a. mogorovich urologia universitaria · • esplorazione rettale: • aumento volumetrico della...
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Urgenze in urologia
La ritenzione urinaria acuta
A. Mogorovich
Urologia Universitaria
Pisa30 Ottobre 2008
Introduzione
• Rappresenta la più comune urgenza urologica
• Definita come la incapacità di un individuo a svuotare la propria vescica per molte ore
• Prevalente nei maschi rispetto alle femmine
• Spesso i pazienti hanno una storia di disuria (difficoltà alla minzione)minzione)
Epidemiologia
• Prevalenza maschi, > 60 anni con ipertrofia prostatica
• M/F = 10/1
• 1 uomo su 3 > 80 anni sviluppa RUA
Etiologia maschio
• Ipertrofia prostatica benigna (causa più frequente)
• Rimozione catetere vescicale nell’immediato post-operatorio (spasmo sfintere da anestetici, flogosi, infezione)
• Chirurgia pelvica (RAR)
• Stenosi uretrale
• Infezione urinaria
• Stipsi (pazienti anziani)
• Disordini neurologici
• Prostatiti
• Litiasi vie urinarie
• Ca prostata
Inquadramento diagnostico
• Segni vitali del paziente? (Febbre tachicardia - prostatite)
• Quali farmaci sta assumendo il paziente? (possibile causa di
ritenzione acuta)
• C’è una storia di disuria? (sospetta IPB o stenosi dell’uretra)
• Il paziente ha recentemente subito un intervento chirurgico? • Il paziente ha recentemente subito un intervento chirurgico?
(coaguli, edema post-rimozione CV, vescica neurologica post-
Miles o RAR, coaguli, il dolore ed i farmaci anestetici possono
dare spasmo sfinteriale)
• Il paziente ha problemi neurologici? (ernia discale, trauma
midollo spinale, ictus)
Farmacologica
• Antipsicotici
• Fenotiazine
• Antidepressivi
• Anti-ipertensivi
• Bloccanti gangliari
• Metil-dopa
• Anticolinergici
• Oppioidi
Etiologia neurologica
Disfunzione neurologica:
• Trauma
• Chirurgia pelvica
• Malattia neuromuscolare
Contrazione detrusoriale inefficace
Etiologia anatomica
• Ipertrofia prostatica benigna (ipertrofia prostata periuretrale
premontanale a spese dell’uretra)
• Prostatite acuta (febbre e dolore perineale)
• Stenosi uretrale (storia di trauma o di pregresso cateterismo)
• Litiasi ostruente uretrale
• Corpi estranei in uretra (pazienti psichiatrici)
Anamnesi
• Terapia in atto
• Infezione
• Recenti procedure urologiche o interventi chirurgici
• Storia psichiatrica• Storia psichiatrica
• Recente traumatismo
• Comorbilità
Esame obiettivo
• Esplorazione rettale:
• Aumento volumetrico della prostata
• Prostata molle (prostatite)
• Tono dello sfintere anale (valutazione nervi pelvici)
• Esame dei genitali:• Esame dei genitali:
• Secreto da meato uretrale (infezione)
• Uretrorragia (trauma)
• Distensione addominale a sede ipogastrica
• Neurologico:
• Integrità riflessi (tendineo, cremasterico)
• Valutazione sensibilità
Esami di laboratorio
• Esame emocromocitometrico
• Elettroliti sierici, azotemia, creatininemia (funzione renale)
• Esame delle urine
• Urinocoltura
• Coltura del secreto uretrale
Terapia della RUA
• Cateterizzazione
• Terapia antibiotica
• Gestione attenta di fluidi ed elettroliti
Diagnosi
• Il paziente si presenta generalmente piuttosto provato
• Riferisce di non essere più riuscito ad urinare da molte orenonostante la sensazione di replezione vescicale
• L’esame obiettivo evidenzia la presenza di una distensioneaddominale nella regione ipogastrica associata a dolore(replezione vescicale spesso > 1 litro)(replezione vescicale spesso > 1 litro)
• In caso di dubbio (paziente anziano non accompagnato)l’ecografia risulta dirimente
• Talvolta il paziente può presentarsi talvolta lamentandoincontinenza urinaria che si rivela poi iscuria paradossa cioè unaperdita urinaria da eccessiva replezione vescicale (soprattuttocasi di ritenzione cronica d’urina)
Terapia
• Cateterizzazione transuretrale (attenzione a pazienti con storia distenosi uretrale, politraumatizzati o con pregresso cateterismodifficoltoso)
• Catetere sovrapubico (di pertinenza del medico urologo)
Comunque dopo la cateterizzazione è necessaria lavalutazione del medico urologo volta alla individuazionedella causa ed alla impostazione di eventuale terapia.
Cateterizzazione transuretrale
• La procedura deve essere effettuata in condizioni di asepsi per minimizzare il rischio di infezione
Catetere di Foley
Guanti sterili
Gel lubrificante
Consigli
• Se il catetere non passa agevolmente soprassedere (possibilità di falsa strada)
• Registrare sempre la quantità di urine evacuata
• Evitare uno svuotamento troppo repentino (macroematuria ex vacuo)
• In caso di politraumatizzato attenzione alla possibile rottura dell’uretra
• In caso di sospetta infezione delle urine ricordare che la cateterizzazione può facilitare il passaggio di germi nel torrente circolatorio (pericolo di sepsi)
• Attenzione alla diuresi post-ostruttiva (> 400 ml/ora; attenzione alla deplezione di volume ed alla ipopotassiemia)
Cateterizzazione: rischi associati
• Infezione
• Disidratazione ed ipotensione (possibile sincope)
• Diuresi post-ostruttiva (monitorare i parametri vitale nelle 4 – 6 ore successive al posizionamento di CV in paziente con ritenzionista cronico)
• Ipopotassiemia
• Attenzione:
• Sospetto traumatismo uretrale
• Prostatite acuta (cateterizzazione rappresenta una controindicazione relativa per il pericolo di sepsi)