a légző gyomorbélrendszer pszichoszomatikája, a...
TRANSCRIPT
: A légző- és
gyomorbélrendszer pszichoszomatikája, a
nőgyógyászati betegségek
pszichoszomatikája Rigó Adrien,
ELTE PPK, Személyiség- és Egészségpszichológiai
Tanszék
Klinikai szakpszichológus szakképzés
Emlékeztető!
Pszichoszomatikus
sérülékenység
Milyen tényezők
hajlamosítanak testi
tünetekre, betegségekre?
(bio-pszicho-szociális
„koktél”)
A gyomor-bél rendszer
megbetegedései
Gyomorfekély
Gyulladásos bélbetegségek (Colitis ulcerosa, Crohn-betegség)
Funkcionális gyomor-bélrendszeri zavarok
Susan Levenstein (2002): Pszichoszociális faktorok gyomorfekélyben
és gyulladásos bélbetegségben
• Stressz hatására alhasi fájdalom és hasmenés szinte univerzális jelenség
• Organikus alapú betegségeknél szemléletváltás; a gyomorfekélyt és a colitis már régen a pszichoszomatikus betegségek közé sorolták, az utóbbi évtizedekben a szemlélet a fiziológiai radikalizmus felé tolódott (baktériumflóra és immunológiai reaktivitás)
• A funkcionális gasztrointesztinális betegségek: a pszichoszociális faktorok erős hatását sikerült kimutatni a betegség lefolyására.
• Itt az ideje a biopszichoszociális gondolkodásmód visszacsempészésére az organikus eredetű gasztrointesztinális betegségek esetén is!
• A funkcionális és az organikus közötti határ sohasem volt még ködösebb, mint napjainkban!
A gyomorfekély (ulcus pepticum)
- fókuszban a stressz
A gyomor és a nyombél fekélyesedéssel járó kórfolyamata: ulcus pepticum
Etiológia: számos tényező szerepet játszhat: ◦ a „támadó” és „védőmechanizmusok”
zavara miatt „önemésztés” ◦ Korai elképzelés: fokozott savtermelés;
vegetatív idegrendszeri hatások szerepe Nem homogén betegség (gyógyszerhatásra is
képződhet, karcinoid is lehet) Nincs éles határ a gyulladásos nyálkahártya
folyamatok és a fekélyesedés között!
Biológiai háttér
A gyomorfekély előfordulása a 20. század első felében emelkedő tendenciát mutatott, a század végére viszont csökkenőt (feltételezett ok: javultak a higiéniai körülmények, így a H. pylori kevésbé tud terjedni)
Kockázatot növelő tényezők: ◦ 0-s vércsoport, ◦ dohányzás, ◦ nemszteroid gyulladásgátlók használata (pl. aszpirin, ibuprofen), ◦ a reggeli kihagyása ◦ a cirkadian ritmus felborulása munka miatt, ◦ alváshiány, ◦ nagy mennyiségű alkoholfogyasztás.
Az elmúlt 30 év: a gyomorfekély kezelése radikálisan megváltozott; (savlekötők, pihenés és a műtét helyett a H. pylori felfedezése óta (80-as évek) antibiotikum-kúra).
Mára azonban a helicobacter-elképzelés is kilépett a mézesheteiből, mivel kb, a gyomorfekélyek 25%-a helicobacter fertőzés hiányában áll fenn.
Stressz és fekélybetegség
• Sokirányú kutatás
• Koponya,- agysérülés, égés, szepszis, légzési elégtelenség esetén igen nagy %-ban fekélyek keletkeznek (szekréciós izgalom és mikrocirkuláris zavar)
• Stressztanulmányok: ▫ Stresszes életesemények a fekélyek
exacerbációjában és a gyógyulás lassításában játszanak szerepet
▫ Az esemény jelentése a fontos
A stressz hatása a peptikus fekélyre
◦ Háborús foglyoknál a fekély megemelkedését találták
◦ Természeti karasztrófáknál vagy szocioetikai válsághelyzeteknél is emelkedett ulcus-előfordulás: Földrengések
Gazdasági krírisek
Kollektív katasztrófák
◦ Állattanulmányok: a különböző fizikai stresszorok, pszichológiai manipulációk (anya-szeparáció), és az operáns kondícionálásos szituációkban alkalmazott feedback-variációk képesek a gyomor sérülékenységét befolyásolni
A stressz hatása a peptikus fekélyre
• Keresztmetszeti vizsgálatok-kevert eredmények
▫ A fekély valamilyen nagy életnehézséggel hozható kapcsolatba
▫ A célok frusztrációjakor nyilvánul meg
▫ Magas stressz, szorongás és depressziós tüneteket, valamint személyiség-zavarokat találtak fekélyes betegeknél (korlát: az emlékezés zavara és a betegség stressze)
▫ Számos vizsgálat nem talált összefüggést ezekkel a tényezőkkel
▫ Módszertani problémák
A stressz hatása a peptikus fekélyre
• Prospektív megközelítések-konzisztens eredmények ▫ A stressz előrejelzi a gyomorfekély megjelenését,
illetve az állapotromlást (szubjektív nehézségek, szociális elidegenedés, munkanélküliség, családi problémák, fizetéssel való elégedetlenség, munkatársakkal való konfliktus, stb.)
▫ Longitudinális epidemiológiai vizsgálatok: a kezdeti stressz- illetve depresszív tünetek emelik a fekély-képződés valószínűségét az elkövetkező 9-15 évben
▫ A módszer gyengesége: a fekély-öndiagnózisa Összességében: kimutatott prospektív összefüggés a
stressz és peptikus fekély között A H. pylori korszakában egy komplexebb,
multikauzális modellre van szükség!
A stressz mediátorai
Egészségkárosító viselkedések ▫ Nem szteroid gyulladáscsökkentők ▫ Dohányzás ▫ Reggeli elhagyása (rendszertelen étkezés) ▫ Alváshiány ▫ Alkoholfogyasztás
• A publikált többváltozós elemzések újraértékelése azt mutatja, hogy a stressz fekélyre gyakorolt hatásának 17-44%-át (a fent leírt) viselkedéses tényezők mediálják!
A viselkedéses mediáló tényezők „kivonásával” marad-e a stressznek közvetlen (fiziológiai) hatása az ulcusra? ▫ Sav-termelés ▫ HPA-tengely ▫ TRH (thyrotropin releasing hormon) ▫ Véráramlás-változás (gyomornyálkahártya barrier-változása)
Pszichofiziológiai mediátorok
A pszichológiai distressz stimulálja a gyomorsav-elválasztó sejteket (ezért korán pszichoszomatikus)
Gyomorsav-szekréció-koncepció megingott (stresszre nem mindenkinél nő) + H. pylori
Egyéb helyi pszichofiziológiai hatások (amin keresztül a stressz hathat a gyomorfekélyre): ◦ Csökkent véráramlás a gyomor-bélrendszer felső szerveiben ◦ A motilitás alterációi:
Akut stressz általános hatása a motilitásra a gátlás A diszpepsziás személyek egy jelentős része motilitás-
emelkedéssel válaszol stresszre ◦ A H. pylori infekcióra való hatáson keresztül (fertőzés + a
klinikai betegség facilitálása tünetmentes periódus, illetve együttélés után) (pszichoneuroimmun és pszichoneuroendokrin mechanizmusok)
◦ A stressz interferál a sebgyógyulással (pl. a kortikoszteroid szint emelésén keresztül)
Gyulladásos bélbetegségek
Colitis ulcerosa – fókuszban a
személyiség
(Crohn-betegség)
Biológiai háttér
Gyulladásos bélbetegség: a fekélyes bélgyulladás (colitis) és Crohn-betegség együttes elnevezése
• Mindkettő ritka, súlyos, az életet-veszélyeztető betegség, amely a bél-szövetek gyulladásával jár.
• Nem keverendő az irritábilis bél-betegséggel, amely funkcionális betegség.
• Mindkét betegségben hasmenéses és nyugodt időszakok váltogatják egymást, de komoly különbségek vannak a kettő között a beteg életére tett hatásban.
• A colitis csak a vastagbelet érinti, klasszikus tünete a vérző hasmenés, ha a tünetek kontrollálhatatlanná válnak, műthető.
• Crohn-betegségben az emésztőrendszer bármely része érintődhet (szájtól a végbélig), gyakoriak a sohasem múló tünetek, mint pl. fájdalom, alultápláltság (felszívódási zavar miatt), s ha megműtik bárhol kiújulhat.
• Etiológiájában ma a legelfogadottabb modell szerint elégtelen az immunválasz gátlása a bélben lévő baktériumok toxinjaival szemben. A remissziót-exacerbációt nem igazán tudják magyarázni.
• A colitis azon ritka betegségek egyike, aminek jót tesz a dohányzás!
A stressz hatása
• A pszichoszociális faktoroknak nem tudtak kimutatni etiológiai szerepét
• Ezzel szemben széles körben elfogadott (mind a betegek, mind a szakorvosok körében), hogy a lefolyásban komoly szerepük lehet
• Prospektív tanulmányok (pszichoszociális faktorok mérése remisszióban és az elkövetkező időszak rosszabbodásait figyelték): 1. Levenstein és mtsi 2000: periodikusan mérték az észlelt stressz
mennyiségét; a felső harmadba eső személyeknél háromszoros volt az exacerbációk mennyisége mind középtávon (6-8 hónap) mind pedig hosszú távon (5 év)
2.Mittermaier és mtsi 1998: depressziós tünetek a relapszusok szignifikánsan magasabb mennyiségével jártak együtt a következő évben
Személyiség
• Korai szerzők: éretlenség, dependencia, függőség - mint etiológiai tényezők
• Nem volt népszerű elképzelés: jelen elképzelés: az IBD-re jellemző személyiségjegyek inkább másodlagosak, a betegségre adott reakciók, bár az eredeti személyiség befolyásolja a betegséghez való alkalmazkodást
• (pszicho-szomatikus; szomato-pszichikus kölcsönhatások)
• A személyiségjegyek másodlagos volta valószínű:
▫ a tünetek leggyakrabban serdülőkorban, illetve fiatal felnőtt korban kezdődnek, ami a személyt egy függő állapotba helyezi éppen akkor, mikor a függetlenedés lenne a legfőbb feladat
▫ A másság megélése az önértékelésre hathat negatívan ▫ A hasmenéses tünetek miatt pedig a kényszeres jellemzők
erősödhetnek fel
A kényszeres tünetek és a neurotikusság nagyobb szintjét számos tanulmány kimutatta, főleg Crohn-betegségben
Az alexitímia magas szintje is a hosszan fennálló betegség következménye lehet Az IBD pszichológiai hatásai az idővel csökkennek, s
valószínűleg a szociális támogatás enyhíti ezeket Azok az IBD személyek, akik pszichológiai kezelést keresnek, a
kontrollhoz képest valamivel abnormálisabb pszichológiai profilt mutatnak
Utalnak arra adatok, hogy az IBD betegeken belül alcsoportok lehetnek (a pszichoszociális érzékenység szempontjából is)
(Maunder és mtsi, 2000: a bizonytalan kötődés azoknál a colitises betegeknél gyakoribb, akiknél nincs p-ANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody-ez egy genetikailag meghatározott betegség-marker)
A pszichiátriai betegségek meglepően ritkák! Szorongás és depresszió inkább csak az akut időszakokban
figyelhető meg, egyébként gyakori a szupernormalitás Hogyan értelmezzük? (a személyiség strukturáltsági szintje)
Funkcionális gyomor-
bélrendszeri zavarok – fókuszban
az edukáció, stressz-kezelés,
szomatoszenzoros amplifikáció
csökkentése
Az irritábilis bélszindróma
biopszichoszociális modellje
(Drossman,1998)
A korai erős stressz (abúzus) hajlamosít mind funkcionális gyomorbélrendszeri betegségre, mind gyulladásos bélbetegségekre a későbbi életszakaszban
A stresszor típusától függően az a klinikai manifesztációra vagy exacerbációra való hatás hetektől évtizedekig (!) terjedhet
Homeosztázis-allosztázis fogalma: a homeosztázis fenntartását változáson keresztül allosztázisnak nevezzük (egy új egyensúly, de nem ez az optimális! Az alkalmazkodás „ára”: /krónikus túl vagy alulműködés!)
Egészséges személyeknél a stressz-válasz gyorsan bekapcsol és gyorsan leáll, hogy minimalizálja az esetleges káros hatásokat
Mayer (2000) A stressz neurobiológiája és a
gyomorbélrendszeri betegségek
A stressz-fiziológiai rendszer komponensei, amelyek módosulhatnak genetikai vagy környezeti tényezők hatására:
Az autonóm válasz A HPA-tengely A bél immunfunkciója A viszceroszomatikus érzékenység A monoaminerg rendszer
Kifejezetten a bélrendszerben: ◦ Stresszorra lassúbb gyomorkiürítés, a disztális kolon
motilitásának növekedése, a bél-tranzit felgyorsulása ◦ HPA-tengely módosulások; csökkent 24 órás kortizolszint,
csökkent kortizol-válasz ◦ módosult viszceroszenzoros érzékenység ◦ csökkent aktiváció a cingulátumban és hippokampuszban ◦ a magas noradrenalin-kiválasztású agyi területek
megváltozott metabolizmusa
A fiziológiai stresszválasz módosulása az
allosztázis által
Az IBS betegek a stresszválaszkészség konzisztens
mintázatával jellemezhetők: módosult autonóm válaszok és fájdalom-rendszer, érzékenyített GC feedback
Az agyi aktivitás jellegzetessége; emelkedett centrális
noradrenalin-kiválasztás A HPA tengely alulműködése megelőzheti az IBS tüneteit, s
hajlamosítja a személyt arra, hogy fertőzés utáni (post-infectious) IBS fejlődjön ki
Az a tény, hogy az IBS személyek több mint 40%-a emelkedett szorongásszinttel jellemezhető egy modellt implikál: a centrális stressz-szabályozókörökben megfigyelhető módosulás az arra hajlamos egyénekben patológiás exteroceptív stresszorok által triggerelt, és elsődleges szerepet játszhat a patofiziológiában
Összegzés
KEZELÉS Az orvos-beteg kapcsolat (Drossman et al. 1999)
Empátiás odafordulás, a szenvedés elismerése, fleixibilitás az orvos részéről
(anamnézis nondirektív felvétele)
A beteg magyarázatainak, elvárásainak megértése
Félreértések tisztázása
Betegedukáció
Kezelési terv közös kialakítása
+ Biopszichoszociális szemlélet!!!
Esetismertetés
• Fiatal nő
• Halmozott bélrendszeri problémák kibogozása
• (öröklött betegség-műtét)
• Lisztérzékenység – diéta
• IBS – stressz) pszichoterápia
• (anyával való kapcsolat)
• Lisztérzékenység: javasolt tanulmány (Rigó, A. (2013). A lisztérzékenység pszichológiai kérdései. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika. 14 (2).167-198)
Asztma – fókuszban a
pszichiátriai sérülékenység
Asthma bronciale • Hörgők
túlérzékenysége, gyulladása
• Fulladás
• Légszomj rohamokban
• Mechanizmus: simaizomgörcs, nyálkahártya-duzzanat, fokozott nyáktermelés
• Extrinsic/intrinsic
Eredete:
1. Allergia faktor 2. Fertőzés faktor 3. Pszichológiai faktor
Típusai: - Extrinzik (atópiás): a
tüneteket allergén provokálja
- Intrinzik (nem atópiás)
A leggyakoribb gyermekkori krónikus betegség!!!
Gyermekkori asztma
A gyermekkori asztma hatásai • A gyermek és az egész család életminősége • A gyermek iskolai teljesítménye és hiányzások • A gondozók munkából való kiesése Pszichoszociális tényezők • Szorongás és félelem a tünetektől • Bizonytalanság (bejósolhatatlan,
kontrollálhatatlan)→ tanult tehetetlenség→ depresszió
• A nem kezelt érzelmi reakciók és problémák az egészségügyi ellátórendszer gyakoribb látogatásához vezetnek
35
Az asztma pszichofiziológiai korrelátumai
• Az asztmás betegek stresszre nagyobb hörgőszűkületet mutatnak, mint az egészséges személyek ▫ Valószínűleg az autonóm idegrendszer működésének a
megváltozása áll a háttérben ▫ A béta-szimpatikus aktiváció hörgőtágulást, míg az
alfa-szimpatikus és a paraszimpatikus aktiváció hörgőszűkülést okoz
• Immunológiai útvonal: stressz alatt enyhe Th2 – citokin válasz-profilt mutatnak
36
Pszichoszomatikus aspektusok
• Korai pszichoszomatikus elképzelések:
▫ Ambivalencia az anya iránt
▫ A légzés ego-funkció, a közeledés-távolodás konfliktusának tendenciáját szimbolizálja
▫ Asztmás roham: „elfojtott sírás az anya után”
37
Asztma és pszichiátriai sérülékenység
• Pánik tünetek, pánikbetegség ▫ Asztmás betegek között túlreprezentált
▫ Kétirányú interakció:
A pánik számos útvonalon keresztül képes kiváltani, provokálni asztmás tüneteket
Mind az enyhe, mind a súlyos asztmás tünetek képesek pánikok triggerelni
▫ Más patofiziológiai események mindkét zavar kialakulását kiválthatják: Hiperventilláció
A légzésszabályozás zavara
38
Asztma és pánik
Wayne, J. K. (2004): elméletek az asztma és pánik gyakori komorbiditásának magyarázatára:
• Kognitív magyarázat: ▫ a légzési zavarok megélésének hosszú távú tapasztalata
félelemteli vagy katasztrofális hiedelmeket generál a légzési tünetekkel kapcsolatban, ami aztán provokálja a pánikrohamot (adatok alátámasztani látszanak)
• Biológiai magyarázatok: ▫ a hypoxia és hypercapnia ismételt megélése érzékenyíti
azokat a neurális köröket, amelyek a félelem-válaszért felelősek (az amydala, a locus ceruleus túlreagálja a hypoxia és légzési problémák enyhe eseteit is)! (a különbség nem a légzőrendszerben van, hanem az agyi válaszban!) (állatkisérletek és humán kisérletek alátámasztják; CO2-belélegeztetése)
• Gyermekkori
asztma, krónikus betegségek és pszichiátriai zavarok Ortega, A.N: és mtsi (2002)
• több mint 1200 fiatal vizsgálata (USA)
41
A pszichiátriai zavarok és asztma-tünetek közötti
összefüggés
(Feldman 2005)
• A pszichiátriai tünetek hogyan befolyásolják az asztma tüneteit és súlyosságát?
• Szubjektív és objektív paraméterek mérése (Perceived impairment and objective measurement)
• 85 fő
42
Results
43 Severity
Különbség a szubjektív tünetekben!
Eredmények, ajánlások
• A pszichiátriai problémákat figyelembe kell venni a kezelésnél
• Multidiszciplináris team szükséges
• A következő területekre érdemes fókuszálni: 1. Az asztmás tünetek percepciója
2. Edukáció (tünetek és gyógyszerek, provokáló tényezők kerülése)
3. Adherencia erősítése
4. Tünetnapló, tudatosítás (tünet-percepció-tréning)
5. Stressz-menedzsment
6. Kulturálisan érzékeny asztma-menedzsment tervek
44
Pszichoszociális intervenciók típusai
• Fókusz terápia • Viselkedésterápia (problémamegoldás,
asszertivitás) • Családterápia • Hipnózis, imagináció • Relaxáció, autogén tréning • Biofeedback, légzéskontroll • Testgyakorlás, yoga • Antidepresszáns kezelés • Írásos érzelmi kifejezés (önfeltárás)
45
COPD (Chronic pulmonary
obstructive disease)– fókuszban
az életminőség
• Dohányzás – prevenció
• Orvosi ellátás igénybe vételének a késlekedése – edukáció
• Életminőség emelése – depresszív hangulat kezelése
• http://ap.elte.hu/aktualis/
Nőgyógyászati állapotok,
betegségek – fókuszban a „bőség
zavara ”
• I. A TERMÉSZETES ÉLETCIKLUS KÖRÉ SZERVEZŐDŐ PSZICHOSZOCIÁLIS JELENSÉGEK ÉS PROBLÉMÁK
• 1. A menstruáció rendellenességei: premenstruális zavarok és rendellenes vérzés (Albert Katalin, Rigó Adrien)
• 2. A várandósság alatti bio-pszichoszociális változások (CSEH ANIKÓ, RIGÓ ADRIEN)
• 3. A SZÜLÉS ÉLMÉNYE: ÚT A „JÓ MINŐSÉGŰ” SZÜLÉSHEZ, SZÜLETÉSHEZ (Varga Katalin)
• 4. A perinatális veszteségélmény pszichológiája (Dr. Török Zsuzsa)
• 5. Posztpartum depresszió (Dr. Török Zsuzsa)
• 6. A menopauza biológiai és pszichoszociális jellemzői (Szita Bernadett)
• 7. A nőgyógyászati szűrővizsgálatok pszichológiai kérdései (Márki Gabriella)
• 8. A melldaganat genetikai tesztelésével kapcsolatos pszichológiai kérdések (Rigó Adrien)
• II. TERMÉKENYSÉGI PROBLÉMÁK PSZICHOSZOCIÁLIS VONATKOZÁSAI ÉS TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEI
• 1. Termékenység és meddőség mentális reprezentációinak szerepe a reproduktív egészség-magatartás alakulásában (Pápay Nikolett, Gellért Fruzsina)
• 2. A policisztás ovárium szindróma pszichoszociális vonatkozásai (Molnár Marianna, Rigó Adrien)
• 3. Az endometriózis biomedikális és pszichoszociális jellemzői (Márki Gabriella, Dr. Bokor Attila, Rigó Adrien)
• 4. Az asszisztált reprodukció pszichológiai kihívásai (Szigeti F. Judit, Pápay Nikolett, Dr. Perczel Forintos Dóra)
• 5. A meddőség mint trauma és a növekedés lehetőségei (Nagy Beáta Magda, Dr. Perczel Forintos Dóra)
• 6. Terápiás lehetőségek termékenységi problémákban (Pápay Nikolett)
• 7. Pszichológiai segítségnyújtás az asszisztált reprodukciós kezelés során (Pápay Nikolett)
• III. A FÉRFIAK REPRODUKTÍV MENTÁLIS EGÉSZSÉGE
• 1. Az apává válás pszichológiája (Andrek Andrea)
• 2. Az együttszülés jelentősége (Soltész Adrienn, Rigó Adrien, Pápay Nikolett)
• 3. A perinatális veszteség és gyász sajátosságai: fókuszban az apák (Andrek Andrea)
• 4. A férfi meddőség pszichoszociális jellemzői (Nagy Beáta, Dr. Perczel Forintos Dóra)
•
• Gondolatok a Reproduktív Egészségpszichológia kötet olvasásakor (Dr. Czeizel Endre)
Köszönöm a figyelmet!