A szívelégtelenség gyógyszeres kezelésének irányelvei

Dr. Habon Tamás Ph.D. Med. Habil. FESC, FHFA

PTE KK I. sz. Belgyógyászat Kardiológiai és Angiológiai Tanszék

A krónikus szívelégtelenség mortalitása csökken...

McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011

Az autonom idegrendszer aktivációjának foka és az endogén hormonprodukció szoros összefüggésben van a szívelégtelenség fokával.

ESC HF 2016 AJÁNLÁSA SZÍVELÉGTELENSÉG TERMINOLÓGIÁJA

Ponikowski P et al Eur Heart J 2016; 37: 2129-2200.

10

Specifikus biomarkerek SZE-ben

J. Tromp. European Heart Journal (2018) 39, 4269–4276

A kezelés céljai

* Prevenció

- a szívelégtelenséghez vezető betegségek megelőzése- a szívelégtelenség progressziójának megelőzése

* Morbiditás

- az életminőség megtartása ill. javítása

* Mortalitás

- az élettartam meghosszabítása

Nem gyógyszeres kezelés

• Só- és folyadékbevitel korlátozása

• Fizikai és emocionális kímélet (akut)

• Utazás, szexuális aktivitás

• Fizikai tréning program (krónikus)

• Alkohol, nikotin absztinencia

• Optimalis testsúly

• Vakcináció, Kontracepció

• Adherencia, compliance

• Alvászavarok, légúti betegségek

Az alapbetegség ill. a kiváltó ok kezelése:

• Miokardiális iszkémia korrekciója (stunned, hibernált)

• Iatrogénia kiiktatása (nem szteroid, antidepresszáns, stb.)

• Hipertónia, diabétesz, pajzsmirigy betegségek

AHA/ACC „A” és „B” stádium

A SZÍVELÉGTELENSÉG MEGELŐZÉSE, VAGY KIALAKULÁSÁNAK KÉSLELTETÉSE A SZÍVELÉGTELENSÉG TÜNETEINEK

KIALAKULÁSÁT MEGELŐZŐEN

DECLARE – TIMI 58

EMPA-HEART Shows Benefit of Empagliflozin

on LV Remodeling in Diabetes Patients

A HFrEF BETEGEK GYÓGYSZERES KEZELÉSE

• Minden (symptomas) HFrEF beteg számára javasolt gyógyszeres kezelések

• Szelektált HFrEF betegek számára javasolt gyógyszeres kezelések, melyek kedvező hatása meggyőzően bizonyított

• Szelektált HFrEF betegek számára javasolt gyógyszeres kezelések, melyek kedvező hatása kevésbé bizonyított

• HFrEF betegek számára nem javasolt gyógyszeres kezelések, mert kedvező hatásuk nem bizonyított

• HFrEF betegek számára nem javasolt gyógyszeres kezelések, mert alkalmazásuk veszélyes lehet

23

SZELEKTÁLT HFrEF BETEGEK SZÁMÁRA JAVASOLTGYÓGYSZERES KEZELÉSEK, MELYEK KEDVEZŐ HATÁSA

MEGGYŐZŐEN BIZONYÍTOTT

DiuretikumDirekt

vazodilatátorok

ARB IvabradinARNI

Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor

• LCZ696 2x200 mg vs Enalapril 2x10 mg

• Betegszám: 8399

– LCZ696 – 4187; enalapril - 4212

• Besorolási kritériumok:

– EF ≤ 40% (35%)

– NYHA II-IV

– BNP ≥ 150 pg/ml vagy NT-proBNP ≥ 600 pg/ml ill. ha a beteg egy éven belül HF miatt hospitalizálva volt –BNP ≥ 100 pg/ml vagy NT-proBNP ≥ 400 pg/ml

ARNI PARADIGM-HF vizsgálat

ARNI INDIKÁCIÓ ESC 2016-OS AJÁNLÁSÁBAN

c A beteg natriuretikus peptidszintje legyen emelkedett (BNP 150 pg/ml vagy NT- proBNP 600 pg/ml,vagy 12 hónapon belüli SzE miatti hospitalizáció esetén BNP 100 pg/ml vagy NT-proBNP 400 pg/ml) és

toleráljon napi 2×10 mg enalaprilt.

November 11, 2018, at NEJM.org.

SZELEKTÁLT HFrEF BETEGEK SZÁMÁRA JAVASOLTGYÓGYSZERES KEZELÉSEK, MELYEK KEDVEZŐ HATÁSA

MEGGYŐZŐEN BIZONYÍTOTT

DiuretikumDirekt

vazodilatátorok

ARB IvabradinARNI

Az ivabradin hatásmechanizmusa

SHIFT study

Swedberg K et al; Lancet 2010; 376: 875-85.

CV mortalitás és HF hospitalizáció HF hospitalizáció

CV mortalitás

32

SZELEKTÁLT HFrEF BETEGEK SZÁMÁRA JAVASOLTGYÓGYSZERES KEZELÉSEK, MELYEK KEDVEZŐ HATÁSA

KEVÉSBÉ BIZONYÍTOTT

DIG post-hoc analízis5554 beteg, 1687 SeDig szint méréssel, 3861 beteg placebo

kezeléssel

-23%

-31%

Ref.: Ali Ahmed et al., European Heart Journal (2006) 27, 178-186

38

Circulation. 2017;135:1547–1563.

Pitvarfibrilláció és szívelégtelenség

40

A HFpEF és a HFmrEF kezelése

Ponikowski P et al Eur Heart J 2016; 37: 2129-2200.

ACE-I, ARB, MRA, Béta-blokkolók

Comorbidities seen with heart failure, compared to type 2 diabetes and depression

European Heart Journal (2018) 39, 2780–2792

Heart failure with preserved ejection fraction:from mechanisms to therapies

47

TOPCAT vizsgálat

End-points Spironolactone(%)

n=1722

Placebo (%)

n=1723

HR (CI 95%) p

Primary 18.6 20.4 0.89 (0.77-1.04) 0.138

CV mortality 9.3 10.2 0.90 (0.73-1.12) 0.354

Abortedcardiac arrest

<1.0 <1.0 0.60 (0.14-2.50) 0.482

HF hospitalization

12.0 14.2 0.83 (0.69-0.99) 0.042

Pitt B et al. NEJM 2014; 370: 1383-92.

Enrolled by: Spiro PlaceboHazard Ratio

(95% CI)P-value

Natriuretic peptide

78/490(15.9%)

116/491(23.6%)

0.65 (0.49-0.87)0.003

Heart Failure Hosp

242/1232(19.6%)

235/1232(19.1%)

1.01 (0.84-1.21)0.923

A primer végpont alakulása a natriureticus peptidszint és a szívelégtelenség miatti hospitalizáció

alapján besorolt betegek csoportjában

Összefoglalás – HFpEF, HFmrEF

• Nagyon kevés evidencia van

• Nincsenek egyértelmű ajánlások

• Rendelkezésre álló lehetőségek

– Az alapbetegség evidenciákon alapuló kezelése

– A frekvencia normalizálása

– A vérnyomás normalizálása

– A kisvérköri nyomás csökkentése

– Szükség esetén a folyadékretenció megszüntetése

A BEULTETHETŐ KARDIOVERTER DEFIBRILLÁTOR ALKALMAZÁSÁRA

VONATKOZÓ AJÁNLÁSOK SZÍVELÉGTELENSÉGBEN

A KARDIÁLIS RESZINKRONIZÁCIÓS KEZELÉSRE

VONATKOZÓ AJÁNLÁSOK SZÍVELÉGTELENSÉGBEN

MitraClip

• By approximating the anterior and posterior mitral leaflets and forming a double-orifice valve, the MitraClip device reduces MR

• Registries have suggested that the MitraClip is safe and may provide symptomatic benefit to HF pts with secondary MR

• We therefore performed the COAPT randomized trial to evaluate the safety and effectiveness of transcatheter mitral leaflet approximation in HF pts with secondary MR who remained symptomatic despite GDMT

MitraClip

All-cause MortalityA

ll-ca

use

Mo

rta

lity (

%)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Time After Randomization (Months)

0 3 6 9 12 15 18 21 24

46.1%

29.1%

HR [95% CI] =

0.62 [0.46-0.82]

P<0.001

MitraClip + GDMT

GDMT alone

302 286 269 253 236 191 178 161 124

312 294 271 245 219 176 145 121 88

No. at Risk:

MitraClip + GDMT

GDMT alone

NNT (24 mo) =

5.9 [95% CI 3.9, 11.7]

10 Dec 2018 Circulation

January 1, 2003, to June 1, 2015 (n=134048).

Conclusions: In patients with HF, influenza vaccination was associated with

a reduced risk of both all-cause and cardiovascular death after extensive

adjustment for confounders. Frequent vaccination and vaccination earlier in

the year were associated with larger reductions in the risk of death compared

with intermittent and late vaccination.

18%

Vaccination rate and

mortality by year

59

A jövő....

Physicians’ guideline adherence is associated with betterprognosis in outpatients with heart failure with reduced

ejection fraction: the QUALIFY international registry..

Komajda M. at al. Eur J Heart Fail 2017.

A large Swedish study showed that enrolment vs. non enrolment in the non-selective but voluntary Swedish Heart

Failure Registry was associated with a 35% lower risk of death, and that the strongest explanatory factor was greater

use of HF and CV medications in patients enrolled in theregistry.

Lund LH. at al. Eur J Heart Fail 2017.

62

Köszönöm a figyelmet!