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MONIQUE ASSIS DA SILVA
A UTILIZAÇÃO DA BOLA SUIÇA E BRINQUEDOS NO MECANISMO DE
CONTROLE POSTURAL NORMAL: UM ESTUDO DE CASO
Tubarão, 2006.
MONIQUE ASSIS DA SILVA
A UTILIZAÇÃO DA BOLA SUIÇA E BRINQUEDOS NO MECANISMO DE
CONTROLE POSTURAL NORMAL: UM ESTUDO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia, como requisito à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientadora Profª. Msc. Fabiana Durante de Medeiros
Tubarão, 2006.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, que acreditaram
e lutaram durantes estes anos para que conseguisse
concluir esta fase tão importante da minha vida, ao
meu namorado, Gustavo, que esteve presente e
torcendo pela minha vitória e as minhas amigas, que
estiveram sempre ao meu lado, nos dias bons e ruins
de toda formação acadêmica.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente, a Deus, por iluminar meus passos e pensamentos, dando-
me paciência para ultrapassar muitas barreiras, me concedendo saúde para prosseguir esta
longa e às vezes difícil jornada.
Aos meus pais, pela vida, carinho, incentivo e dedicação em toda a jornada.
Ao meu namorado, Gustavo, pelo amor, carinho e compreensão nas horas em que
deixamos de namorar para a realização do TCC.
A minha orientadora, Fabiana, por toda sua dedicação e amizade, e pelo tempo que
concedeu para esclarecimento de dúvidas, sugestões e correções. Muito Obrigada!
As minhas amigas, em especial a Cristiane, Simone e Ediane, que estiveram
sempre ao meu lado, nos dias bons e ruins, apoiando e contribuindo para que este trabalho
fosse concretizado com excelência, Obrigada amigas!
Aos membros da banca por concederem seu tempo para contribuir em meu
trabalho.
A K. que sempre colaborou, e mostrou-se participativa em todos os atendimentos e
a seus pais por terem confiado e contribuído para que pudesse realizar o estudo, muito
obrigada!
RESUMO
O objetivo do ser humano é ficar em pé contra a gravidade e realizar atividades funcionais do dia-a-dia, e para isso precisa do controle postural. A criança com Paralisia Cerebral apresenta atraso na aquisição do controle postural normal, devido a uma série de características específicas. Frente a esse problema, este estudo foi constituído de uma pesquisa experimental do tipo estudo de caso, realizado na instituição da APAE do município de Tubarão – SC, nos meses de agosto e setembro do ano de 2006, cinco vezes por semana, com duração de sessenta minutos cada, totalizando vinte e dois atendimentos; onde se executou um programa de atividades com a bola suíça e brinquedos, num ambiente lúdico, em uma criança portadora de Paralisia Cerebral por Citomegalovirose Congênita, estimulando precocemente, a fim de facilitar os movimentos motores e inibir os movimentos e posturas anormais, promovendo melhora no Mecanismo do Controle Postural. Para tal, foi utilizado uma ficha de avaliação fisioterapêutica de Neuropediatria, aplicada no início e no fim dos atendimentos, e o armazenamento dos dados foi realizado por meio de fotos da evolução diária do Mecanismo do Controle Postural Normal desta criança. No processo de análise qualitativa dos dados e considerações, observou-se ao final de quatro semanas de tratamento diário, uma melhora no quadro do Mecanismo do Controle Postural Normal (quanto às reações de retificação, equilíbrio e endireitamento; quanto às posturas sentadas, de gatas e de pé), principalmente associadas as atividades de preensão palmar e as bimanuais. Conclui-se que atividades com a bola suíça e brinquedos, podem interferir na atividade reflexa postural desta paciente na fase de estimulação precoce, propiciando uma melhora na qualidade funcional da postura e do movimento, de forma significativa em uma freqüência maior de atendimentos semanais.
Palavras-chave: Paralisia Cerebral, Mecanismo do Controle Postural Normal, Bola Suíça, Brinquedos.
ABSTRACT The objective of human being is to be on foot against gravity and to realize functional daily activities, and for this it’s necessary postural control. Child with Cerebral Palsy shows a delay in normal postural control’s acquisition, due to series of specific characteristics. In front of this problem, this study was consisted of na experimental research of type of study of case, realized at institution of APAE of Tubarão – SC, during months of august and september, 2006, five times per week, with duration of sixty minutes each one, totalling twenty two attendances; where it was executed a program of activities with fit ball and toys, at a play environment, in a Cerebral Palsy carrier child for congenital cytomegalovirus, stimulating in a precociuos way, with the aim to facilitate motor movements and to inhibit anormal movements and postures, promoting an improvement of Mechanism of Postural Control. For this, it was used a physiotherapic evaluating register of Neuropediatrics, that was applicated in the beginning and in the end of attendances, and the dates’ storage was realized through pictures of daily evolution of this child’s Normal Mecanhism of Postural Control. In process of qualitative analysis of dates and considerations, it was observed that in the end of four weeks of daily treatment, na improvement of Normal Mechanism of Postural Control (about reactions of rectification, balance and straightenment; about seating, creeping and on the floor postures), principally wuehn associated to activities of palm prehension and bimanual. It’s concluded that activities with fit ball and toys, can interfere in reflex postural activity in this pacient in stage of precocious stimulation, propitiating an improvement in functional quality of posture and movement, in a significative form and in a larger frequency of attendances per week. Key-words: Cerebral Palsy, Normal Mechanism of Postural Control, Fit ball, Toys.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................................9
2 PARALISIA CEREBRAL POR CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITA...................13
2.1 Citomegalovirose congênita.............................................................................................13
2.2 Microcefalia.......................................................................................................................16
2.3 Introdução à Paralisia Cerebral......................................................................................17
2.3.1 Incidência.........................................................................................................................19
2.3.2 Fatores etiológicos da Paralisia Cerebral.........................................................................19
2.3.3 Classificação da Paralisia Cerebral..................................................................................19
2.3.3.1 Tipos de tônus anormal.................................................................................................22
2.3.3.2 Distribuição do tônus....................................................................................................23
2.3.4 Diagnóstico......................................................................................................................24
2.3.5 Deficiências associadas....................................................................................................26
2.3.6 Ajustes posturais..............................................................................................................27
2.3.7 Grau de motilidade...........................................................................................................27
2.4 Mecanismo de Controle Postural Normal......................................................................28
2.4.1 Tônus Postural normal.....................................................................................................28
2.4.1.1 Definições de tônus.......................................................................................................29
2.4.2 Todos os graus de inervação recíproca............................................................................32
2.4.2.1 Inervação recíproca anormal.........................................................................................33
2.4.3 Todas as variedades de padrões de movimentos que formam a base das atividades
funcionais .................................................................................................................................33
2.4.4 Padrões de movimentos alterados....................................................................................34
2.5 Bola suíça...........................................................................................................................39
2.5.1 Histórico da bola suíça.....................................................................................................39
2.5.2 Princípios gerais no trabalho com a bola suíça.................................................................41
2.5.3 Técnica.............................................................................................................................41
2.5.4 Aprendizado motor utilizando a bola suíça......................................................................42
2.5.4.1 Conhecimento do resultado...........................................................................................44
2.5.4.2 Feedback.......................................................................................................................44
2.5.4.3 Análise do equilíbrio.....................................................................................................45
2.5.5 Condições da bola............................................................................................................47
2.5.5.1 Superfície para os exercícios........................................................................................48
2.5.5.2 Tamanho da bola...........................................................................................................48
2.5.6 Contra-indicações.............................................................................................................48
2.6 Brinquedos.........................................................................................................................49
2.6.1 A história dos brinquedos................................................................................................49
2.6.2 O papel dos brinquedos no desenvolvimento da criança normal e da portadora de
paralisia cerebral ......................................................................................................................50
3 DELINEAMENTO DAPESQUISA................................................................................... 54
3.1 Caracterização da pesquisa..............................................................................................54
3.2 População/amostra............................................................................................................55
3.2.1 Sujeito da amostra............................................................................................................55
3.2.2 Critérios de inclusão.........................................................................................................56
3.3 Instrumento de coleta de dados.......................................................................................56
3.4 Procedimentos de coleta de dados...................................................................................56
3.5 Análise e interpretação dos dados...................................................................................58
4 Apresentação do caso...........................................................................................................59
4.1 Identificação......................................................................................................................60
4.2 Queixa principal................................................................................................................60
4.3 História do nascimento.....................................................................................................61
4.4 História Pregressa.............................................................................................................61
4.5 Antecedentes familiares....................................................................................................61
4.6 Estado atual.......................................................................................................................61
4.7 Problemas associados........................................................................................................63
4.8 Exames complementares..................................................................................................63
5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS.............................................................64
5.1 Análise................................................................................................................................64
5.1.1 Primeira semana de atendimento.....................................................................................64
5.1.2 Segunda semana de atendimento.....................................................................................66
5.1.3 Terceira semana de atendimento......................................................................................67
5.1.4 Quarta semana de atendimento ......................................................................................69
5.1.5 Avaliação final.................................................................................................................73
5.2 Discussão dos resultados...................................................................................................75
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................................82
REFERÊNCIAS.......................................................................................................................84
ANEXOS...................................................................................................................................90
Anexo A – Ficha de Avaliação.................................................................................................91
Anexo B – Exames complementares......................................................................................100
Anexo C – Termo de consentimento......................................................................................103
1 INTRODUÇÃO
O termo paralisia cerebral (PC) é usado para definir qualquer desordem caracterizada
por alteração do movimento secundária a uma lesão não progressiva do cérebro em
desenvolvimento. O desenvolvimento do cérebro tem início logo após a concepção e continua
após o nascimento. Ocorrendo qualquer fator agressivo ao tecido cerebral antes, durante ou após
o parto, as áreas mais atingidas terão a função prejudicada e, dependendo da importância da
agressão, certas alterações serão permanentes caracterizando uma lesão não progressiva. O tipo
de alteração do movimento observado está relacionado com a localização da lesão no cérebro e
a gravidade das alterações depende da extensão da lesão.
Uma criança com PC pode apresentar alterações que variam desde leve
incoordenação dos movimentos ou uma maneira diferente para andar ou até inabilidade para
segurar um objeto, falar ou deglutir. Estas alterações modificam o desenvolvimento e o
Mecanismo do Controle Postural Normal (MCPN) do portador de Paralisia Cerebral, sinais
precoces que chamam a atenção para a necessidade de avaliações mais detalhadas e
acompanhamento neurológico.
Dentre as várias características clínicas dos indivíduos com Paralisia Cerebral,
encontra-se o atraso das aquisições motoras, que tem como conseqüência o retardo do
Mecanismo do Controle Postural Normal.
Há várias alterações que retardam este desenvolvimento, uma das principais é o
tônus muscular anormal que pode estar aumentado (hipertonia) ou diminuído (hipotonia),
apresentando uma alteração na resistência aos movimentos passivos e ativos. Outras alterações
como o atraso do desaparecimento de alguns reflexos, como o de Moro, RTCA, por exemplo, é
resultante no atraso do Mecanismo do Controle Postural Normal.
Um grande número de crianças com paralisia cerebral apresenta dificuldades para a
realização das atividades da vida diária (AVDs) e, dependendo do grau das limitações motoras,
técnicas de execução, adaptações, e o uso de dispositivos especiais poderão favorecer o
desempenho nessas atividades
A fisioterapia evoluiu muito nos últimos anos, hoje existem várias áreas que o
profissional pode atuar, uma delas é a fisioterapia realizada em crianças.
Na área de pediatria, a fisioterapia dispõe de uma série de técnicas a serem aplicadas,
favorecendo o bem estar geral e o crescimento como pessoa em um ambiente lúdico, a bola
suíça e os brinquedos são uma dessas técnicas.
A bola suíça é um instrumento terapêutico muito utilizado na área da fisioterapia. É
um conceito neuroevolutivo, que busca solucionar problemas, otimizando as funções do
paciente consigo mesmo e com seu meio. Ela adapta-se a qualquer tipo de criança dando-lhes
motivação para realizar as atividades com entusiasmo, conseqüentemente ajudando a recuperar-
se mais rapidamente.
A bola suíça auxilia de uma forma geral o bem estar do paciente, dando-lhe
motivação e incentivo ao realizar uma tarefa, já que é um instrumento de cores vivas e alegres.
Cabe ressaltar que a bola suíça possibilita o apoio seguro e eficiente das mãos de quem está
sendo tratado, proporcionando ao terapeuta melhor e maior chance de alcançar a excelência no
manuseio com as crianças.
Entendemos que o brincar seja a função básica da criança, pois, brincando ela
explora, descobre, aprende, apreende o mundo a sua volta e que numa situação de limitações
patológicas, toda sua rotina de vida é modificada.
O brincar é um processo pelo qual a criança se adapta ao ambiente ou adapta o
ambiente à sua vontade. Este processo pode ser sensório-motor, social-emocional, lingüístico ou
cognitivo, e pode ser realizado por vários métodos, como por exemplo, pela exploração,
repetição, reprodução ou transformação. Tudo isto é valorizado pela motivação, que inclui a
novidade, a escolha de objetos que sejam irresistíveis, mas não opressivos, e, assim, requer um
planejamento terapêutico e o acesso a uma sala com um bom estoque de brinquedos que a
estimulem.
Sendo a bola suíça útil no tratamento de pacientes em todas as áreas da fisioterapia,
incluindo a área pediátrica, assim como os brinquedos que realizam um papel fundamental na
estimulação da criança, indaga-se neste estudo: quais os benefícios da bola suíça e dos
brinquedos no mecanismo do controle postural normal (MCPN) através de criança com Paralisia
Cerebral?
Neste trabalho, o objetivo geral é analisar os efeitos da utilização de bolas suíças e
brinquedos no MCPN de uma criança com Paralisia Cerebral atendida na estimulação precoce
da APAE do município de Tubarão - SC. Esta pesquisa tem como objetivos específicos,
verificar a resposta nas reações de retificação, equilíbrio e proteção; verificar a resposta do
controle das posturas (sentada, de gatas, de pé), a resposta do tônus postural, pois, estes itens
têm importância fundamental no Mecanismo do Controle Postural Normal e verificar a resposta
nas preensões palmares e na atividade bimanual, pois estas eram umas das queixas principais,
após a intervenção fisioterapêutica. Este estudo foi constituído de uma pesquisa experimental do
tipo estudo de caso.
A criança deficiente representa um tipo de desenvolvimento qualitativamente
diferente e único, ela o faz de outra maneira, por outro percurso e é particularmente importante
estar ciente da singularidade, que transforma o menos da deficiência no mais da compensação,
alterando todo o MCPN.
A alta incidência de crianças com paralisia cerebral e o seu alto grau no atraso da
aquisição do Mecanismo do Controle Postural Normal (MCPN) despertou o interesse em
pesquisar o tratamento com bola suíça e com brinquedos em relação a este atraso em uma
criança em idade de estimulação motora (pré escolar) justificando assim a importância desta.
As crianças com Paralisia Cerebral apresentam atraso da aquisição do MCPN, devido
há uma série de características específicas, isto gera retardos posturais, como ajuste precário das
reações de retificação, proteção e equilíbrio. Então, visto que, este atraso pode causar uma série
de prejuízos à criança portadora da PC, é de suma importância para a fisioterapia investigar se o
tratamento com a bola suíça e os brinquedos melhora este quadro.
Diante dos fatos, percebe-se que a bola suíça é uma excelente criação terapêutica
ocupacional, assim como os brinquedos que além de motivar a criança ao aprendizado motor,
estimula a criatividade do terapeuta, possibilitando uma utilização inovadora e variada, para
diferentes atividades, dentro de um ambiente lúdico.
Esta pesquisa foi dividida em seis capítulos, sendo que o primeiro refere-se à
introdução, relatando um breve comentário geral sobre o assunto a ser tratado neste estudo. O
segundo capítulo está direcionado ao referencial teórico, descrevendo detalhadamente sobre o
assunto pesquisado. O terceiro capítulo cita a caracterização desta pesquisa, expondo o tipo de
pesquisa, a população/amostra utilizada, o procedimento de coletas dos dados e a análise e
interpretação dos dados. Já o quarto capítulo relata a apresentação do caso constando dados de
identificação, história pregressa, exames complementares dentre outros. O quinto capítulo
expõe a análise e discussões dos possíveis resultados. E o sexto capítulo refere-se às
considerações finais e sugestões feitas pela autora do estudo.
2 PARALISIA CEREBRAL POR CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITA
2.1 Citomegalovirose congênita
É uma infecção causada pelo citomegalovirus, vírus DNA da família
Herpesviridae, sub-família Betaherpesvirinae. É um vírus universal com prevalência de 40 a
60% na população adulta de classe socioeconômica média e mais de 80% nos grupos de
classe mais baixa. A infecção aguda na gestante ocorre em 0,7 a 4,0%, das quais 36%
ocorrem no 1º trimestre, 44,9% no 2º e 77,6% no 3º trimestre da gestação. As principais
fontes de contaminações são os adultos jovens.
A citomegalovirose congênita ocupa lugar de destaque no cenário mundial acometendo cerca de 0,2 e 2,2% dos recém-nascidos. Enquanto em alguns países do primeiro mundo a incidência pode ser extremamente baixa, em torno de 0,9 por 1000 recém-nascidos, no Brasil mostrou-se incidência de 0,5 a 6,8%, embora poucos estudos epidemiológicos tenham sido realizados (AZEVEDO, 2005)
Segundo Azevedo (2005), durante a gestação, a transmissão vertical do vírus pode
ocorrer por passagem transplacentária, como resultado de infecção materna aguda ou por
reativação de vírus endógeno. O citomegalovírus (CMV) é um herpesvírus humano que se
caracteriza por apresentar latência, não é eliminado do organismo, permanecendo em seu
interior, sendo possíveis reativações em diferentes circunstâncias, principalmente em casos de
modificação da resposta imunológica, como: gestação, uso de drogas imunossupressoras,
síndrome da imunodeficiência adquirida, entre outras.
O mesmo autor ainda afirma que em termos de prevalência, a citomegalovirose
congênita é inversamente proporcional ao status socioeconômico (83,5% em gestantes de nível
socioeconômico baixo, contrastando com 49,3% na classe econômica elevada). Também se
observa aumento da prevalência com a paridade e com a faixa etária.
Calcula-se em 2,1% a incidência de infecção aguda na gestação. Nesses casos, o risco de contaminação fetal na primoinfecção varia entre 30-40%, sendo o risco de 1 a 2,2% na infecção recorrente. Cerca de 90% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento e 10% dessas desenvolvem distúrbios neurossensoriais no decorrer de sua vida. Essas seqüelas são mais graves e de aparecimento mais precoce quando ocorrem na primoinfecção materna em relação às crianças infectadas devido à reativação. Aproximadamente 10% das crianças infectadas, ao nascimento, apresentarão sinais clínicos da infecção congênita por CMV: petéquias (75%), hepatoesplenomegalia (60%), icterícia com bilirrubina direta >2 mg/dL e TGP >80 UI/mL (80%), trombocitopenia (77%), anemia, microcefalia, calcificações intracranianas e surdez neurossensorial (50%) (AZEVEDO, 2005).
Para Azevedo (2005), o CMV pode ser transmitido ao feto ao longo de toda a
gestação. Não há influência da idade gestacional no risco de transmissão intra-uterina,
entretanto as conseqüências clínicas parecem se agravar quando a infecção ocorre antes da 20ª
semana de gestação. Quando a infecção aguda ocorre no primeiro trimestre, o risco de seqüelas
neurossensoriais é de 35-40%; já no 2º e 3º trimestres, o risco varia de 8-25 e 0-7%,
respectivamente (AZEVEDO, 2005)
Azevedo (2005) ainda cita que devido à alta incidência de infecção congênita por
CMV e à possibilidade do desenvolvimento de seqüelas fetais irreversíveis durante a vida
intra-uterina, há atualmente maior preocupação com o rastreamento e diagnóstico desta
infecção na gravidez. Entretanto, ainda não há consenso na literatura sobre a recomendação do
rastreamento universal no pré-natal da citomegalovirose congênita. No Brasil esse
rastreamento ainda não é recomendado, baseado na não-existência de imunidade permanente,
em não haver uma terapia eficaz que possa ser utilizada durante a gestação e na possibilidade
de gerar ansiedade desnecessária nos pais e na equipe médica. Entretanto, alguns estudos
recomendam o rastreamento, justificado principalmente pela elevada incidência do CMV.
Conforme Yamamoto (1998), o diagnóstico fetal é realizado por amniocentese,
sendo a reação em cadeia de polimerase (PCR) o método de escolha. Preconiza-se sua
realização a partir de 21 semanas de gestação. Esse método propedêutico é realizado no líquido
amniótico, em decorrência de o epitélio tubular renal fetal apresentar-se como o local de maior
replicação viral. A positividade do teste confirma a infecção fetal, mas não avalia a gravidade.
Nesse aspecto, a ultra-sonografia fornece informações importantes a respeito do prognóstico
fetal. As alterações ecográficas que podem alertar o obstetra incluem: restrição de crescimento
intra-útero, hiperecogenicidade intestinal, dilatação moderada/grave dos ventrículos cerebrais,
microcefalia, calcificações intracranianas, aumento da densidade placentária,
hepatoesplenomegalia, ascite, oligoidrâmnio ou poliidrâmnio e eventualmente anasarca feto-
placentária.
De acordo com Azevedo (2005), até o momento, não há nenhum tratamento intra-
útero para a citomegalovirose congênita. Algum progresso tem sido atingido na prevenção da
infecção, no entanto o tratamento para a doença estabelecida permanece difícil e em fase
experimental. Na prática, o primeiro objetivo seria prevenir a infecção materna, por meio de
medidas preventivas e de higiene, e/ou diminuir sua gravidade, uma vez que a vacinação ainda
se encontra em estágio experimental; o segundo objetivo seria diminuir a taxa de transmissão
materno-fetal com uso profilático de agentes antivirais; e o terceiro, diminuir a gravidade da
infecção pelo tratamento intra-útero dos conceptos infectados. Sendo assim, atualmente, tem
sido considerado que o desenvolvimento de vacinas contra o CMV é problema de saúde
pública, devendo-se estimular pesquisas nessa área e também no desenvolvimento de terapias
antivirais para prevenir sintomas dos recém-nascidos infectados. O desenvolvimento de uma
droga sem riscos para a mãe, com concentração adequada na placenta, no líquido amniótico ou
até mesmo no sangue fetal, seria o desejável, pois permitiria reduzir, em proporção importante,
a carga viral no compartimento feto-anexial. Os recém-nascidos com evidência de
comprometimento do sistema nervoso central têm recebido tratamento com ganciclovir; no
entanto, esta droga apresenta pouca biodisponibilidade oral e elevada toxicidade, não devendo
ser usada durante a gestação, devido ao seu alto potencial teratogênico.
2.2 Microcefalia
De acordo com Leal (2005), a microcefalia é um defeito no crescimento do cérebro.
O cérebro está contido dentro do crânio, que é formado por vários ossos interligados, mas não
soldados. O cérebro consegue crescer porque as suturas que ligam os ossos ainda não estão
soldadas. Caso se fechem precocemente, ocorre o que se chama de craniossinosteose. A calota
óssea do crânio acaba impedindo que o cérebro cresça, trazendo conseqüências para a criança.
Leal (2005) ainda, considera que um indivíduo apresenta microcefalia quando a
medida de seu perímetro cefálico situa-se mais de três desvios-padrões (DP) abaixo da média
populacional para idade e sexo. A microcefalia é um sinal clínico encontrado em vários
distúrbios com etiologia ambiental e/ou genética, podendo estar acompanhado de outros
defeitos morfológicos (forma sindrômica) ou não (microcefalia não-sindrômica). Hipóxia
perinatal, infecções congênitas (tais como rubéola, citomegalovirose, toxoplasmose e herpes-
virose tipo 2), exposição intra-uterina a radiação ionizante e a drogas (como álcool e
hidantoína), e fenilcetonúria materna são algumas das causas ambientais de microcefalia. A
microcefalia geneticamente determinada pode resultar de alterações monogênicas, anomalias
cromossômicas ou distúrbios multifatoriais.
Segundo Merritt (1977), a microcefalia não é propriamente uma deficiência, mas
pode acarretar no surgimento de uma deficiência física como conseqüência da agressão ao
cérebro, como a encefalopatia crônica. O cérebro lesado não comanda adequadamente os
membros, provocando dificuldades motoras, gerando um atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor.
2.3 Introdução à Paralisia cerebral
A paralisia cerebral, também denominada encefalopatia crônica não progressiva da
infância, é consequência de uma lesão estática, ocorrida no período pré, peri ou pós-natal que
afeta o sistema nervoso central em fase de maturação estrutural e funcional. É uma disfunção
predominantemente sensoriomotora, envolvendo distúrbios no tônus muscular, postura e
movimentação voluntária.
Mancini (2003), afirma que estes distúrbios se caracterizam pela falta de controle
sobre os movimentos, por modificações adaptativas do comprimento muscular e em alguns
casos, chegando a resultar em deformidades ósseas. Esta doença ocorre no período em que a
criança apresenta ritmo acelerado de desenvolvimento, podendo comprometer o processo de
aquisição de habilidades. Tal comprometimento pode interferir na função, dificultando o
desempenho de atividades frequentemente realizadas por crianças com desenvolvimento
normal.
Para Medeiros (2003), a PC é uma deficiência neuromuscular causada por lesões no
centro motores do cérebro, antes de nascer ou na primeira infância até os três anos
aproximadamente.
Andrade (1999), afirma que atualmente, o termo paralisia cerebral vem sendo
utilizado como significado do resultado de um dano cerebral, que leva a inabilidade,
dificuldade ou descontrole de músculos e de certos movimentos do corpo, ou seja, o termo
cerebral quer dizer que a área atingida é o cérebro (Sistema Nervoso Central – SNC) e a
palavra paralisia refere-se ao resultado do dano ao SNC, com conseqüências afetando os
músculos e sua coordenação motora.
2.3.1 Incidência
Em países desenvolvidos observou-se um aumento nos casos de paralisia cerebral
nas duas últimas décadas, com índices de prevalência dos casos moderados e severos variando
entre 1,5 e 2,5 por 1.000 nascimentos. Estes dados têm sido atribuídos à melhoria dos cuidados
médicos perinatais, contribuindo para aumento da sobrevivência de crianças com idade
gestacional e baixo peso ao nascimento cada vez mais extremos. Entre os recém-nascidos pré-
termo com muito baixo peso (inferior a 1500g) a presença de disfunções neurológicas é
observada com maior frequência do que em crianças nascidas a termo com peso adequado,
podendo a paralisia cerebral acontecer com frequência de 25 a 30 vezes mais no grupo de
crianças consideradas de risco perinatal. Em países subdesenvolvidos a incidência desta
doença é maior do que nos países desenvolvidos, observando-se índices de 7:1000. No Brasil
os dados estimam cerca de 30000 a 40000 casos novos por ano, afirma Mancini (2003).
Merritt (1977), diz que a paralisia cerebral é encontrada com maior frequência em
crianças pré-maturas ou após o trabalho de parto difícil, em relação às crianças normais, sendo
aproximadamente igual em ambos os sexos.
2.3.2 Fatores etiológicos da Paralisia Cerebral
Quadro 1: causas conhecidas da Paralisia Cerebral
Fonte: RATLIFFE, K.T. Fisioterapia clínica pediátrica: guia para equipe de fisioterapeutas. 2000.
2.3.3 Classificação da Paralisia cerebral
A paralisia cerebral é classificada para fins de tratamento, com o objetivo de
associar características semelhantes de acordo com os sinais clínicos de cada paciente, segundo
Shepherd (1996).
Mancini (2003) diz que, com base no modelo de classificação proposto pela
Organização Mundial de Saúde esta enfermidade pode apresentar consequências variadas. No
que se refere à função de órgãos e sistemas, a paralisia cerebral geralmente interfere no
funcionamento do sistema músculo-esquelético. Neste nível, as características associadas a
Pré-natais Perinatais Pós-natais -Genéticas -Vírus -Herpes -Citomegalovirus -Rubéola -Infecções -Toxoplasmose -Fármacos e drogas álcool ---Fármacos prescritos ou não com efeitos teratogênicos
-Prematuridade -Baixo peso ao nascimento-Icterícia grave -Hemorragia intraventricular -Desnutrição -Asfixia -Trabalho de parto prolongado -Apresentação de nádegas -Prolapso de cordão umbilical
-Infeccção -Trauma -Acidente de automóvel -Espancamento infantil -Síndrome do bebê sacudido -Asfixia -Traumatismo craniano -Quase afogamento -Parada cardíaca -Acidente vascular cerebral -Tumor cerebral -Exposição ao chumbo -Trombose -Anemia falciforme
esta patologia incluem distúrbios de tônus muscular, postura e movimentação voluntária. O
comprometimento neuromotor desta doença pode envolver partes distintas do corpo,
resultando em classificações topográficas específicas (e.g., quadriplegia, hemiplegia e
diplegia). Outro tipo de classificação é a baseada nas alterações clínicas do tono muscular e no
tipo de desordem do movimento podendo produzir o tipo espástico, discinético ou atetóide,
atáxico, hipotônico e misto. A gravidade do comprometimento neuromotor de uma criança
com paralisia cerebral pode ser caracterizada como leve, moderada ou severa, baseada no meio
de locomoção da criança. Estas classificações servem a um propósito de descrição e
caracterização da lesão, não fornecendo informação sobre as conseqüências desta enfermidade
na rotina diária da criança.
No sistema de classificação quanto a gravidade da paralisia cerebral, a autora
Ratliffe (2000), expõe uma tabela utilizando os três niveis de gravidade (leve, moderado e
grave), aplicando-se quanto às áreas funcionais de habilidade motora delicada, habilidade
motora grosseira, QI e fala não usado ainda universalmente, sendo então usado de forma
subjetiva por muitos médicos e outros profissionais da área da saúde. Essa mesma autora
expõe outra tabela relacionando a qualidade do tônus muscular, o padrão de expressão motora,
região de comprometimento motor e novamente a gravidade.
Gravidade Motora grosseira Motora delicada QI Fala Geral Leve Anda independente Função não
limitada
> 70
> palavras Função independente
Moderado Engatinha ou anda com apoio
Função limitada 50-70 Palavras simples
Precisa de assistência
Grave Sem locomoção Sem função < 50 Gravemente deficiente
Atendimento total
Quadro 2: Gravidade da Paralisia Cerebral
Fonte: RATLIFFE, K.T. Fisioterapia clínica pediátrica: guia para equipe de fisioterapeutas. 2000.
Qualidade do tônus muscular
Padrão de expressão motora
Região de comprometimento
cerebral
Gravidade
Hipotônico
Rígido
Generalizado Atáxico
Comprometimento de todo corpo Extrapiramidal
cerebelar Tônus flutuante/
atetóide/ distônico Comprometimento de
todo corpo Extrapiramidal Gânglios basais
Espástico
Hipertônico
Monoplegia Diplegia/paraplegia
Hemiplegia Triplegia Tetraplegia
Piramidal Tractos motores
Misto Múltiplas regiões
Leve ou Moderado ou
Grave
Quadro 3: Classificação da Paralisia Cerebral
Fonte: RATLIFFE, K.T. Fisioterapia clínica pediátrica: guia para equipe de fisioterapeutas. 2000
Mancini (2003) diz que além das deficiências neuromotoras, a paralisia cerebral
pode também resultar em incapacidades, ou seja, limitações no desempenho de atividades e
tarefas do cotidiano da criança e de sua família. Estas tarefas incluem, por exemplo, atividades
de auto-cuidado como conseguir alimentar-se sozinho, tomar banho e vestir-se, ou atividades
de mobilidade como ser capaz de levantar da cama pela manhã e ir ao banheiro, jogar bola e
andar de bicicleta com amigos, além das atividades de características sociais e cognitivas como
brincar com brinquedos e com outras crianças e freqüentar a escola. Informações sobre o
desempenho de atividades funcionais como estas são extremamente relevantes, uma vez que as
dificuldades no desempenho das mesmas constituem, geralmente, a queixa principal de
crianças, pais e familiares.
2.3.3.1 Tipos de tônus anormal
a) Hipertonia, conforme Bobath e Bobath (1989), é um aumento na resistência,
uma diminuição da amplitude de movimento (ADM), ao movimento passivo de uma
articulação.
Os autores ainda relatam que se a hipertonia é constante, embora mude em
intensidade, dizemos que a criança tem espasticidade (espasticidade é interpretada como sendo
uma desordem do movimento que afeta tanto as características neurais e não neurais do tônus
postural, e pode ser descrita pelos sintomas positivos e negativos do neurônio motor superior,
descrito por D. Burke (1988) – os sintomas positivos são vistos como uma exacerbação de um
fenômeno normal, como por exemplo, reflexos proprioceptivos exagerados, e os sintomas
negativos são os fatores que referem-se às dificuldades funcionais tais como a fraqueza, perda
da destreza, etc.).
Lance (1990) define espasticidade como uma desordem motora, dependente da
velocidade, caracterizada por aumento dos reflexos miotáticos com exagerado abalo dos
tendões, resultando em hiperexitabilidade dos reflexos de estiramento, como conseqüência de
lesão do neurônio motor superior.
b) Hipotonia - Shepherd (1996), diz que qualquer diminuição da resistência aos
movimentos passivos em decorrência de lesão no SNC é chamada de hipotonia.
Shepherd (1996) relata que, durante os primeiros meses de vida, o lactente com
disfunção cerebral apresenta freqüentemente o sinal clínico da hipotonia muscular.
Bertoti (1999), explica que a hipotonia muscular generalizada, e o encurtamento
ligamentar associados com a Paralisia Cerebral, contribuem com a maior parte dos atrasos
motores e com prejuízos musculoesqueléticos secundários nestas pessoas.
De acordo com Schwartzman, (apud SILVA e SAMPOL, 2002) a hipotonia
costuma ir diminuindo à medida que a criança fica mais velha e pode haver algum aumento na
ativação muscular através da estimulação tátil.
Segundo os mesmos autores é através do treino muscular precoce da musculatura
que poderá diminuir a hipotonia.
b) Tônus flutuante, segundo Ratliffe (2000), é aquele tônus que oscila de um nível
para outro, tendo dificuldades de controlar essa oscilação voluntariamente.
De acordo com a mesma autora, esse tônus é típico de crianças com atetose, que
apresentam características gerais de movimentos desajustados e bruscos, falta de fixação do
tônus muscular com presença de movimentos incoordenados nas articulações distais. A criança
com atetose, tem inervação recíproca anormal, onde apresenta mobilidade demais e
estabilidade não suficientes; também apresenta padrões de movimentos alterados, onde há
dificuldade na organização desses movimentos.
Ratliffe (2000) afirma que, a criança com ataxia também apresenta característica
geral com flutuações, porém menores que os da atetose, sendo de forma cíclica com tremor
intencional, dismetria, incoordenação dos movimentos e equilíbrio anormal.
Bobath (1990), diz que a criança com ataxia, tem inervação recíproca anormal,
onde apresenta mobilidade demais e estabilidade não suficientes; também apresenta padrões de
movimentos alterados, onde há redução na seletividade desses movimentos e potencial para
tremor de intenção.
2.3.3.2 Distribuição do tônus
De acordo com Ratliffe (2000):
a) Monoplegia é quando ocorre paralisia de um dos quatro membros. A freqüência é
pequena.
b) Hemiplegia é quando ocorre paralisia dos membros de um dos hemicorpos. É mais
freqüente que a monoplegia.
c) Paraplegia é quando ocorre paralisia dos membros inferiores. Não é muito freqüente.
d) Diplegia ocorre paralisia dos MMII e leve comprometimento dos MMSS. Na paralisia
cerebral ocorre com boa freqüência. O tronco também está comprometido.
e) Triplegia ocorre paralisia em três membros: MMII e um dos MMSS, ou MMSS e um
dos MMII. Não é muito freqüente.
f) Quadriplegia é a paralisia dos quatro membros e tronco, podendo estar comprometido a
face. É a seqüela de maior incidência dentro da Paralisia Cerebral.
g) Dupla hemiplegia é a seqüela da Paralisia Cerebral com paralisia dos quatro membros,
no entanto um dos hemicorpos se apresenta mais comprometido. A face poderá estar
comprometida. A freqüência é razoável.
2.3.4 Diagnóstico
O autor Lefévre (1986), relata que o diagnóstico da paralisia cerebral é
primordialmente clínico, ou seja baseado nos itens acima citado (qualidade de tônus muscular,
padrão de comprometimento motor e pela gravidade da deficiência sob o ponto de vista
funcional). Mas sendo óbvio, torna-se de suma importância a realização de exames
complementares de rotina, visando especificar a sua etiologia, entre eles podemos citar a
angiografia cerebral, estando indicada somente quando há suspeita de malformação vascular
ou de hematoma subdural e o eletroencefalograma que tem importante papel no prognóstico
das convulsões.
Bax (2000) cita que os primeiros exames do lactente começam com a equipe de
cuidados neonatais, onde, então, a mesma alertará os pais quanto a possibilidade de seu bebê
desenvolver algum problema cerebral. A mesma autora, cita então que todos os casos o médico
não deve protelar o diagnóstico para decidir se a criança tem ou não paralisia cerebral,
realizando os seguintes exames complementares: exame de sangue procurando componentes
anormais ou cromossomos com informação degenerativa, tomografia computadorizada e
ressonância magnética são comumente utilizadas para a verificação de áreas danificadas no
cérebro; ultra-sonografia sendo indicada para bebês de pouca idade, tomografia com emissão
de pósitrons procurando substância química específica no cérebro e eletro encefalograma nos
casos em que a criança é acometida por convulsões, o diagnóstico da paralisia cerebral pode
ser estabelecido com segurança no primeiro ou segundo ano de vida.
Para Bobath (1989), o diagnóstico de paralisia cerebral é muito difícil em crianças
com menos de quatro meses de idade ou mesmo com seis meses, principalmente se for de
forma levemente afetada, devido às crianças desta idade apresentarem pouca atividade motora
funcional. À medida que a criança com paralisia cerebral torna-se mais ativa, posturas e
movimentos anormais desenvolvem-se, sendo importante o diagnóstico precoce para controlar
e guiar o tratamento e evitar algumas ou a maioria das alterações predizíeis para pior.
Burns e MacDonald (1999), relatam que no inicio, a paralisia cerebral, nem sempre
apresenta manifestações típicas sendo assim não existe uma prova que por si só seja capaz de
confirmar o diagnóstico. Relatam ainda que o diagnóstico não depende de presença de sinais
snormais isolados e sim de uma combinação de sinais neurológicos, de disfunção motora e de
atraso das reações posturais. Uns exemplos são os casos muito benignos de paralisia cerebral
onde podem passar despercebidos e sem diagnóstico até a época em que a criança começar a
andar.
2.3.5 Deficiências associadas
Em relação a este item, observa-se novamente na literatura uma considerável
concordância entre vários autores, tais como Lefèvre (1986), Shepherd (1996), Andrade
(1999), Aires (2000), e Ratliffe (2000), relatando que embora a paralisia cerebral seja
caracterizada por uma disfunção motora são quase sempre acompanhadas por outros distúrbios
da função cerebral.
Estes autores citam que aproximadamente metade das crianças com paralisia
cerebral apresentam distúrbios de aprendizado moderados a severos, então o quociente de
inteligência (QI) delas está abaixo de setenta ou oitenta sendo que o QI médio é cem. Cerca de
50% das crianças com paralisia cerebral têm problemas de visão, entre eles podemos citar o
estrabismo, o nistagmo, miopia e cegueiras corticais. Aproximadamente 10% das crianças
apresentam problemas de audição, sendo mais comum nos paralisados do tipo atetóide e as
crianças com exposição a rubéola materna. O déficit de fala está presente em quase 50% das
crianças, devido às dificuldades de mover os músculos que controlam o som comumente
encontrado no tipo atetóide. Crianças com paralisia cerebral têm maior probabilidade de sofrer
convulsões em alguns momentos em comparação com crianças normais, podendo ocorrer em
metade da população com paralisia.
Conforme os autores citados, estas crianças podem ter dificuldades na coordenação
da musculatura oral ocasionando má deglutição, sialorréia e regurgitação. Crianças com lesões
no córtex motor podem sofrer lesões no córtex sensorial, que é extremamente próximo,
podendo então apresentar má esterognose, má integração dos sistemas sensoriais
(hipersensibilidade “a estímulos externos) e má organização dos movimentos devido “a má
integração dos estímulos sensoriais que tem relação com déficit motor. Outras crianças podem
apresentar distúrbios de comportamento diretamente relacionados com áreas não motoras de
disfunção cerebral, relacionando com componentes emocionais como algumas frustrações.
Ressaltam ainda, os problemas ortopédicos em conseqüência dos problemas motores como
contraturas articulares, subluxação ou luxação do quadril, escoliose, pé torto, torção tibial entre
outros.
2.3.6 Ajustes posturais
As crianças com Paralisia Cerebral possuem dificuldades em terem um controle
postural normal, o que leva a um quadro de ajustes posturais precários.
Segundo Shepherd (1996) os ajustes posturais consistem em tipos de ativação
muscular que fazem parte do sinergismo muscular em determinados atos. As crianças com
Paralisia cerebral adaptam-se de maneira precária as mudanças em relação às condições de
tarefa, quando comparadas com crianças normais da mesma idade.
Em decorrência destes ajustes posturais precários, as crianças procuram medidas de
adaptação motoras.
Shepherd (1996, p. 168), afirma que a criança realiza esses “atos motores
adaptativos para realizar os ajustes necessários aos deslocamentos do seu centro de gravidade
sobre a base de sustentação”.
2.3.7 Grau de motilidade
De acordo com Shepherd (1996) o grau de motilidade que se desenvolve na criança
mentalmente retardada depende até certo ponto da gravidade de sua deficiência mental. A falta
de um incentivo, do desejo de deslocar-se de um lugar para outro, de apanhar determinado
brinquedo e de explorar as possibilidades do ambiente são fatores de importância decisiva para
a deficiência motora da criança cujas funções cognitivas estão afetadas.
2.4 Mecanismo do Controle Postural Normal
O objetivo do ser humano é ficar em pé contra a gravidade e realizar atividades
funcionais do dia-a-dia, e, para as quais, precisamos de controle postural. Atividade postural
precede, acompanha e segue uma ação intencional (BOBATH, 1990).
Há três componentes principais no Mecanismo de Controle Postural Normal:
- Tônus postural normal;
- Todos os graus de inervação recíproca;
- A variedade de padrões de movimentos comuns ao homem.
2.4.1 Tônus postural normal
Segundo Mayston (1995), falamos em tônus postural preferivelmente ao termo
tônus muscular, para salientar o fato que músculos são ativados em grupos para desempenhar
atividades posturais e objetivas. A qualidade do tônus postural normal deve ser de tal forma
que possamos conseguir tanto a mobilidade quanto a estabilidade, isto é, alto o suficiente para
manter-nos contra gravidade mais, ao mesmo tempo, que permita movimentos suaves e
coordenados.
É fato que o reconhecimento de que o tônus é à base dos padrões de postura e de
movimento que são necessários ao desempenho de habilidades, entretanto o conceito de tônus
é polêmico e é visto de diferentes formas pelos clínicos e fisiologistas. A confusão que envolve
o conceito de tônus, provavelmente tem origem no fato que o tônus é geralmente avaliado mais
em repouso do que durante movimentos ativos.
2.4.1.1 Definições de tônus
É muito importante conhecer o sentido das fibras musculares. A musculatura que
usamos mais para a sustentação tem mais tônus (MEDEIROS, 2003).
Conforme Finnie (2000), o tônus postural normal oferece a base para o movimento,
sendo alto suficiente para suportar a gravidade e baixo suficiente para possibilitar o
movimento.
Segundo Ekman (2000), tônus muscular é uma quantidade ou grau de tensão do
músculo em repouso, sendo avaliado por uma faixa de movimentação passiva.
Ratliffe (2000), enfatiza, conceituando tônus muscular como a resistência passiva
ao alongamento, oferecida pelos músculos à manipulação externa, sendo dinâmico pode ser
influenciado pela posição do corpo e da cabeça, por vários fatores emocionais como raiva ou
depressão, fatores sistêmicos como doença ou fadiga, fatores ambientais como temperatura ou
tipo de superfície de apoio ou por fatores comportamentais.
Bobath (1978), ainda complementa que a regulação do tônus, através do corpo, para
a manutenção da postura e para os movimentos, é função do sistema proprioceptivo, sendo os
reflexos posturais importantes na regulação de grau e da distribuição do tono muscular, sendo
esses reflexos provocados pelo estímulo dos órgãos sensoriais terminais nos músculos e
articulações ou pelos labirintos, então o tono postural é dependente do arco reflexo
proprioceptivo intacto, sendo os órgãos proprioceptivos estimulados pelos movimentos do
corpo.
De acordo com Basmajan e De Luca, (1985) “Em repouso total, um músculo não
perdeu seu tônus, muito embora não tenha atividade neuromuscular alguma nele.”
Tônus normal pode ser definido como uma leve e constante tensão em músculos
saudáveis (KANDEL; SCHWARTZ; JESSELL, 1991).
Pelo menos, dois mecanismos contribuem para a resistência percebida durante o
movimento passivo (Katz e Rymer, 1989). Esses fatores também podem ser considerados
durante atividades posturais e voluntárias e, mais adiante, serem subdivididos, com os fatores
resultantes conhecidos como tônus.
- Tensão produzida pela contração reflexa causada pelo estiramento muscular
(KATZ; RYMER, 1989).
a) Reflexos proprioceptivos (estiramento) e cutâneos, todos os quais influenciados
pelas estruturas supraespinhais pelas vias ascendentes e descendentes. Esses reflexos são
relativamente inativos em indivíduos normais em repouso.
b) Quantidade de estimulação que pode aumentar a excitabilidade de uma retração
simples de tendão.
c) O estado de excitação do SNC em qualquer momento é a soma cumulativa de
atividade produzida por mecanismos de feedforward e feedback, incluindo a quantidade de
estimulação. É a soma de atividade no SNC que ocorre como resultado de (a) feedforward
devido a experiência anterior, e (b) feedback sensorial. Deve-se notar que a capacidade em
usar o feedback sensorial para aprender novas tarefas, vai depender da capacidade de
adaptação plástica do SNC e na habilidade cognitiva e perceptual do indivíduo, em utilizar a
informação em contexto apropriado. Por essa razão, esses fatores vão também influenciar o
tônus postural. Por exemplo, uma criança pode ter uma disfunção na percepção espacial e,
como resultado, vai ter medo de movimentar-se no espaço e terá tônus postural alto por causa
deste medo. A conduta com essa criança deve ser em direção da melhora da consciência
espacial, se possível; trabalhar o tônus postural e balanço não vai chegar ao problema principal
(KATZ; RYMER, 1989).
- As propriedades visco-elásticas do músculo.
a) As propriedades elásticas, viscosas e plásticas das fibras musculares ajudam um
examinador perceber o que acontece quando um músculo é estirado, além da contribuição do
tecido conectivo nos músculos e articulações (LINS et al., 1993).
• Elasticidade: comprimento, característica subordinada ao músculo. O quanto que as fibras
musculares são extensíveis.
• Viscosidade: velocidade, característica subordinada ao músculo. Qual a rapidez que um
músculo pode ser estirado, alongado.
• Plasticidade: uma característica de tempo do estiramento muscular. Quanto tempo um
músculo leva para retornar ao seu comprimento original.
• Contratura: encurtamento do músculo e um número reduzido de sarcômeros, resultando em
uma produção reduzida de força.
d) Propriedades das fibras musculares: tipo I; tipo II (lenta e rápida,
respectivamente). A maior parte de nossos músculos tem uma mistura de tipos de fibras:
lentas, rápidas e intermediárias. Estudos em adultos com hemiplegia espástica mostraram que
pode acontecer atrofia de fibras do tipo II (rápidas) resultando na predominância de fibras
posturais lentas, levando, assim, a uma pobreza do ajuste postural rápido (DIETZ, et al. 1986;
EDSTROM, 1970). Não se sabe se uma situação similar ocorre em crianças.
e) Comprimento do músculo: de acordo com Manacero (1999), a clássica curva
tensão-comprimento mostrada em textos de fisiologia indica que um músculo produz tensão
máxima por volta de seu meio-comprimento. Isso significa que músculos encurtados ou
alongados, como os encontrados na hipertonia e hipotonia, respectivamente, não vão ser
capazes de produzir tensão e força adequada para realizar um movimento eficiente. Esse fato
nos lembra que os fatores biomecânicos devem ser levados em conta quando determinar a
qualidade do movimento e tônus postural.
Bernstein (1967) definiu que tônus é uma organização e uma adaptação física e
contínua da periferia, uma condição de prontidão. É possível perceber o tônus postural de uma
pessoa através da observação de como ela se levanta na superfície de apoio, a partir de
qualquer postura, através da observação dos movimentos funcionais e também pela resposta
individual ao ser movimentado. Há uma variação do tônus normal na população. A chave do
tônus normal mais provável está na habilidade do indivíduo em realizar todos os movimentos
necessários eficientemente.
2.4.2 Todos os graus de inervação recíproca
Segundo Manacero (1999), a co-contração ou ação recíproca dos agonistas,
antagonistas e sinergistas permite a boa coordenação de padrões de postura e de movimentos.
Co-contração está geralmente presente proximalmente para dar estabilidade nas partes móveis
mais distais, enquanto que mais atividade recíproca ocorre distalmente para permitir
movimentos e ajustes posturais. Desse modo, todos os graus de inervação recíproca são
requisitados para um suave e eficiente controle postural e desempenho da atividade funcional.
Isso fornece os pré-requisitos para a atividade automática e voluntária, como os seguintes:
a) Fixação sinérgica proximal para permitir a mobilidade distal;
b) adaptação/ajuste automático de músculos para mudanças posturais;
c) controle graduado de agonista e antagonista, isto é, a co-contração normal para
o ritmo, graduação e direção dos movimentos.
Ainda de acordo com o autor supracitado, esse aspecto do controle pode ser
determinado pelo ‘placing’ de um membro. Segundo Medeiros (2003), “placing, é a habilidade
do paciente em manter um membro ou segmento de um membro em qualquer estágio dos
graus normais de movimento”.
De acordo com Manacero (1999), se o terapeuta coloca o membro em uma
determinada posição, ele parecerá ‘leve’, à medida que a pessoa assume o controle ativo do
membro. Se a pessoa adaptar-se automaticamente a qualquer movimento desse membro, então
o controle ativo dentro daquela amplitude é possível.
2.4.2.1 Inervação recíproca anormal
De acordo com Manacero (1999), a estabilidade demais e movimentos não
suficientes é típico da criança com espasticidade. Mobilidade demais e estabilidade não
suficiente é típico da criança com ataxia e atetose (discinética).
2.4.3. Todas as variedades de padrões de movimentos que formam a base das atividades
funcionais
Manacero (1999) relata que, todos nós sentamos, levantamos e andamos de formas
similares, assim como a criança em desenvolvimento adquire habilidades funcionais em uma
seqüência típica (com variações individuais).
Esses padrões básicos de movimento estão presentes para permitir o ajuste, a adaptação e uma variedade de possibilidades para lidar com as diversas exigências do ambiente. Embora os padrões básicos estejam presentes, eles são moldados como exigido pelo SNC. Isso é produzido pelos mecanismos de feedback e feedforward. O processo de feedback ajusta o movimento contínuo e pelo mecanismo de feedforward o movimento é refinado para a próxima vez que for feito, isto é, para situações conhecidas. O mecanismo de feedforward também permite um controle postural eficiente, colocando programas de movimento em prática sem a necessidade de feedback sensorial. Isso permite o ajuste postural antecipado e uma coordenação suave de atividades funcionais praticadas anteriormente. (MANACERO, 1999, p. 58).
2.4.4 Padrões de movimentos alterados
Estes itens de acordo com Manacero (1999) são devidos ao distúrbio da inervação
recíproca:
• Variedade limitada de padrões de movimento na criança com espasticidade;
• Dificuldade na organização de movimentos na criança com atetose: geralmente padrões de
atividade mais globais;
• Redução na seletividade de movimentos e potencial para tremor de intenção na criança
com ataxia.
Segundo Bobath (1984), fundamentalmente, a função do sistema nervoso central
(SNC), com respeito à nossa conduta motora, é de dar a habilidade de movimentar-se e realizar
atividades altamente especializadas mantendo ao mesmo tempo nossa postura e equilíbrio.
Cada movimento e cada mudança de postura produzem uma variação de relação do centro de
gravidade do corpo em relação à base de sustentação. Estas adaptações de tono envolvendo a
musculatura total do corpo, que estão constantemente mudando, e padrões dinâmicos são
automaticamente eliciados. Durante essas mudanças adaptativas para preservar o equilíbrio
durante o movimento, o sistema nervoso central está constantemente ativando grupos
musculares em padrões de coordenação, nos quais os músculos individuais perdem sua
identidade. Entretanto, o homem precisa se movimentar de muitas e variadas formas, e realizar
atividades altamente especializadas. Para esse objetivo, ele desenvolveu gradualmente um
mecanismo automático altamente complexo, o chamado “mecanismo do reflexo postural
normal”.
O mecanismo do reflexo postural promove o controle da cabeça no espaço, a coordenação da cabeça com o tronco e do tronco com os membros mediante rotação, isto é, adaptação de agonistas e antagonistas. A capacidade que tem o homem de manter-se em posição ereta, apesar da gravidade, e de manipular com habilidade, falar e pensar exige um mecanismo reflexo de manutenção postural, que coordene os padrões motores correspondentes. (FLEMING, 2000, p.31).
Segundo Medeiros (2003) a atividade postural normal (isto é, atividade normal nas
diversas vias do SNC envolvendo interação entre todos os níveis do SNC) forma a base
necessária para o movimento normal e habilidades funcionais. O mecanismo (reflexo) de
controle postural normal (MCPN) tem muitas reações posturais dinâmicas que funcionam em
conjunto para a manutenção do balanço e ajuste da postura antes (feedforward), durante e
depois (feedback) do movimento.
Segundo Horak (1987) os ajustes posturais ocorrem não somente como um
resultado de feedback sensorial, em resposta a uma perturbação inesperada, mas também como
resultado do ‘feedforward’, como antecipação de perturbações esperadas.
Para Schaltenbrand (apud BOBATH, 1984) um mecanismo de reflexo postural
normal é a base para a realização dos movimentos voluntários normais e especializados. Este
consiste de um grande número e variedade de respostas motoras automáticas, as quais são
adquiridas na infância e são gradualmente desenvolvidas durante os primeiros três anos de
vida.
Vários fatores contribuem para o controle postural, incluindo alinhamento das
partes do corpo, tônus muscular e inputs do sistema visual, somatosensorial e vestibular.
Bobath (1978), relata que o controle postural é dinâmico e envolve numerosos tipos
de padrões de movimentos bem coordenados e com mudança de tônus muscular.
A regulamentação do tono muscular através do corpo, para a manutenção da postura e para os movimentos, é função do sistema proprioceptivo. Os reflexos posturais têm um papel dominante na regulamentação do grau e na distribuição do tono muscular. A maior parte desses reflexos é provocada pelo estímulo dos órgãos sensorial terminais nos músculos e articulações ou pelo menos labirintos. O tono muscular é dependente do arco reflexo proprioceptivo intacto, sua fonte sendo o músculo em si mesmo. Os órgãos proprioceptivos são estimulados pelos movimentos do corpo. (BOBATH, 1978, p. 11).
Ainda, segundo a mesma autora, foi verificado que devido à atividade de um
mecanismo reflexo integrado ao nível do tronco cerebral, ocorrem contrações musculares
contínuas que não sofrem fadiga. Isto significa, do ponto de vista funcional, que há uma
manutenção da postura contra a gravidade.
Três grupos de reações foram identificados e atuam em conjunto para formarem o
Mecanismo do Controle Postural Normal:
- Reações de endireitamento
Bobath (1984), explica que as reações de endireitamento são respostas automáticas,
mas ativas, que não apenas mantêm a posição normal da cabeça no espaço (face vertical, boca
horizontal), mas também o alinhamento normal da cabeça e pescoço com o tronco e do tronco
com os membros. Ao restaurar o alinhamento normal da cabeça e do pescoço com o tronco,
elas dão ao homem uma das características mais importantes da mobilidade humana, isto é,
rotação do eixo no corpo, entre os ombros e a pélvis. Pois todos os nossos movimentos são
rotatórios, e mesmo as nossas superfícies articulares estão orientadas obliquamente.
De acordo com Bobath (1978), os padrões de movimento desta reação de correção
da postura são aquelas das nossas primeiras atividades, como virar-se da posição supina para o
lado e deitar em decúbito ventral, de engatinhar e ficar em pé. Eles se desenvolvem no lactente
em crescimento, são gradualmente modificados e desaparecem por volta do final do quinto ano
de idade. Eles são, no entanto essenciais na construção dos padrões motores na vida adulta.
Estas importantes habilidades físicas e conceitos mentais são assegurados pela
interação de cinco grupos de reações. Eles são tanto verticais quanto rotacionais e
desenvolvem-se simultaneamente.
a) Reação labiríntica de retificação:
Bobath (1978) diz, que estas reações servem para manter a cabeça na posição
normal no espaço.
b) Reação de retificação cervical:
Segundo Bobath (1978), estas reações agem sobre o corpo e servem para mantê-lo
alinhado com a cabeça. Em qualquer movimento da cabeça, enquanto o corpo permanece na
posição original, a cervical está contraída, isso provoca uma reação pelo qual o tórax segue
direção do movimento da cabeça. Esta reação é o resultado da estimulação de proprioceptores
dos músculos da cervical.
c) Reação de retificação do corpo agindo sobre o corpo:
Bobath (1978), explica que estas reações servem para manter o corpo na posição
normal, mesmo se a cabeça não está numa posição normal. São resultados de uma estimulação
assimétrica de órgãos sensoriais táteis da superfície corporal.
d) Reação de retificação do corpo agindo sobre a cabeça:
Conforme Bobath (1978), estas reações são evocadas pelo contato da superfície
corporal com o solo. Ocorrem como um resultado da estimulação assimétrica dos órgãos
sensoriais táteis da superfície corporal.
e) Reação óptica de retificação:
As reações ópticas de retificação têm um papel importante no homem, o uso dos
olhos para a orientação postural é um fator dominante nas reações motoras. Se as reações de
endireitamento não podem funcionar adequadamente, todavia o paciente aprende a compensar
essas falta fixando seu olhar num objeto, usando, portanto as reações ópticas de retificação,
afirma Bobath (1978).
- Reações de equilíbrio
De acordo com Bobath (1984), as reações de equilíbrio são respostas automáticas
complexas e altamente integradas às mudanças de posturas e movimentos, destinadas a
restabelecer o equilíbrio alterado. Para seu funcionamento adequado, elas necessitam da
contribuição do córtex.
Conforme Bobath (1978), estes ajustes posturais às modificações do centro de
gravidade são contínuos quando nos movemos e, mesmo as menores mudanças do equilíbrio,
têm que ser contrapostas por modificações do tono muscular. Estas têm que ser rápidas
adequadas em sua amplitude e bem sincronizadas. Elas podem ser testadas movimentando o
corpo contra um suporte fixo, ou colocando uma pessoa sobre a tábua de equilíbrio.
Segundo Bobath (1984), as reações de equilíbrio e de retificação estão intimamente
integradas no adulto normal a partir dos três anos de idade, época em que o mecanismo de
retificação torna-se parcialmente inibida, e pode desaparecer completamente. O mecanismo do
controle postural alcança no homem um grau de perfeição que lhe permite manter a sua
postura e o equilíbrio da cabeça, tronco e extremidades inferiores em todas as circunstâncias
normais, enquanto os braços e as mãos permanecem livres para atividade manipulativa
específica.
- Reação de proteção
Para Bobath (1978), essa forma a última etapa de defesa do sistema nervoso central
e é elo entre as reações de endireitamento e de equilíbrio no desenvolvimento da criança. A
reação consiste em movimentos de extensão dos membros, geralmente na mesma direção que a
força que deslocou o centro de gravidade. Esta reação é eliciada quando o centro de gravidade
é bastante deslocado para que as reações de equilíbrio e de endireitamento atuem e quando a
velocidade de deslocamento é alta demais para que as reações de equilíbrio surjam.
2.5 Bola Suíça
Segundo Shepherd (1996), as bases gerais para o tratamento de crianças com
Paralisia cerebral com déficit do desenvolvimento motor buscam melhorar o controle motor
exigindo participação cognitiva da própria criança. Os métodos terapêuticos mais usados no
tratamento dos problemas de motricidade que acompanham a deficiência intelectual
compreendem os assim chamados métodos neurofisiológicos, em particular o método de
facilitação segundo Bobath.
De acordo com Carrière (1999), a bola suíça vem sendo usada no tratamento
neuroevolutivo há cerca de 40 anos. Pode ser utilizada para a avaliação das deficiências de
força, mobilidade, equilíbrio, coordenação e também na terapia manual.
A bola suíça tem-se tornado um instrumento terapêutico aceito, não somente nos
departamentos de fisioterapia, mas também entre personal-trainer e aqueles que buscam
promover um estilo de vida saudável. As bolas suíças não são mais raridades e podem ser
encontradas por qualquer pessoa que deseje explorar seus diferentes usos (CARRIÈRE, 1999).
Nicolau (2004), diz que não é à toa que a bola suíça está fazendo grande sucesso
em clínica e em academias daqui e dos Estados Unidos. A bola desafia a estabilidade e precisa-
se manter certo equilíbrio sobre ela.
2.5.1 Histórico da bola suíça
Segundo Lima (2004), a utilização da bola de forma terapêutica iniciou na Suíça, na
década de 20, com a intenção de ativar o sistema neuromotor em pacientes com acometimentos
neurovasculares. Os suíços acreditavam que haveria maior recrutamento muscular com a
utilização de uma superfície não-estável. Alguns autores creditam esta iniciativa da bola como
recurso terapêutico a um pediatra suíço chamado Elbeth Köng. No final da década de 50, o
conceito neuro-evolutivo Bobath difundiu o uso da bola como recurso terapêutico no trabalho
de pacientes neurológicos.
Silva e Sampol (2003) relatam que a bola de Bobath é um dos equipamentos mais
usados com pacientes neurológicos. A indicação dos equipamentos depende do
comprometimento neuromotor e da inabilidade dos movimentos de cada paciente.
A bola foi denominada “bola suíça” por terapeutas da América do Norte que a
viram ser utilizada em 1960 na Suíça, inicialmente era usada na Europa nas áreas de ortopedia
e neuropodiatria. (LIMA, 2004).
De acordo com Nesi (2004), as bola suíças ou bolas terapêuticas, foram produzidas
na Itália no início dos anos 60 pelo Sr. Aquilino Cosani como brinquedos de criança, e sua
utilização terapêutica inicial foi no tratamento de bebês e recém-natos com problemas
neurológicos.
Segundo o autor supracitado, só no início dos anos 70 é que a Dr. Susan Klein-
Vogelback, na Alemanha, começou a utilizar as bolas suíças com pacientes adultos na área de
ortopedia e com outros problemas médicos.
Em 1998, Beate Carrière, fisioterapeuta alemã e aluna de Klein-Vogelbach,
escreveram o livro para fisioterapeutas “Bola Suíça: teoria, exercícios básicos e aplicação
clínica [...]”, direcionando a utilização da bola para todas as áreas da fisioterapia (LIMA, 2004
p. 3).
Souza (2004) relata que ao longo do tempo vários novos exercícios surgiram e
certamente outros continuarão a ser desenvolvidos dados à versatilidade do método.
De acordo com Lima (2004), atualmente, a bola também está sendo utilizada no
treinamento de atletas de alto-rendimento e no fitness em geral e tornou-se uma tendência
mundial de diferenciação do serviço terapêutico.
2.5.2 Princípios gerais no trabalho com a bola suíça
De acordo com Lima (2004) existem seis princípios gerais:
• Concentração: concentrar a mente no que o corpo está fazendo;
• Controle: aprimorar a coordenação do corpo e da mente e garantir que os movimentos
não sejam malfeitos ou banais;
• Respiração: usar padrão ventilatório costal-inferior ou diafragmático;
• Centragem: exercita-se a partir da força dos músculos profundos. Este princípio de
trabalho com a bola suíça é o método Pilates.
Craig (2004) descreve que esse método é uma combinação de exercícios de força
do músculo com ênfase na flexibilidade e no relaxamento.
O objetivo maior deste método, segundo o autor supracitado, é proporcionar aos
seres humanos um aprofundamento na compreensão de seus corpos. Desse modo, todos
poderão usá-los de forma mais eficiente, aprimorando sua performance nas atividades de vida
diária e profissional.
Goddard (2004), diz que este método também proporciona realinhamento do corpo,
isolamento e treinamento dos músculos posturais profundos, fortalecendo assim os mesmos.
• Alinhamento postural: saber o posicionamento corporal no espaço;
• Leveza: movimentar-se lenta e graciosamente.
2.5.3 Técnica
Aleixo (2001), explica que a bola suíça é instrumento terapêutico neuroevolutivo
que preconiza o controle da postura e do movimento em uma abordagem global e funcional. O
fisioterapeuta utiliza manuseios de facilitação do movimento normal para chegar à função
desejada, técnicas de estimulação sensorial com o objetivo de adequar o tônus permitindo
assim uma movimentação eficiente.
Segundo Carrière (1999), os exercícios são realizados através do manuseio da bola
de uma forma criativa preconizando o controle da postura e do movimento. Utilizam-se pontos
chaves (pontos pelos quais se reduz a espasticidade e simultaneamente facilitam-se reações
posturais e movimentos normais).
2.5.4 Aprendizado motor utilizando bola suíça
A bola suíça é um instrumento útil, pois supre um elo motivacional e pode ser
usada tanto pelo paciente quanto, pelo terapeuta para a solução dos problemas. A bola
possibilita dividir uma tarefa, e permite que o paciente pratique o que ele é capaz. Assim, o
paciente atingirá sua meta pela compreensão de que certos exercícios precisam ser feitos
visando o alcance da meta funcional estabelecida pela terapeuta.
Um dos objetivos da bola terapêutica, segundo Nesi (2004), é o treinamento ou
retreinamento da percepção sensorial estimulando a percepção do corpo do paciente no espaço
através dos sistemas vestibular, visual, somatossensorial, proporcionando uma integração da
informação sensorial.
Segundo Kelly (1991), a postura e o equilíbrio estão intimamente ligados ao
sistema vestibular do e da orelha interna. Dois órgãos alojados na orelha interna proporcionam
impulsos aferentes dominantes para o vestibulocerebelo:
a) os canais semicirculares: Ghez (apud CARRIÈRE, 1999), diz que o sinal dos
canais semicirculares muda conforme a posição da cabeça. Já para Kelly (1991) relata que seu
arranjo tridimensional no espaço permite a detecção da aceleração angular da cabeça em
qualquer uma das três direções.
b) os otólitos que de acordo com Carrière (1999), eles detectam acelerações linares
e sinalizam a posição da cabeça com relação à gravidade.
A informação visual é usada sempre que possível para guiar e refinar o movimento.
(CARRIÉRE, 1999, p. 11).
De acordo com Magill (apud CARRIÈRE, 1999), quando todos os sistemas
sensoriais estão disponíveis, confiamos mais na informação visual e nos baseamos nela para
decisões congênitas, usando primariamente os impulsos somatosensoriais para planejar e
completar uma tarefa.
Para Umphre (apud CARRIÈRE, 1999), o sistema límbico também apresenta um
papel importante no controle motor e aprendizado.
Segundo Machado (1993), a função mais conhecida do sistema límbico é de regular
os processos emocionais e intimamente relacionadas com esta função estão as de regular o
sistema nervoso autônomo e os processos motivacionais essenciais à sobrevivência da espécie
e do indivíduo, como fome, sede e sexo.
De acordo com o autor supracitado, alguns componentes do sistema límbico estão
ligados diretamente ao mecanismo da memória e aprendizagem e participam da regulação do
sistema endócrino.
Carriére (1999) diz que, o sistema límbico possui a base da importância da
motivação e da memória no processo de aprendizagem; saber o porquê, por exemplo, envolve
o lobo frontal, enquanto o cerebelo assiste no condicionamento.
Existem dois tipos de aprendizado: o declarativo e o de procedimento, que de
acordo com Carrière, (1999) o aprendizado declarativo trata com fatos e eventos – “saber que”
– enquanto o aprendizado de procedimento envolve “saber como”. No declarativo, pensa-se
que há um forte componente emocional e de julgamento, enquanto que o aprendizado de
procedimento trata mais das habilidades, dos hábitos e do comportamento estereotipado. A
solução de problemas envolve tanto o aprendizado declarativo quanto o de procedimento.
Carrière (1999) ainda descreve que o conhecimento dos processos envolvidos no
aprendizado motor é útil quando usamos a bola suíça. Em crianças que não podem realizar a
tarefa como um programa total, a transferência de aprendizado é aplicada, e uma tarefa
complicada, como caminhar é, inicialmente, dividida em tarefas mais simples.
2.5.4.1 Conhecimento do resultado
Carrière (1999) diz que, o conhecimento do resultado tem sido estudo por inúmeros
pesquisadores. Schimidt e Salmoni (apud CARRIÈRE, 1999), concluíram que o conhecimento
do resultado, guia o indivíduo para frente durante o estágio inicial do aprendizado, mas pode
diminuir a sua habilidade em detectar erros, pois ele pode tornar-se dependente da informação
dada.
Winstein, Schmidt, (apud CARRIÈRE, 1999), afirmam que, receber de forças
externas, pouco conhecimento do resultado favorece o aprendizado de habilidades motoras
porque a pessoa, desse modo, passa a se autocorrigir. No estágio inicial de prática, aquele que
realiza o movimento é direcionado para uma resposta idealizada; no estágio tardio, o feedback
menos freqüente favorece o aprendizado.
2.5.4.2 Feedback
Para aquisição da postura e movimento é de fundamental importância o feedback.
Swinnen (apud CARRIÈRE, 1999), diz que estudos de feedback instantâneo e aprendizado
concluem que pode ser vantajoso fazer com que os indivíduos estimem seus próprios erros
antes de dar o feedback). Desse modo o cerebelo se autocorrige e aprende a refinar o programa
motor.
De acordo com Fitts e Posner (apud CARRIÈRE, 1999), o feedback provê
conhecimento, motivação e reforço.
Carrière (1999) diz que, isso se aplica ao feedback intrínseco, que é o feedback
natural do corpo (sentir e ver) sobre a velocidade do movimento e sua localização e ao
feedback aumentado, que é o feedback de fontes externas. O conhecimento do desempenho é
um exemplo de feedback aumentado que vem de uma fonte externa para o próprio sistema
sensorial da pessoa.
Para Schmidt (apud CARRIÈRE, 1999), a transferência do aprendizado é a
aplicação do aprendizado obtido de uma tarefa. Isso pode significar, inicialmente, segundo
Carrière (1999), dividir uma tarefa em elementos separados para facilitar a aprendizagem e a
transferência para um movimento mais complexo.
2.5.4.3 Análise do equilíbrio
Segundo Craig (2004), para a grande maioria das pessoas que utilizam a bola suíça,
o primeiro contato tem se tornado, uma experiência e um desafio, dos mais interessantes. Isto
tem costumado ocorrer em especial no exato momento em que o terapeuta conduz o paciente
para o ato de jogar parte do próprio peso do corpo sobre a bola. É o seu primeiro contato com a
sensação de desequilíbrio. Uma sensação tão diferente que vai se tornando forma de
motivação. O que poderia ser um fator de inibição, logo se torna forma de um desejo inato de
superação.
Um bom equilíbrio requer controle postural (força e mobilidade), visão intacta,
audição e propriocepção.
Lopes (2004), explica que a bola suíça proporciona equilíbrio e coordenação,
beneficiando a coordenação motora durante os exercícios e a correção postural e exige também
do equilíbrio em movimentos de sustentação e apoio.
Nesi (2004), explica que através da bola se adquire o equilíbrio pelos benefícios
proporcionados pelo “desequilíbrio constante” que a bola proporciona, provocando rápidas
respostas posturais inconscientes e ajustes que reforçam a coordenação entre os músculos
posturais.
De acordo com Craig (2004), a bola suíça é um elemento instável, requer que o
corpo reaja com cada músculo para se manter nela e estabilizar-se causando ativação dos
mesmos. Estas ativações dos músculos, além de manterem o equilíbrio, servem como terapia
para aliviar tensões musculares, fortalecimento do abdômem, resistir a fraqueza e a falta de
força funcional.
Craig (2004), ainda relata que a bola suíça por possuir uma base de sustentação
instável, a gravidade atua sobre o corpo, isso requer um contrapeso, recrutando os músculos
mais profundo até que alcance uma estabilização necessária para manter equilibrado sobre a
bola suíça. Com o uso da bola, mantém-se uma postura de sustentação estável e dá ao corpo
flexibilidade.
Carrièri (1999) descreve a importância da bola suíça para análise do equilíbrio.
Umpherd (apud CARRIÈRE, 1999), diz que, a bola suíça pode ser usada para analisar e avaliar
problemas de equilíbrio já que ‘para fazer um cliente sentar-se sobre uma bola de ginástica e
fazer a maioria dos exercícios é necessário feedback vestibular e proprioceptivo para ter as
respostas adaptativas apropriadas. Além disso, é um instrumento de valor de trabalho de
controle postural e força.
Através de seqüências de exercícios para déficits de equilíbrio Carrière (1999),
relata, que o paciente obtém feedback do seu desempenho e pode praticar em casa. O sucesso é
mensurável, pois os exercícios podem ser adaptados à habilidade do paciente e serem tornados
mais difíceis à medida que o paciente fica mais ágil.
O planejamento motor central prepara e afeta os movimentos do mesmo modo, incluindo a habilidade em graduar os movimentos e subconscientemente ajustar os músculos ao pegar, por exemplo, um copo de água cheio ou vazio. A habilidade melhora com o treinamento. Uma pessoa saudável geralmente sabe se a superfície onde ela está planejando sentar é móvel ou estável e automaticamente ajusta seus músculos de acordo. Os reflexos (como o ocular e o vestíbulo-espinhal) e as reações de endireitamento são vistos cedo no desenvolvimento das crianças (CARRIÈRE, 1999, p. 104).
Carrière (1999) explica que as respostas posturais automáticas assistem na
manutenção do centro de gravidade sobre a base de suporte. Além disso, respostas posturais
antecipadas e movimentos posturais voluntários estão também envolvidos na manutenção do
equilíbrio.
Segundo Nesi (2004), o treinamento ou retreinamento da postura vai ser acessado
através das características descritas em percepção visual e equilíbrio, mas vale ressaltar
qualidade de resposta do paciente, principalmente em relação a postura sentada, onde o corpo
procura a estratégia motora mais eficiente para funcionar, impossibilitando a postura
desleixada muito comum após algum tempo sentado.
Para favorecer o aprendizado, o terapeuta deve começar com exercícios que o
paciente possa realizar e progredir para exercícios mais difíceis em vez de começar praticando
aqueles que o paciente não consegue fazer. Treinar o equilíbrio sentado do paciente pode
prepará-lo para ficar em pé e andar, por exemplo (CARRIÈRE, 1999, p.107).
2.5.5 Condições da bola
2.5.5.1 Superfície para os exercícios
Segundo Carrière (1999), quando um paciente tem medo de escorregar, grupos
musculares impróprios são ativados, há influência límbica sobre o controle motor; o exercício
pretendido é feito com a programação motora incorreta, perdendo assim, a harmonia.
O local mais seguro para a bola suíça é sobre um solo firme e antideslizante. Os
exercícios com a bola suíça podem também ser feitos sobre o carpete de pêlos para que o
paciente e a bola não escorreguem. Tapetes macios impedem que a bola role facilmente e
inibem as reações de equilíbrio corretas devido à maleabilidade da superfície (CARRIÈRE,
1999).
De acordo com Souza (2004), os exercícios devem ser realizados em tatame, longe
de equipamentos, com o paciente usando roupa confortável e sem sapatos.
2.5.5.2 Tamanho da bola
O tamanho do paciente não determina o tamanho da bola suíça a ser usada. No
máximo, ele dará uma idéia para a pessoa que deseja sentar-se sobre a bola (CARRIÈRE,
1998).
Segundo Lopes (2004), deve-se levar em conta a altura e o comprimento das
pernas, se está acima do peso ou se existe algum problema postural para escolher o tamanho
ideal da bola para o exercício.
2.5.6 Contra-indicações
De acordo com Carrière (1999), existem algumas contra-indicações para o uso da
bola suíça:
- dor;
- apoio de peso ausente ou parcial, na posição sentada;
- amputação, na posição sentada;
- cirurgias: algumas podem ser contra-indicadas, dependendo de como o exercício é feito;
- convulsões.
2.6 Brinquedos
2.6.1 A história dos brinquedos
De acordo com Oliveira (1986), o interesse pela origem dos brinquedos há muito
tempo tem levado pesquisadores a desvendar pelo mundo afora resquícios e retratos que
pudessem associar o fenômeno do brinquedo e o ato de brincar ao contexto histórico dos
diversos grupos sociais. A partir da Segunda Guerra Mundial houve maior incorporação de
brinquedos de plástico. Começa aí, também, o aumento da violência nas ruas, e as crianças
passam a ficar presas em casa, tendo a televisão e os brinquedos como companhia, já que as
mulheres começaram a ter o direito e o dever de trabalhar para garantir a subsistência familiar.
Dessa forma, os brinquedos industrializados passaram a ser os mais adequados à ordem
doméstica, justamente por serem práticos e funcionais, não provocarem sujeira e, quando
quebrados, virarem lixo e poderem ser substituídos por outros. Com a crescente
industrialização do brinquedo, cada vez mais "aumentam" as opções de brincar; aumento
questionável se for considerado que os brinquedos não-estruturados são os que permitem um
maior uso da imaginação e da criatividade.
Conforme Brougère (2004), o brinquedo é, assim, um fornecedor de representações
manipuláveis, de imagens com volume: está aí, sem dúvida, a grande originalidade e
especificidade do brinquedo que é trazer a terceira dimensão para o mundo da representação. É
claro que esta imagem manipulável deve ser adaptada à criança tanto no que diz respeito ao
seu conteúdo quanto na sua forma, para ser verdadeiramente reconhecida como brinquedo.
Traduzido em termos funcionalistas, importa por traz de tudo, a função expressiva do
brinquedo, a tal ponto que ela faça desaparecer qualquer outra função: o brinquedo deve
significar, deve traduzir um universo real ou imaginário que será fonte da brincadeira.
Encontramos essa força expressiva na arquitetura dos parques de diversão (Disneylândia e
outros) que deve expressar o universo de referência que se apresenta ao público.
2.6.2 O papel dos brinquedos no desenvolvimento da criança normal e da portadora de
paralisia cerebral
Os brinquedos e materiais utilizados pelas crianças em suas brincadeiras
influenciam, decisivamente, na maneira como interagem e como brincam entre si (Rubin e
Howe, 1985; Bonamigo & Kude, 1990).
Bonamigo e Kude (1990) abordam que o tipo de brinquedo utilizado pelas crianças
tem capacidade para influenciarem determinadas áreas do desenvolvimento infantil - como
motricidade, inteligência, sociabilidade, afetividade e criatividade.
Segundo os autores, a afetividade, por exemplo, é mais suscetível de ser abordada
pela criança quando ela brinca com brinquedos que favorecem a dramatização de situações do
cotidiano. Assim como os brinquedos podem facilitar o desenvolvimento de alguns aspectos
do desenvolvimento infantil, Langley (1985) verificou que as respostas frente aos brinquedos
variam de acordo com as limitações cognitivas das crianças que interagem com eles. Ele
ressalta que a adequação dos brinquedos às limitações das crianças pode contribuir para um
melhor aproveitamento destes em seu desenvolvimento. Igualmente, Elgas et al. (1988)
verificaram que os tipos de objetos utilizados por crianças de 3 a 5 anos para brincar são
usados por elas como forma de afiliação e marca de pertença aos grupos de brincadeiras. Estes
estudos demonstram que os brinquedos não são apenas utilizados pelas crianças para sua
diversão, mas desempenham um papel importante na condução de seu desenvolvimento.
Na perspectiva cognitiva, o brinquedo e o ato de brincar, conforme Amorim,
Oliveira e Mariotto (1997), constituem-se em vínculos importantes na construção do
conhecimento, pois o sujeito internaliza sua realidade através da simbolização. Como "prazer
funcional", o brinquedo faz do ato de brincar uma oportunidade de melhora e domínio, de que,
quando adulto, o homem vai necessitar.
Segundo Rizzo (1986) em 1837, foi criado por Froebel o primeiro jardim de
infância. Ele defendia a potencialidade inata do homem e a influência do meio ambiente sobre
a criança. Tanto a metodologia (linguagem oral/afetiva, brinquedos e atividades lúdicas)
propostas por ele para aperfeiçoar as habilidades sensório-motoras como os recursos
pedagógicos e o papel do professor são mantidos até hoje.
O brinquedo, o trabalho manual e os estudos de natureza eram a base do processo
educativo. Seus princípios se estendiam para a educação infantil de um modo geral, além de
terem influenciado os fabricantes de brinquedos e de materiais recreacionais. Introduziu o
jogo, caracterizado pela liberdade e espontaneidade, e realçou nos seus trabalhos a exploração
e a manipulação dos objetos como fatores favoráveis ao aprendizado da criança, relata
Kishimoto (1992).
A criança com paralisia cerebral, geralmente tem pouco acesso a essa experiência,
pela sua própria limitação de locomoção e de expressão, tem maiores dificuldades de se
integrar ao meio. Somando a falta de estímulos ambientais advinda das condições de educação,
geralmente não brinca ou suas brincadeiras são limitadas. Isto porque não consegue expressar
por falta do repertório necessário para iniciar o movimento, ou porque quase ninguém brinca
com ela, dificultando a aquisição daqueles comportamentos próprios da infância, acarretando
maior limitação no aprendizado sensório-motor, afirma Lorenzini (2002).
Kudo & Pierri (1990), Lindquist (1993), Sikilero et al (1997), Novaes (1998) e
Santa Roza (1999) – vêm apontando para a importância da presença da atividade lúdica em
crianças neuropatas. Nesse sentido, o brincar passa a ser visto como um espaço terapêutico
capaz de promover a continuidade do desenvolvimento infantil.
Um fator a ser enfatizado quando se considera a importância de boas mediações
para o desenvolvimento infantil é a função que o brinquedo e as brincadeiras podem assumir
como efetivo recurso mediacional, do qual o educador pode lançar mão em diferentes ocasiões,
no exercício de suas funções, por meio de uma intervenção educativa reflexiva, conforme têm
demonstrado estudos tanto ao nível nacional quanto internacional. A despeito de inúmeras
controvérsias em relação às diferenciações entre jogo, brinquedo e brincadeira, neste trabalho
o termo ‘brinquedo’ se aplica tanto às brincadeiras e jogos em geral, quanto a qualquer objeto
utilizado com a função de brinquedo, conforme sugere Moya (1988).
Assim, "[...] o terapeuta pode desempenhar um importante papel no transcorrer das
brincadeiras, se consegue discernir os momentos em que deve só observar, em que deve
intervir na coordenação da brincadeira, ou em que deve se integrar como participante das
mesmas." (OLIVEIRA, 1986, p.102), de forma a tornar-se um eficiente mediador em suas
interações com as crianças, oportunizando situações de brincadeiras e aprendizagens que
estimulem "[...] a vivência, a aquisição de novas competências, saberes e habilidades"
(WAJSKOP, 1999, p. 13).
Em conseqüência, darão condições para que a própria atividade lúdica realizada
favoreça as reações de retificação e as de equilíbrio. Dessa forma, a criança com paralisia
cerebral vivenciará situações e experiências importantes para seu desenvolvimento.
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Gil (2002), diz que, delineamento refere-se ao planejamento da pesquisa em sua
dimensão mais ampla envolvendo tanto a sua diagramação quanto à sua previsão de análise e
interpretação dos dados.
3.1 Caracterização da pesquisa
Este estudo foi constituído de uma pesquisa experimental do tipo estudo de caso,
pois manipulou a variável citada no problema (atuação da bola suíça e dos brinquedos) e
buscou encontrar os efeitos de casualidade que a bola suíça e os brinquedos poderiam ter sobre
o Mecanismo do Controle Postural Normal, comparando “antes” e “depois”.
De acordo com Rudio (1999), a pesquisa experimental está interessada em verificar
a relação de casualidade que se estabelece entre variáveis, isto é, em saber se a variável x
(independente) determina a variável y (dependente).
Segundo Gil (2002), o estudo de caso é caracterizado pelo estudo profundo e
exaustivo de um ou de poucos objetos, de maneira a permitir conhecimento amplo e detalhado
do mesmo.
Conforme o autor supracitado, quando os pesquisadores tomam a precaução de
selecionar os casos adequadamente, é possível que as conclusões do estudo apresentem um
valor muito alto e que possam ser generalizadas para todo o universo, com grau razoável de
confiança.
Segundo Rudio (1999), este plano permite obter informação da influência que o
fator experimental exerce sobre os indivíduos e certas modificações que produz.
Esta pesquisa tem como abordagem, a qualitativa, que segundo Luciano (2001),
considera a existência da relação entre realidade e sujeito, ou seja, a indissocialidade entre o
fenômeno objetivo e a subjetividade do sujeito que não pode ser traduzida em números.
Mazzotti e Gewandsznajder (1999), afirmam que esse tipo de abordagem fundamenta-se em
dados coligidos nas interpretações interpessoais, na co-participação das situações dos
informantes.
3.2 População/ Amostra
3.2.1 Sujeito da amostra
A pesquisa abrangeu uma criança com Paralisia Cerebral por Citomegalovirose
congênita, do sexo feminino, com três anos de idade, que apresenta alteração no Mecanismo
do Controle Postural Normal, matriculada na APAE de Tubarão-SC, residente nesta cidade. A
criança foi avaliada e submetida à pesquisa na instituição da APAE de Tubarão-SC, com o
devido consentimento dos pais. Foram realizados cinco atendimentos semanais, segunda, terça,
quarta, quinta e sexta-feira, com duração de 60 minutos cada, totalizando 22 atendimentos, nos
meses de agosto e setembro do ano de dois mil e seis.
A escolha do estudo de caso foi justificada pela disposição do tempo e para que
houvesse um melhor atendimento individual.
3.2.2 Critérios de inclusão
A amostra foi selecionada obedecendo aos seguintes critérios:
1 Preenchimento do termo de consentimento e adesão da pesquisa (ANEXO C),
2 Comprovação da Paralisia cerebral por citomegalovirose congênita (ANEXO B),
e do atraso no Mecanismo Postural Normal através do diagnóstico médico e preenchimento da
ficha de avaliação de Neuropediatria (ANEXO A);
3.3 Instrumento de coleta de dados
Para a realização desta pesquisa, foi utilizado como instrumentos de coleta de
dados: a bola suíça, brinquedos e ficha de avaliação utilizada no estágio supervisionado em
Neuropediatria na APAE (ANEXO A) e máquina digital da marca Olympus®.
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados
Primeiramente foi realizada a avaliação através da ficha de Avaliação de
Neuropediatria.
Os exercícios foram específicos para treino postural, equilíbrio e preparo para as
transições de posturas. Os exercícios foram realizados de forma passiva, ativa assistida e ativa
livre, com adaptações necessárias para a paciente. O tamanho da bola bipolar utilizada foi de
30 cm, e os brinquedos utilizados foram os comuns nas brincadeiras das crianças, como
bonecos, ursos de pelúcia, chocalhos, entre outros (Fig 1, 2, 3).
Figura 1: bola bipolar 30 cm Figura 2: cavalinho Figura 3: brinquedos
Os exercícios realizados foram os seguintes:
Fonte:Benatti et al, 1990
Fonte:Benatti et al, 1990
Fonte:Benatti et al, 1990
1. Com a criança de barriga para cima (supino), faça-a rolar lentamente para um lado e para outro, olhando objetos coloridos que foram colocados dos dois lados.
2. Faça barulho com objetos (sino, chocalho, apito, guizo, palmas), dos lados da cabeça da criança para que ela olhe na direção dos sons.
3. Segure a criança em pé, virado para frente, encostado em seu corpo, para que ele sinta peso sobre os pés.
Fonte:Benatti et al, 1990
Fonte:Benatti et al, 1990 Fonte:Benatti et al, 1990
4. Deite a criança de costas (supino), e segurando-a pelas mãos levante-a como se quisesse senta-la.
5. Coloque a criança no chão de bruços (prono), com um rolo ou uma bola bipolar embaixo de seu peito. Coloque na sua frente brinquedos para chamar sua atenção. Segure a criança pelos joelhos fazendo-a rolar suavemente pelo rolo.
6. Coloque a criança de cavalinho em cima de um rolo de espuma, ou uma bola bipolar ou um próprio cavalinho. Segure-a pelas coxas e role o rolo para a direita e para esquerda fazendo com que a criança apóie um pé e depois o outro.
Fonte:Benatti et al, 1990
7. Sente a criança em um banquinho, ou na própria perna da terapeuta, com os pés apoiados no chão e mostre um brinquedo para que ela se vire de um lado e depois do outro.
Foram realizados vinte e dois atendimentos, com duração de 60 minutos cada. No
qual o primeiro atendimento foi a avaliação da criança e o último atendimento, realizou-se a
reavaliação, utilizando os mesmos recursos da avaliação, com os resultados obtidos.
3.5 Análise e interpretação dos dados
A análise e interpretação dos dados foi realizada através dos resultados obtidos por
meio de registros fotográficos da paciente realizando os exercícios das figuras de 1 à 7 citadas
nos procedimentos de coleta de dados, durante as semanas de atendimentos, no qual baseou-se
de acordo com o protocolo de Benatti et al (1990) para a estimulação precoce. Este estudo por
apresentar uma abordagem qualitativa, não obtendo dados numéricos como resposta, optou-se
por registros fotográficos para a comparação das evoluções semanais da paciente, assim como
para a análise final, ou seja, a reavaliação, observando o “antes” e o “depois” do tratamento.
4 APRESENTAÇÃO DO CASO
Figura 1: Paciente K.S.A de 3 anos e 8 meses
4.1 Identificação
Nome: K. S. A.
Idade cronológica: 3 anos e 8 meses Data de nascimento: 03/01/2003.
Sexo: feminino Cor: Branca
Naturalidade: Tubarão – SC Nacionalidade: Brasileira
Responsáveis: os pais
Mãe: L. S. S. Pai: M. A.
Número de gestações: 1 abortos: 0 Número de filhos: 1
Diagnóstico médico: Paralisia Cerebral por citomegalovirose congênita
Diagnóstico fisioterapêutico: Paralisia Cerebral quadriplégica espástica moderada, atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor com défict no Mecanismo do Controle Postural Normal.
4.2 Queixa principal
Não consegue permanecer na postura sentada sem apoio, devido ao reflexo de
estiramento (opistótono), não consegue segurar objetos (realizar preensão palmar e atividade
bimanual).
4.3 História do nascimento
Duração da gestação: 36 semanas Tipo de parto: normal
Peso do bebê: 2.950 kg
Transcrição do período gestacional: A mãe relatou que não houve nenhuma intercorrência
durante o período gestacional.
4.4 História pregressa
A criança realiza fisioterapia na APAE de Tubarão desde os 6meses de idade. Mãe
relata que nunca realizou cirurgia.
4.5 Antecedentes familiares
Os pais de K. S. A. estão vivos e sadios. Negam outros portadores de Paralisia
Cerebral por citomegalovirose congênita.
4.6 Estado atual
Paciente em bom estado geral e ativo.
Apresenta microcefalia; estrabismo; espasticidade moderada generalizada;
Visão: apresenta miopia bilateral Audição: aparentemente normal
Comunicação: não gesticula palavras, balbucia.
Vestir: dependente Despir: dependente
Comer: dependente Beber: dependente
Tônus muscular: apresentava ao movimento tanto ativo como passivo, aumento do tônus
muscular caracterizando uma espasticidade moderada de tronco e cervical, sendo mais
acentuado nos grupos musculares dos MMII, flexores de tronco e quadril, e nos MMSS.
Amplitude de movimento tanto ativo como passivo apresenta-se diminuída, principalmente na
articulação do punho, cúbito nos MMSS,e coxo-femoral e joelho nos MMII.
Não realiza a marcha; .
Transição de posturas:
- De pé: não realiza
- De pé para sentado: não realiza, somente cai sentado.
- De sentado para de pé: somente com apoio do terapeuta. Passa para esta postura em bloco,
com extensão de cervical, tronco, quadril e joelho, com a terapeuta dando o estimulo no
punho.
- De sentado para supino: não realiza de forma voluntária, apenas cai, passando para esta
postura
- De supino para sentado: não realiza sozinho, apenas com apoio da terapeuta durante a
transferência, não permanecendo nesta postura.
- Não assume a postura de gatas sozinho, e quando colocada não assume, ocorre um aumento
do tônus, com o reflexo de estiramento – paciente realiza extensão de cervical, tronco, quadril
e joelhos.
Em relação às posições: sentada num banco, sentado de lado para a perna direita,
sentado de lado com a perna esquerda, e sentado com as pernas estendidas, a paciente não
realizou nenhuma dessas posições sozinhas, sendo que as de “sentado de lado para a perna
direita e para a esquerda” a paciente nem com auxilio da terapeuta assumiu a postura devido o
aumento de tônus nos MMII, porém com apoio ela assumiu a postura sentada com as pernas
estendidas, no qual se notou que a criança apresentava déficit de equilíbrio quando a terapeuta
retirava um pouco do apoio. Quando sentado no solo com apoio no tronco permanecia com os
MMII em abdução, rotação externa de quadril e extensão de joelhos, mantendo-se com déficit
de equilíbrio de tronco para os lados e para trás com e sem atividades bimanuais.
Em posição prona, apresenta semi-flexão de cotovelos, extensão de tronco, abdução
de MMII e rotação externa de quadril e extensão de joelhos. Ao movimento, eleva a cabeça
do apoio tanto para os lados, como na linha média. Mantém-se apoiado sobre os antebraços,
com as mãos fechadas e com os cotovelos semi-fletidos.
Em posição supina, mantém um padrão de rotação externa e abdução de quadril e
extensão de joelhos, cúbitos em semiflexão, e uma mão segurando a outra. A paciente não
realiza rotação de tronco nesta posição.
4.7 Problemas associados
AVDs: limitada, não realiza atividades como, higiene pessoal, alimentar-se e vestir-se
sozinha, controle de esfíncteres.
Posturas: não adota e não mantém posturas (sentado, ajoelhado, semi-ajoelho e em pé sem
apoio) quando sustentado de pé, mantém apoio de peso no médio pé, com os pés em eversão.
Fala: não se comunica, somente por gestos e balbucia.
Deambulação: não realiza
4.8 Exames complementares
Aos vinte e seis dias de idade, no dia quatorze de fevereiro de dois mil e três, foi
comprovado o diagnóstico de Paralisia Cerebral por citomegalovirose congênita através de
um exame laboratorial de sangue, no qual foi confirmado o resultado “reagente” para o
citomegalovirus (IGG) e para o vírus Herpes simples I E II (IGG). Exame também realizado
na mãe da criança, no dia vinte e oito de março de dois mil e três, confirmando o mesmo
resultado, positivo para o citomegalovirus (IGG) e vírus Herpes simples I E II (IGG)
(ANEXO B).
5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
5.1 Análise
Após a apresentação do caso, com o relato dos dados encontrados na avaliação
fisioterapêutica inicial, passou-se à análise e considerações a respeito dos dados obtidos a
partir da observação e da evolução diária e avaliação fisioterapêutica final da criança. O
objetivo geral foi verificar o Controle do Mecanismo Postural Normal de uma criança
portadora de Paralisia Cerebral por Citomegalovirose Congênita associado ao tratamento com
a Bola Suíça e Brinquedos.
5.1.1 Primeira semana de atendimento
Durante a primeira semana de atendimento na postura sentada, apresentou melhor
equilíbrio de tronco para os lados, para frente e para trás, não realizando extensão de tronco,
porém seus membros superiores continuavam com uma leve flexão de cúbito com as mãos
fechadas, permanecendo com os membros inferiores em abdução, rotação externa e extensão
de joelhos, assumindo a postura sem apoio durante a maior parte do atendimento (figura 4, 5).
Quando mantida em pé com apoio da terapeuta no tronco e quadril, manteve os pés
em eversão, extensão de joelhos; com o estímulo de um brinquedo aderido ao espelho a
criança flexionava seu ombro e direcionava sua mão no sentido do brinquedo para pegá-lo,
estimulando a atividade bimanual associada ao controle da postura de pé (figura 6, 7).
Na posição supina, a terapeuta estimulava a criança a realizar rotação de tronco,
em direção ao brinquedo em sua mão (figura 8).
Figura 4: Criança na posição sentada com leve flexão de de cúbito, mãos fechadas; MMII em abdução e rotação externa de quadril com extensão de joelhos.
Figura 5: Posição sentada, sem apoio externo,MMSS com leve flexão, com bom equilíbrio de tronco, apoiando o MSD(antebraço) no tatame.
Figura 6: Posição de pé com apoio da terapeuta no tronco e quadril; criança olhando para o brinquedo no espelho.
Figura 7: Criança na posição de pé levando sua mão em direção ao brinquedo, estimulando a atividade bimanual, preensão palmar e controle de tronco nesta postura.
Figura 8: terapeuta estimulando a criança com um brinquedo a realizar uma rotação de tronco.
5.1.2 Segunda semana de atendimento
No decorrer da semana do tratamento, observa-se uma melhora no controle de
tronco quando a criança assume a postura sentada associada a atividades bimanuais, como ao
pegar brinquedos no tatame, sem realizar extensão de tronco, e consequentemente caindo
(Figura 9).
Foi observada uma maior abertura nas mãos, assim como uma rotação de tronco
com uma significativa melhora na amplitude quando estimulada a alcançar os brinquedos
durante os exercícios, realizando preensão palmar (Figura 10,11,12).
Figura 9: Melhor controle de tronco na postura sentada durante as atividades bimanuais.
Figura 10: maior rotação de tronco durante o exercício para alcançar o brinquedo.
Figura 11: maior abertura da mão para pegar o brinquedo; melhora significativa da rotação de tronco da criança.
Figura 12: criança segurando o brinquedo, habilidade manual (preensão palmar) não realizada antes.
5.1.3 Terceira semana de atendimento
Na terceira semana o equilíbrio na posição sentada está completo para frente e para
trás, e para os lados; a criança está flexionando os joelhos durante os exercícios, sem realizar
o reflexo de estiramento, apoiando os pés no tatame, associando as atividades bimanuais e
preensões palmares, no qual a criança já segura os brinquedos com as mãos, função não
realizada pela criança antes (Figura 13, 14, 15).
Figura 13: Criança sentada no cavalinho controlando o tronco, com flexão de joelhos e dorsiflexão dos tornozelos, apoiando os pés no tatame.
Figura 14: Criança associando o controle de tronco na postura sentada à atividade de preensões palmares, segurando a orelha do cavalinho.
Figura 15: controle completo na postura sentada, com equilíbrio, sem realizar extensão de tronco, joelhos.
5.1.4 Quarta semana de atendimento
Na quarta semana de atendimento a paciente apresentava um melhor controle de
tronco na postura sentada durante as atividades bimanuais e de preensões palmares, com um
melhor alinhamento postural, principalmente no controle de cervical quando estimulada a
“buscar” o brinquedo das mão da terapeuta, manipulando objetos facilmente sem oscilações
de tronco (Fig. 16-24).
Figura 16: terapeuta dando estímulo para a transição da postura supina para sentada; paciente olhando para o estímulo visual, observe o alinhamento de tronco e controle cervical.
Figura 17: paciente olhando para o brinquedo, observe o alinhamento da criança durante a atividade, o equilíbrio e controle de tronco.
Atualmente a paciente consegue flexionar os joelhos quando colocada na
postura de gatas sem estimular o reflexo de estiramento, que aumentava seu tônus, limitando
o movimento; assim como o apoio de peso nas mãos nesta postura merece destaque, visto
que antes a paciente não apoiava peso na mão quando a terapeuta realizava a transição para
esta postura, devido também ao acionamento do reflexo de estiramento (Fig. 25, 26).
Figura 18: paciente iniciando a atividade de preensão palmar com seu membro superior direito; observem o controle postural, e a abertura da mão para pegar o brinquedo.
Figura 19: observem a reação de endireitamento, evitando que a paciente caia para o lado durante a atividade de preensão palmar.
Figura 20: terapeuta estimulando com o brinquedo, o inicio da atividade de preensão palmar com a mão esquerda da paciente.
Figura 21: paciente pegando o brinquedo da mão da terapeuta, Observe o alinhamento e equilibrio postural durante a atividade.
Figura 21: paciente pegando o brinquedo do tapete.
Figura 22: paciente levando o brinquedo até a mão da terapeuta.
Figura 23: paciente sentada no colo da Terapeuta com flexão de joelhos sem realizar extensão de tronco.
Figura 24: observe o controle de tronco da paciente quando desafiada através de um estimulo verbal. Permanece com a flexão de joelhos e apoio de peso nos pés.
Figura 25: paciente trabalhando a postura de gatas na bola suíça. Observe a flexão de joelho.
Figura 26: paciente colocada na postura de gatas, observe o apoio de peso nas mãos, o alinhamento do tronco e a flexão de quadril e joelho, sem realizar o reflexo de estiramento.
A paciente consegue apoiar peso nas mãos e nos pés quando colocada na postura
sentada sobre a bola, controlando tronco, equilibrando-se mesmo quando desafiada por um
estímulo (Fig. 27, 28, 29).
A atenção ao estímulo visual foi outro fator importante na evolução da paciente,
que antes se apresentava muitas vezes desatenta. Mesmo porque a paciente estava em todos os
atendimentos sem óculos, sendo que ela faz uso deste.
Quando colocada na postura em supino, a paciente não permanece mais estática,
ela flexiona o joelho, responde aos comandos verbais, aos estímulos externos (brinquedos)
(Fig. 30, 31, 32).
Figura 27: paciente sentada sobre a bola Bipolar, observe o apoio da mão e dos pés.
Figura 28: paciente sentada na motoca, controlando tronco, apoiando peso nos pés, segurando com as mãos na motoca e respondendo aos estímulos externos sem cair.
Figura 29: paciente olhando para a câmera realizando extensão de cervical sem estimular o reflexo de estiramento.
Figura 30: paciente em supino com flexão de joelho olhando para o estimulo verbal da terapeuta.
Figura 31: paciente em supino iniciando a atividade de preensão palmar estimulada com brinquedo.
Figura 32: paciente olhando para o brinquedo enquanto o alcança.
Terapeuta ao colocar a paciente na posição de pé observou a evolução quanto ao
controle de tronco, alinhamento, onde foi aplicado apenas um apoio no quadril da paciente,
não ocorrendo a extensão de tronco antes realizada pela criança (Fig. 33, 34).
Figura 33: paciente na posição de pé, apoiada apenas pelo quadril.
Figura 34: observe o controle de tronco, o alinhamento postural; Paciente dando um passinho, olhando para a terapeuta.
5.1.5 Avaliação final
No final da última semana corresponde à época da reavaliação, a criança continua
apresentando um quadro de espasticidade, porém com uma leve diminuição do tônus postural
dos flexores de tronco, flexores de quadril e joelhos.
Apresenta a reação corporal de retificação, mantendo-se mais alinhado tanto na
postura sentada, com ou sem função bimanual, como na posição ortostática. As reações de
equilíbrio em prono, sentado e em pé apresentam-se completas, permitindo melhores ajustes
posturais.
Notou-se aumento da percepção sensório-motora, permitindo ajuste da postura provocado
pelo “desequilíbrio” constante que a bola suíça e o cavalinho proporcionaram.
Na posição prona, mantém a extensão completa dos membros superiores e de
tronco, transferindo peso para os MMSS.
Mantém a posição sentada, no chão, em um banco e na bola, com completo
equilíbrio de tronco. Realiza rotação de tronco. Senta-se para o lado direito, com apoio de um
membro superior, mas não alterna.
Passa da postura ajoelhada para de pé, necessitando de mínimo apoio nas mãos
para levantar-se.
Realiza passagem da posição sentada, em um banco, para de pé, necessitando
apenas de apoio nas mãos, realizando esta passagem pelo comando verbal.
Mantêm a posição de pé com apoio no quadril, com base de sustentação pouco
alargada, bom equilíbrio de tronco e cervical e apoio de peso nos pés. Não realiza mais o
reflexo de estiramento, onde a paciente entendia seu tronco.
Atualmente segura objetos com as mãos, realizando preensões palmares e
atividades bimanuais, não realizadas antes dos atendimentos.
5.2 Discussão dos resultados
O desenvolvimento sensório-motor de um bebê com necessidades especiais é
estimulado se oferecermos oportunidades para que ele vivencie experiências e sensações
diversificadas e adequadas para a fase em que se encontra. Portanto, intervir precocemente é
fundamental para a reabilitação e inclusão social destas crianças.
Gabineski (2003), diz que a Estimulação Precoce deverá ser iniciada a partir do
momento que a criança for diagnosticada como bebê de risco ou portador de atraso no
desenvolvimento, onde serão estimulados as percepções sensoriais, os movimentos normais, o
rolar, o sentar, o engatinhar, a deambulação a comunicação, a socialização e a cognição.
O trabalho do Fisioterapeuta coloca-se como imprescindível na Estimulação
Precoce - direcionado a crianças de 0 a 3 anos e 11 meses com patologias orgânicas e
psíquicas (prematuros de risco, síndromes em geral, paralisia cerebral, hidrocefalia, autismo,
etc), tendo como objetivo geral promover o desenvolvimento global da criança aproximando-
o ao máximo do normal, favorecendo a manutenção e aprimoramento das funções existentes,
prevenindo vícios posturais patológicos e primando pela independência, recuperação ou
adaptação em diferentes níveis. Desta forma o presente trabalho visou estimular precocemente
uma criança portadora de Paralisia Cerebral por Citomegalovirose Congênita atarvés da
utilização da bola suíça e brinquedos no Mecanismo de Controle Postural Normal, visto que
está alterado devido a patologia
Rotta (2002), afirma que desde o Simpósio de Oxford, em 1959, a expressão PC
foi definida como "seqüela de uma agressão encefálica, que se caracteriza, primordialmente,
por um transtorno persistente, mas não invariável, do tono, da postura e do movimento, que
aparece na primeira infância e que não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva
do encéfalo, senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na maturação
neurológica". A partir dessa data, PC passou a ser conceituada como encefalopatia crônica
não evolutiva da infância que, constituindo um grupo heterogêneo, tanto do ponto de vista
etiológico quanto em relação ao quadro clínico, tem como elo comum o fato de apresentar
predominantemente sintomatologia motora, à qual se juntam, em diferentes combinações,
outros sinais e sintomas.
Em estudo com 100 crianças com PC, acompanhadas no HCPA de 1979 a 1983,
Rotta (1983) diz que foram observados fatores pré-natais em 35 casos, sendo ameaça de
aborto em 10 casos a possibilidade etiológica mais freqüente; fatores perinatais foram
relatados em 14, os principais fatores etiológicos são infecções e parasitoses (lues, rubéola,
toxoplasmose, Citomegalovírus, HIV); intoxicações (drogas, álcool, tabaco); radiações
(diagnósticas ou terapêuticas); traumatismos (direto no abdome ou queda sentada da
gestante); fatores maternos (doenças crônicas, anemia grave, desnutrição, mãe idosa).
Com base no modelo de classificação proposto pela Organização Mundial de
Saúde, Mancini (2003) cita que esta enfermidade pode apresentar conseqüências variadas. No
que se refere à função de órgãos e sistemas, a paralisia cerebral geralmente interfere no
funcionamento do sistema músculo-esquelético. Neste nível, as características associadas a
esta patologia incluem distúrbios de tônus muscular, postura e movimentação voluntária. O
comprometimento neuromotor desta doença pode envolver partes distintas do corpo,
resultando em classificações topográficas específicas (e.g., quadriplegia, hemiplegia e
diplegia). Outro tipo de classificação é a baseada nas alterações clínicas do tono muscular e
no tipo de desordem do movimento podendo produzir o tipo espástico, discinético ou atetóide,
atáxico, hipotônico e misto. A gravidade do comprometimento neuromotor de uma criança
com paralisia cerebral pode ser caracterizada como leve, moderada ou severa, baseada no
meio de locomoção da criança. Além das deficiências neuromotoras, a paralisia cerebral pode
também resultar em incapacidades, ou seja, limitações no desempenho de atividades e tarefas
do cotidiano da criança e de sua família, ou seja, atividades de auto-cuidado como conseguir
alimentar-se sozinho, tomar banho e vestir-se, ou atividades de mobilidade como ser capaz de
levantar da cama pela manhã e ir ao banheiro, jogar bola e andar de bicicleta com amigos,
além das atividades de características sociais e cognitivas como brincar com brinquedos e
com outras crianças e freqüentar a escola. Justificando a importância da estimulação precoce
para um paciente com PC em sua vida diária, principalmente no que se refere às brincadeiras,
pois esta é uma das atividades básicas da criança desta fase, onde ela descobre, aprende,
imagina, desafia, o mundo ao seu redor, refletindo diretamente em seu desenvolvimento
motor.
Pensando neste contexto, nada seria mais apropriado do que usar o lúdico no
tratamento de uma criança, logo se optou utilizar como recursos terapêuticos a bola suíça e os
brinquedos, como afirma Lorenzini (2002), quando diz que podemos concluir que a
brincadeira é um dos recursos recomendados para ajudar qualquer criança a adquirir
experiências que contribuíram para o desenvolvimento das suas habilidades. A criança
portadora de deficiência comumente não realiza aquele movimento iniciador do seu contato
com o mundo. Por meio dessa atividade, acreditamos que estaríamos contribuindo para a
construção do alicerce de seu aprendizado.
Conforme Ratliffe (2002), as atividades lúdicas são um meio para atingir os
objetivos terapêuticos. A brincadeira original não é como tirar férias da vida; é vida. O
terapeuta e a criança estão sempre crescendo e mudando. A brincadeira original não se baseia
no medo, mas em uma relação de confiança com a vida. Como um amiguinho, o terapeuta se
junta a criança de tal forma que ambos sentem-se amados, respeitados e ansiosos por explorar.
As habilidades necessárias para a brincadeira serão as curiosidades, confiança, resistência,
vigilância. A autora cita ainda que, antes que a criança chegue é necessário planejar como
utilizar o ambiente e os brinquedos para trabalhar no sentido das metas de desenvolvimento
da criança. É importante ter pelo menos um plano de reserva para a sessão de fisioterapia,
pois a criança pode não querer realizar atividade proposta. O uso criativo do equipamento e
dos brinquedos é uma habilidade muito importante. Um adjunto à flexibilidade é aprender a
usar o ambiente como instrumento de fisioterapia. Uma grande motivação para as crianças
pequenas são irmãos, pais e avós. A família pode conseguir que a criança faça alguma coisa
que o terapeuta não consegue.
Concordando com Piret & Béziers (1992) e Béziers e Hunsinger (1994), vemos
que o desequilíbrio entre as musculaturas posterior e anterior do tronco dificulta a realização
de endireitamento, torção e tensão, fundamentais para a aquisição do controle da cabeça, do
tronco e do movimento funcional dos membros. Esse conjunto de situações atrasa o
Mecanismo de Controle Postural Normal da criança.
Estudiosos, como Anderson, Hinojosa e Strauch (1987) acreditam na integração de
atividades lúdicas com o tratamento neurodesenvolvimental de crianças portadoras de
paralisia cerebral. Defendem, ainda, que os objetivos terapêuticos da incoorporação do lúdico
no tratamento são: desenvolver práticas de conhecimento e percepção específicas; promover
experiências como estímulos para padrão de movimento normal; e motivar a criança para
intervenção de apoio às necessidades normais de desenvolvimento. Dessa forma, visam
adequar o tônus postural e proporcionar padrões posturais e movimentos automáticos,
facilitando, assim, a sua participação na brincadeira, beneficiando-as no aspecto motor,
perceptivo, visual, cognitivo e social. Telg (1991) complementa afirmando que a, arte de
normalizar o tônus é brincar com ele. Se o tônus é baixo, trazê-lo para um tônus mais alto e
normalizado; se o tônus é alto, trazê-lo para o tônus mais baixo e normalizado. Assim que
obtiver um tônus mais normalizado, é necessário dar-se a reação de equilíbrio. São essas
reações de equilíbrio, rotação, tirar da linha média, que vão manter o tônus normalizado e
fazer com que o cérebro integre essas reações e mantém o tônus.
Apesar de a bola Suíça ter se tornado um instrumento terapêutico aceito, utilizada
na prática não somente nos departamentos de fisioterapia, mas entre personal trainer e
aqueles que buscam um estilo de vida saudável, têm-se certa dificuldade em encontrar
literatura especializada sobre a Bola Suíça.
Carrière (1999, p. 319), diz que “com base no meu treinamento em Londres, com
B. Bobath e K. Bobath, em 1967, integrei a bola suíça no tratamento em crianças com PC e
também na intervenção precoce para bebês com risco de atraso no desenvolvimento motor
[...]”.
As crianças portadoras de Paralisia Cerebral incluem-se neste grupo e necessitam
de um tratamento especializado integrando a bola suíça como forma de treinar habilidades
motoras, a fim de preparar o paciente para movimentos funcionais, onde o tônus anormal
possa ser inibido e os movimentos mais normais facilitados.
De acordo com a literatura é esperado que o uso da bola suíça promova melhora no
controle postural.
A bola com 30 cm de diâmetro pode ser usada para pacientes em decúbito ventral
ou sentados para desencadear reações de equilíbrio e de endireitamento, trabalho de controle
da cabeça e suporte sobre os cotovelos. Isso pode ser combinado com a transferência de peso
de um lado para outro, alcance de objetos, rolamento etc... para promover o desenvolvimento
normal. Em decúbito ventral sobre uma bola de 30 cm, o paciente pode praticar extensão
protetora dos membros superiores (CARRIÈRE, 1999).
De acordo com Carrière (1999), a boa força dos músculos, o equilíbrio e a
coordenação são necessários para dominar a tarefa, e a bola proporciona ao paciente e ao
terapeuta o feedback para o conhecimento do desempenho e dos resultados. Não é necessário
que o terapeuta diga ao paciente que ele faça tal coisa. Usando a bola, o terapeuta pode ajudar
o paciente a descobrir sozinho o que ele pode e o que ele não pode fazer e dar pistas ou
demonstrar como realizar uma tarefa.
Em nosso estudo, podemos verificar que houve melhora quanto ao controle de
tronco nas posturas, inclusive durante as atividades de preensão palmar e as bimanuais, na
solicitação dos ajustamentos automáticos da postura, a fim de produzir reações automáticas de
proteção, endireitamento e equilíbrio. Observou-se com a paciente em estudo, que quando
comparados à primeira avaliação em relação à avaliação final, houve, ganho significativo do
alinhamento e controle de tronco nas posturas, das reações corporal de retificação e de
equilíbrio, permitindo a criança adquirir as posturas sem estimular os reflexos de estiramento,
logo mantendo-as sem cair, facilitando às preensões palmares e as atividades bimanuais.
Em relação ao tônus, observou-se que a evolução apresentou-se de forma lenta,
com uma leve diminuição do tônus muscular dos flexores de tronco, de quadril e joelhos. Por
se encontrar ligado com funções de equilíbrio e com as regulações mais complexas do ato
motor, o tônus, de acordo com Fonseca (apud BELTRAME; TREMEA e CEOLIN, 2003),
assegura a repartição harmoniosa das influências facilitadoras e inibidoras do movimento.
Verificou-se que a avaliação evolutiva do Mecanismo do Controle Postural
Normal de uma criança portadora de Paralisia Cerebral, foi possível de ser realizada
efetivamente por estar, a criança, num ambiente lúdico, com brinquedos familiares.
Hoje, mais do que alguns anos, o tratamento com o uso da bola suíça, em um
ambiente lúdico, com brinquedos, proporciona ao paciente uma forma divertida, prazerosa,
transformante e segura ao realizar os exercícios, além de promover o desenvolvimento de
habilidades motoras o mais normal possível.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base no presente estudo, verificou-se que, quando possível, devem-se realizar
programas de intervenção diários, de forma a possibilitar maior integração paciente –
terapeuta, gerando maior confiança da criança pela familiaridade, além do que, este estudo
mostrou que para uma criança portadora de Paralisia Cerebral, em idade de estimulação
precoce, os atendimentos mais freqüentes beneficiaram seu desenvolvimento motor de forma
mais rápida do que os atendimentos convencionais, como no completo controle nas reações de
retificação, equilíbrio e proteção, observados principalmente durante as aquisições das
posturas sentadas, de gatas e de pé, antes não executadas pela paciente. Atualmente a paciente
além de realizar estas posturas, controlando-as, consegue trabalhar suas preensões palmares
pegando objetos (brinquedos), e realizar atividades bimanuais.
Analisando que, a criança recebe atendimento fisioterapêutico duas vezes por
semana na instituição da APAE do município de Tubarão/SC, e que depois de uma
verificação de sua história nesta, foi confirmado que a mesma não possui boa assiduidade,
prejudicando assim sua evolução. Sugere-se então que o atendimento fisioterapêutico, visto
que trará benefícios à criança, deve ser realizado com mais freqüência por profissionais da
área, a fim de obter resultados significativos em curto prazo.
O estudo sobre a utilização da Bola Suíça e Brinquedos e seus benefícios no
Mecanismo do Controle Postural Normal, buscando melhorar os movimentos motores,
aumentando assim a qualidade das funções, permitiu chegar à conclusão que, a bola suíça e os
brinquedos melhoram o quadro postural de uma criança portadora de Paralisia cerebral por
Citomegalovirose congênita.
A escassez de estudos sobre o uso da bola suíça em crianças dificultam a discussão
deste trabalho, havendo uma maior necessidade de adaptações das técnicas aplicadas em
adultos.
Para maiores resultados, há necessidade de mais estudos abrangendo uma
população maior para validade científica.
Com a realização deste estudo, acredita-se ter promovido experiências novas e
agradáveis, através do contexto estimulante e motivacional que a bola suíça e os brinquedos
proporcionam, gerando melhora do controle postural e o início da atividade bimanual.
A avaliação evolutiva do desenvolvimento do controle postural, foi possível de ser
realizada efetivamente por estar, a criança, num ambiente lúdico, com brinquedos familiares.
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