A szülés alatti magzati hypoxia okai, diagnosztikája és therapiája

Dr. Halvax László2007

0

5

10

15

20

25

1985 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Perinatalis mortalitas ‰ Méhen belüli elhalás ‰

Magyarországi statisztikai adatok

Phisiologias

Méhtevékenység

Méh térfogat csökkenése

Lepény tapadási felület csökkenése

Anyai acidosis

Pathologias

Praeplacentaris

Placentaris

PostplacentarisHypoxia

Asphyxia

Magzati veszélyeztetettség klinikai osztályozása

• Praeplacentaris (anyai) okok

• Placentaris okok

• Postplacentaris (magzati) okok

Praeplacentaris (anyai) okok

• A vér elégtelen oxigenizációja:hiányos oxigénellátás,fulladás, tüdő- szívbetegségek

• Elégtelen oxigéntranszport a lepényhez:anaemia, vérvesztéses collapsus, shock, a méh vérátáramlásának csökkenése (polihydramion, ikerterhesség, toxaemiák, a méhtevékenység anomáliái)

Placentaris okok

• Érelzáródások:infarktusok (gestosis, túlhordás)

• Az erek fokozott ellenállása:polihydramion ikerterhesség

• A placentaris membrán változásai:gestosis, túlhordás

• A lepény egy része kiiktatódik a keringésből:placenta praevia, abruptio placentae

Postplacentaris (magzati) okok

• Elégtelen oxigénfelvétel:anémia, acidósis

• Zavart oxigéntranszport:köldökzsinór komplikációk (előesés, hurkolódás, csomó)

• Fokozott oxigénigény:ikerterhesség, óriásmagzat, hyperthermia

Auscultatio

Előnyei Hátrányai

Egyszerű Időszakos

Olcsó Szubjektív

Bárhol alkalmazható Dokumentácio hiánya

Cardiotocographia

Előnyei Hátrányai

Magas szenzitivitás Alacsony specificitás

Folyamatos Emelkedő császármetszés frekvencia

Jól dokumentálható Szubjektív értékelés

0

5

10

15

20

25

1985 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Császármetszés % Perinatalis mortalitas ‰ Méhen belüli elhalás ‰

Magyarországi statisztikai adatok

Magzati fejbőrvérvétel

Magzati fejbőrvérvétel

Előnyei Hátrányai

Objektív Időszakos

Diagnosztikus értékű Invazív

Technikai nehézségek

Gyakorlott mintavevő

Új módszer

Pulzoximetria

Pulzoximetria

1988-1989 Jonson és mtsai első közlések a fetalis pulzoximetria kifejlesztéséről

Peat és mtsaiGardosi és mtsai

1992 McNamara és mtsai szignifikáns kapcsolat a fetalis oxigén szaturáció és a köldök vér oxigén szaturációja és pH-ja között.

1993 Jonson és mtsai szenzor okozta magzati bőr ulcerácio

Dildy és mtsai előzetes közlemény az FS10 szenzor alkalmazásáról

Dildy és mtsai intrapartum pulzoximetria alkalmazása magzati szív block esetén

1994 Dildy és mtsai szülés alatt 100%-os oxigén belélegzése szignifikánsan emeli a magzat oxigén szaturációját

1996 East és mtsai egy magzatra felhelyezett két szenzorral mért szaturációs értékek között nincs szignifikáns különbség

1997 Luttkus és mtsai a pulzoximetria biztonságos volta

Carbonne és mtsai a pulzoximetria és a fejbőr vérgáz analízis predictiv értékei, szenzitivitása, specificitása megegyezik

1998 Kühnert és mtsai útmutató a szülés alatti pulzoximetriához

Kühnert és mtsai pulzoximetria szenzitivitása 81%, specificitása 100%

Luttkus és mtsai összefüggés az oxigén szaturáció és a magzati szívhang eltérések között

Szabó és mtsai az első magyarországi közlemény

1999 Seelbach-Göbel és mtsai az idő faktor fontossága alacsony szaturácio esetén

2000 Halvax és mtsai pulzoximetria és prophylacticus amnioinfusio együttes alkalmazása meconiumos magzatviz esetén

Garite és mtsai USA multicentrikus, prospektiv, randomizált tanulmány: a fenyegető i.u. asphyxia miatt végzett császármetszések száma 50%-al csökkent, de a sectio frekvencia nem változott

2001 U.S. Food and Drug Administration engedélyezi a Nellcor N 400 forgalmazását, használatát.

American College of Obstetricians and Gynecologists további randomizált tanulmányokat javasol

2002 East és mtsai Austráliában multicentrikus randomizált tanulmány

Pulzoximeter sensor elhelyezkedése

A magzati szaturáció változása a méhszáj tágasságának függvényében

A magzati O2 szaturáció, a köldökartéria valamint köldökvéna pO2 és pH közötti

összefüggés

Kontraindikációk

• Placenta praevia• Chorioamnionitis• STD• Méh fejlődési rendellenességei• Fekvési rendellenességek• Álló burok• < 36. gest. hét

A szenzor felhelyezésének feltételei

• Koponyavégű fekvés• Burokrepedést követően• Megfelelő tágasságú méhszáj ( 2-3 cm )• Rögzült fej• Fájásszünetben• PDA előnyös

A pulzoximetria javallatai

Magas kockázatú szülés

Meconiumos magzatvíz

Suspect CTG minták

Pulzoximetria évenkénti megoszlása

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Szülésszám 1363 1413 1355 1455 1477 1394 1425 1463Pulzoximetriaszáma 80 114 137 157 145 122 130 118

(5.8%) (8.0%) (10.1%) (10.7%) (9.8%) (8.7%) (9.1%) (8,1%)

Prophylacticus amnioinfusio

Hígul a meconium Csökken az oligohydramnion mértéke Csökken a köldökzsinór kompresszió Csökken a magzati hypoxia Csökken a meconium előfordulása a hangszalag alatt Csökken a meconium aspiratios syndroma előfordulása

Sadovsky Y.: Am J Obstet Gynecol 1989Wenstrom KD.:Obstet Gynecol 1989Dye T.: Am J Obstet Gynecol 1994Cialone PR.:Am J Obstet Gynecol 1994

Tíz perces pulzoximetriás észlelés

FsaO2

30% 30%

Császármetszés Pulzoximetria + amnioinfusio

Magzati O2 szaturáció 30%

10 perc

Testhelyzet változtatás

RR ellenőrzés

Volumen pótlás

Oxigén adás

Oxytocinos infusio leállitása

Tocolysis

Amnioinfusio

Fejbőr vér pH meghatározás

Császármetszés

Császármetszések frekvenciája és indikációjuk

CsászármetszésIndikációk:Elhúzódó tágulásPositio occipitalis sacralisFenyegető iu. asphyxiaTerhelő anamnézis

Pulzoximetria + Amnioinfusio

18 (23,6%)

10 (55,5%)8 (44,4%)7 (38,8%)5 (27,7%)

Kontroll

22 (31,4%)

6 (30%)7 (35,0%)

13 (65%) *6 (30%)

*p < 0,05

Neonatalis eredmények

Születési súly (gramm)

7 alatti 5 perces Apgar

Meconium a hangszalag alatt

MAS

Pulzoximetria +Amnioinfusio

3320 (2780-4350)

2 (2,6%)

0 (0%)

0 (0%)

Kontroll

3410 (2650-4290)

3 (4,2%)

8 (11,4%) *

1 (1,4%)

*p < 0,05

Regisztrátum

K.M. 1997.03.18.

Regisztrátum

V.I. 2002.04.23.

Regisztrátum

O.R. 2002.05.28.

Pulzoximetria

Előnyei Hátrányai

Folyamatos észlelés Nem tökéletes szenzor rögzülés

Nem invazív Költséges

Egyszerű használat

Objektív

Szövődménymentes

Intrapartum monitorizálás

CTG

STAN ?Fejbőrvér pH meghatározás Pulzoximetria