a szÃv fizikális vizsgálata honlapra
TRANSCRIPT
A SZÍV FIZIKÁLIS VIZSGÁLATA. A SZÍVHANGOK KELETKEZÉSÉNEK ÉLETTANI ALAPJAI. DR. KELTAI KATALIN
SEMMELWEIS EGYETEM, III. SZ. BELGYÓGYÁSZATI KLINIKA
ÁOK III. ÉVFOLYAM 2019/20 TANÉV I. SZEMESZTER
A SZÍV FIZIKÁLIS VIZSGÁLATA
inspekció palpáció perkusszió
auszkultáció eszközös vizsgálatok
INSPEKCIÓA szív (kóros) működésének jeleit figyelhetjük meg
Cyanosis
Oedema
Légszomj, fulladás
Jugularis vénák tágassága
Cachexia
Dobverőujj
PALPÁCIÓ
• Pulzusok …
• Szívcsúcslökés (helye, kiterjedése, amplitúdója)
• Bal kamra:• Bal V. bordaköz medioclav. vonaltól 1hu mediálisan
• 2-2,5 cm átmérő
• finom pulzáció
• rövidebb, mint a systole
• Jobb kamra: parasternalisan 3. 4. 5. bordaközben• Normálisan nem tapintható csak gyerekben
Háton fekve vagy bal oldalfekvésben
SZÍVCSÚCSLÖKÉS VÁLTOZÁSAI (BAL KAMRA)
• Jobb kamra – kiterjedés nem releváns
állapot pl. helye kiterjedése amplitúdója időtartama
Hyperkinetikus keringés stressz, hyperthyreosis, anaemia
Norm Norm ↑ Norm
Nyomásterhelés aorta stenosis, hypertonia Norm ↑ ↑↑ ↑↑
Volumenterhelés Aorta vagy mitralisregurgitatio
Balra (lefelé) kihelyezett
↑↑↑ ↑ ↑
(PERKUSSZIÓ)
• A szívcsúcs meghatározása
• A szív egyéb határainak meghatározása1. Jobb MCV-ban a rekeszig2. Jobb MCV-tól a sternumig3. Bal MCV 2-4 bordaközig4. Bal oldalról az MCV-től med
AUSZKULTÁCIÓ
• Hol?
• Hogyan?
• Mivel?
• Mit?
• Hangok
• Zörejek
A gyors frekvenciájú hangok (1., 2. hang) a fonendoszkóp membrános részével, míg a lassú frekvenciájú hangok (3., 4. hang) a harangos résszel hallhatók jobban
1.Ép billentyű csendben nyílik
2.Billentyű záródás hangot ad
3.Laminaris áramlás csendes
4.Turbulens áramlás zajos
ALAPSZABÁLYOK
EMLÉKEZTETŐ
Bates' Guide to Physical Examination and History Taking. Ed: LS Bickley 12thed
A SZÍVCIKLUS TÖRTÉNÉSEI
• Diastole
• a bal pitvari nyomás kissé meghaladja a kamrait
• Mitralis billentyű nyitva
• Vér a bal kamrába áramlik
• diastole végén a bal pitvari contractio kicsit emel rajta
Bates' Guide to Physical Examination and History Taking. Ed: LS Bickley 12thed
A SZÍVCIKLUS TÖRTÉNÉSEI
• Systole
• A bal kamrai nyomás gyorsan emelkedik
• A mitralis billentyű bezáródik
• S1 keletkezik
Bates' Guide to Physical Examination and History Taking. Ed: LS Bickley 12thed
A SZÍVCIKLUS TÖRTÉNÉSEI
• Systole
• A bal kamrai nyomás eléri az aortáét
• Az aorta billentyű kinyílik
• Normálisan hangtalan
• Pl. aorta stenosisban ejekciós hang (Ej)
Bates' Guide to Physical Examination and History Taking. Ed: LS Bickley 12thed
A SZÍVCIKLUS TÖRTÉNÉSEI
• Systole
• A systole végén a BK-i nyomás csökken
• Amikor az aorta nyomása alá esik
• Az aorta billentyű bezáródik
• S2 keletkezik
Bates' Guide to Physical Examination and History Taking. Ed: LS Bickley 12thed
A SZÍVCIKLUS TÖRTÉNÉSEI
• Diastole
• A bal kamrai nyomás eléri a pitvarét
• A mitralis billentyű kinyílik
• Normálisan hangtalan
• Pl. mitralis stenosisban nyitási kattanás
• = opening snap (OS)
Bates' Guide to Physical Examination and History Taking. Ed: LS Bickley 12thed
A SZÍVCIKLUS TÖRTÉNÉSEI
• Diastole
• Gyors kamrai telődés
• Véráram a kamrafalnak „ütközik”
• S3 keletkezik
• Fiatalokban normális
• Idősekben S3 galopp – kamrai relaxáció hiánya
Bates' Guide to Physical Examination and History Taking. Ed: LS Bickley 12thed
A SZÍVCIKLUS TÖRTÉNÉSEI
• Diastole
• Pitvari kontrakció okozta kamrai nyomásemelkedés
• S4 keletkezik
• Egészségesben ritkán hallható
• Csökkent kamrai compliance jele lehet
Bates' Guide to Physical Examination and History Taking. Ed: LS Bickley 12thed
AUSZKULTÁCIÓ
• Hangok
• Intenzitás
• Ékeltség
• Extra hangok
• Zörejek
• Syst/diast
• Intenzitás mértéke, helye
• Alak, lefutás
• Vezetődés
A belgyógyászat alapjai 1. Szerk: Tulassay (2010) Medicina Könyvkiadó Zrt.
AZ S1 VÁLTOZÁSAI
• Normális variáció• Hangosabb a csúcson az S2-nél, míg halkabb a bázison (jobb és bal 2. bordaköz) az S2-nél.
• Dobbanó S1• Okai: tachycardia és nagy perctérfogattal járó állapotok (terhelés, hyperthyreosis, anaemia), mitralis szűkület. (A mitralis
billentyű ezekben az állapotokban még szélesen van nyitva a kamrai systole kezdetekor és gyorsan csukódik be.)
• Halkabb S1 • Okai: I. fokú AV-blokk (a mitralis billentyű már csaknem becsukódott, mikor a kamrai összehúzódás jelentkezik), meszes
mitralis billentyű (nehezen mozgó billentyű), balkamra-összehúzódó képesség csökkenése (kicsi az erő, ami becsukja).
• Változó S1 • Okai: pitvarfibrilláció, teljes AV-blokk (a mitralis billentyű különböző helyzetben van a kamrai systole kezdetén).
• Hasadt S1 • Normálisan hasadt a bal alsó sternalis részen, ha hallhatóvá válik a tricuspidalis billentyű becsukódása. Kóros a hasadtság
jobbszár-blokkban és kamrai extrasystoleban.A belgyógyászat alapjai 1. Szerk: Tulassay (2010) Medicina Könyvkiadó Zrt.
AZ S2 VÁLTOZÁSAI - I.
• Ékelt S2 a jobb parasternalis 2. bordaközben (ahol általában csak az aortabillentyű becsukódása hallható).
• Ok: a vérnyomás növekedése (megnövekedett nyomás csapja be a billentyűt) vagy aortagyök-tágulat (közelebb van a billentyű a mellkasfalhoz).
• Ékelt S2 a bal parasternalis 2. bordaközben. • Oka: pulmonalis hypertonia, tágult pulmonalis artéria, pitvari sövényhiány.
• Halkabb S2 a jobb parasternalis 2. bordaközben. • Oka: meszes aortaszűkület.
• Halkabb S2 a bal parasternalis 2. bordaközben. • Oka: a mellkas anteroposterior átmérőjének megnövekedése, pulmonalis szűkület.
A belgyógyászat alapjai 1. Szerk: Tulassay (2010) Medicina Könyvkiadó Zrt.
S2 VÁLTOZÁSAI – HASADT S2
• Fiziológiás hasadtság:
• A bal 2. bordaközben hallható (itt hallható ugyanis együtt a hangos aorta- és a halk pulmonalis billentyű becsukódása).
• Belégzéskor megjelenik (belégzésnél megnő a jobb szívfélbe a véráramlás, amely késlelteti a pulmonalis billentyű bezáródását), kilégzésnél eltűnik a hasadtság.
• Paradoxan hasadt S2:
• Kilégzésben jelenik meg a hasadtság.
• Oka: balszár-blokk (belégzésben a balszár-blokk az aorta becsukódását hozzákéslelteti a pulmonalis fiziológiás késéséhez, amely kilégzésben nem jelentkezik).
• Szélesen hasadt S2:
• Belégzésnél szélesebben, kilégzésnél keskenyebben, de hasadt.
• Oka: jobbszár-blokk, pulmonalis szűkület.
• Fixen hasadt S2:
• A légzés fázisa nem befolyásolja a hasadtság szélességét.
• Oka: pitvari sövény hiány, jobbkamra-elégtelenség.
A belgyógyászat alapjai 1. Szerk: Tulassay (2010) Medicina Könyvkiadó Zrt.
TÖBBLETHANGOK DIASTOLÉBAN
• Nyitási kattanás (opening snap = OS). A diastoléban hamar, az S2-höz közel jelenik meg. Hangos, magas hang. A csúcstól medialisan hallható, a sternum alsó szélénél. Az S2 hasadtságának tűnhet az, ha a pulmonalis áreában is hallani.
• Oka: nem meszes mitralis szűkület.
• S3 vagy telődési hang. Később lép fel, mint az OS, a kamra korai telődése következtében. Tompa, mély hang. A bal oldali S3 a csúcson hallható. Normálisan is hallható gyermekkorban és a terhesség utolsó harmadában. Kóros, ha 40 éves kor felett hallható.
• Oka: balkamra-elégtelenség, térfogatterhelés. Tachycardiában olyan hangos lesz, mint az S1, S2, ekkor telődési galoppritmusról beszélünk.
• S4 vagy pitvari hang. A diastole végén, a pitvari összehúzódás következtében lép fel. Az S1 előtt közvetlenül hallható a csúcson. A balkamrafal merevsége esetén keletkezik. Normálisan előfordul atlétákban, időskorban. Kóros esetben hypertoniában, ischaemiás cardiomyopathiában, aortaszűkületben jelentkezik. Tachycardia esetén hangos S4 miatt pitvari galoppritmusról beszélünk. S4 nem hallható pitvarfibrillációban (nincs pitvari összehúzódás).
• Ha az S4 következtében S3 is kialakul, tachycardia is fennáll, akkor a szummációs galoppritmust hallhatjuk.
A belgyógyászat alapjai 1. Szerk: Tulassay (2010) Medicina Könyvkiadó Zrt.
TÖBBLETHANGOK SYSTOLÉBAN
• Korai ejekciós hang
• Az S1 után röviddel jelentkezik, magas, éles. Az aorta- vagy a pulmonalis billentyű nyitódásával függ össze. Ha a jobb 2. bordaközben és a csúcson halljuk, akkor az aortabillentyűvel függ össze.
• Oka: aortatágulat, bicuspidalis aorta, veleszületett aortaszűkület.
• Ha a bal 2. bordaközben hallható, a pulmonalis billentyűvel függ össze. • Oka: pulmonalis tágulat, hypertonia, szűkület.
• Systolés kattanás
• Közép- vagy késői systoléban jelenik meg a csúcson, vagy ettől medialisan hallható. Magas, rövid, gyakran késői systolés zörej követi.
• Ok: a mitralis billentyű prolapsusa (a billentyű systoléban a pitvar felé domborodik vagy hátraesik).A belgyógyászat alapjai 1. Szerk: Tulassay (2010) Medicina Könyvkiadó Zrt.
ZÖREJEK KELETKEZÉSE, FELOSZTÁSA
• A zörejek hosszabbak, mint a szívhangok.
• A szívben vagy a nagyerekben keletkeznek.
• Turbulens áramlás hozza létre
• A zörej kialakulásának módja többféle lehet:
• Nincs morfológiai vagy funkcionális eltérés: accidentalis zörej.
• Megnövekedett áramlás normális szerkezetekben: funkcionális zörej (pl. systolés zörej anaemia, tachycardia esetén).
• Áramlás károsodott szerkezetben: organikus zörej.
• systoléban keletkeznek, • a bal 2-4. bordaközben a sternum és a csúcs között hallhatóak, • nem vezetődnek, • halkak (1., 2., ritkán 3. fokozatú), • felülésre általában halkabbak lesznek vagy eltűnnek.
A belgyógyászat alapjai 1. Szerk: Tulassay (2010) Medicina Könyvkiadó Zrt.
https://www.youtube.com/watch?v=dBwr2GZCmQM
ZÖREJEK KELETKEZÉSE, FELOSZTÁSA
• A károsodás típusai:
• részleges elzáródás (pl. aortaszűkület),
• billentyűhiba okozta visszaáramlás (pl. mitralis regurgitáció),
• egyenetlen billentyű vagy érfal (pl. bicuspidalis aorta, stenosis nélkül),
• kitágult üreg (pl. aorta ascendens tágulat okozta zörej),
• kóros áramlás magasabb nyomású helyről kisebb nyomású helyre (pl. kamrai sövényhiány, nyitott ductus arteriosus).
© Photo Researchers, Inc / AlamyA belgyógyászat alapjai 1. Szerk: Tulassay (2010) Medicina Könyvkiadó Zrt.
ZÖREJEK KELETKEZÉSE, FELOSZTÁSA
• A károsodás típusai:
• részleges elzáródás (pl. aortaszűkület),
• billentyűhiba okozta visszaáramlás (pl. mitralisregurgitáció),
• egyenetlen billentyű vagy érfal (pl. bicuspidalis aorta, stenosisnélkül),
• kitágult üreg (pl. aorta ascendens tágulat okozta zörej),
• kóros áramlás magasabb nyomású helyről kisebb nyomású helyre (pl. kamrai sövényhiány, nyitott ductus arteriosus).
A belgyógyászat alapjai 1. Szerk: Tulassay (2010) Medicina Könyvkiadó Zrt.
ZÖREJEK KELETKEZÉSE, FELOSZTÁSA
• A károsodás típusai:
• részleges elzáródás (pl. aortaszűkület),
• billentyűhiba okozta visszaáramlás (pl. mitralis regurgitáció),
• egyenetlen billentyű vagy érfal (pl. bicuspidalis aorta, stenosis nélkül),
• kitágult üreg (pl. aorta ascendens tágulat okozta zörej),
• kóros áramlás magasabb nyomású helyről kisebb nyomású helyre (pl. kamrai sövényhiány, nyitott ductus arteriosus).
A belgyógyászat alapjai 1. Szerk: Tulassay (2010) Medicina Könyvkiadó Zrt.
ORGANIKUS SYSTOLÉS ZÖREJEK
• Aortaszűkület: középsystolés, a jobb 2. bordaközben, gyakran vezetődik a nyak és a csúcs felé, gyakran hangos, középmagas, crescendo-decrescendo.
• Az aortastenosis zörejét utánozza a meszes aortabillentyű szűkület nélkül, a biscuspidalis aortabillentyű, a tágult aorta és az aortaelégtelenséghez társuló megnövekedett áramlás okozta kiáramlási zörej.
• Hypertrophiás obstruktív cardiomyopathia: középsystolés, a bal 3., 4. bordaközben, nem vezetődik a nyak felé, különböző erősségű lehet, középmagas, crescendo-decrescendo.
• A szívcsúcslökésnek két összetevője tapintható, guggolás halkítja a zörejt.
• Pulmonalis stenosis: középsystolés, a bal 2., 3. bordaközben, vezetődhet (ha hangos: a bal váll felé), középmagas, crescendo-decrescendo.
• Pulmonalis stenosis funkcionális zörejét utánozza pitvari sövényhiányhoz társuló megnövekedett áramlás a pulmonalis billentyűn keresztül.
• Mitralis elégtelenség: holosystolés, csúcson, a hónalj felé vezetődik, halk-hangos, középmagas-magas, szalagszerű.
• Billentyűelégtelenséghez sokféle ok vezethet, amely a zörej jellegzetességeit befolyásolja (pl. a mitralis prolapsus zöreje nem holosystolés és szalagszerű, hanem középsystolés és crescendo jellegű).
• Tricuspidalis elégtelenség: holosystolés, a sternum alsó részén bal oldalon, nem vezetődik a hónalj felé, középmagas, belégzésre hangosabb, szalagszerű.
• Kamrai sövényhiány: holosystolés, a bal 3., 4., 5. bordaközben, szélesen vezetődhet, gyakran nagyon hangos, magas, szalagszerű.
A belgyógyászat alapjai 1. Szerk: Tulassay (2010) Medicina Könyvkiadó Zrt.
DIASTOLÉS ZÖREJEK
• Mindig szívbetegséget jelentenek.
• Aortaelégtelenség: koradiastolés, a 2–4. bal bordaközben, a csúcs felé vezetődhet, 1–3. fokozatú, magas, decrescendo, felüléskor, előrehajláskor kilégzésben jobban hallható.
• Két másik zörej társulhat hozzá: 1. középsystolés zörej az aorta felett a megnövekedett térfogat áramlása miatt a systoléban, 2. diastolés zörej (Austin–Flint): a visszaáramló térfogat a mitralis mellső vitorla benyomását okozza.
• Mitralis szűkület: középdiastolés, csúcson, nem vezetődik, 1–4. fokozatú, mély, guruló jellegű, bal oldalfordulásban, terhelésre hangosabb. S2 után nyitási kattanás indíthatja a diastolés zörejt, amely a presystoléban a pitvari összehúzódás következtében erősödik.
• Ezek mellett: dobbanó I. hang és pulmonalis II ékelt.
A belgyógyászat alapjai 1. Szerk: Tulassay (2010) Medicina Könyvkiadó Zrt.
SYSTOLODIASTOLÉS, FOLYAMATOS ZÖREJEK
• Pericardialis dörzsölés, amelyet a pericardium gyulladása okoz. Három rövid összetevőből állhat, amely a systolés, a korai diastolés telődési és pitvari systolés szívmozgással függ össze. A sternum bal oldalánál a 3. bordaközben hallható, nem vezetődik, magas, kaparó hang.
• Ductus Botalli persistens, amelyet az aorta és a pulmonalis artéria közötti csatorna nyitva maradása okoz. A bal 2. bordaközben hallható, a bal clavicula felé vezetődik, hangos, középmagas, lokomotív zörej.
• Vénás morajlás, amely a jugularis vénákban turbulens véráramlásból ered. Gyermekekben gyakori. A clavicula medialis harmadában hallható, az 1., 2. bordaközbe vezetődik. Halk, mély, finom, folyamatos morajlás.
A belgyógyászat alapjai 1. Szerk: Tulassay (2010) Medicina Könyvkiadó Zrt.
ZÖREJEK TULAJDONSÁGAI
• Időbeliség Például:
• Alak
• Maximális intenzitás helye
• Vezetődés
• Intenzitás
• Hangmagasság
• Minőség, jelleg
Érdes, 3/6 erősségű, midsystolés, crescendo-decrescendo zörej, maximális intenzitássala jobb 2. bordaközben, a nyak felé vezetődik (AS)
Közepes magasságú, 2/6 erősségű, decrescendo, fúvó jellegűdiastoles zörej, legjobban hallható a bal 4. bordaközben, a csúcs felé vezetődik. (AI)
https://www.youtube.com/watch?v=dBwr2GZCmQM