a tájékozott
DESCRIPTION
A tájékozott. beleegyezés elve. Egyszerű beleegyezés. a hagyományos, paternalisztikus orvos-beteg kapcsolat: - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
A tájékozottbeleegyezés
elve
Egyszerű beleegyezés• a hagyományos, paternalisztikus orvos-beteg kapcsolat:
– az orvos közli a beavatkozást, a beteg pedig beleegyezik, mert a jó orvos-beteg kapcsolat hasonlít a jó szülő-gyermek kapcsolatra (pater (latin): apa, atya – paternalizmus; parentalizmus)
• a jó szülő mindig a legjobbat akarja a gyermekének, és job-ban tudja mi a jó neki, mert nagyobb a tudása, több a ta-pasztalata és jobb az ítélőképessége
• a döntés és a cselekedet etikussága nem a gyermek bele-egyezésétől függ, hanem attól, hogy azok a gyermek érdekét szolgálták-e (akár annak ellenkezése ellenére is)
• az orvos jobban tudja, mi a beteg orvosi érdeke, és ezt kell tennie (függetlenül a beteg beleegyezésétől)
• az orvosi paternalizmus két eleme: a beleegyezés hiánya és a jótékonyság
Paternalizmus• meghatározása:
– egy személy ismert preferenciáinak vagy cselekedeteinek szándékos semmibevétele egy másik személy által, aki a tettét azzal indokolja, hogy az illető java vagy az illetőt érintő ártalom elkerülése volt a célja
• a paternalizmus formái– gyenge/puha (korlátozott vagy szűken értelmezett) pater-
nalizmus• nem kompetens vagy kétséges kompetenciájú egyén érdekében,
az akarata ellenére• megakadályozni a magának okozott kárt
– erős/kemény (kiterjesztett vagy szélesen értelmezett) pa-ternalizmus
• kompetens egyén érdekében, az akarata ellenére• nem csupán megakadályozni a magának okozott kárt, hanem jót
is tenni a számára
Tájékozott beleegyezés• tájékozott döntés: tájékozott beleegyezés és vissza-
utasítás
• szerepe: a beteg autonómiájának biztosítása
• Mit jelent?– új orvos beteg-kapcsolat (egyenrangú felek – erkölcsi és nem
szakmai értelemben)– új kommunikációs forma– új döntéshozatali mechanizmus
• Mit foglal magába?– tájékoztatás (egészségügyi dolgozó (orvos))– beleegyezés és megértés (beteg)– önkéntesség (beteg)
A beleegyezések összevetéseEgyszerű
beleegyezésSzempontok Tájékozott
beleegyezésalá- és fölérendeltség, orvosi
dominanciávalorvos-beteg kapcsolat
egyenrangú felek kapcsolata
aktív: dönt orvos szerepe aktív: tájékoztat, javasol és részt vesz a döntésben
passzív: tudomásul vesz és engedelmeskedik
beteg szerepe aktív: részt vesz a döntésben
egyirányú (az orvos közöl, a beteg tudomásul vesz)
kommunikáció kétirányú (folyamatos párbe-széd az orvos és a beteg kö-
zött)
kismértékű vagy tájékozatlan a beteg informáltsága
nagymértékben tájékozott
nem jön létre, nem érvényesül
a beteg autonómiája
létrejön, érvényesül
érvényesül, de kisebb (csak a beteg orvosi érdeke)
az orvos autonómiája
érvényesül, de nagyobb (a beteg orvosi és egyéb érdekei
is)
egyoldalú: a beteg az orvos-ban
bizalom kölcsönös: a beteg az orvos-ban; az orvos a betegben
A felvilágosítás tartalma• a beteg jogosult dönteni• a diagnózis és a kezelés nélküli prognózis• a tervezett/javasolt beavatkozás természete és
cél-ja/haszna (diagnosztikus vagy terápiás; kísérleti?; invazív?, hol, mikor, meddig?; menete; személyek)
• a tervezett/javasolt beavatkozás ismert, specifikus ve-szélyei (jellege, súlyossága, valószínűsége; mikor? – alatta vagy (sokkal) utána)
• más, orvosilag elfogadható alternatív beavatkozások le-hetősége – ezek előnyei és hátrányai
• a kérdezés lehetőségének felajánlása (bátorítás és meg-értés)
• a lehetséges kezelések költsége
A felvilágosítás tartalma• a tervezett/javasolt beavatko-
zás természete és célja/hasz-na
• a tervezett/javasolt beavatko-zás ismert, specifikus veszé-lyei
• más, orvosilag elfogadható al-ternatív beavatkozások – ezek előnyei és hátrányai
• a kérdezés lehetőségének fel-ajánlása
• a lehetséges kezelések költsé-ge
• a felírt gyógyszer jellemzői és al-kalmazásának célja/haszna (ható-anyag(ok), adagolás, hatásmecha-nizmus)
• a felírt gyógyszer ismert, specifi-kus veszélyei (gyógyszerkölcsön-hatások, mellékhatások)
• más, orvosilag elfogadható alter-natív gyógyszerek – ezek jellem-zői, előnyei és hátrányai
• a kérdezés lehetőségének felaján-lása
• a lehetséges gyógyszerek ára
Jogi szabályozás2005. évi XCV. törvény az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és
egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításárólA gyógyszerfelhasználással kapcsolatos betegjogok
24. § (1) A gyógyszerekkel kapcsolatos betegjogok vonatkozásában az egészségügyről szóló törvény betegjogokra vonatkozó rendelkezéseit a (2) bekezdésben foglalt kiegészítésekkel kell alkalmazni.
(2) Az orvosi rendelés nélkül a fogyasztó igénye alapján beszerezhető gyógyszer kiadása során (a továbbiakban: öngyógyszerezés) a gyógy-szerész köteles gondos tájékoztatást adni
a) a gyógyszer terápiás és esetleges mellékhatásairól,b) több gyógyszer együttes szedése esetén a gyógyszerek kölcsönhatá-
sáról,c) az orvosi kezelés, illetve közreműködés szükségességéről, ha megítélé-
se szerint a felhasználó (beteg) egészségi állapota ezt indokolja,d) a gyógyszer helyettesíthetőségéről, áráról.
Etikai kódexA Magyar Gyógyszerészi Kamara Etikai kódexe
II. A gyógyszerész a beteg szolgálatában
7. A gyógyszerésznek fokozott körültekintéssel kell válaszolnia minden olyan kérdésre, amely a kiváltott gyógyszer és a be-tegség szempontjából a beteg vagy hozzátartozója, illetve megbízottja részéről felvetődik. A beteg tájékoztatásával kapcsolatos lehetőségre a jogszabályi előírások szem előtt tartásával a figyelmet fel kell hívni. A vény nélkül kiadható gyógyszerek kiadása során tisztázni kell, hogy- ki fogja a gyógyszert alkalmazni,- milyen tüneteket kívánnak vele kezelni,- a tünetek mióta állnak fenn és mit tettek eddig ellenük,- a beteg szed-e más gyógyszert egyidejűleg, továbbá- van-e tudomása gyógyszerérzékenységről.
Etikai kódexA gyógyszerész kizárólag a beteg érdekét figyelembe véve tehet ajánlást a gyógyszerek vény nélkül történő kiadásánál.
8. A gyógyszerész – a gyógyszerészi gondozás szakmai sza-bályaira és a betegjogi előírásokra is figyelemmel – kellő körültekintéssel járjon el a betegségre és annak várható alakulására vonatkozó konzultáció során. Köteles a beteget orvoshoz irányítani, ha a tudomására jutott információk ezt indokolják.A gyógyszerésznek tartózkodnia kell minden olyan – az orvos iránti bizalom megingatására alkalmas – vélemény-nyilvánítástól, amely a betegségre vonatkozó orvosi diag-nózist vagy az alkalmazott terápiát értékelné a beteg vagy annak hozzátartozója jelenlétében.
Etikai kódexA Magyar Gyógyszerészi Kamara Etikai kódexe
V. Reklám és hirdetés
5. A gyógyszerész a betegek és a vásárlók tájékoztatása során vegye figyelembe, hogy a hozzá fordulók jelentős része valamilyen panasz, betegség tünete, vagy sürgős szükség miatt fordul hozzá, és ilyen helyzetekben a fokozott kiszolgáltatottság, továbbá informáltságának hiányosságai miatt korlátozottan képes az ésszerű döntéshozatalra. Ebben a helyzetben a beteg és a vásárló kevésbé képes megítélni a túlzásokat, a pontatlanságokat és fokozottan befolyásolható. A gyógyszerész ezért a munkája során különösen
Etikai kódex- törekedjen a tárgyszerűségre, a korrekt, tisztességes információadásra,- az általa közöltek legyenek pontosak és érthetőek még a különösen
kiszolgáltatott korosztályok, vagy más okból hátrányos helyzetben levők (betegek és vásárlók) számára is,
- tartózkodjon egyes termékek indokolatlan feldicsérésétől,- ne legyen agresszív,- ne alakítson ki olyan helyzetet, amely a beteg és a vásárló számára
megnehezíti az ajánlása visszautasítását, vagy olyan érzést kelt, hogy a visszautasítás rá nézve hátránnyal járhat,
- tartózkodjon attól, hogy olyan termék vásárlására késztesse a beteget, a vásárlót, amely az állapotával nem összefüggő vagy nem igazolható, ami az adott esetben számára szükségtelen,
- tartózkodjon attól, hogy üzletszerzési céllal olyan intézményekben, hely-színeken reklámozza a tevékenységét, vagy közvetlen megkereséssel zavarja a betegeket, gondozottakat, ápoltakat, vagy azok hozzátarto-zóit, ahol a fokozott kiszolgáltatottság köztudottan fennáll.
Nem szükséges beleegyezés• A betegtől! – mástól még lehet vagy kell!!!
• közegészségügyi szükséghelyzetekben (mert a bele nem egye-zés másokat veszélyeztetne)
• sűrgős szükség esetén (a beteg nincs abban a helyzetben, de be-leegyezése vélelmezhető)
• ha a beteg lemond a tájékoztatásról (jog és nem kötelesség; ki-véve, ha másokat is veszélyeztet a beteg)
• ha a beteg cselekvőképtelen • terápiás privilégium: az orvosnak az a lehetősége, hogy bi-
zonyos információkat visszatartson, ha úgy látja, hogy an-nak közléséből a betegnek fizikai vagy pszichológiai kára származna– probléma: erős paternalizmus – sérti az autonómiát, mert a beteg
cselekvőképes– a gyakorlati tapasztalatok kevéssé támasztják alá a közlések káros
hatását
Cselekvőképesség
• cselekvőképes döntés (a konkrét helyzet az érdekes) cselekvőképes személy (általában véve)
• de jure (jogilag) cselekvőképtelen személy de facto (ténylegesen) cselekvőképtelen személy
• etika: döntéshozatali vagy belátási képesség
• alapfeltételezés: (ha nincs ezt cáfoló egyértelmű bizonyí-ték) a beteg cselekvőképes tájékoztatás– ha a tájékoztatás sikertelen, akkor felmerül a cselekvő-
képtelenség gyanúja (ha van rá lehetőség, akkor az a legjobb, ha a cselekvőképtelenséget pszichiáter állapítja meg)
Cselekvőképesség
a cselekvőképesség megállapítása• cselekvőképes az, aki a neki adott tájékoztatást
megérti, aki képes felmérni döntései következmé-nyeit– az eltérés oka a de jure és a de facto cselekvőképesség
között• mit jelent a megfelelő szintű megértés?
– attól függ, hogy mekkora a döntés tétje?• visszautasítás: mekkora haszonról mondana le a beteg?• beleegyezés: mekkora kockázattal járna a beavatkozás?
– ha kicsi a tét, akkor alacsonyabb szintű megértés is ele-gendő lehet, ha viszont nagy a tét, akkor mélyebb megér-tés szükséges a cselekvőképesség megállapításának mozgó skálája
Cselekvőképtelen beteg• ha a beteg cselekvőképtelen
– az illető törvényes képviselője ad helyette tájékozott bele-egyezést
– a beteg azért felvilágosítható és véleménye figyelembe vehető, hozzájárulása kérhető
– (erős) tiltakozása esetén: nincs beavatkozás – feltéve, hogy nincs komoly egészségügyi kockázata a beavatkozás elmaradásának
• milyen alapon lehet a beteg helyett dönteni?– helyettesített döntés: a beteg ismert értékrendje szerint– mi áll leginkább a beteg érdekében? (mert az értékrendje nem
ismert!)
A kezelés visszautasítása• tájékozott és önkéntes legyen
– a visszautasítás okát a beteggel meg kell beszélni– meg lehet (kell) kísérelni a beteg meggyőzését, hogy en-
gedje elvégezni a beavatkozást – de kényszeríteni nem szabad
• Cselekvőképes betegnek joga van bármely orvosi beavatkozást visszautasítani – még életmentő vagy életfenntartó beavatkozást is.– a visszautasítás korlátja: a beavatkozás elmaradása má-
sok életét vagy testi épségét nem veszélyezteti
• ha az orvos visszautasítás esetén nem vállalja to-vább a beteg kezelését más orvoshoz kell külde-nie a beteget
A tájékoztatás gyakorlata• érthető nyelven• nyugodt és bizalmas körülmények között (mások ne
hallhassák!)• őszinte, elfogulatlan és teljeskörű (ha a beteg ezt
akarja)• folyamatosan• segédanyagok használhatók (kiindulásként a későbbi
beszélgetésekhez), de nem pótolják a személyes tájékoztatást (mert ez teszi lehetővé a személyre szabott tájékoztatást)
• kérdezés bátorítása (a beteg nem mer kérdezni; azt hiszi, az orvos úgy is minden fontosat elmond; kiderül, mi érdekli jobban, illetve hogy mit (nem) értett meg)
Titoktartás
Titoktartási kötelezettség• ősi elv, mely már a Hippokratészi esküben is szere-
pel:– ”Foglalkozásom gyakorlása közben vagy azon kívül bár-
mit is látok, illetve hallok az emberekkel való érintkezés során, aminek nem szabad nyilvánosságra kerülnie, arról hallgatni fogok, és azt mint titkot őrzöm.”
• Orvosok Világszövetsége– Genfi Deklaráció (eskü): ”Tiszteletben fogom tartani a rám
bízott titkokat, még betegem halála után is.”– Az orvosi etika nemzetközi kódexe:
• Az orvosk általános kötelességei: ”Az orvos tartsa tiszteletben a betegek, a kollégák és a többi egészségügyi dolgozó jogait, s őrizze meg a beteg titkait.”
• Az orvos kötelessége a betegek iránt: ”Az orvos abszolút titok-tartási kötelezettséggel rendelkezik mindazzal kapcsolatban, amit betegéről megtudott, még annak halála után is.”
Titok és titoktartás• titok: olyan információ, melynek nyilvánosságra ke-
rüléséből kára származhat annak, akire az informá-ció vonatkozik
• a titoktartás értelmezése: az egyénre vonatkozó in-formáció annak engedélye nélkül mással nem kö-zölhető– a titoktartás megszegése: engedély nélküli közlés
• ha a titok kiderül, az árthat– a betegnek, akire az információ vonatkozik– a hivatásnak (bizalomvesztés)– a társadalomnak (bizonyos betegségek/betegek kezelé-
se nehézségekbe ütközik)
A titoktartási kötelesség indoklása• konzekvencionalista
– a titoktartás hiánya bizalomhiány a beteg nem vagy későn fordul orvoshoz ha orvoshoz fordul, nem teljesen őszinte vele a helyes diagnózis és prognózis felállítása, illetve a meg-felelő kezelés kidolgozása nehézségekbe ütkö-zik (vagy nem is lehetséges) az orvoslás nem szolgálja teljes mértékben a betegek érdekeit, pedig éppen ez lenne a medicina elsődleges célja
• deontológiai – az autonómia tisztelete– a betegnek jogában áll eldönteni, hogy a rá vo-
natkozó információk kivel közölhetők (ígéret!)
A titoktartás problémái• az emberi temészet (az információcsere fontossága)• az orvoslás jellegének megváltozása
– a gyógyítás csapatmunka sokan férnek hozzá a bete-gekre vonatkozó információkhoz
– az orvoslás körének bővülése a kényes információk körének bővülése
– finanszírozás megváltozása (biztosítók) és (elektronikus) nyilvántartások nem egészségügyi dolgozók hozzá-férése
• Kinek jut tudomására az információ?– egészségügyi dolgozók– nem egészségügyi dolgozók (családtagok, hatóságok,
munkáltató, biztosító, stb.)
A titoktartás problémái• ha egészségügyi dolgozóval közlik az információt:
– azzal közöljék, akinek tudnia kell róla, illetve– annyit közöljenek vele, amennyit tudnia kell
a beteg ellátása érdekében. a betegek ezt elfogadják, mert érdekükben áll (a beteg konfliktusa:
a titoktartási kötelezettség betartása a lehető legjobb kezelés nyújtása)
úgy, hogy illetéktelenek ne láthassák vagy hallhassák az információt
• elejtett megjegyzések, kihallgatott beszélgetések– véletlen, de elkerülhető és elkerülendő, mert indokolatlan közlés– minél többen férnek hozzá a betegekre vonatkozó információkhoz,
annál nagyobb ennek az esélye– a betegeket ez vélhetőleg jobban zavarja, mint az egészségügyön
belüli információ-áramlás (fontos kérdés: ismerős vagy ismeretlen ember birtokába jut-e az információ?)
A titoktartás megszegése• a titoktartási kötelezettség nem abszolút köteles-
ség vannak esetek, amikor nem áll fenn vagy megszeghető– vélelem: a titoktartási kötelezettség betartandó (ez az
alaphelyzet) a bizonyítás terhe azon van, aki meg akarja szegni (a megszegést kell indokolni és nem a be-tartást)
– a beteg felvilágosítása a titoktartásról és annak korlá-tairól
• indoklása– konzekvencionalista: jelentős ártalom megelőzése– Kinek az ártalma előzhető meg?
• a beteg ártalma paternalisztikus• harmadik fél ártalma (a beteg más(ok) számára jelent veszélyt)• a társadalom ártalma (közérdek – pl. a közegészségügy terüle-
tén)
A titoktartás megszegése• harmadik fél ártalma – figyelembe veendő szempontok,
amikor valaki a titoktartási kötelezettség megszegését mér-legeli:
– elérhető-e máshogy a várható ártalom megelőzése? (pl.: a beteg meggyőzése, hogy maga tájékoztassa az érintett személy(eke)t)
– a kár természete (fizikai, pszichológiai, anyagi)– azonosítható-e a veszélyeztetett személy?– a várható ártalom mértéke– a várható ártalom bekövetkezésének valószínűsége
(1) nagy/nagy – megszegés; (2) kicsi/kicsi – betartás; (3) nagy/kicsi vagy kicsi/nagy – egyéb szempontok mérlegelése
– megakadályozható-e a várható ártalom a közlés révén, és ha igen, mekkora ennek a valószínűsége? (azonosíthatóság)
– az orvos-beteg kapcsolat fennmaradása/megszakadása (nem csak a harmdik fél, hanem a beteg számára is ártalmas lehet!)
– a titoktartási kötelezettség megszegésének általánosabb kihatásai: a titoktartásra vonatkozó etikai normák és jogi szabályozás meg-változása
Etikai kódexA Magyar Gyógyszerészi Kamara Etikai kódexe
III. A gyógyszerész titoktartási kötelezettsége
1. A szakmai etika – a jogszabályi előírásokkal egybehangzóan – megkö-veteli a beteg titkai és a gyógyszerészi tevékenység során szerzett információk megőrzését. A gyógyszerész a beteg egészségi állapotára vonatkozó, illetőleg egyéb adatokat, amelyeket hivatása gyakorlása körében a betegről vagy környezetéről megtudott, mással nem közölheti. A titoktartási kötelezettség a beteg gyógykezelésének befejezése vagy annak halála után is fönnmarad.
2. A gyógyszerésznek a nyilvánosság előtt kerülnie kell minden olyan megnyilatkozást, amellyel a szakmai titoktartás kötelezettségét megsér-tené. Nem köti a gyógyszerészt titoktartási kötelezettség, ha az adat közlését jogszabály írja elő illetve arra lehetőséget ad, továbbá ha az adat közlésére az érintett személy írásban felhatalmazta, vagy éppen a beteg érdeke teszi szüségessé (pl. az orvos részére).
Jogi szabályozás1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről
VI. Fejezet: Az egészségügyi dolgozók jogai és kötelezettségei
Titoktartási kötelezettség138. § (1) Az egészségügyi dolgozót, valamint az egészségügyi
szolgáltatóval munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló más személyt minden, a beteg egészségi állapotával kapcsolatos, valamint az egészségügyi szolgáltatás nyújtása során tudomására jutott adat és egyéb tény vonatkozásában, időbeli korlátozás nélkül titoktartási kötelezettség terhel, függetlenül attól, hogy az adatokat közvetlenül a betegtől, vizsgálata vagy gyógykezelése során, illetve közvetetten az egészségügyi dokumentációból vagy bármely más módon ismerte meg.
(2) A titoktartási kötelezettség nem vonatkozik arra esetre, ha ez alól a beteg felmentést adott vagy jogszabály az adat szolgáltatásának kötelezettségét írja elő.