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Nursing Care for Stroke Patients

腦神經內科系腦血管科

專科護理師吳美芳

Time is brain

“腦中風是緊急的，時間就是腦＂。「時間」

上的耗費，讓產生疑似腦中風症狀的病患無法

及時接受正確的評估與照顧。 腦中風的定義

世界衛生組織的定義為急性發生

局部(或在整體的時間)神經性損傷，及至少超過

24小時(或導致死亡)，及推測由血管所引起。

台灣腦中風學會 —教導民眾如何判斷腦中風的先兆，並

緊急送醫(最好於發病2小時內就醫)是當務之急，但也需使民眾瞭解血栓溶解劑並非

萬靈丹，治療過程亦可能伴隨潛在危險。

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腦中風的危險因子

主要危險因子有高齡(65歲以上) 、高血壓、心臟病、糖尿病、暫時性腦缺血發作( TIAs )及腦中風的病史。

次要危險因子包括高血脂、肥胖、口服避孕藥、抽煙、喝酒、咖啡及缺乏運動。

年輕型腦中風 (young stroke)

一般定義為45歲以下發生的腦中風。

主要原因分類:

• 心源性腦栓塞• 早發性動脈硬化

.高血壓、糖尿病、高血脂症、高同半胱氨酸血症

、抽煙、缺乏運動與肥胖。

• 非動脈硬化性大血管病變• 小動脈疾病 (小洞梗塞)• 血管炎• 血液疾病• 其他原因。

Hyperhomocysteinemia (高同半胱氨酸血症)

Homocysteine是製造甲硫胺酸 (Methionine，又稱蛋胺酸，

人體基本胱胺酸) 過程所需要的甲烷基的前驅物。某些遺

傳因素或營養素的失調，會導致體內homocysteine的過度製

造，血液中homocysteine濃度過高，會破壞動脈血管的內皮

層，容易引發心臟血管方面的疾病，如心肌梗塞、腦中風、

頸動脈硬化或動脈狹窄。

服用足以降低homocysteine濃度的最小劑量葉酸是相當重要

的，如此才能避免homocysteine濃度過高所造成的相關併發

症。

特殊檢驗與檢查特殊血液檢驗

PT/APTT, Fibrinogen, Protein C/S, Antithrombombin III, Lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies, ANA, C3, C4, Anti-dsDNAantibodies ( Dx: systemic lupus erythematosus), ESR, VDRL / TPHA / HIV, homocysteine.特殊尿液檢驗

Urine drug screen.特殊檢查

Brain MRA/MRI/MRV.Carotid and transcranial ultrasound,Cerebral digital substraction angiography (DSA).CSF study.

腦中風的警訊徵候 (stroke warning signs)

腦中風就醫口訣

- Suddenssudden weakness. sudden speech difficulty. sudden visual loss.sudden dizziness.sudden severe headache.- FAST ( face, arm, speech, time): 其中之一或更多,

88%發生於腦中風與短暫性腦缺血發作( transient ischemic attack) 病患。

緊急腦中風照護

Stroke Chain of Survival -8D美國心臟學會與美國腦中風學會指引 (American Heart Association, AHA; American Stroke Association, ASA), March/2013.

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- Detection (察探)Patient or bystander recognition of stroke signs and symptoms- Dispatch (迅速處理)Immediate activation of 9-1-1 and priority EMS dispatch- Delivery (送達)Prompt triage and transport to most appropriate stroke hospital and prehospital notification- Door (門路)Immediate ED triage to high-acuity area

- Data (資料)Prompt ED evaluation, stroke team activation, laboratory studies, and brain imaging- Decision (決定)Diagnosis and determination of most appropriate therapy; discussion with patient and family- Drug (藥物)Administration of appropriate drugs or other interventions- Disposition (配置)Timely admission to stroke unit, intensive care unit, or transfer ED indicates emergency department; and EMS, emergency medical services.

急診照護處置

Door to physician ≤10 minutes

Door to stroke team ≤15 minutes

Door to CT initiation ≤25 minutes

Door to CT interpretation ≤45 minutes

Door to drug (≥80% compliance) ≤60 minutes

Door to stroke unit admission ≤3 hours

CT indicates computed tomography; and ED,

emergency department.

Stroke Mimics and Clinical Features

Conversion disorder : Lack of cranial nerve findings, neurological findings in a nonvascular distribution, inconsistent examination.

Hypertensive encephalopathy : Headache, delirium, significant hypertension, cerebral edema.

Hypoglycemia : History of diabetes, serum glucose low, decreased level of consciousness.

Complicated migraine : History of similar events, preceding aura, headache.

Seizures: History of seizures, witnessed seizure activity, postictal period.

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Cerebrovascular Anatomy

Willis cycle (威爾氏環)

Arteria cerebri anteriorArteria cerebri mediaArteria cerebri posteriorArteria chorioidea anteriorArteria basilaris

Lacunar syndrome

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依其表現區分為五種:純粹肢體無力中風 ( Pure motor--常見)

純粹感覺消失中風 ( Pure sensory )

肢體無力合併感覺消失中風 ( Sensori-motor )

運動失調半側癱瘓症候群 ( Ataxic hemiparesis )

發音不清手笨拙症候群 ( Dysarthria-clumsy hand

syndrome )

高血壓性腦出血常見的部位

Putamen

Thalamus

Pons

Cerebellum

Lobar hematoma

大腦靜脈栓塞Cerebral venous thrombosis

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• 大腦之靜脈系統由靜脈竇( dural sinuses ) 及大腦靜脈

( cerebral veins )兩者所組成，前者為靜脈被硬腦膜包

住稱為靜脈竇，後者是沒有硬腦膜的保護，其特性為

解剖上之變異極多，缺乏靜脈瓣，有豐沛之側肢循環

( collateral circulation )，所以除了內大腦靜脈(

internal cerebral vein ) 及海棉竇( cavernous sinus )之

外，其餘之靜脈栓塞，並不像動脈栓塞有固定的症候

群，所以不易診斷，另一原因是靜脈栓塞通常波及一

條以上之靜脈竇或大腦靜脈，故臨床表現更加多樣化

。

致病原因:

血液凝固功能異常, 例如 anti-thrombin III缺乏,

protein C或 protein S不足等遺傳性疾病, 紅血球過

多症, 脫水, 溶血性貧血, 其他少見的血液疾病如鐮

刀狀紅血球貧血症, 和paroxysmal nocturnal

hemoglobinuria。懷孕, 生產後的產婦, 服用避孕藥

者, 頭部外傷, 心臟衰竭, 糖尿病, 腎病症候群, 肝衰竭 ,

瀰散性血管內凝血症, 潰瘍性結腸炎, 其他自體免疫

疾病, 如紅斑性狼瘡及Behςet’s disease 和癌症病患等

靜脈竇栓塞的臨床症狀可能有頭痛, 嘔吐, 視力模

糊, 發燒等非特異性的症狀.神經症狀可能有意識障礙,

局部或全身性癲癇發作, 癱瘓, 運動或感覺功能障礙

等也可能出現。

神經學異常徵象包括有顱神經功能異常, 眼底視乳

突水腫, 腦膜刺激徵象, 及病態反射等都很常見。

若症狀只出現單純的＂良性腦壓升高＂ (benign

intracranial hypertension), 其預後較佳。

如果出現意識障礙, 癲癇, 或局部神經徵象, 則可能

腦內有併發梗塞或出血, 預後較差, 而且後遺症多, 日

後致殘率高。

靜脈竇栓塞的鑑別診斷:動脈栓塞性腦中風, 腦出血, 腦瘤, 腦膜炎, 腦膿瘍,及假性腦瘤 (pseudotumor cerebri) 等中樞神經系統疾病。診斷方法:

腦脊髓液分析和壓力測定,電腦斷層,核磁共振,血管攝影等.細菌性的靜脈竇栓塞其腦脊髓液的發現相同於腦膜炎.無菌性的靜脈竇栓塞其腦脊髓液的細胞計數在正常範圍之內,蛋白質含量可能略為增加,但壓力通常會明顯升高。未施打顯影劑的電腦斷層可能發現腦水腫或栓塞的腦靜脈(cord sign), 偶爾可見出血性腦梗塞(hemorrhagic infarct) 。若為上矢狀竇栓塞,在施打顯影劑後可發現 (empty delta sign), 即血栓部分因為沒有顯影劑的填充,使靜脈竇的橫斷面呈現低密度的三角形出現在後枕部。

AF 腦中風的藥物治療維他命K 拮抗劑 (Vitamin K Antagonist, VKA)

台灣腦中風學會 ( 2012)

單獨使用aspirin 僅能降低AF 患者發生失能性中風的風險13%。Aspirin 治療在AF 患者的角色其實有限，除非患者有服用抗凝血劑的禁忌症，才考慮做為抗血栓治療的替代性治療。

合併使用口服VKA與抗血小板藥物對中風或有心血管事件的患者而言會增加出血的風險。因此，若是已服用口服VKA (INR值 2.0-3.0) 的患者又再度中風，不建議再加上抗血小板藥物，建議將INR目標值調高至3.0-3.5或是改用其他新型口服抗凝血劑。

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除非是單純AF 或有禁忌症，所有AF 患者，都建議處方抗血栓藥物，以預防中風或全身性血栓栓塞。

抗血栓藥物的選擇，應該根據個別患者本身缺血性中風

與出血的絕對風險之衡量及相對損益做決定。

對於沒有機械瓣膜，但具有高度中風危險因子（包含之

前曾有血栓栓塞病史：如中風、TIA 或其他全身性栓塞症及風濕性心臟病併二尖瓣狹窄者）之AF 患者，除非有其他禁忌症，建議長期使用口服VKA，維持INR 值2.0-3.0。

AF 是缺血性中風的主要危險因子之一，大約佔所有缺血

性中風的12-20%。

AF 患者一旦發生中風通常是心因性的栓塞，約佔所有心因

性栓塞的50-69% ，導致大血管的梗塞，會產生較嚴重的臨

床症狀，預後也較差。

Warfarin 一直是AF 患者之抗凝血藥物的標準治療選擇，但是warfarin需要定期的血液監測以及與多種藥物或食物的交互作用，卻往往帶給臨床醫師使用上的不便。

Dabigatran。對於pAf 或AF 患者，有中風或血栓栓塞風險，但無嚴重瓣膜性心臟疾病、無嚴重腎功能不全(CrCl < 15 mL/min) 或肝功能異常者，dabigatran 是warfarin 之外，在預防中風發生上，另一有效的選擇。

Rivaroxaban 對於NVAF 患者，預防腦中風的效果並不亞於warfarin，甚至比warfarin 更不易造成致命性出血，在東亞族群病患也有較低的腦出血風險，且不用時常抽血檢查，但也因此無法精確地監測凝血功能，也沒有有效的拮抗藥物。使用時要根據病人腎功能調整劑量。

Pradaxa 普栓達(Dabigatran etexilate)

相較於控制良好的Warfarin降低35%的中風及全

身性栓塞風險。

降低59%的顱內出血風險。

療效適用於廣泛的病人族群。

口服且不需調整劑量。

不需要INR的監測。

適應症：預防非瓣膜性心房纖維顫動病患發生中風與全身性栓塞

用法用量：建議使用劑量為每次口服110~150mg，一天兩次，空腹或飯後服用均可，視病人個人條件及臨床狀況使用之具出血性風險者可考慮使用劑量為每次口服110mg，一天兩次.請告知病患需將膠囊整顆吞服，弄破、咀嚼或取出膠囊內藥粒均可能導致藥物暴露量增加.若未在預定的時間服用Pradaxa，應於當天盡快服用該劑藥物，若未能在下一劑之前至少6小時補服藥物，即應跳過該劑，切勿為了補服錯過的一劑而將下一劑的Pradaxa的劑量加倍.

Xarelto 拜瑞妥 (Rivaroxaban ),10mg, 15mg, 20mg.

用法、用量、頻率:

用於非瓣膜性心房纖維顫動病患，預防中風與全身性栓塞

對於肌酸酐廓清率 (CrCl) > 50ml/min的患者，建議的劑

量為口服 QD 15-20mg, 於晚餐時服用。CrCl 介於 30-

50ml/min的患者，建議 QD 15mg，於晚餐時服用。口服應隨餐服用。

治療深部靜脈血栓及預防再發性深部靜脈血栓與肺栓塞。

治療深部靜脈血栓起始治療的建議劑量是在前三週為15mg

BID，接著為 20mg QD。

靜脈血栓高危險群(曾發生有症狀病史)病患，以預防接受

下肢重大骨科手術之 DVT 。QD 10mg。

適應症:

用於非瓣膜性心房纖維顫動且有下列至少一項危險

因子者成人病患，預防中風與全身性栓塞。

例如：心衰竭、高血壓、年齡≧75歲、糖尿病、曾發生

CVA 或 TIA 。

治療急性有症狀近端深部靜脈血栓及預防急性深部

靜脈血栓發生後再發性深部靜脈血栓與肺栓塞。

用於靜脈血栓高危險群(曾發生有症狀病史)病患

，以預防接受下肢重大骨科手術之 DVT 。

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禁忌症:

對本或要錠的任何賦型劑過敏的病患 。

臨床上有嚴重進行性出血的病患 (例如顱內出血 腸胃

道出血) 。

與凝血異常有關會導致臨床相關出血風險的肝病患者。

懷孕期間禁止使用。

哺乳期間禁止使用。

CCr: < 30ml/min病患。

腦中風病患錯過用藥時的處理：若錯過一劑時，應該立即補服一劑，然後於隔天繼續按照建議，一天一次。不可以為了補服遺漏的劑量，而將一天的劑量加倍。針對接受腦中風與全身性栓塞預防治療的病患，應先

停用 Vit K拮抗劑 (Warfarin) ，當病患 INR≦3.0時，應立即開始服用。針對DVT, 復發型 DVT和 PE預防治療的病患，應先停用

Vit K拮抗劑 (Warfarin) ，當病患 INR≦2.5時，應立即開始服用。持續使用注射型藥物 (如：UFH) 的病患：應於停用此類

藥物時，開始使用。按固定用藥時間表使用注射型藥物 (如：LMWH) 的病患：

應於下次投予該停用注射型藥物的時間前0至2小時，開始使用。

DVT and PE 病患錯過用藥時的處理：

一天兩次的治療期(前三週15mg ，一天兩次) ：

若漏服一劑，應該立即補服一劑，以確保每天服用

30mg的劑量。 隔天繼續正常服用15mg ，一天兩次

的劑量。

一天一次的治療期(三週後):

漏服一劑時，應該立即補服一劑，然後於隔天繼續

按照建議以確保每天服用一天一次。不可以為了補

服遺漏的劑量， 而將劑量加倍。

Mentoring Relationship

Mentoring –有人更進一步將其解釋為師徒制，也有人稱學長制，在實務上最被廣泛應用在新進員工的輔導上，這類的Mentoring 有幾個特點：

Mentoring 的主要目的在技能與經驗的傳授及轉移。Mentoring 的組成，基本上是資深者扮演 Mentor (師父) ，資淺者扮演 Mentee (徒弟) 。Mentoring 的進行方式比較彈性，可以是一對一、一對多 (一個師父對多個徒弟)、或多對多 (多個師父對多個徒弟) 。如果是新人教導，一般還會結合結構化在職訓練的模式，

以有效地轉移作業知識。

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