A spondylitis ankylopoetica (SPA)és terápiája

Szántó Sándor

DE OEC, Reumatológiai TanszékDE OEC, Reumatológiai Tanszék

“Juvenilis SpA” Arthritis Psoriatic a

Nem differenciáltSpA

Spondylitis

Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA)

ReaktívArthritis

Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben

Psoriatic a

AkutanteriorUveitis

Spondylitis

ankylopoetica

1,31

0,92

0,8

1

1,2

1,4Franciaország

USA

Litvánia

A spondylitis ankylopoetica (SPA), a spondyloarthritisek (SpA) és a rheumatoid arthritis

(RA) prevalenciája

%

Franciaország: Saraux A et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1431-5. Guillemin F et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1427-30 Litvánia: Adomaviciute D et al. Scand J Rheumatol 2008;37:113-9 USA: Helmick CG et al. Arthritis Rheum 2008;58:15-25

0,310,31

0,15

0,60,52

0,64

0

0,2

0,4

0,6

0,8

SPA a lakosságban SpA a lakosságban RA a lakosságban

%

HLA-B27 prevalencia

8%

8%

Spondylitis ankylopoetica - prevalencia

Ország SPAprevalencia

Egyesült Államok1 1,0-1,5 %

Hollandia2 0,1 %

1Calin A et al. N Engl J Med 1975;293:835-9; 2 van der Linden S et al. Arthritis Rheum.1984;27:241-9; 3Braun J et al. Arthritis Rheum 2005;52:4049-50; 4Gran T et al. Ann Rheum Dis 1985;44:359-67; 5Gofton JP et al. Ann Rheum Dis 1966;25:525-7.

9%

14%

50%

Németország3 0,55 %

Norvégia4 1,1-1,4 %

Haida indiánok5 6,1 %

Spondylitis ankylopoetica (SPA) mozgásszervi tünetei

SPA-s beteg a lumbális lordosis elsimulásával

SPA-s beteg el őrehajlásakor nincs mozgás a lumbális lordosisban (lapos derék)

Előrehaladott SPA -s beteg a térdek és csíp ők flexiós kontraktúrájával

Végső állapotú SPA a nyaki és a háti szakasz súlyos

kyphosisával

Járáskor képtelen előretekinteni(„a beteg nem láthatja a napot”)

Korai diagnózis lehet ősége…

Az SPA-s betegek életkora a tünetek jelentkezése illetve a diagnózis felállítása idején I.

Életkor az első tünetjelentkezésekor

Életkor a diagnózisidején

A b

eteg

ek h

alm

ozot

t ará

nya

A diagnózis átlagos késése: 5 −7 év

Életkor (év)

920 férfi476 nő

Feldtkeller E et al. Curr Opin Rheumatol 2000;12:239-247 (engedéllyel)

A b

eteg

ek h

alm

ozot

t ará

nya

Tünetek GyulladásosDerékfájdalom

Spondyloarthritis:a diagnózishoz alkalmazott jellegzetességek I.

Jó terápiás válasz NSAID-kre

Képalkotó

Laboratórium

Anamnézis

We/CRP

Genetika

Spondyloarthritis-Characteristic Parameters Used for Diagnosis II

Spondyloarthritis:a diagnózishoz alkalmazott jellegzetességek II.

HLA-B27 pozitív

Családianamnézis

Hajlamosító/kísérőbetegségek

infekció* psoriasis Crohn betegség

*a synovialis membránban pozitív festődés Chlamydiára1

1. Schumacher HR et al. Arthritis Rheum 1988;31:937-946

ASAS gyulladásos derékfájdalom kritériumai a szakért ői vélemények alapján (krónikus derékfájdalom ; n=648)

• kezdeti életkor < 40 év

• alattomos kezdet

• mozgásra enyhül

• nem javul pihenésre

Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788

• nem javul pihenésre

• éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül)

Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételb ől 4 teljesül.

szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4%

Sacroileitis MRI és röntgen képenaxiális spondyloarthritisben

Sacroileitis csont elváltozásokkal (2. fokozat)

Aktív gyulladásos sacroileitis csont elváltozások nélkül

A HLA-B27 prevalenciája a világban© Muhammad Asim Khan

Khan MA Curr Opin Rheumatol 1995;7:263-9

Gerincmozgás – módosított Schober

• A beteg egyenesen áll.

• Helyezzünk egy jelet a két spina iliaca superior posteriort képzeletben összekötő vonalon (1).

• A következő jelet 10 cm-re feljebb helyezzük (2).

• A beteg maximálisan előrehajlik, lemérendő a két jel közti különbség (3).

• Rögzítendő a növekmény (cm-ben, 0,1 cm pontossággal) .

• Két vizsgálatból a jobbik rögzítendő.

1 2 3

ASAS handbook, Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl II) (engedéllyel)

Gerincmozgás – mellkaskitérés

1 2

• A kezeket fel – vagy a fej mögött.

• Mérés a 4. intercostális szinten elől.

• A maximális belégzés (1) és kilégzés (2) különbségét centiméterben (pl. 4,3) rögzítendő.

• A két vizsgálat közül a nagyobb rögzítendő.

ASAS handbook, Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl II) (engedéllyel)

Hatásos kezelés…

Oktatás,

torna,

fizikoterápia,

rehabilitáció,

beteg

NSAID-k

Perifériás

betegség

Axiális

betegség

A

n

a

lg

S

e

ASAS/EULAR ajánlásai az SPA kezelésére

beteg

egyesületek,

önsegélyező

csoportok.

Sulfasalazine

TNF gátlók

lg

e

ti

k

u

m

Kortikoszteroid helyileg

e

b

é

s

z

e

t

Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (engedéllyel)

Az NSAID kezelés hatásossága SPA-ban

30

40

50

60

70

80

Bet

egek

jó k

linik

ai

vála

ssza

l (%

)1

40

50

60

70

80

Bet

egek

jó k

linik

ai

vála

ssza

l (%

)2

1. Amor B et al. Rev Rheum Engl Ed 1995;62:10-5

2. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52:1205-15

Etoricoxib

90/120 mg

(n=195)

Placebo

(n=93)

SPA

(n=69)

Mechanikusderékfájdalom

(n=768)

0

10

20

30

Bet

egek

jó k

linik

ai

vála

ssza

l (%

)

0

10

20

30

Bet

egek

jó k

linik

ai

vála

ssza

l (%

)

Az SPA-ban használt NSAID -ek adagolása

gyógyszer Fél-életid ő

(óra)Engedélyezett maximális napi

adag – szokásosan arthritisben( mg)

Aceclofenac# kb. 4 200

Celecoxib 8-12 400

Diclofenac* kb. 2 125-150

Etoricoxib# kb. 22 90

Adapted from Song IH et al. Arthritis Rheum 2008;58:929-38

Etoricoxib# kb. 22 90

Ibuprofen 1,8-3,5 2400-3200

Indomethacin* kb. 2 150-200

Ketoprofen 1,5 – 2.5 200-300

Meloxicam kb. 20 15

Naproxen 10-18 1000

Phenylbutazone# 50 – 100 600

Piroxicam 30 – 60 20

*retard kiszerelés elérhető# nem engedélyezett az USA-ban

ASSERT MRI vizsgálat: infliximab kezelés hatása MRI-n (STIR) egy beteg példáján az a kezelés

előtt és után

kiindulás 2424.hét.hét

T9T9

T6T6

T2T2

T9T9

T6T6

T2T2

Braun J et al. Arthritis Rheum 2006;54:1646-52 (engedéllyel)

ASAS 40 javulás feltételei

Javulás legalább ≥ 40% és ≥ 2* egység a 4 területb ől legalább 3-ban

Beteg véleménye

FájdalomFájdalom

Funkció

Gyulladás**

Nincs rosszabbodás a maradék területen

* a 0-10 skálán

** a BASDAI 5. és 6. kérdésnek átlaga

Átdolgozva Brandt J et al. Ann Rheum Dis 2004;63:1438-44 nyomán (engedéllyel)

Az ASAS 40 válasz SPA-s betegek 24 hetes TNFαgátló kezelésekor*

*Különböző vizsgálatok, nem direkt összehasonlító vizsgálat

%

47 45 46

40

50

60

Etanercept2 Placebo Adalimumab3 Placebo

1. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52:582-91

2. Davis JC et al Ann Rheum Dis 2005;64:1557-62

3. van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2006;54:2136-46

%

Infliximab1 Placebo

1214 14

0

10

20

30

A TNFα-gátló hosszútávú hatékonysága SPA-ban

(7 éves eredmények)

Infliximab

Braun J et al. Lancet 2002;359:1187-93

Braun J et al. Ann Rheum Dis 2008;67:340-5

Baraliakos X et al. EULAR 2008, Paris, FRI0290

N= 69 54 42 38 37

N = kezelt betegek száma

hét

A 24 hetes TNFα-gátló kezelés hatása a munkaképességre

Placebo Infliximab P-érték

A termelékenységi index változásának mediánja

0,72 2,2 < 0,05

A termelékenységi index %-os változásának

11% 62% < 0,05%-os változásának mediánja

A vizsgálat ideje alatt a munkából való távollét átlaga (nap)

7 3 0,07

van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2006;55:569-74

Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPA -ban

Uveitis20-40%

Gyulladásos bélbetegség5-10%

Enthesitis30-60%

Csökkent akut anterior uveitis (AAU) incidencia

TNFα-gátló kezelésben

12141618

Az AAU incidenciája/100 betegév

02468

1012

Infliximab Etanercept Placebo LiteratureÖsszesített adatok:n = 717

Braun J et al. Arthritis Rheum 2005;52:2447-51

Irodalom

A B

Az anti-TNF -α-kezeléshatásossága krónikus gyulladásos bélbetegségben

Ileocolonoscopia Crohn betegségben szenved ő betegen

A : Anti-TNF kezelés előtt: colitis és fekélyek.B : Infliximab kezelés után: normál lelet.

A gyulladásos bélbetegségek (IBD) alacsony, de eltérő incidenciája

SPA-ban TNFα-átló kezelés alatt

IBD incidencia (9 vizsgálat, összegy űjtött adatok, n = 1130)

2,3/

100 betegév

be

teg

év

2,2/

100 betegév

Braun J et al. Arthritis Rheum 2007;57:639-47

1,3/

100 betegév

0,2/

100 betegév

Be

teg

ek

/10

0 b

ete

gé

v

Infliximab: 618,0 év

expozíciós id ő

Etanercept: 625,4 év

expozíciós id ő

Adalimumab: 132,3 év

expozíciós id ő

Placebo:150,4 év

expozicíós id ő

*OR = valószínűségi hányados az infliximabhoz képest

OR:

4,2*

OR:

18,0*

Biológiai terápiás kezelési lehetőségek hazánkban…

Módszertani levél (indikációs feltételek)� Csak az SPA „biztos” diagnózisának fennállása esetén

(módosított New-York-i kritériumok)� Adekvát gyógyszeres kezelés ellenére aktív betegség

(legalább két, különböző nem-szteroid gyulladásgátló maximális, ill. tolerálható dózisban adva, igazoltan nem csökkenti a betegség aktivitását)csökkenti a betegség aktivitását)

� A betegség aktivitását a BASDAI index-szel határozzuk meg. Aktív: legalább 40 (0-100). � Amennyiben a beteg fő panasza a perifériás ízületi gyulladás

� Oligoarthritis: legalább 2 intraarticularis kortikoszteroid injekció� Polyarthritis: RA-ban alkalmazott bázisterápiás szer legalább

négyhónapos tartós adása ellenére fennálló betegség aktivitás.� Amennyiben a beteg fő panasza az enthesitis, legalább két lokális

kortikoszteroid injekció ellenére aktív betegség� Amennyiben a beteg fő panasza a gerinc gyulladásos fájdalma,

további feltétel nincs.

BATH ankylosing spondylitis disease activity index

(BASDAI)

1. Hogyan jellemezné az általában tapasztalt fáradtság/levertség szintjét?

2. Hogyan jellemezné a nyak, a hát vagy csípő fájdalom általában tapasztalt szintjét?

3. Hogyan jellemezné az ízületeiben tapasztalt fájdalom/duzzadás általános szintjét, a nyaki, háti,

semmi nagyon súlyos

semmi nagyon súlyos

3. Hogyan jellemezné az ízületeiben tapasztalt fájdalom/duzzadás általános szintjét, a nyaki, háti, vagy csípőízületeket kivéve?

4. Hogyan jellemezné az érintésre vagy nyomásra érzékeny területeken tapasztalt kellemetlen érzés általában tapasztalt szintjét?

5. Hogyan jellemezné a reggeli felkelést követő merevség általában tapasztalt szintjét?

6. A felébredést követően mennyi ideig tart reggelente a merevség?

semmi nagyon súlyos

semmi nagyon súlyos

semmi nagyon súlyos

0 óra 2 óra vagy több

Módszertani levél (további kezelés feltételei)

� Hatásos: a BASDAI index értékének legalább 50 % relatív vagy 20 mm abszolút csökkenése esetén (a kezelés 14. hetére). Amennyiben ez a feltétel nem teljesül a biológiai terápiát nem lehet tovább folytatni.

� A BASDAI indexet kéthavonta mérni kell. Amennyiben az index két egymást követő alkalommal romlik (a 14. héten elért eredményhez képest), a kezelést abba kell hagyni.