a neuropathia kezelésének holisztikus szemlélete krónikus vesebetegségekben
DESCRIPTION
A neuropathia kezelésének holisztikus szemlélete krónikus vesebetegségekben. Prof. Dr. Wittmann István. intézetvezető egyetemi tanár. Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ II. sz. Belklinika és Nephrológiai Centrum, Pécs. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
A neuropathia kezelésénekA neuropathia kezelésénekholisztikus szemlélete krónikusholisztikus szemlélete krónikus
vesebetegségekbenvesebetegségekben
Pécsi Tudományegyetem, Klinikai KözpontII. sz. Belklinika és Nephrológiai Centrum, Pécs
Prof. Dr. Wittmann IstvánProf. Dr. Wittmann Istvánintézetvezető egyetemi tanár
A neuropathia kezelésének A neuropathia kezelésének holisztikus szemlélete krónikus holisztikus szemlélete krónikus
vesebetegségekbenvesebetegségekben
Wittmann István
II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum,
PTE ÁOK
49 éves nőbetegünk 15 49 éves nőbetegünk 15 hónappal pancreas-vese hónappal pancreas-vese
transzplantáció után, 2002-transzplantáció után, 2002-ben került felvételre a ben került felvételre a következő kép miattkövetkező kép miatt
Anamnézis IAnamnézis I
• 1958 (5 éves korában) 1-es típusú diabetes mellitus
1.Microvasculáris szövődmények:• 1996 Retino- et neuropathia diabetica• 1998 Uraemia vera, Dialízis kezelés,
2. Macrovasculáris szövődmények:
Cardiovasculáris állapot:• 1999 stentelés
Anamnézis IIAnamnézis II
Cerebrovasculáris állapot:• Multiplex cerebralis infarct.
Perifériás vasculáris állapot a transzplantáció előtt:• Perif. art. mindkét oldalon tapinthatók• Claudicatio nem jelentkezett • Végtag ulcus vagy gangraena soha nem volt
Anamnézis IIIAnamnézis III
2000 novemberében 2000 novemberében pancreas-vese pancreas-vese
transzplantációtranszplantáció
2002 februárjában kivizsgálás 2002 februárjában kivizsgálás
A pancreas-vese A pancreas-vese transzplantáció után 10 transzplantáció után 10
hónappal kezdődő, a bevezető hónappal kezdődő, a bevezető képeken mutatott gangrénák képeken mutatott gangrénák
miattmiatt
A bőr ulceráció leggyakoribb A bőr ulceráció leggyakoribb okaiokai
• Gyógyszerokozta:Cumarin, amiodarone
• Keringési betegségek:Vénás stasis, perifériás vasculáris betegség, nekrotizáló vasculitis, calciphylaxis
• Egyéb okok:Diabeteses neuropathia, szeptikus embolizáció, égés, trauma, irradiáció, tumor, pyoderma
Kizárható, Vizsgálandó
Vércukor és inzulin kinetika Vércukor és inzulin kinetika a vércukorterhelés sorána vércukorterhelés során
0
5
10
15
20
25
30
35
Éhomi 30 60 90 120
Vércukor (mM)Inzulin (mU/l)
Idő (min)
Neuropathias vizsgálatNeuropathias vizsgálat
• Közel normális paraszimpatikus aktivitás
• Szimpatikus inaktivitás:
– Felállást követő vérnyomásesés
– Handgrip tesztre a vérnyomás egyáltalán nem emelkedik
CALCIPHYLAXISCALCIPHYLAXISSelye János 1962Selye János 1962
Selye H.: Calciphylaxis. Chicago, Univ. of Chicago press 1962
A calciphylaxis diagnózisa A calciphylaxis diagnózisa Elsősorban klinikai diagnózisElsősorban klinikai diagnózis
• Csontscintigraphia pozitivitás (lágyrésztüdő)
• Röntgen pozitivitás (lágyrésztüdő)
• Ritka esetekben, mint pl. a miénk: biopsia
Saját betegünkSaját betegünk
• Fokozott inzulin-érzékenység
• Szimpatikus idegrendszer kiesése
• Alacsony szérumfetuinszint (fokozott inzulinérzékenység +vasculáris kalcifikáció)
• Calciphylaxis-hypotonia-hypoperfusio-gangréna
• Rendszeres alfa-liponsav kezelés mellett évekig stagnált az állapota
FFA
FFA
FFA
FET-A
FET-AFET-A
FFA
TLR4FET-A CYTOKINES
ADIPOCYTES
INSULINRESISTANCE
Dasgupta S et al. 2012. Nature Medicine
A szabad zsírsavak (FFA) és a fetuin-A (FET-A szabad zsírsavak (FFA) és a fetuin-A (FET-A) együttműködése az inzulin-rezisztencia A) együttműködése az inzulin-rezisztencia
kialakulásábankialakulásában
Calcification-Calcification-related genes related genes “at work” in “at work” in
vascular vascular smooth muscle smooth muscle cells (VSMC) cells (VSMC) undergoing undergoing metaplasia. metaplasia.
Jahnen-Dechent W et al. Circulation Research 2011;108:1494-1509
Balla József professzor csoportjának eredménye szerint:
Kidney Int 2011, 80, 731-739
Neuropathia kezelésNeuropathia kezelés
• Megelőzés:– CKD nem-specifikus kezelése
• Vesepótló kezelés– HD elkezdése javít(hat)ja– HD hatékonysága, high flux kezelés– Hemodiafiltráció?– PD jobb?
KezelésKezelés
• VeseTx:– Legyorsabban zsibbadás javul– Myopathia, reflexek: akár egy év is– Autonom NeuP is javul– Ha CKD+DM is van:
• rosszabb gyógyulás• Diab. NeuP nem javul• Pancreas-veseTx javítja
Benfotiamin és Benfotiamin és cianokobalamincianokobalamin
• B12 vitamin in vivo hatékony lehet*
• Törzskönyv alapján
– Javallat:• Különböző eredetű idegrendszeri bántalmak neuropathiák és
polyneuropathiák (diabéteszes, alkohol), neuralgiák, neuritisek
– Vesebetegségben való dózismódosítás nem szerepel
* Kuwabara S et al: Intern Med 38:472–475,1999
Oki kezeléskéntOki kezeléskéntAlfa-liponsav (tioktánsav)Alfa-liponsav (tioktánsav)
• Törzskönyv alapján:
– Terápiás javallatok• Diabeteses neuropathia
• Vesebetegségben való dózismódosítás nem szerepel
Tüneti kezelés Tüneti kezelés (fájdalomcsillapítás)(fájdalomcsillapítás)
– Antikonvulzív szerek:• Gabapentin (Neurontin, Grimodin, Gordius, Gabagamma), • Pregabalin (Lyrica), • Carbamazepin (Neurotrop, Stazepine, Tegretol, Timonil, Tegretol CR)
– Antidepresszánsok:• Duloxetin (Cymbalta)
GabapentinGabapentin
• Törzskönyv szerint:– Perifériás neuropátiás fájdalom kezelése
• A gabapentin a perifériás neuropátiás fájdalom, mint a fájdalmas diabéteszes neuropátia
a A teljes napi dózist három adagban kell beadni. A csökkentett adagok vesekárosodásban szenvedő (kreatinin-clearence < 79 ml/perc) betegek esetében alkalmazandók.b 300 mg másodnaponta.c Azoknál a betegeknél, akiknek a kreatinin-clearance-e <15 ml/perc, a napi dózis a kreatinin-clearance arányában csökkentendő (pl. azok a betegek, akiknek a kreatinin-clearance-e 7,5 ml/perc, a 15 ml/perc kreatinin-clearance-szel rendelkező betegeknek adandó napi dózis felét kapják).
PregabalinPregabalin• A pregabalin adag módosítása a vesefunkció
alapján
• TID: napi három adagban• BID: napi két adagban• * A teljes napi dózist (mg/nap) az adagolási rendnek megfelelően kell felosztani, hogy megkapjuk a mg/adag
értékeket.• + A kiegészítő adag, egy további adagot jelent.
DuloxetinDuloxetin
• Törzskönyv szerint:– Diabeteses perifériás neuropathiás fájdalom
kezelése. – Vesefunkció:
• Enyhe vagy közepesen súlyos veseműködési zavar esetén (kreatinin clearance 30-80ml/perc) az adag módosítása nem szükséges.
• tilos alkalmazni, ha kreatinin-clearance<30ml/min
CarbamazepinCarbamazepin
• Törzskönyv szerint:– Fájdalmas diabeteses neuropathia
– Vesebetegségben való dózismódosítás nem szerepel
HTEMS kezelésHTEMS kezelés• HTEMS: high-tone external muscle stimulation• Fr.: 4.096 – 32.786 Hz
Klassen, Journal of Renal Nutrition, 18,1, 2008: pp 46–51
ÖsszefoglalásÖsszefoglalás• Calciphylaxis – neuropathia
• Fetuin: – inzulin-rezisztenciát növel– Simaizom kalcifikációt csökkent
• H2S: simaizom-kalcifikációt gátol
• Alfa-liponsav = oki kezelés
• Tüneti kezelés – fájdalomcsillapítás
Terápia
• Sandimmun 2x75 mg• Cellcept 2x1• Medrol 4 mg• Astrix 1x100 mg• Quamatel 2x20 mg• Nitrát• Adexor 3x1• Furosemid 2x1
Gabapentin
• Alkalmazás hemodialízis alatt álló betegek esetén– Olyan, hemodialízis alatt álló, anúriás betegeknek, akik még
sohasem szedtek gabapentint, 300-400 mg-os feltöltő, majd ezt követően a 200-300 mg-os gabapentin adag javasolt minden 4 órás hemodialízis kezelés után. A dialízis-mentes napokon nem szabad gabapentin-kezelést folytatni.
– Vesekárosodásban szenvedő, hemodialízis alatt álló betegek: fenntartó dózis ld. előző táblázat. A fenntartó dózison felül, egy további 200-300 mg-os adag alkalmazása javasolt minden 4 órás hemodialízis-kezelést követően.
Pregabalin
• Törzskönyv szerint:– Neuropátiás fájdalom
• perifériás és centrális neuropátiás fájdalom kezelésére ajánlott felnőtteknek.
– Hemodializált betegekben• Napi adag a vesefunkció alapján• Minden HD kezelés után +1 adag
Inzulin érzékenységi és szekréciós Inzulin érzékenységi és szekréciós indexekindexek
Inzulin érzékenység:
ISIStumvoll=0,14* Nagyon érzékeny
ISIMatsuda=7,57** Nagyon érzékeny
MCRStumvoll=11,46* Nagyon érzékeny
HOMAIR=2.26***+ NGT-vel megegyező
Inzulin szekréció:
1st Phase=963 pM* Alacsony érték
2nd Phase=247 pM* Alacsony érték
HOMAIS=104%*** NGT-vel megegyező
*, Diab. Care 2000,23,295-301; **, Diab. Care 1999,22,1462-1470; ***,Diab. Care 2001,24,2127-2133; +, Diab. Care 2001,24,245-249.
24 órás vérnyomás monitor 24 órás vérnyomás monitor (ABPM)(ABPM)
ABPM
– Nappali: 111/66 Hgmm– Éjjeli: 113 /57 Hgmm
• Diurnális index: -1/13
Benfotiamin és piridoxinBenfotiamin és piridoxin
• Piridoxin in vivo hatékony lehet*
• Törzskönyv alapján
– Javallat:• Bizonyítottan B1- és B6-vitaminhiány okozta, szisztémás
neurológiai betegségek kezelésére.
– Vesebetegségben való dózismódosítás nem szerepel
* Okada H,Moriwaki K, Kanno Y, et al.: NephrolDialTransplant 15:1410–1413, 2000