Col

Col.: "Dinmica"

Dr. Romn Baraibar Dr. Vicente Molina Caterina Munar

Preparaos, paps (Primeros cuidados y contacto afectivo con el recin nacido)

Primera edicin: enero, 1998

Plaza & Jans Editores, S.A.

Enric Granados, 86-88 08008 Barcelona

Imprime: Mateu Cromo Ctra. de Fuenlabrada, s/n Madrid

ISBN: 84-01-52056-8 Depsito Legal:

B. 48.686-1997

Copyright: 1998, Vicente Molina, Ramn Baraibar y Caterina Munar

Copyright: de la presente edicin:

1998, Plaza & Jans Editores, S.A.

Todos los padres se preguntan cmo prepararse para afrontar los primeros das de la vida de su hijo. ?Qu puede ocurrir durante este perodo? ?Sern capaces de cuidarlo bien, sabrn interpretar sus necesidades fsicas y emocionales, conseguirn hacerle agradable

su nueva vida extrauterina? En pocos temas mdicos circulan tantos falsos tpicos como en ste. Todos quieren opinar y los padres se encuentran a menudo desorientados y confundidos. Afortunadamente este libro pone remedio a tal situacin.

En sus pginas los padres encontrarn una gua amena, prctica y exhaustiva que les permitir sobrellevar con felicidad y pleno xito los primeros das del beb.

Los doctores Molina y Baraibar, pediatras neonatlogos del Instituto Dexeus de Barcelona, y la psicloga Caterina Munar, especialista del mismo centro, poseen una amplia experiencia y conocimiento en la atencin y cuidados del recin nacido.

(9) 5

Pocas experiencias vitales resultan ms fascinantes que el inicio de la vida de un hijo/a.

Nos planteamos este libro con la ilusin de ayudar a los padres a vivir con ms tranquilidad y de forma ms intensa esa situacin extraordinaria. Lo hemos escrito pensando en ellos, y a ellos (y a sus bebs) queremos dedicrselo, con toda nuestra simpata.

Los autores

I

(11) 7

1 ltimos preparativos antes del nacimiento

Expectativas, vivencias y sentimientos al final del embarazo

Ya han transcurrido nueve meses, el final del embarazo es inminente y los futuros padres esperan con gran ilusin y cierto temor el momento de conocer a su hijo. Toda una serie de preparativos han tenido lugar en el hogar y tambin toda una serie de emociones y sentimientos afloran en los futuros padres, que se preparan internamente para establecer un nuevo vnculo.

Y adems hay una gran expectativa: }ser padres} es un acontecimiento emocionalmente singular y fundamental en la vida de un ser I

humano y como tal incluye placer, dificultades, exigencias y enormes gratificaciones.

La proximidad del parto, muy especialmente en la espera de un primer hijo, comporta una lgica sensacin de inquietud. La }mujer} se muestra muy sensible, se dispone a desprenderse del ser que se halla en su interior y que pronto ser independiente. Siente el temor, inevitable, de que se presenten dificultades y el deseo ferviente de que el beb nazca completamente sano. Asimismo, puede tener miedo al dolor, sentirse frgil o poner en cuestin su capacidad para soportar todo el proceso del alumbramiento.

La }confianza en el equipo mdico} y el }acompaamiento} de su pareja son las bases para acercarse al alumbramiento con seguridad y con un buen arropamiento emocional.

Pensar que va a sentirse protegida a nivel tcnico y humanamente apoyada le proporciona fuerzas para

(12) 9 afrontar los ltimos das, el ingreso en la clnica maternal y el proceso del alumbramiento. Por otro lado, una consulta prenatal con un pediatra puede beneficiar a los futuros padres ya que les permite plantear sus dudas respecto al recin nacido, conocer mejor sus caractersticas fsicas y los cuidados mdicos que se le otorgarn en el posparto.

Para una }pareja} asumir la responsabilidad de criar a un hijo constituye una verdadera conmocin psicolgica que provoca que cada uno reaccione a su manera, bien diferente, como hombre y como mujer.

Ambos modifican y enriquecen su

identidad y al iniciar juntos el papel de padres viven la incgnita de cmo va a afectar a su relacin afectiva el lugar privilegiado que va a ocupar el beb.

Lo cierto es que se desencadenar todo un proceso de adecuacin a la nueva situacin y de reequilibrio familiar.

Son momentos emotivos en los que se intensifican los }recuerdos de la propia infancia} y tambin los vnculos afectivos con los propios padres. Hay un deseo de "hacerlo bien" y de superacin, de poder colmar las necesidades del hijo (incluso es frecuente la ilusin de hacer posible que l pueda alcanzar algunas cosas que ellos no pudieron tener). La idea de "ser buenos padres" es fundamental, pero tambin puede provocar cierto agobio; cuando ste aparece, ayuda mucho pensar que no hay necesidad de ser unos padres perfectos porque

!los padres perfectos no existen!

"Que alguien les explique qu tienen que llevar a la clnica para vestirme y arreglarme.

No vaya a ser que se les olviden cosas con las prisas del parto y luego tenga que ir de prestado"

(13) 11

Qu hay que llevar a la clnica para el recin nacido (la canastilla)

Antes de nacer, debe informarse de lo que necesitar su hijo/a los primeros das, durante su estancia en la clnica. Cuando acuda a la consulta de su gineclogo/a o a la clnica donde dar a luz, la comadrona o la puericultora pueden informarle de cul es la ropa necesaria para estos primeros das. De todas maneras no se imagine nada complicado: los paales-braguita de talla recin nacido son lo ms importante, pero a veces los facilita la misma clnica; con tres paquetes es suficiente, pero no se preocupe si compra ms, puesto que es lo primero que se gasta y !ya ver con qu rapidez! La ropa de vestir depender de la poca del ao en que nazca, aunque, por lo comn e indeI

pendientemente de la estacin, lo recomendado son camisas de manga larga (de batista o algodn), en nmero de 4 a 6, jersis de perl o materiales similares para poner encima de stas y, de cintura para abajo, cualquier clase de "pantalones" que no sean muy complicados de desabrochar, pues habr que hacerlo con frecuencia. Tambin puede llevar a la clnica un arrullo para envolver al nio, pecos y un faldn, para su "presentacin en sociedad". Adems de la ropa, en la canastilla ha de incorporarse jabn

lquido para el bao (aunque probablemente no lo baarn en la clnica, no se descarta que si se ensucia mucho con el primer meconio tengan que remojarlo y aplicarle algo de jabn), leche hidratante, colonia para bebs, peine y cepillo.

La misma canastilla no debe ser muy "aparatosa"; en estos casos es mejor lo prctico que lo de "diseo". Es importante que sea gran

(14) 13 de, fcilmente lavable y sin muchos adornos. En el mercado pueden hallarse cientos de modelos, bonitos y prcticos a la vez.

I

(15) 15

2 El beb nace

Cuidados y controles del recin nacido en la sala de partos

" De repente, mi entorno ha cambiado, ya no estoy flotando en el lquido caliente que me

envolva. Hace poco rato, ste ha desaparecido y me encuentro aprisionado entre paredes que se contraen y se mueven. Yo tambin me muevo y dira que me deslizo por un canal estrecho.

De repente, justo cuando ms apretado estoy y me empiezo a sentir incmodo y magullado, veo una gran claridad y casi enseguida tengo fro, noto que me cogen, me zarandean y voy volando hacia no s dnde, cogido por no s quin Al parecer, !acabo de nacer!" I

Nos encontramos en una sala de partos. Si ya han tenido algn hijo o leen este libro despus de su nacimiento, conocen bien la situacin. Con pequeas variaciones que dependen de cada clnica u hospital, imagnese una habitacin ms o menos cuadrada, en cuyo centro se sita la camilla especial, que incorpora los artilugios mecnicos que permiten mantener a la parturienta en la posicin ms adecuada para dar a luz. Alrededor, varias mesitas auxiliares sostienen el material e instrumental mdico que el obstetra utilizar durante el parto. En un rincn se localiza la mesa de reanimacin neonatal, con una fuente de luz y calor para el recin nacido. En el momento del alumbramiento, se va a reunir mucha gente en esta habitacin: la protagonista principal, la madre, acompaada cada vez con ms frecuencia por el padre; la comadrona, los mdicos obstetra, anestesilogo y pediatra, enfermeras y auxiliares, y ocasionalmente, si el hospital (16) 17 desempea una funcin docente, mdicos en formacin.

Todos ejercen una funcin concreta y reparten sus cuidados entre la madre y su hijo. Este libro se centra exclusivamente en la atencin inmediata a este ltimo.

El beb acaba de nacer

Algunos segundos despus del nacimiento, el nio/a empieza a llorar. En este intervalo de tiempo, el obstetra le limpiar rpidamente las secreciones (restos de sangre y lquido amnitico) que pueda tener en su boca y cara y proceder a pinzar y cortar el cordn umbilical que ha mantenido al feto unido a la placenta y dependiente de la misma.

Una vez hecho esto, entregar al nio envuelto en una toalla limpia, caliente y seca, a la comadrona, al pediatra o al anestesilogo, quienes se encargarn, segn la organizacin de cada equipo mdico y del estado del nio, de iniciar su "reanimacin".

La reanimacin del recin nacido

La reanimacin del recin nacido consiste en un conjunto de procedimientos mdicos destinados a lograr que, tras su nacimiento, el

nio/a inicie la respiracin, o si ya la ha iniciado espontneamente, la mantenga de manera regular y adecuada y se oxigene bien. Tambin persigue que el beb no pierda calor, que su corazn se contraiga con una frecuencia y ritmo normales, que no trague el lquido amnitico o las secreciones que se encuentran en su nariz y boca al nacer en fin, la reanimacin tiene como objetivo que todo el organismo del recin nacido se adapte adecuadamente a la vida extrauterina.

Realmente, slo de un 2 a un 5% de los neonatos requieren una verdadera reanimacin, mientras que

(17) 19 el 95-98% restante lloran espontneamente al nacer e inician una respiracin correcta a los pocos segundos de vida. En esta mayora, slo se efectan los siguientes procedimientos:

Secado

Ha de ser suave y cuidadoso, con la misma toalla con la que se le ha recogido o con otra, asimismo caliente y seca. Es muy importante que al nacer el nio/a no pierda calor; recordemos que hasta hace pocos instantes estaba en un lquido con una temperatura similar a la de la madre, y que de manera brusca lo paseamos, an mojado, por el ambiente ms o menos fro de una habitacin con aire acondicionado.

Por ello, su transporte hacia un lugar caliente, su "abrigado" y secado deben ser un procedimiento rpido y cuidadoso. La mesa de reanimacin dispone de una lmpara de rayos infrarrojos que le proporI

cionar calor mientras lo secamos y, si es necesario, lo reanimamos.

Aspiracin de mucosidades

No siempre es necesaria en recin nacidos a trmino, normales, nacidos tras un parto vaginal. Se realiza con una pequea sonda de un material plstico blando que conectamos a una fuente de vaco, con la que aspiramos las mucosidades y secreciones de su nariz y boca. A veces, sobre todo en nios prematuros o nacidos mediante cesrea, es conveniente aspirar y vaciar el contenido de su estmago, para que no lo vomite y pueda atragantarse. Cuando lo hacemos, el nio tose, estornuda, se enfada, tiene arcadas y llora. Estas reacciones indican una buena capacidad de responder a estmulos e informan indirectamente al mdico de que se encuentra bien.

(18) 21

Observacin atenta

Despus de las maniobras anteriores, lo dejamos tranquilo un momento y observamos su aspecto, es-

tado general y la posible presencia de anomalas que requieran una actuacin inmediata. A raz de esta observacin, obtenemos la puntuacin del test de Apgar.

El test de Apgar

Fue diseado en los aos cincuenta por la doctora Virginia Apgar para valorar de forma objetiva el estado del recin nacido inmediatamente despus de nacer.

Consiste en puntuar con 0, 1 o 2 puntos, al minuto, a los cinco y a los diez minutos de vida, una serie de cinco parmetros: frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, color, tono y reflejos, de manera que la puntuacin mxima puede ser de 10 y la mnima de 0 puntos. Cuanto ms baja sea la puntuacin del test, mayores las necesidades de reanimacin. De este modo, se considera que entre 0 y 3 puntos el nio est gravemente deprimido; entre 4 y 7 puntos, moderadamente deprimido, y entre 8 y 10 puntos est en buenas condiciones, vigoroso, y no requiere reanimacin.

Es casi imposible que al primer minuto de vida el pediatra punte al nio con un 10, pues la adaptacin normal de su corazn y pulmones puede tardar algo ms; sin embargo, a los cinco minutos es frecuente que ya haya alcanzado esta puntuacin ideal.

El resultado de este test slo indica qu tipo de reanimacin debe efectuar el pediatra, pero no se relaciona necesariamente con la integridad neurolgica del nio (capacidad intelectual o motriz) ni con otros problemas posteriores si la respuesta a la reanimacin es correcta.

(19) 23

Estimulacin fsica

Es clsica la imagen del obstetra o la antigua comadrona dando unos azotes en el culito del recin nacido para provocar su llanto y el inicio de la respiracin. Hoy en da esto no se puede considerar correcto. Casi siempre el nio inicia espontneamente la respiracin sin necesidad de estmulos dolorosos, por lo que siempre ha de ser tratado con delicadeza.

Las sensaciones tctiles que le produce el secado, nuevas para l, suelen ser suficientes para acelerar su respiracin, provocarle el llanto e incrementar su frecuencia cardaca. Algunas veces, en nios algo deprimidos est permitido una estimulacin tctil mayor, consistente en frotar suavemente la planta de sus pies o el dorso de la espalda.

I

La reanimacin profunda

Las tcnicas de reanimacin de

un recin nacido son muy complejas y variadas, dependiendo del tipo de trastorno o enfermedad, de su peso, madurez y estado general.

Pueden consistir simplemente en la aplicacin de oxgeno con una mascarilla apropiada o bien, en situaciones ms graves, en la prctica de masaje cardaco, intubacin traqueal y aplicacin de respiracin asistida, canalizacin de la arteria o vena umbilicales, administracin de medicamentos endovenosos, etc. La necesidad de una reanimacin profunda tampoco implica que el nio vaya a tener problemas en un futuro. De hecho, muchos de los nios que "lo pasan mal" (por motivos a veces imprevisibles) durante las ltimas fases del embarazo y en el transcurso del parto, mejoran slo por el hecho de nacer y poder iniciar su propia respiracin, independiente de la placenta.

Otros, si nacen con dificultades (20) 25 pero responden bien a la ayuda que les proporciona el reanimador, nunca presentarn problemas por esta causa. Slo si el estado del neonato al nacer es muy grave, o si adems es muy prematuro o pesa muy poco y sobre todo si no responde bien a los primeros cuidados que se le ofrecen, deber ser observado atentamente en sus primeros das y habrn de serle aplicados todos los tratamientos y controles necesarios para asegurar su correcta recuperacin.

Es muy importante asegurarse de que el centro en que su hijo/a nazca disponga siempre de alguien entrenado y con experiencia en la reanimacin neonatal, y cuente con un material adecuado para llevarla a cabo.

-------------------------------

I

Pinzado definitivo del cordn

Una vez se confirma que el nio/a no va a necesitar una reanimacin compleja, podemos proceder al pinzado definitivo del cordn umbilical con una pinza estril de un nico uso y material plstico, que tras cerrarse ya no permita una nueva apertura. Este pinzado definitivo se hace a 1 o 2 centmetros de la piel.

(Vase ms adelante, cuidados del cordn umbilical.)

Anlisis de la sangre del cordn

Aprovechando la sangre que contiene el cordn umbilical, pueden hacerse muchos anlisis. En cada caso el obstetra o el pediatra decidir cules han de practicarse.

Sin embargo, en todo neonato esta sangre debiera utilizarse para obtener:

(20) 27

: el grupo sanguneo (A, B, 0) : el RH (!, -) : el "equilibrio cido-base", que es un conjunto de determinaciones bioqumicas que indican la acidez de la sangre, la cual, a su vez, es un indicativo del grado de bienestar del nio durante el parto. El pH es la ms importante de estas determinaciones y es probable que su valor se haga constar en el informe sobre la atencin peditrica del nio. Su valor normal est por encima de 7,20 pero slo ha de considerarse un dato ms y no debe preocuparle su anormalidad si el nio est en buenas condiciones.

" No s si me ha gustado esto de nacer. No paran de manosearme y hacerme cosas. Algunas me molestan. Estoy algo asustado, tengo fro y echo a faltar el ambiente tranquilo y los pequeos sonidos a los que estaba acostumbrado. No s dnde est mi madre pero me gustara volver a estar junto a ella"

Est claro que todos los procedimientos a los que se somete un recin nacido en los primeros momentos estn plenamente justificados para preservar su salud. Sin embargo, tienen que hacerse con precisin y rapidez, y sin brusquedades que lo incomoden demasiado.

No deberan pasar ms de cinco minutos desde el nacimiento hasta el momento en que el neonato, convenientemente valorado por personal con experiencia, es devuelto a la madre para que se lo ponga encima de su abdomen, al pecho o lo sostenga en sus brazos.

Es muy importante la interaccin precoz madre-hijo y que los instantes inmediatos al nacimiento no se conviertan en un "secuestro" del recin nacido para la prctica (22) 29 de rituales mdicos no imprescindibles.

Identificacin del recin nacido

Aunque en la actualidad los cambios de nios en las maternidades son extraordinariamente infrecuentes (si no inexistentes), es imprescindible su correcta y temprana identificacin en la misma sala de partos. En la mesa de reanimacin, se le coloca para tal fin una pulsera especial que, una vez cerrada, no se puede abrir sin cortarla. En ella figuran los apellidos del nio, el sexo, la fecha de nacimiento y, por lo comn, la habitacin asignada a la madre en la clnica y el nmero del historial mdico. Esta pulsera tendr que llevarla mientras permanezca ingresado y recomendamos a los padres que una vez en casa, ellos mismos la corten y, si quieren, la guarden

como recuerdo de sus primeros das.

En la mayora de maternidades se obtiene adems la huella plantar del neonato y la dactilar de la madre, que se imprimen en una nica hoja especial de identificacin en presencia de un miembro del personal mdico (la comadrona, por ejemplo) y de un testigo que suele ser un familiar (el padre, generalmente). Con estos dos mtodos y el funcionamiento actual de los hospitales y clnicas, resulta prcticamente imposible el temido "cambio de nio".

El diagnstico precoz

Desde hace muchos aos, en la mayora de las maternidades de los pases desarrollados los recin nacidos se someten a partir del tercer da de vida a un "pinchacito" en el taln para extraer unas gotas de sangre que se depositan en un papel de filtro, y que sirven para hacer el llamado "diagnstico precoz".

Esta denominacin deriva del hecho de que analizando esta sangre (23) 31 se diagnostican de manera precoz dos enfermedades, que, en caso de padecerlas, ocasionaran al nio/a trastornos graves en su crecimiento y en el desarrollo de su sistema nervioso central, y le conduciran irremisiblemente a un retraso mental grave. Dichas enfermedades son el hipotiroidismo y la fenilcetonuria. Si las diagnosticamos con antelacin, podremos tratarlas y evitar as que el tan temido retraso se produzca.

El hipotiroidismo consiste en una ausencia o cantidad insuficiente de hormona tiroidea a consecuencia de un mal funcionamiento, una malformacin o una ausencia de la glndula tiroides. Esta hormona es extraordinariamente importante para el desarrollo normal de funciones fundamentales en el cerebro del recin nacido. Si detectamos su ausencia, podemos darla en forma de gotas y normalizar sus niveles.

La fenilcetonuria es una enfermedad mucho ms rara que afecta al metabolismo de las protenas. Los nios que la padecen no pueden metabolizar la fenilalanina, un aminocido (uno de los componentes bsicos de las protenas) muy importante y que, al no poder destruirse, se acumula e intoxica el sistema nervioso y produce deficiencia mental grave. Como en el primer caso, si se detecta su existencia, podremos alimentar al nio/a con una leche sin fenilalanina y evitar, de este modo, su acumulacin.

Antes del alta clnica, las puericultoras le pedirn que les deje al nio/a un momento para practicarle este anlisis. Es aconsejable que no solicite el alta con anticipacin y que el nio permanezca en la maternidad hasta que la enfermera o puericultora le practique esta determinacin, preferentemente despus de las 72 horas de nacer. Cada pas tiene su

sistema para informar a los padres de los resultados del test. Siga las instrucciones que le darn por escrito en cada maternidad y, por

(24) 33 favor, !nunca se olvide de mandar la muestra de sangre al laboratorio de referencia!: la salud de su hijo est en juego.

" Insisto, quiero a mi madre, tengo ganas de estar con ella, notar su calor, reconocer su olor, recordar sus _"ruidos_", sentir sus brazos y como adems tengo mi reflejo de succin en plena forma, quiero empezar rpidamente a chupar su pecho"

El primer contacto con mis padres

La interaccin afectiva

Desde el primer momento del nacimiento se inicia la interaccin afectiva padres-hijo.

A lo largo de los nueve meses de embarazo se va formando la imagen mental del hijo/a y desde el mismo momento del nacimiento se inicia la relacin afectiva.

"Hola, hijo, !bienvenido! Te estbamos esperando desde hace mucho tiempo. Cuando en nuestra infancia jugbamos a _"paps_" ya tenas un lugar en nuestra imaginacin. Ahora eres un ser real, eres t mismo, distinto al hijo imaginado. Con nosotros vas a aprender muchas cosas, a amar, a comunicar, a rer, a mirar todo lo irs conociendo en un lento proceso evolutivo que recorreremos juntos. Y nosotros tambin aprenderemos contigo, aprenderemos el oficio de ser padres. Aportaremos nuestra ilusin, nuestra historia, nuestros caracteres, cualidades y defectos. T aportars tus capacidades, tu temperamento. En una interaccin permanente iremos juntos configurando tu ser, tu persona.

>Tenamos el temor de no ser capaces de afrontar la responsa

(25) 35 bilidad de ser padres. Y toda la ilusin del mundo de concebirte, cuidarte y amarte.

>Nosotros tambin fuimos hijos una vez, algunas cosas vividas vamos a repetirlas y otras intentaremos cambiarlas y mejorarlas. Los tiempos han evolucionado y los modelos que tuvimos deberemos modificarlos."

Durante el }embarazo} aparece en el mundo interno de los padres todo un conjunto de fantasas sobre el futuro hijo/a que son el prembulo de la relacin afectiva.

Ambos padres construyen mentalmente una imagen de ste/a, con quien ya empiezan a comunicarse de una forma simblica. Las futuras ma-

dres hablan a sus hijos a menudo, como si aquel ser que va creciendo en el interior de su cuerpo pudiera escucharlas. Adems, la pareja parental frecuentemente intercambia estas imgenes fantaseadas del hijo/a esperado, con lo que la I

funcin materna y paterna ya es asumida antes del nacimiento.

El primer encuentro

En el momento del }nacimiento} se inicia el verdadero encuentro.

Aparece el hijo/a "real", a veces parecido al imaginado, a veces muy diferente. Los momentos del primer contacto cuerpo a cuerpo, de coger por primera vez un hijo en brazos, son muy emotivos y suelen ser recordados por los padres de forma muy especial.

"?A quin te pareces? Tienes tus rasgos propios y nos recuerdas tantas y tantas cosas nuestras. Deseamos que no repitas nuestros defectos, que tengas algunas cosas que algn da deseamos para nosotros y no pudimos tener. De momento, llegas bien equipado y cuentas con todo nuestro afecto y nuestros cuidados." (26) 37

Los bebs son organismos interactivos desde el primer momento.

El recin nacido empieza desde los primeros minutos de su vida a ser protagonista. Tiene ya unas competencias y capacidades de relacin y as lo va mostrando a sus padres.

Los recientes estudios sobre bebs han demostrado que el ser humano no llega como "una hoja en blanco", sino que desde el inicio de la vida est provisto de capacidades formidables para establecer relaciones.

}La calidad de estas interacciones entre el beb y sus padres son fundamentales para su desarrollo posterior.} A lo largo de los primeros meses de vida, la interaccin continuada permite al beb entrar, poco a poco, en el mundo con las caractersticas especficas del ser humano: la }capacidad de comunicarse y de amar}. Para ello, el beb aporta su temperamento, sus peculiaridades fsicas y su potencial.

Los padres contribuyen con sus cuidados, su afecto y su historia.

Se trata de un intercambio constante en el cual uno configura permanentemente al otro.

Durante el }primer ao} se suceden acontecimientos interactivos bsicos para el desarrollo del beb. Al principio todo pasa por el intercambio de gestos, de afecto y por el cuidado de los padres. Gracias a todo ello aparecer, ms tarde y paulatinamente, la sonrisa, como elemento comunicativo temprano, y el balbuceo, como primer elemento de lenguaje.

:

(29) 39

3 Las capacidades del beb

La interaccin temprana constituye la base del desarrollo humano y es posible desde el primer momento gracias a las capacidades del beb.

Y ?qu capacidades tiene el beb cuando nace? Vemoslo detenidamente:

"Bienvenido, hijo. !Qu listo eres! Sabes mirar, sonrer, te acomodas a mi cuerpo cuando te acurruco y pareces reconocerme. Me miras fijamente. Siento que somos especiales para ti y que as ser siempre."

I

La succin

Desde su nacimiento el beb es capaz de buscar alimento y succionar. Cuando se le acerca el pecho a su cara realiza una serie de movimientos de acercamiento y luego agarra con su boca el pezn y empieza a chupar. Succiona segn un patrn ms o menos regular de esfuerzos y pausas. Esta funcin, adems de hacer posible su supervivencia, le proporciona una verdadera interaccin. Mientras mama o toma un bibern, el beb establece contacto especial con la madre o persona que lo alimenta. Se ha demostrado, adems, que durante la alimentacin las madres suelen mirar al beb y acariciarlo en las pausas, por lo que es considerado un momento privilegiado a nivel interactivo. Al chupar comprueba que recibe aquello que espera y necesita para su supervivencia y adems, mientras tanto, est abrazado y se siente contemplado.

(30) 41 Durante el perodo de }lactancia materna} la madre es insustituible y la relacin madre-hijo/a alcanza una gran intensidad. La lactancia, adems de cumplir una funcin alimenticia, proporciona al beb una relacin afectiva muy singular, una de las primeras experiencias ms positivas en el contacto con otros seres humanos. Es el perodo de tiempo en el que est ms unido al cuerpo de la madre, tanto por el contacto con el pecho a travs de la succin como por la

forma en que es sostenido en brazos. Constituye, en definitiva, una manera de prolongar una unin similar a la que se estableci a lo largo de los meses de embarazo.

Pero }no es tan fcil}: se aprende da a da, a medida que se van conociendo; el beb aprende a chupar bien y la madre, con una gran dosis de tolerancia, va acomodndose tanto psquica como fsicamente.

I

En casos de }lactancia artificial} es aconsejable sostener al beb con una postura similar a la de la lactancia materna para, as, favorecer tambin el contacto piel a piel, tan beneficioso para el hijo/a.

La vista

A los pocos das del nacimiento, un beb es capaz de abrir los ojos y prestar atencin a un estmulo visual e incluso puede reconocer los rostros humanos desde su nacimiento. Se ha demostrado que los bebs muestran una clara preferencia por los objetos luminosos as como por el rostro humano, especialmente por los ojos brillantes y la boca.

El recin nacido no slo puede ver sino que posee ya el reflejo para }seguir y fijar la mirada} a un objeto. Muchos de ellos pueden

(31) 43 seguir con sus ojos y con el movimiento de su cabeza cualquier cosa que se ponga delante de su campo visual, siempre que se halle aproximadamente a 30 centmetros de distancia. Alrededor de los tres meses un beb puede ver ms all de dos metros y medio de distancia. A los seis meses parecen haber alcanzado la capacidad de un adulto.

La }mirada} del beb permite un gran nmero de intercambios afectivos. A las tres semanas de vida una madre puede observar que ste ha comenzado a reconocer su rostro y, por otro lado, los expertos han comprobado que, durante la toma, la madre est el 70% del tiempo mirando al beb y ste a ella en virtud de un mecanismo de reciprocidad. En suma, la comunicacin por la mirada tiene un importante papel en el desarrollo psicoafectivo.

I

La audicin

La capacidad auditiva tambin se manifiesta desde el primer momento de vida. Los recin nacidos muestran una clara predileccin por la voz femenina, algo susceptible de ser comprobado por las madres.

Adems, su gama de sonidos prefe-

rida es la de 500-900 ciclos por segundo: la del habla humana.

Con un estmulo auditivo suave, como el de un sonajero, el recin nacido reacciona y puede pasar de un estado de sueo a uno de alerta.

Si los sonidos son excesivamente fuertes para l, da muestras de sobresalto, aparta la cabeza, se acelera su frecuencia cardaca y se enrojece su piel. A veces responde con el llanto. Todo ello contribuye a que as tambin, poco a poco, los padres aprendan a hablarle a su hijo en un tono agradable para l.

(32) 45

El olfato

Los recin nacidos tienen un olfato muy desarrollado, de modo que dan muestras de claras preferencias por los olores agradables (las soluciones azucaradas y la leche, por ejemplo) y de enrgico rechazo a los olores agrios (el vinagre, entre otros).

En los primeros das reconoce el olor de su madre y parece reconfortarse con l. Ya a los siete das distingue un algodn empapado de la leche de su madre y lo prefiere a otros empapados de otro tipo de leche, hasta el punto de que vuelve la cabeza hacia el algodn con olor de la leche materna.

I

El tacto

En los primeros das de vida de un ser humano, el tacto adquiere una gran importancia interactiva.

El beb percibe impresiones sensoriales a travs de su sensible piel. Las caricias, abrazos, en suma, el contacto fsico es el modo de intercambio ms placentero que se establece entre padres e hijo/a en las primeras etapas de la vida.

As, el estmulo tctil puede animar al beb o apaciguarlo. Los bebs responden bien a este tipo de acercamiento y puede ser un buen modo de poder consolarlo.

No obstante, hay que saber que el beb en los primeros meses es muy frgil y }se fatiga}. Necesita intervalos de tiempo para dormir y descansar sin los cuales sufrira una sobreexcitacin que resultara muy perjudicial para su estado psquico y fsico. De hecho, se ha demostrado que los bebs, en esos (33) 47 primeros meses, responden mejor a las caricias suaves, acompaadas de un tono de voz bajo y tranquilo y que, en contrapartida, una excesiva estimulacin les resulta molesta.

Desde los primeros das de la vida los bebs responden con su mano al contacto fsico por el lla-

mado reflejo de "asimiento", que consiste en cerrar su puo, apretando fuerte sus dedos, al contacto con la mano de un adulto. Ms tarde, alrededor de los dos meses, pierde este reflejo y las manos que en un principio permanecen mucho tiempo cerradas estn cada vez ms abiertas, lo que pone de manifiesto la maduracin de su motricidad.

La sonrisa

El beb hace el gesto de la sonrisa, con los labios, desde los primeros das de vida. A partir del segundo mes de vida ya responde con una sonrisa, acompaada de un movimiento de los ojos, a la sonrisa de otro ser humano, lo que se conoce como }sonrisa social}.

As, los padres reciben una primera "respuesta" de gratificacin y afecto por parte de su hijo que contribuye a reforzar el vnculo que se ha establecido entre ellos.

Es ya un intercambio de seales que los padres pueden interpretar como un reconocimiento a su persona y afecto.

Las manifestaciones sonoras, los primeros pasos del lenguaje

Las competencias del recin nacido son el motor del desarrollo posterior y, adecuadamente estimuladas y a travs de un lento proceso, dan lugar al desarrollo de las distintas funciones del ser humano.

As, el }lenguaje} se va gestando desde los primeros balbuceos, pasando por diferentes organizaciones sonoras poco diferenciadas hasta la emisin de sonidos claros que dejan paso a las palabras y ms tarde a las frases.

Durante el primer mes se pueden escuchar emisiones sonoras que no tienen todava el valor de un mensaje pero s forman parte de una interaccin. Al llegar a los tres meses, el lactante podr emitir formas fonticas ya diferenciadas -los primeros sonidos- llamadas tcnicamente cadena gutural. Suele mostrar mucha alegra al escuchar y responder a la estimulacin sonora, lo que constituye la base sobre la que se orienta la comunicacin verbal posterior.

I

(35) 51

4 ?Cmo organizaris mis primeros das?

"Ya s que estis cansados, pero, si puedo escoger, prefiero estar todo el tiempo posible con vosotros, porque estoy seguro de que me cuidaris mucho, aunque a lo mejor todava no sabis muy bien cmo cuidarme Adems, despus de tanto tiempo de estar dentro de mam, lo que ms me gusta cuando estoy incmodo es poder estar encima suyo"

La forma de atender a los bebs ha variado en los ltimos aos.

Antes de la introduccin de los partos hospitalarios, cuando stos tenan lugar en los domicilios, los recin nacidos permanecan, lgicamente, junto a su madre y el resto de la familia. A mediados de este siglo los partos empezaron a tener lugar en las clnicas y hospitales.

Simultneamente apareci el concepto de }nursery}, que en los ltimos aos ha sido puesto en duda, por lo que se recomienda de nuevo que los recin nacidos permanezcan junto a sus madres el mximo tiempo posible (internamiento conjunto o }rooming-in}).

}Nursery}

Una }nursery} es una estancia del hospital o clnica en la que permanecen los recin nacidos normales (o con pequeos problemas) durante los das en que la madre est ingresada, bajo el control de personal especializado. La idea surgi junto con el traslado de los partos a los hospitales, con la intencin de aumentar la vigilancia sobre los recin nacidos, disminuir el riesgo de infeccin al mantenerlo apartado del resto de la familia (36) 53 y las visitas y favorecer el descanso de la madre. En la }nursery}

se efectan las rutinas mdicas:

control de peso, revisiones peditricas, administracin de medicacin si es necesario (colirios, vitaminas), y el personal se encarga de los cuidados bsicos (curas del ombligo, cambio de ropa y paales). Los bebs se llevan peridicamente a la habitacin de la madre para ser alimentados.

Por lo comn, esto sucede cada tres horas y se recogen una hora despus.

La principal ventaja de la }nursery} es que permite que la madre descanse y evita la tensin que le origina a veces tener que atender al beb y al resto de la familia o a las visitas. La observacin del beb por personal con experiencia es, sin duda, til, pero no hay que olvidar que los padres son extraordinariamente sensibles a los ms mnimos detalles de sus hijos. Si el personal asistencial (pediatras, enfermeras, auxiliares) es capaz de escuchar y tomar en consideracin las dudas o inquietudes de los padres, la observacin de stos ser igual de eficaz que la del personal especializado. En contra, sus principales inconvenientes son que impide un horario flexible de alimentacin (imprescindible en el caso de la lactancia materna) y que reduce el tiempo de contacto de los padres con su recin nacido. En el momento del alta stos estn menos "entrenados" en el cuidado de su beb, por lo que se sienten ms inseguros.

}Rooming-in}

El trmino ingls }rooming-in} significa internamiento conjunto, es decir, que los recin nacidos permanezcan constantemente junto a su madre durante la estancia en el hospital los primeros das. Puede ser total, es decir, no existe (37) 55 }nursery}, o parcial si la }nursery} persiste aunque los recin nacidos apenas la usen. En el primer caso el beb pasa directamente de la sala de partos a la habitacin de la madre, en la que continan hasta el momento del alta hospitalaria. Los padres se encargan de todos sus cuidados (a veces con la ayuda de algn familiar), con la supervisin y el apoyo del personal de enfermera. Tambin se efecta delante de los padres la revisin peditrica. En los centros en los que se lleva a cabo un internamiento conjunto pero que conservan la }nursery}, los recin nacidos acostumbran a ser trasladados cada da a ella para ser objeto de controles de peso y revisiones peditricas, o en momentos puntuales si la madre tiene algn problema de salud que lo aconseja, aunque permanece el resto del da y la noche en la habitacin de sta. Tambin en este caso los padres se encargan de los cuidados bsicos (curas del

ombligo, cambio de ropa y paales), pero el personal de enfermera les ensea cmo hacerlo y les supervisa.

Este sistema de atender a los recin nacidos tiene varias ventajas. Permite la alimentacin a demanda, con horario flexible, imprescindible en el caso de la lactancia materna y conveniente en la lactancia artificial; favorece la relacin padres-beb desde el primer momento; posibilita a los padres familiarizarse con su recin nacido y entrenarse en sus cuidados, con lo que disminuyen sus preocupaciones en el momento del alta; facilita la labor de educacin sanitaria y apoyo del personal de enfermera, que puede dedicarse a ensear y ayudar a los padres en lugar de vigilar al recin nacido y transportarlo por los pasillos varias veces al da en el caso de la }nursery}. Su principal inconveniente, por otro lado, es la sobrecarga que puede representar para la madre si no se encuentra bien o si tiene que atender al mismo tiempo a (38) 57 muchas visitas. La ayuda del padre (o de algn otro familiar) es muy importante, as como la del personal de enfermera.

En la actualidad, las ventajas del internamiento conjunto se consideran muy superiores a sus inconvenientes y la mayora de clnicas y hospitales han adoptado este sistema para tener a los recin nacidos durante los primeros das. Es tambin el sistema recomendado por la OMS y la Unicef. Si ustedes tienen a su beb en una institucin que todava conserva el sistema de }nursery}, insistan para que les dejen al beb con ustedes el mximo tiempo posible. La mayora de ellas son ahora ms flexibles y no les pondrn problemas. Recuerden, aunque parezca obvio comentarlo, que el beb es suyo y que nadie puede impedirles tenerlo con ustedes todo el tiempo que quieran, salvo que exista alguna razn concreta que lo desaconseje.

I

Estoy en la cuna

Durante muchos aos los pediatras hemos insistido en que se colocara a los recin nacidos siempre boca abajo (decbito prono) para dormir, con la idea de que en esta postura lloraban menos y de que disminua el riesgo de atragantamiento si vomitaban. Sin embargo, sta era una opinin puramente intuitiva, ya que ninguna de las dos cosas estaba cientficamente demostrada.

El sndrome de la muerte sbita del lactante (SMSL) es, afortunadamente, poco frecuente, pero al ir disminuyendo las otras causas de muerte en la edad infantil (debido a los avances en la asistencia peditrica y en la medicina preventiva), su impacto relativo ha ido aumentando. La incidencia en Ca-

talua, por ejemplo, es aproximadamente de un 0,5/1.000 recin nacidos vivos, y constituye la terce(39) 59 ra causa de muerte en la edad infantil. Su causa estricta sigue siendo desconocida, aunque se relaciona claramente con alteraciones en el automatismo de la respiracin y la circulacin durante el sueo.

La mayora de casos ocurren entre el primer y quinto mes de vida, con una incidencia mxima durante el tercero. Todos los pases dedican un esfuerzo importante a la investigacin en este campo y, aunque el origen ltimo todava se desconoce, s que se ha avanzado en identificar situaciones o factores que favorecen la aparicin del sndrome.

A finales de los aos ochenta diferentes pases (Australia, Francia, Reino Unido) encontraron una relacin entre la postura boca abajo al dormir y la incidencia de muerte sbita. El caso de Holanda es especialmente llamativo: en 1972 se efectu una campaa en todo el pas aconsejando la postura boca abajo en los bebs para evitar el atragantamiento. En 1989, cuando se empez a relacionar la postura con la muerte sbita, analizaron cul haba sido la incidencia de los ltimos aos y comprobaron un aumento coincidiendo con la campaa de 1972, sin que fueran capaces de identificar otros factores favorecedores. A partir de los noventa, y a la luz de toda esa informacin, diferentes pases empiezan a aconsejar el cambio de postura de los bebs, comprobando en todos los casos una disminucin en la incidencia de muerte sbita, sin que se registraran accidentes de atragantamiento. La mayora de sociedades de pediatra han coincidido en los ltimos aos en recomendar el cambio de postura de los recin nacidos y lactantes pequeos. La recomendacin actual consiste en colocarlos de lado o boca arriba, salvo en situaciones especiales (recin nacidos prematuros o con problemas digestivos). Adems del cambio de postura, se aconsejan tambin como medidas preventivas no utilizar colchones excesivamente blandos, no cubrir al nio/a con (40) 61 excesiva ropa de cama y que los padres eviten el tabaco.

Algunos nios tienen un riesgo mayor de presentar muerte sbita; entre ellos destacan los prematuros que presentaron problemas importantes al nacer, los nios con problemas respiratorios que necesitan oxgeno en casa o los hermanos menores de un nio fallecido de muerte sbita. En todos estos casos se aconseja una vigilancia especial, que contempla la instalacin de monitor de constantes vitales en el domicilio del lactante. Debe hacerse siempre bajo supervisin mdica.

I

(41) 63

5 Mis primeros controles mdicos

Cuidados de enfermera del recin nacido

"Ya estoy en la }nursery}:

una especie de sala grande donde veo a otros como yo, montados en una especie de autos de choque a los que llaman cunas, durmiendo, llorando o viajando en brazos de no s quin, de un lado a otro.

Me parece que, de nuevo, me van a pasar cosas. Est visto que de momento no podr recuperar la tranquilidad, por lo cual me propongo obsequiarles con una buena racin de llanto; para que se enteren de lo que soy capaz" I

La }nursery} o sala de recin nacidos

Aunque la neonatologa moderna procura interferir lo menos posible en la relacin madre/padrehijo/a, especialmente en los primeros momentos de la vida, est claro que son necesarios unos controles mdicos bsicos para asegurar que "todo funciona bien" en el recin nacido. Por ello, en algn momento del posparto inmediato, aprovechando a veces los momentos en que la madre est recibiendo algn cuidado mdico que no le permite disfrutar cmodamente de su hijo, ste es trasladado a la }nur-

sery}, donde se le somete a una serie de "rituales" mdicos: mediciones de peso, talla y permetro craneal, exploracin detallada, limpieza general, administracin de vitamina K y colirio ocular, etctera. Tras ello, se procede a vestirlo, peinarlo, para su "presentacin en sociedad": la familia est (42) 65 a menudo observando atentamente estas maniobras realizadas por la puericultora y el pediatra y se dispone a hacerse cargo del nuevo miembro con una alegre y mal contenida emocin.

El peso

No es slo curiosidad lo que nos lleva a pesar al nio a los pocos momentos de nacer. El peso refleja de algn modo el estado de nutricin y, segn sea su valor al relacionarlo con la duracin del embarazo, nos permitir clasificar al recin nacido como de peso adecuado, pequeo o grande para su edad de gestacin. Para cada semana de gestacin existen para nios y nias un peso medio y unos lmites (10 percentil y 90 percentil) entre los que situar la normalidad.

Cada pas o localizacin geogrfica debera tener sus propias curvas de crecimiento, pues hay factores tales como la altitud en la que se nace o las caractersticas tnicas o raciales, que pueden modificar sustancialmente el peso al nacer.

Aproximadamente un 90% de los nios nacen con un peso correcto para la duracin de su embarazo. Y as, en embarazos de duracin normal (entre 37 y 41 semanas) se consideran pesos adecuados los comprendidos entre 2.700 y 3.900 gramos para los nios y unos 200300 gramos menos para las nias.

Los que nacen pesando menos de estos valores se consideran "de bajo peso" o "pequeos" para su edad de gestacin. Su escasa ganancia ponderal puede depender de muchas causas, entre las que destacan: una mala nutricin intrauterina debida a un mal funcionamiento de la placenta, enfermedades o hbitos txicos maternos (tabaco u otras drogas) y enfermedades (infecciones) o malformaciones del propio feto. Por ltimo, tambin puede ser que el nio sea "genticamente" ms pequeo (es probable que los padres ya pesaran poco al nacer). Tradicionalmente, el peso (43) 67 se ha controlado de manera estricta los primeros das, pues es un exponente de la ingesta de alimento que hace el nio, sea sta a base de leche materna o artificial. En condiciones normales, desciende un 10-12% durante los primeros cuatro o cinco das porque la "puesta en marcha" de su organismo de manera independiente al de la madre genera un gasto energtico que no puede afrontar nicamente con lo poco que come en estos momentos.

Debe, pues, utilizar las reservas que ha acumulado durante el ltimo mes de gestacin hasta que no in-

giere la leche suficiente, lo cual no ocurre hasta pasados esos das.

Slo entre los diez y los quince das el recin nacido recuperar el peso de nacimiento y a partir de entonces su ganancia normal oscilar entre los 150 a 200 gramos por semana.

No hay que obsesionarse con las modificaciones del peso da a da, pues stas dependen, entre otras cosas, de la cantidad de meconio que expulsa, de las micciones que hace, de si su actividad es mayor o menor, de si ha nacido algo "hinchado" (con un exceso de agua por los sueros que se han administrado a la madre durante el parto, por ejemplo) o, finalmente, de si come ms o menos. Cuando hablemos de la lactancia materna volveremos a hacer hincapi en este problema.

Un nio normal, amamantado tranquilamente por una madre convencida, recuperar sin duda un peso adecuado a los pocos das de nacer y seguir una curva de peso buena sin que sta deba ser "obsesivamente" controlada diariamente o toma a toma.

El peso al nacer no tiene nada que ver con el peso futuro del nio, esto es, los nios grandes o gordos al nacer no tienen, de ningn modo, por qu ser nios o adultos ms grandes o ms gordos de lo normal. Es ms bien reflejo del mejor o peor funcionamiento de la placenta. Cuando durante el embarazo no se controlan adecuadamente (44) 69 determinadas enfermedades maternas (la diabetes, por ejemplo), pueden nacer nios con sobrepeso y en estos casos, paradjicamente, cuanto ms pesa el nio ms problemas puede padecer en el perodo neonatal inmediato.

Con frecuencia, los que son "de bajo peso para su edad de gestacin" (tambin por causa de un mal funcionamiento de la placenta) presentan un aspecto "desnutrido", estn delgados; si a ello se suma una gestacin ms prolongada de lo normal, aparecen "arrugados" y con "cara de viejo". Estos nios necesitan ser alimentados precoz y adecuadamente, pues no tienen las reservas que otros han acumulado durante los ltimos perodos del embarazo. Cuando se les aporta el alimento necesario, a menudo experimentan recuperaciones ponderales espectaculares y son susceptibles de alcanzar un peso adecuado para su edad a los pocos meses de vida.

I

La talla

Tambin la talla se mide a los pocos minutos de nacer, aunque es difcil establecerla con exactitud puesto que el recin nacido estaba "flexionado", apretado, encogido dentro de una cavidad uterina que al final del embarazo le resultaba casi pequea y, por ello, extenderlo por completo para medirlo, estirndole totalmente las piernas, puede resultarle doloroso y desa-

gradable. No nos debe sorprender, pues, que a los quince das, cuando el pediatra vuelva a medir al nio en la exploracin rutinaria, ste haya crecido "demasiado"; es muy probable que la medida al nacer no fuera totalmente exacta (ni falta que hace: es preferible la "no agresin" a la exactitud en estos casos).

La talla al nacer refleja el mximo grado de desarrollo al que ha llegado el nio, ya que, al contrario que el peso (que puede disminuir desde un valor dado si las (45) 71 condiciones de nutricin intrauterina empeoran), la talla no puede menguar. Y as, el que haya nios ms largos que otros para una determinada edad gestacional depende de una mejor o peor nutricin y tambin de unas caractersticas fsicas "constitucionales" o "genticas" distintas.

De nuevo, como decamos con el peso, la talla al nacer no siempre ser reflejo de la estatura a lo largo de la niez y ni mucho menos predecir la "talla final", que puede estar mucho ms influida por caractersticas genticas y circunstancias de distinta ndole como, por ejemplo, algo tan lejano como el momento en que se producir el desarrollo puberal.

El permetro craneal

Es un dato importante, pero tambin el ms influido por las circunstancias del parto. Puede reflejar indirectamente el desarrollo cerebral y, asimismo, orientarnos sobre algunos problemas graves del recin nacido. De este modo, un permetro craneal demasiado pequeo puede indicarnos falta de desarrollo o malformaciones cerebrales y uno demasiado grande nos alerta acerca de un exceso de lquido cefalorraqudeo retenido en el interior de las "cisternas" que se hallan en el cerebro. No obstante, no hay que angustiarse, puesto que afortunadamente estos problemas son muy poco frecuentes y, si se dan, las ecografas que se practican a la madre durante el embarazo y que permiten ver muy bien el interior del cerebro del feto, informarn precozmente al obstetra de que algo no va bien.

Como ya se ha mencionado, en condiciones normales el nio nace con la cabeza "apepinada" despus de pasar por el canal del parto y, en consecuencia, la medida de la circunferencia de la cabeza no es muy fiable. Tambin a menudo presenta chichones o pequeos hematomas debido a las horas de encaja(46) 73 miento, a los apretujones del tero durante el parto o a la instrumentacin que el mdico utiliza ocasionalmente para abreviar un parto largo, difcil o que conlleva riesgo para la madre o el feto (vase ms adelante). As pues, la medicin del permetro craneal est sujeta a error y debe evaluarse con cuidado, por lo que su seguimiento

a lo largo de los primeros meses ser ms fiable como signo de un buen desarrollo cerebral que si se evala aisladamente.

La primera limpieza o lavado del recin nacido

A alguien mal informado, el recin nacido puede parecerle muy "sucio". Es evidente que nace mojado por el lquido amnitico, con la cabeza manchada por la sangre de la madre y el abdomen por la suya propia tras serle cortado el cordn umbilical. Si ha hecho sus primeras deposiciones (el meconio: negro, blando, pegajoso y muy abundante porque son los excrementos acumulados en el intestino fetal a lo largo de la gestacin), las cosas pueden empeorar. Si adems deja escapar su primera miccin, la escena puede aparecer regada por una orina transparente e inodora.

No hay que preocuparse en absoluto. Sabiamente, la naturaleza ha previsto que el feto acumule sobre su piel una sustancia grasa, antisptica, que se llama vrnix caseosa, que lo protege del fro, lo aisla de toda esta "suciedad" externa y lo previene de los microbios que poco a poco van a invadirlo en su nueva aventura extrauterina. La puericultora experta retirar rpida pero cuidadosamente, con unas gasas no irritantes y un poco de agua caliente para que el neonato no se enfre, los restos de sangre, deposiciones y orina que realmente lo ensucian, pero evitar arrastrar este vrnix protector.

As pues, no debe extraar a nadie que mantengamos al recin nacido "untado" con su propio vrnix y no (47) 75 completamente limpio: sera perjudicial para l; de todos modos, esta grasa se va absorbiendo durante los primeros das de vida.

Tras la higiene general se puede proceder a vestir al beb "con sus mejores galas", sin embargo, es necesario llevar a cabo antes dos operaciones ms: administracin de colirio ocular y de vitamina K.

Administracin del colirio ocular

Hace muchos aos, la primera causa de ceguera infantil eran las infecciones oculares contagiadas al recin nacido en el momento del parto a partir de las secreciones de los genitales maternos contaminados por enfermedades venreas.

De este modo, los recin nacidos entraban en contacto con un microbio llamado gonococo (causante de la gonorrea en la madre) que les ocasionaba conjuntivitis muy graves, las cuales, si no eran tratadas con rapidez -y a menudo no lo eran-, se extendan a todo el ojo, que perda la visin irremediablemente. Las enfermedades venreas an hoy continan existiendo, y con frecuencia son asintomticas para la madre. Por ello, y con independencia de si sta se hallara o no

bien controlada al respecto, un mdico llamado Cred decidi que haba que proteger a todo recin nacido de estas temibles enfermedades y propuso instilar en el ojo de todo nio, inmediatamente despus de nacer, unas gotas de un lquido antisptico, que en aquel entonces era nitrato de plata. Esta sencilla maniobra redujo de manera espectacular la incidencia de infecciones oculares por el temido gonococo y la subsiguiente ceguera. En la actualidad, ya no utilizamos este antisptico (que era, por otra parte, bastante irritante), pero lo hemos sustituido por gotas o pomadas de antibiticos -habitualmente tetraciclina o eritromicina-, que son mejor toleradas y an ms eficaces.

(48) 77 La aplicacin del colirio ocular debe hacerse precozmente, en la primera hora de vida, para que sea eficaz; hoy en da constituye un "ritual" que ninguna maternidad deja de llevar a cabo, aun en los pases con menor nivel de desarrollo sanitario.

Administracin de vitamina K

Tambin hace ya muchos aos, los pediatras teman la aparicin de unas hemorragias que algunos recin nacidos presentaban a partir de los primeros cuatro o cinco das de vida, sin que nada pareciera ir mal previamente. Algunos neonatos sangraban por el cordn umbilical, o tenan hemorragias digestivas, o no dejaban de sangrar si se les pinchaba para hacerles un anlisis o (en el caso de las nias) al hacerles los agujeros para los pendientes; aun a veces presentaban hemorragias cerebrales que les dejaban secuelas graves. Los progresos de la medicina permitieron descubrir que la mayora de recin nacidos tienen unos sistemas de coagulacin de la sangre muy poco eficaces al nacer, y que el funcionamiento y la activacin de algunos de los llamados "factores" de la coagulacin dependan de la presencia en nuestro organismo de una cantidad suficiente de vitamina K.

Por ello, se decidi que todo neonato debera recibir un aporte externo de esta vitamina, hasta que fuera capaz de fabricarla por s mismo, lo cual no sucede hasta que pasan unos das, el nio come abundantemente, su hgado funciona a pleno rendimiento y en su intestino viven multitud de bacterias "amigas".

Todas las maternidades deben responsabilizarse manifiestamente de que el neonato reciba, de manera precoz, su dosis de vitamina K. En algunos centros se administra por medio de una inyeccin intramuscular, en dosis nica. En otros, se prefiere la dosificacin, menos agresiva, de una cantidad al(49) 79 go mayor, en forma de gotas. En este ltimo caso y si el nio se alimenta exclusivamente con lactancia materna parece ser ms seguro

continuar administrando, durante los primeros tres meses, una gota por semana de dicha vitamina. Procediendo as, la temida }enfermedad hemorrgica del recin nacido} se ha convertido en algo excepcional.

"Bueno, parece que me dejan en paz. Pero ?qu ocurre ahora? Oh, no Mi _"auto de choque_" se ha puesto en marcha, y me llevan a una velocidad endiablada por unos pasillos con muchas luces en el techo. No veo casi nada ms. Mi puericultora !coge las curvas de una manera! >Por fin nos paramos. Hemos entrado en otra habitacin. Hay mucha gente a mi alrededor. Todos me miran, aunque parecen pacficos, y alguno hasta simptico. Me sacan de la cuna y, !por fin!, veo a mi madre y parece que _"vuelo_" hacia ella

Otra vez vuelvo a la normalidad: su calor, los latidos de su corazn !qu felicidad!"

El neonato debe someterse a un examen mdico completo en algn momento durante las primeras veinticuatro horas de vida. Si su embarazo, parto y nacimiento han sido del todo normales, este examen puede posponerse unas horas para, de nuevo, interferir lo menos posible en el establecimiento y la continuidad de la relacin madre-hijo/a. Sin embargo, si algo no ha sido completamente normal, el nio/a debe ser examinado en la misma sala de partos o inmediatamente despus de llegar a la }nursery}, para poder decidir si debe someterse a algn control o precisa un tratamiento.

Una puericultora con experiencia, al efectuar los primeros controles citados anteriormente, es capaz de apreciar si el nio parece saludable, si respira con normali(50) 81 dad, si su color, reflejos y actividad son normales o, por el contrario, algo no va bien. Aun as, toda maternidad debe contar con un pediatra inmediatamente disponible para atender al recin nacido en cualquier momento de sus primeros das.

La exploracin peditrica del neonato

La }exploracin neonatal} consiste en un examen mdico exhaustivo de la totalidad de rganos, aparatos y sistemas del organismo del recin nacido. No es objeto de este libro describir todos los posibles hallazgos de esta exploracin, pues pueden ser muy variados y con toda seguridad le sern explicados ampliamente por el pediatra que la lleve a cabo; sin embargo, s que nos proponemos explicarle a continuacin cules son las principales variantes de la normalidad o los pequeos problemas que

todo recin nacido }normal} puede presentar en sus primeros das.

Conocerlos aliviar preocupaciones gratuitas.

Problemas en la cabeza: el cefalohematoma y el }caput sucedaneum}

El tamao de la cabeza de un recin nacido es, con respecto al resto del cuerpo, mucho ms grande que en cualquier otra poca de la vida. Esta desproporcin es debida a que durante el nacimiento tiene que acomodarse a la forma del canal del parto, lo cual depende a su vez y entre otras cosas de la forma y el tamao de la pelvis materna.

Esto le produce unas deformidades que llamamos "de presentacin" porque lgicamente son diferentes si el feto viene en presentacin ceflica (saldr primero la cabeza y sta estar ms "apepinada" o deformada de delante a atrs) o en

presentacin podlica (saldrn primero las piernas, pies y nalgas, y en consecuencia, la frente ser algo ms prominente y el occipucio estar algo ms aplanado).

En algunos recin nacidos, la compresin de la cabeza (que no baja directamente, sino desplazndose con un movimiento algo giratorio, como de "sacacorchos") produce pequeas hemorragias sin ninguna importancia que se localizan debajo del periostio, la membrana que recubre por fuera los huesos del crneo; estas hemorragias se conocen como }cefalohematomas}. La compresin de la cabeza tambin puede provocar hemorragias debajo de las aponeurosis, capas an ms superficiales de la piel; dichas hemorragias reciben el nombre de }caput sucedaneum}. El tamao de una u otra puede ser variable y el pediatra las valorar en cada nio, pero, en general, se solucionan entre una y dos semanas sin ninguna complicacin.

I

Las }fontanelas} son zonas no osificadas que quedan entre la unin de los huesos frontales y parietales (fontanela anterior), y occipital y parietales (fontanela posterior, ms pequea). Si se tocan, puede apreciarse un latido, que es una propagacin del latido del corazn. No se angustie, puede tocarlas sin miedo aunque sin apretar. Es bueno que las fontanelas estn abiertas; la anterior, concretamente, puede estarlo hasta un mximo de dieciocho meses.

El }mentn} puede estar retrado -hacia atrs- por las presiones a que se somete la cabeza fetal en el parto. Poco a poco recuperar una posicin ms normal. Slo los casos extremos pueden dar problemas de succin o deglucin y el pediatra sabr diferenciar cundo el mentn es normal o cundo es demasiado pequeo o retrado.

(52) 85 La piel y las mucosas

La cara, como el crneo, puede estar deformada y algo hinchada por el parto. A veces, el recin nacido la tiene ms morada y con puntitos rojos; es la llamada }mscara equimtica}, que se produce cuando algo la ha comprimido ms de la cuenta. Esto ocurre cuando el feto lleva una vuelta de cordn alrededor del cuello, viene en presentacin "de cara" o es muy grande para el tamao de la pelvis materna. No tiene importancia y tanto el amoratamiento como los puntitos rojos desaparecen en los primeros das.

Por el mismo motivo, los prpados del neonato pueden aparecer ms hinchados, hasta el punto de que a veces es difcil que pueda abrir los ojos (e incluso que se los podamos abrir nosotros con los dedos); como en el caso anterior, la hinchazn desaparece en pocos das.

En la nariz, muchos recin nacidos tienen infinidad de puntitos blancos; es el }milium nasal}, acmulo de grasa en las glndulas sebceas de esta zona. Carece de importancia y hasta puede resultar gracioso. En ocasiones, estos puntitos estn diseminados por todo el cuerpo y son de tamao diverso; al cabo de unos das algunos de ellos dejan escapar la grasa y provocan la descamacin de la zona que ocupaban, fenmeno conocido como }miliaria}, tambin normal o fisiolgica.

Al cabo de unos das tras el nacimiento, bastantes nios tienen el cuerpo cubierto de ronchas rosadas o rojas, a veces centradas por un puntito algo ms amarillo, que aparecen y desaparecen segn el momento. Es el }exantema toxoalrgico} o }eritema txico} del recin nacido. Aunque su causa no est muy clara, parece ser que es debida a una especie de reaccin alrgica al nuevo ambiente en que se encuentra tras nacer; no en vano el nio/a pasa de estar en un medio lquido, a otro mucho ms seco, en el que, adems, est siempre con la (53) 87 piel cubierta de ropas o en contacto con el aire, "manoseado" constantemente El exantema toxoalrgico desaparece tras la primera semana y se considera tambin una variante de la normalidad.

Adems de todas las variantes expuestas, casi una tercera parte de nios/as presentan alguna pequea mancha roja por el cuerpo (que las abuelas llamarn "antojo"): son los }angiomas planos}, acmulos de vasos sanguneos situados inmediatamente por debajo de la piel (en especial alrededor de la nariz, del labio superior, y en la nuca), que desaparecen al comprimirlos y que son de un color ms intenso cuando el nio llora o est en un ambiente muy clido.

Estos angiomas pueden perdurar durante los primeros meses, aunque acaban desapareciendo. Hay que diferenciarlos de otros angiomas,

denominados }angiomas fresa}, que crecen y abultan como pequeas fresitas a lo largo de los primeros meses de vida. Tampoco tienen importancia, son mucho menos frecuentes y el pediatra le indicar qu evolucin tendrn: normalmente crecen durante unos meses para despus decrecer y acabar casi desapareciendo, aunque tambin a lo largo de algunos meses o aos.

Casi el 30% de todos los nios de raza blanca presentan en la parte baja de la espalda y en las nalgas unas manchas azuladas que se denominan mdicamente }nevus azules} y, de manera ms popular, }mancha monglica}. Consiste en una pigmentacin normal, que se mantiene durante los primeros meses y desaparece poco a poco. Su nombre popular se debe a que casi todos los nios de raza amarilla -no slo de etnia mongol- tienen estas manchas, aunque mucho ms grandes y evidentes. No debe preocuparse porque insistimos: es una caracterstica racial y no indica anormalidad.

En la mucosa del paladar del recin nacido es frecuente observar unos puntitos blancos: son las (54) 89 }perlas de Ebstein}, de nuevo, acmulos de grasa normales que desaparecen en pocas semanas. El labio superior, que puede estar hinchado en neonatos que han nacido de cara, presenta al cabo de unos das un bultito a modo de callo en su zona central: es el }callo de succin}, producido por la succin tan constante que el nio hace del pecho de su madre durante los primeros das y, desde luego, completamente normal.

Tambin algunos neonatos tienen el }frenillo lingual} corto, algo no preocupante en los primeros meses de vida, puesto que no le impedir chupar ni tragar correctamente. Slo en casos muy excepcionales el frenillo es tan corto y grueso que ser necesario cortarlo.

Debe tenerse en cuenta que la lengua va creciendo en el lactante de manera que el frenillo primero llega hasta su punta y luego queda por debajo de ella.

I

Los ojos y los odos

La visin no es una facultad totalmente desarrollada en el momento de nacer, pero el neonato ve lo suficiente para reaccionar rpidamente a la luz y distinguir formas prximas. Se ha comprobado que se gira con ms frecuencia hacia una cartulina que represente una cara bien dibujada que frente a otra en donde haya garabatos que no representen nada. El sentido de la visin se ir desarrollando rpidamente en los primeros meses, y de manera ms lenta durante los primeros aos, hasta alcanzar la agudeza visual del adulto.

Las lgrimas durante el llanto aparecen entre las cuatro y seis semanas de vida. En ocasiones,

durante los primeros das los ojos pueden desprender una secrecin algo ms espesa -pequeas legaitas-, que podrn limpiarse con agua o suero fisiolgico. Si estas secreciones persisten, aumentan, se hacen ms pegajosas, amarillentas e (55) 91 irritan el ojo, consulte a su pediatra para descartar la presencia de conjuntivitis (infeccin de las conjuntivas).

El color de los ojos que observar los primeros das puede no ser el definitivo y con frecuencia est poco definido. Los colores oscuros no suelen cambiar mucho pero los claros s pueden variar de gama o oscurecerse paulatinamente entre el tercer y sexto mes. No se preocupe si su hijo/a no abre los ojos durante los primeros das. No fuerce su apertura intentando retirar los prpados; si lo incorpora y lo estimula suavemente, puede que los abra l solo. Cuando lo haga, no se asuste si lo ve completamente bizco. El neonato no es capaz de fijar rpidamente la mirada en un punto y mantenerla, pues su sistema nervioso an no est funcionando a pleno rendimiento. El bizqueo y el estrabismo intermitente son normales en los primeros meses y se hacen cada vez menos frecuentes a medida que el beb va madurando.

Si el nio siempre est bizco o esta actitud no mejora en los primeros dos meses, debe consultar al pediatra.

Tampoco debe asustarse si cuando el nio abre los ojos le ve pequeas hemorragias (manchas rojas lineales o en media luna) en el "blanco del ojo", alrededor del iris. Son consecuencia de la compresin a que se somete la cabeza del feto durante el parto y posibles tras cualquier tipo de parto; no obstante, son ms frecuentes en los largos y difciles, en nios grandes o que vienen en presentacin de cara. No son perjudiciales, ni afectan a la visin y desaparecen en el transcurso de las primeras semanas. Tampoco duelen ni escuecen.

El recin nacido tiene capacidad para or ya desde que nace. Pronto aprender a reconocer los sonidos ms habituales, entre ellos, y sobre todo, la voz de los padres. Por ello debe estimularle desde el primer momento, hablndo(56) 93 le. Tambin puede reaccionar ante estmulos intensos, casi siempre en forma de sobresaltos y, ms tarde, empezando a llorar. Sin embargo, en los primeros das, el que no se asuste ante este tipo de estmulos no quiere decir que no oiga. Eso s: pasado un tiempo, si el nio permanece con una tranquilidad demasiado imperturbable, podremos sospechar que padece dficits auditivos.

Actualmente algunas maternidades disponen de sistemas indoloros y no agresivos de diagnstico precoz de dficits auditivos (Medida de Otoemisiones Acsticas Evocadas) para tratar de diagnosticar y

tratar precozmente al nio que los padezca mediante estimulacin precoz dirigida.

Las orejas no presentan al nacer la forma que tendrn en un futuro. No se preocupe si se las ve deformadas o demasiado "disparadas". En este momento, el cartlago del pabelln auricular es muy blando, no ha acabado de curvarse completamente y se deforma y aplasta con suma facilidad cuando el nio apoya la cabeza. Para corregirlas, no es necesario poner esparadrapos ni sistemas de sujecin adhesivos que ensuciarn el pelo e irritarn la piel. Cuide de que apoye bien su cabeza y deje pasar el tiempo; ver cmo la oreja adquiere la forma normal. Sin embargo, no ha de olvidarse que esta forma puede tener las peculiaridades propias de la familia; a veces la gentica se divierte recordndonos que las orejas del hijo pueden parecerse a las de su padre o abuela

En algunos recin nacidos se observan pequeas verruguitas o agujeritos delante de las orejas.

Se llaman }apndices preauriculares} y }fstulas preauriculares}, respectivamente. Son restos embrionarios de estructuras que en algn momento de la formacin del nio estuvieron presentes, y luego "se olvidaron" de desaparecer. No tienen ms importancia que la est(57) 95 tica y los apndices pueden extirparse fcilmente cuando se quiera.

El cuello y las clavculas

"La clavcula es un hueso que est hecho para romperse durante el parto." Esta afirmacin, a pesar de parecer algo exagerada, es cierta. Cuando el nio nace, saca primero su cabeza, pero para que salgan los hombros, que son mucho ms anchos que sta, el feto tiene que encogerse y juntarlos mucho para no quedar atrapado en el canal del parto. Las articulaciones de los hombros y las clavculas se deforman considerablemente en este proceso y, a veces, las fuerzas de compresin son tan fuertes que la clavcula, para que el nio pase bien, se rompe. ste es un hueso muy fino que est previsoramente recubierto de una membrana (periostio) muy gruesa, la cual impide que, al romperse, se desplace o se fragmente y pueda hacer dao. Esta misma envoltura le har de "yeso" reparador, de manera que al cabo de quince o treinta das la fractura estar espontneamente reparada.

La }fractura de clavcula} al nacer no indica un parto mal llevado o difcil. Es un hecho que se considera normal o incluso un "mecanismo de seguridad". En ocasiones, el pediatra no advertir esta fractura hasta los tres o cuatro das de vida, cuando se inicie el proceso de reparacin y se empiece a palpar el hematoma que luego ser el "callo" seo. Como precaucin en casos de fractura de clavcula

se recomienda no poner al nio apoyado contra el lado afectado en su cuna y no colgarlo de los brazos.

Usted probablemente no le notar ningn sntoma, pero a veces el brazo del lado afectado se mueve un poco menos. Siempre el pronstico es bueno.

El cuello sufre deformaciones al nacer, pero tambin padece compresiones cuando el feto se halla en el interior del tero. Estas compresiones pueden originar pro(58) 97 blemas de irrigacin o de sobredistensin, sobre todo en un msculo del cuello que posee un nombre divertido e impronunciable: el }esternocleidomastoideo}. Este msculo puede presentar tambin al cabo de unos das despus del parto hematomas que, esta vez s, precisarn tratamiento mdico. De nuevo el pediatra le indicar si haciendo "gimnasia" -fisioterapia- es suficiente para arreglarlo o requiere otros tratamientos.

El trax. La respiracin y la frecuencia cardaca

En la revisin neonatal, el pediatra controla de manera especial la frecuencia respiratoria del neonato y las caractersticas de su respiracin. Es normal que al nacer y durante las primeras horas, el nio tenga una respiracin algo ms rpida que se enlentece paulatinamente (50-40-30 resp'/minuto). Tambin al principio, puede hacer un ruido caracterstico al acabar la espiracin; se llama quejido y slo es normal si no es muy intenso y desaparece muy rpidamente. El quejido es ms frecuente tras las cesreas, puesto que en ellas el pulmn del nio conserva algo ms de lquido intrapulmonar; tambin puede ser indicativo de que sus pulmones no estn abrindose adecuadamente, ya sea por inmadurez (en los prematuros) o por cualquier otra enfermedad (infecciones, por ejemplo). Si el nio no deja de quejarse rpidamente, si su respiracin no se vuelve ms tranquila, plcida y rtmica, o si al respirar se le marcan los bordes de las costillas, es que algo no va bien en su aparato respiratorio y el pediatra deber actuar en consecuencia.

La frecuencia del corazn tambin es ms rpida en el recin nacido (alrededor de 120-140 latidos/minuto), el doble o ms que en el adulto. El pediatra explorar con el fonendoscopio varias veces durante los primeros das las caractersticas de los latidos del (58) 99 corazn de su hijo (tonos, ritmo, soplos, frecuencia) para comprobar que la transicin entre la circulacin fetal y la propia del neonato se desarrolla correctamente.

Dicha transicin implica muchos y muy importantes cambios en el interior del corazn y en los vasos de los pulmones. Algunos agujeros y conductos se cierran y otros se abren en las primeras horas o das, de manera que nunca ms durante

toda la vida tendrn lugar en su sistema cardiocirculatorio tantas transformaciones en tan poco tiempo. El pediatra explorar tambin que la sangre llegue a todas las partes del cuerpo y mirar si los pulsos de las extremidades son correctos.

El que las manos y las piernas estn ms moradas durante los primeros das (sobre todo las primeras horas) de vida, no es indicativo de problemas cardacos o respiratorios. Es algo normal, debido a que la sangre circula ms lentamente por las extremidades y permanece ms tiempo en ellas, provocando que su temperatura sea un poco menor y cueste ms de mantenerse.

En el trax, el pediatra tambin explorar las mamas. Algunas veces, durante las primeras semanas stas se hinchan como consecuencia de la descarga hormonal que el recin nacido experimenta durante este perodo: es la llamada }intumescencia mamaria fisiolgica}, acompaada incluso de secrecin lctea pero no de enrojecimiento; pueden presentarla tanto nias como nios.

No apriete nunca las mamas del recin nacido, pues podra contribuir a provocar una infeccin que lesionara la glndula mamaria y que, adems de necesitar tratamiento con antibiticos endovenosos, podra dejar secuelas en forma de deformidades, asimetras o irregularidades cuando, en la adolescencia femenina, dichas mamas se desarrollen definitivamente.

La tumefaccin siempre desaparece espontneamente en las primeras semanas. Si la hinchazn se (60) 101 acompaa de enrojecimiento o dolor, consulte a su pediatra rpidamente.

El abdomen

Durante la exploracin, el pediatra se detiene en palpar cuidadosamente el abdomen del recin nacido. Busca en el lado derecho el reborde inferior del hgado, que se palpa ahora con facilidad (no sucede lo mismo en el adulto) como un tejido blando de bordes bien delimitados. En el lado izquierdo ocurre lo mismo con el bazo, que tambin se puede palpar en su polo inferior. La consistencia del abdomen, que ha de ser blanda, fcilmente depresible, no dolorosa, hinchada, ni a tensin, nos informa de que su contenido, formado en gran parte por los intestinos, se encuentra en buenas condiciones.

Al mismo tiempo el pediatra se asegura de que el orificio anal se encuentra abierto (permeable) y en situacin normal, introduciendo una sonda de silicona o la punta del termmetro que, a su vez, permitir la toma de su temperatura.

El pediatra siempre presta especial atencin a la exploracin y cuidados del cordn umbilical: a travs de sus vasos -dos arterias y una vena- el feto recibe la sangre de la placenta, rgano en el que

se producen los intercambios de nutrientes y oxgeno entre la madre y el feto que permitirn a ste crecer y desarrollarse adecuadamente durante el embarazo. Las enfermedades que interfieren la circulacin placentaria son capaces de producirle desnutricin y problemas importantes que incluso son susceptibles de poner en peligro su vida.

Despus de la extraccin del feto, el obstetra pinza el cordn umbilical con dos pinzas especiales y luego lo corta. El pediatra o la comadrona utiliza la sangre que queda en este cordn pinzado para efectuar anlisis que nos informarn de cmo el feto ha tolera

(61) 103 do el parto (medida del "equilibrio cido-base"). Despus, pinza definitivamente el cordn, a unos dos centmetros de su unin con el abdomen, con una pinza de material plstico que no permite ser abierta otra vez y que una vez secado el cordn, podr ser guardada como recuerdo si los padres lo desean.

Durante los primeros das de vida, la gelatina que envuelve los vasos del cordn (gelatina de Wharton) se va deshidratando -se seca o "momifica"-. Este proceso se ve incrementado por la presencia de bacterias, las cuales provocan una "putrefaccin" natural que acaba produciendo su cada.

Actualmente, se acelera este proceso curando el cordn umbilical repetidamente con soluciones desinfectantes y secantes como el alcohol de 70. La puericultora le adiestrar en cmo hacerlo.

Despus de la cura del cordn, puede cubrirlo con una gasita limpia o con una venda, aunque sta no es una operacin totalmente necesaria.

Las fajas que mantenan apretado el cordn contra el abdomen forman parte de los antiguos rituales no mdicos del cuidado del nio:

antes, los paales no eran absorbentes como en la actualidad, lo que no evitaba que el cordn umbilical se mojara con la orina, que -especialmente en los nios- se emite en direccin ascendente. Para protegerlo de esta humedad constante, el cordn se envolva con la faja. Hoy en da esto no es necesario, pues los paales de los que disponemos impiden las filtraciones del pip hacia el ombligo. Adems, contrariamente a lo que dice "la tradicin", sabemos que las fajas no sirven para prevenir las }hernias umbilicales}.

El cordn suele caerse entre el sexto y dcimo da, aunque no se preocupe si tarda ms o menos, siempre que el cordn no huela mal, est enrojecido en su base o duela; en este caso, deber consultar con el pediatra.

(62) 105 Tras la cada, deber curar la cicatriz durante dos o tres das ms, hasta que la vea suficientemente seca; entonces puede baar al nio (vase bao). No es raro que alrededor de los doce o quince

das, cuando ya se ha cado o est a punto de hacerlo, el cordn sangre un poco: son pequeas cantidades de sangre que quedan en el interior de los restos de los vasos umbilicales. No se alarme en absoluto y limtese a aplicar un poco ms de alcohol en la cicatriz y en uno o dos das dejar de sangrar.

En todas las maternidades, las puericultoras instruyen a las madres en el cuidado del cordn umbilical, por lo que no le debe preocupar si lo sabr hacer o no. Es muy fcil.

En ocasiones, la gelatina del cordn no se acaba de secar y queda una "bolita" blanda de tejido en su base: el }granuloma umbilical}. Su pediatra le indicar qu hay que hacer con l, pero casi siempre basta con aplicarle los desinfectantes durante unos das ms para que acabe por secarse. Si no, se puede decidir cauterizarlo con nitrato de plata o ligarlo con una sutura quirrgica estril que no comporta ningn dao ni molestia para el nio, puesto que el granuloma no tiene nervios.

La }hernia umbilical} es otro "mito" de la puericultura que preocupa mucho menos a los pediatras que a los padres. En el lugar donde se insertaba el cordn aparece la cicatriz umbilical. Debajo de la piel de esta cicatriz se halla un orificio que puede quedar un poco abierto durante un tiempo.

Por este orificio, a causa del llanto o el esfuerzo (para defecar, por ejemplo), puede asomar un bultito que corresponde al relieve de los intestinos y sus envolturas.

ste se conoce como hernia umbilical. Esta hernia, al contrario de las hernias de la ingle o del escroto, no duele, no molesta, no puede estrangularse ni complicarse y no debe tratarse. Desaparece (63) 107 espontneamente en cuatro o cinco meses, aunque en los primeros dos o tres pueda aumentar de tamao.

De hecho, es excepcional que una hernia umbilical deba operarse.

No sirve de nada poner esparadrapos, trocitos de algodn, botones u otros objetos para apretar la hernia e impedir que salga; lo nico que conseguiremos as es irritar la piel colindante y favorecer las infecciones a este nivel.

Los genitales

En los nios, el pediatra comprobar si los testculos estn en las bolsas escrotales. El que uno o ambos no estn situados en ellas se denomina }criptorquidia}. La criptorquidia unilateral no es infrecuente. El testculo suele bajar, desde su primaria localizacin en el interior del abdomen fetal, hasta el escroto a travs del conducto inguinal en las primeras semanas de vida. Si no lo hace, el pediatra le indicar si hay que explorar dnde est (mediante ecografa); pero no hay prisa: disponemos del primer ao de vida para

darle tiempo a que baje sin intervenir teraputicamente.

Si faltan los dos testculos, el aspecto del pene determinar el que el pediatra indique exploraciones hormonales o cromosmicas para asegurar que el nio tiene un sexo absolutamente definido y descartar problemas ms serios.

Es normal que los testculos no sean de idntico tamao, como tambin lo es que, uno o ambos estn recubiertos por algo de lquido que se desliza desde el abdomen a travs del conducto inguinal, que an est abierto. Este derramamiento de la capa serosa de los testculos se conoce como hidrocele. No precisa tratamiento y desaparece en los primeros meses. Slo si no lo hace o aumenta cada vez ms puede ser indicativo de que el conducto inguinal permanece abierto demasiado tiempo y que, en consecuencia, se hace necesaria una intervencin (64) 109 quirrgica para cerrarlo y evitar la aparicin de hernias.

De nuevo otro tpico: }la fimosis} del recin nacido. La mayora de los neonatos tienen el glande recubierto completamente por la piel (prepucio), de manera que el orificio de apertura de ste es muy pequeo y no puede retirarse hacia atrs: as pues, casi todos los recin nacidos presentan una fimosis "fisiolgica".

La decisin de operar de fimosis al recin nacido no est exenta de controversia. Algunos pases la practican por motivos puramente religiosos, otros creen que el hacerlo evita infecciones durante la infancia e incluso disminuye el peligro de cncer a largo plazo. En otros pases, igualmente solventes desde el punto de vista cientfico, estas razones no se consideran probadas y se prefiere esperar hasta los cuatro o cinco aos; si entonces el prepucio no se retrae espontnea o muy fcilmente con pequeas maniobras de retraccin, se considera que ha llegado el momento ideal para la operacin.

Las nias, cuando nacen antes de tiempo, tienen los labios menores muy grandes y ms protuberantes que los mayores; su cltoris es, asimismo grande y prominente.

Por el contrario, en las que nacen "a trmino", los mayores ya tapan a los menores. Tambin es normal observar, a veces, una pequea "lengeta" de tejido que sale del interior de la vagina: es el }prolapso vaginal}, originado porque la mucosa de la vagina es ms voluminosa de lo normal por la descarga hormonal fisiolgica del recin nacido. Esta descarga tambin provoca que las nias tengan }flujo} durante sus primeros das. A veces, incluso, presentan pequeas }reglas} de pocos das de duracin.

Ambas situaciones son fisiolgicas y carecen de importancia. Puede limpiar el flujo o los restos de sangre con una gasita estril sin temor a hacerle dao. Asimismo, tambin puede limpiar sin miedo los (65) 111

restos de grasa -vrnix-, ocasionalmente mezclada con restos de deposiciones, que se encuentran entre los pliegues de los labios mayores y menores.

Durante los primeros das, los nios/as orinan poco. La primera miccin se produce casi siempre en las primeras 24 horas, pero luego pueden pasar bastantes sin orinar.

A menudo, las siguientes orinas estn muy concentradas porque el nio se halla en la fase de prdida de peso, ayuno y "deshidratacin" fisiolgica, debido a que an no ingiere gran cantidad de leche.

Por ello, y porque al iniciar el proceso de formacin posnatal de orina se arrastran una serie de sustancias acumuladas durante la vida fetal (uratos, cristales, protenas), algunas de las primeras micciones adquieren un color rojo o anaranjado que parece sangre. No lo es y no debe preocuparse por ello. Este color slo se mantendr durante dos o tres micciones ms. Con posterioridad, el neonato aumenta considerablemente su excrecin de orina y puede hacer muchas micciones ms o menos abundantes en 24 horas. Se debe observar en los nios si el chorro miccional es correcto; si nunca orina a chorro y lo hace "a gotas", ha de comunicrselo rpidamente al pediatra.

Las extremidades y la cadera

Desde hace muchos aos, se sabe de la importancia que tiene explorar correctamente las caderas en los primeros das de la vida de un nio/a. En estos momentos es posible poner de manifiesto si los huesos de la pelvis y el fmur estn encajados adecuadamente y si este encaje se mantiene estable al mover la articulacin de la cadera en toda su extensin.

El nio se encuentra intra-tero en una posicin de extensin forzada de las piernas con respecto a la cadera. Este hecho, junto a factores genticos y hormonales, (66) 113 hace que, especialmente en las nias, las caderas al nacer puedan adoptar una posicin inestable o estar subluxadas e incluso luxadas.

Todos los pediatras contemplan exhaustivamente esta posibilidad y, si al efectuar unas maniobras concretas (maniobra de Ortolani y maniobra de Barlow), evidencian anomalas, indicarn que se coloque al neonato un paal triple de ancho, que le obligue a mantener las piernas ms abiertas y favorezca la estabilidad de la cadera. Los controles mediante ecografa que se practicarn al mes de vida servirn para saber si esta inestabilidad ha desaparecido o se necesitan otros tratamientos (colocacin de frulas) durante los primeros meses para asegurar que el desarrollo de la cadera tiene lugar en una posicin normal.

No se preocupe si observa que su hijo tiene las }piernas torcidas}, como en forma de parntesis:

es algo normal en los recin nacidos y se va modificando a lo largo del primer ao de vida. Tampoco es preocupante que al nacer los pies estn girados hacia dentro o hacia fuera, segn la posicin que adoptaron cuando el nio/a estaba dentro del tero. Estas deformidades se solucionan solas o con ejercicios de fisioterapia si son muy pronunciadas.

Los nios al nacer tienen los pies planos, lo que es comn hasta pasados los tres aos; tampoco debe intranquilizarse por ello ahora.

Los dedos de los pies a menudo presentan algunas pequeas malformaciones, tan habituales que se consideran variantes de la normalidad. Las ms frecuentes son el nacimiento comn del segundo y tercer dedos o el acabalgamiento del quinto dedo sobre el cuarto. Observe sus propios pies y los de la familia; se sorprender al comprobar que estos pequeos defectos los ha heredado de algn abuelo, to, o de usted mismo/a.

(69) 115