a vastagbél és végbél...
TRANSCRIPT
Avastagbél ésvégbélsebészete
BihariLászló
1
Acolonésrectum
• Agastrointestinalis rendszeralsószakasza
• Nemlétfontosságúszerv
• Gyakoriakabetegségei
2
Colonésrectumanatómia
• Ileocoecalis billentyűtőlanusig (kb.150cm)• 3külsőhosszantiizomréteg– taenia• Haustrák• Mobilisésfixáltszakaszok• Részbenretroperitonealisszakaszok
• Appendixepiploica
3
Colonésrectum anatómia• Rectum különszerv• Ampullarecti• Canalis analis• Infraperitonealis szakasz• Mesorectum• Linea dentata• Sphyncter apparátus– Belső– Külső– Levator izomzat
4
Colonésrectum anatómia
5
Colonés rectumvérellátása• A.mesenterica sup.
– A.ileocolica– A.colica dextra– A.colica media
• A.mesenterica inf.– A.colica sinistra– A.sigmoidea– A.rectalis sup.
• A.iliaca int.– A.rectalis media– A.rectalis inf.
• Árkádok,végartériák
6
Colonés rectumvérellátása
• V.mesenterica sup.->venaportae
• V.mesenteria inf.->v.lienalis ->v.portae
• Anusvénás rendszereközvetlenül av.cavába
7
Colonés rectumnyirokelvezetése
8
Élettan• Motilitás – tranzitidőkb 24óra
– Szegmentális,keverőhatású– Proulsiv– Széklettárolás
• Felszívódás(10x-eskoncentrálódás)– Na– Víz
• Szekréció– K
• Vastagbélflóra– Aerob– Anaerob (100-1000xtöbb,mintazaerob)– Gombák
9
Diagnosztika• Anamnézis• Fizikális vizsgálat,RDV• Labor,széklet vér• Anoscopia,rectoscopia• Colonoscopia
– 50év felett szűrés• Biopszia• RTG
– Natív has– Irrigoscopia,passagevizsgálat
• UH• Endosonografia – rectalis UH• Angiográfia• CT• MRI
10
Colonésrectum betegségei• Felnőttkorbanisészlelhetőfejlődésirendellenességek– Hirschprung-kór– Volvulus– Malrotatio,malfixatio
• Diverticulosis,diverticulitis• IBD– Colitis ulcerosa– M.Crohn
• Vastagbélpolypok– Vastagbél polyposissyndromák
• CRC– colorectalis carcinoma
11
Anorectum betegségei• Aranyeresség• Fissura ani• Abscessus,fistulaanorectalis• (sinuspilonidalis)• Prolapsus recti• Incontinentiaalvi• Analis cc.• Proctalgia fugax• STD
12
Hirschprung-kór
• Rectum,colonegy szakaszán aganglionosis• Széklet továbbításra képtelen• Működésképtelen szakasz felett tágulat• Általában gyermekkorbanműtétre kerül• Felnőtt korban:aganglioniticus szakaszresectioja,ép bélszakaszok anastomosisa
13
Volvulus• Vastagbél sajátmesenteriumgyökekörülmegcsavarodik
– Sigma70%– Coecum 30%– Transversum,flex.lienalis 1-2%
• Mesenterium torsio ->ischaemia ->necrosis• Ileus,hasi distensio• Rtg,irrigoscopia,colonoscopia• Endoscoposdecompresszió,electiv resectio• Akutműtét:
– sikertelen decompresszió,peritonitisesetén– Colopexia,coecopexia– Jobb hemicolectomia– Hartmannműtét
14
Diverticulosis• Valódi diverticulum– Bélfal valamennyi rétege– Congenitalis– Ritka előfordulás
• Áldiverticulum– Nyálkahártya kitüremkedéseizomfalon keresztül
– Ahol az erek átfúrják abálfalat– Szerzett
• Diverticulosis– Elváltozás többszörösmegjelenése
15
Diverticulosis• Lokalizáció– 90%sigma– 6%teljes colon
• Előfordulás– 40év alatt 5%– 40-60év között:30%– 80év felett:75%– ffi:nő arány 1:1
• „civilizációs betegség”• Rostszegény táplálkozás• Általában tünetmentes
16
Diverticulitis
• Diverticulumban illkörülötte kialakuló gyulladás• Széklet impactio• Izomzat hiánya miattnem tud kiürülni
• Pangás ->• Infectio ->• Gyulladás
17
Diverticulitistünetei• Változatos
– Enyhehasi fájdalom ->peritonitis• Típusosan bal alhasi fájdalom,nyomásérzékenység,
tapintható rezisztencia• Láz,fogyás,hasmenés• Dysuria(húgyhólyagra isráterjed)• Pneumaturia,faecaluria (colo-vesicalis sipoly)• Székürítés hüvelyen keresztül• Hasfali phlegmone• Psoastünet• Körülírt peritonitis• Diffúz peritonitis
18
Diverticulitisszövődményei• Vérzés• Perforáció
– Fedett– Szabad hasüreg felé
• Tályogképződés• Szepszis• Bélelzáródás• Urether compressio,obstructio• Fistulaképződés
– Colovesicalis– Colovaginalis– Colocutan– Enterocutan
19
Diverticulitisdiagnosztika• Anamnézis,fizikális vizsgálat• Labor• Natív hasi rtg.• Hasi UH• Irrigoscopia vízoldékony konterasztanyaggal• CT
– Látható diverticulum– Beszűrt pericolikuszsírszövet– Bélfal megvastagodás– Tályog
• Cystoscopia,urographia
20
Diverticulitisdifferenciál dg
• Tumor• IBD• Appendicitis• Adnexitis• Urológiai kórképek
21
Diverticulitiskezelése• Konzervatív• Percutan tályog drainage• Műtét:– Segmentális resectio,primeranastomosis
– Hartmannműtét(resectio,aboralis bélszakaszvakon buktatva,oralis bélszakasz stoma)
– Drainage– Sutura etdrainage
22
Diverticulitisműtéti indikációi
• Acut– Diffúz peritonitis– Percutan drenázsra alkalmatlan tályog– Bélelzáródás– Sikerteln konzervatív kezelés
• Electív– Korábbanlezajlottszövődményesdiverticulitis– Kettővagytöbbdiverticulitises shub– Carcinoma gyanúja– Fistula képződés
23
Colitisulcerosa• Vastagbél nyálkahártya,submucosa idültgyulladása
• Rectumban kezdődik,oralis irányú progresszió• Incidencia 10-12/100000lakos,fiatal korcsoport• Ismeretlen etiológia– Autoimmun– Genetikai(PSC-vel való előfordulás)
– Mikrobiológiai• Aktív,inaktív periódusok
24
Colitisulcerosa tünetei
• Hasmenés• Véres,nyákos,gennyes székürítés• Hasi görcsök• Tenesmus• Testsúlycsökkenés• Láz• Szeptikus állapot
25
Colitisulcerosa szövődményei
• Maszszív vérzés• Toxicus megacolon• Perforatio• Stenosis,obstructio• Carcinoma– 10évnél régebb óta fennálló betegség– Dysplasia– pancolitis
26
Colitisulcerosa diagnózisa• Ananmnézis,fizikális vizsgálat• Lefolyás
– Akut fulmináns– Krónikus kontinuális – krónikus,lassú progresszió– Krónikus recidiváló
• Labor• Endoszkópia
– Felületes fekélyek– Pseudopolypok
• Biopszia• UH• CT
27
Colitisulcerosa differenciál dg
• Fertőzéses colitis– Dysenteria– Salmonellosis– Clostridiumdiff– Campylobacteriosis
• M.Crohn
28
Colitisulcerosa kezelése• Gyógyszeres– 5aminoszalicilsav– Szulfaszalazin– Azathioprin– Ciklosposrin
• IBDTeam• Műtét– Totalproctocoletomia,végleges ileostoma– Restorativ proctocolectomia(totalproctocolectomia ilealis„J”pouch,ileoanalis anastomosis)
– Totalcolectomia ileorectalis anastomosissal– Totalcolectomia,ileostomia
29
Restoratív proctocolectomia
30
Restoratív proctocolectomia –ilealis „J”pouch
31
32
Restoratív proctocolectomia –ileoanalis gépi anastomosis
Restoratív proctocolectomia –ileoanalis kézi anastomosis
33
Colitisulcerosa műtéti indikációi• Perforatio• Szűkület,obstructió• Súlyos vérzés• Progrediáló toxicus megacolon• Terápiarezisztens colitis,toxicus activitással• Súlyos dysplasia• Carcinoma
• Fejlődésben való visszamaradás
34
M.Crohn
• Ateljes GItraktusban bárhol megjelenő,krónikus,transmuralis granulomatosus gyulladás
• Feherbőrű népesség,családi halmozódás• Vékonybél az esetek 75%-banérintett,ezen belülaterminalis ileum90%->ileitisterminalis
• Csak vékonybél:30-40%• Csak vastagbél: 10-15%• Vékony- és vastagbél:30-40%
35
M.Crohn tünetei
• Hasi fájdalom• Hasmenés• Tenesmus• Perianalis tünetek– Tályog– Sipoly– Fissura
36
M.Crohn tünetei
• Extraintestinalis tünetek– Erythaema nodosum– Episcleritis– Uveitis– Bőr vasculitise
37
M.Crohn szövődmények
• Abscessus• Fistula• Strictura,stenosis• Vérzés• Toxicus megacolon• Carcinoma(Crohn colitis)
38
M.Crohn diagnózis
• Ananmnézis,fizikális vizsgálat• Labor• Endoszkópia• Rtg,fistulografia• UH• CT• MR
39
M.Crohn kezelése
• Alapvetően gyógyszeres– Metronidazol– 5aminoszalicilsav– Sulfsalazin– Steroid– Azathioprin– Infliximab
• IBDTeam
40
M.Crohn műtéti kezelése• Szövődmények kezelése• Takarékos rezekciók• Türelmet,gyakorlottságot igényel• Ileocoecalis resectio• Hartmannműtét• Totalcolectomia
– Toxicusmegacolon• Stricturoplastica• Széklet deviáció
– Súlyos perianalis,perinealis érintettség– Kiterjedt gyulladás,tályogok
• Perianalis oncotomia,seton drainage
41
Colonpolypok
• Avastagbél nyálkahártya lumenbe boltosulónyeles vagy sáncszerű képletei
• Gyermekkori polypok– Gyulladásos vagy hartomatosus
• Felnőttkori polypok– Nem neoplasticus (hyper- vagy metaplasticus)
• Recto-sigmoideumban,kicsik,sima felszínűek,nemmalignizálódnak
– Sporadikus adenomák– Herediter polyposissyndromák
42
Adenomák
• Megjelenés– Nyeles– Sessilis
• Mikroszkóposan– Adenomatubulare– Adenomavillosum
• Nagyfokú malignizálódasihajlam
– Adenomatubulovillosum• Két elem keveredik
43
Adenomák
• Adenoma-carcinomaszekvencia– Enyhe dysplasia– Mérsékelt dysplasia– Súlyos dysplasia=insitucc.
• Praecancerosus• Eltávolításuk indokolt– Endoscoppal– Műtéti úton
44
Colonpolyposissyndromák
• Familiaris adenomatosus polyposis– ADöröklődő– Precancerosus,multicentricus adenocc– Colonoscopia,genetikai vizsgálat– Diagnózis =műtéti indikáció (18-20éves korban)
• Totalproctocolectomia,végleges ileostomával• Totalcolectomia,ileorectalis anastomosissal
– Rectumpolypmentessé tehető• Restorativ proctocolectomia
– Családtagok szűrése
45
Colonpolyposissyndromák
• Gardnersy– Mesenterialis desmoid– colectomia
• Cronchite-Canada-sy• Peutz-Jeghers-sy• Juvenilis polyposissyndroma– Precancerosus– colectomia
46
Colonegyéb jóindulatú daganatai
• lipoma• fibroma• leiomyoma• schwannoma• carcinoid(gyakran semimalignus)
47
Acolonrosszindulatú daganatai• Abélfal minden alkotóeleméből kialakulhat• Amucosából kiinduló carcinomának vanalegnagyobbgyakorlati jelentősége.
• Adenocarcinoma95%– Adenocarcinomamuciparum– Adenocarcinomashigillocellulare
• Carcinomaplanocellulare• Adenoacanthoma• Kissejtes carcinoma• Carcinomaanaplasticum
48
Akolrektális rák – CRC• 2.leggyakoribb rák avilágon,halálozásban a3.• Európában 160000új beteg évente• Mo.évente:6000új eset,3000haláleset• Gyakorisága emelkedő tendenciátmutat(az USA-banmár enyhe csökkenés)
• Férfi/nő arány azonos,de– rectum:férfi túlsúly– colon:női túlsúly
• Jellemző életkor:50-70év között– Egyre fiatalabb életkorban iselőfordul
49
CRCetiológia• Sporadikus (adenomából)kb85%• Adenoma– dysplasia– carcinoma• Civilizációs tényezők:– gyógyszerek,vegyszerek,tartósítószerek,stb
• Diétás faktorok– rostszegény étrend– Megnyúlt colontransitidő– zsiradékok,alkohol,konyhatechnika (grill,füstölés,pácolás,fagyasztás,stb)
• Atáplálék magas állati zsír- és fehérjetartalma
50
CRCgenetikai tényezők• Kromoszómális instabilitás• Microsatellita instabilitás• Tumorsupresszor-gén mutáció– APC(AdenomatousPolyposiscoli)gén– DCC-gén (deletedincolorectalcancer)– P53-gén– mn32-gén,DPC4/Smad4-gén,
• Protooncogének– K-ras-gén– C-myc,c-neu,c-erb,c-src,c-yes,fyn,lck,c-myb
51
Genetikailag determinált CRC• Herediter vastagbélrák:– Herediter nem polypotikuscolorectalis carcinoma(HNPCC)– LynchI.syndroma– LynchII.syndroma (cancerfamilysyndroma)
• Polyposissyndromákkal összefüggő vastagbélrákok:– Familiaris adenomatosus polyposis(FAP)– Herediter flatadenomasyndroma (HFAS)– Herediter juvenilispolyposis(HJP)– Peutz-Jeghers syndroma (PJS)
• Familiáris vastagbélrák:– családi halmozódás az öröklődés bizonyítékanélkül
52
CRCDukesstádiumai
Stádium Tumorterjedés
DukesA mucosa,submucosaDukesB1 aserosát nem éri elDukesB2 aserosát elériDukesC1 DukesB1+nycs.metastasisDukesC2 DukesB2+nycs.metastasisDukesD távoli áttét
53
CRC– TNMT0 nincs primertumorTis insitucc.T1 mucosára/submucosára localizáltT2 aserosán nem terjed túlT3 aszomszédos structurákraráterjedT4 aszomszédos structurákon istúl terjedN0 nyirokcsomónemérintettN1 1-3szomszédosnyirokcsomóérintettN2 aresectio vonalán túl reg.nycs.involváltN3 távolabbi regioban involváltnycs.M0 nincs ismert távoli metastasisM1 távoli metastasisjelen van
54
CRClokalizáció
55
CRCtünetek• Székelési habitusváltozása• Véres széklet
– Friss vér– Occultvérzés!–>Vashiányos anaemia
CAVEvaspótlás• Hasi discomfortérzés• Általános tünetek:
– étvágytalanság,fogyás,gyengeség– vérszegénység– subfebrilitás
• Előrehaladottállapotban– fájdalom,– tapintható terime,– görcs,puffadás
56
CRCdiagnózis
• Anamnézis• Fizikális vizsgálat– Hasi aszimmetria,– tapintható rezisztencia– Bélhangok
• RDV!• Endoscopia– Rectoscopia– colonoscopia
57
CRCdiagnózis• UH– Bélkokárda,áttét
• Transrectalis UH– staging
• CT,MR– Staging
• Tumormarkerek– Követés,recidiva– CEA– AFP(metastasis)– CA19-9
58
CRCszövődmények
• Vérzés– Jobb colonfél,rectum
• Passagezavar (subileus,ileus)– Bal colonfél (szűkʼtő tumorok)
• Perforatio• Akörnyezeti penetratio következményei– Urogenitalis szöv– Gyomor ürülési zavar
• Az áttétek által okozott szövődmények
59
CRC– kuratív műtétek
• Műtéti elvek– Ép resectiós szél– distalisan 2cm(rectum),5cm(colon)
• TME– totalmesorectumexcisio• CME– completemesocolic excision• Ametastasisok együléses vagy halasztottkiirtása
60
Jobb hemicolectomia
61
Kiterjesztett jobb hemicolectomia
62
Colontransversum resectio
63
Bal hemicolectomia
64
Sigmaresectio
65
Anteriorrectumresectio – Dixon
66
Anteriorrectumresectio – Dixon
67
Anteriorrectumresectio – Dixon
68
Abdominoperinealis rectumexstirpatio – Miles
69
CRC– palliatív műtétek
• Palliatív resectio• Bypass– Ileo-transversostomia
• Biluminalis stoma– passagebiztosítása• Rectumtumor transanalis excisio• Béllumen átjárhatóvá tétele– Endoszkópos stent– endoszkópos,vagy lumenfelőli kryo-,laser-,argontumordestructio
70
CRC– akut műtétek
• Ileus– Hartmannműtét– (Sub)totalcolectomia– Intraoperatív antegrad bélátmosás,primeranastomosis
• Vérzés– Ld.elektív műtétek
• Perforatio– Peritonitisben bal colonfél anastomosisellenjavallt
71
Hartmannműtét
72
CRC– minimalinvasiv műtétek
• Laparoscopos resectio– „Learningcurve”– Portmetastasis– Bizonyos esetekben jobb feltárás
• Kézzel asszisztált laparoscopos resectio
73
CRC– minimalinvasiv műtétek
• TEM– transanal endoscopicmicrosurgery
• TAMIS– transanal minimallyinvasivesurgery
74
Enterostomák
• Stomaképzés – stomia
• Ileostoma• (Coecostoma)• Transversostoma• Sigmoideostoma
75
Enterostomák
• Egynyílású – vég stoma• Kétnyílású – kacs stoma
76
CRCbetegek gondozása
• Onkoteam• Sebészi kezelés• Irradiatio– Rectumtumorok
• Chemotherapia– Preoperatív – postoperatív
• Metastasis,localis recidiva mielőbbifelismerése,megfelelő kezelése
77
Anorectum betegségei
• Proctológia• Gyakori előfordulás• Ambulanter vizsgálhatók• Nagyrészt ambulanter kezelhetők• CRCkizárása!
78
Anorecum vizsgálata• Anamnézis– Családi anamnézis
• Fizikális vizsgálat• Endoscopia• Labor• Képalkotók
– Rectalis UH– Kismedencei MR
• Funkcionális vizsgálatoc– Manometria– defecográfia
79
Aranyérbetegség
• Népbetegség• Vérrel telt érpárnák,kontinencia biztosítása• Tünetek– Vérzés– Fájdalom– Váladékozás– Viszketés– Prolapsus– Tapintható csomó
80
Aranyérbetegség
• Stádiumok– I Megnagyobbodott,(vérző),nemprolabáló
nodus– II Székeléskorprolabál,spontán visszahúzódik– III Székeléskorprolabál,visszakellhelyezni– IV Állandóanprolabál,nemvisszahelyezhető
• Szövődmények– Trobózis– Incarceratio
81
Aranyérbetegség
• Kezelés– Konzervatív:életmód,diétaa,kenőcs,kúp• I-IIstadium
– Minorbeavatkozás:gumigyűrű ligatura• II-(III)stadium
– Műtét:nyitott,zárt• III-IVstadium
82
Fissura ani
• „Hosszantirepedésazanuscsatornalaphámmalfedettrészén,alinea dentata ésazanusnyílás között”
• Fokozott sphynctertonus• Acut és krónikus• Egyéb betegség (malignus)kizárása• Kezelés:záróizom tónusának csökkentése– Konzervatív:lokális nitroglicerin,Ca antagonista– Műtét:lateralis belső sphincterotomia
83
Abscessus perianalis• Analis crypták mirigyeinek fertőződése• Elhelyezkedés– perianalis– Submucosus– intersphynctericus– Ischiorectalis– Pelvirectalis
• Tünetek– fájdalom,láz,bőrpír,fluctuáció,széklet visszatartás
• Kezelés:incisio• Szövődmény:fistula
84
Fistulaperianalis
• Abscessus ->fistula• Elhelyezkedés– Intersphincterikus– Transsphincterikus• alacsony és magas
– Supraphincterikus– Extrasphincterikus
• Goodsall-szabály• MRI,endorectalis UH
85
Fistulaperianalis• Műtét– Fistulotomia– Fistulectomia– Hippocratesműtét
• fonaláthúzás– Fistulectomia +lebenyplasztika
– Fibrinragasztó– „Fibrindugó”
• Magas recidiva hajlam• Incontinencia!• M.Crohn!
86
Sinuspilonidalis
• Akut– Incisio
• Chronikus– Excisio,drainage– Excisio marsupializáció– Excisio,lebenyplastica
87
Prolapsus recti• Etiológia– laza kötőszövet,mély peritonealis áthajlás, lazamedencefenék,hasmenés,életkor?
• pseudoprolapsus– mucosaprolabál
• incomplett prolapsus– arectumfal minden rétege
• complett prolapsus– még aperitoneális áthajlás is
• Kezelés:műtét
88
Incontinetia alvi• Etiológia
– súlyos hasmenés– rectumprolapsus– Traumás,iatrogen sphinctersérülés– székletretentio (idős kor,M.Hirschprung)– ideggyógyászatimegbetegedések– harántlaesio
• Kezelés:okeliminálása!– Diéta– Cholinerggyógyszerek– Intim torna
• Sebészi kezelés:rectopexia,plasztikai műtétek,sigmoideostoma
89
Analis carcinoma
• Laphámrák• Eredet– Perianalis bőr– anuscsatorna
• Kezelés– Perianalis bőr:Excisio vagy radiochemoth– Anuscsatorna:Milesvagy radiochemoth
90
Egyéb betegségek
• Proctalgia fugax• STD– Condyloma
• Corpusalienum
91
Köszönöm afigyelemet!
92