a propÓsito de un caso - …extranet.hospitalcruces.com/doc/adjuntos/fiebre y exantema.pdf ·...
TRANSCRIPT
A PROPÓSITO DE UN CASO
Juanma Goiri R1 MEDICINA INTERNA
Hospital de Cruces Barakaldo
Antecedentes personales Varón de 67 años
NAMC
Ex-fumador. No bebedor
HTA. No DM. No DLP.
Hernia de hiato
Psoriasis sin tto diagnosticada hace más de 15 a
IQ menores
Tto habitual: Kalpres
Omeprazol
Contacto con amianto
Enfermedad actual Fiebre 40ºC, tiritona y sudoración profusa de 2 días.
No focalidad
En urgencias eritrodermia generalizada
Hace un mes cuadro respiratorio tratado con antibiótico con resolución completa.
Su hija es profesora en colegio. No otros antecedentes.
EXPLORACIÓN FÍSICA TA 160/100 Tº37ºC Sat O2 86% (O2 95%)
CyC: No adenopatías ni plétora. No rigidez.
Tórax:
AC: Rítmico, a 100 lpm, sin soplos
AP: Crepitantes hasta campos medios >en dcho. Hipoventilación basal.
Abdomen: hepatomegalia lisa de 2 traveses. Resto sin hallazgos.
EEII: no edemas
EXPLORACIÓN FÍSICA: Piel Exantema en tronco, espalda, brazos (respeta antebrazos y manos),
EEII (respeta pies).
Maculopapular :
Coalescente
Centrífugo
No pruriginoso
Posteriormente afectación palmoplantar y de mucosas.
Pruebas complementarias: Analítica
BQ: Glucosa: 146
Riñon: normal
Hígado: normal
Na 134 K 3,8 Cl 101
PCR: 15,9
Amilasa: normal
HRF:
Hb: 11,7 VCM 96
Plaq: 153
Serie blanca: Leucos: 12,7
Neutros: 11.2
Linfos: 0,5
•Coagulación:
•Fibrinógeno 563 •Resto Normal
•Orina y sedimento:•Normal
•Hemocultivos:
•Negativos
•Urocultivos:•Negativos
•Antígeno de neumococo y legionella:
•Negativo
•Proteinograma•Normal
Pruebas complementarias: Analítica
Serologías: VHB: negativa
VHC: negativa
VIH: negativa
Leptospira:negativa
Enterovirus IgM: negativa
Rubeola IgM: negativa
Sarampion: negativa
VHS 6: negativa
Chlamydia: negativa
Parvovirus IgM: negativo
Mycoplasma: negativa
CMV IgM: negativa
VEB IgM: negativa
Borrelia: negativa
Salmonella: negativa
Brucella: negativa
Treponema:negativa
Rikettsia: negativa
Coxiella: negativa
Pruebas complementarias: Analítica
Autoinmunidad:
ANAS: positivos 1:50
ANCA: positivo 1:20
MPO-ANCA : negativo
PR3-ANCA: negativo
Anti DNA: negativo
ENAS: negativo
Complemento: normal
Pruebas complementarias: Rx Tórax:
Condensación en lóbulo medio.
Ensanchamiento mediastínico
Placas pleurales basales
TAC body: Adenopatías mediastínicas de hasta 2 cm
Condensación hiliar derecha con broncograma.
Placas pleurales calcificadas
ECO abdominal: Hepatomegalia sugestiva de hepatopatía crónica. Esplenomegalia
ECG: ritmo sinusal a 110 lpm, eje normal, repolarización normal. Bloqueo AV de
primer grado
Pruebas complementarias: Rx Tórax:
Condensación en lóbulo medio.
Ensanchamiento mediastínico
Placas pleurales basales
TAC body: Adenopatías mediastínicas de hasta 2 cm
Condensación hiliar derecha con broncograma.
Placas pleurales calcificadas
ECO abdominal: Hepatomegalia sugestiva de hepatopatía crónica. Esplenomegalia
ECG: ritmo sinusal a 110 lpm, eje normal, repolarización normal. Bloqueo AV de
primer grado
Dermatología: Exantema maculopapuloso centrípeto y no pruriginoso
No descamativo
Aspecto inespecífico:
1. Vírico
2. Toxicodermia
3. Psoriasis
Biopsia de piel (espalda):
Infiltrado inespecífico
Tratamiento Sueroterapia
Antihipertensivos
Antitérmicos
O2
Antibiótico:
Tazocel
Levofloxacino
Evolución:cronograma
URGENCIAS
7/6ALTA
24/6
Mejoría sintomática y
analítica
Pruebas negativas
TAC control
Dependencia del O2
FIEBRE
EXANTEMA
PCR 11
Leucos: 9.8
Planta•AG
•Serología
•TAC
UCI•ECO
Deterioro
analítico
Fiebre
Afectación palmo plantar
PCR 26
GPT 126
Na 127
Leucos 12,7
Coagulopatía
TAC
Normalización de
analítica
Resolución del exantema
Planta•Serología
•Autoinmunidad
Diagnóstico Neumonía en lóbulo medio e inferior derecho
Sepsis de origen respiratorio
Hepatopatía crónica con hiperesplenismo
HTA
Aproximación a un caso de
FIEBRE Y EXANTEMA
Objetivos Tema amplio
No pretende ser una revisión sistemática de todas las enfermedades
Diferente enfoque en paciente inmunodeprimido
Tres objetivos:
Aproximación al método diagnóstico
Repaso a las categorías más relevantes
Repaso a las enfermedades más relevantes
Aproximación al diagnóstico Valorar estabilidad: signos vitales
Es necesario el aislamiento del paciente?
Se trata de una emergencia? meningitis, shock tóxico, fascitis
necrotizante…
Enfermedad exótica?
Aproximación al diagnóstico: APPARA ELLO ES NECESARIO UNA CORRECTA HISTORIA CLÍNICA
Ingestión de fármacos/drogas 30 días antes
Viajes
Exposiciones profesionales
Exposición solar
Vacunas
ETS
Estado inmunológico
Valvulopatías
Enfermedades previas
Contacto con otros enfermos
Habitat habitual
Contacto con animales, picaduras
Época del año
Aproximación al diagnóstico: EA Descripción de las lesiones
Inicio, dirección, velocidad y su evolución
Características: pruriginoso, dolorosos…
Pródromos
Relación con la fiebre
Clínica acompañante
Aproximación al diagnóstico: EF Constantes vitales
Estado general.
Signos de toxicidad.
Signos de irritación meníngea o afectación neurológica.
Adenopatías y megalias.
Signos de artritis.
Examen detallado de toda la piel, incluyendo la cavidad oral, conjuntivas, palmas y plantas, cuero cabelludo y genitales.
Tipo de lesiones presentes
Descripción del exantema: morfología, disposición, distribución de las lesiones.
Aproximación al diagnóstico: Pruebas complementarias
En todos los casos: Bioquímica básica
HRF y estudio de coagulación
Sistemático de orina
Rx tórax
Hemocultivo
Según sospecha clínica: Monotest
Serologias (VHB,VHC,VIH,VEB,CMV,Rikettsias, Borrelias, Sifilis…)
Estudio de autoinmunidad (ANA,DNA,ENAS,FR…)
Biopsia de piel
Clasificación Según tipo de exantema VS etiología del exantema
MACULO/PAPULOSO: central o perif.
EXFOLIATIVAS
VESICULO AMPOLLOSAS
URTICARIANAS
NODULARES
PURPÚRICAS
ULCERADAS
ESCARAS
INFECCIOSO
FARMACOLÓGICO/ALÉRGICO
HEMATOLÓGICO
SISTÉMICO
Erupciones maculopapulosas
Son las más frecuentes
Origen:
Farmacológico
Infeccioso: vírico, bacteriano
Inmune
Erupciones maculopapulosas: origen farmacológico
Las más frecuentes
AP: medicación nueva o cambio en la que tomaba
Aparecen 2-3 días después en sensibilizados y por lo general 2-3 semanas después.
Antibióticos, anticonvulsivantes, diuréticos…
Muy variables:
Tronco, simétricas, pueden confluir
Eritematosa y urticariana
Mucosas, palmas y plantas
Buen estado general, afebril
Eosinofília
Grupos de población: VIH (sulfamidas) y VEB (ampicilina)
Erupciones maculopapulosas: Dermatosis reactivas
Etiopatogenia no aclarada, patrón de reacción.
Etiología: VHS, mycoplasma, fármacos
Tres grupos:
Eritema multiforme: lesión en diana
Sd Stevens-Johnson: lesión con tendencia a la ampolla
Necrolisis epidérmica tóxica: rash confluente. Ampollas
Erupciones maculopapulosas: origen vírico
Exantemáticas de la infancia (sarampión, rubeola, roseola, eritema infeccioso…)
VIH
VHB
Mononucleosis infecciosa
Otros exantemas víricos (ECHO, Coxsackie…)
Nueva aparición: Dengue, fiebre del nilo oriental..
Exantema maculopapular: Sarampión Paramixovirus
Desde la linea de nacimiento
del pelo hacia tronco
Respeta palmas y plantas
Confluente
Descamación furfurácea
Manchas de Koplik (primeros dos días previos)
Tos, conjuntivitis, coriza, MEG
Tto sintomático
Exantema maculopapular: Rubeola Togavirus
Desde la línea retroauricular hacia tronco
Desaparece según avanza
Puede ser pruriginoso en adultos
Confluente
Puntos de Forschheimer
Adenopatías retroauriculares , artritis postexantema y trombopenia
Cuidado en embarazadas
Tto sintomático
Exantema maculopapular: Eritema infeccioso Parvovirus B19
Niños 3-12 a
Imagen en bofetada tras remitir la fiebre
Erupción reticular, en ocasiones pruriginosa, que aparece y desaparece
Raro sd guante-calcetin
Poliartropatía en adultos
Cuidado embarazadas (hidropesía)y hemoglobinopatías
Tto sintomático
Exantema maculopapular: Exantema súbito VHH 6 (VHH7)
Niños <3a
Erupción difusa en tronco, que no afecta a la cara, tras la fiebre
Rara vez confluyen
Resolución en dos días
Tto sintomático
Exantema maculopapular: VIH Retrovirus
Infección primaria
Erupción difusa inespecífica
En ocasiones pruriginosa
En ocasiones úlceras en boca y genitales
Faringitis, cefalea, adenopatía, artralgia
Serologías negativas: periodo ventana?
Tto :
Sintomático
Antirretrovirales?
Exantema maculopapular: VEB Adultos jóvenes
Erupción difusa
Exantema el 10-15% (90% si ampicilina)
En ocasiones pruriginosa
Edema periorbitario
Hepatoesplenomegalia, faringitis, linfadenopatías,linfomonocitosis atípica.
Ac heterófilos
Tto: Sintomático
Exantema maculopapular: Otros virus CMV: idéntico a VEB. Faringitis y adenopatías
larvadas. Ac heterófilos negativos.
ECHO, Coxsakie, adenovirus, VHH8, gripe , rinovirus, parainfluenza…
VHB: exantema urticariforme, artralgias, artritis…
Dengue: Aedes, exantema maculoso, afectación palmoplantar
Prácticamente cualquier virus puede dar un exantema.
Exantema maculopapular: bacterias Sifilis
Rickettsias y erliquiosis
Borrelia
Leptospirosis
Fiebre tifoidea
Sodoku y mordedura de rata
Arcanobacteria
Exantema maculopapular: Sífilis Treponema pallidum
Secundaria
Chancro coincidente en el 10%
Muy variable:
Erupción maculosa o papulosa y exfoliativa, palmas y plantas
Pitiriasis rosada
Condilomas planos
Placas mucosas
Tto antibiótico: penicilina
Exantema maculopapular: Rickettsiosis Proteobacteria alfa
Fiebre manchadas y tifus
En nuestro medio: R. conorii
Vector garrapata
Mancha negra y exantema
Fiebre, malestar, cefalea…
Tropismo vascular: edemas, fallo renal, hemorragias
Tto: doxiciclina
Exantema maculopapular: Enfermedad de Lyme Borrelia burgdorferi(espiroqueta)
Garrapata ixodes
Papula eritematosa que se expande anularmente con palidez central (eritema crónico migratorio)
Afectación neurológica, ocular y cardiaca
Artritis y acrodermatitis crónica
Tto: tetraciclinas.
Exantema maculopapular: Leptospirosis Leptospira interrogans (espiroqueta)
No vector. Contacto directo o con orina
Fase leptospirémica: cefalea, mialgias, fiebre y hemorragias. Enf Weil: hepatopatía con ictericia y IR.
Fase inmune: anemia hemolítica, leucocitosis..
Pronóstico: malo si ictericia
Tto: penicilina.
Exantema maculopapular: Fiebre tifoidea Salmonella typhi
Alimentos
Maculas y pápulas eritematosas transitorias que palidecen al tacto. Tórax y abdomen
Dolor abdominal, diarrea, cefalea, fiebre (bradicardia relativa)…
Tto: quinolonas o cefalosporinas 3G
Exantema maculopapular: mordedura de rata Dos enfermedades: sodoku y fiebre de Haverhill
Sodoku:
Spirillum minus
Escara-erupción pardusca
Adenopatía regional
Fiebre de Haverhill:
Streptobacilo moniliformis
Erupción maculopapulosa generalizada. Palmas y plantas
Mialgias y artritis
Tto: penicilina
Exantema maculopapular: otras bacterias Arcanobacteria: faringitis no estreptocócica.
Erliquiosis: infecciones relacionadas con las rickettsias
Mycoplasma: exantema variable
Streptococo grupo A: fiebre reumática (eritema marginado), fiebre escarlata (exfoliativo)
Otras…
Exantema maculopapular: Mecanismo inmune Lupus eritematoso: exposición solar, lupus discoide,
eritema malar, ….muy variable
Enfermedad de Still: erupción fugaz asalmonada coincidiendo con fiebre
Otras…
Exantema: emergencias médicas Meningococcemia:
Petequias, cefalea, signos meníngeos…
Endocarditis bacteriana:
Soplo cardiaco, lesiones de Janeway, nódulos de Osler…
Sd de shock tóxico
Fascitis necrotizante
FIEBRE Y EXANTEMA: conclusiones
Como siempre…una buena historia, con algunos items especialmente importantes
Cuidado con las emergencias médicas
No toda fiebre y exantema es de origen infeccioso
FIEBRE Y EXANTEMA
FIN