A táplálásterápia elvei és A táplálásterápia elvei és gyakorlati kérdéseigyakorlati kérdései

Dr. Tomsits ErikaDr. Tomsits ErikaSemmelweis EgyetemSemmelweis Egyetem II. sz. GyermekklinikaII. sz. Gyermekklinika

Miért ?Miért ?Mikor ? Mikor ? Kinek ?Kinek ?Hogyan ?Hogyan ?Mit ?Mit ?Mennyit ?Mennyit ?

Miért ?Miért ?1.1. Számos betegség okoz alultápláltságból adódó Számos betegség okoz alultápláltságból adódó

szövődményt szövődményt 2.2. A kialakult alultápláltsági állapot szövődményei A kialakult alultápláltsági állapot szövődményei

általában nem korrigálhatóak reverzibilisenáltalában nem korrigálhatóak reverzibilisenA táplálás terápiával az alultápláltságotA táplálás terápiával az alultápláltságot

MEGELŐZNI KELLMEGELŐZNI KELLAz alultápláltságot és a tápláltsági RIZIKÓ állapotot Az alultápláltságot és a tápláltsági RIZIKÓ állapotot kell felismerni.kell felismerni.

3.3. Az alultáplált betegek alapbetegségeinek Az alultáplált betegek alapbetegségeinek szövődményeiszövődményei↑ ↑ gyógyulási esély gyógyulási esély életminőség életminőség

MalnutrícióMalnutríció

Olyan tápláltsági állapotot jelent, ami a Olyan tápláltsági állapotot jelent, ami a

testösszetétel kedvezőtlen megváltozása miatt testösszetétel kedvezőtlen megváltozása miatt

funkcióromláshoz vezet, és csökkenti a funkcióromláshoz vezet, és csökkenti a

betegségek legyőzésének esélyét.betegségek legyőzésének esélyét.

2/25

Lochs et all: Introductory to the ESPEN Guidlines Clin.Nutr. 2006.,25:180-6

A malnutrició formáiA malnutrició formái

Malnutrició = kedvezőtlen tápláltsági állapot, vagy nem Malnutrició = kedvezőtlen tápláltsági állapot, vagy nem megfelelő tápláltsági állapotmegfelelő tápláltsági állapot

Elégtelen protein-energiaElégtelen protein-energia felesleges energiabevitelfelesleges energiabevitelbevitelbevitel hyperkalorizálás hyperkalorizálás

Szomatikus fejlődés-lassulásSzomatikus fejlődés-lassulás fokozódó zsírszövetfokozódó zsírszövet

bizonyítható kóros hatás a betegség bizonyítható kóros hatás a betegség gyógyulási kilátásairagyógyulási kilátásaira

Az alultápláltság etiológiájaAz alultápláltság etiológiája

Az energiabetivel és a szubsztrát metabolizmus Az energiabetivel és a szubsztrát metabolizmus megváltozásamegváltozása

súlyvesztés éhezés miattsúlyvesztés éhezés miatt súlyvesztéssúlyvesztés daganatos betegbendaganatos betegben॥॥ ॥॥

anorexiaanorexia cachexiacachexia

fokozatos, lean body mass fokozatos, lean body mass hypermetabolikus állapothypermetabolikus állapot megtartó, megtartó, protein konzerváló protein konzerváló fehérjevesztés az fehérjevesztés az

izomzatbólizomzatbólváltozó metabolizmus ésváltozó metabolizmus és testösszetétel testösszetétel 1 g 1 g 4 kcal 4 kcal 1 g 1 g 1 kcal 1 kcal

Mi vezet alultápláltsághozMi vezet alultápláltsághoz

* csökkent étvágy,* csökkent étvágy,* emésztési vagy felszívódási zavar,* emésztési vagy felszívódási zavar,* fokozott vesztés, fokozott motilitás,* fokozott vesztés, fokozott motilitás,* csökkent szintézis* csökkent szintézis* fokozott energia igény * fokozott energia igény

Mi a malnutrició következményeMi a malnutrició következménye

•• az agy kivételével az összes szerv az agy kivételével az összes szerv tömege tömege,, •• energia igény energia igény,, •• AS szintézis AS szintézis ,, •• szervek AS felszabadulása szervek AS felszabadulása gluconegenesisre fordítódik gluconegenesisre fordítódik igen rossz igen rossz

hasznosuláshasznosulás immun funkciók immun funkciók fertőzés fertőzés komplikációk száma komplikációk száma halálozási arány halálozási arány

Feladat: Feladat: malnutríció megelőzésemalnutríció megelőzésefelismerésefelismerésekezelésekezelése

A gyermekkori anyagcsere sajátosságokA gyermekkori anyagcsere sajátosságok

• A A felnőttekhezfelnőttekhez képest arányosan nagyobb energia és képest arányosan nagyobb energia és tápanyagbevitel szükséges. tápanyagbevitel szükséges.

• A csökkent energia-bevitel különösen káros a A csökkent energia-bevitel különösen káros a csecsemőknél és a serdülőknél (növekedés nagyon csecsemőknél és a serdülőknél (növekedés nagyon gyorsgyors, , nagy az alapanyagcsere és az anabolizmus nagy az alapanyagcsere és az anabolizmus energiaigénye!). energiaigénye!).

• A korai életszakaszban átélt hiányállapotoknak késői A korai életszakaszban átélt hiányállapotoknak késői következményei lehetnek.következményei lehetnek.

Miért más a gyermek-táplálás?Miért más a gyermek-táplálás?

A kis csecsemők substrat szükséglete óriási A kis csecsemők substrat szükséglete óriási és kiemelkedő az anyagcsere teljesítményeés kiemelkedő az anyagcsere teljesítménye is!!is!!

Kinek?Kinek?

Tápláltsági rizikó állapot?Tápláltsági rizikó állapot? Alultápláltak?Alultápláltak?

Táplálkozási képtelenség?Táplálkozási képtelenség?

Tápláltsági állapotot befolyásoló tényezőkTápláltsági állapotot befolyásoló tényezők

1.1. A táplálékbevitel kiegyensúlyozottságaA táplálékbevitel kiegyensúlyozottsága2.2. A testösszetételA testösszetétel3.3. Gyulladásos aktivitási jelekGyulladásos aktivitási jelek4.4. Bizonyos működési meghatározottságBizonyos működési meghatározottság

Hogyan vizsgálható ?Hogyan vizsgálható ?

Tápláltsági állapot meghatározásaTápláltsági állapot meghatározása

Antropometriai adatokAntropometriai adatok BMI percentilis, fejkörfogat, karkörfogat, bőrredőBMI percentilis, fejkörfogat, karkörfogat, bőrredő

Bioelektromos módszerekBioelektromos módszerek

BIA (bioelektromos ellenállás mérése), DEXABIA (bioelektromos ellenállás mérése), DEXA

LaborLabor prealbumin, albumin, retinolkötő fehérjeprealbumin, albumin, retinolkötő fehérje

transzferrin, IGF-1…transzferrin, IGF-1…

Felnőtt: MUST Felnőtt: MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)(Malnutrition Universal Screening Tool)

NRS 2002 NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) (Nutritional Risk Screening)

Gyerek: STRONGGyerek: STRONGkidskids (Screening Tool Risk on(Screening Tool Risk on Nutritional Status and Growth)Nutritional Status and Growth)

STAMP STAMP (Screening Tool for the Assesment of(Screening Tool for the Assesment of Malnutrition in Pediatrics)Malnutrition in Pediatrics)

KérdőívekKérdőívek

Tápláltsági rizikó-állapot szűrésTápláltsági rizikó-állapot szűrés

egyszerűegyszerű néhány adatnéhány adatreprodukálhatóreprodukálható BMI percentilBMI percentilsensitívsensitív súly/hossz – percentil súly/hossz – percentil specifikusspecifikus táplálkozási előzménytáplálkozási előzmény

Táplálkozási állapot rizikó-besorolása 30-35 %-kal Táplálkozási állapot rizikó-besorolása 30-35 %-kal emelkedik a kórházi tartózkodás soránemelkedik a kórházi tartózkodás során

Hogyan?Hogyan?

Normál GI működésNormál GI működés

étkezési elégtelenségétkezési elégtelenség elégséges étkezés elégséges étkezés vagy képtelenség vagy képtelenség kielégítő vagy teljes szájon át adott enteralis kielégítő vagy teljes szájon át adott enteralis táplálás táplálás alapállapotot alapállapotot nasogastrikusnasogastrikus

javító diéta javító diétanasojejunalisnasojejunalisgastrostomagastrostomaPEGPEGPEJPEJ

Hogyan?Hogyan?

Elégtelen GI működésElégtelen GI működés

részlegesrészleges teljes működés teljes működés képtelenség képtelenség

MaximalizáltMaximalizált < 7 nap < 7 nap > 7 nap> 7 naporális/szondaorális/szonda TPN TPN TPN TPNtáplálástáplálás ésés periféria centrális periféria centrális PPN PPN vénán vénán

< 7 nap < 7 nap > 7 nap > 7 napperiféria centrális periféria centrális vénavéna véna véna

Enterális táplálásEnterális táplálás

Specifikus, szájon át történő kiegészítő táplálás Specifikus, szájon át történő kiegészítő táplálás (bizonyos speciális tápszerek, speciális orvosi okból)(bizonyos speciális tápszerek, speciális orvosi okból)

SzondatáplálásSzondatáplálás liquid formula (tápszer)liquid formula (tápszer)gyomorbagyomorbapost pyloricusanpost pyloricusan

Enteralis?Enteralis? Parenteralis?Parenteralis?

- fiziológiás- fiziológiás- gazdaságos- gazdaságos- egyszerűbb- egyszerűbb- biztonságos- biztonságosa bélre trophikus stimuláló hatás a bélre trophikus stimuláló hatás

atrophiaatrophiabaktérium translokációbaktérium translokáció

EN szövődményekEN szövődmények

- hányinger, hányás- hányinger, hányás- aspiráció- aspiráció- hasmenés- hasmenés- folyadék overload- folyadék overload- elektrolit imbalance- elektrolit imbalance- hyper v. hypoglycaemia - hyper v. hypoglycaemia → → görcsökgörcsök

PN szövődményekPN szövődmények

- elektrolit imbalance- elektrolit imbalance- folyadék overload- folyadék overload- fertőzés, sepsis- fertőzés, sepsis- kanül sepsis- kanül sepsis- cholestasis- cholestasis- coagulatio-zavar- coagulatio-zavar

Mit?Mit?

Általában energiát Általában energiát - fehérjét, - fehérjét, - szénhidrátot, - szénhidrátot, - zsírt, - zsírt, - vitamint, - vitamint, - nyomelemet, - nyomelemet, - elektrolitot- elektrolitot

Mennyit?Mennyit? Energiaigény meghatározásaEnergiaigény meghatározása

Koletzko: Ped.Nutrition in Practice KARGER 2008Koletzko: Ped.Nutrition in Practice KARGER 2008

120 kcl/nap120 kcl/nap →→ 30 kcal/nap30 kcal/nap

FehérjékFehérjék

3-4 g/kg/nap 3-4 g/kg/nap → 0,8 g/kg/nap TEI 7-20 %-a→ 0,8 g/kg/nap TEI 7-20 %-a9 esszenciáls AS9 esszenciáls AS 1 év alatt: taurin, glutamin, 1 év alatt: taurin, glutamin,

argininarginin

Szervezet fehérjéi:Szervezet fehérjéi: 50 % izomzat, bőr, vér50 % izomzat, bőr, vér15 % agy, szív, tüdő, csont15 % agy, szív, tüdő, csont10 % máj, vese10 % máj, vese

1 g fehérje 1 g fehérje ~~ 4 kcal 4 kcal1 g zsírmentes izom 1 g zsírmentes izom ~~ 1 kcal 1 kcal

SzénhidrátokSzénhidrátok

TEI 40-60 %-aTEI 40-60 %-a

glucose: zsírok = 3:1 glucose: zsírok = 3:1 → CO→ CO22

súlyos állapotú beteg GIR 5-7 súlyos állapotú beteg GIR 5-7 mg/kg/percmg/kg/perc

ZsírokZsírok

TEI 20 - 50 %-aTEI 20 - 50 %-a

2 esszenciális zsírsav, illetve LCP2 esszenciális zsírsav, illetve LCP

EFAD 1EFAD 1→→ 3 hét3 hét 0,5-1 g/kg/nap0,5-1 g/kg/nap

Enteralis táplálás oldatai:Enteralis táplálás oldatai:

1. folyadék, kiegyensúlyozott, teljes értékű1. folyadék, kiegyensúlyozott, teljes értékű2. folyadék kiegyensúlyozott emelt energiatartalmú 2. folyadék kiegyensúlyozott emelt energiatartalmú 2kcal/ml 2kcal/ml 3. speciális, illetve kiegészítő,3. speciális, illetve kiegészítő, pl. magas fehérje tartalmú pl. magas fehérje tartalmú aromás AS-t nem tartalmazó; aromás AS-t nem tartalmazó; AS-ket magas %-ban tartalmazó AS-ket magas %-ban tartalmazó4. semielementáris4. semielementáris5. jejunalis táplálásra való – elementáris oldat5. jejunalis táplálásra való – elementáris oldat

Az enteralis táplálás kontraindikáltAz enteralis táplálás kontraindikált

1.1. GI elégtelenségben, súlyos gyulladásban, vagy súlyos GI elégtelenségben, súlyos gyulladásban, vagy súlyos motilitási zavarban motilitási zavarban

2.2. Intestinalis fistulában, súlyos felszívódási zavarbanIntestinalis fistulában, súlyos felszívódási zavarban

A táplálásterápia különleges eseteiA táplálásterápia különleges esetei

- Szervspecifikus táplálás,Szervspecifikus táplálás,

- Immuntáplálás,Immuntáplálás,

- Egyénre szabott táplálásterápiaEgyénre szabott táplálásterápia

Hogyan modellezhető a CF betegségHogyan modellezhető a CF betegség ??

A CF betegségben érintett szervek és A CF betegségben érintett szervek és tünetektünetek

CF betegségben a szervezet CF betegségben a szervezet megváltozott energiaegyensúlyamegváltozott energiaegyensúlya

A bevitel csökken: A bevitel csökken: malabsorpció-zsír-malabsorpció-zsír-szénhidrát-osmotikus szénhidrát-osmotikus hasmenéshasmenés

A felhasználás nő:A felhasználás nő: tüdőfolyamat-gyulladás-tüdőfolyamat-gyulladás-

citokinekcitokinek, fokozott légzési fokozott légzési munkamunka

A malabsorpció kivédéseA malabsorpció kivédése

zsírlebontás gyógyszeres segítésezsírlebontás gyógyszeres segítése REE: 110%REE: 110% öösszssz energiabevitel 40energiabevitel 40 %% z zsír legyensír legyen,, 3-5 napos zsíranyagcsere vizsgálat!3-5 napos zsíranyagcsere vizsgálat! kóros kóros kisebb kisebb 1 év 101 év 10 %-%-oos veszteségs veszteség nagyobb nagyobb 1 év 1 év 77 %-%-oos veszteségs veszteség

A lipid anyagcsere jellegzetességei A lipid anyagcsere jellegzetességei CF-benCF-ben

LA és LA és DHA DHA Állatkísérletek a CF lényege az EFADÁllatkísérletek a CF lényege az EFAD

DHA normalizálásDHA normalizálás genetikailag genetikailag válváltoztatottválváltoztatott

egér tünetmentesegér tünetmentes

CF betegben hatástalanCF betegben hatástalan

CF és enterális táplálásCF és enterális táplálás

MCT zsírok arányának fokozása az enterális MCT zsírok arányának fokozása az enterális táplálás során - hosszú távú siker?táplálás során - hosszú távú siker?

Szondatáplálás - nasogastrikus?Szondatáplálás - nasogastrikus?

PEG + enzimpótlás !!!PEG + enzimpótlás !!!

Enteral-tube feeding as adjnct therapy in malnourished patients with cystic Enteral-tube feeding as adjnct therapy in malnourished patients with cystic fibrosis: a clinical study and literature review fibrosis: a clinical study and literature review 1-31-3

(The American Journal of Clinical Nutrition 44:)(The American Journal of Clinical Nutrition 44:)

Mi is a cachexia?Mi is a cachexia?

• Egyszerűen csak a súlyvesztés? Egyszerűen csak a súlyvesztés?

• A táplálékfelvétel lecsökkenése?A táplálékfelvétel lecsökkenése?

• Gyulladás?Gyulladás?

• A test összetevők megváltozása?A test összetevők megváltozása?

• Testfunkciókban történő változás?Testfunkciókban történő változás?

• A metabolizmus eltérései?A metabolizmus eltérései?

• Rosszabb életminőség?Rosszabb életminőség?

AA tápláltsági rizikó állapot fajtái tápláltsági rizikó állapot fajtái

Cytokinek által Cytokinek által szabályozott szabályozott

gyulladásos betegséggyulladásos betegség

Tiszta fehérjehiányTiszta fehérjehiányKimerített zsírraktárakKimerített zsírraktárak

„„lean body mass” lean body mass” megőrzésmegőrzés

Depletált „lean body mass”Depletált „lean body mass”Súly akár nem is változikSúly akár nem is változikTesztoszteron által szabályozottTesztoszteron által szabályozottNövekedési hormonok, immobilitásNövekedési hormonok, immobilitás

Thomas DR Clinical Nutrition 2007 26:289Thomas DR Clinical Nutrition 2007 26:289

Az alultápláltság pathomechanizmusa daganatos Az alultápláltság pathomechanizmusa daganatos betegségekbenbetegségekben

Fokozott igényFokozott igényTNFTNFαα, INF, INFγγ REE REE Csökkent bevitelCsökkent bevitel

IL-1IL-1αα, IL-1, IL-1ββ IL- IL-γγ kontrollálatlan fájdalomkontrollálatlan fájdalom étvágy étvágy stresszstressz emésztőszervi diszfunkcióemésztőszervi diszfunkcióagresszív kezelésagresszív kezelés felszívódás felszívódás = energiaforrások felhasználása= energiaforrások felhasználása vesztés vesztés

izomizom ízérzés változás ízérzés változás protein szintézis protein szintézis xerostomiaxerostomia

máj máj inzulin rezisztencia inzulin rezisztencia

ÖsszefoglalásÖsszefoglalás

A hatékony terápia nélkülözhetetlen része a A hatékony terápia nélkülözhetetlen része a táplálásterápia.táplálásterápia. Minél fiatalabb életkorú, vagy súlyosabb állapotú betegről Minél fiatalabb életkorú, vagy súlyosabb állapotú betegről van szó, a megfelelő táplálásterápia annál inkább van szó, a megfelelő táplálásterápia annál inkább befolyásolja a kimenetelt.befolyásolja a kimenetelt.

Már a tápláltsági rizikóállapotot fel kell ismerni.Már a tápláltsági rizikóállapotot fel kell ismerni.

A jól vezetett táplálásterápia összehangolt csapatmunka.A jól vezetett táplálásterápia összehangolt csapatmunka.