A Relação Terapêutica Como Forma de Intervenção

Resumo: A cliente, que chamarei de Amanda chegou à terapia queixando-se de crises de ansiedade, compostas de ataques de pânico, sudorese e pensamentos de morte. Observou-se também ao longo do processo psicoterápico, baixa auto- estima, falta de repertório de auto-observação e tatos descritivos. No presente artigo haverá a descrição das hipóteses, intervenções e resultados alcançados. Tendo inicio intervenções focadas nas crises de ansiedade devido à hipótese de Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) e posteriormente intervenções focadas para o desenvolvimento de novos repertórios comportamentais, com ênfase na relação terapêutica, como método de intervenção, tendo como resultados aumento do repertório de auto-observação e tatos descritivos.

Palavras-chave: terapia analítico comportamental, auto-observação, tatos descritivos, relação terapêutica.

1. IntroduçãoA Análise do Comportamento é uma abordagem da psicologia que entende

o homem a partir da interação com o seu ambiente. Ambiente este que compreende: o ambiente físico, social e cultural a partir de condicionamento operante, esquemas de reforçamento, descriminação de estímulos, entre outros, no intuito de prever a ocorrência de determinado comportamento, bem como controlá-lo. Tem como pressuposto principal a ideia de que os comportamentos são selecionados por suas consequências e como forma de modificá-los é necessário mudanças na relação do cliente com seu ambiente. (Moreira e Medeiros, 2007).

Dentre os vários tipos de terapia oriundas do Behaviorismo Radical, como Acceptance and Commitment Therapy, ACT (Terapia de Aceitação de Compromisso), TCR (Terapia por Contingências de Reforçamento), surge a Functional Analytic Psychotherapy,FAP (Psicoterapia Analítico Funcional)

A FAP foi desenvolvida baseada nos princípios do behaviorismo radical, sendo assim, utiliza conceitos como modelagem, reforço, punição, discriminação, generalização para entender a própria relação terapêutica e utiliza-a como instrumento de mudança terapêutica. Nesse sentido, a teoria da FAP compreende os comportamentos do cliente e também do terapeuta como sendo modelados pelas contingências de reforçamento de relações passadas, de modo que estímulos atuais evocam comportamentos funcionalmente semelhantes aos evocados previamente (Kohlenberg e Tsai, 1991/2001 apud Villas Boas 2012) Isso quer dizer que ainda que o comportamento do cliente em sessão seja diferente dos comportamentos externos à sessão em sua forma (topografia), possivelmente será igual ou semelhante em relação às consequências que o mantém (função). (Villas Boas, 2012)

Segundo Kohlenberg e Tsai (2001), além do reforçamento a Análise do Comportamento também precisa observar comportamentos ocorridos em sessão, para isso usa-se o termo Comportamento Clinicamente Relevante (CCR), que se refere a comportamentos problemas e a comportamentos finais desejados ocorridos em sessão.

De acordo com Villas Boas (2012), os CCRs são essencialmente de três tipos a depender da função que apresentam. Os CCR1s são aqueles considerados como o comportamento problema do cliente ocorrendo dentro da sessão; os CCR2s são os comportamentos de melhora do cliente também apresentados em sessão; enquanto que os CCR3s são as análises feitas pelo cliente sobre seu próprio comportamento. Quando tais comportamentos aparecem na sessão, é possível que o terapeuta trabalhe diretamente a relação existente entre terapeuta e cliente, levando primeiramente a uma melhora nessa relação. Como o objetivo final da terapia é promover uma melhora na vida diária do cliente, depois de trabalhada a própria relação terapêutica, é necessário que se promovam estratégias de generalização, a fim de levar essa melhora às demais relações vividas pelo cliente. O alvo do terapeuta FAP é responder adequadamente aos CCRs dentro da sessão, com o objetivo de diminuir as ocorrências de CCR1 e aumentar as ocorrências de CCR2.

Um primeiro passo seria ajudar o cliente a entrar em contato e expressar tais emoções de forma apropriada durante a sessão de terapia, o que provavelmente geraria uma aproximação com o terapeuta e em seguida, auxiliar o cliente a fazer o mesmo em suas relações cotidianas. Ou seja, a mudança se daria primeiramente na relação com o próprio terapeuta e em seguida nas relações cotidianas do cliente, de modo que a relação terapêutica acaba por ser o próprio instrumento de mudança e melhora do comportamento do cliente. (Villas Boas, 2012)

2. Descrição do Caso 2.1 Queixa InicialAmanda é uma cliente de trinta anos, casada, mãe de um casal de filhos

com sete e três anos, e tornou-se evangélica há cinco anos. No primeiro atendimento a cliente, relatou estar fazendo acompanhamento com um psiquiatra e faz uso dos medicamentos Fluoxetina e Rivotril. A cliente parece ter uma rede social empobrecida, pois seus familiares residem em outra cidade, mora em cima da casa da sogra com a qual não está falando, relata ter apenas uma amiga na igreja, demonstrou insatisfação na relação conjugal, mas diz ter boa relação com o marido. Os sintomas ansiosos apareceram desde o final da primeira gravidez. No momento a cliente está trabalhando como cuidadora em uma casa de família próxima a sua residência e às vezes tem episódios de ansiedade quando se encontra só na casa.

2.2 Comportamentos Problemas Observados pela TerapeutaDurante os atendimentos foi possível observar que a cliente não possuía

repertório de auto observação, e não conseguia relatar de forma discriminada sobre seus sentimentos e pensamentos, além de uma auto-estima baixa e intensa preocupação com as opiniões de outras pessoas a seu respeito, outro

fator observado foi sua conflituosa relação conjugal, bem como a relação coercitiva com a religião, além de ter uma rede social empobrecida. A cliente ainda apresentou ideação suicida durante o processo terapêutico e repertório de fuga esquiva muito forte em qualquer situação que lhe seja aversiva e tatos distorcidos.

A cliente tem facilidade em conversar e mostrou-se disposta a aderir à terapia, cumprindo os exercícios propostos.

3. AnálisesA cliente começou os atendimentos demonstrando intensa ansiedade.

Segundo Cerezer e Rosa (19970) apud Barbosa (2004) a ansiedade tem como característica a sensação de perigo iminente, angústia, e no cérebro tem a ação do sistema nervoso simpático e passa a ser patológica quando esta é desproporcional a situação desencadeadora ou quando não existe um estímulo eliciador específico. Por esse motivo a cliente foi encaminhada para acompanhamento psicológico por sua psiquiatra. Amanda relata ter melhorado após o inicio do uso desses medicamentos. Segundo Barbosa (2004) o ansioso tem suas atenções voltadas para o meio externo com o objetivo de controlar as “ameaças” e gastam muito tempo na tarefa de lutar se esquivar e controlar a própria ansiedade. Tem dificuldade e lidar com eventos privados, pois atribuem a eles a causa do problema.

Segundo Skinner (1987) apud Guilhardi et al (2004) as relações de dependência entre ambiente e comportamento são possíveis de serem identificadas e descritas. Ainda segundo Marlebi e Matos (2008) para a comunidade verbal é importante ter acesso aos estímulos privados dos indivíduos para haver um maior controle sobre o comportamento, instalando neles comportamentos de auto-observação e auto descrição, como no caso da nossa cliente. Se quiséssemos ensinar uma pessoa a relatar seus eventos privados devemos reforçar quando a pessoa a expressa verbalmente e não reforçá-la na sua ausência de comportamento verbal. Outra estratégia para ensinar um indivíduo a relatar os seus eventos internos, consiste em reforçar o tatear eventos privados e ainda utilizar a descrição pelo indivíduo de seu próprio comportamento encoberto em reação a estímulos privados. Como última estratégia, Skinner sugeriu que uma resposta que é adquirida e mantida em conexão com estímulos públicos pode ser emitida, através de analogia, na presença de eventos privados, com base em propriedades coincidentes destes dois conjuntos de estímulos, neste caso o observador da similaridade é o próprio orador, em cujo interior ocorrem os estímulos privados. Segundo Marlebi e Matos (2008) não apenas os estímulos públicos controlam o comportamento verbal, existem alguns estímulos com os quais entramos em contato e que são acessíveis apenas para nós mesmos, ou seja, os comportamentos privados.

Durante as sessões a cliente também apresentou diversos pensamentos sobre morte e ideação suicida, Segundo Bermann e Silverman (2000) apud Borges et al (2005) estes autores afirmam que o comportamento suicida é classificado, em três categorias diferentes: ideação suicida, tentativa de suicídio e suicídio consumado. Apesar de haver poucos dados disponíveis, alguns

estudos clínicos e epidemiológicos sugerem a presença de um possível gradiente de severidade e de heterogeneidade entre estas diferentes categorias. Assim, num dos extremos tem-se a ideação suicida (pensamentos, idéias, planejamento e desejo de se matar) e, no outro, o suicídio consumado. Ainda segundo Bermann e Silverman (2000) a importância de estudar a ideação suicida está no fato de que ela é um dos sinais para o risco de suicídio e pode levar à autodestruição. Segundo Senna et al (2004) pode-se compreender o comportamento suicida como uma categoria comportamental, dotada de especificidade comportamental, constituída pelas diversas instâncias contingenciais, que, através de determinados estímulos discriminativos, modelam o comportamento suicida, no qual os estímulos que preponderam são a punição e o reforço negativo. Segundo Sidman (1995) apud Senna et al (2004, p.85) “o suicídio é a fuga das garras de necessidades e coação repentinamente esmagadora, ou uma vida dominada por reforçamento negativo e punição”. Desta forma, a teoria comportamental oferece um instrumental teórico que, dentro das suas possibilidades, permite a compreensão de alguns relevantes aspectos para o fenômeno do suicídio. A cliente nunca chegou a tentar suicídio, porém tais pensamentos a rondavam com constância, produzindo reações emocionais, como taquicardia, sudorese, e sensação de morte Seu esposo pareceu não ter conhecimento de fato, porém quando informado, demonstrou-se preocupado com a esposa.

Segundo Guilhardi (2001) as intervenções do terapeuta têm como objetivo último levar o cliente à auto-observação e ao autoconhecimento “Todo o comportamento, seja ele humano ou não humano, é inconsciente: ele se torna “consciente” quando os ambientes verbais fornecem as contingências necessárias à auto-observação” (Skinner, 1991). Ou seja, o terapeuta para cumprir seu papel deve assumir na interação com o cliente a função dos “ambientes verbais”.

De acordo com Guilhardi (2001) o processo do autoconhecimento ocorre através de questões feitas, e ao elo com terapeuta, que levam o cliente a descrever seus comportamentos e os sentimentos que o acompanham e a relacionar esses comportamentos e sentimentos com o ambiente (Skinner, 1969). Neste caso, as contingências verbais que promovem a auto-observação são explícitas. “As pessoas são solicitadas a falar sobre o que estão fazendo ou porque o estão fazendo e, ao responderem, podem tanto falar a si próprias com a outrem. O processo terapêutico não deve evitar que o cliente entre em contato com as consequências do seu comportamento”. “A separação entre o comportamento e suas consequências naturais é, segundo Skinner, alienação.” Micheletto e Sério (1991) apud Guilhardi (2001, p. 4).

Este fator tem influenciado sobremaneira a vida de Amanda, pois a mesma não consegue descrever seus próprios sentimentos, nem consegue fazer conexões entre seu comportamento e suas possíveis conseqüências. A cliente demonstra medo em se observar, pois diz ser “uma pessoa má” sic e” não gostar da verdadeira Amanda “sic. Amanda necessita desenvolver repertório de auto- observação, realizar treino discriminativo e descrição de eventos privados.

Amanda tem diversas falas em sessão que retratam sua baixa estima, pois não se vê como uma pessoa que possui qualidades “não sou uma pessoa boa” sic. Devido a isso a cliente submete-se a indiferença do seu marido e a um casamento no qual a mesma diz não estar feliz “cansei de tentar, não quero mais”, mas não apresenta repertório para mudar a contingência. Amanda tem escassez de reforçadores em sua vida, e por isso apesar do seu casamento ser fonte de diversos aversivos e reforçadores, também exerce um papel fundamental em sua vida.

Outro comportamento observado na cliente foi o uso recorrente de tatos distorcidos. De acordo com Ferster (1972) apud Medeiros (2002), o tato distorcido é uma forma de contra controle verbal ao controle aversivo e ao uso de reforçadores arbitrários. Após apresentação destes tatos distorcidos a terapeuta começou a pensar sobre quais possibilidades estariam levando a cliente a apresentar tal comportamento. Uma das hipóteses foi o uso de possíveis aversivos para a cliente e o uso de forma inadequada de reforçadores arbitrários. Medeiros (2002) afirma que em terapia, principalmente quando o terapeuta controla o comportamento do cliente por meios aversivos, este pode começar a distorcer seus tatos. O cliente pode relatar que seguiu as regras apresentadas pelo terapeuta ou que fez o exercício proposto para ser feito fora do consultório, quando na realidade não emitiu nenhum desses comportamentos. Ferster (1972) apud Medeiros (2002) afirmam que quando o terapeuta utiliza de reforçadores arbitrários para fazer com que o cliente siga as suas regras ou faça os exercícios e mudanças comportamentais fora do consultório, neste caso, o cliente segue a regra pelo reforço arbitrário administrado pelo terapeuta e não pela sua interação direta com a contingência descrita pela regra, o comportamento do cliente somente ocorreria na presença do terapeuta, pois é ele quem provê os reforçadores, contudo, com a distorção do tato, o cliente pode entrar em contato com o reforço arbitrário provido pelo terapeuta, sem necessariamente ter emitido o comportamento requisito para a liberação do reforço. É neste sentido que Kohlenberg e Tsai (1991/2001) apud

Medeiros (2002) defendem que o terapeuta deve modelar o comportamento do cliente que ocorre dentro da sessão, utilizando exclusivamente reforçadores naturais. Segundo Ferster (1972) apud Alves e Marinho (2010) reforçadores arbitrários quebram a relação entre comportamento e consequência; corrompem a relação de contingência; o controlado pode tentar controlar o comportamento do controlador e dificultam a generalização de comportamentos fora do set Ting terapêutico. A cliente parece usar de tatos distorcidos com o intuído de agradar a terapeuta e como forma de ser socialmente aceita pelo outro em suas queixas, preocupando-se demais com a opinião de terceiros o que não a deixa ter relações genuínas com as pessoas.

Outro fator observado em sessão foi à falta de repertório comportamental da cliente de tatos auto-descritivos. Segundo Oliveira (s.a), outro tipo comportamento verbal são os tatos auto-descritivos, que são comportamentos verbais controlados por outros comportamentos do falante, passado, presente, ou futuro. Os estímulos podem ser ou não privados. O termo tato auto descritivo designa a emissão de relatos do falante sob controle de seu próprio comportamento (privado ou público) passado, presente, ou futuro. Tal controle

pode ser de ordem não-verbal ou verbal, de modo que o os tatos auto descritivos podem estar sob controle do agir ou do falar, ocorrido no passado do falante. Dizemos, portanto, que uma pessoa está consciente ou conhece seu self, quando descreve seus próprios comportamentos públicos e privados. Para a emissão de tatos auto-descritivos se faz necessário o desenvolvimento de uma classe de comportamentos de auto-observação. Para que uma pessoa possa relatar o que faz, primeiramente ela deve observar o que faz, nesse sentido, a classe de comportamentos de auto-observação é considerada comportamento recorrente aos tatos sobre o próprio comportamento (Skinner, 1989, 1991 apud Oliveira, s.a)

Tanto o repertório de auto-observação como os tatos sobre o próprio comportamento são adquiridos e mantidos por contingências de reforçamento estabelecidas por comunidades verbais. Deve-se salientar ainda o fato de que no autoconhecimento estão envolvidos dois comportamentos controlados por contingências diferentes, a saber, o comportamento de relatar (operante verbal) e o comportamento relatado (operante verbal ou não verbal). O grau de autoconhecimento está vinculado à acurácia na correspondência entre esses comportamentos. (Oliveira, s.a)

Amanda nunca foi estimulada a falar sobre seus sentimentos e seus pensamentos, pois tem medo de ser julgada pelos outros e “por Deus” sic

Amanda ainda relatou em sessão sobre como sua religião a impede de fazer algumas coisas “a religião é como se fosse um muro que me impedisse de prosseguir” sic. Segundo Sidman (2003) apud Martins e Guilhard (2003).

Toda contingência em que estiver operando alguma forma de evento aversivo será chamada de contingência coercitiva ou qualquer condição em que as relações entre os indivíduos e o ambiente forem tipicamente de natureza coercitiva. (Martins e Guilhard, 2003)

A igreja tem sido extremamente coercitiva, o que restringe de forma significativa o repertório comportamental da cliente, que não tem repertório variado para lidar com as situações do seu cotidiano, produzindo sentimentos aversivos deixando-a triste e frustrada, pois sente desejo de fazer coisas que para sua religião não são aceitáveis, o que acaba afetando sua relação familiar, com seu esposo e filhos.

Durante os atendimentos foi possível entender como se dá a relação conjugal da cliente e esclarecer pontos importantes sobre esta relação, ou seja, os padrões de interações entre a cliente e seu marido. Segundo Pergher (2010), alguns casais são compostos por uma pessoa que decide as atividades e planos do casal e outra que acata as decisões. A pessoa que segue as determinações pode sentir-se insegura e pode ter um padrão de comportamento dependente, podendo se sentir sem autonomia e desconsiderada nas decisões. Por outro lado, a pessoa que toma as decisões (embora possa gostar desse papel e até evitar que seja destituído dessa tarefa) às vezes passa a cobrar maior participação do cônjuge, este mesmo padrão que pode ser observado na relação desta cliente com seu cônjuge. Sendo necessário maior investigação sobre a função do relato para a cliente o que tornou indispensável saber qual a

função dos relatos de sofrimentos feitos pela cliente, ou seja, quais as contingências que o mantêm, visto que a mesma sempre se coloca em situações que produzem sofrimento

4. Intervenções4.1 Repertório de Auto-Observação

Nas primeiras cinco sessões foi utilizado um quadro para registro de eventos ansiosos, com o objetivo da cliente desenvolver repertório de auto observação, com o intuito de identificar quais as variáveis que controlam o seu comportamento e quais contingências contribuem para a manutenção desse repertório comportamental. Após a terceira sessão o esposo da cliente foi chamado para uma conversa (com conhecimento da cliente), para informá-lo sobre a ideação suicida revelada pela cliente em terapia e com o objetivo de sensibilizá-lo em relação à esposa.

Segundo Pagoraro e Caldana (2008) a família pode ser classificada como um lócus do cuidado, espaço indispensável da sobrevivência, do desenvolvimento, independentemente do arranjo ou da forma como se estruture. Ao escutar a família, o profissional da área de saúde pode descobrir quais cuidados se fazem necessários, bem como verificar que o sofrimento não é exclusivo daquele que se encontra doente (Cesarino, 1989 apud Pagoraro e Caldana, 2008),

Diante na ineficácia do quadro de registro de eventos ansiosos para desenvolvimento de repertório de auto-observação foi decidido sobre orientação da supervisora à priorização de outras intervenções como passar a focar em outras queixas trazidas pela cliente como tristeza, depressão..., através de exercícios de relaxamento e a própria relação terapêutica como forma de intervenção. Além de diminuir instruções diretas a cliente e não se tornar uma audiência punitiva, nem lançar mão de forma exacerbada dos reforços arbitrários. Segundo Skinner (1938) apud Medeiros (2002), quando o terapeuta exerce a chamada audiência não punitiva, ou seja, não emite nenhuma consequência aversiva contingente às verbalizações do cliente, pode restabelecer o comportamento verbal suprimido pela punição.

4.2 Relação TerapêuticaA partir da sexta sessão a terapeuta passou a usar a relação terapêutica

como forma de intervenção. Segundo Velasco e Cirino (2002) apud Alves e Marinho (2010) a partir da relação terapeuta e cliente é possível entender a função dos comportamentos diante das contingências governadoras da terapia e que estão ao longo da história comportamental de ambos. Ainda segundo Kohlenberg e Tsai (2001); Valesco e Cirilo (2002) apud Alves e Marino (2010), a qualidade da relação terapêutica determinará a qualidade das análises feitas pelo terapeuta e a eficácia do processo terapêutico. Segundo Thibaut e Kelley (1959) apud Bertani (s.a), um bom relacionamento é aquele que há equilíbrio entre o dar e o receber. É preciso focar nas questões mais difíceis, discutir as

preocupações, descrever o próprio sentimento e solicitar mudanças no outro, não apenas criticar ou se queixar.

Os atendimentos começaram com grande foco nos episódios ansiosos da cliente e em seu diagnóstico, porém ao longo das sessões através do discurso da cliente e observações do terapeuta ficou claro ser este fator menos relevante e sim como se deve escutar as queixas trazidas pelo cliente e não seu diagnóstico, transformando assim as primeiras intervenções focadas em instruções diretas e desenvolvimento de repertórios de auto-observação para usar com principal intervenção a relação terapêutica, observou-se que a terapeuta estava utilizando-se excessivamente de instruções, o que fazia com que sua relação com a cliente seguisse o mesmo padrão das relações que a mesma possui em seu cotidiano, e que o melhor a ser feito são questionamentos reflexivos a cliente ao invés de instruções diretas, observando como se dão os padrões de comportamento da cliente que são reproduzidos em terapia, e também a continuidade de exercícios de relaxamento e respiração que foram extremamente eficazes no controle da ansiedade da cliente.

4.3 Relação ConjugalDurante os atendimentos surgiu a questão da relação conjugal da cliente,

que tem se mostrado insatisfeita e com desejo de separar-se do marido, porém mostra-se indecisa quanto este assunto, fazendo com que a terapeuta passa-se a intervir de forma a cliente entender de como sempre se deu a relação dela com seu esposo, que tem o seguinte padrão: a cliente ao longo do relacionamento foi sempre que tomou às decisões na relação conjugal, tendo o marido um papel passivo, é preciso que a cliente entenda seu papel nessa relação para que possa tomar a decisão que lhe parecer mais apropriada. Tendo com intervenção: Fazê-la refletir mais, através de perguntas, sobre sua relação conjugal (possibilidade de não mudança de seu esposo), investigação da função do relato para a cliente, além do papel da religião em sua vida.

5. ResultadosCom a mudança de postura da terapeuta diante da cliente pode-se

observar diminuição das ocorrências de CCR1: falta de repertório de auto observação, pouco repertório de tatos descritivos, ocorrência de episódios ansiosos (sudorese, tremedeira, pensamentos de morte), baixa auto-estima e aumento das ocorrências de CCR2: aumento de repertório de auto observação, e tatos descritivos, a cliente passou a expressar sentimentos, inclusive em relação à própria terapeuta, quando em um dia a cliente achou a terapeuta “fria” ao falar com ela, a cliente tomou a iniciativa na terapia e contou o que havia ocorrido e disse ter “se sentido aliviada” ao conversar com a terapeuta, os comportamentos de Amanda hoje estão sob maior controle dos eventos privados do que sob o controle do outro, e CCR3: Amanda passou a fazer relações com seus comportamentos e com a consequência dos mesmos “será que sou eu que procuro isso?”. “Será que a culpada dos problemas sou eu?” A cliente ainda continua em terapia, mas já é possível observar as mudanças acima citadas, como resultados de uma relação terapêutica como forma de intervenção, na Clínica Analítico Comportamental.