A PROPÓSITO DE UN CASO…

SARA GANDIA LOPEZ (R1 MFYC)

C.S. SANTA PONÇA (U.B.S.CALVIÀ)

Paciente mujer de 37 años de edad con antecedentes de cuadros migrañosos que llama al centro de salud por cefalea intensa y malestar general de 2 días de evolución, sin acompañarse de otra sintomatología ni fiebre. No alergias medicamentosas conocidas. La paciente nos pide si por favor, podemos acudir a su domicilio por imposibilidad de desplazarse debido a su malestar general.

Nos desplazamos a su domicilio y procedemos a recopilar más información sobre la sintomatología. La paciente sólo nos cuenta que desde hace dos días que empezó con una cefalea intensa continua que no cedía con la medicación, de localización occipital.

Procedemos a la exploración física:

• Paciente tumbada en cama. Normocoloreada y normohidratada. Tensión arterial normal, buena saturación, afebril.

• AC: normal sin ruidos sobreañadidos. AR: MVC sin ruidos sobreañadidos.

• Abdomen blando y depresible sin masas ni megalias. Peristaltismo conservado. Blumberg -. Murphy -.

• Consciente y orientada. Pupilas isocóricas normoreactivas. PC normales. ROT normales. Sensibilidad y fuerza conservadas. Se observa ligera rigidez nucal, signo de Kerning y Brudzinsky +/-. Signo del tripode ++.

Ante los hallazgos en la exploración, le preguntamos de nuevo a la paciente por si recientemente ha tenido algún síntoma relacionado con un proceso viral, sinusitis, otalgia, etc…

Es entonces cuando nos refiere que presenta una otalgia en oído izquierdo de 3 días de evolución.

• Se exploran ambos oídos encontrando en OI una hiperemia de CAE que se acompaña de edema que imposibilita la visualización de la membrana timpánica.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

O.D.: posible meningitis secundaria a otitis externa/media.

• EVOLUCIÓN:

– Se deriva a la paciente mediante el 061 a las urgencias hospitalarias para la realización de pruebas complementarias y tratamiento.

– En los servicios hospitalarios se realizó un TAC para descartar hipertensión o efecto masa y posteriormente se realizo una punción lumbar que confirmaba la meningitis por neumococo, secundaria a una otitis externa/media perforante.

– Se trató a la paciente con ceftriaxona.

CEFALEA

GENERALIDADES

• Se entiende por cefalea el dolor localizado por encima de la línea que une el borde del canto externo del ojo con el centro del conducto auditivo externo. Por debajo de esta línea se denomina dolor facial.

• Prevalencia:

– 46% de la población adulta

• Atención Primaria:

– 1º motivo neurológico de consulta

– 2-7% de consultas totales por motivos neurológicos 25% cefaleas

• Neurología:

– 1 de cada 3 consultas se debe a cefaleas.

CLASIFICACIÓN

AGUDAS

• Cefaleas primarias (90%): – Migraña (sin aura/ con aura típica/ con aura atípica)

– Tensional

– En racimos

• Cefaleas secundarias (10%): – TCE, cervical o ambos

– Trastorno vascular craneal o cervical

– Trastorno intracraneal no vascular

– Procesos febriles, tóxicos o alteraciones metabólicas.

– Dolor facial persistente o recurrente atribuida a estructuras del cráneo, cara o cuello.

CLASIFICACIÓN

CRÓNICAS

• Cefalea crónica diaria: dolor de cabeza de forma diaria o casi diaria, con largo tiempo de evolución, en ausencia de signos de alarma.

– <4h evolución: cluster crónica, cefalea hípnica, autonomicotrigeminales (SUNCT)

– >4h evolución: migraña cronica, cefalea de tensión crónica , asociada a abuso de medicamentos…

ABORDAJE DE LAS CEFALEAS EN AP

PRIMER PASO

1º 2º URG NO

URG

ANAMNESIS

Preguntas tipo (nivel de evidencia III, grado A)

Inicio

Periodicidad Síntomas asociados

Localización

Duración

Desencadenantes

Intensidad

EXPLORACIÓN GENERAL

• Exploración sistémica:

– PA y FC

– Auscultación cardíaca

– Examen estructuras craneales: senos, articulación tempero-mandibular y arterias temporales

• Exploración neurológica:

– Nivel de consciencia

– Signos meníngeos

– Fondo de ojo

– Campimetría por confrontación

– Pares Craneales

– Asimetría entre los dos hemicuerpos (ROT, fuerza, sensibilidad…)

Signos-síntomas de alarma

• Inicio explosivo o coincidente con ejercicio

• Reciente y progresiva

• Sin respuesta al tratamiento

• Con fiebre y signos meníngeos

• Con síntomas o signos focales

• Síntomas o signos de hipertensión intracraneal

• Primaria que cambia las características

• Aura atípica

• Unilateralidad estricta

• De novo por encima de 50 años

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Laboratorio:

– Síntomas de enfermedad sistémica ó reacción meníngea.

– >50 años de reciente aparición (VSG indicaría posible arteritis de la temporal)

• Rx cráneo, senos paranasales o columna cervical: no indicada.

• EEG: no utilidad (trastornos convulsivos)

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• TAC:

– Examen neurológico patológico

– Cefalea atípica o que no cumple criterios de primaria

– FR sobreañadido (inmunodeficiencia)

– No responden a tratamiento teórico

– Dudas en diagnóstico o tratamiento

– Primaria por tos o tras esfuerzo aún con EF normal.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• RM:

– Hidrocefalia en la TC cráneo

– Lesiones ocupantes de espacio de la fosa posterior, silla turca o seno cavernoso

– Cefalea tusígena (chiari tipo I)

– Sospecha trombosis venosa intracraneal o infarto migrañoso

• Punción Lumbar si sospecha de:

– Encefalitis

– Meningitis

– Hemorragia subaracnoidea (con TAC no concluyente)

siempre después de examen detallado de fondo de ojo y TAC craneal.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

• Presencia de hallazgos positivos secundaria derivación hospital

• Procesos con consecuencias graves si error:

– Procesos infecciosos (meningitis)

– Hemorragia subaracnoidea

• Resto:

– Reevaluar

– Decisión de derivación a urgencias o servicio de neurología

FORMA DE DERIVACIÓN

• Urgente: – Inicio explosivo

– Inicio agudo o subagudo

– Con fiebre y signos meníngeos

– Edema de papila

– Focalidad neurológica permanente

– De novo de inicio >50 años con VSG elevada

• Preferente – De novo >50 año con VSG normal

– Inicio reciente y evolución progresiva

– Signos o síntomas focales neurológicos reversibles

– Cefalea en racimos

FORMA DE DERIVACIÓN

• Normal

– Primaria que no responde al tratamiento o cambia en sus características

– Primer episodio de migraña con aura

– Cefalea crónica diaria que cambia en sus características

– Unilateralidad estricta

– Cefalea sin hallazgos exploratorios y que no cumpla criterios diagnósticos de migraña

SEGUIMIENTO DESDE AP

• No bien establecida la periodicidad

• Individualizado en función de las necesidades y características del paciente

• Depende de la gravedad, frecuencia de la cefalea y grado de control.

• Comprobar los conocimientos sobre la enfermedad e informar.

SEGUIMIENTO DESDE AP

• Hacer partícipe al paciente de su manejo, fomentando su autonomía.

• Evaluar respuesta al tratamiento

• Monitorizar la medicación, tanto aguda como preventiva.

• Facilitar la adaptación de los cambios en las características clínicas.

• Diario de cefaleas (diagnóstico, impacto y toma de decisiones)

CEFALEAS PRIMARIAS

Afecta la calidad de vida

NO SI

Tto preventivo Control 1-2m

Seguimiento 1-2 años

Buen control NO SI Seguimiento 6 meses

¿retirada medicación?

SI NO

Seguimiento 6 meses

Seguimiento 2 meses

Modificar tto y control 1-2m

CONCLUSIONES

• En la primera consulta por cefalea, es importante emplear un tiempo significativo para realizar una adecuada anamnesis y exploración física, ya que en la mayoría de los casos es así como se consigue el diagnóstico.

• Tener en cuenta que las pruebas complementarias son para confirmar la orientación diagnóstica, sin ser necesarias para el diagnóstico salvo en casos concretos.

• Es muy importante que se diferencien a tiempo los signos de alarma, y en caso de estar presentes derivar de forma urgente.

• Una vez diagnosticada una cefalea ya sea primaria o secundaria, es de real importancia su seguimiento para proporcionar al paciente la mayor comodidad ante la sintomatología

BIBLIOGRAFÍA

1. Cefaleas. Formación Médica Continuada [internet]. Volumen 18,Suplement 1; Pages 7-37. Disponible en: http://www.sciencedirect.com.proxy1.athensams.net/science/article/pii/S113420721170041X

2. J.G. García Ballesteros, J.A. Garrido Robres, A.B. Martín Villuendas. Exploración neurológica y atención primaria. Bloque I: pares craneales, sensibilidad, signos meníngeos. Cerebelo y coordinación. Semergen [internet]. Volumen 37. Núm 06. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-exploracion-neurologica-atencion-primaria-bloque-90021086

3. B.Barragán Camín. Dolor de cabeza. Guía de actuación en atención primaria. 2 vol. 4ª edición. SEMFYC; 2011.402-406

4. Eloísa Delsos Mérida-nicolich, Susana Ruiz de Aguirre Maneiro. ¿Tiene el paciente una meningitis?. AMF [internet] 2015; 9 (1): 24-27. Disponible en: http://amf-semfyc.com.proxy1.athensams.net/web/article_ver.php?id=1099

GRACIAS