes : Android, iOS, Windows Phone, Black Berry OS, et elle sera

disponible en anglais ultérieurement.

Notre Base de connaissances anatomiques s’inspire principalement des livres : “GRAY’S

ANATOMY : The Anatomical Basis of Clinical Practice”, de Susan Standring , de « GRAY’S Anatomie

pour les Etudiants » de Richard Darke, Richard L. Drake, Wayne Vogl et Adam W. M. Mitchell, et

en fin du livre : « Aide à l’examen du système nerveux périphérique » d’Alain Guierre.

https://www.google.fr/search?hl=fr&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22Richard+L.+Drake%22

https://www.google.fr/search?hl=fr&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22Wayne+Vogl%22

https://www.google.fr/search?hl=fr&tbo=p&tbm=bks&q=inauthor:%22Adam+W.+M..+Mitchell%22

L’affection du système nerveux périphérique (comme elle est nommée dans la CIM

10, dans les chapitres de G50 à G64) ou autrement appelée : la neuropathie

périphérique, est une maladie neurologique assez fréquente, en effet sa prévalence

est estimée à 2,4 %, toutes causes confondues selon une étude indienne [1]. Cette

maladie présente une difficulté de prise en charge, d’abord diagnostique (qu’elle soit

au diagnostic positif, différentiel, topographique ou étiologique) ou bien sur le plan

thérapeutique.

Le diagnostic topographique est l’une des étapes diagnostiques les plus difficiles,

cette difficulté peut être expliquée d’un point de vue anatomique, en effet, le membre

supérieur est doté d’une innervation périphérique riche et complexe représentée par

le plexus brachial, elle peut être expliquée aussi d’un point de vue clinique, en effet

le diagnostic topographique est obtenu après avoir rassembler les différents éléments

du déficit neurologique qui dérivent des trois fonctions : motrice (dont les réflexes),

sensitive et neurovégétative, qu’assure un nerf périphérique, ce processus mental de

rassembler ces différents éléments s’avère parfois difficile, le praticien se retrouve

incapable de se prononcer précisément, rapidement et facilement sur la topographie

lésionnelle.

Malheureusement, pour ce grand chapitre de la neurologie, qui est l’atteinte du

système nerveux périphérique et précisément dans son volet de diagnostic

topographique, on ne retrouve pas d’outil d’aide, qui va permettre de se prononcer

aussi facilement, rapidement et précisément sur la topographie lésionnelle sans pour

autant se casser la tête ou farfouiller dans les classiques livres de poche.

La création de LPNIUL vient donc pour résoudre l’un des “problèmes” que

rencontre le médecin praticien généraliste ou neurologue, ce problème étant : La

difficulté de se prononcer sur la nature d’un déficit sensitivo–moteur du membre

supérieur, il peut s’agir d’une lésion radiculaire, plexique (au sein du plexus brachial)

ou tronculaire (au niveau des nerfs collatéraux ou terminaux du plexus brachial), elle

peut être unique ou multiple. Cette détermination de la lésion permet ainsi de

classifier la neuropathie périphérique en mono neuropathie unique ou multiple ou en

polyneuropathie guidant ainsi l’orientation étiologique et la décision thérapeutique.

La nature du problème, nécessite un outil portable, simple, pratique et efficace,

pour aider le praticien, le guider dans son interrogatoire et son examen clinique ainsi

de lui proposer des éléments complémentaires à rechercher pour affiner son

diagnostic topographique.

Un outil qui se donne ces objectifs n’existe pas. Il n’existe pas un outil spécialisé

dans ce problème ou dans ce chapitre du diagnostic topographique d’une atteinte

neurogène périphérique.

Pour les motifs décrits (problématique du diagnostic topographique et fréquence

de l’atteinte neurogène périphérique ainsi que l’absence d’outil d’aide), On a pensé à

créer un outil qui décrit les caractéristiques sus citées.

La forme de l’outil qui nous est paru la plus adaptée, était la forme d’application

mobile multiplateforme pour smartphones, phablettes, tablettes …. Portable,

maniable, simple, et rapidement accessible.

Les raisons de choix de la forme de l’outil sous forme d’application mobile, sont

autres que celle liées à l’utilisation. En effet, la présence d’un travail similaire

antérieure sous forme d’application mobile nommée NEURO LOCALIZER, était notre

source d’inspiration et de motivation, cette application localise la lésion au niveau du

système nerveux central ou périphérique, en se basant sur l’atteinte sensitivomotrice

des 04 membres, l’oculomotricité et la motricité linguale. Par ailleurs, l’expérience du

service de neurologie du CHU Hassan II de Fès avec son chef de service professeur

BENLAHSEN Mohammed Faouzi dans l’informatisation des thèses de médecine, la

création d’outils informatiques d’aide pour le médecin praticien ou des outils

d’enseignement et d’apprentissage pour les étudiants.

Notre application mobile, tire son principe de NEURO LOCALIZER, cette dernière

présente comme avantage : la localisation lésionnelle au niveau du système nerveux

central et périphérique de tous le corps humain, son inconvénient est sa simplicité

inappropriée, elle manque de données sensitives et de nombreuses fonctions

motrices, sensitives et électromyographiques, notamment pour le membre supérieur.

Notre application mobile vise à être professionnelle, exhaustive, précise, dédiée

spécialement au membre supérieur.

Ce travail est le fruit d’une collaboration conjointe entre le laboratoire des

Systèmes Intelligents et Applications de la Faculté des Sciences et Techniques de Fès

et la Faculté de médecine et de Pharmacie de Fès.

Introduction :

L’objectif de LPNIUL est précis : apporter une aide dans la localisation lésionnelle,

cet outil va permettre de se prononcer sur le nerf atteint, sa nature radiculaire ou

tronculaire, et déduire sa distribution unique ou multiple. Pour ce, notre système

d’aide au diagnostic issu de l’intelligence artificielle, exige certainement des

« données » que l’utilisateur cherche chez le patient et les fait entrer dans

l’application. Ces données sont donc des faits observés.

Cette base de faits est basée sur des entrées classées en deux catégories :

L’atteinte clinique : motrice (d’un muscle, d’une fonction motrice, ou d’un

réflexe ostéo-tendineux), et sensitive (positive : paresthésie ou douleur sous

forme d’une radiculalgie ou névralgie, ou négative : sous forme d’une

anesthésie).

L’atteinte ENMG : motrice et sensitive.

Ce sont ces éléments cliniques et électro physiologiques issus de la neuro - sémiologie

[2] que LPNIUL utilise comme base de faits et de connaissances pour déterminer la

localisation lésionnelle d’une atteinte neurogène périphérique du membre supérieur.

L’atteinte motrice :

Le déficit moteur est le principal élément sémiologique dans le diagnostic

topographique d’une atteinte neurogène périphérique, c’est un signe physique objectif

contrairement au déficit sensitif qui est très subjectif et souvent mal systématisé.

L’atteinte motrice peut concerner un muscle, une fonction, ou un réflexe ostéo-

tendineux. L’atteinte motrice se manifeste essentiellement par un déficit moteur,

mais elle peut aussi se manifester aussi par une amyotrophie ou une fasciculation

au niveau d’un muscle, d’une loge ou d’un groupe musculaire [2].

A. Le déficit moteur :

1. L’atteinte d’un muscle :

1.1. L’atteinte clinique d’un muscle :

Le déficit moteur d’un muscle se trouve dans l’entête des rubriques de

l’interface de l’atteinte motrice clinique. Mettre le mode de sélection : Déficit moteur

par muscle en chef de file émane de notre principe de localisation lésionnelle, qui est

essentiellement anatomique, toutefois, l’évaluation du déficit moteur en termes

d’unité musculaire s’avère parfois difficile en contraste avec son évaluation en

termes de fonction motrice. Au début du développement de LPNIUL, l’atteinte

motrice ne se présentait que sous forme de muscles, mais, l’objectif du caractère

pratique et simple d’utilisation de LPNIUL nous a imposé l’intégration de la fonction

motrice (qui fait intervenir plusieurs muscles) comme forme d’entrée ou comme mode

d’évaluation du déficit moteur, il sera étudié dans le sous chapitre suivant « Déficit

moteur d’une fonction ».

Le Déficit moteur d’un muscle se présente dans notre Système sous forme d’une

fenêtre qui inclue une liste déroulante de tous les muscles du membre supérieur,

Les chefs ou portions musculaires sont présentés et considérés comme des muscles

indépendants, pour une meilleure précision localisatrice.

L’organisation de cette fenêtre se présente selon les différentes parties ou régions

du membre supérieur : épaule, bras, avant – bras et la main. Chaque muscle est sous

listé dans un segment dont il fait partie (le segment qui porte le corps du muscle).

Les tableaux 1, 2, 3, et 4 illustrent les différents muscles du membre supérieur,

et leurs innervations correspondantes du nerf terminal ou collatéral aux racines en

passant par le plexus brachial [3]. Ces tableaux représentent notre Base de

connaissances concernant cette rubrique « Atteinte d’un muscle ». L’objectif étant

de faciliter la création et l’illustration graphique (visuelle) du trajet nerveux propre de

chaque muscle.

Les racines spinales en gris sont les racines accessoires dans l’innervation d’un

muscle, leur participation dans l’innervation ainsi que leur valeur localisatrice est

inférieure par rapport à celles des racines principales.

MUSCLE NERF FAISCEAU DIVISION TRONC RACINE

EPAULE

SOUS CLAVIER Sub clavier SUP. C5 C6

PETIT PECTORAL Pectoral médial LAT. MED. TSA. TMA. TIA. SUP. MOY. INF. C8 T1

GRAND

PECTORAL

Claviculaire Pectoral Latéral LAT. TSA. SUP. C5 C6

Sternocostal Pectoral Medial MED. TIA. INF. C8 T1

DELTOIDE Axillaire Antérieur POST. TSP. SUP. C5 C6

GRAND DORSAL Thoracodorsal POST. TSP. TMP. TIP. SUP. MOY. INF. C6 C7 C8

DENTELE ANTERIEUR Thoracique Long

C5 C6 C7

SUPRA-EPINEUX

Suprascapulaire SUP. C5 C6

INFRA-EPINEUX

SUBSCAPULAIRE Subscapulaire Sup.

+ Inf. POST. TSP. TMP. SUP. MOY. C5 C6

GRAND ROND Subscapulaire Inf. POST. TSP. TMP. SUP. MOY. C5 C6 C7

PETIT ROND Axillaire

Postérieur POST. TSP. SUP. C5 C6

GRAND RHOMBOIDE

Dorsal Scapulaire

C4 C5

PETIT RHOMBOIDE C4 C5

ELEVATEUR DE LA SCAPULA Dorsal Scapulaire C3 C4 C5

TRAPEZE Spinal Accessoire C3 C4

BRAS

CORACO BRACHIAL

Musculo-Cutané LAT.

TSA. TMA. SUP. MOY. C5 C6 C7

BICEPS BRACHIAL TSA. SUP. C5 C6

BRACHIAL Musculo-Cutané +

Radial LAT. POST.

TSA. TSP. TMA.

TMP. SUP. MOY. C5 C6 C7

TRICEPS BRACHIAL Radial POST. TSP. TMP. TIP. SUP. MOY. INF. C6 C7 C8

Tableau 1 : Les muscles du membre supérieur et leur innervation. Régions de l’épaule et du bras.


AVANT – BRAS

DOIGTS

FLECHISSEUR SUPERFICIEL

DES DOIGTS Médian

MED. TIA. INF. C8 T1 FLECHISSEUR

PROFOND DES

DOIGTS

MEDIAL Ulnaire

LATERAL Médian

(Interosseux Ant.)

EXTENSEUR DES DOIGTS Radial

(Interosseux Post.) POST. TMP. TIP. MOY. INF. C7 C8

POUCE

LONG FLECHISSEUR DU POUCE Médian

(Interosseux Ant.) LAT. MED. TMA. TIA. MOY. INF. C7 C8

LONG EXTENSEUR DU POUCE

Radial

(Interosseux Post.) POST. TMP. TIP. MOY. INF.

LONG ABDUCTEUR DU POUCE C7 C8

COURT EXTENSEUR DU POUCE

INDEX

EXTENSEUR DE L’INDEX Radial


AURICULAIRE

EXTENSEUR DE

L’AURICULAIRE

Radial


Tableau 2 : Les muscles du membre supérieur et leur innervation. Région de l’avant-bras :

muscles communs des doigts, propres du pouce, de l’index et de l’auriculaire.


AVANT – BRAS

CARPE

FLECHISSEUR DU CARPE

Médian

LAT. MED. TMA. TIA. MOY. INF. C7 C8

FLECHISSEUR RADIAL DU

CARPE LAT. TSA. TMA. SUP. MOY. C6 C7

FLECHISSEUR ULNAIRE DU

CARPE Ulnaire MED. TIA. MOY. INF. C8 T1

EXTENSEUR ULNAIRE DU

CARPE

Radial


LONG EXTENSEUR RADIAL DU

CARPE Radial

(Interosseux Post.)

POST. TSP. TMP. SUP. MOY. C6 C7

COURT EXTENSEUR RADIAL

DU CARPE POST. TMP. TIP. MOY. INF. C7 C8

AUTRES

SUPINATEUR Radial

(Interosseux Post.) POST. TSP. TMP. SUP. MOY. C6 C7

BRACHIO RADIAL

Radial

POST. TSP. SUP. C5 C6

ANCONE POST. TSP. TMP. TIP. SUP. MOY. INF. C6 C7 C8

ROND PRONATEUR Médian LAT. TSA. TMA. SUP. MOY. C6 C7

CARRE PRONATEUR Médian

(Interosseux Ant.) LAT. MED. TMA. TIA. MOY. INF. C7 C8

Tableau 3 : Les muscles du membre supérieur et leur innervation. Région de l’avant-bras :

muscles du carpe et autres.


MAIN

DOIGTS

LOMBRICAUX

LATERAUX Médian Profond

MED. TIA. INF. C8 T1

MEDIAUX

Ulnaire Profond INTEROSSEUX DORSAUX

INTEROSSEUX PALMAIRES

POUCE (Thénariens)

COURT ABDUCTEUR DU

POUCE

Médian Récurrent

MED. TIA. INF. C8 T1 COURT FLECHISSEUR DU

POUCE

OPPOSANT DU POUCE

ADDUCTEUR DU POUCE Ulnaire Profond

AURICULAIRE (Hypothénariens)

OPPOSANT DE L’AURICULAIRE

Ulnaire Profond MED. TIA. INF. C8 T1

FLECHISSEUR DE

L’AURICULAIRE

ABDUCTEUR DE

L’AURICULAIRE

CARPE

COURT PALMAIRE Ulnaire Superficiel MED. TIA. INF. C8 T1

Tableau 4 : Les muscles du membre supérieur et leur innervation. Région de la main.

1.2. L’atteinte électromyographique :

L’atteinte électromyographique vient appuyer l’atteinte motrice clinique, son

argument est de poids important, elle vient pour confirmer (ou infirmer) l’atteinte

clinique et même infra-clinique d’un muscle, le choix des muscles à tester est guidé

par les muscles atteints cliniquement mais surtout par le syndrome lésionnel

suspecté. Quand le résultat initial oriente par exemple vers une atteinte de C5, alors

que les muscles dont l’innervation dépend du C5 ne sont pas intégrer par l’utilisateur,

on peut lui proposer de réexaminer ces muscles, qui peuvent être ignorés par le

clinicien lors de l’examen clinique, ou leur atteinte est infra-clinique, et leur

évaluation électromyographique s’impose.

Cette rubrique inclue les différents muscles du membre supérieur qui sont

marqueurs des syndromes lésionnels du membre supérieur à l’EMG.

Chaque muscle est associé à une planche qui illustre son Testing

électromyographique.

En électromyographie, on teste l’atteinte motrice d’un nerf en testant des

muscles particuliers dont l’innervation est assurée par ce nerf vis-à-vis d’autres, en

effet, pour la majorité des muscles, chacun reçoit une innervation par un ou plusieurs

nerfs dont l’un est dominant pour ce muscle. Donc pour tester une racine C5 par

exemple, on teste les muscles : sous-épineux, deltoïde et Biceps dont l’innervation

dépend essentiellement de C5. Ces muscles sont appelées des muscles marqueurs

[15].

L’atteinte électromyographique dans LPNIUL sous entends un Tracé neurogène :

manque d’unités motrices, Phénomène de sommation temporelle, et diminution

des VCN motrices au niveau du nerf innervant le muscle en question. [2]

Les muscles marqueurs des syndromes lésionnels des nerfs du membre

supérieur sont présentés dans le tableau 5. [7]

REGION Muscles marqueurs à l’EMG

EPAULE Infra - épineux.

Deltoïde.

BRAS Biceps brachial.

Triceps brachial.

AVANT - BRAS

Carré pronateur.

Rond pronateur.

Fléchisseur radial du carpe.

Fléchisseur ulnaire du carpe.

Extenseur des doigts.

Brachioradial.

Long abducteur du pouce.

Court abducteur du pouce.

MAIN

1er Interosseux dorsal.

Thénariens :

Court fléchisseur du pouce.

Opposant du pouce.

Adducteur du pouce.

Hypothénariens :

Court fléchisseur de l’auriculaire.

Opposant de l’auriculaire.

Abducteur de l’auriculaire.

Tableau 5 : Les muscles marqueurs à l'EMG des syndromes lésionnels des nerfs du membre supérieur.

2. Le déficit moteur d’une fonction :

Cette forme d’entrée de l’atteinte motrice, est plus pratique que celle d’avant ou

l’évaluation du déficit moteur se fait en examinant individuellement chacun des

muscles. En effet, la plainte du patient se présente sous forme d’un déficit moteur

d’une fonction, « Je n’arrive pas à soulever mon épaule », autrement dit l’abduction

de l’épaule, la fonction motrice est aisément évaluée par le praticien qu’un muscle

seul.

Chaque fonction motrice est assurée par un certain nombre de muscles,

l’innervation de chaque fonction motrice est la « somme » de l’innervation individuelle

de chaque muscle, autrement dit, il suffit de connaitre les muscles qui définissent

une fonction motrice pour en déduire sa propre innervation.

Les tableaux de 6 à 10 [5][6] illustrent les différentes fonctions motrices du

membre supérieur, leurs muscles correspondants, ainsi que leur innervation

tronculaire et radiculaire. Les différentes fonctions motrices sont organisées selon les

différentes articulations du membre supérieur. Ces tableaux servent de base de

connaissances de LPNIUL concernant cette rubrique.

FONCTION MUSCLE NERF RACINE

EPAULE

ARTICULATION SCAPULO - THORACIQUE

ELEVATION

Trapèze supérieur. Petit rhomboïde.

Grand rhomboïde.

Elévateur de la scapula.

Spinal accessoire.

Dorsal scapulaire.

C3 C4 C5

ABAISSEMENT Trapèze inférieur.

Dentelé antérieur (faisceau inf.)

Spinal accessoire.

Thoracique long.

C3 C4 C5 C6

C7

ADDUCTION Trapèze moyen. Petit rhomboïde.

Grand rhomboïde.

Spinal accessoire.

Dorsal scapulaire. C3 C4 C5

ABDUCTION Dentelé antérieur. Thoracique long. C5 C6 C7

SONNETTE INTERNE

Petit rhomboïde. Grand rhomboïde.

Elévateur de la scapula. Dorsal scapulaire. C3 C4 C5

SONNETTE EXTERNE Dentelé antérieur. Trapèze supérieur.

Trapèze moyen.

Thoracique long. Spinal

accessoire.

C3 C4 C5 C6

C7

Tableau 6 : Les fonctions motrices du membre supérieur, leurs muscles et leur innervation

correspondante : L’articulation scapulo-thoracique de l’épaule. [5][6]


EPAULE

ARTICULATION SCAPULO – HUMERALE

ANTEPULSION

Grand pectoral (chef claviculaire &

sternocostal). Coracobrachial.

Deltoïde antérieur.

Pectoral médial. Pectoral

latéral. MC. Axillaire

(Ant.).

C5 C6 C7

C8 T1

RETROPULSION Grand dorsal. Grand rond. Petit rond.

Deltoïde postérieur. Infra – épineux.

Thoracodorsal.

Subscapulaire inf.

Axillaire.

Suprascapulaire.

C5 C6 C7

C8

ABDUCTION

HORIZONTALE Deltoïde postérieur. Axillaire (Ant.) C5 C6

VERTICALE Deltoïde moyen. Supra – epineux. Axillaire (Ant.).

Suprascapulaire. C5 C6

ADDUCTION

HORIZONTALE Grand pectoral (chef claviculaire).

Petit pectoral. Deltoïde antérieur.


latéral. Axillaire (Ant.)

C5 C6 C7

C8 T1

VERTICALE Grand pectoral (chef sternocostal).

Grand dorsal. Coracobrachial.


latéral. Thoracodorsal.

Mc.

C5 C6 C7

C8 T1

ROTATION MED. Subscapulaire. Grand dorsal. Deltoide

antérieur. Grand rond.

Subscapulaire sup.

Thoracodorsal. Axillaire

(Ant.). Subscapulaire inf.

C5 C6 C7 C8

ROTATION LAT. Infra-épineux. Petit Rond. Deltoïde

Post.

Supra scapulaire.

Axillaire. C5 C6


correspondante : L’articulation scapulo-humérale de l’épaule. [5][6]


COUDE

FLEXION Biceps brachial. Brachial. Brachio-

radial. Musculocutané. Radial. C5 C6 C7

EXTENSION Triceps brachial. Radial C6 C7 C8

SUPINATION Biceps brachial. Brachioradial.

Supinateur. Musculocutané. Radial. C5 C6 C7

PRONATION Rond pronateur. Carré pronateur. Médian C6 C7 C8

POIGNET

FLEXION

Fléchisseur radial du carpe.

Fléchisseur du carpe. Fléchisseur

ulnaire du carpe.

Médian. Ulnaire. C6 C7 C8 T1

EXTENSION

Court extenseur radial du carpe. Long

extenseur radial du carpe. Extenseur

ulnaire du carpe.

Radial. C6 C7 C8

ABDUCTION

Fléchisseur radial du carpe. Court

extenseur radial du carpe. Long

extenseur radial du carpe.

Médian. Radial. C6 C7 C8

ADDUCTION Fléchisseur ulnaire du carpe.

Extenseur ulnaire du carpe. Ulnaire. Radial. C7 C8 T1


correspondante : Les articulations du coude et du poignet. [5][6]


MAIN

COMMUNES

FLEXION

IPP.

Interosseux dorsaux. Interosseux

palmaires. Fléchisseur superficiel des

doigts. Lombricaux.

Ulnaire. Médian. C8 T1

IPD. Fléchisseur profond des doigts. Ulnaire. Médian. C8 T1

MP. Lombricaux. Ulnaire. Médian. C8 T1

EXTENSION

MP. IPP. IPD. Extenseur commun des doigts. Radial C8 T1

IPP. IPD. Lombricaux. Ulnaire. Médian. C8 T1

ECARTEMENT Interosseux dorsaux. Ulnaire C8 T1

RAPPROCHEMENT Interosseux palmaires. Ulnaire C8 T1


correspondante : Les fonctions communes intrinsèques communes des doigts. [5][6]


MAIN

PROPRES

POUCE

FLEXION

IP Long fléchisseur du pouce. Médian C7 C8

MP Court fléchisseur du pouce. Médian C8 T1

OPPOSITION Opposant du pouce. Médian C8 T1

ABDUCTION Court abducteur du pouce

Long abducteur du pouce Médian. Radial. C7 C8 T1

ADDUCTION Adducteur du pouce.

Interosseux palmaire I Ulnaire C8 T1

EXTENSION

IP Long extenseur du pouce Radial C7 C8

MP Court extenseur du pouce Radial C7 C8

AURICULAIRE

FLEXION (MP) Fléchisseur de l’Auriculaire Ulnaire C8 T1

ABDUCTION (MP) Court Abducteur de L’Auriculaire Ulnaire C8 T1

OPPOSITION * Opposant de L’Auriculaire Ulnaire C8 T1


correspondante : Les fonctions propres intrinsèques du pouce et de l’auriculaire. [5][6]

3. Le déficit moteur d’un réflexe ostéotendineux : [2]

Un réflexe ostéotendineux est une contraction réflexe d’un muscle à un étirement

non sollicité. C’est un réflexe myotatique, monosynaptique et médullaire.

Dans l’atteinte neurogène périphérique, le réflexe ostéotendineux est aboli, on

distingue 05 réflexes ostéotendineux du membre supérieur. Ces réflexes sont

présentés dans le tableau 3, avec leur innervation tronculaire, plexique et radiculaire .

Tableau 11 : Réflexes ostéotendineux du membre supérieur et leurs innervation tronculaire,

plexique et radiculaire.

B. L’amyotrophie et la fasciculation : [2]

L’amyotrophie est une hypotrophie musculaire secondaire à la dénervation, les

muscles atteints sont ceux du nerf atteint. Ce signe physique moteur améliore la

précision topographique. On peut le présenter selon le muscle atrophié ou la loge

atteinte. L’amyotrophie est un signe majeur dans un syndrome neurogène

périphérique, mais habituellement absent au début.

REFLEXE NERF FAISSEAU DIVISION TRONCS RACINE

BICIPITAL MUSCULO-CUTANE LAT. TSA. SUP. C5

STYLO RADIAL NERF RADIAL POST. TSP. SUP. C6

TRICIPITAL NERF RADIAL POST. TMP. MOY. C7

CUBITO

PRONATEUR NERF ULNAIRE MED. TIA. INF. C8

La fasciculation est une contraction musculaire brève, superficielle, localisée à

une partie d'un muscle, ne déplaçant pas le segment du membre, bien visible à jour

frisant, survenant spontanément ou après percussion du muscle. Elle a une grande

valeur séméiologique (quasi pathognomonique), mais très inconstante. Elle est

surtout présente lors de l'atteinte des neurones des cornes antérieures de la moelle

épinière.

L’atteinte sensitive :

Le déficit sensitif est le 2ème élément clinique, son poids dans la localisation

lésionnelle est moindre par rapport à celui de l’atteinte motrice vu sa subjectivité et

la variabilité interindividuelle très significative de l’innervation perceptive et

nociceptive du membre supérieur.

En effet, au développement de cette rubrique, on s’est heurté à l’importante

variabilité entre auteurs des schémas illustrant l’innervation sensitive du membre

supérieur, notamment radiculaire. La sélection d’un schéma modèle pour LPNIUL

s’est basée sur :

La pertinence de la référence anatomique : On cherchait une référence

universitaire et ubiquitaire : 03 principales Références :

« Gray’s Anatomie pour les Etudiants ». Auteurs : Richard L. Drake, Wayne Vogl

et Adam W. M. Mitchell. Editeur : ELSEVIER MASSON. 2010.

« Aide à l’examen du système nerveux périphérique ». Auteur : Alain Guierre.

Editeur : ELSEVIER MASSON. 2010.

“Gray’s anatomy: The anatomical basis of clinical practice”. Auteur: Susan

Standring. Editeur: ELSEVIER. 2008.




La correspondance schématique entre l’innervation radiculaire et

tronculaire : en effet, dans certaines références, le territoire radiculaire ne

correspond pas anatomiquement au territoire tronculaire (figure 2), tantôt

partiellement tantôt entièrement. Exemple (figure 1) : Ulnaire – C7 : aucune

correspondance anatomique, pourtant, les territoires radiculaire C7 et

tronculaire ulnaire, sur le schéma proposé par GRAY’S ANATOMY pour les

étudiants, s’interfèrent aux 3ème et 4ème doigts à leur face dorsale.

Figure 1 : Discordance anatomique : Ulnaire - C7.

Figure 2 : Discordance des limites des territoires sensitifs radiculaires entre auteurs : F.

Netter et Richard L. Drake, Wayne Vogl et Adam W. M.. Mitchell.

Figure 2 : Modèle n ° 2 : Territoire CLSB - C6. Face postérieure.Figure 3 : Discordance des

limites des territoires sensitifs radiculaires entre auteurs : F. Netter et Richard L. Drake,

Wayne Vogl et Adam W. M.. Mitchell.







Après une vaste recherche sur les schémas illustrant l’innervation sensitive du

membre supérieur, issus des livres de référence en anatomie, on a choisi les schémas

proposés par Richard L. Drake, Wayne Vogl et Adam W. M. Mitchell dans leur

livre : « Grays Anatomie pour les étudiants », qui sont identiques à ceux proposés

par Susan Standring dans son livre : « GRAY’S ANATOMY: The Anatomical Basis

of Clinical Practice ».

La manière de présenter l’atteinte sensitive dans LPNIUL, était une sérieuse

difficulté technique. Notre équipe de travail a proposé 03 modèles :

MODELE n° 01 : L’Utilisateur trace manuellement les limites

approximatives de la zone déficitaire sur le membre supérieur.

LES METHODES DE TRACAGE :

En 3D : L’utilisateur peut faire tourner et basculer le membre tout en traçant les

limites de la zone déficitaire.

En 2D : L’utilisateur doit tracer ses limites sur deux illustrations : une pour la face

antérieure et l’autre pour la face postérieure.

LES METHODES D’AFFICHAGE :

Que ça soit dans le modèle 2D ou 3D, on a proposé différentes méthodes

d’affichage :

Fusion des schémas tronculaire et radiculaire : Les territoires sensitifs,

tronculaires et radiculaires sont superposés dans un seul schéma sensitif. Un seul

schéma en 3D ou deux schémas en 2D pour les deux faces antérieure et postérieure.

Séparation des schémas tronculaire et radiculaire : résulte en deux schémas

en 3D, et 04 schémas en 2D.




Affichage en arrière - plan : Les limites sensitifs sont cachées de l’utilisateur

pour éviter de fausser son appréciation clinique du déficit sensitif.

Affichage en avant – plan : Les limites sensitifs sont pré-affichées.

MODELE n° 2 : L’Utilisateur sélectionne un ou plus des territoires sensitifs

avec des limites anatomiques pré-affichées, tronculaires et / ou

radiculaires. L’utilisateur n’a pas la liberté de tracer la zone déficitaire.

LES METHODES DE SELECTION : diffère du modèle précédent.

En 3D : L’utilisateur peut faire tourner et basculeur le membre tout en

sélectionnant les territoires déficitaires.

En 2D : L’utilisateur doit sélectionner ses limites sur deux illustrations : une pour

la face Antérieure et l’autre pour la face postérieure.

LES METHODES D’AFFICHAGE : Sont identiques au modèle n° 1.

Le 1er modèle se heurte à une sérieuse difficulté technique, la réalisation d’un

modèle 3D avec la fonction de traçage était compliquée, hormis ce problème, le

traçage sera difficile sur un petit écran tactile d’un smartphone, une fonction de

Zoom In améliorera la précision du traçage, mais son développement technique

reste difficile.

On a opté pour le 2ème modèle (figure 3), en 2D, avec fusion des territoires

tronculaires et radiculaires, les limites sont affichées, le membre supérieur sera

divisé en petits territoires sensitifs ou chacun correspond à un seul tronc nerveux

et à une ou deux racines.

Les territoires nerveux sensitifs à sélectionner par l’utilisateur doivent supporter

les 03 origines : radiculaire, tronculaire, ou les deux. Pour atteindre cet objectif,

deux modèles s’imposent :

Modèle à 04 Schémas avec une double sélection obligatoire tronculaire et

radiculaire pour chaque face, la fusion se fera au niveau logique et non pas

au niveau visuelle : Modèle n° 3.

Modèle à 02 Schémas avec une seule sélection pour chaque face, la fusion

est pré -affichée au niveau visuelle : Modèle n° 2.

Dans le modèle n° 2 adopté dans LPNIUL, les territoires nerveux sensitifs sont

représentés en nuances de couleurs, une couleur particulière caractérise chacun des

nerfs sensitifs du membre supérieur et chacune des nuances d’une de ces couleurs

correspond à une racine à l’origine du nerf sensitif concerné (figure 4).

Figure 3 : Modèle n ° 2 : Territoire CLSB - C6. Face postérieure.

Figure 4 : Schématisation du plexus brachial [3]Figure 5 : Modèle n ° 2 :

Territoire CLSB - C6. Face postérieure.

Figure 4 : Sectorisation de l’innervation sensitive tronculaire et radiculaire du

membre supérieur selon le modèle 2 utilisé dans LPNIUL : Face antérieure.

Figure 4 : Sectorisation de l’innervation sensitive tronculaire et radiculaire du

membre supérieur selon le modèle 2 utilisé dans LPNIUL : Face postérieure.

Enfin, pour affiner notre précision dans la localisation lésionnelle, on va distinguer

entre deux types d’atteinte sensitive :

Négative : ou déficit sensitif (hypo, hyper ou

anesthésie).

Positive : douleur (radiculaire ou tronculaire),

ou paresthésie (fourmillement, picotement …)

L’atteinte sensitive négative correspond au déficit sensitif, selon les différents

territoires tronculaires et radiculaires.

L’atteinte sensitive positive correspond principalement à la douleur qui peut

être radiculaire (radiculalgie) (f igure 5), irradiant le long du territoire radiculaire de

la racine atteinte, ou tronculaire irradiant au trajet du tronc nerveux atteint ou le

long de son dermatome.

Figure 5 : De gauche à droite, les trajet nerveux d'une douleur radiculaire C5, C6, C7, C8 ou T1. [2]

La sémiologie topographique de l’atteinte neurogène du

membre supérieur [7] [8] [10]

Au tout début de la création de LPNIUL, l’algorithme se basait sur une logique

purement anatomique, alors que la clinique peut être différente ou discriminante,

à titre d’exemple, le déficit moteur du muscle deltoïde est cliniquement plus fréquente

et marquante d’une atteinte du nerf axillaire que le muscle petit rond, alors que les

deux muscles ont une innervation tronculaire axillaire anatomiquement équivalente

(C5 C6).

L’implémentation de la sémiologie clinique et électrophysiologique de l’atteinte

neurogène du membre supérieur dans LPNIUL s’avère donc indispensable pour

évoquer un diagnostic topographique adéquat.

Dans ce sous chapitre, on expose, sous forme de tableaux, les syndromes

lésionnels des nerfs du membre supérieur, du nerf spinal au nerf terminal en passant

par le plexus brachial, les signes sont organisés en :

Signes moteurs : atteinte motrice d’un ou plusieurs muscles, associant

précocement une fasciculation et tardivement une amyotrophie, il peut s’agir

aussi d’une atteinte d’une fonction motrice ou d’un réflexe ostéo-tendineux.

Signes sensitifs : Négatifs : déficit sensitif, ou positifs : douleur ou

paresthésie.

Les signes cliniques moteurs et sensitifs sont organisés en signes positifs

(évocateurs) et négatifs (qui excluent le diagnostic). Les signes

électroneuromyographiques, marqueurs de chaque syndrome, sont mis dans un

tableau à part, pour chaque niveau de division.

En gras sont les éléments cliniques marqueurs du syndrome lésionnel, leur

présence est fortement évocatrice alors que leur absence affaiblie le diagnostic.

Les lésions isolées des nerfs périphériques se produisent souvent au niveau de

leur passage canalaire fibro - osseux, on parle de syndromes canalaires. Ces

derniers sont d’une grande fréquence au membre supérieur, expliquée par sa grande

mobilité, mais aussi par la présence de plusieurs sites conflictuels comme le canal

carpien ou le défilé cervico-brachial.

Le mécanisme lésionnel est classiquement mécanique :

Enclavement dans un canal membraneux : syndrome du médian au canal

carpien, ou osseux : syndrome du défilé cervico brachial.

Compression ou enclavement dans une bande fibreuse d’un muscle :

syndromes du médian et du radial à l’avant-bras, ou dans un tunnel sous

cutané : syndrome de l’ulnaire dans la gouttière épitrochléo-olécranienne.

Traumatisme direct : Section, écrasement ou contusion particulièrement des

nerfs superficiels.

Notre objectif est d’implémenter ces syndromes dans la base de connaissance de

LPNIUL, en réalisant une série de tests, fait de signes de la majorité des syndromes

lésionnels des nerfs du membre supérieur, on évaluera si le résultat obtenu

correspond effectivement au syndrome testé ou pas, si le syndrome n’est pas évoqué

ou évoqué mais avec une faible probabilité, on rectifie le résultat.

A. La sémiologie topographique tronculaire :

1. Nerf Médian :

3.1. CLINIQUE :

Sit

e o

u s

yn

drom

e

Lésio

nn

el

ATTEINTE MOTRICE ATTEINTE SENSITIVE

Signes POSITIFS S.

NEGATIFS

(Muscles et

nerfs

conservés)

S. POSITIFS

S. NEGATIFS

(Territoires

conservés) Muscles Atteints

Principales

Fonctions

Atteintes

Ca

na

l C

arp

ien

Thénariens.

1er et 2ème

Lombrical.

Abduction

avec

Opposition

du Pouce.

RP. FRC. LP.

FSD. LFP.

FPDL. CP.

Ulnaire

TSM. TI ou

C8 – T1.

MC. TSL.

TS ou C6.

Radial

TPM ou C7

Douleur +

Paresthésie

+ déficit des

03 premiers

doigts.

Paume de la

main (Rameau

cutané

palmaire)

Tableau 12 : La clinique des syndromes lésionnels du nerf médian : Le syndrome du canal

carpien.

Sit

e o

u s

yn

drom

e

Lésio

nn

el


Signes POSITIFS

S.

NEGATIFS

(Muscles et

nerfs

conservés)

S. POSITIFS

S. NEGATIFS

(Territoires

conservés)

Avan

t – b

ras

SIO

A

Long fléchisseur du

pouce.

Fléchisseur profond

des doigts latéral.

Carré Pronateur.

Flexion de

l’IP du

Pouce et

de l’IPD

des II + III.

Pronation.

Muscles

THENARIEN

S. + 1er et

2ème

Lombricaux.

+ RP. FRC.

LP. FSD.

Douleur

proximale de

l’avant–bras.

Tout le

territoire

Médian.

SR

P

Idem SIOA. +

Fléchisseur radial du

carpe.

Long palmaire.

Fléchisseur

superficiel des doigts.

Idem +

Flexion de

l’IPP des

Doigts.

Flexion du

poignet.

Rond

Pronateur

Douleur

proximale de

l’avant–bras.

Tout le

territoire

Médian.

Bra

s e

t

ais

selle

Idem + Rond

Pronateur.

Idem +

Pronation.

Idem Idem

Tableau 13 : La clinique des syndromes lésionnels du nerf médian au niveau de l’aisselle, du

bras et de l’avant-bras.

LEGENDE : SIOA : Syndrome du nerf interosseux antérieur, SRP : Syndrome du Rond pronateur.

RP : Rond pronateur, FRC : Fléchisseur radial du carpe, LP : Long palmaire, FSD : Fléchisseur

superficiel des doigts. LFP : Long fléchisseur du pouce, CP : Carré Pronateur. FPDL : Fléchisseur

profond des doigts latéral.

3.2. ENMG :

Tableau 14 : L’électroneuromyographie des syndromes lésionnels du nerf médian.

N : Normal, BC ou RC : Ralentissement ou Bloc de conduction au segment considéré, Manque UM : Manque

d’unités motrices en aval, Réduc. Ampli. : Réduction d’amplitude en aval.

Syndrome S. du canal

carpien SIOA

S. du rond

Pronateur

S. du défilé

cervico -

brachial

CS Paume - Poignet RC ou BC N Réduc. Ampli. N

CM

Poignet - Thénar RC ou BC N Réduc. Ampli. Réduc. Ampli.

Coude - Poignet N N RC ou BC Réduc. Ampli.

Coude – Carré

pronateur N RC ou BC RC ou BC N

EMG

Thénariens Manque UM N Manque UM Manque UM

Carré pronateur N Manque

UM Manque UM Manque UM

Fléchisseur radial

du carpe N N Manque UM N

Rond pronateur N N N N

Figure 6 : Systématisation des syndromes lésionnels du nerf médian avec ses branches

nerveuses motrices (muscles) et sensitives impliquées. [7]

2. Nerf Radial :

2.1. CLINQIUE :

Tableau 15 : La clinique des syndromes lésionnels du nerf radial à l’avant-bras : du radial au

bras (SRB).

Sit

e o

u s

yn

drom

e

Lésio

nn

el


ATTEINTE

DES ROT

Signes POSITIFS Signes

NEGATIFS

(Muscles et

nerfs

conservés

Signes

POSITIFS

Signes

NEGATIFS

(Territoires

sensitifs

conservés)

Muscles Atteints

Principales

Fonctions

Atteintes

Ais

selle TOUS les muscles

innervés par le

radial.

Extension

des doigts +

poignet +

coude.

Supination

Tout le

territoire du

Radial.

STYLO –

RADIAL.

+ Tricipital

Syn

dro

me d

u r

adia

l au

bra

s

Extenseurs du

poignet et des

doigts.

Supinateur.

Long abducteur du

pouce.

Brachioradial.

Extension

des doigts +

poignet.

Supination

Triceps.

Territoire du

CPAB,

rameau

Superficiel.

Territoire

du CPB,

CLIB.

STYLO –

RADIAL.

Sit

e o

u s

yn

drom

e

Lésio

nn

el


Signes POSITIFS Signes

NEGATIFS

(Muscles et

nerfs

conservés

Signes

POSITIFS

Signes

NEGATIFS

(Territoires

sensitifs

conservés)

Muscles Atteints

Principales

Fonctions

Atteintes

Syn

dro

me d

u n

erf

in

tero

sseu

x p

osté

rieu

r

Extenseur commun

des doigts.

Extenseur du V.

Extenseur ulnaire

du carpe.

Long abducteur du

pouce.

Long extenseur du

pouce.

Court extenseur du

pouce.

Extenseur du II.

Extension

du poignet

et des

doigts

(Dont V + II

+ l’IP et MP

du Pouce).

Triceps.

Anconé.

Brachio-

radial.

LERC.

CERC.

Tout le

territoire

radial.

Poig

net

(NR

S)

Territoire du

Rameau

superficiel du

Radial.

Territoire

du CPB,

CLIB.CPAB.

Tableau 16 : La clinique des syndromes lésionnels du nerf radial à l’avant-bras : syndrome du

nerf interosseux postérieur (SIOP) et au poignet : la neuropathie radiale sensitive (NRS).

LEGENDE : SRB : Syndrome du radial au bras, SIOP : Syndrome du nerf Interosseux postérieur, NRS :

Neuropathie radiale sensitive, CPB : Cutané postérieur du bras, CLIB : Cutané latéral inférieur du bras,

CPAB : Cutané postérieur de l’avant – bras. LERC : Long extenseur radial du carpe, CERC : Court


2.2. ENMG :

Syndrome

Neuropathie

radiale

sensitive

SIOP S. du radial

au bras

S. du radial

à l’aisselle

CS 1/3 Inf. de l’avant-

bras.

Réduc.

Ampli. N

Réduc.

Ampli.

Réduc.

Ampli.

CM

Sus-sous coude N RC ou BC Réduc.

Ampli.

Réduc.

Ampli.

Aisselle – sus coude N N RC ou BC Réduc.

Ampli.

Sus clavicule -

aisselle N N N RC ou BC

EMG

Extenseurs des

doigts N

Manque

UM Manque UM Manque UM

Brachioradial N N Manque UM Manque UM

Triceps N N N Manque UM

Tableau 17 : L’électroneuromyographie des syndromes lésionnels du nerf radial.



Figure 7 : Systématisation des syndromes lésionnels du nerf radial avec ses branches

nerveuses motrices (muscles) et sensitives impliquées.

3. Nerf Ulnaire :

3.1. CLINIQUE : S

ite o

u s

yn

drom

e

Lésio

nn

el


AT

TE

INT

E D

ES

RO

T

S. POSITIFS

S. POSITIFS

S. NEGATIFS

(Territoires

sensitifs

conservés) Muscles

Atteints

Principales

Fonctions

Atteintes

SDCB

Tous les

muscles

innervés par

l’Ulnaire.

Adduction et

abduction des

doigts.

Tout le territoire

Ulnaire.

Au

Cou

de

Syn

dro

me d

u c

an

al u

lnair

e

FPDM.

Hypo

thénariens.

Court palmaire.

3ème et 4ème

Lombricaux.

Interosseux

dorsaux et

palmaires.

Court

fléchisseur et

adducteur du

pouce.

Flexion IPD et

MP + Poignet.

Flexion,

abduction et

opposition du

V.

Ecartement et

rapprochemen

t des doigts.

Flexion MP et

adduction du

pouce.

Douleur +

Paresthésie +

déficit du coude,

avant-bras,

main au

territoire

Ulnaire.

SG

U

Idem + FUC. Idem. Idem.

Tableau 18 : La clinique des syndromes lésionnels du nerf ulnaire au coude.

Sit

e o

u s

yn

drom

e

Lésio

nn

el


S. POSITIFS

S.

NEGATIFS

(Muscles

conservés)

S. POSITIFS

S.

NEGATIFS

(Territoires

sensitifs

conservés)

Muscles Atteints

Principales

Fonctions

Atteintes

Syn

dro

me d

u c

an

al de G

uyon

Hypo

Thénariens,

3ème et 4ème

lombricaux.

Interosseux

dorsaux et

palmaires.

Court fléchisseur

et adducteur du

pouce.

Flexion,

opposition et

abduction de

l’auriculaire

Ecartement et

rapprochement

des Doigts.

Flexion +

adduction du

pouce.

FUC.

FPD III &

IV.

Territoire

ANT. Du nerf

Ulnaire.

(Rameaux

digitaux +/-

Rameau

palmaire)

Territoire

POST. - nerf

Ulnaire.

Syn

dro

me d

u r

am

eau

palm

air

e

pro

fon

d.

3ème et 4ème

lombricaux.

Interosseux

dorsaux et

palmaires.

Court fléchisseur

et adducteur du

pouce.

Ecartement et

rapprochement

des doigts.

Flexion +

adduction du

pouce.

Hypo

thénariens.

FUC.

Territoire

ANT.

Palmaire Du

nerf Ulnaire.

Territoire

ANT digital

et POST du

nerf

Ulnaire.

Tableau 19 : La clinique des syndromes lésionnels du nerf ulnaire au poignet.

LEGENDE : SDCB : Syndrome du défilé cervico-brachial, SCU au coude : Syndrome au canal ulnaire au

coude, SGU au coude : Syndrome de la gouttière ulnaire au coude, FPDM : Fléchisseur profond des doigts

médial, FUC : Fléchisseur ulnaire du carpe, MP : Métacarpo-phalangienne, IPP : Inter phalangienne

proximal.

3.2. ENMG :

Syndrome

Syndrome

du

Rameau

Ulnaire

Profond

Syndrome

du Canal

de Guyon

Syndrome

du canal

Ulnaire

S. de la

gouttière

Ulnaire

SDCB

CS

Paume - poignet N

RC ou BC Réduc.

Ampli.

Réduc.

Ampli.

Réduc.

Ampli.

Rameau dorsal N

N Réduc.

Ampli.

Réduc.

Ampli.

Réduc.

Ampli.

CMAB. CMB. N

N N N Réduc.

Ampli.

CM

Poignet – 1er

Interosseux. RC ou BC RC ou BC

Réduc.

Ampli.

Réduc.

Ampli.

Réduc.

Ampli.

Poignet -

Hypothénar

N RC ou BC

Réduc.

Ampli.

Réduc.

Ampli.

Réduc.

Ampli.

Sus – sous coude N

N RC ou BC RC ou BC Réduc.

Ampli.

Sus clavicule -

aisselle

N N N N RC ou BC

EM

G

1er Interosseux Manque

UM

Manque

UM

Manque

UM

Manque

UM

Manque

UM

Hypothénariens N Manque

UM

Manque

UM

Manque

UM

Manque

UM

FUC. N

N N Manque

UM

Manque

UM

Tableau 20 : L’électroneuromyographie des syndromes lésionnels du nerf ulnaire.



Figure 7 : Systématisation des syndromes lésionnels du nerf ulnaire avec ses branches

nerveuses motrices (muscles) et sensitives impliquées.

4. Syndromes d’atteinte de autres nerfs du membre supérieur :

4.1. Nerfs mixtes :

Nerf

Sit

e L

ésio

nn

el

ATTEINTE CLINIQUE

ATTEINTE MOTRICE

ATTEINTE

SENSITIVE

ATTEINTE

DES ROT

S. POSITIFS S.

NEGATIFS

Muscles Atteints

Principales

Fonctions

Atteintes

Mu

scu

locu

tan

é

Avant-

bras

Biceps

brachial

Douleur

antéro-

latérale du

coude.

Territoire

du CLAB

Aisselle

Biceps Brachial.

Brachial.

Coracobrachial.

Flexion.

Supination du

coude

Territoire

du CLAB Bicipital

AX

ILLA

IRE

Aisselle

Deltoïde.

Petit Rond.

Abduction de

l’ASH

Territoire

du CLSB

Tableau 21: La clinique des syndromes lésionnels des nerfs musculocutané et axillaire.

4.2. Nerfs moteurs :

Nerf

Site Lésionnel

ATTEINTE CLINIQUE MOTRICE

Signes POSITIFS S.

NEGATIFS

(Muscles

conservés)

Muscles Atteints

Principales

Fonctions

Atteintes

SU

PR

A S

CA

P.

Echancrure sus

scapulaire Infra - épineux RE ASH

Supra -

épineux

Bord externe de

la scapula

Infra – épineux +

Supra – épineux.

Abduction

horizontale de

l’ASH + RE de

l’ASH.

Th

ora

ciq

ue

lon

g

Aisselle Dentelé antérieure.

Elévation +

abaissement +

adduction de la

Scapula.

AC

CE

SS

OIR

E

Au triangle

Postérieur du

cou

Trapèze + SCM.

Elévation +

abaissement +

adduction de la

Scapula.

SCM.

Au-dessus de

cou. Trapèze + SCM.

Extension du

cou.

Tableau 22 : La clinique des syndromes lésionnels des nerfs Suprascapulaire, thoracique long

et accessoire.

LEGENDE : ASH : Articulation scapulo-humérale, CLSB : Cutané latéral supérieur du bras. CLAB :

Cutané latéral de l’avant-bras. SCM : Sterno-cléido-mastoïdien.

B. La sémiologie topographique plexique :

1. La sémiologie topographique des lésions des troncs

secondaires :

CLINQIUE :

T

ron

c s

econ

dair

e

PO

RT

ION

ATTEINTE MOTRICE ATTEINTE

SENSITIVE

AT

TE

INT

E D

ES

RO

T

S. POSITIFS S.

NEGATIFS

(Nerfs ou

muscles

conservés)

Signes

POSITIFS

Signes

NEGATIFS

(Territoires

conservés)

Tous les

muscles

Atteints

Muscles

marqueurs

Principales

fonctions

atteintes

Tro

nc s

econ

dair

e p

osté

rieu

r

P4

Ceux

innervés par

les nerfs

radial et

axillaire.

Deltoïde + Petit

rond.

Triceps +

Brachioradial.

Extenseur

ulnaire du

carpe.

Fléchisseur

ulnaire du

carpe.

Extenseur des

doigts.

Abduction + RL

du Bras.

Extension des

doigts + poignet

+ Bras.

Supination.

MC

TPS. TPM.

C5. C6. C7

RP. IOP.

TPM. C7.

Ulnaire

TPI.

Territoire

radial +

axillaire.

Territoire

du MC +

Ulnaire +

Médian.

STYLO

RA

DIA

L e

t TR

ICIP

ITA

L

P3 P4 +

Subscap. Inf.

Idem +

Subscapulaire +

Grand rond.

P4 + RM du

Bras.

P2

P3 +

Thoracodorsa

l.

Idem + Grand

dorsal

P3 + Adduction

du bras

P1 P2 +

Subscap. Inf. Idem. Idem P2

Tableau 23: Sémiologie clinique du tronc secondaire postérieur.

Tro

nc s

econ

dair

e

PO

RT

ION

ATTEINTE MOTRICE

ATTEINTE

SENSITIVE

AT

TE

INT

E D

ES

RO

T

S. POSITIFS S.

NEGATIFS

(Nerfs ou

muscles

conservés)

Signes

POSITIFS

Signes

NEGATIFS

(Territoires

conservés)

Tous les

muscles

Atteints

Muscles

marqueurs

Principales

fonctions

atteintes

Tro

nc s

econ

dair

e laté

ral

P2

MC +

Médian

partiel (C5,

C6, C7).

Biceps. +

Brachial +

Brachioradial.

Rond

pronateur +

Fléchisseur

radial du carpe

+ long palmaire.

Flexion et

supination

du coude.

Pronation.

Flexion du

carpe.

Axillaire.

Radial

TPS. TPM.

C5. C6. C7.

Médian –

C8 TSM.

TPI. C8.

MC +

Médian

(C5.C6.C

7)

Territoire

du Radial

+ Axillaire

+ Ulnaire

+ Médian

C8.

BIC

IPIT

AL

P1 P2 + Grand

pectoral.

Idem + Chef

claviculaire du

muscle grand

pectoral.

P2 +

Adduction,

flexion et RM

du bras.

Tableau 24: Sémiologie clinique du tronc secondaire latéral.

T

ron

c s

econ

dair

e

PO

RT

ION

ATTEINTE MOTRICE

ATTEINTE

SENSITIVE

AT

TE

INT

E D

ES

RO

T

S. POSITIFS S.

NEGATIFS

(Nerfs ou

muscles

conservés)

Signes

POSITIFS

Signes

NEGATIFS

(Territoires

conservés)

Tous les

muscles

Atteints

Muscles

marqueurs

Principales

fonctions

atteintes

Tro

nc s

econ

dair

e m

édia

l

P4

Ulnaire +

Médina

partiel - C8.

Interosseux +

Fléchisseur

ulnaire du

carpe +

Hypothénariens.

Thénariens +

Fléchisseurs

communs des

doigts + Carré

pronateur.

Ecartement et

rapprochement

des doigts.

Flexion des

doigts +

poignet.

TPI Fx.

POST. C8.

T1.

Territoire

du

médian

C8 +

Ulnaire.

Radial.

Axillaire.

MC.

Médian C5

– C6 – C7.

CU

BIT

O –

PR

ON

ATE

UR

P3 P4 +

CMAB.

P2

P3 +

CMB.

P1 Idem + Petit

pectoral.

Chef

sternocostal du

muscle grand

pectoral + petit

pectoral.

Adduction et

RM Du bras.

Abaissement

de l’épaule.

Tableau 25 : Sémiologie clinique du tronc secondaire médial.

LEGENDE : TSP : Tronc secondaire postérieur, TSL : Tronc secondaire latéral, TRM : Tronc secondaire

médial. P : Partie, RM : Rotation médiale, RL : Rotation latérale. TPI : Tronc primaire inférieur, TPM :

Tronc primaire moyen, TPS : Tronc primaire supérieur. MC : Musculocutané, CMAB : Cutané médial

de l’avant-bras, CMB : Cutané médial du bras. RP : Rond Pronateur, IOP : Interosseux postérieurs.

Les muscles innervés par la racine latérale du Médian (C5 – C6 – C7) : long fléchisseur du pouce,

carré pronateur, fléchisseur du carpe, fléchisseur radial du carpe et le rond pronateur.

Les muscles innervés par la racine médiale du Médian - C8 : Court abducteur, court fléchisseur et

opposant du pouce,1er et 2ème Lombrical. LFP. FP du 2ème & 3ème Doigts. Carré pronateur, LP, FSD.

Les muscles marqués en jaune sont des muscles marqueurs de l’atteinte plexique et ceux qu’il faut

explorer.

Figure 10 : Segmentation des troncs secondaires (faisceaux) en parties, utilisée dans la

conception de LPNIUL.

1 : Pectoral latéral, 2 : Subscapulaire supérieur, 3 : Thoracodorsal, 4 : Subscapulaire inférieur, 5 :

Pectoral médial, 6 : Cutané médial du bras, 7 : Cutané médial de l’avant-bras.

ENMG :

TSL TSM TSP

CONDUCTION SENSITIVE

Musculocutané X

Radial X

Médian pouce – poignet X

Médian majeur – poignet X

Ulnaire X

CMAB X

EMG

NERF MUSCLES

Suprascapulaire Sous épineux

Axillaire Deltoïde X

Musculocutané Biceps X

Radial

Brachioradial X

Triceps X

Long Abducteur du

pouce X

Médian

Rond pronateur X

Fléchisseur radial

du carpe X

Court abducteur du

pouce X

Ulnaire

Fléchisseur ulnaire

du carpe X

1er Interosseux

dorsal X

Tableau 26 : L’électroneuromyographie des syndromes lésionnels des troncs secondaires du

plexus brachial.

TSL TSM TSP

REFLEXES, Ondes F

NERF REFLEXE

Musculocutané Bicipital X

Radial

Stylo-radial X

Tricipital X

Médian

H FUC X

F muscles de la main X

Tableau 27 : L’électroneuromyographie des syndromes lésionnels des troncs secondaires du

plexus brachial (Suite).

X : Altération possible.

2. La sémiologie topographique des lésions des troncs primaires :

CLINIQUE :

Tro

nc P

rim

air

e

Segm

en

t

Bra

nch

e d

e d

ivis

ion


SENSITIVE

ATTEINTE

DES ROT

S. POSITIFS

Signes

POSITIFS

(Territoires conservés)

Muscles

Accessoires

Principales

Fonctions

Atteintes

TP

M

AN

T =

(T

SL e

t M

édia

n)

–

C7

Fléchisseur

radial du

carpe.

Rond

Pronateur.

Longe

palmaire.

Flexion du

poignet.

Pronation

MEDIAN – C7.

PO

ST

= (

TS

P.

+

Radia

l) –

C7

Triceps +

Tous les

extenseurs

des doigts et

du carpe.

Extension du

coude, du

poignet et des

doigts.

CPAB – C7.

TRICIPITAL

(Stylo radial

Respecté)

Tableau 28 : Sémiologie du tronc primaire moyen.

Tro

nc P

rim

air

e

Segm

en

t

Bra

nch

e d

e d

ivis

ion


SENSITIVE

ATTEINTE

DES ROT

S. POSITIFS

Signes

POSITIFS


Muscles

Accessoires

Principales

Fonctions

Atteintes

TP

S

P2

AN

T =

(T

SL

/ M

C.

Et

Média

n)

–

C5

C6

. Biceps.

Rond

pronateur.

Flexion du

Coude.

Pronation

CLAB.

MEDIAN – C5

C6.

BICIPITAL.

PO

ST

= (

TS

P /

Radia

l +

Axil

lair

e)

– C

5 C

6

Deltoïde.

Brachioradial.

Abd. RM.

Extension du

bras.

Supination.

CLSB.

CPAB – C5 C6.

CLIB.

CPB – C5 C6.

STYLO -

RADIAL

P1

P2 +

Subclavier

+

Suprascapu

laire.

Idem +

Subclavier.

Sus et sous

épineux.

Idem +

Abduction

horizontale et

RL du bras.

Idem P2. Idem P2.

Tableau 29: Sémiologie du tronc primaire supérieur.

Tro

nc P

rim

air

e

Segm

en

t

Bra

nch

e d

e d

ivis

ion


SENSITIVE

ATTEINTE DES

ROT

S. POSITIFS

Signes

POSITIFS


Muscles

Accessoires

Principales

Fonctions

Atteintes

TP

I

AN

T =

(T

SM

/ U

lnair

e e

t M

édia

n)

– C

8 T

1.

Interosseux.

Fléchisseur

radial du carpe.

Hypothénariens.

Thénariens.

Fléchisseur

superficiel des

doigts.

Flexion des

doigts et du

poignet.

Ecartement et

rapprochement

des doigts.

Flexion et

abduction du

pouce.

ULNAIRE.

MEDIAN – C8

T1.

CUBITO –

PRONATEUR.

PO

ST

= (

TS

P

/ R

adia

l) –

C8

T1

Muscles de la

tabatière

anatomique.

Extension et

abduction du

pouce.

CPAB – C8 T1.

CMB.

CMAB.

Tableau 30 : Sémiologie du tronc primaire inférieur.

LEGENDE : TPM : Tronc primaire moyen, TPS : Tronc primaire supérieur, RM : Rotation médiale, RL :

Rotation latérale. TPI : Tronc primaire inférieur, CPAB : Cutané postérieur de l’avant-bras, CPB : Cutané

postérieur du bras. TSP : Tronc secondaire postérieur, TSL : Tronc secondaire latéral, TRM : Tronc

secondaire médial.

ENMG :

TPS TPM TPI

CONDUCTION SENSITIVE

Musculocutané X

Radial X

Médian pouce – poignet X

Médian majeur – poignet X

Ulnaire X

CMAB X

EMG

NERF MUSCLES

Suprascapulaire Sous épineux X


Musculocutané Biceps X

Radial

Brachioradial X

Triceps X

Long Abducteur du

pouce X

Médian

Rond pronateur X

Fléchisseur radial

du carpe X

Court abducteur du

pouce X

Ulnaire


du carpe X

1er Interosseux

dorsal X

Tableau 31 : L’électroneuromyographie des syndromes lésionnels des troncs primaires du plexus brachial.

REFLEXES

NERF REFLEXE


Radial

Stylo-radial X

Tricipital X

Médian

H FUC X

F muscles de la

main X

Tableau 32 : L’électroneuromyographie des syndromes lésionnels des troncs primaires du

plexus brachial (Suite).

C. La sémiologie topographique radiculaire

CLINIQUE : R

acin

e

S

egm

en

t ATTEINTE MOTRICE

ATTEINTE

SENSITIVE

ATTEINTE

DES ROT Muscles Atteints

Principales

Fonctions

Atteintes

C5

P3

Deltoïde.

Biceps brachial.

Sus et sous

épineux.

Abduction + RL

du bras.

Flexion +

Supination du

Coude

Adduction +

Elévation de la

scapula. Territoire de C5.

(1/2 Externe du

Bras + Epaule).

Bicipital

P2

(Idem + nerf Dorsal

Scapulaire) :

Elévateur de la

scapula + Grand et

petit Rhomboïdes.

Elévation +

adduction de la

scapula.

P1

Idem + Thoracique

Long :

Dentelé Ant.

Abduction,

abaissement +

RM de la

scapula.

C6

P2

Brachioradial.

Biceps.

Rond pronateur.

Flexion

supination du

coude. Territoire de C6.

(1/3 Externe de

l’Avant – bras +

main)

Stylo radial

P1

Idem + Thoracique

Long :

Dentelé Ant.

Abduction,

abaissement +

RM de la

scapula.

Tableau 33: Sémiologie topographique d’une atteinte des racines C5 et C6.

Racin

e

S

egm

en

t

ATTEINTE MOTRICE

ATTEINTE

SENSITIVE

ATTEINTE

DES ROT Muscles Atteints

Principales

Fonctions

Atteintes

C7

P2

Triceps.

Tous les

extenseurs du

carpe.

Tous les

extenseurs des

doigts.

Fléchisseur radial

du carpe. Rond

pronateur.

Fléchisseur du

carpe.

Extension de

tous les doigts,

poignet et

coude.

Territoire de C7.

(1/3 moyen

postérieur de

l’Avant - bras et

du poignet.

Paume de la

main + 2ème

4ème doigts.)

Tricipital

P1

Idem + Thoracique

Long :

Dentelé Ant.

Abduction,

abaissement +

RM de la

scapula.

C8

1er Interosseux.


du carpe.

Hypothénariens.

Thénariens (Court

abducteur du pouce)

Fléchisseurs

commun des

doigts.

Long abducteur du

pouce.

Abd et add du I.

Flexion du

Poignet et des

doigts.

Territoire C8 et

T1

(1/2 Med du

Bras + 1/3 Med

de l’AB. + Main

en dedans du

4ème l’axe inter

métacarpien).

Cubito

pronateur

T1

Tableau 34 : Sémiologie topographique d’une atteinte des racines C7, C8 et T1.

Remarque : Les racines fréquemment lésés sont les racines C7 : 70 %, et C6 : 22 %. Quant aux autres :

C8 + T1 : 6% et C5 : 2 %. [10]

Les muscles extenseurs des doigts : Extenseur commun des doigts, long extenseur du pouce, court

extenseur du pouce, extenseur propre de l’index et l’extenseur propre de l’auriculaire.

Les muscles extenseurs du carpe : Extenseur ulnaire du carpe, long extenseur radial du carpe et court


ENMG :

C5 C6 C7 C8 T1

EMG

NERF MUSCLE

Suprascapulaire Sous épineux X


Musculocutané Biceps X X

Radial

Brachioradial.

X

Triceps

X

Long abducteur du

pouce. X

Médian

Rond pronateur

X

Fléchisseur radial du

carpe

X

Court abducteur du

pouce. X

Ulnaire


du carpe

X X

1er interosseux

dorsal. X

NERF REFLEXE


Radial

Stylo radial

X

Tricipital X

Médian

H. FRC.

X

Flexion des muscles

de la main X X

Tableau 35: L’électroneuromyographie des syndromes lésionnels des nerfs spinaux formant le

plexus brachial.

Introduction :

L’innervation du membre supérieur est assurée par le plexus brachial. Ce

dernier est un plexus nerveux somatique formé par les rameaux ventraux des racines

C5, C6, C7, C8 et T1. Fréquemment, il existe des variations d’un étage faisant

intervenir les racines C3 et C4 ou la racine T2 [12].

Schématiquement, l’innervation périphérique du membre supérieur se présente

en 03 parties : radiculaire (de C5 à T1), plexique (troncs, branches de divisions et

faisceaux), et finalement tronculaire (nerfs collatéraux et nerfs terminaux) (figure

11).

Figure 11 : Schématisation du plexus brachial [3].

Dans le sous chapitre suivant, nous allons étudier les rapports et la

configuration spatiale du plexus brachial, leur connaissance est indispensable dans

la conception d’un modèle tridimensionnelle du plexus brachial.

Situation et rapports du Plexus Brachial :

L’origine du plexus brachial est dans le cou (sus-claviculaire), il se dirige en

bas, en dehors et en avant pour rejoindre l’artère subclavière. Il chemine alors en

sous - claviculaire en arrière de l’artère subclavière dans un passage appelé : défilé

cervico-brachial. Ce défilé représente un rétrécissement morphologique ou pince

costo-claviculaire limité par la clavicule en haut et la première côte en bas. En

traversant ce DCB, le plexus brachial se retrouve dans la fosse axillaire. Ses branches

y entourent l’artère Axillaire. (Figure 12).

Figure 12 : Trajet et rapports du plexus brachial [12]

Constitution du Plexus Brachial

Le plexus brachial nait principalement du rameau antérieur des 05 racines :

Les 04 dernières racines cervicales (C5, C6, C7, C8) et la 1ère racine thoracique T1,

il nait accessoirement de C3, C4 et de T2. Ces racines nerveuses naissent de l’union

des racines antérieures (motrices) et postérieures (sensitives) qui émergent de la

moelle épinière. Les racines reçoivent les rameaux communicants gris du tronc

sympathique latéro-vertébral cervical. Les racines s’unissent entre elles pour former

les troncs primaires supérieurs. (Figure 13).

Figure 13 : Constitution du plexus brachial [11]

A. Les racines du plexus brachial :

Chaque racine du plexus brachial de C5 à C7 émerge au-dessus de la vertèbre

cervicale correspondante. Le nerf spinal C8 sort lui en dessous de la 7ème et dernière

vertèbre cervicale (C7) puis les nerfs spinaux thoraciques et lombaires émergent en

dessous des vertèbres correspondantes.

1. La fonction radiculaire motrice : [11]

Figure 14 : Innervation radiculaire des muscles du membre supérieur [11].

2. La fonction radiculaire sensitive : [3][5][2]

La fonction radiculaire sensitive est schématisée en dermatomes.

Grossièrement, La racine C5 innerve la moitié latérale du bras, C6 innerve la moitié

latérale de l’avant-bras jusqu’à la main, C7 innerve le tiers médian, antérieur et

postérieur de la main et du poignet, C8 innerve la moitié médiale de la main et du

poignet, T1 innerve la moitié médiale de l’avant-bras alors que T2 innerve la moitié

médiale du bras [12].

Racine Nerfs

sensitifs Face antérieure Face postérieure Radiculalgie

C5

CLSB

CLIB

CLAB

Radial

CPAB

C6

CLSB

CLSB

CLAB

MEDIAN

CPAB

RADIAL

Racine Nerfs


C7

MEDIAN

ULNAIRE

CPAB

RADIAL

Racine Nerfs


C8

CMAB

CPAB

ULNAIRE

T1

CMAB

CPAB

CMB

Tableau 36 : la fonction radiculaire sensitive du membre supérieur.

LEGENDE :

Figure 15 : Légende des couleurs utilisées dans LPNIUL pour représenter

l'innervaation sensitve du mebre supérieur

B. Les troncs primaires supérieurs :

Les racines C5, C6, C7, C8 et T1 s’unissent pour former les troncs primaires (TP),

qui sont au nombre de 03 : Supérieur, moyen et inférieur, disposés dans un plan

coronal, dans la région sus – claviculaire : dans le triangle postérieur du cou (entre

les muscles scalènes moyen et antérieur), passant par la région sous claviculaire puis

arrivant dans la fosse axillaire ou ils se divisent chacun en deux branches antérieure

et postérieure.

Le rameau ventral des racines C5 et C6 S’unissent pour former Le

.

Le rameau ventral de la racine C7 se prolonge en .

Le rameau ventral des racines C8 et T1 s’unissent pour Former Le

.

Les TPS et TPM passent en dessus de l’artère subclavière alors que le TPI passe en

dessous d’elle.

1. La fonction motrice des troncs primaires : [7]

Tro

nc

Pri

mair

e

Segm

en

t

Bra

nch

e d

e

div

isio

n

Nerfs

Correspondants Muscles Fonctions

TP

S

P2

An

téri

eu

re

[TSL / MC et

Médian] – C5 C6.

Coracobrachial. Biceps

brachial. Brachial.

Fléchisseur radial du carpe

et le rond pronateur.

Flexion du

coude.

Pronation

Posté

rieu

re

[TSP ou Radial et

Axillaire] – C5 C6

Deltoïde. Petit rond.

Brachial. Triceps brachial.

Long extenseur radial du

carpe. Brachio radial.

Subscapulaire, grand dorsal

et grand rond.

Abd. RM

extension du

bras.

Flexion /

extension et

supination du

coude.

P1

P2 + Subclavier +

Suprascapulaire

Idem + Subclavier,

Sus et sous épineux.

Idem +

Abduction

horizontale et

RM du bras.

Tableau 37: Sémiologie du Tronc primaire supérieur.

Tron

c

Prim

air

e

Segm

en

t

Bra

nch

e

de

div

isio

n

Nerfs

Correspondants Muscles Fonctions

Tro

nc p

rim

air

e m

oyen

An

téri

eu

re

[TSL et Médian] -

C7

Coracobrachial. Brachial.

Triceps brachial.

Carré pronateur. Fléchisseur

du carpe. Fléchisseur radial

du carpe et le rond

pronateur.

Grand pectoral.

Accessoires : LFP.

Flexion du

bras, du

poignet et du

pouce.

Pronation.

Adduction RM

du bras.

Posté

rieu

re

[TSP et Radial] –

C7


Extenseur commun des

doigts. Long extenseur du

pouce. Long abducteur du

pouce. Extenseur ulnaire du

carpe. Long extenseur radial

du carpe. Court extenseur

radial du carpe.

Court extenseur du pouce.

Extenseur propre de l’index.

Extenseur propre de

l’auriculaire.

Subscapulaire, grand dorsal

et grand rond.

Extension du

coude, du

poignet et des

doigts.

Tableau 38: Sémiologie du Tronc primaire moyen.

TP

I

An

téri

eu

re

[TSM / Ulnaire et

Médian] – C8 T1.

Fléchisseur profond des

doigts médial. Fléchisseur

ulnaire du carpe.

Lombricaux médiaux.

Interosseux dorsaux.

Interosseux palmaires.

Adducteur du pouce.

Opposant de l’auriculaire.

Court fléchisseur de

l’auriculaire. Court

abducteur de l’auriculaire.

Court palmaire.

Court abducteur, Court

fléchisseur et opposant du

pouce. Long fléchisseur du

pouce. Fléchisseur profond

des doigts médial. Long

palmaire. Fléchisseur

superficiel du doigt.

Flexion des

doigts et du

poignet.

Ecartement

et

rapprocheme

nt des doigts.

Flexion,

Opposition,

adduction et

abduction du

pouce.

Posté

rieu

re

[TSP et Radial] –

C8 T1

Triceps brachial.




carpe. Court extenseur radial


du pouce.


Extenseur propre de

l’auriculaire.

Extension des

doigts (dont I,

II et V) et

coude et

poignet.

Tableau 39: Sémiologie du Tronc primaire inférieur.

2. La fonction sensitive des troncs primaires : [3][5]

TRONCS NERFS Territoire ANT. Territoire POST.

TPS

MC (CLAB) – C5 C6

Médian – C6

Axillaire (CLSB)

Radial (CLIB + CPAB +

Rameau superficiel) –

C5 C6

TPM

Médian – C7

Radial (CPAB +

Rameau superficiel) –

C7.

TPI

CMAB. CMB.

Ulnaire.

Médian – C8 T1

Tableau 40 : Schématisation de la fonction sensitive des troncs primaires du plexus brachial

[3][5].

C. Les branches de division :

Chaque tronc primaire se divise en deux branches antérieure et postérieure, par

rapport à l’artère subclavière. Les branches de division antérieures du TPS et du TPM

forment le faisceau latéral, la branche de division antérieure du TPI forme le faisceau

médial, alors que les branches de division postérieures des trois troncs primaires

s’unissent pour former le faisceau postérieur.

La situation latérale, médiale ou postérieure se réfère à l’artère subclavière. Il faut

noter qu’aucun tronc nerveux (ou nerf collatéral) n’émerge des branches de division.

Figure 16: Les Branches de division des Troncs du plexus brachial.

D. Les troncs secondaires ou faisceaux : [12]

Ils sont formés par l’union des branches de division :

Le faisceau latéral issu de l’union des branches de division antérieures des troncs

primaires supérieur et moyen, se termine en se divisant en deux branches : le nerf

musculo – cutané, nerf terminal, et la racine latérale du nerf médian. Le faisceau

latéral contient des fibres nerveuses provenant de C5, C6 et C7.

Le faisceau postérieur nait de l’union des branches de division postérieures des

03 troncs primaires, il se termine en se divisant en deux branches terminales :

axillaire et radiale. Le faisceau postérieur contient des fibres nerveuses provenant de

C5 à T1.

Le faisceau médial est un prolongement de la branche antérieure du tronc

primaire inférieur, il se termine en se divisant en deux branches terminales : le nerf

ulnaire et la racine médiale du nerf médian. Le faisceau médial contient des fibres

nerveuses provenant de C8 et T1.

La plupart des nerfs terminaux et collatéraux issus du plexus brachial et

innervant le membre supérieur sont issus des faisceaux, les nerfs issus des faisceaux

latéral et médial sont destinés aux compartiments antérieures du membre supérieur,

les nerfs issus du faisceau postérieur sont destins aux compartiments postérieurs du

membre supérieur.

1. La fonction motrice des troncs secondaires : [7]

Tronc

secondaire Portions Muscles Fonctions

Tro

nc s

econ

dair

e laté

ral

P2

Musculocutané +

Médian partiel (C5, C6,

C7) :

Coracobrachial. Biceps

brachial. Brachial.

Triceps brachial.

Long fléchisseur du

pouce. Carré

pronateur. Fléchisseur

du carpe. Fléchisseur

radial du carpe et le

rond pronateur.

Flexion de

l’Epaule,

coude et

poignet.

Prono-

supinatinon.

Extension du

coude.

P1 P2 + Grand pectoral.

P2 +

Adduction,

flexion et RM

du bras.

Tableau 41: Sémiologie du tronc secondaire latéral.

Tronc

secondaire Portions Muscles Fonctions

Tro

nc s

econ

dair

e p

osté

rieu

r P4

Ceux innervés par les nerfs

radial et axillaire :

Deltoïde. Petit rond.




pouce. Long abducteur du


carpe. Long extenseur radial


radial du carpe. Brachio

radial.

Court extenseur du pouce.


Extenseur propre de

l’auriculaire.

Abduction et RM

du Bras.

Extension des

doigts, poignet et

coude.

Supination du

Coude.

P3 P4 + Subscap. Inf. :

Subscapulaire P4 + RM du bras.

P2 P3 + Thoracodorsal : Grand

dorsal.

P3 + Adduction

du bras

P1 P2 + Subscap. Inf.: Grand

rond. Idem P2

Tableau 42: Sémiologie du tronc secondaire postérieur.

Tro

nc

secon

dair

e

Portions Muscles Fonctions

Tro

nc s

econ

dair

e m

édia

l

P4

Ulnaire + Médina partiel -

C8 :

Fléchisseur profond des

doigts médial. Fléchisseur

ulnaire du carpe. Lombricaux

médiaux. Interosseux

dorsaux. Interosseux

palmaires. Adducteur du

pouce. Opposant de

l’auriculaire. Court fléchisseur

de l’auriculaire. Court

abducteur de l’auriculaire.

Court palmaire.

Court abducteur, Court

fléchisseur et opposant du

pouce,1er et 2ème Lombrical.

Long fléchisseur du pouce.

Fléchisseur profond du 2ème

& 3ème Doigts. Carré

Pronateur, Long palmaire,

Fléchisseur superficiel du

doigt.

Ecartement et

rapprochement

des doigts.

Flexion des

doigts + poignet.

P3

P2

P1 Idem + Petit pectoral.

Adduction et RM

du bras.

Abaissement de

l’épaule.

Tableau 43: Sémiologie du tronc secondaire médial.

Figure 17 : Segmentation des troncs secondaires (faisceaux) en parties, utilisée dans la

conception de LPNIUL.

1 : Pectoral latéral, 2 : Subscapulaire supérieur, 3 : Thoracodorsal, 4 : Subscapulaire inférieur, 5 : Pectoral

médial, 6 : Cutané médial du bras, 7 : Cutané médial de l’avant-bras.

2. La fonction sensitive des troncs secondaires : [7]

TRONCS NERFS Territoire ANT. Territoire POST.

TSL

C5 C6 C7

Musculocutané (CLAB) - C5

C6

Médian - C5 C6 C7

TSP

C5 C6 C7

Axillaire (CLSB) – C5 C6

Radial (CPB + CLIB + CPAB

+ Rameau superficiel) – C5

C6 C7 C8 T1

TSM

C8 T1

CMB. CMAB. Ulnaire – C8

T1

Médian - C8 T1

Tableau 45 : Schématisation de la fonction sensitive des troncs secondaires du plexus

brachial.

E. Les nerfs collatéraux : [3][5]

Les nerfs collatéraux du plexus brachial sont au nombre de 11, dont deux sont

purement sensitifs et 09 purement moteurs. Les deux tableaux suivants illustrent les

différentes branches collatérales du plexus brachial. Elles sont organisées selon le

niveau de division du plexus brachial d’où ils prennent naissance : radiculaire,

tronculaire primaire ou tronculaire secondaire.

1. Les nerfs collatéraux moteurs :

Le tableau 24 illustre de manière exhaustive les différents muscles et même les

fonctions correspondantes à chacun des 09 troncs nerveux collatéraux du plexus

brachial qui sont purement moteurs.

Tableau 46. 1. : Branches collatérales motrices du plexus brachial avec leurs racines, muscles

et fonctions correspondants.

NERFS RACINE MUSCLES FONCTIONS

NERFS COLLATERAUX

RA

CIN

ES

Dorsal scapulaire C3 C4 C5 Grand et petit rhomboïde.

Elévateur de la scapula.

Elévation, adduction de la

scapula.

Thoracique long C5 C6 C7 Dentelé antérieur Abduction, abaissement et

RM de la scapula.

TR

ON

CS

(SU

P.)

Suprascapulaire C5 C6 Infra et supraépineux Abd. Horizontale et RM du

Bras.

Subclavier C5 C6 Subclavier Abaissement de l’épaule.

Protraction de la scapula.

FA

ISC

EA

UX

L

A

T

Pectoral

latéral C5 C6 C7 Grand pectoral

Adduction, flexion et RM

du Bras.

P

O

S

T

Subscapula

ire

supérieur

C5 C6 Subscapulaire RM du Bras.

Thoracodor

sal

C5 C6 C7

C8 Grand dorsal. Adduction et RM du Bras.

Subscapula

ire

inférieur

C5 C6 C7 Subscapulaire

grand rond RM et extension du Bras.

M

E

D

Pectoral

Médial C8 T1 Grand et petit pectoral.

Adduction et abaissement

de l’épaule.

Tableau 46. 2. : Branches collatérales motrices du plexus brachial avec leurs racines, muscles

et fonctions correspondants.

NERFS RACINE MUSCLES FONCTIONS

NERFS COLLATERAUX

2. Les nerfs collatéraux sensitifs : [3][5]

Le tableau 47 illustre les territoires sensitifs des deux Branches collatérales du

plexus brachial purement sensitives : Cutané médial du bras (CMB) et cutané médial

de l’avant-bras (CMAB).

NE

RF

ORIGINES FACE ANT. FACE POST.

RACINE TRONC FX.

CM

B

T1. T2 Inf. MED.

CM

AB

C8 T1 Inf. MED.

Tableau 47 : Branches collatérales sensitives du plexus brachial.

F. Les nerfs terminaux : [3][5]

Les nerfs terminaux du plexus brachial sont des nerfs sensitivomoteurs (mixtes),

ils sont le nerf musculocutané, médian, radial, axillaire et ulnaire.

Les tableaux suivants illustre le territoire sensitif propre de chaque nerf terminal,

les schémas sont issus de notre modèle LPNIUL. Chaque territoire sensitif tronculaire

est représentée en nuance d’une couleur, chaque nuance correspond à seule racine.

1. Innervation motrice terminale :

Le tableau 48 illustre de façon exhaustive les différents nerfs terminaux du

plexus brachial, leurs racines spinales dont ils proviennent, les muscles qu’ils

énervent de façon dominante ou non dominante, organisés selon les parties du

membre supérieur, et les différentes fonctions qu’ils assurent.

NERFS RACINES MUSCLES FONCTIONS

Axillaire C5 C6 Deltoïde. Petit Rond. Abduction. RL. Bras

MC C5 C6 C7

Coracobrachial.

Biceps Brachial.

Brachial.

Triceps Brachial.

Flexion Epaule. Coude.

Extension Adduction

Coude.

Médian C5 T1.

AV

AN

T -

BR

AS

Fléchisseur Superficiel Des Doigts.

Fléchisseur Profond Des Doigts

Latéral.

Long Fléchisseur Du Pouce.

Fléchisseur Du Carpe.

Fléchisseur Radial Du Carpe.

Rond Pronateur.

Carre Pronateur.

F. IPP. 04 derniers doigts.

F. IPD. 02 premiers

doigts.

Flexion Abduction

Opposition Pouce

Flexion du Poignet.

Pronation.

MA

IN

Lombricaux Latéraux.

Court Abducteur Du Pouce.

Court Fléchisseur Du Pouce.

Opposant Du Pouce.

Tableau 48. 1. : La fonction motrice des branches terminales (Axillaire, médian et Musculo-

Cutané) du plexus brachial avec leurs racines, muscles et fonctions correspondants.

NERFS RACINES MUSCLES FONCTIONS

Radial C5 T1

BR

AS

Brachial.

Triceps Brachial

Extension Supination

Coude.

Extension Abduction

Doigts Poignet.

AV

AN

T -

BR

AS

Extenseur Commun des Doigts.

Long Extenseur du Pouce.

Long Abducteur du Pouce.

Extenseur Ulnaire du Carpe.

Long Extenseur Radial du Carpe.

Court Extenseur Radial du Carpe.

Brachio Radial.

MA

IN Court Extenseur du Pouce.

Extenseur Propre de L’index.

Extenseur Propre de L’auriculaire.

Ulnaire C8 T1

Fléchisseur Profond des Doigts Médial.

Fléchisseur Ulnaire du Carpe.

Lombricaux Médiaux.

Interosseux Dorsaux.

Interosseux Palmaires.

Adducteur du Pouce.

Opposant de L’auriculaire.

Court Fléchisseur de L’auriculaire.

Court Abducteur de L’auriculaire.

Court Palmaire.

F. IPD. 02 derniers doigts.

Flexion Abduction

Opposition Auriculaire.

Adduction du Pouce.

Flexion Abduction

Adduction des doigts.

Tableau 48. 2. : La fonction motrice des branches terminales (Radial et ulnaire) du plexus

brachial avec leurs racines, muscles et fonctions correspondants.

2. Innervation sensitive terminale : N

ER

F

Bra

nch

es

ORIGINES

FACE ANT. FACE POST.

RA

CIN

ES

Tro

ncs

Fais

ceaux

Musculo

cuta

né

CLA

B

C5

C6

C7

Sup.

Moy. LAT.

Axil

lair

e

CLSP C5

C6 Sup. POST.

Tableau 49. 1. : La fonction des nerfs axillaire et Musculo-Cutané.

NE

RF

Bra

nch

es

ORIGINES

FACE ANT. FACE POST. R

AC

INE

S

Tro

ncs

Fais

ceaux

Radia

l

CPB

C5 -

T1

Sup.

Moy.

Inf.

POST.

CPA

B

CLIB

Tableau 49. 2. : La fonction sensitive du nerf radial.

NE

RF

Bra

nch

es

ORIGINES

FACE ANT. FACE POST. R

AC

INE

S

Tro

ncs

Fais

ceaux

Média

n

C5 -

T1

Sup.

Moy.

Inf.

LAT.

MED.

Uln

air

e

C8

T1 Inf. MED.

Tableau 49. 3. : La fonction sensitive des nerfs médian et ulnaire.

On schématise la segmentation tronculaire et radiculaire selon le 2ème modèle

sensitif dont on a parlé plus haut (Chapitre 01- II : Atteinte sensitive).

Chaque zone correspond à une seule racine et à un seul tronc nerveux. Chaque

tronc nerveux est représentée par des nuances d’une couleur, chaque nuance

correspond à une seule racine.

Exemple du nerf cutané postérieur de l’avant – bras, en nuances de bleu (figure 18) :

Figure 18 : Territoire du nerf CPAB dans LPNIUL.

L’utilisateur va pouvoir sélectionner une ou plusieurs zones sensitives, L ’origine

de déficit peut être radiculaire ou tronculaire ou les deux selon les autres éléments

du déficit moteur.

Introduction : [13]

L'informatique médicale est l'application des connaissances issues de

l'Informatique au domaine de la médecine.

L’intérêt que pouvait revêtir l’utilisation de l’informatique dans le domaine médical

est apparu rapidement au cours des années 1960. Dès le départ, les objectifs visés

ont été ambitieux, comme par exemple celui de remplacer les dossiers médicaux en

papier par des dossiers électroniques, ou bien encore d’aider le médecin, voire de le

remplacer dans sa démarche diagnostique ou thérapeutique.

Les domaines d’application de l’informatique médicale sont divers : la bio-

informatique (moléculaire et cellulaire), la création et traitement des bases de

données, les réseaux, le traitement et l’analyse automatique d’images, et enfin

l’intelligence artificielle avec l’aide au diagnostic médical.

L’intelligence artificielle et l’aide au diagnostic

médical dans LPNIUL : [13]

A. Généralités :

L’aide au diagnostic médical avec l’intelligence artificielle sont les domaines

d’application médicale de l’informatique dont fait partie notre application LPNIUL,

nous allons décrire ces deux domaines et leurs principes qu’on a respectés dans

LPNIUL.

Notre application LPNIUL est un système issu de l’IA d’aide au diagnostic médical,

c’est un système dont l’objectif ultime est de simuler le raisonnement et l’expertise du

médecin, dans le diagnostic topographique d’une lésion du SNP du membre

supérieur.

Le diagnostic médical est une démarche décisionnelle hypothético-déductive

(basée sur la confrontation de faits issus de l’interrogatoire, de l’examen clinique et

de résultats d’examens complémentaires (ENMG…), à des connaissances théoriques

et empiriques (issues de l’expérience éducationnelle et professionnelle). En effet, à

partir des faits observés (symptômes), des hypothèses sont évoqués selon des

critères comme la fréquence et la gravité, on procède ensuite à l’évaluation des

signes selon ces hypothèses : c’est la déduction.

Du fait de l’accroissement continu des connaissances médicales, les symptômes

et les maladies se sont spécialisés, les investigations complémentaires se sont

multipliées. Il est de plus en plus difficile, pour un médecin, de maîtriser les

connaissances lui permettant de reconnaître les maladies par leurs symptômes et

d’organiser le raisonnement hypothético-déductif lui permettant de distinguer ces

maladies les unes des autres. Très tôt, les qualités de l’ordinateur (mémoire, rapidité

et puissance de calcul) se sont imposées comme des solutions à ce problème et des

systèmes informatisés d’aide à la décision médicale, qu’elle soit diagnostique ou

thérapeutique, ont été développés.

Du fait de la complexité de la prise en charge des patients, les erreurs médicales

représentent la 8ème cause principale de décès aux États-Unis, coûtant près de 29

milliards de dollars et faisant environ 98 000 morts par an. Les causes de ces erreurs

sont reliées à des facteurs systémiques ou cognitifs. Les facteurs cognitifs sont :

Une mauvaise prise en compte des données de l’interrogatoire et de l’examen

clinique.

Une mauvaise mémorisation de certaines données des patients.

Un mauvais choix des examens complémentaires à prescrire.

Une mauvaise estimation des probabilités des diagnostics concurrents.

Plus généralement, des lacunes de connaissances médicales dans certains

domaines.

L’utilisation de systèmes d’aide à la décision diagnostique pourrait ainsi avoir un

impact sur la qualité des prises en charge :

En fournissant au médecin les connaissances médicales dont il a besoin pour

structurer sa démarche diagnostique,

En aidant le médecin à construire son raisonnement et à dentier les diagnostics

différentiels,

En aidant le médecin à prescrire les examens complémentaires nécessaires à

l’avancement du diagnostic.

Les systèmes d’aide au diagnostic médical utilisent deux approches : numérique :

statistique et probabiliste utilisant des scores cliniques, et logique : qui est

l’approche utilisée dans la conception de LPNIUL.

C’est avec l’avènement de l’intelligence artificielle (IA) que l’approche logique de

l’aide au diagnostic médical s’est développée, l’intelligence artificielle est définie

comme « la construction de programmes informatiques qui s’adonnent à des tâches

qui sont pour l’instant accomplies de façon plus satisfaisante par des êtres humains

car elles demandent des processus mentaux de haut niveau », ces programmes,

appelés systèmes experts sont capables de simuler le raisonnement du médecin

expert, en utilisant les connaissances d’un domaine pour déduire des conclusions

ou actions à partir de données ou faits qui leur sont présentés.

B. Le système expert d’aide au diagnostic médical :

1. Définition :

Le Système Expert est un programme ou un logiciel dont le fonctionnement

permet de reproduire tout ou une partie du comportement d’un Expert humain

dans un domaine limité et exigeant une assez grande quantité de connaissances.

2. Organisation générale des systèmes experts :

Dans un système expert, la connaissance doit être séparée des mécanismes qui

permettent de la manipuler. Un système expert se présente par trois modules

principaux : la base de connaissances, la base des faits, et le moteur d’inférence.

a. La base de connaissances :

La base de connaissances contient les connaissances médicales théoriques

et empiriques nécessaires à la démarche diagnostique, pour LPNIUL, ce sont les

connaissances anatomiques du membre supérieur, cliniques et

électrophysiologiques d’un déficit neurogène périphérique du membre

supérieur.

b. La base des faits :

La base des faits est l’ensemble des données cliniques et paracliniques

propres du patient. Elle inclut une liste de symptômes (faits initiaux) en début de

session et un diagnostic à l’issue (faits terminaux). Dans notre application LPNIUL,

les faits correspondent aux entrées sélectionnées par l’utilisateur, qui sont l’atteinte

motrice (Clinique : volontaire sous forme d’un muscle ou d’une fonction, ou réflexe

sous forme d’un réflexe ostéotendineux ; ou bien électromyographique), et

l’atteinte sensitive (positive : douleur, paresthésie …... Ou négative : dysesthésie).

c. Le moteur d’inference :

C’est un algorithme qui, à partir de la base des faits initiaux et de la base de

connaissances permet de produire des faits terminaux : c’est la topographie

lésionnelle dans LPNIUL. On distingue trois types d’inférence :

La déduction :

Mécanisme permettant de dériver un fait terminal

(Déficit neurologique) à partir de faits initiaux ou

connaissances : (l’innervation sensitivomotrice).

a = nerf axillaire lésé, b = muscle deltoïde déficitaire,

a b : nerf axillaire lésé muscle deltoïde déficitaire ,

déduction : si a est vrai, et a b est vrai , b est vrai aussi :le deltoïde sera

déficitaire. Dans LPNIUL, on fait le raisonnement inverse : C’est l’abduction.

L’induction :

Mécanisme permettant de dériver une nouvelle connaissance générale ou

règle, à partir des connaissances initiales et des faits exemplaires. Dans l’exemple

de LPNIUL, les résultats natifs obtenus par abduction, seront confrontés aux

résultats finales obtenus par l’expertise du médecin utilisateur et l’exploration

ENMG, radiologique, et chirurgicale déployée. L’objectif est d’améliorer l’expertise

de l’application et la fiabilité des résultats, et ce en passant d’une approche

purement anatomique à une approche plutôt clinique et statistique.

Pour un Test X, l’application génère un résultat Y, avec une certaine

probabilité, en se basant sur une approche purement anatomique, or que les

connaissances sémiologiques et l’expérience clinique stipule un résultat différent Z,

LPNIUL adoptera le nouveau résultat Z par défaut.

L’abduction :

Mécanisme permettant de dériver un fait initial (nerf atteint) ou une règle

à partir de faits terminaux (muscle atteint). C’est le type de raisonnement utilisée

dans les systèmes experts d’aide au diagnostic dont LPNIUL.

a = nerf axillaire lésé, b = muscle deltoïde déficitaire, a b : nerf axillaire

lésé muscle deltoïde déficitaire , Abduction : si B est vrai, et a est vrai, a B est

vrai aussi: l’axillaire sera lésé. Dans LPNIUL, C’est le type de raisonnement utilisé.

3. Exemples de systèmes experts médicaux d’aide au diagnostic :

a. Historiques :

MYCIN :

Conçu en 1970 à l’université Stanford par E. Shortliffe. Pour le diagnostic et le

traitement antibiotique des maladies infectieuses, pour des raisons médico-

légales et éthiques non résolues l’époque, MYCIN n’a jamais été utilisé en routine

clinique.

INTERNIST/QMR :

Conçu par l’Université de Pittsburgh pour le diagnostic en médecine interne. À

partir des éléments de l’observation clinique, une liste des hypothèses diagnostiques

est établie, reproduisant ainsi le raisonnement hypothético-déductif du médecin. Une

version PC existe sous le nom de QMR (Quick Medical Reference).

ADM (AIDE AU DIAGNOSTIC MEDICAL) :

Conçu en France par P. Lenoir. La dernière MAJ date de1990. Il est disponible

sous une forme Web sur le site du laboratoire d’informatique médicale de l’université

de Rennes.

b. Actuels :

Le MMS : Pour le diagnostic de détérioration intellectuelle.

MedCalc3000 : Calcul de scores cliniques, contient des morceaux d’arbres

de décision.

DXplain : Conçu par Massachussetts General Hôpital en 1984. En

France, un équivalent existe sous le nom « Le Sémiologiste ». (Figure 19 et 20).

Figure 19 : Interface de DXplain

Figure 20 : Interface du Sémiologiste.

Le modèle Neuro Localizer :

A. Généralités :

En 2012, le département de neurologie de l’université américaine de Michigan 5

créa Neuro Localizer, une application mobile sur la plateforme iOS destinée aux

praticiens pour le diagnostic topographique d’un déficit neurologique. Elle est

classée première à l’échelle mondiale comme application mobile dans ce cadre.

La conception médicale de cette application a été réalisée par 03 professeurs en

neurologie : Za- chary Nathaniel, Douglas J. Gelb et James Francis Burke, alors que

le développement technique a été réalisé par la société américaine multinationale

SoftCenter.

Neuro Localizer est notre source d’inspiration dans la réalisation de LPNIUL, cette

application localise la lésion au niveau du système nerveux central et périphérique,

en se basant sur l’atteinte sensitivomotrice des 04 membres, l’oculomotricité et la

motricité linguale. Notre objectif par rapport à cette application, est de créer un outil

qui peut apporter une aide plus pratique et professionnelle dédiée au membre

supérieur.

B. Avantages et inconvénients :

Neuro Localizer présente comme avantages par rapport à LPNIUL :

La localisation lésionnelle dans tout le système nerveux, central ou

périphérique permettant ainsi d’évaluer les différents sites d’un déficit

neurologique, qu’il soit au membres, ou aux niveau des paires crâniennes.

La simplicité de prise en main et d’utilisation.

Elle présente plusieurs inconvénients remarquables :

Une base de donnés minuscule, ne tenant pas compte du Testing musculaire

ni des donnés de l’électromyographie.

Manque de nombreuses fonctions motrices et de dermatomes qui ont une

valeur localisatrice :

Pour l’Epaule : seule l’articulation scapulo-humérale est représentée (sans

présenter l’articulation scapulo-thoracique). Les fonctions manquantes

concernant l’articulation scapulo-humérale dans le plan frontal est l’adduction,

dans le plan transversal : les rotations médiale et latérale, dans le plan sagittal :

l’antépulsion et rétropulsion.

Pour le coude : manque la supination et la pronation.

Pour le poignet : manque l’adduction et l’abduction.

Pour les doigts : concernant les fonctions communes : il manque : le

rapprochement. Concernant les fonctions propres : pour le pouce : il manque

l’adduction, la flexion et l’opposition.

Aucune présentation des fonctions propres de l’auriculaire (l’abduction,

l’opposition et la flexion).

Le choix de la zone sensitive déficitaire ce fait uniquement sur le mode

tronculaire.

Limitation des signes cliniques entrés à 05.

Au niveau visuel et des résultats obtenus, seuls les nerfs terminaux sont

considérés.

Un manque de précision puisqu’elle ne permet pas de distinguer entre la nature

accessoire ou principale des nerfs innervant une fonction motrice ou un

dermatome.

Pas d’illustrations ou d’aide dans le Testing musculaire clinique ou EMG.

Sa Plateforme iOS / iPhone et iPad exclusive, restreignant son utilisation, or

que la plateforme Android et d’autres comme Windows, sont beaucoup plus

utilisés, et sont malheureusement ignorés dans le développement de Neuro

Localizer.

C. Présentation de l’application Neuro Localizer :

1. Généralités :

Dans Neuro Localizer, la topographique lésionnelle s’affiche sous forme d’une

schématisation bidimensionnelle du plexus brachial, de la moelle épinière et de

l’encéphale (figure 24). Le trajet de chaque déficit, moteur ou sensitif, est tracé

individuellement puis superposé au fur et à mesure que l’on ajoute des signes. Le

site de superposition de tous les trajets définie le siège de la lésion.

Quelques interfaces et fonctionnalités de Neuro Localizer :

Interface d’accueil :

L’interface d’accueil (figure 21) contient un bonhomme, ses motifs en blanc : aux

yeux, aux lèvres et aux extrémités des membres indiquent les sites d’entrées, en

haut : Barre d’infos, et en bas la barre des fonctionnalités.

Figure 21 : Interface d'accueil de Neuro Localizer.

Interfaces et fonctionnalités des entrées des membres et celle du membre

supérieur :

Elle comporte trois rubriques : Weakness = Faiblesse (Déficit Moteur),

Numbness = engourdissement (Déficit Sensitif), et Reflexes = Réflexe ostéotendineux

(figure 22).

La sélection du déficit moteur se fait par fonction motrice, et non pas par

muscle. Les fonctions testables sont : l’abduction de l’épaule, la flexion et

l’extension du coude, du poignet et des doigts, abduction et adduction du pouce

(figure 23).

Le déficit sensitif ne contient que 05 territoires tronculaires, pas de schéma

radiculaire, il tient compte de la nature du déficit sensitif : thermo algique ou

proprioceptif et vibratoire pour la localisation centrale.

Les ROT testables sont : le bicipital, le Tricipital et le brachioradial.

Figure 22 : Interface du membre supérieur droit (A gauche) & du déficit moteur (A droite)

Interface et fonctionnalité de localisation :

Figure 24 : Interface de localisation d’un déficit moteur du muscle Deltoïde.

Introduction et présentation générale :

LPNIUL est une application mobile multiplateforme dédiée au diagnostic

topographique des lésions des nerfs du membre supérieur du nerf spinal au nerf

terminal en passant par le plexus brachial.

LPNIUL est un acronyme anglais: Localizer of Peripheral Nerve Injury in the

Upper Limb. L’acronyme anglais étant plus adapté dans sa prononciation que les

acronymes français proposés initialement : AMADOMS : Application Mobile d’Aide au

Diagnostic topographique d’Origine périphérique du Membre Supérieur (Il manque de

deux mots clés : Topographie et périphérique), le deuxième : TOPOMS : TOPO pour

TOPOgraphie et MS pour Membre Supérieur et bien d’autres. L’acronyme anglais

contient tous les mots clés (Localisation - Lésion nerveuse – Périphérique – Membre

supérieur) et donne un caractère universel.

Le logo de l’application a était créé de façon méticuleuse, il contient

au centre le dessin de la moitié antérieure d’un cerveau humain

indiquant son thème de neurologie, l’infos bulle est utilisée

classiquement pour indiquer la localisation ou le lieu et sa couleur

rouge évoque la nature lésionnelle de la localisation, deux bras

levés en haut représentent le membre supérieur, il contiennent

une ligne courbée jaune (Couleur universelle des nerfs dans les schémas

anatomiques) signant le système nerveux périphérique : Localisation lésionnelle au

niveau du système nerveux périphérique du membre supérieur.

Figure 25 : Logo de

LPNIUL.

LPNIUL est une application multiplateforme : c’est-à-dire qu’elle est

utilisable sur les différents environnements: Microsoft Windows, Mac OS X, iOS,

Android, Windows Phone, et Blackberry OS. Ce caractère multiplateforme offre à

LPNIUL une meilleur accessibilité et utilisation, cette qualité de l’application revient

à Unity 3D qui peut générer en une seule fois une application exécutable dans les

différents environnements, c’est le logiciel principal qu’on a utilisé pour développer

LPNIUL.

Pour le développement de l’application, on a utilisé les outils suivants :

Unity 3D : Un moteur de jeu multiplateforme développé par la société Unity

Technologies. Il est l'un des plus répandus dans l'industrie du jeu vidéo, du fait

de sa rapidité au prototypage. Il utilise 03 lagunages de programmation

« Scripts » dont C # (C Sharp) crée par Microsoft. Pour le développement de

LPNIUL.

Le Language de programmation C#.

Adobe Photoshop et Adobe Illustrator : Deux logiciels de création et de

traitement d’images et dessins. Ils ont servi pour la création et le traitement

des maquettes anatomiques, des interfaces de LPNIUL et des illustrations du

rapport.

SublimeTexte : Un éditeur de texte générique. C’est le logiciel qu’on a utilisé

pour la rédaction du script (code) en C #. Notre script contient plus de 5500

lignes.

https://fr.wikipedia.org/wiki/Microsoft_Windows

https://fr.wikipedia.org/wiki/Mac_OS_X

https://fr.wikipedia.org/wiki/IOS_%28Apple%29

https://fr.wikipedia.org/wiki/Android

https://fr.wikipedia.org/wiki/Windows_Phone_8

https://fr.wikipedia.org/wiki/Moteur_de_jeu

https://fr.wikipedia.org/wiki/Multi-plateforme

https://fr.wikipedia.org/wiki/Logiciel

https://fr.wikipedia.org/wiki/%C3%89diteur_de_texte

Interfaces et rubriques de LPNIUL :

L’interface d’accueil peut être étudiée en trois parties :

(figure 26)

Supérieure : Contenant le logo et

l’acronyme de l’application.

Moyenne : Contenant les 04 rubriques et

éléments du déficit neurologique (étudiés

dans le chapitre 01). Ces 04 rubriques sont :

l’atteinte motrice clinique, l’atteinte

sensitive, l’atteinte des réflexes

ostéotendineux, et l’atteinte motrice


Inférieure : Contenant la barre des tâches.

A. La Barre des Fonctionnalités :

Contient quatres rubriques : Figure 27

3. Visualiser le plexus brachial :

Permet d’afficher le plexus brachial contenant les trajets nerveux des différents

éléments du déficit neurlogique sélectionnés par l’utilisateur. Cette rubrique affiche

ainsi la toppographie lésionnelle de l’examen sur un schéma du plexus brachial.

Figure 27 : Barre des fonctionnalités.

Figure 26 : Interface d'accueil de

LPNIUL.

Dans LPNIUL, On distingue entre 05 catégories de trajets nerveux :

Le Trajet Nerveux Propre Principal (TNPP) : Trajet nerveux propre d’un

muscle partant de la racine principale (dominante) au nerf terminal ou

collatéral correspondants, il est visulaliser en jaune.

Le Trajet Nerveux Propre Accessoire (TNPA) : Trajet nerveux propre d’un

muscle partant de la racine accessoire (non dominante) au nerf terminal ou

collatéral correspondants, il est visualisé en magenta.

Le Trajet Nerveux Commun Accessoire (TNCA) : Trajet nerveux commun

accessoire (non dominant) pour l’examen réalisé, il est visualisé en bleu cyan.

Le Trajet Nerveux Commun Principal (TNCP) : Trajet nerveux commun

principal (dominant) pour l’examen réalisé (incluant toutes les atteintes :

motrice clinique, sensitive, des ROT et EMG), il est visualisé en rouge.

La conception des Trajets nerveux dans LPNIUL et l’interaction entre eux sera

développée dans le chapitre III : Algorithme.

Exemple : Testing musculaire : Brachioradial (radial, C5 C6) et extenseur

ulnaire du carpe (radial, C7 C8) (figure 32) :

Les Résultas en rouge corresspondent aux TNCP: le faisceau postérieure et le nerf

radial. Les trajets nerveux partants des racines dominantes (TNPP) C6 et C7 sont

Figure 28 : Interface de la

Fonctionnalité : VISUALISER.

Exemple du : BR + EUC.

visualisés en jaune, alors que les trajets nerveux partant des racines non dominantes

(TNPA) C5 et C8 sont visualisés en magenta.

4. Testing :

La fonctionnalité Testing contient des images avec une description de l’examen

clinique et électromyographique de certains muscles du membre supérieur.

Elle contient deux sous rubriques :

Testing clinique : qui contient une liste des 38 muscles du membre supérieur

qui sont fréquemment testés cliniquement, pour chaque muscle, on cite son trajet

nerveux, sa fonction et la méthode de l’examiner. Une flèche rouge indique le relief

du muscle testé.

Testing électromyographique : Contient une liste des 21 muscles du membre

supérieur qui sont marqueurs des syndromes lésionnels des nerfs du membre

supérieur à l’EMG. Pour chaque muscle dans cette rubrique, on cite son trajet

nerveux, l’action à faire pour le localiser et le solliciter, et la méthode de sa détection.

Les points noirs indiquent les repères du site de détection, alors que le point rouge

indique le site ou il faut introduire l’aiguille.

5. Initialiser :

A chauque test (muscle, fonction motrice,

territoire sensitif, ROT, EMG), l’utilisateur doit

retourner à l’interface d’acceuil pour ajouter un

autre élément déficitaire à son examen, les

sélections s’additionnent et s’interfèrent au fur

et à mesure que l’utilisateur ajoute une

atteinte, les résultats s’affinent au fur et à

mesure et sont affichés visuellement dans la

rubrique VISUALISER ou statistiquemment

dans la rubrique RESULTAS jusqu’à ce que

l’utilisateur initialise l’examen, c’est-à-dire

commencer une nouvelle session et écraser la

précédante. Futurement, dans les MAJ à venir,

on ajoutera la fonctionnalité : ANNULER pour

supprimer une ou plusieurs éléments

sélectionnés, ils seront organisés par ordre chronologique dans une liste

déroulante. L’interface Initialiser est intitulée alerte, clignotante en rouge pour

alarmer l’utilisateur du risque de perte des données et des résultats, il peut

confirmer ou annuler l’initialisation (f igure 29).

6. A propos :

Figure 29 : Interface de la

Fonctionnalité : INITIALISER.

C’est la rubrique des auteurs de l’application, l’équipe de travail se divise en :

Equipe médicale : Younes EL HASSANI, réalisateur de cette thèse et interne

au CHU Hassane II de Fès, surpervisé par les Professeurs : Mohammed FAOUZI

BELAHSEN, professeur de neurologie à la FMPF et chef de service de neurologie

au CHU Hassan II de Fès et Professeur Nazha Birouk, Professeur de neurologie à

la FMPR & chef de service de la neurophysiologie clinique au CHU Ibn Sina de

Rabat .

Equipe informatique : Abdelhamid EL HASSANI, mon frère, développeur de

LPNIUL et Doctorant au laboratoire des Systèmes Intelligents et Réseaux à la FST

de Fès, supervisé par Professeur Aicha MAJDA, professeur abilité à la FST de Fès.

Cette rubrique n’est visible qu’à l’interface d’accueil, elle est remplacé par la

rubrique ACCUEIL au sein de l’application : Figure 30.

B. Les Entrées de l’application, éléments du déficit neurologique :

Comme c’est déjà décrit dans le chapitre 01, le déficit neurologique dans

LPNIUL se caractérise par quatre éléments sémiologiques : l’atteinte motrice,

l‘atteinte sensitive, l’atteinte des réflexes ostéotendineux et l’atteinte


1. Rubrique atteinte motrice :

Figure 30 : La Fonctionnalité ACCUEIL remplace A PROPOS quand on n’est pas

sur l'interface d'accueil.

Contient deux sous rubriques :

Muscle : figure 31, Contenant une liste des 53 muscles du membre supérieur

organisés selon les 04 portions : épaule, bras, avant-bras et main.

Fonction : figure 32, Contenant une liste de toutes les fonctions motrices

organisées selon les articulations du membre supérieur : les articulations

scapulo humérale et scapulo thoracique pour l’épaule, l’articulation du coude,

les articulations du poignet (radio ulnaire inférieure et radio métacarpienne), et

les articulations de la main (MP, IPD, IPD), les fonctions de la main sont

organisées en fonctions communes et en fonctions propres (Pouce et

auriculaire).

Figure 31 : Les 03 Interfaces de l'ATTEINTE MOTRICE par muscle, région de l’Epaule.

2. Rubrique atteinte sensitive :

Sous forme de douleur (radiculalgie ou névralgie), ou paresthésie (fourmillement,

picotement …).

L’atteinte sensitive positive correspond principalement à la douleur qui peut

être radiculaire (radiculalgie) irradiant le long du territoire radiculaire de la racine

atteinte, ou tronculaire irradiant au trajet du tronc nerveux atteint ou le long de son

dermatome.

L’atteinte sensitive négative se présente selon le modèle 2 décrit dans le

chapitre 01. On présente le membre supérieur en deux faces antérieure et

postérieure, chacune est subdivisée en plusieurs petits territoires correspondant à

un seul nerf et à une ou deux racines spinales. L’atteinte de chacun des territoires

peut être donc d’origine tronculaire ou radiculaire.

Figure 32 : Les 03 Interfaces de l'ATTEINTE MOTRICE par Fonction. Epaule sélectionné.

L’interface : Atteinte sensitive, compte deux sous rubriques : Face antérieure et

face postérieure.

a. Le mode d’affichage :

Dans les deux faces, l’innervation du membre supérieur est schématisé en

nuances de couleurs, Une certaine couleur correspond à un certain tronc nerveux et

ses nuances correspondent aux racines à l’origine de ce tronc nerveux (figure 35).

b. Le principe de sélection :

Vu la difficulté technique de développer la fonctionnalité Zoom in d’une part et vu

la difficulté de sélection d’un petit territoire dans un petit écran comme celle d’un

smartphone de 4.7 pouces par exemple, on a eu l’idée de créer des labels de même

taille entres elles et avec celle d’une empreinte d’un index, chaque label correspond à

un petit territoire sur le schéma sensitif, ainsi, on ne peut pas sélectionner les zones

déficitaires sur la schéma mais en cliquant sur la labelle qui a la même couleur que

zone déficitaire sur le schéma. Ces labels sont organisés selon les 04 portions du

membre supérieur : Epaule, Bras, avant-bras et main. (Figure 33).

Un 1er click sur un label sélectionne le territoire correspondant (le territoire

sensitif clignote vers le noir en synchronisation avec le label correspondant qui

clignote en faisant un zoom out), un 2ème click sur le même label annule sa sélection,

on peut sélectionner plusieurs territoires en sélectionnant plusieurs labels à la fois.

En haut de la fenêtre : atteinte sensitive, on trouve la barre d’infos qui affiche le

territoire sélectionné, exemple : CLAB – C6 [Added]. On retrouve à l’entête de la

fenêtre deux boutons : Vert pour confirmer la sélection et le bouton rouge pour

fermer la fenêtre de l’atteinte sensitive. (Figure 34).

Figure 33 : Les 03 interfaces de l'ATTEINTE SENSITIVE : A gauche : les deux Faces antérieure et

postérieure, au milieu : la face antérieure sélectionnée, à droite : Territoire et Label du CLAS - C6

Sélectionnés.

Figure 34 : Organisation des motifs de l’interface : ATTEINTE SENSITIVE, exemple de la face

antérieure

Rubrique atteinte des réflexes ostéotendineux :

Contient les 04 réflexes ostéotendineux du membre supérieur, le réflexe

sélectionné est considéré aboli. (Figure 36).

Rubrique de l’atteinte EMG :

Contient les muscles testables à l’EMG et qui sont marqueurs des syndromes

lésionnels des nerfs du membre supérieur (Voir chapitre 01. II. 1. EMG). L’atteinte

EMG signifie : une atteinte neurogène périphérique, c’est-à-dire un manque d’unités

motrices, un phénomène de sommation temporelle, une diminution des VCN motrices

au niveau du nerf innervant le muscle en question. (Figure 37).

Figure 35 : Signification de chaque couleur utilisée pour schématiser chaque territoire sensitif.

Figure 36 : Interface de l'atteinte des réflexes

ostéo-tendineux. Figure 37 : interface de l'atteinte EMG.

C. La Fonctionnalité RESULTATS :

Se Trouve dans l’interface d’accueil.

Elle contient les sites lésionnels du test réalisé. Les résultats sont organisés par ordre

de probabilité décroissant, 03 sites lésionnels sont affichés, les autres sites lésionnels

probables peuvent être consultés aussi.

Figure 38: Interface des Résultats.

L’algorithme de LPNIUL :

A. Introduction :

Un algorithme est une suite finie et non ambiguë d’opérations ou d'instructions

permettant de résoudre un problème ou d'obtenir un résultat donné.

L’application LPNIUL est une application informatique multiplateforme qui à partir

de quelques données entrées par l’utilisateur, permet de localiser là ou peut siéger la

lésion responsable du déficit neurologique.

Pour se faire, elle doit répondre à une certaine logique et à certaines règles de

raisonnement : on parle alors d’un algorithme de décision, cet algorithme unifie les

lois de probabilité et de la logique (voir chapitre 03, B. 2 : moteurs d’inférences) avec

les données de l’anatomie, de la neuro - physiologie ainsi que de la neuro – pathologie

(chapitre 02 et 04).

B. Les éléments et les règles de l’algorithme :

LPNIUL utilise un principe anatomique et topographique simple dans la

localisation lésionnelle : le site lésionnel est le nerf ou interfèrent tous les trajets

nerveux des différentes atteintes sélectionnés, c’est le même principe de localisation

lésionnelle utilisé dans Neuro Localizer.

1. Elements de l’algorithme :

Les trajets nerveux moteurs se distingue par deux propriétés : principal ou

accessoire, propre ou commun, cette dernière distinction n’existe pas dans neuro

Localizer.

Dans les références d’anatomie et d’électromyographie [3][5][7], il n’existe pas de

distinction dominante et non dominante pour l’innervation sensitive et celle des

réflexes ostéotendineux, cette distinction ne s’applique que pour les muscles et

fonctions motrices.

2. Règles de la production visuelle :

Le caractère dominant ou pas de l’innervation motrice nous a posé un sérieux

problème théorique et technique dans la génération des résultats et notamment dans

la création des règles de production mathématiques.

Les trajets nerveux sur la maquette du plexus brachial dans LPNIUL, peuvent

prendre 04 couleurs :

Magenta : Caractérise le trajet nerveux propre accessoire d’un muscle ou d’une

fonction motrice.

Figure 38 : Règles de production

visuelle.

Jaune : Caractérise un trajet nerveux propre principal d’un muscle, d’une fonction

motrice ou bien le trajet nerveux sensitif (TNS). Pour un muscle donné, le jaune est

aussi la couleur de l’intersection résultant de la convergence :

De deux TNPA ou plus, au niveau d’un segment ou d’une portion du plexus

brachial.

De TNPP avec un TNPA ou plus. (Figure 36).

Exemple : figure 38: Intersection résultant de la convergence de Trajets nerveux

originaires de C6 C7 et C8 au niveau du faisceau postérieure (P1 et P2), et au

niveau du nerf Thoracodorsal. Ils sont affichés alors en jaune (Intersection entre

TNPA et TNPP d'un même muscle au niveau d'un segment qui est le faisceau

postérieure (P1 et P2))

Rouge : Caractérise un trajet nerveux commun principale pour la session ou

l’examen réalisés, il correspond aux sites lésionnels les plus probables, il s’agit d’une

intersection entre :

Des TNPP ou des TNS ;

Ou entre des TNPP (ou des TNS) avec des TNPA.

Bleu cyan : Caractérise un trajet nerveux commun accessoire pour la session ou

l’examen réalisés, il correspond aux sites lésionnels les moins probables, il s’agit d’un

une intersection entre des TNPA.

En gros, l’innervation principale d’un muscle est en jaune et son innervation

accessoire et en magenta, le bleu cyan et le rouge représentent les sites lésionnels.

Remarque : Si l’utilisateur répète une sélection (comme sélectionner un muscle

deux fois), la 2ème sélection n’est considérée qu’une seule fois sur le plan visuel et au

calcul des résultats.

C. L’algorithme mathématique de LPNIUL : La Matrice

partitionnée : [14]

La Matrice Partitionnée (figure 39) est une présentation mathématique de l’état

du plexus brachial, pour la décrire, on a divisé le plexus brachial en 06 catégories

de Segments anatomiques (figure 38) : RACINES (05 segments : de C5 C8),

TRONCS PRIMAIRES (03 segments : Sup. Moy. & inf.), BRANCHES DE DIVISIONS

(06 segments : antérieure et postérieure pour chaque tronc), FAISCEAUX (03

segments : Lat. Post. & Med.), NERFS COLLATERAUX (11 segments), NERFS

TERMINAUX (05 segments). Chaque Segment est divisé en PORTIONS. EXEMPLE :

le faisceau postérieur est Un Segment, constitué de 04 Portions. Chaque PORTION

décrit plusieurs paramètres (figure 39).

Figure 39 : Segmentation du plexus brachial en 33 segments anatomiques selon la matrice partitionnée [3].

Figure 40 : Matrice Partitionnée de plexus brachial.

Une portion P, dans la matrice partitionnée décrivant le plexus brachial,

correspond anatomiquement à une partie d’un segment :

Entre le point de naissance de ce segment et le point d’émergence de la

première branche collatérale : c’est la première portion P1,

Ou c’est une partie de ce segment entre deux points d’émergence de deux

branches collatérales,

Ou bien c’est une partie de ce segment entre le point d’émergence de de la

dernière branche collatérale et le point de terminaison de ce segment ou de

sa division en branches terminales.

1. Les identificateurs i et k :

i : Correspond à un chiffre identifiant un segment du plexus brachial dans la

matrice. Il existe 33 segments, i prend des valeurs donc entre 1 et 33.

EXEMPLE : pour C5 : i C5 = 1, pour C6 : i C6 = 2 ………Etc. (figure 37).

Figure 41 : les Portions des Faisceaux.

k : Correspond à un chiffre identifiant une portion d’un segment du plexus

brachial dans la matrice. Il varie entre 1 et 5 (figure 37 et 39).

EXEMPLE : Pour la première portion du faisceau postérieur, k = 1.

2. Le nombre d’activation n :

Il est le nombre de fois, les trajets nerveux des éléments sensitifs et moteurs

sélectionnés, ont passé par un segment ou une portion, c’est un nombre qui

caractérise donc un segment ou une portion.

On vérifie si le nombre des éléments choisis (muscle, fonction motrice, ROT,

territoire sensitif ou EMG) est égale ou pas au nombre d’activation de la portion, plus

le nombre des éléments choisis s’approche du nombre d’activation d’une portion, plus

la probabilité du siège de la lésion au niveau de cette portion est grande.

Le nombre d’activation n ne peut pas servir pour estimer la probabilité du siège

d’une lésion au niveau d’une portion que si la propriété accessoire ou principale n’est

pas considérée.

EXEMPLE : TEST : Muscle BRACHIO RADIAL (Radial, C5 C6) + EXTENSEUR

ULNAIRE DU CARPE (Ulnaire, C7 C8) :

Pour les racines :C5, C6, C7, C8 : n = 1,

Pour les troncs : SUP. MOY. INF. : n = 1,

Pour le faisceau postérieur et le nerf radial : n = 2.

Le site lésionnel sera donc le faisceau postérieur et / ou nerf radial. Ce sont les

segments qui ont le n le plus grand (égale au nombre de sélections : 2). (Figure 40)

3. Le poids d’activation W ou Pa

Wp (Weight of Portion) est le poids d’activation propre d’une Portion.

Ws (Weight Sum) est le poids d’activation somme des Wp.

Le poids d’activation W est une valeur numérique associée à une portion, plus

elle est grande, plus le siège de la lésion au niveau de cette portion est probable.

Il diffère du nombre d’activation du fait qu’il tient en considération le caractère

accessoire ou principal des trajets nerveux des muscles contrairement au nombre

d’activation.

Figure 42 : Valeurs du Nombre d'activation pour le test : BR + ECU

Il trouve son intérêt dans le cas où il existe des intersections des TNPA entre

elle ou avec des TNPP et au niveau d’un seul segment ou portion.

Wp peut prendre 03 valeurs : 1, α ou 1 + α. « 1 » est la valeur donnée à une

portion principale propre d’un muscle ou d’un territoire sensitif ou d’un réflexe OT,

sélectionnés. « α » est le facteur d’équivalence, c’est la valeur donnée à une portion

accessoire propre d’un muscle sélectionné, c’est une variable que le développeur peut

préciser sa valeur : 0, 0 < α < 1, ou 1.

La valeur α = 0 signifie que l’accessoire n’est pas considéré dans les calculs

des probabilités lésionnelles, seuls les TNPP sont considérés or que la valeur α =

1 signifie que l’accessoire est considéré aussi comme principale. 0 < α < 1 signifie que

la portion est considérée (> 0) mais d’un poids inférieur à celui du principal (< 1).

Exemple démonstratif de la notion de W :

TEST : Muscle BRACHIO RADIAL (Radial, C5 C6) + EXTENSEUR ULNAIRE DU

CARPE (Ulnaire, C7 C8) + GRAND DORSAL (Thoracodorsal, C6 C7 C8). A chaque

portion et segment de chacun des muscles, une valeur Wp est associée et à chaque

portion et segment du TEST, une valeur Ws est associée (figure 41), (Tableaux 28 et

29).

Figure 43 : illustration des Poids d'activation Ws de chaque portion du plexus brachial

atteinte dans le test : BR, RUC, et GD.

α 1 1

1 α 1 α

α 1 α α 1 α

α1 +

α2

2

α

1 +

α2

2

α

Tableau 50 : Illustration des Poids d'activation Wp et Ws des portions des racines et des troncs

du plexus brachial, atteints dans le test : BR + EUC + GD.

1 1

1 1

1

1 1

3

3

2

2

1 2

Tableau 51 : Illustration des Poids d'activation Wp et Ws des portions du faisceau postérieur et des nerfs collatéraux et terminaux du plexus brachial, atteints dans le test : BR + EUC + GD.

W s P1 est le poids d’activation de la première portion du faisceau postérieur dans ce

test.

W s P2 est le poids d’activation de la deuxième portion du faisceau postérieur dans ce

test.

Conclusion du TEST : BR + EUC + GD : Ws est le plus grand au niveau des portions

1 et 2 du faisceau postérieur, le siège donc le plus probable de la lésion responsable

du déficit moteur des 03 muscles sera à ce niveau.

4. La probabilité lésionnelle : Pb

Après avoir modifié chacun des paramètres : nombre d’activation n et le poids

d’activation W , on passe au calcul des probabilités. C’est -à – dire que nous allons

donner pour chaque portion commune ou propre une probabilité Pb montrant son

degré d’importance : autrement dit, c’est le pourcentage de chances pour qu’une

portion soit atteinte.

Pour calculer la probabilité lésionnelle Nous allons simplement suivre les étapes

suivantes :

1. Calculer la somme des poids d’activation Ws de toutes les portions communes.

Cette somme est notée S.

2. La probabilité Pb de chaque portion commune sera : son poids d’activation Ws

divisé par la somme des poids d’activation S.

EXEMPLE : Avec α = 0.5. TEST : BRACHIO RADIAL (Radial, C5 C6) + EXTENSEUR

ULNAIRE DU CARPE (Ulnaire, C7 C8).

Les poids d’activation Ws des portions des segments communs : faisceau

postérieur, et nerf radial, sont les suivants : (tableau 52).

Tableau 52 : Calcul de la probabilité lésionnelle pour le test : EUC et BR, S : Somme, Pb :

Probabilité de chaque portion, Pbf : Probabilité finale.

Normalisation de la probabilité lésionnelle : C’est la redistribution de le probabilité

lésionnelle Pb. Dans le dernier exemple, les segments communs sont le nerf radial

et le Faisceau postérieur : Faisceau postérieur : P = 20%, de même, pour le nerf radial :

P = 20%. La probabilité finale Pb f du faisceau postérieur est : 20 % * 2.5 = 50%, et

la probabilité finale du nerf radial est : 20 % * 2.5 = 50%.

Muscle

Segment

FAISCEAUX

POST.

Nerf

Radial

BR Principale

W p 18 = 1

Principale

W p = 1

EUC Principale

W p 18 = 1

Principale

W p = 1

WS

W S 18 P1 = 2

W S 18 P2 = 2

W S 18 P3 = 2

W S 18 P4 = 2

W S = 2

S = ∑ W S S = 10

Pb = W S / S

P18 P1 = 20 %

P18 P2 = 20 %

P18 P3 = 20 %

P18 P1 = 20 %

P27 = 20 %

Pbf Pbf = 50 % Pbf = 50 %

5. La quantité de fibres Qf :

On suppose que la quantité de fibres nerveuses venant des racines spinales que

contient un nerf du plexus brachial destiné à un muscle, diffère selon la racine à son

origine, on parle ainsi de racines : dominante (principale) et non dominante

(accessoire), dans l’innervation d’un muscle.

EXEMPLE : BRACHIO RADIAL (Radial, C5 C6). La quantité de fibres nerveuses

Qf venant de C6 et plus importante (dominante) par rapport à celle venant de C5,

ainsi le Qf C6 - BR = 1, et le Qf C5 - BR = 0. Le segment ou la portion non sélectionné ont

un Qf = -1.

6. Le Graphe du plexus brachial et le principe de la lésion unique :

C’est une présentation graphique des différents segments et portions du plexus

brachial, sous forme d’un arbre : reprenant le premier exemple : muscle Brachio

radial (radial, C5 C6) + extenseur ulnaire du carpe (ulnaire, C7 C8) : La probabilité

lésionnelle finale est : 50 % pour le faisceau postérieur et 50 % pour le nerf radial, or

le nerf axillaire n’est pas atteint, la lésion ne peut siéger donc qu’au niveau du nerf

radial, parce que si le faisceau postérieur est atteint : le nerf axillaire le serait aussi,

ce qui n’est pas le cas. Pourtant on peut avoir une atteinte du faisceau postérieur

avec une atteinte sélective (notamment dans les processus démyélinisant) des fibres

nerveuses destinés au nerf radial et aux deux muscles BR et EUC sans pour autant

avoir des lésions aux niveau des fibres nerveuses destinés au nerf axillaire et ou aux

muscles et au territoire sensitif qu’il innerve.

EXEMPLE :

Le Fx. Post. Par exemple, selon le Graphe, se divise en 5 branches numérotés

respectivement de 1 à 5 suivant leur ordre d’émergence, 1 : nerf Subscapulaire

inférieur, 2 : nerf Thoracodorsal, 3 : nerf Subscapulaire inférieur, 4 : nerf axillaire,

5 : nerf radial (figure 15).

Figure 44 : le Graphe du Plexus brachial.

LE PRINCIPE DE LA LESION UNIQUE : Reprenant le dernier exemple (Tableau 23).

Tableau 53 : Tableau représentant le prince de la localisation unique, exemple du faisceau

postérieur.

Le principe de la localisation unique en pratique correspond aux mono

neuropathies uniques ou aux lésions focales (traumatiques ou compressives) des

nerfs du membre supérieur.

SEGMENT ATTEINT NERF

ATTEINT

NERF

CONSERVE

SITE

LESIONNEL

PROBABLE

VERIFIER sur

le graphe

(Doivent être

+)

Faisceau postérieur.

Subscapulaire

supérieur FP P1 De 2 A 5.

Thoracodorsal Subscapulaire FP P2 De 3 A 5.

Subscapulaire

inférieur

Subscapulaire

inférieur

Thoracodorsal

FP P3 De 4 A 5.

Axillaire

Radial

Subscapulaires

Thoracodorsal FP P4 De 3 A 5.

Axillaire

Subscapulaires

Thoracodorsal

Radial

Axillaire

Radial

Subscapulaires

Thoracodorsal

Axillaire

Radial

LPNIUL est un projet en état d’avancement qui vise à créer un outil d’aide au

diagnostic topographique des lésions des nerfs du membre supérieur, il est le fruit

d’une collaboration conjointe entre le laboratoire des Systèmes Intelligents et

Applications (LSIA) de la FST de Fès et le service de neurologie du CHU Hassan II de

Fès.

Ce document, mémoire de thèse, expose l’histoire de la création et de l’évolution

du développement de LPNIUL, elle présente la connaissance anatomique et clinique,

référenciée, sur laquelle s’est basé l’application pour prédire la topographie

lésionnelle, elle présente aussi les outils crées pour manipuler cette connaissance et

la présenter sous une forme qui réponds à un modèle mathématique ou matriciel :

on parle alors de la NEUROSCIENCE Computationnelle (NSC), c’est un champ de

recherche en neurosciences qui cherche à crée des modèles informatiques et

mathématiques du système nerveux pour faciliter sa compréhension, ce qui permet

de créer entre autres des outils intelligents d’aide au diagnostic des pathologies

neurologiques. Dans LPNIUL, on a manipulé le plexus brachial pour répondre à un

modèle computationnel et matriciel, on l’a présenté sous forme de Segments et de

Portions associés à des paramètres numériques (i et k) qui les définissent, le

paramètre Qf pour distinguer une innervation principale d’une innervation

accessoire, … etc.

La Matrice crée pour l’application LPNIUL est un modèle computationnel qui

décrit de façon mathématique le plexus brachial, il servira de modèle aussi pour le

plexus lombo-sacré et facilitera ainsi la création d’un outil pour le membre inférieur

similaire à LPNIUL.

Nous visions et nous nous engageons de continuer le développement de

l’application LPNIUL dans de futures mises à jour pour améliorer voire développer les

fonctionnalités qu’on a pas encore pu développer jusqu’à ce jour pour des raisons

techniques et par manque de temps, nous visions :

Intégrer dans l’application la localisation lésionnelle au niveau des sites

lésionnels fréquents pour les nerfs terminaux et certains nerfs collatéraux (Voir

chapitre 02. VI. A), on ne va pas se contenter de dire que la lésion siège au

niveau du nerf médian, mais on précisera d’avantage le site ou il est atteint :

Canal carpien, avant-bras, aisselle …Etc. et le syndrome correspondant :

syndrome du rond pronateur, syndrome du nerf IOA……Etc.

Ajouter l’amyotrophie et la fasciculation comme éléments de l’atteinte motrice.

Ajouter deux fonctionnalités : Historique des sélections, Effacer une Sélection

avec la fonctionnalité initialiser, déjà présente.

Créer un SYSTEME DE PROPOSTIONS dans LPNIUL : C’est un Système qui va

permettre de guider l’examen du praticien, on propose au praticien de vérifier

un muscle, une fonction motrice, une zone sensitive ou un ROT pour appuyer

un site lésionnel suspecté selon les premiers signes entrés par l’utilisateur. Ce

système propose aussi les muscles à explorer à l’EMG, selon la suspicion

diagnostique clinique, exemple : résultat le plus probable C5 : on demande à

l’utilisateur d’explorer les muscles deltoïde, biceps et sous épineux marqueurs

EMG du syndrome C5 si ces muscles n’étaient pas entrés initialement par

l’utilisateur.

Créer un système d’APPRENTISSAGE AUTOMATIQUE dans LPNIUL : On

demandera au praticien de vérifier si le résultat que LPNIUL lui a proposé est

effectivement celui qu’il l’a pu trouver concrètement par des moyens

d’explorations ENMG, imagerie, chirurgie, … si la réponse est positive on va

appuyer d’avantage la puissance du diagnostic pour ce test et vice versa.

Ajouter la sémiologie de l’ENMG comme elle est présentée dans les chapitre 02.

IV.

Mettre l’application disponible pour le téléchargement pour PC, smartphones

et tablettes sur toutes les plateformes.

Et enfin, créer un outil de diagnostic topographique similaire pour le membre

inférieur.

La démarche diagnostique des lésions des nerfs du membre supérieur passe par

différentes étapes, la première étape est l’affirmation de la lésion du nerf (diagnostic

positif), la deuxième est la localisation exacte de cette lésion (diagnostic topographique),

la troisième est la détermination de son étiologie causale pour éventuellement proposer

une thérapeutique. Ces différentes étapes sont étroitement liées ; la précision de la

localisation et de la distribution des lésions (mono neuropathie unique ou multiple, ou

polyneuropathie) sera d'un intérêt crucial pour déterminer l’étiologie puis indiquer une

thérapeutique.

Le diagnostic topographique d’une lésion des nerfs périphériques, particulièrement

celle du membre supérieur, est une des démarche complexe et difficile. Malheureusement

pour ce chapitre de neurologie, on ne retrouve pas d’outil d’aide accessible immédiatement

et facilement devant le patient, loin des classiques livres de poche.

L’objectif de ce travail est de créer un outil d’aide accessible, pratique, simple

d’utilisation, et scientifiquement pertinent, destiné au médecin praticien. La forme de

l’outil qui parait la plus adaptée est une application mobile multiplateforme.

Le projet LPNIUL (Localizer of Peripheral Nerve Injury in the Upper Limb) se présente

comme un système d’aide au diagnostic médical en cours de développement, qui permet de

localiser une lésion des nerfs du membre supérieur, de préciser sa nature tronculaire,

plexique ou radiculaire, et de déduire sa distribution unique ou multiple en se basant sur

les signes moteurs et sensitifs observés chez le patient, qu’elles soient cliniques ou

électroneuromyographiques et ce, en intégrant un algorithme et une logique

anatomoclinique.

LPNIUL s’inscrit dans un projet à long terme du service de neurologie du CHU Hassan II

de Fès en collaboration avec le laboratoire des Système Intelligents et Applications (LSIA)

de la faculté des sciences et techniques de Fès (FSTF), Ce projet vise la création d’un

système intelligent d’aide au diagnostic topographique des lésions des nerfs périphériques,

un futur travail successeur de LPNIUL intéressera le membre inférieur.

Diagnostic approach of nerves injuries in the upper limb undergo different steps, the

first one is the averment of the nerve’s injury (positive diagnosis); the second step is to the

topographic localization (topographic diagnosis), the third is to determine the causal

etiology in order to offer a potential treatment. These steps are closely correlated; the

accuracy of the location and distribution of the injury (unique or multiple

mononeuropathy, polyneuropathy) will be crucial in laying out the etiology and specifying

a therapeutic.

The diagnosis of peripheral nerves dysfunction specifically that of the upper limb, is a

complex and arduous procedure. Unfortunately, there is no easy-to-use tools immediately

available during the patient exam, far from the impertinence of navigating through

traditional documentation in the pocket books.

The objective of this work is to create a tool to help the medical practitioner, accessible,

convenient, easy to use, and scientifically accurate. The most suitable form seems to be a

multiplatform mobile application.

The LPNIUL project (Localizer of Peripheral Nerve Injury in the Upper Limb) is

presented as an assisting system in medical diagnosis, in development, which allows to

locate nerve’s lesions in the upper limb, clarify its origin: from root, plexus or branches,

and deduce its distribution, single or multiple, based on motor and sensitive signs observed

in the patient, whether clinical or by electromyography whilst combining a clinical logic

with an anatomic algorithm.

LPNIUL is a part of a long-term project of the Department of Neurology in the Teaching

Hospital Hassan II of Fez, in collaboration with the laboratory of Intelligent Systems and

Applications (LSIA) in the Faculty of science and technology of Fez (FSTF); this project

consists of an intelligent assisting system in the topographic diagnosis of peripheral nerves

lesion, a continuum to LPNIUL will focus on the lower limb.

صخ مل

إلعصب، اثنهيا حتديد موضع إلتيقن من إ صابة إلعلوي مبرإحل خمتلفة، أ ولها إلطرف أ عصاب صاابت إ ر تشخيص مي

لتقدمي عالج مناسب إل صابة أ س باب عن إلبحث )إلتشخيص إملوضعي(، واثلهثا رتبطة فامي بيهنا، .إل صابة إملرإحل م هذه

يف معرفة أ و إعتالل إل عصاب( هل أ مهية حامسة عصب وحيد وإحد أ و عدة، إل صابة وتوزيعها )إعتالل ن حتديد موضع إ ذ إ

.أ س باهبا مث عالهجا

لهو معلية لعلوي، إ لطرف إ هتم ليت إ إحمليطية، لس امي تكل إل عصاب إملوضعي ل صاابت لتشخيص إ ن معقدة إ

ىل أ دإة مساعدة سهةل الاس تعامل ومتوفرة فوراي عند حفص إملريض، دون الاضطرإر إ وعسرية. مع إل سف، ل توجد هناك

إملوضوع. يف إملرجعية إلكتب إلواثئق وتصفح يف لبحث إ

الاس تعامل، وجديرة علميا، موهجة لإ بس يطة أ دإة مساعدة متوفرة، معلية، لبحث، هو خلق إ لهدف من هذإ إ لطبيب ن

ملامر إلوسائط .سإ محمول متعدد أ ن يكون تطبيقا ل إ أ دإة هبذه إملعايري ل ميكن .شلك

إلعلوي( إملوضعيإحملدد ) LPNIULنظام إحمليطية للطرف إل عصاب إلتطوير، ل صاابت يف طور يقدم مرشوع

لطيب إ لتشخيص إ يف اعد كنظام مس عصاب ، نفسه أ صابة إ يد موضع لعلويميكن من حتد إ لطرف ا إ ني طبيعهت ، ومتيزي ب

إجلذريةإجل أ و لضفريية إ إس تنتاجذعية، صابة ، وكذإ إ معطيات إل عرإض وذكل ابلعامتد عىلأ م متعددة، وحيدتوزيعها:

ركية عند إملريض، رسيرية اكنت وإحلس يةإحل إلكرتوميوكرإفية إملالحظة ورسيرية. وذكل بتبين مقاربة ترشحيية ،أ م

LPNIUL ام إل عصاب ابملركز الاستشفايئ إجلامعي نظ اه مصلحة طب مضن مرشوع ذو مدى بعيد تتبن يندرج

ىل إلعلوم وإلتقنيات بفاس، يطمح هذإ إملرشوع إ بلكية إل نظمة إذلكية وإلتطبيقات إلثاين بفاس، ابلتعاون مع خمترب إحلسن

إملوضعيللتطوير نظام ذيك مساعد ع عصابإل صاابت ل تشخيص ام شبيه LPNIULإحمليطية. س يتب هيم إلطرف نظ

لسفيل .إ

NOUVELLE NOMENCLATURE ANCIENNE NOMENCLATURE

Adducteur du pouce Adducteur du pouce.

Anconé Anconé.

Biceps brachial Biceps brachial.

Brachial Brachial antérieur.

Brachio radial Long supinateur.

Carré pronateur Carré pronateur.

Coracobrachial Coracobrachial.

Abducteur de l’auriculaire Abducteur de l’auriculaire.

Court abducteur du pouce Court abducteur du pouce.

Court extenseur du pouce Court extenseur du pouce.

Court extenseur radial du carpe Deuxième radial (ou court radial).

Court fléchisseur de l’auriculaire Court fléchisseur de l’auriculaire.

Court fléchisseur du pouce Court fléchisseur du pouce.

Court palmaire Palmaire cutané.

Deltoïde Deltoïde.

Dentelé antérieur Grand dentelé.

Elévateur de la scapula Muscle angulaire de l’omoplate.

Extenseur des doigts Extenseur commun des doigts.

Extenseur propre de l’auriculaire Extenseur propre de l’auriculaire.

Extenseur de l’index Extenseur de l’index.

Extenseur ulnaire du carpe Cubital postérieur.

Fléchisseur

Profond des doigts

Fléchisseur

Profond des doigts.

Fléchisseur du carpe Long palmaire (ou petit palmaire).

Fléchisseur radial du carpe Grand palmaire.

Fléchisseur superficiel des doigts Fléchisseur superficiel des doigts.

Fléchisseur ulnaire du carpe Cubital antérieur.

Grand dorsal Grand dorsal.

Grand pectoral Grand pectoral.

Grand rhomboïde Grand rhomboïde.

Grand rond Grand rond.

Infra-épineux. Sous-épineux.

Interosseux dorsaux Interosseux dorsaux

Interosseux palmaires Interosseux palmaires

Lombricaux Lombricaux

Long abducteur du pouce Long abducteur du pouce

Long extenseur du pouce Long extenseur du pouce.

Long extenseur radial du carpe Premier radial (ou long radial).

Long fléchisseur du pouce Long fléchisseur propre du premier doigt.

Opposant de l’auriculaire Opposant de l’auriculaire

Opposant du pouce Opposant du pouce

Petit pectoral Petit pectoral

Petit rhomboïde Petit rhomboïde

Petit rond Petit rond.

Rond pronateur Rond pronateur.

Sub clavier Sous clavier.

Subscapulaire Sous scapulaire.

Supinateur Court supinateur.

Supra-épineux Sus-épineux.

Trapèze Trapèze

Triceps brachial Triceps brachial.




http://www.chups.jussieu.fr/polysPSM/anatfonctPSM2/poly/POLY.Chp.6.html

a la femme de ma vie -...

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