A reumatológia alapjai háziorvosoknakA reumatológia alapjai háziorvosoknak

Dr. Szekanecz ZoltánDr. Szekanecz Zoltán

DEOEC Reumatológiai TanszékDEOEC Reumatológiai Tanszék

Háziorvosi tanfolyam, 2012. november 11.

ReumatologiaiReumatologiai kórképek rövid felosztásakórképek rövid felosztása

1. 1. ArthritisekArthritisek (gyulladásos kórképek)(gyulladásos kórképek)

2. 2. DegenerativDegenerativ kórképekkórképek2. 2. DegenerativDegenerativ kórképekkórképek

3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok

4. Izombetegségek4. Izombetegségek

5. 5. CsontbetegségekCsontbetegségek

6. Egyéb6. Egyéb

REUMATOLÓGIAI TERÁPIAREUMATOLÓGIAI TERÁPIA�� Gyógyszeres kezelésGyógyszeres kezelés

•• tüneti (NSAID, szteroidok)tüneti (NSAID, szteroidok)•• betegségmódositó „bázisterápia” betegségmódositó „bázisterápia”

(DMARD)(DMARD)(DMARD)(DMARD)

�� FizioterápiaFizioterápia�� Ortopédsebészi ellátásOrtopédsebészi ellátás�� Pszichoterápia, egészségnevelés, Pszichoterápia, egészségnevelés,

szociálterápiaszociálterápia�� (Alternativ medicina)(Alternativ medicina)

ReumatologiaiReumatologiai kórképek rövid felosztásakórképek rövid felosztása

1. 1. ArthritisekArthritisek (gyulladásos kórképek)(gyulladásos kórképek)

2. 2. DegenerativDegenerativ kórképekkórképek

3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok

4. Izombetegségek4. Izombetegségek

5. Csontbetegségek5. Csontbetegségek

6. Egyéb6. Egyéb

RheumatoidRheumatoid arthritisarthritis

Mikor gondoljunk rá? Mikor gondoljunk rá? -- polyarthritisekpolyarthritisek

�� RheumatoidRheumatoid arthritisarthritis

�� Nem differenciált szindrómákNem differenciált szindrómák•• UDPUDP•• UCTD (NDC)UCTD (NDC)

�� Autoimmun kórképekAutoimmun kórképek•• SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SSSLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS

�� SNSASNSA•• arthritis arthritis psoriaticapsoriatica

�� virusvirus, bakteriális , bakteriális infectioinfectio•• parvoparvo B19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV, VZVB19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV, VZV

�� más mozgásszervi kórképekmás mozgásszervi kórképek•• köszvény, köszvény, inflammáltinflammált OAOA

�� belgyógyászati betegségekbelgyógyászati betegségek•• sarcoidosissarcoidosis, tumor, tumor

Tartós ízületi aktivitás

Destrukció Funkcióvesztés

Kimenetel, mortalitás

Költségek

Korai RA klinikára beutalásKorai RA klinikára beutalásEmeryEmery , , AnnAnn RheumRheum DisDis, 4:290, 2002, 4:290, 2002

•• >3 duzzadt >3 duzzadt izületizület

•• >30 perc RIM>30 perc RIM

•• MCP, MTP érintettség MCP, MTP érintettség •• (összenyomás teszt)(összenyomás teszt)

RA MRI és UHRA MRI és UH

Korai RA Korai RA Laboratóriumi diagnosztikaLaboratóriumi diagnosztika

•• RF IgMRF IgM

��Szenzitiv, de nem specifikusSzenzitiv, de nem specifikus

•• RF IgA?RF IgA?

��Korai esetekKorai esetek��Korai esetekKorai esetek

•• ACPAACPA

��AntiAnti--CCP1 CCP1 –– CCP2 CCP2 –– CCP3CCP3

��AntiAnti--MCV (antiMCV (anti--Sa)Sa)

��Egyéb (antiEgyéb (anti--citr. Fibrinogén, RA33, stb.)citr. Fibrinogén, RA33, stb.)

Az Az antianti--CCPCCP pozitivitás szerepepozitivitás szerepe

�� PathogenezisPathogenezis•• HLAHLA--CCPCCP--környezeti faktorokkörnyezeti faktorok

�� Korai diagnosztikaKorai diagnosztika

�� PrognosztikaPrognosztika�� PrognosztikaPrognosztika•• Erozivitás, mortalitásErozivitás, mortalitás

�� Terápiás hatás prediktoraTerápiás hatás prediktora

Egyéb környezeti tényez őkEgyéb környezeti tényez ők

•• PedersenPedersen et et alal, Arthritis Res , Arthritis Res TherTher, 2006, 2006•• PedersenPedersen et et alal, Arthritis , Arthritis RheumRheum 20072007

•• 515 korai RA 515 korai RA vsvs 769 kontroll, SE homozigóták769 kontroll, SE homozigóták

•• Dohányzás (>20 dobozév)Dohányzás (>20 dobozév)––CCP+ RACCP+ RA OR 52.6OR 52.6

•• Kávé (>10/nap) Kávé (>10/nap) –– CCP+ RACCP+ RA OR 53.3 OR 53.3

•• OralisOralis antikoncipiensantikoncipiens –– CCP+ RACCP+ RA OR 44.6OR 44.6

•• Alkohol (0Alkohol (0--5/5/wkwk) ) –– CCP+ RACCP+ RA negativnegativ ! (! (--2)2)

•• ObesitasObesitas –– CCP CCP negneg RA!RA! OR 3.45OR 3.45

RA RA –– ACR/EULAR 2010ACR/EULAR 2010�� IzületiIzületi érintettségérintettség PontszámPontszám�� –– 1 1 kp. kp. –– nagy ízületnagy ízület 00�� –– 22--10 10 kp.kp.--nagynagy ízületízület 11�� –– 11--3 3 kisízületkisízület 22�� –– 44--10 10 kisízületkisízület 33�� –– >> 10 10 kisízületkisízület 55

�� SSzzerolerológiaógia�� –– RF és RF és antianti--CCPCCP negneg 00�� –– RF+/RF+/antianti--CCPCCP+ (felső határ+ (felső határ--3x)3x) 22

–– RF+/RF+/antianti--CCPCCP+ (magas + (magas titertiter, >3x), >3x) 33�� –– RF+/RF+/antianti--CCPCCP+ (magas + (magas titertiter, >3x), >3x) 33

�� SSynovitisynovitis fennállásafennállása�� –– << 6 6 héthét 00�� –– ≥≥ 6 6 héthét 11

�� AcutAcut fázis paraméterekfázis paraméterek�� -- Normál CRP/normál Normál CRP/normál WeWe 00�� ––emelkedettemelkedett CRPCRP/emelkedett /emelkedett WeWe 11

< 6 pont nem RA >8 pont RA

Klasszikus prognosztikaKlasszikus prognosztika

��Rossz prognózist jelentő tényezőkRossz prognózist jelentő tényezők• női nem• női nem• rapid kezdet, eleinte is • rapid kezdet, eleinte is sulyossulyos• tartós aktivitás >1 éve• tartós aktivitás >1 éve• magas • magas titerűtiterű RF, CRP, RF, CRP, CCPCCP• • korai korai erosiokerosiok• • korai korai erosiokerosiok

• multiplex • multiplex izületiizületi, gerinc érintettség, gerinc érintettség• • sulyossulyos általános tünetekáltalános tünetek• HLA• HLA--DR4 DR4 allélekallélek („(„sharedshared epitópepitóp”)”)• • extraarticularisextraarticularis jelek (jelek (neuropathianeuropathia,,

vasculitis, vasculitis, scleritisscleritis, , pericarditispericarditis, stb.) , stb.)

“Juvenilis SpA” Arthritis Psoriatica

Nem differenciáltSpA

Spondylitis

Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA)

ReaktívArthritis

Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben

AkutanteriorUveitis

Spondylitis

ankylopoetica

ASAS ASAS gyulladásos derékfájdalom kritériumaigyulladásos derékfájdalom kritériumai

• kezdeti életkor < 40 év

• alattomos kezdet

• mozgásra enyhül

• nem javul pihenésre

Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788

• nem javul pihenésre

• éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül)

Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételb ől 4 teljesül.

szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4%

Spondylitis ankylopoetica (SPA) mozgásszervi tünetei

0-I. stádium

II-III. stádium

IV. stádium

Axiális spondylarthropathia ASASAxiális spondylarthropathia ASAS --kritériumaikritériumai

�� Legalább 3 hónapja meglévő krónikus Legalább 3 hónapja meglévő krónikus derékfájdalomderékfájdalom

�� Panaszok 45 éves kor előtt kezdődtekPanaszok 45 éves kor előtt kezdődtekKépalkotó eljárással kimutatható sacroileitis + legalább egy SPA-tünet

HLA-B27 pozitivás + legalább két SPA tünet

SPA tünetek

vagy

Képalkotó eljárással:

-MR vizsg.: akut gyulladásos elváltozások

-Röntgen: módosított NY-ikritériumok szerinti sacroileitis

SPA tünetek

-gyulladásos derékfájdalom

-arthritis

-enthesitis (sarok)

.uveitis

-dactylitis

-psoriasis

-Crohn-betegség/colitis ulcerosa

-SPA a családi anamnézisben

-HLA-B27 pozitivitás

-emelkedett CRP szint

-jó terápiás válasz NSAID-ra Szenzitivitás:82,9%

Specifikusság:84,4%

Leggyakoribb ízületen Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek kívüli tünetek SPASPA--banban

Uveitis20-40%

Gyulladásos bélbetegség5-10%

Enthesitis30-60%

ArthritisekArthritisek terápiája terápiája –– RA ablakRA ablak

Klareskog et al, NCP Rheumatol, 2006

Pre-radiologiai állapot

(axialis nem diff. SpA)

Radiologiai állapot

Mód. New York-i Kitériumok 1984

Spondylitis ankylopoetica korai diagnózisa?

Idő (évek)

Hátfájás Hátfájás

Radiológiai sacroileitis

Hátfájás

Syndesmophyták

Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum . 2005; 52(4):1000-8.

„„WindowWindow of of opportunityopportunity ”: ”:

a kezelés eredményesebb a a kezelés eredményesebb a rheumatoidrheumatoid arthritis kezdeti arthritis kezdeti

stádiumábanstádiumábanstádiumábanstádiumában

Diagnosztizáljuk, majd kezeljük Diagnosztizáljuk, majd kezeljük korán a korán a rheumatoidrheumatoid arthritistarthritist!!

Max. 3Max. 3--6 hónap !!!6 hónap !!!

A terápia céljaA terápia célja

�� A fájdalom és a gyulladás csökkentéseA fájdalom és a gyulladás csökkentése

�� A mozgáskorlátozottság csökkentése A mozgáskorlátozottság csökkentése

�� A radiológiai károsodás és progresszió A radiológiai károsodás és progresszió megelőzésemegelőzése

�� A co A co -- morbiditás csökkentésemorbiditás csökkentése

�� Az életminőség javitásaAz életminőség javitása

RA terápiaRA terápia�� Gyógyszeres kezelésGyógyszeres kezelés

•• tüneti (NSAID, szteroidok)tüneti (NSAID, szteroidok)•• betegségmódositóbetegségmódositó „bázisterápia” „bázisterápia”

(DMARD)(DMARD)•• Biológiai terápiaBiológiai terápia•• Biológiai terápiaBiológiai terápia

�� FizioterápiaFizioterápia�� Ortopédsebészi ellátásOrtopédsebészi ellátás�� Pszichoterápia, egészségnevelés, Pszichoterápia, egészségnevelés,

szociálterápiaszociálterápia�� ((AlternativAlternativ medicina)medicina)

Gyógyszeres kezelésGyógyszeres kezelés•• Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás)Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás)

�� analgetikumokanalgetikumok ((paracetamolparacetamol))�� nem szteroid nem szteroid gyulladásgátlókgyulladásgátlók (NSAID)(NSAID)�� kortikoszteroidokkortikoszteroidok

•• Bázisterápia („Bázisterápia („betegségmódositóbetegségmódositó”, DMARD)”, DMARD)CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH,CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH,�� CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH,CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH,

CSA, stb.CSA, stb.

•• Biológiai terápia (Centrumok!!!)Biológiai terápia (Centrumok!!!)

•• KisérletesKisérletes terápiaterápia

NSAID mellékhatásokNSAID mellékhatások

�� GastrointestinalisGastrointestinalis

�� CardiovascularisCardiovascularis

�� Vese (GFR, Vese (GFR, tubulopathiatubulopathia))

ThrombocytaThrombocyta aggregatioaggregatio gátlásgátlás�� ThrombocytaThrombocyta aggregatioaggregatio gátlásgátlás

�� HepatikusHepatikus

�� Egyéb csontvelő (Egyéb csontvelő (fvsfvs, , vvtvvt))

�� Idegrendszeri (ritka)Idegrendszeri (ritka)

NSAID gyulladásos kórképekbenNSAID gyulladásos kórképekben

A gyakorlatban használt A gyakorlatban használt corticosteroidokcorticosteroidok

Készitmény Felezési idő Mineralokort Ekv. dózis

Kortizol Rövid + 20 mg

Prednizolon Rövid + 5 mg

Metilprednizolon Rövid - 4 mg

Triamcinolon Közepes - 4 mg

Dexametazon Hosszú - 0.75 mg

Betametazon Hosszú - 0.6 mg

Alkalmazási szempontokAlkalmazási szempontok

�� A betegség jellege, súlyosságaA betegség jellege, súlyossága�� A kezelés várható időtartamaA kezelés várható időtartama�� Az optimális dózisAz optimális dózis

Az optimális Az optimális készitményformakészitményforma�� Az optimális Az optimális készitményformakészitményforma�� Az optimális alkalmazási módAz optimális alkalmazási mód�� Ellenjavallatot képező Ellenjavallatot képező

kisérőbetegségekkisérőbetegségek�� SzteroidspórolásSzteroidspórolás lehetőségeilehetőségei�� Alternáló kezelés lehetőségeAlternáló kezelés lehetősége

DozirozásDozirozás

�� Alacsony dózis (< 15 mg/d)Alacsony dózis (< 15 mg/d)�� arthritis, inaktiv SLE, polymyalgiaarthritis, inaktiv SLE, polymyalgia

�� Magas dózis (20Magas dózis (20--60 mg/d)60 mg/d)�� aktiv SLE, vasculitisaktiv SLE, vasculitis�� aktiv SLE, vasculitisaktiv SLE, vasculitis

�� Igen magas dózis Igen magas dózis (pulzuskezelés: 250(pulzuskezelés: 250--1000 mg)1000 mg)�� acut nephritises, vasculitises krizisacut nephritises, vasculitises krizis

Bázisterápiás szerekBázisterápiás szerek

�� EnyhébbEnyhébb•• chloroquinchloroquin (CHL)(CHL)•• sulfasalazinsulfasalazin (SSZ)(SSZ)

�� PotensebbPotensebb•• methotrexatemethotrexate (MTX) (MTX) -- MA EZ AZ ELSŐ !!!MA EZ AZ ELSŐ !!!•• leflunomidleflunomid (LEF)(LEF)•• cyclosporincyclosporin A (CSA)A (CSA)

��•• cyclosporincyclosporin A (CSA)A (CSA)

�� Második vonalbeli szerekMásodik vonalbeli szerek•• cyclophosphamidcyclophosphamid (CPH)(CPH)•• azathioprinazathioprin (AZA)(AZA)•• DD--penicillaminpenicillamin (DPA)(DPA)

�� Biológiai terápiaBiológiai terápia

Célzott terápiaCélzott terápia

MOLEKULÁRISTERÁPIA

SEJTTERÁPIA

GÉNTERÁPIAKÉMIAI BIOLÓGIAI

ELLENANYAG CITOKIN

FEHÉRJE

CÉLPONTSEJT - FOLYAMAT

Hazai helyzet Hazai helyzet -- készítményekkészítmények

CélpontCélpont GyógyszerGyógyszer IndikációIndikációTNF-α Infliximab (Remicade) inf. RA, SPA, Ps, PsA

CD (gy+f), CU

TNF-α Etanercept (Enbrel) sc. RA, SPA, Ps, PsA, JIA

TNF-α Adalimumab (Humira) sc. RA, SPA, Ps, PsA, JIATNF-α Adalimumab (Humira) sc. RA, SPA, Ps, PsA, JIACD

TNF-α Golimumab (Simponi) sc. RA, SPA, PsA

TNF-α Certolizumab (Cimzia) sc. RA

B sejtek (CD20) Rituximab (MabThera) inf. RA (2. vonal)

IL-6 receptor Tocilizumab (RoActemra) inf. RA

Biológiai terápia Biológiai terápia -- indikációkindikációk••Ma elérhető, Ma elérhető, felirhatófelirható

�� RARA�� SPASPA�� APsAPs, , psoriasispsoriasis�� JIAJIA�� IBD (IBD (CrohnCrohn, CU), CU)

••OffOff--labellabel, Klinikai vizsgálatok, Klinikai vizsgálatok�� SLESLE�� SjögrenSjögren�� PolyPoly--dermatomyositisdermatomyositis�� SclerodermaScleroderma??�� VasculitisekVasculitisek ((WegenerWegener))

Gyakorlati kérdésekGyakorlati kérdések

CentrumokCentrumok•• Debrecen (2x)Debrecen (2x)•• Budapest (2x)Budapest (2x)•• MiskolcMiskolc•• NyiregyházaNyiregyháza•• EgerEger•• SzolnokSzolnok•• GyulaGyula•• SzegedSzeged•• PécsPécs•• PécsPécs•• GyőrGyőr•• SzombathelySzombathely•• VeszprémVeszprém•• HévízHévíz•• KistarcsaKistarcsa•• EsztergomEsztergom•• SzékesfehérvárSzékesfehérvár•• KecskemétKecskemét

Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1.Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1.

�� Beválasztás, szűrésBeválasztás, szűrés•• MTX, MTX, AravaArava vagy vagy kombkomb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 . 3 hónapig hatástalan (DAS28

>5.1)>5.1)•• Vagy: radiológiai progresszióVagy: radiológiai progresszió•• Szűrés: TBC, labor, kardiológia (Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decompdecomp.).)•• EllenjavEllenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III.: tumor (10 év), TBC, NYHA III--IV, IV, demyeldemyel., .,

auiaui..GondozásGondozás�� GondozásGondozás•• 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtgmellkasrtg., .,

cardiolcardiol..•• InfectiokraInfectiokra figyelni, figyelni, agresszivenagressziven kezelni (kezelni (biolbiol. Ex) !. Ex) !•• VakcinációVakcináció –– terhesség terhesség –– műtét !!!műtét !!!

�� KockázatokKockázatok•• Gyakori: infekciók, vérképGyakori: infekciók, vérkép•• Ritka: Ritka: demyeldemyel., autoimmun (., autoimmun (lupuslupus--likelike), ), lymphomalymphoma--

tumortumor??

Biológiai terápia gyakorlati kérdései 2.Biológiai terápia gyakorlati kérdései 2.

�� MTXMTX--taltal együttegyütt•• Kötelező: Kötelező: RemicadeRemicade, , MabTheraMabThera•• Jobb: Jobb: EnbrelEnbrel, , HumiraHumira

�� Válasz felméréseVálasz felmérése•• Remisszió (DAS28 <3.1): maradRemisszió (DAS28 <3.1): marad•• Részleges hatás (3.2Részleges hatás (3.2--5.1): marad vagy váltás5.1): marad vagy váltás•• Részleges hatás (3.2Részleges hatás (3.2--5.1): marad vagy váltás5.1): marad vagy váltás•• Nincs hatás (DAS28 >5.1): kötelező váltásNincs hatás (DAS28 >5.1): kötelező váltás

�� VáltásVáltás•• Másik TNF szerreMásik TNF szerre•• Második vonalbeli szerre (rituximab)Második vonalbeli szerre (rituximab)

ÖsszegzésÖsszegzés•• Az Az arthritisesarthritises beteg optimális kezelésebeteg optimális kezelése

•• Korai Korai szteroidkezelésszteroidkezelés, 3, 3--6 hónapig6 hónapig��Hatása bizonyítottHatása bizonyított

•• EffectivEffectiv bázisterápia minél korábbanbázisterápia minél korábban��A MTX, és a LEF a leghatékonyabbA MTX, és a LEF a leghatékonyabb��CHL és SSZ csak nagyon enyhe CHL és SSZ csak nagyon enyhe esetelbenesetelben

•• Gyors Gyors terápiamódositásterápiamódositás, dózisemelés, dózisemelés��A heti 15mg feletti MTX hatékonyabbA heti 15mg feletti MTX hatékonyabb

•• Amint szükséges, biológiai terápiaAmint szükséges, biológiai terápia��Akár 6 hónapon belül is bevezethetőAkár 6 hónapon belül is bevezethető��Biológiai terápia korai Biológiai terápia korai RARA--banban??

Az EULAR ajánlásai Az EULAR ajánlásai a a rheumatoidrheumatoid arthritis arthritis

kezelésére kezelésére szintetikus és szintetikus és

biológiai betegség biológiai betegség módosító módosító

antirheumásantirheumásgyógyszerekkelgyógyszerekkel

JS JS SmolenSmolen, et , et alal. . AnnAnn RheumRheum DisDis 2010;69:9642010;69:964––975975..

EULAR ajánlás EULAR ajánlás –– RA RA -- 20102010

1.1. RA diagnózis = szintetikus DMARD indítása (korán!)RA diagnózis = szintetikus DMARD indítása (korán!)

2.2. Cél: remisszió/alacsony aktivitás Cél: remisszió/alacsony aktivitás –– 11--3 havonta monitorozás3 havonta monitorozás

3.3. Aktív RA : első kezelés Aktív RA : első kezelés –– MTXMTX

4.4. MTX ellenjavallt/intolerancia MTX ellenjavallt/intolerancia –– egyéb DMARD: LEF, SSZegyéb DMARD: LEF, SSZ

5.5. DMARDDMARD--naívnaív beteg: beteg: GCGC--tóltól függetlenül inkább szintetikus függetlenül inkább szintetikus 5.5. DMARDDMARD--naívnaív beteg: beteg: GCGC--tóltól függetlenül inkább szintetikus függetlenül inkább szintetikus DMARDDMARD--monoterápiamonoterápia a kombinációval szembena kombinációval szemben

6.6. DMARDDMARD--monomono//DMARDDMARD--kombinációkombináció mellett GC előnyös, de mellett GC előnyös, de kezdeti, rövidtávú legyenkezdeti, rövidtávú legyen

7.7. Első DMARD Első DMARD startégiastartégia nem elég nem elég →→ biolbiol. th. . th. megfontolásamegfontolása

8.8. Elégtelen MTX/egyéb DMARD válasz (+/Elégtelen MTX/egyéb DMARD válasz (+/-- GC) GC) →→ biolbiol. . th. (th. (TNFTNF--gátlógátló))

EULAR ajánlás EULAR ajánlás –– RA RA -- 201020109.9. Első Első TNFTNF--gátlógátló sikertelen sikertelen →→ második második TNFTNF--

gátlógátló//abataceptabatacept//rituximabrituximab//tocilizumabtocilizumab

10.10. Súlyos, Súlyos, refrakterrefrakter RA/szint. DMARD ellenjavallat: RA/szint. DMARD ellenjavallat: AZA, AZA, CycACycA, CYC (, CYC (monomono/kombináció)/kombináció)

11.11. Intenzív gyógyszeres kezelésIntenzív gyógyszeres kezelés

12.12. Tartós remisszió + GC ex. Tartós remisszió + GC ex. →→ biolbiol. th. Leállítás . th. Leállítás 12.12. Tartós remisszió + GC ex. Tartós remisszió + GC ex. →→ biolbiol. th. Leállítás . th. Leállítás megfontolandó (DMARD marad)megfontolandó (DMARD marad)

13.13. Hosszú tartós remisszió: DMARD óvatos leépítéseHosszú tartós remisszió: DMARD óvatos leépítése

14.14. Rossz prognosztikai markerű, Rossz prognosztikai markerű, DMARDDMARD--naívnaívbeteg: MTX + beteg: MTX + biolbiol. th.. th.

15.15. Monitorozás betegségaktivitás + strukturális Monitorozás betegségaktivitás + strukturális károsodás + károsodás + komorbiditáskomorbiditás

Oktatás, torna,

fizikoterápia,

rehabilitáció

NSAID-k

Perifériásbetegség

Axiálisbetegség

Anal

Se

ASAS/EULAR ASAS/EULAR ajánlásai az SPA kezeléséreajánlásai az SPA kezelésére

rehabilitáció,

betegegyesületek, önsegélyező csoportok.

Sulfasalazine

TNF gátlók

lgetikum

Kortikoszteroid helyileg

ebészet

Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (engedéllyel)

Sürgős helyzetekSürgős helyzetekExtraarticularis manifesztációk- rheumatoid csomó- rheumatoid vasculitis- neurológiai: neuropathiák- tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis- szív: pericarditis, atherosclerosis- szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögren-szindróma- hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis- hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis- csont: osteoporosis

Krónikus komorbiditások, szövődmények- atherosclerosis, cardiovascularis betegség- osteoporosis- szekunder tumorok- Amyloidosis (proteinuria!)- infekciók- gyógyszeres kezelés szövődményei

KöszvényKöszvény

A királyok betegsége, A királyok betegsége, a betegségek királyaa betegségek királya

““Gyulladásos ízületi jelenség, Gyulladásos ízületi jelenség, ““Gyulladásos ízületi jelenség, Gyulladásos ízületi jelenség, amelyet a húgysav kristályok amelyet a húgysav kristályok

ízületekbe és egyéb szövetekbe ízületekbe és egyéb szövetekbe történő bejutása okoz”történő bejutása okoz”

EEpidemiológiapidemiológia

•• Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 1lakosságának 1--2%2%--át érinti át érinti 11--33

•• Teljes Teljes prevalenciaprevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%

•• Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfi akbanLeggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfi akban

•• Férfiakban gyakoribbFérfiakban gyakoribb-- férfi:n ő arány 4:1férfi:n ő arány 4:1-- 9:1 között9:1 között

•• Gyakoriság az életkorral növekszikGyakoriság az életkorral növekszik••75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült 75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok)Királysági adatok)

1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311.2. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272.3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.

A köszvény rizikófaktoraiA köszvény rizikófaktorai

NNem befolyásolhatóem befolyásolható

•• ÉletkorÉletkor

•• Férfi nemFérfi nem

•• RasszRassz

Befolyásolható tényez őkBefolyásolható tényez ők

�� Magas húgysavszintMagas húgysavszint

�� Magas purintartalmú étrendMagas purintartalmú étrend

�� AAlkohol bevitellkohol bevitel•• RasszRassz

•• Genetikai tényezőkGenetikai tényezők

•• Krónikus vesebetegségKrónikus vesebetegség

�� AAlkohol bevitellkohol bevitel

�� TúlsúlyTúlsúly

�� Bizonyos gyógyszerekBizonyos gyógyszerek

•• VízhajtókVízhajtók

Roddy E, et al. Nat Clin Pract Rheumatol 2007; 3:443-449.

Klinikai kép (II)

Akut köszvény Krónikus tophusos köszvény

Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat (vesebetegeknek is)

Cél: 360 umol/l !!!

SzívSzív--érrendszeri érrendszeri betegség betegség arthritisekbenarthritisekben

�� Felgyorsult érelmeszesedésFelgyorsult érelmeszesedés

�� 55--10 évvel rövidebb átlagéletkor 10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)(ha nem kezelt)

ReumatologiaiReumatologiai kórképek rövid felosztásakórképek rövid felosztása

1. 1. ArthritisekArthritisek (gyulladásos kórképek)(gyulladásos kórképek)

2. 2. DegenerativDegenerativ kórképekkórképek

3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok

4. Izombetegségek4. Izombetegségek

5. Csontbetegségek5. Csontbetegségek

6. Egyéb6. Egyéb

ArthrosisArthrosis –– felosztás felosztás

�� PRIMERPRIMER

1. Lokalizált 1. Lokalizált -- Heberden csomókHeberden csomók

2. Generalizált 2. Generalizált -- ≥≥ 3 izület (csoport)3 izület (csoport)

3. Eroziv 3. Eroziv -- DIP, PIP (RF neg.)DIP, PIP (RF neg.)• enyhe gyulladásos szövettan• enyhe gyulladásos szövettan• 15% kimeriti a RA kritériumait• 15% kimeriti a RA kritériumait

�� SZEKUNDERSZEKUNDER

LokalizációLokalizáció

GYAKORIGYAKORI• kéz DIP és első CMC (PRIMER)• kéz DIP és első CMC (PRIMER)• láb első MTP (PRIMER)• láb első MTP (PRIMER)• • csipőcsipő (SZEKUNDER)(SZEKUNDER)• térd (SZEKUNDER)• térd (SZEKUNDER)• C és L gerinc (SZEKUNDER)• C és L gerinc (SZEKUNDER)• C és L gerinc (SZEKUNDER)• C és L gerinc (SZEKUNDER)

RITKARITKA• MCP, csukló• MCP, csukló• könyök• könyök• váll• váll

Lényeges pontokLényeges pontok

�� Alapbetegség ?Alapbetegség ?�� PreventioPreventio�� Nem gyógyszeres >> Nem gyógyszeres >> gyógyszeresgyógyszeres�� Kevesebb Kevesebb NSAIDNSAID--tt !!�� FiziotherapiaFiziotherapia ! Torna !! Torna !���� FiziotherapiaFiziotherapia ! Torna !! Torna !�� Komplex Komplex therapiatherapia !!�� Segédeszközök !Segédeszközök !�� Időben sebészet !Időben sebészet !�� Családorvos gondozza, Családorvos gondozza, reumatologusreumatologus

problematikus esetben lássa !problematikus esetben lássa !

Sacroileitis hajnali derékfájdalom

ReumatologiaiReumatologiai kórképek rövid felosztásakórképek rövid felosztása

1. 1. ArthritisekArthritisek (gyulladásos kórképek)(gyulladásos kórképek)

2. 2. DegenerativDegenerativ kórképekkórképek

3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok

4. Izombetegségek4. Izombetegségek

5. 5. CsontbetegségekCsontbetegségek

6. Egyéb6. Egyéb

A A postmenopausalispostmenopausalis osteoporosis osteoporosis rizikótényez őirizikótényez ői

Nem Nem befolyásolhatóbefolyásolható

rasszrassz

BefolyásolhatóBefolyásolható

�� alacsony calcium alacsony calcium fogyasztásfogyasztás

�� rasszrassz�� családi halmozódáscsaládi halmozódás�� vékony testalkatvékony testalkat�� korai menopauzakorai menopauza

fogyasztásfogyasztás�� dohányzásdohányzás�� alkoholizmusalkoholizmus�� alacsony fizikai alacsony fizikai

aktivitásaktivitás�� nulliparanullipara

SecundaerSecundaer osteoporosisokosteoporosisok

�� hiányos táplálkozás vagy felszívódási hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavarzavar

�� endocrinendocrin kórképekkórképek•• CushingCushing kórkór•• HypogonadismusHypogonadismus•• HypogonadismusHypogonadismus•• HyperparathyreosisHyperparathyreosis•• hyperthyreosishyperthyreosis

�� myelomamyeloma multiplexmultiplex�� rheumatoidrheumatoid arthritisarthritis�� gyógyszerek: gyógyszerek: corticosteroidcorticosteroid, , hydantoinhydantoin, ,

heparinheparin�� immobilizációimmobilizáció

Kompressziós csigolyatörésKompressziós csigolyatörés

DEXA DEXA -- T T scorescore

�� A mért csontsűrűség érték standard A mért csontsűrűség érték standard deviációban kifejezett eltérése az deviációban kifejezett eltérése az azonos nemű fiatal felnőttkori azonos nemű fiatal felnőttkori átlagos csonttömegtőlátlagos csonttömegtőlátlagos csonttömegtőlátlagos csonttömegtől

�� Kb. minden egységnyi T Kb. minden egységnyi T scorescorecsökkenés kétszeresére emeli a csökkenés kétszeresére emeli a törési kockázatottörési kockázatot

�� A WHO definíciója szerint A WHO definíciója szerint osteoporosisról osteoporosisról --2,5 alatti T 2,5 alatti T scorescoreesetén beszélhetünkesetén beszélhetünk

CalcipeniasCalcipenias osteopathiákosteopathiákdifferenciáldiagnosztikájadifferenciáldiagnosztikája

Betegségek Se Ca Se P U Ca AP

osteoporosis N N N NN N N N

hyperparathyreosis

osteomalacia N v.

Osteoporosisok Osteoporosisok differenciáldiagnosztikájadifferenciáldiagnosztikája

klinikai kép, We, TSH, sze egyéb klinikai kép, We, TSH, sze egyéb laboratóriumi vizsgálatoklaboratóriumi vizsgálatok

primaer OPprimaer OP secundaer OPsecundaer OP

Az osteoporosis kezelése Az osteoporosis kezelése

CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSECÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSEHatásos gyógyszerek állnak Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a lassítására, kisebb mértékben a lassítására, kisebb mértékben a lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására.csontépítés fokozására.

A folyamat lassítható, vagy A folyamat lassítható, vagy megállítható.megállítható.

Az osteoporosist könnyebb megelőzni Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani !mint meggyógyítani !

Gyógyszeres lehet őség...Gyógyszeres lehet őség...

�� KalciumKalcium�� a természetes bevitel „pótlása”a természetes bevitel „pótlása”�� nutritív substitutio (kalcium dús ételek nutritív substitutio (kalcium dús ételek

formájában)formájában)

DD--vitaminvitamin�� DD--vitaminvitamin�� 65 év felettiek minimum 1/365 év felettiek minimum 1/3--a Da D--vitamin vitamin

hiányos állapotban vanhiányos állapotban van�� napi 800napi 800--1000 NE pótlása szükségeltetik1000 NE pótlása szükségeltetik

�� Osteoporosis ellenes gyógyszerek Osteoporosis ellenes gyógyszerek

Az osteoporosis nem Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelésegyógyszeres kezelése

�� transcutan transcutan vertebroplasztikavertebroplasztika

�� gyógytornagyógytornagyógytornagyógytorna�� gyógyászati gyógyászati

segédeszközök:segédeszközök:•• csípővédő nadrágcsípővédő nadrág•• gerinc fűzőgerinc fűző

OP ajánlás 2011OP ajánlás 2011

BetegutakBetegutak fontosságafontossága�� CsaládorvosCsaládorvos

•• Első jelentkezés itt Első jelentkezés itt –– diagnózis fontosságadiagnózis fontossága•• Nem rendelhet Nem rendelhet DMARDDMARD--tt és biológiai szertés biológiai szert•• Beteg megmarad, időközi kontrollokBeteg megmarad, időközi kontrollok

�� Területi reumatológusTerületi reumatológus•• Kezelheti az Kezelheti az RARA--tt, , DMARDDMARD--tt rendelhetrendelhet•• Nem mindenki rendelhet biológiai terápiátNem mindenki rendelhet biológiai terápiát•• Nem mindenki rendelhet biológiai terápiátNem mindenki rendelhet biológiai terápiát•• Időközi kezelések (DMARD, Időközi kezelések (DMARD, fiziofizio--balneoterápiabalneoterápia) mehet) mehet

�� Arthritis CentrumArthritis Centrum•• Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, therther: : biolbiol. Is). Is)•• EgyüttmúködésEgyüttmúködés a háziorvossal, területi a háziorvossal, területi

reumatológussalreumatológussal

�� Fontos a Fontos a biolbiol. alkalmas betegek centrumba küldése!. alkalmas betegek centrumba küldése!

Kitekintés Kitekintés –– hazai helyzethazai helyzet

100.000 fõre számolva38.93 - 40.8240.82 - 55.5155.51 - 62.462.4 - 84.0584.05 - 118.86

5000

6000

7000

Gondozás (M05Gondozás (M05 --M06)M06)

0

1000

2000

3000

4000

5000Családorvos

Reumatológus

19-2425-34 35-44

45-5455-64 65-74 >75

RA betegek biológiai terápián % RA betegek biológiai terápián % -- 20082008

EU átlag ∼ 9-10%Nyugat-Európa ∼ 11-12%Közép-Kelet Európa ∼ 2-3%

RA kezelése 2005RA kezelése 2005 --20092009

Fejér

Komárom-Esztergom

Veszprém

Pest megye

Budapest

Győr-Moson-Sopron

Vas

Zala BiolterDMARD

5,0%5,6%

23,6%4,5%

15,9%6,4%

11,7%7,6%

0 500 1000 1500 2000 2500

Bács-Kiskun

Békés

Csongrád

Baranya

Somogy

Tolna

Hajdú-Bihar

Szabolcs-Szatmár-Bereg

Szolnok

Borsod-Abaúj-Zemplén

Heves

Nógrád

Fejér

5,5%23,8%

15,0%

12,1%8,7%8,1%

23,8%

8,8%6,6%

11,6%5,9%

4,5%5,0%

Országos átlag:

11,3%

Területi ellátás

EllentmondásEllentmondás

Területi elv/biztosítás

?I-II-III. progr. szint Szabad orvosválasztás

Együttm űködési lehet őségekEgyüttm űködési lehet őségek

�� BeteggondozásBeteggondozás•• Követés, labor, Követés, labor, stbstb

�� BetegküldésBetegküldés•• ArthritisesArthritises beteget egyből a centrumba!beteget egyből a centrumba!•• (viszonylag) rövid határidő(viszonylag) rövid határidő•• EE--mail előjegyzés preferencia (telefon is)mail előjegyzés preferencia (telefon is)

�� Klinikai vizsgálatba kerülésKlinikai vizsgálatba kerülés•• Név, szül dátum/TAJ, mobilszám, eNév, szül dátum/TAJ, mobilszám, e--mail mail cimcim

�� Háziorvosi továbbképző estékHáziorvosi továbbképző esték•• Évente 3Évente 3--4x, van4x, van--e rá igény?e rá igény?

�� Tudományos kutatás?Tudományos kutatás?

A tanszéken megvásárolhatók!

Arthritis Alapitvány és Betegklub

Barta SylviaAz arthritis nagykövete

Elérhet őségekElérhet őségek�� Debrecen, Nagyerdei Debrecen, Nagyerdei krtkrt 98, 403298, 4032�� Debrecen, Postafiók 104, 4012Debrecen, Postafiók 104, 4012

�� www.rheumatology.huwww.rheumatology.hu

�� Titkárság: Titkárság: reuma.titkarsagreuma.titkarsag@@med.unideb.humed.unideb.hu•• 52/25552/255--091, 52/411091, 52/411--717/54945 mellék717/54945 mellék•• Fax: 52/414Fax: 52/414--489489

�� Szakrendelések:Szakrendelések:•• 52/41152/411--717/56811 és 54370 mellékek717/56811 és 54370 mellékek

�� Fizioterápia: 52/411Fizioterápia: 52/411--717/54398 mellék717/54398 mellék