a prop ósito de un caso -...
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A propA propóósito de sito de un casoun caso
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Beatriz Martínez VillenaFEA Urgencias
Un dUn díía cualquieraa cualquiera……
• María , mujer 33 años acude a urgencias por cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en tos , expectoración blanquecina , fiebre de 38ºC y artromialgias, así como sensación de disnea y escucha de sibilancias.
• AP; Sin antecedentes de interés .
• No toma tratamientos habitualmente .
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ExploraciExploracióón fn fíísicasica• FARINGE; Hiperémica sin exudados.• AC ; Rítmica sin soplos .
• AP; mv disminuído sibilantes inspiratorios crepitantes en
base derecha.
• ABD; Normal.
• EEII; Normales
• CONSTANTES; TA 120/54 , FREC 90LPM, sat basal
95% , Tº 37.
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Pruebas complementariasPruebas complementarias
1. Analítica ; Leucocitosis 10000 con neutrofilia. BioquÍmica sin alteraciones
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Pruebas complementariasPruebas complementarias
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¿¿ QuQuéé actitud tomamos ??actitud tomamos ??• A ) Se trata de una bronquitis , se remite a
domicilio con tratamiento antibiótico ( amoxicilina clavulánico 875/125mg / 8h ) , ventolín a demanda y paracetamol y control por su MAP.
• b) Se trata de una viriasis , paracetamol 1 gramo/ 8h , y tratamiento antitusivo.
• c) Se trata de una viriasis , paracetamol 1 gramo/ 8h , ventolín a demanda control por su MAP si precisa.
• d) Son correctas la A y la C
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¿¿ QuQuéé actitud tomamos ??actitud tomamos ??• A ) Se trata de una bronquitis , se remite a
domicilio con tratamiento antibiótico ( amoxicilina clavulánico 875/125mg / 8h ) , ventolín a demanda y paracetamol y control por su MAP.
• b) Se trata de una viriasis , paracetamol 1 gramo/ 8h , y tratamiento antitusivo.
• c) Se trata de una viriasis , paracetamol 1 gramo/ 8h , ventolín a demanda control por su MAP si precisa.
• d) Son correctas la A y la C
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anaerobios
G+G-
CLINDAMICINA
VANCOMICINA,
CEFALOSP +
FQ
AMINOGLUC
PENICILINAS
CARBAPENEM
METRONIDAZOL
BRONQUITIS AGUDASBRONQUITIS AGUDAS
• Viral en el 90% de los casos (Rhinovirus, Coronavirus, Influenzavirus y Adenovirus), menos frecuentes son las causas bacterianas (M. pneumoniae y C. pneumoniae)
• El tratamiento sintomático en la mayor parte de los casos.
• Si la tos es intensa, se recomienda dar antitusivos , y si existe broncoespasmo deben utilizarse los broncodilatadores (betaadrenérgicos o anticolinérgicos).
Bronquitis agudaBronquitis aguda
• En tos moderada pueden utilizarse los antiinflamatorios no esteroideos, (naproxeno e ibuprofeno).
• No deben prescribirse antibióticos en general , ya que la etiologia es mayoritariamente viral y no serán eficaces ( evidencia A), aunque la expectoración sea verdosa ( evidencia B) .
• El tratamiento antibiótico se administra en casos de mala evolución o si existen factores de riesgo .
EvoluciEvolucióón n • María , no se toma el tratamiento antibiótico
porque ( quería salir el fin de semana) , a las 48h vuelve a urgencias .
• A su llegada presenta mal estado general, palidez y cianosis .
• Constantes ; TA 90/54 , frec 115 lpm , relleno capilar prolongado , sat basal 88% .
• Se evalúa por la enfermera de Triage que la pasa a camas de MI.
EvoluciEvolucióón.n.• En camas .• Se reevalúa a la enferma . Impresiona de mal
estado general , TA 75/32, frec 120lpm, obnubilada, sat basal 85% .
• AC; Rítmica , taquicárdica , sin soplos
• AP; mv diminuído predominantemente en hemitórax derecho con crepitantes hasta campos medios.
• ABD; Normal.
• EEII; Mala perfusión periférica , no edemas, No hay datos de TVP ni de isquemia.
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Actitud ??Actitud ??1 ) Sospechamos una Neumonía Grave ; Hemograma , Bioquímica , gasometría arterial basal , coagulación , Hemocultivos x2 , ECG, RX tórax .2) Sospechamos Sepsis de origen respiratorio; Hemograma , Bioquímica , Gasometría arterial basal en mano, Hemocultivos, Procalcitonina , Láctico, Coagulación. ECG; RX tórax Portátil.3) La paciente tiene una infección respiratoria sin criterios de gravedad; Hemograma , Bioquímica , coagulación , Gasometría arterial , Rx Tórax4) La paciente impresiona de tener una Insuficiencia cardíaca ; Hemograma , Bioquímica, ECG, Coagulación , Gasometría arterial basal, Rx tórax .5) El triaje se ha equivocado y devolvemos a la paciente a consultas .
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Actitud ??Actitud ??1 ) Sospechamos una Neumonía Grave ; Hemograma , Bioquímica , gasometría arterial basal , coagulación , Hemocultivos x2 , ECG, RX tórax .2) Sospechamos Sepsis de origen respiratorio; Hemograma , Bioquímica , Gasometría arterial basal en mano, Hemocultivos, Procalcitonina , Láctico, Coagulación. ECG, RX tórax Portátil.3) La paciente tiene una infección respiratoria sin criterios de gravedad; Hemograma , Bioquímica , coagulación , Gasometría arterial , Rx Tórax4) La paciente impresiona de tener una Insuficiencia cardíaca ; Hemograma , Bioquímica, ECG, Coagulación , Gasometría arterial basal, Rx tórax .5) El triage se ha equivocado y devolvemos a la paciente a consultas .
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SHOCKSHOCK
• Situación de colapso circulatorio con intensa disminución de la perfusión tisular .
• CONSECUENCIA; Deprivación de oxígeno en los tejidos que aunque inicialmente es reversible puede derivar en hipoxia celular generalizada con FMO.
TIPOS DE SHOCKTIPOS DE SHOCK• HIPOVOLÉMICO ; Hemorragia aguda,
deshidratación ( quemado), tercer espacio.
• DISTRIBUTIVO; Sepsis, anafilaxia, endocrinológicas ( I suprarrenal y coma mixedematoso), Tóxicos y sobredosis, neurogénico
• OBSTRUCTIVO EXTRACARDÍACO; TEP, Neumotórax , Taponamiento cardíaco
• CARDIOGÉNICO; Miocardiopatía, Iam, depresión miocárdica del shock séptico, I mitral o aórtica, arritmias.
SHOCK SÉPTICO
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
1.Tº > 38ºc O < 362.Frecuencia cardíaca > 903.Frecuencia respiratoria 20 o PCO2 < 324.Leucocitos > 12000 o < 4000 o más de 10% de formas inmaduras.
SEPSIS SEVERA
La que se asocia a disfunción multiorgánica.
CLCLÍÍNICANICA
1. HIPOTENSIÓN ARTERIAL. ( TAS<90 o TAM < 60 o caida de 40 con respecto a la basal).
2. LIVIDECES, FRIALDAD Y SUDORACIÓN CUTÁNEA.3. OLIGURIA ( < 0.5ML/ KG/H)4. ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA .5. ACIDOSIS METABOLICA 6. OTROS; Taquipnea, vasoconstricción periférica,
isquemia miocárdica ….
VALORAR DE VALORAR DE ENTRADAENTRADA
• TA• PULSO• FRECUENCIA RESPIRATORIA• FRECUENCIA CARDIACA• PVY• TEMPERATURA • RELLENO CAPILAR
5 MINUTOS
MEDIDASMEDIDAS• Valoración clínica inicial ( ojo clínico).• SONDAJE VESICAL• CANALIZACION DE DOS VIAS PERIFÉRICAS DE GRUESO CALIBRE.
• MEDIDA PVC • MONITORIZACIÓN • PPCC; Gasometría ( en mano), HG ( en mano), BQ,
lactato, procalcitonina , perfil hepático, cardíaco .
• RX TORAX ( portátil)
Pruebas complementariasPruebas complementarias
• Bioquímica ; • Glucosa 115 , Creat 1.6 , Na 140 , K 3.5 , Urea 100 .
Láctico 4 , Procalcitonina 1 . Bilirrub 1 , GPT 35 .
• Gasometría ; PH 7.33, PCO2 30, P02 54 , HC03 15.
• Hemograma ; Leucocitos ; 24000 ( N 85% , L 10%) , HG 14 , Plaquetas 124000.
• COAGULACIÓN ; APTT , 40, INR 1.2
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OBJETIVO PRINCIPAL.OBJETIVO PRINCIPAL.
• ASEGURAR UNA ADECUADA PERFUSION DE ORGANOS.
• MANEJO DE TA ( LIQUIDOS IV) Constituyen la primera línea del tratamiento.
• Si el aporte de volumen es insuficiente ; drogas vasoactivas
• Control oxigenoterapia.
• Control acidosis; BICARBONATO SI PRECISA.
Terapia antimicrobianaTerapia antimicrobiana
1. OBJETIVO: ADMINISTRACIÓN DE
ANTIBIOTICO IV EFECTIVO DENTRO DE LA 1ª
HORA TRAS EL DIAGNOSTICO DE SHOCK
SEPTICO (1B) Y LA SEPSIS GRAVE CON SHOCK
SÉPTICO (1c)
1. “La sepsis NO ES CUESTIÓN DE ASPECTO”
2. NO ES NECESARIO ESTAR HIPOTENSO PARA ESTAR SÉPTICO
� SI IDENTIFICAMOS LA SEPSIS ANTES DE QUE EL PACIENTE SE CHOQUE..... ES MÁS FACIL QUE NO SE CHOQUE
Actitud??Actitud??• A) Se trata de una sepsis respiratoria ; Iniciamos
sueroterapia con cristaloides , oxigenoterapia, aerosoles, corticoides , balance hídrico estricto y antibioterapia empírica con cefalosporinas de tercera generación y antivirales.
• B) Ya habíamos iniciado la sueroterapia intensiva , la oxigenación, aerosoles y corticoides y el tratamiento atb con cefalosporina de tercera generación por la sospecha clínica añadimos antivirales .
• C) Iniciamos sueroterapia , oxigenación y tratamiento broncodilatador , esperamos al resultado del cultivo para el atb.
• D) Se trata de una Insuficiencia cardíaca ; Diuréticos , oxigenoterapia .
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Actitud??Actitud??• A) Se trata de una sepsis respiratoria ; Iniciamos
sueroterapia con cristaloides , oxigenoterapia, aerosoles, corticoides , balance hídrico estricto y antibioterapia empírica con cefalosporinas de tercera generación y antivirales.
• B) Ya habíamos iniciado la sueroterapia intensiva , la oxigenación, aerosoles y corticoides y el tratamiento atb con cefalosporina de tercera generación por la sospecha clínica añadimos antivirales .
• C) Iniciamos sueroterapia , oxigenación y tratamiento broncodilatador , esperamos al resultado del cultivo para el atb.
• D) Se trata de una Insuficiencia cardíaca ; Diuréticos , oxigenoterapia .
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SEPSIS
Incidencia elevada
Elevada mortalidad
28-50%
superior a IAM o Ictus
TIEMPO DEPENDIENTE
SEPSIS SEPSIS GRAVEGRAVE
SEPSIS+ disfunción orgánica+ alteración perfusión sanguínea
SHOCK SÉPTICO
SEPSIS GRAVEa pesar de la restitución adecuada de líquidos, persiste:-Hipotensión-Disfunción orgánica-y/o alteración de la perfusión sanguínea
SHOCK SÉPTICO
El aumento del ácido láctico es un dato de mal pronóstico en la SEPSIS, SOBRETODO si existen valores elevados.
OBJETIVOS; Los objetivos del tratamiento deben iniciarse en las primeras 6 horas .1)PAM > 65 mmHg2)Diuresis > 0.5 ml / kg3)PVC; 8-12 mmhg4)Sat > 70%
•El mejor indicador para evaluar la mejoría es la medida de los niveles de LACTATO.
1. Cristaloides: fluido inicial de elección (1B)2. NO hidroxietil-almidones (1B)3. Albúmina: Si necesidad de elevados V de
cristaloides (1C)4. Si hipoperfusión tisular con sospecha de
hipovolemia: mínimo de 30 mL/Kg de cristaloides. Algunos pacientes pueden requerir mayor aporte (1C)
5. Empleo técnicas de seguimiento
FLUIDOTERAPIA EN FLUIDOTERAPIA EN
SEPSISSEPSIS
TRATAMIENTO SHOCK
1. Mantenimiento de la oxemia tisular; mantener una sat > 70%
2. Corregir acidosis ; Recordar que el Bicarbonato es útil cuando HCO3 < 7 .
3. Soporte hemodinámico ; En el shock séptico existe una hipovolemia relativa por lo que hay que administrar líquidos iv.
- 500-1000 de cristaloides 0 300-500 coloides cada 30 minutos( MEJOR CRISTALOIDES.
4. Si tras normalizar la PVC no se consigue PAM > 65 es necesario el uso de DROGAS VASOACTIVAS ( preferiblemente Noradrenalina o Dopamina ).
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5. Control de glucemias ; tendencia a hiperglucemia.
6. Antibiótico de amplio espectro precoz en la primera hora .
7. Corticoides ; si sospechamos I suprarrenal asociada.
En caso de sepsis resistente a sueros y drogas vasoactivas .
8. SI no existe mejoría UCI.
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN CARE BUNDLESTO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS:1) Measure lactate level2) Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics3) Administer broad spectrum antibiotics4) Administer 30 mL/kg crystalloid for hypotension or lactate ≥ 4 mmol/LTO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS:5) Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluidresuscitation) to maintain a mean arterial pressure (MAP) ≥ 65 mm Hg6) In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septicshock) or initial lactate ≥ 4 mmol/L (36 mg/dL):- Measure central venous pressure (CVP)*- Measure central venous oxygen saturation (ScvO2)*7) Remeasure lactate if initial lactate was elevated**Targets for quantitative resuscitation included in the guidelines are CVP of ≥8 mm Hg,ScvO2 of ≥ 70%, and normalization of lactate.
Tras tres horasTras tres horas……..• La paciente se encuentra clínicamente mejor tras administrar 2 litros de cristaloides .
• TA 90/54 frec 90lpm , sat 96% con VM al 28% . Diuresis 800cc Tº 37.5ºC.
• Reexplorada la paciente subjetivamente mejor.• Analítica de control.• Hemograma; Leucocitos 18000 HG 14 Plaquetas 230000 . INR 1.
• Bioquímica; Glucosa 110 creat 1.3, Urea 75 Na 135 , K 4 , Láctico 2, Procalcitonina 0.7 .
• Gasometría ph 7.35 PCO2 40 P02 65 con VM al 35% , HCO3 23 .
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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD .COMUNIDAD .Factores de riesgo de infección por Neumococo Penicilin resistente• -Mayores de 65 años.• -Comorbilidad asociada.• -Alcoholismo.• -Inmunosupresión.• -Uso de betalactámicos en los 3 meses anteriores.• -Ingreso hospitalario reciente.• -Contacto con niños que acuden a guardería
Factores de riesgo de infección por neumococos resistentes a levofloxacino -EPOC.-Origen nosocomial.-Residente en asilo/residencia.-Exposición previa a fluorquinolonas
anaerobios
G+G-
CLINDAMICINA
VANCOMICINA,
CEFALOSP +
FQ
AMINOGLUC
PENICILINAS
CARBAPENEM
METRONIDAZOL
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD COMUNIDAD ..
• NO SE RECOMIENDA ; Administrar macrólidos en monoterapia por la alta tasa de resistencias en nuestro país.
• En TTO AMBULATORIO ;
• Se recomienda reservar las quinolonaspara aquellos individuoscon enfermedades asociadas o antibiótico recientepara evitar resistencias.
NEUMONIANEUMONIA
• TRATAMIENTO1) DOMICILIARIO.En paciente con cuadro típico ,
alta sospecha de neumococo.
- Amoxicilina 1 gramo / 8h x10 d .- Si existen dudas del cuadro típico +Macrólidos (
Azitromicina 500 / 24h o Claritromicina 500mg / 12h 3-5 días) .
Alternativa ; - Amoxiclavulánico 2COMP / 12H x 10 días . +/-
Macrólido- Cefditoren 400mg / 12h 10-15 días.- Levofloxacino 500mg/ 24h.- Moxifloxacino 400mg/ 24 h.
IRB ; NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA IRB ; NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD .COMUNIDAD .
• 1. ADULTOS CON FACT RIESGO .
A) DM, ALCOHOLICOS; ANCIANO ; EPOC ; - De elección ;-Amoxiclavulánico plus 2c / 12h h x 10-12 días +/-
Macrólido vo
-Cefuroxima 500mg / 12h x10 días .vo
-Cefditoren 400mg / 12h 10-15 días.vo
-Alternativa ;
Levofloxacino 500mg / 24h x 10 -14d .vo
Moxifloxacino 400mg / 24h x10-14d
B)
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD COMUNIDAD
• 1. ADULTOS CON FACT RIESGO .
Postgripal ; - Amoxiclavulánico plus 2comp/12h.- Cloxacilina 500mg / 6h ( sospecha s aureus) - Alternativa ; levofloxacino 500mg / 12h . d) Bronquiectasias ; -Ciprofloxacino 500mg / 12h . ( 15 días )-Levofloxacino 500 / 24h ( 15 Días )Broncoaspiración : - Amoxiclavulánico1-2 gramos / 8h por 10-14d.vo- Alternativa ; Clindamicina 300mg / 6h + cefalosp de
tercera.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO• En Hospital ;• Sin factores de riesgo.• Amoxicilina –clavulánico ( 1-2 gramos / 8h
iv ) + Macrólido ( Azitromicina 500mg / 24h // Claritromicina 500mg / 12h) via iv
• Cefalosporinas de 3º generación ;
- Ceftriaxona 1-2gr/ 24h o cefotaxima (1gr/ 6-8H) + Macrólido. Iv
- Alternativa ; Levofloxacino 500mg/ 24h iv.
2) Ingreso en UVI o con Fact de gravedad;
• Cefalosporinas de 3º generación ( ceftriaxona 2g/ 24h o cefotaxima 2g / 6-8h) + QUINOLONA ( levofloxacino 500mg / 24h )
• Carbapenem ( meropenem 1gramo/ 8h ) o imipenem ( 500-1000mg / 6-8h) .
• Piperacilina –Tazobactam ; Tazocel 4gramos / 6h-
3) PSEUDOMONA ;
• -Piperacilina tazobactam ; Tazocel 4gr / 6-8h • -Carbapenem ( Meronem 1g/ 8h o imipenem 500-
1000/ 6-8h) • -Cefepime ( 2 gramos / 8-12h)
+• -Quinolona ( ciprofloxacino 400mg / 12h 0
levofloxacino 500mg / 24h) o Aminoglucósido ( Amikav¡cina 15mg / kg / 24h) o Tobramicina ( 6mg / kg / 24h .
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NAC ; TRATAMIENTONAC ; TRATAMIENTO
3. ANAEROBIOS .• Amoxiclavulánico 2gr/ 8h .• Clindamicina 600mg / 8h + cefalosporinas
de 3º gen• Carbapenem ; Ertapenem ( de elección 1
gramo / 24H) aunque también los demás .• Piperacilina tazobactam.
DURACIÓN DE TRATAMIENTO IDEAL ??- No ingresados; 10d .- Ingresados ; 10-14d .- Pseudomonas ; 4 semanas .- Anaerobios > de 4 semanas.
Terapia antimicrobianaTerapia antimicrobiana
• Antibiótico empírico con 1 o + fármacos con
actividad a los patógenos sospechosos ( bacterias
y/o hongos o virus) con buena penetración en
concentraciones adecuadas en el tejido
“sospechoso” de ser el foco (1B)
• Re-evaluación diaria del antibiótico por si desescalar
• Procalcitonina o biomarcadores similares que apoyen
decisión de discontinuación de antibiótico empírico
(2C)
Terapia antimicrobianaTerapia antimicrobiana
• TERAPIA COMBINADA: Pacientes neutropénicos con
sepsis grave (2B) o con patógenos resistentes (2B)
• Infección grave + fallo respiratorio + shock séptico:
- P aeruginosa: betalactámico de amplio espectro +
aminoglucósido o fluorquinolona (2B)
• Streptococcus pneumoniae: betalactámico +
macrólido (2B)
Terapia antimicrobianaTerapia antimicrobiana
• TERAPIA COMBINADA: no debe administrarse > 3-5 días,
• Desescalar tan pronto como se conozca el perfil de susceptibilidad (2B)
• DURACIÓN 7-10 días. Más si pobre respuesta clínica, foco no drenable, bacteriemia por S aureus; algunos hongos e infecciones víricas o déficits inmunológicos como la neutropenia (2C).
• Antivíricos tan pronto como sea posible si sepsis grave o shock séptico de origen viral (2C)
• No emplear antimicrobianos en respuesta inflamatoria severa reconocida como de causa NO infecciosa (UG)
CuestiCuestióón n
• ¿ Qué tratamiento habría que administrar a nuestra paciente si pese a la correcta infusión de cristaloides se mantuviera en anuria y con hipotensión ?
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CuestiCuestióón n
a) Iniciaría administración de coloides y bicabonato.
b) Iniciaría infusión de drogas vasoactivas como la noradrenalina .
c) Iniciaría tratamiento diurético para forzar diuresis .
d) No ha pasado tiempo suficiente , así que mantendría tratamiento y esperaría .
e) Administraría mayor cantidad de suero y cambiaría de antibiótico.
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CuestiCuestióón n
a) Iniciaría administración de coloides y bicabonato.
b) Iniciaría infusión de drogas vasoactivas como la noradrenalina .
c) Iniciaría tratamiento diurético para forzar diuresis .
d) No ha pasado tiempo suficiente , así que mantendría tratamiento y esperaría .
e) Administraría mayor cantidad de suero y cambiaría de antibiótico.
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EvoluciEvolucióón.n.
• La paciente muestra estabilidad clínica dentro de su gravedad .
• A las ocho horas se normalizan los niveles de lactato por lo que se cursa ingreso en planta .
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• RECORDAR QUE LA SEPSIS ES TIEMPO DEPENDIENTE.
• LA SUPERVIVENCIA ES CLAVE SEGÚN LA ACTUACIÓN EN LAS PRIMERAS SEIS HORAS.
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BIBLIOGRAFÍA.56
•Documento de consenso (SEMES-SEMICYUC).
Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico
inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los
Servicios de Urgencias hospitalarios. Grupo de trabajo
de Sepsis. Med Intensiva 2007;31(7):375-87.
•Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.
Crit Care Med 2013; 41:580-637. 2. Manual de
diagnóstico y terapéutica . Hospital Universitario 12 de
Octubre 7 edición .
•Manual de Diagnóstico y tarpéutica Médica . Hospital
universitario 12 de Octubre . 7º Edición .
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