A struktúra átalakítás és kapacitás átszervezés tapasztalatai a miniszteri biztos szemszögéből

• Tulajdonképpen mi is történik?• Hogyan lettem „koordinátor”

• Mit kellett volna tenni ?• Mit lehetett mégis tenni...

Dr. Pál Miklós

Kezdetben vala a sötétség

de akkor jött

a Tenkes kapitánya

és odacsap, hol sanyargatni lát...

Az E-Alap helyzete a konvergencia fényében

Az Egészségbiztosítási Alap hiánya (1)

0

300

600

900

1.200

1.50019

94.

1995

.

1996

.

1997

.

1998

.

1999

.

2000

.

2001

.

2002

.

2003

.

2004

.

2005

.

Mill

iárd

Ft

KIADÁSOK BEVÉTELEK

TB alapok hiánya

-150 000

-125 000

-100 000

-75 000

-50 000

-25 000

0

25 000

50 000

75 000

100 000

125 000

150 000

175 000

200 000

225 000

250 000

275 000

300 000ja

n.0

4

feb

r.04

má

rc.0

4

áp

r.04

má

j.04

jún

.04

júl.0

4

au

g.0

4

sze

pt.0

4

okt

.04

no

v.0

4

de

c.0

4

jan

.05

feb

r.05

má

rc.0

5

áp

r.05

má

j.05

jún

.05

júl.0

5

au

g.0

5

sze

pt.0

5

okt

.05

no

v.0

5

de

c.0

5

jan

.06

feb

r.06

má

rc.0

6

áp

r.06

má

j.06

jún

.06

júl.0

6

TB alapok hiánya

Nyugdíjak

Egészségügyi ellátások

Kiadások 2004-01-

0,00

10 000,00

20 000,00

30 000,00

40 000,00

50 000,00

60 000,00

70 000,00

80 000,00

90 000,00

jan.0

4

febr

.04

már

c.04

ápr.0

4

máj.

04

jún.0

4júl

.04

aug.

04

szep

t.04

okt.0

4

nov.0

4

dec.0

4

jan.0

5

febr

.05

már

c.05

ápr.0

5

máj.

05

jún.0

5júl

.05

aug.

05

szep

t.05

okt.0

5

nov.0

5

dec.0

5

jan.0

6

febr

.06

már

c.06

ápr.0

6

máj.

06

jún.0

6júl

.06

Gyógyszerkiadások

Gyógyító-megelőző ellátások

Mozgó átl. 2 sz. (Gyógyszerkiadások)

Mozgó átl. 2 sz. (Gyógyító-megelőzőellátások)

Gyógyszer és gyógyító megelőző kiadások változása 2004-01-től

80

90

100

110

120

130

140

150

160

febr

.04

már

c.04

ápr.0

4

máj

.04

jún.

04jú

l.04

aug.

04

szep

t.04

okt.0

4

nov.0

4

dec.0

4

jan.

05

febr

.05

már

c.05

ápr.0

5

máj

.05

jún.

05jú

l.05

aug.

05

szep

t.05

okt.0

5

nov.0

5

dec.0

5

jan.

06

febr

.06

már

c.06

ápr.0

6

máj

.06

jún.

06jú

l.06

Gyógyszerkiadások 2004 havi átlag %-ábanGyógyító-megelőző ellátások 2004 haviátlag %-ábanMozgó átl. 2 sz. (Gyógyszerkiadások 2004havi átlag %-ában)Mozgó átl. 2 sz. (Gyógyító-megelőzőellátások 2004 havi átlag %-ában)

Osztályok (6 hónap alatt

kiváltott receptek száma)

Kiváltott recept db.

TB támogatás Ft. BetegszámEgy betegre jutó havi TB támogatás

Egy betegre jutó havi

receptszám

1 - 10 17 789 311 31 027 068 406 4 660 486 1 109,6 0,611 - 50 51 969 227 122 301 068 434 2 209 636 9 224,8 3,951 - 100 16 081 584 37 480 928 631 250 335 24 953,9 10,7101 - 200 1 203 143 2 787 633 696 10 337 44 945,9 19,4200 - 16 152 23 975 410 51 78 351,0 52,8Összesen 87 059 417 193 620 674 577 7 130 845 4 525,4 2,0

Osztályok (6 hónap alatt

felírt receptek száma)

Kiváltott recept db.

TB támogatás Ft. Orvosszám

Egy orvosra jutó havi receptek száma

Egy munkanapra jutó receptek

száma

Egy orvosra jutó havi TB

támogatás

1 - 10 26 680 245 669 601 6 904 0,64 0,03 35 583,6611 - 100 658 555 1 479 092 825 15 129 7,25 0,36 97 765,41101 - 200 569 045 1 507 957 644 3 995 23,74 1,19 377 461,24201 - 300 467 777 1 749 166 033 1 907 40,88 2,04 917 234,42500 - 1000 2 537 209 15 636 637 403 3 522 120,06 6,00 4 439 703,981001 - 2000 4 720 331 23 131 899 369 3 321 236,89 11,84 6 965 341,572001 - 3000 3 927 347 12 356 620 625 1 595 410,38 20,52 7 747 097,573001 - 5000 6 037 652 15 305 448 620 1 576 638,50 31,92 9 711 579,075001 - 10000 13 249 803 26 202 401 156 1 746 1 264,78 63,24 15 007 102,6110001-15000 28 294 872 48 742 221 346 2 276 2 071,97 103,60 21 415 738,7315001 - 25 568 342 42 891 513 926 1 409 3 024,41 151,22 30 441 102,86

Konvergencia program egészségügyet érintő részei

1.5 A tartós kiadáscsökkentést megalapozó reformok

Egészségügy

Az egészségügyi reform célja, hogy a szolgáltatás színvonalanövekedjék, a hozzáférés egyenlőtlenségei mérséklődjenek és azállami kiadások fenntartható mértékűek maradjanak.

Főbb – megtett és tervezett – strukturális intézkedések

2.) A kereslet korlátozása érdekében az orvos-beteg találkozóhoz(alapellátás, járóbeteg-szakellátás és az ezzel kapcsolatosdiagnosztikai vizsgálatok, valamint aktív fekvőbeteg szakellátásesetében) kapcsolódóan az igénybevevő által fizetendő díj kerülbevezetésre az egészségügyi szolgáltatásra vonatkozószámlaadási kötelezettséggel együtt.Törvényjavaslat országgyűlési benyújtása: 2006

5.2 Egészségügyi rendszer…………A térítéskötelezettség valamely formájának 2007-re tervezett bevezetése lehetőséget teremt a szigorító intézkedésekkel eddig nem érintett háziorvosi és fogorvosi ellátás területén fizetett díjak néhány százalékos mérséklésére. Az itt keletkezett megtakarítás a szakellátás átalakítási programjának költséghatékonyságot javító fejlesztési céljaira használható fel.

Ugyancsak a térítéskötelezettség bevezetése pótolhatja részben, vagy egészben a 2006. júliusi intézkedésekkel kivont forrásokat a járóbeteg szakellátásban.

3.) Szakmai és finanszírozási protokollok (betegutak) érvényesítése a szolgáltatások igénybevételének és nyújtásának ésszerűsítésére.Törvényjavaslat országgyűlési benyújtása: 2006

4.) Az ellátás következő (magasabb) szintjének igénybevétele jellemzően az alsóbb szinten kiadott beutalóval lehetséges Törvényjavaslat országgyűlési benyújtása: 2006

5.) A kihasználatlan, vagy ésszerűtlenül működtetett túlzott aktív fekvőbeteg kapacitások megszüntetése vagy átalakítása krónikus/ápolási, illetve szociális ellátó kapacitássá.Törvényjavaslat országgyűlési benyújtása: 2006

A következő évekre a Kormány az Egészségbiztosítási Alap kiadásainak csökkentését irányozta elő. A csökkenés a szolgáltatás színvonalának romlása nélkül is elérhető, mivel az intézkedések elsősorban a források hatékonyabb felhasználását és a pazarlások megszüntetését szolgálják.

A Kormány által – 2006 júliusában bejelentett – kiigazító intézkedések első csoportja az egyensúly rövidtávú javítását szolgálja. Az intézkedések (elszámolható teljesítmény csökkentése, teljesítménynövekedés elszámolhatóságának korlátozása, ellenőrzés fokozása, szolgáltatóhálózat kapacitásbővítésének leállítása, a díjak befagyasztása) októbertől jelentősen csökkentik az Egészségbiztosítási Alap kifizetési kötelezettségét, ugyanakkor mérséklik a szolgáltatók teljesítménynövelési lehetőségeit az elszámolható teljesítmény-maximum meghatározásával. Az ebből eredő megtakarítás 2006-ban csak az utolsó negyedévet érinti, így a kiadáscsökkentő hatás a következő években az ideinek a többszöröse lesz.

• Az Egészségbiztosítási Alap (E. Alap) helyzete és a konvergencia

• Kapacitásszabályozás elvi lehetőségei• 2006. évi CXXXII. törvény az egészségügyi

ellátórendszer fejlesztéséről– 361/2006. (XII. 28.) Korm. rendelet az egészségügyi ellátórendszer

fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény végrehajtásáról

Elvi kitekintés (Boncz Imre nyomán…)

Kapacitás szabályozás elvi lehetőségei

• Kórházi ágyak számának meghatározása és módosítási-fejlesztési lehetőségek korlátozása

• Orvosok számára létszámkorlát előírása• Tevékenységek mennyiségi behatárolása

– Maximum (kiadás korlátozás)– Minimum (hatékonyság növelés)

• Nagyértékű technológiák speciális szabályozása• Időkorlátok alkalmazása

– Maximum (várólista)– Minimum (sürgősségi eset kórházba kerülése)

A kapacitásszabályozás elvi lehetőségei a nemzetközi gyakorlatban

ESKI háttéranyag:Kapacitások meghatározása az egészségügyben. Budapest, 2006.

• Thaiföld: kapacitás tervezés. [Health Services Research, 2004, 39(6):2117-2134.]

• California: Medi-Cal, kórház-finanszírozás. [Journal of Policy Analysis and Management, 2003, 22(1):65–84.]

Képletesen megfogalmazva (1)

• Egyesült Királyság: Adott napon betöltött ágyak száma. [Health Care Management Science, 2003, 6: 97–104.]

• Egyesült Királyság: Annak a valószínűsége, hogy adott napon adott ágy foglalt lesz. [Journal of Policy Analysis and Management, 2003, 22(1):65–84.]

Képletesen megfogalmazva (2)

• Németország: Hill-Burton képlet

Magyarországi helyzet

• 1996. évi LXIII. (63.) törvény az egészségügyi ellátási kötelezettségről és a területi finanszírozási normatívákról

• 2006. évi CXXXII. (132.) törvény az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről

Kapacitásszabályozás Magyarországon

1996. évi LXIII. (63.) törvény versus2006. évi CXXXII. (132.) törvény

1996. évi LXIII. törvény 2006. évi CXXXII. törvényÁgyszámcsökkentés mértéke Kb. 92.000-ről kb. 81.000-re Kb. 80.000-ről kb. 71.000-reÁgyszámcsökkentés aránya Kb. 12 % Kb. 11 %

Aktív / krónikus arányNem változott(79 % vs. 21 %)

Jelentősen változott(75 % vs. 25 %-ról 62 % vs. 38 %)

Ágyszámcsökkentés jellege Inkább fűnyíró elv szerű, egyenletesIntézményi, szervezeti egység jellegű differenciálás megfigyelhető

Kiemelt kórházak listája létezik ? Igen, 4. melléklet. Igen, 1. melléklet.

Kiemelt kórházak fogalmaAz országos és regionális feladatok ellátására javasolt intézmények.

A) Országos feladatkörű speciális intézetek B) Súlyponti kórházak

Egyeztetés szintje Megyei egyeztető fórum. Regionális Egészségügyi Tanács.Egyeztetési szint jogköre Javaslattétel/döntés. Javaslattétel/döntés.Döntésképtelenség esetén MEP/OEP dönt. Miniszter dönt.Bevont kapacitások Járó, aktív és krónikus fekvő. Aktív és krónikus fekvő.Kapacitásmeghatározás dimenziója Megyei / szakmai Regionális / szakmaiMódszertan Törvényben megadott. Törvényben NEM megadott.Transzparencia Jelentős. Nincs.

Főbb tanulságok

-- ágyszám általában kevesebb lett-- betegforgalom nem csökkent-- nem lett olcsóbb a rendszer-- hatékonyság nem nőtt

-- az ágyszám itt is kevesebb lett-- a többit érdeklődéssel várjuk

Képletünk már nekünk is volt …(1996. évi LXIII. törvény )

Súlyponti (kiemelt) kórházak (31 + 8)

Pécs

Kaposvár

Szekszárd

Zalaegerszeg

Nagykanizsa

SzombathelyVeszprém

Győr Tatabánya

Kecskemét

Kiskunhalas

Szeged

Gyula

Szentes

Debrecen

Nyíregyháza

Szolnok

FehérgyarmatMiskolc

ÓzdSátoraljaújhely

Eger

Salgótarján

Budapest (4+5)Székesfehérvár

Dunaújváros

KistarcsaVác

Siófok

Sopron

Karcag

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

DÉ

L-

DU

NÁ

NT

ÚL

DÉ

L-A

LF

ÖL

D

ÉSZ

AK

-A

LF

ÖL

D

ÉSZ

AK

-M

AG

YA

RO

.

KÖ

ZÉ

P-

DU

NÁ

NT

ÚL

NY

UG

AT

-D

UN

ÁN

TÚ

L

KÖ

ZÉ

P-

MA

GY

AR

O.

ÁG

Y /

10.0

00 la

kos

(A+K) RÉGI (A+K) REFORMÁLT

10.000 lakosra jutó összes ágyszám reform előtt és reform után

0

20

40

60

80

100

120

140

BA

RA

NY

A

SO

MO

GY

TO

LN

A

CS

ON

GR

ÁD

BÁ

CS

-K

BÉ

KÉ

S

HA

JDÚ

-B

SZ

AB

OL

CS

-SZ

-B

J-N

-SZ

OL

NO

K

BO

RS

OD

-A-Z

HE

VE

S

NÓ

GR

ÁD

FE

JÉR

VE

SZ

PR

ÉM

KO

MÁ

RO

M-E

GY

ŐR

-M-S

VA

S

ZA

LA

BU

DA

PE

ST

PE

ST

ÁG

Y /

10.

000

lak

os

(A+K) RÉGI (A+K) REFORMÁLT

10.000 lakosra jutó összes ágyszám eltérése az országos átlagtól

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

15%

20%

DÉ

L-

DU

NÁ

NT

ÚL

DÉ

L-A

LF

ÖL

D

ÉSZ

AK

-A

LF

ÖL

D

ÉSZ

AK

-M

AG

YA

RO

.

KÖ

ZÉ

P-

DU

NÁ

NT

ÚL

NY

UG

AT

-D

UN

ÁN

TÚ

L

KÖ

ZÉ

P-

MA

GY

AR

O.

ÁG

Y /

10.0

00 la

kos

ORSZ. % RÉGI ORSZ. % REFORMÁLT

-80%

-60%

-40%

-20%

0%

20%

40%

60%

80%

BA

RA

NY

A

SO

MO

GY

TO

LN

A

CS

ON

GR

ÁD

BÁ

CS

-K

BÉ

KÉ

S

HA

JDÚ

-B

SZ

AB

OL

CS

-SZ

-B

J-N

-SZ

OL

NO

K

BO

RS

OD

-A-Z

HE

VE

S

NÓ

GR

ÁD

FE

JÉR

VE

SZ

PR

ÉM

KO

MÁ

RO

M-E

GY

ŐR

-M-S

VA

S

ZA

LA

BU

DA

PE

ST

PE

ST

ÁG

Y /

10.

000

lak

os

ORSZ. % RÉGI ORSZ. % REFORMÁLT

Aktív és krónikus ágyak aránya

0%

20%

40%

60%

80%

100%

DÉL-DUNÁNTÚL

DÉL-ALFÖLD ÉSZAK-ALFÖLD

ÉSZAK-MAGYARO.

KÖZÉP-DUNÁNTÚL

NYUGAT-DUNÁNTÚL

KÖZÉP-MAGYARO.

ORSZ.ÁTLAG

AKTÍV KRÓNIKUS

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

DÉL-DUNÁNTÚL

DÉL-ALFÖLD ÉSZAK-ALFÖLD

ÉSZAK-MAGYARO.

KÖZÉP-DUNÁNTÚL

NYUGAT-DUNÁNTÚL

KÖZÉP-MAGYARO.

ORSZ.ÁTLAG

AKTÍV KRÓNIKUS

2007. április 1. ELŐTT:75 % VS. 25 %

2007. április 1. UTÁN:62 % VS. 38 %

Szakmai döntés

A kórházátalakítás nem politikai, hanem szakmaialapon történt.

A koncentráltabb, hatékonyabbintézményrendszer előnyeit senki nem vitatja.

Szakmai szempontokat mérlegelve határoztukmeg azt, hogy melyik intézmény milyenellátásokat mekkora kapacitással tud hatékonyanés jó minőségben végezni.

Átalakítást segítőmegbízottak Az egészségügyi miniszter megbízottakat nevezett ki az

átalakításokkal járó feladatok összefogására. Naményi Péter – főkoordinátor Székely Tamás – finanszírozási feladatokkal kapcsolatos

miniszteri megbízott Prof. Dr. Bogár László – OITI Tasnády Zoltán – OPNI Gulyás Antal – Svábhegyi Gyermekgyógyintézet Dr. Lampé Zsolt – OGYK Dr. Budaházy Emil – OBSI Dr. Vízkelety Tibor – koordinátor Dr. Pál Miklós - koordinátor

Mit kellett volna tudni?

• Szakmacsoport és szakma fogalma

• Szerződött valós kapacitás, szakmánként

• Mi az, hogy rehabilitáció?

• Mikor krónikus a gyerek?

• Lehet-e közlekedni?

• Akarunk kórházat bezárni?

• Tudunk kórházat bezárni?

Mit kellett volna elolvasni/írni?

• A RET-ről szóló jogszabályt (EÜ törvény)

• Szakmai kódjegyzék

• az egészségügyi szakellátási kapacitásmódosítások szakmai feltételeiről, eljárási rendjének és az új szolgáltatók befogadásának szabályairól szóló 50/2002 korm. rendelet

• járóbeteg van?

• Területi ellátási kötelezettség szabályozása és helye

Aktív ágyszám csökkenés országosan01 Belgyógyászat és társszakmák 10 428 15 067 30,7902 Sebészet és társszakmák 5 012 7 151 29,9103 Traumatológia 3 159 3 629 12,9504 Szülészet-nőgyógyászat 3 256 5 102 36,1805 Csecsemő-, gyermekgyógyászat és PIC3 781 5 136 26,3806 Fül-orr-gégészet 1 253 1 760 28,8107 Szemészet 1 125 1 665 32,4308 Bőr- és nemibeteg-ellátás 607 810 25,0609 Ideggyógyászat és stroke ellátás 2 703 3 465 21,9910 Ortopédia 869 1 064 18,3311 Urológia 1 214 1 625 25,2912 Onkológia és onkoradiológia 1 856 1 987 6,5913 Szájsebészet 158 198 20,2014 Reumatológia 1 063 1 705 37,6515 Intenzív ellátás 1 218 1 419 14,1616 Fertőző betegellátás 958 1 157 17,2017 SBO 275 275 0,0018 Pszichiátria 3 118 4 003 22,1119 Tüdőgyógyászat 2 146 2 840 24,44

44 199 60 058 26,41

Aktiv ágyak száma a régióban

Pest Megye

Főváros EüM SOTE Egyház

Új ágyszám 1 902 6 075 2 989 2 086 421Régi ágyszám 2 564 7 881 4 913 2 587 649

25,82 22,92 39,16 19,37 35,13

Értékelési kísérlet

ELŐNY (+) HÁTRÁNY (-)

Ágyszám csökkenés Nincs transzparens (normatív) módszertan

Aktív / krónikus arány változás Ehelyett kézivezérlés, politika, lobbyTerületi különbségek talán nem nőttek Nincs mellé téve a finanszírozásKrónikus intézmények létrehozása Csak az ágyszámokra fókuszálIntézményi és szervezeti egység szintű változások

Nincs alapellátási, járó, sürgősségi, otthonápolási, prevenciós komponensMegszűnő / megmaradó intézmények esetlegesek

Nem látszanak az orvosszakmai preferenciák