a s arcoidosis modern terápiája
DESCRIPTION
A s arcoidosis modern terápiája. Prof. Dr. Szekanecz Zoltán. egyetemi tanár. DEOEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék, Debrecen. A sarcoidosis modern terápiája. Dr. Szekanecz Zoltán DEOEC Reumatológiai Tanszék www.rheumatology.hu. DNN, 2012. május 30. Etiológia. Genetika - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
A sarcoidosis modern terápiája
Prof. Dr. Szekanecz Zoltánegyetemi tanár
DEOEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék, Debrecen
A sarcoidosis modern terápiája
Dr. Szekanecz Zoltán
DEOEC Reumatológiai Tanszék
www.rheumatology.hu
DNN, 2012. május 30.
Etiológia• Genetika
• HLA-DRB1*1101, *1201, *1501, *0402 – rizikó• DRB1*0301, DQB1*0201 – remittens• DRB1*1501, DQB1*0602 – krónikus
• TNF, CR1, NOD2, CCR2 SNP• GWAS: BTNL2 (B7 kostim család), ANXA11 (apoptosis)
• Környezet• Insecticid, pesticid: 1,5x• Dohányzás: 0,2x – M2 deaktivált MΘ ↑, M1 (Th1) ↓• Tűzoltók (USA) – WTC oltás• Mycobacterium – tbc-like – nem sikerült izolálni
• PCR: Mycob DNS+• Mycobact catalase-peroxidase protein (mKatG) nidus• Mycobact elleni T-sejt válasz• Nincs reaktiváció, még anti-TNF esetén sem!!!
Pathogenesis• Mag (nidus) – oldhatatlan anyag (serum amyloid A?)• Innate immunity – M1 MΦ – TLR (2)• Adaptiv immunity: Th1 vagy Th17• Cytokinek
• Th1: IFN-γ sign.,m IL-12, IL-18, IL-27• IFN-act. MΦ – TNF-α• IL-2, IL-15 – T-sejt apoptosis• Th2 (IL-4, IL-13) - ↓• Th17 – IL-17?
• Fibrosis (tüdő, szív, máj) – TGF-β, IGF-I
• Granuloma• Epitheloid sejt• Mononuclearis sejtek – CD4+ T sejtek
Pathogenesis – SAA misfolding
• el nem sajtosodó granulomák• Tüdő, intrath.nycs., szem, bőr (ízület, vese)
• Kormax. 20-39 év, nők: 65-69 év is• Incidencia: 10-40/100,000 – USA, Skandinávia• 1-2/100,000 – Japán
• Lefolyás• 2/3 – remisszió az első 3 évben• 1/3 – krónikus, lassú progresszió
• Kimenetel: légzési elégtelenség, vakság, szívhalál, neu.• Mortalitás: 1-6%
Epidemiológia-klinikum
• acut sarcoidosis + BHL• Erythema nodosum• Acut (oligo)arthritis• Acut uveitis
• Nők > ffiak• 70-80% remissio
Löfgren syndroma
Klinikai manifesztációk
Diagnosztika• Szöveti biopszia (kivéve: Löfgren)• Mellkasrtg, CT• Légzésfunkciós tesztek• Vérkép, vesefunkció, Ca (serum ACE: nem spec.)• Vizelet Ca ürités• TBC teszt• Szemészet• EKG – ritmus• Extrapulm.: szervspecifikus vizsgálatok
Kezelési elvek• Csak nycs., tünetmentes: nem kell kezelni• Tüdőinfiltrátum, jó légzésfunkció: nem kell kezelni• Elsővonal: oralis kortikoszteroid
• 20-40mg/nap prednisolon ekv – 4 hét• Fenntartó dózis 6-24 hónap
• Szteroid OP: biszfoszfonát• Inhalativ szteroid: nem javasolt, tünetileg (köhögés)• ISU – szteroid kimélés
• Kortikoszteroid nem hatékony• Mellékhatás, intolerancia• MTX – első választás• AZA – ha MTX nem adható• Biologikum?
• Végstádium, szívérint.: tüdő (szív-tüdő) transplantáció
Immunszuppresszió• Nincs FDA által elfogadott terápia!!!
• Corticosteroidok – súlyosabb esetek , kezdeti terápia
• MTX – AZA: válasz 50-70%• Chloroquin, HCQ: bőr, felső légút, ízület, hyperCa• Minocyclin – csak bőr• MMF – neurosarcoidosis• Leflunomid – kis study• CPH: neurosarc., sinusitis• Anti-TNF: tüdő-extrapulm.
• 138 beteg, IFX fenntartó – FVC ↑• ETN: hatástalan• Kipróbálás: RTX, ustekinumab (anti-IL-12/23)
Speciális szempontok
Manifesztáció Vizsgálatok Kezelés Megoldatlan
Cardialis sarc. Echo, Holter, card MRI, elektrofiziol.
CS, ISU, cardialis támogatás
Mikor ICD
Neurosarc. Agyi MRI/SPECT, lumbalp., ENG
CS, ISU, antiepil.
PAH Echo, szívkat. CS, ISU Vasodilatator?
Neuropathia Bőrbiopszia Neuropathiás fájdalom kezelés
TNF gátlók?
Renalis sarcoidosis - manifesztációkManifesztáció Gyakoriság
Hypercalcaemia +++ (10-20%) AVE, krónikus ((nephrocalcinosis)
Hypercalciuria ++++ (-50%) Ca filtratio↑
Interstitialis nephritis (granuloma) ++ Klasszikus, el nem sajtososó granuloma
Glomerularis betegség + (ritka) Membranosus nephritis
Tubularis dysfunctio ++ Prox/dist RTA, Fanconi, diabetes insip.
Renovascularis betegség + Hypertensio, art. renalis granulomatosus angiitis
Obstructiv uropathia + Lymphoid vagy sarc. Massza compressio
Vese – D vitamin• Vese: 5-10%
• hyperCa, vesekő• Interstitialis nephritis
• D-vitamin• 25-OH-D → 1,25-diOH-D konverzió ↑
• Granulomasejt: 25-OH-D-1α hydrolase ↑• Alacsony 25-OH-D szint!!!• Valójában: 1,25-diOH-D ↑• VitD szuppl. – nephrocalcinosis, veseelégtelenség ↑
• Kezelés• hyperCa: 20mg/nap prednisolon – csökkentés• HCQ
Esetismertetés• Dr. V.E., 25é• 2010 július: kisizületi polyarthritis (mko MCP, PIP sor)• Deszk: mellkasrtg, mellkas CT BHL, bronchosc.: gyull• 2011.03.30 RF 928, CCP 238, ANA neg
• RIM 1 óra, PIP, MCP synovitis• Kéz rtg, majd MRI: erosio nincs, synovitis• Dg korai, szeropozitiv RA (ACR/EULAR 2010)
• 2011 május: Kenézy Kh pulm: sarcoidosis• Mycobact PCR , Quantiferon neg• LDH 536• Szteroid (16mg – 4mg)
• 2011 nov: remisszió, mellkasrtg javult, synovitis nincs• Szteroid 4mg megy• Gyermeket szeretne – DMARD nincs
• RA + sarcoidosis overlap
APRIL 4-6, 2013