a r ezisztens hypertonia okai , gyógyszeres kezelése

A rA rezisztens hypertonia okai,ezisztens hypertonia okai,gyógyszeres kezelésegyógyszeres kezelése

egyetemi docensegyetemi docens

Dr. Páll DénesDr. Páll Dénes

DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika

Dr. Páll Dénes

Debrecen, 2012. május 31.

Debreceni Egyetem OECI. sz. Belgyógyászati Klinika

A REZISZTENS HYPERTONIA OKAI, GYÓGYSZERES KEZELÉSE

TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA

• DEFINÍCIÓ

• GYAKORISÁG

• PROGNOSZTIKAI JELENTŐSÉG

• OKAI

• DIAGNOSZTIKAI PROBLÉMÁK

• KEZELÉS

A REZISZTENS HYPERTONIA DEFINÍCIÓJA

• Kezelt, célértéket (RR <140/90 Hgmm), diabetes és krónikus vesebetegség

esetén (RR<130/80 Hgmm) el nem érő magasvérnyomás-beteg.

• Legalább három, különböző hatástani csoportba tartozó antihipertenzívum

alkalmazása, optimális dózisban, melyből az egyik diuretikum.

Calhoun DA et al. Hypertension. 2008;51: 1403-1419Chobanian AV et al. Hypertension, 2003;42:1206-1252.

PREVALENCIAPREVALENCIA

- 5 % az átlag népességben

- 3 % munkahelyi felmérésekben

- 10-30 % specialis centrumokban

- 5 % az átlag népességben

- 3 % munkahelyi felmérésekben

- 10-30 % specialis centrumokban

Változó, nehezen meghatározható. Értéke függ a:

- Vizsgálati helytől

- Definíciótól

- Vérnyomás mérés módjától

A TRH JELENTŐSÉGECÉLSZERVKÁROSODÁSOK GYAKORISÁGA

55* 58*65*

73*

2229 32

38

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

LVH Intima-Media vastagság

Carotis plakk Retinopathia

TRH Kontrol

Cuspidi et al. J Hypertension 2001, 19:2063-2070

TRH-BAN SZENVEDŐ BETEGEK JELLEMZŐI

• Magas kiindulási vérnyomás

• Idős életkor (>75 év)

• Elhízás (>30Kg/m2)

• Túlzott konyhasó fogyasztás

• Krónikus vesebetegség

• Diabetes mellitus

• Bal kamra hypertrophia

• Női nem

• Fekete rassz

Calhoun DA, at al. Hypertension. 2008;51: 1403-1419

A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA OKAI

Pszeudo-rezisztencia

Szekunder rezisztencia

Nem megfelelő kezelés


Fehérköpeny jelenség 20%

Non-compliance 10-50%

Mérési hiba 10-20%








Szekunder hipertónia 20-25%

Gyógyszer-interakció 10-20%

Kísérőbetegség 10-50%











Elégtelen kezelés 40-50%




PSZEUDO-REZISZTENCIA

• “Fehérköpeny hatás”– 20-30% (jobb prognózis, túlkezelés)– Otthoni HBPM (szűrés) és ambuláns monitorozás (ABPM) diagnosztikai jelentősége.


• Méréstechnikai problémák – Keskeny , vagy rövid mandzsetta (felfújható résznek át kell érni a felkar körfogatának

80%-át, szélessége > körfogat 40%-a)

– Pihenő idő elmulasztása, hát és felkar megtámasztása, beszéd.



• “Non-compliance” (beteg és orvos)– 15-50% gyakoriság, kortól nemtől, iskolázottságtól, társadalmi helyzettől független.– Bonyolult gyógyszerszedés, mellékhatás, hatástalanság érzete.– Gyanújelek: dohányzás, alkohol, a nem gyógyszeres kezelés elhanyagolása– Klinikai „tétlenség”, tájékoztatás elmulasztása, szakmai nagyvonalúság.

• Méréstechnikai problémák – Keskeny , vagy rövid mandzsetta (felfújható résznek át kell érni a felkar körfogatának

80%-át, szélessége > körfogat 40%-a)

– Pihenő idő elmulasztása, hát és felkar megtámasztása, beszéd.


SZEKUNDER HYPERTONIÁK GYANÚJELEI

• A hypertonia kezdete 30 éves kor előtt, vagy 50 éves kor után

• Kezdeti vérnyomás >170/110 mmHg

• Hypokalemia

• Gyorsan akcelerálódó hypertonia

• Szekunder hypertonia jelei (Cushing, Graves, acromegalia, stb)

SZEKUNDER HYPERTONIÁK

Gyakori Primer aldosteronismus Renovascularis hypertoniák Renoparenchymás hypertoniák

Ritkábbak Phaeochromocytoma Cushing szindróma Coarctatio aortae Carcinoid szindróma Acromegalia Hypo- és hyperthyreosis Porphyria CNS tumor

PRIMER HYPERALDOSTERONISMUS PREVALENCIÁJA TRH-BAN

17%

20%22%

19%

0

5

10

15

20

25

Seattle Birmingham Oslo Prague

Gallay BJ, et al. Am J Kidney Dis. 2001;37:699-705. Calhoun DA, et al. Hypertension. 2002;40:892-896. Eide IK, et al. J Hypertens. 2004;22:2217-2226. Strauch B, et al. J Hum Hypertens. 2003;17:349-352.

Prev

alen

cia

(%)

Chapman N et al. Hypertension 2007; 49(4):839-845

SPIRONOLACTON ALKALMAZÁSA TRH-BANASCOT VIZSGÁLAT

http://hyper.ahajournals.org/content/vol49/issue4/images/large/23FF2.jpeg

SZEKUNDER HYPERTONIÁK DIAGNOSZTIKÁJA

• Gyakori– Primer aldosteronismus– Renovascularis hypertoniák– Renoparenchymás

hypertoniák

• Ritkábbak– Phaeochromocytoma– Cushing szindróma– Coarctatio aortae– Carcinoid szindróma– Acromegalia– Hypo- és hyperthyreosis

Nagy Ald/renin arány CTA, Dinamikus renographia Creat clearance<30 ml/min

6P, 24 órás metanephrin ürítés Klinikai tünetek Vérnyomáskülönbség a fvt-on Klinikai és lab vizsgálat 5-HIAA Klinikai tünet, GH szint Hormonvizsgálatok

KEDVEZŐTLEN INTERAKCIÓK

• fájdalomcsillapítók

– aspirin

– NSAID-ok (cox-2 is, de paracetamol kevésbé)

• antidepresszánsok (triciklikusok, MAOi)

• kortikoszteroidok

• oralis contraceptívumok

• erythropoetin, cyclosporin

TÁRSBETEGSÉGEK

Metabolikus szindróma / diabetes / nephropathia Szigorúbb célérték Multiplex gyógyszerelés Artériás stiffness Alvási apnoe

Alkohol abúzus Krónikus fájdalom Pánik rohamok Alvási apnoe

OSAS JELENTŐSÉGE A TRH-BAN

• hypertoniásokban: 20-60%, a leggyakoribb társbetegség

• RHT-ban elérheti a 60-80%-ot is

• szívelégtelenségben 10-40%

• aluldiagnosztizált: 85% ismeretlen

• férfiaknál kétszer gyakoribb

• gyakran elhízás nélkül is


Elégtelen kezelés 40-50%




KEZELÉSSEL ÖSSZEFÜGGŐ OKOK

Hypervolaemia, a diuretikum nem megfelelő alkalmazása Nem megfelelő típus, vagy kombináció Túlzott sóbevitel (24 órás vizelet gyűjtés, Na>200 mmol/nap) Tiazid < chlorthalidon indapamid GFR<30-45 ml/min esetén a HCTZ hatékonyság csökken. Napi 2-3x adagolt furosemid-del kell kombinálni.

KEZELÉSSEL ÖSSZEFÜGGŐ OKOK

Hypervolaemia, a diuretikum nem megfelelő alkalmazása Nem megfelelő típus, vagy kombináció Túlzott sóbevitel (24 órás vizelet gyüjtés, Na>200 mmol/nap) Tiazid < chlorthalidon indapamid GFR<30-45 ml/min esetén a HCTZ hatékonyság csökken. Napi 2-3x adagolt furosemid-del kell kombinálni.

Nem megfelelő típusú és dózisú kombináció Ellenregulációs mechanizmusok Aldosteron antagonista alkalmazásának hiánya (verospiron, amilorid, epleron) Kronoterápia elmulasztása (ASA reggel adagolva vérnyomásemelő, este

adagolva csökkentő)

A TERÁPIA REZISZTENS HYPERTONIA KEZELÉSÉNEK OPTIMALIZÁLÁSA

Szubklinikus hypervolaemia kezelése Konyhasóbevitel csökkentése (cél<100 mmol/nap Na ürítés) HCTZ alkalmazása (chlorthalidon jobb) Csúcshatású kacsdiuretikum alkalmazása, naponta többször 45 ml/min alatti

GFR esetén. Hatékony kombináció Direkt vasodilatátorok, centrális szerek, hosszú hatású nitrát Reggeli és esti adagolás, 24 órás hatás biztosítása

Hatékony kombináció Direkt vasodilatátorok, centrális szerek, hosszú hatású nitrát Reggeli és esti adagolás, 24 órás hatás biztosítása Aldosteron antagonista adása, (obezitás és OSAS)

2007 ESH/ESC Guidelines2007 ESH/ESC Guidelines 2009 ESH Update2009 ESH Update Combinations between Some Classes of Antihypertensive DrugsCombinations between Some Classes of Antihypertensive Drugs2007 ESH/ESC Guidelines2007 ESH/ESC Guidelines 2009 ESH Update2009 ESH Update Combinations between Some Classes of Antihypertensive DrugsCombinations between Some Classes of Antihypertensive Drugs

Thiazide diureticsThiazide diuretics

ACE inhibitorsACE inhibitors

Calcium Calcium antagonistsantagonists

ß-ß-blockersblockers

ATAT11--

receptorreceptorantagonistsantagonists

αα-blockers-blockers

Thiazide diureticsThiazide diuretics

ACE inhibitorsACE inhibitors

Calcium Calcium antagonistsantagonists

ATAT11--

receptorreceptorantagonistsantagonists

• Pronounced antihypertensive effectPronounced antihypertensive effect• CV protectionCV protection• Optimal tolerabilityOptimal tolerability

ACCOMPLISHACCOMPLISHADVANCEADVANCE

HYVETHYVETASCOTASCOT

ONTARGETONTARGETTRANSCENDTRANSCEND

Modified from Mancia,G. et al. Modified from Mancia,G. et al. GUIDELINES ON HYPERTENSION MANAGEMENT: REAPPRAISAL OF GUIDELINES ON HYPERTENSION MANAGEMENT: REAPPRAISAL OF CURRENT CURRENT EVIDENCE.EVIDENCE. A EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION (ESH) DOCUMENT A EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION (ESH) DOCUMENT . J. Hypertens. 2009 november. J. Hypertens. 2009 november

BBLBBL

a r ezisztens hypertonia okai , gyógyszeres kezelése

Documents