A vörösvérsejt transzfúzió indikációi a sebészetben

(elektív műtétek, masszív transzfúzió)

OVSZ 2013

Dr Retteghy Tibor Péterfy S u-i Kórház/ Baleseti Központ

Intenzív Betegellátó Osztály

Anémia - epidemiológia

fejlett országokban: lakosság 4(ffi) - 8(nő)%-a anémiás, fejlődő ~ : 2-5 x gyakoribb

az anémia elektív sebészeti beavatkozás előtt ~ 5 - 75 %-os gyakoriságú lehet

orthopédiai műtétre kerülő betegek ~1/3 -ánál a Hb ≤ 13 g/dl (8.1 mmol/L)

Intenzív osztályos kezelésre szoruló betegek – anémia oka

gyakori vérvételek

csökkent EPO termelés, ill. hatás

csontvelőszupresszió

táplálás hiányossága

vasmetabolizmus zavara

csökkent vvs féléletidő

vérzés (okkult is)

Elektív műtétek előtti előkészítés, kivizsgálás

Min. 1 hónappal a tervezett műtét előtt jelentősebb vérvesztéssel járó beavatkozás – anémia - gyógyszeres kezelés sikeres kezelést követően műtét

homológ transzfúzió szükségessége nő morbiditás, mortalitás nő –

a kórházi felvételkor észlelt anémia a perioperatív szövődmények független kockázati tényezője:

• infekció lehetősége, mortalitás nő • mobilizálást, rehabilitációt késleltetheti

Transfusion 1999; 39:694–700, J Bone Joint Surg Am 1999; 81:2–10, Transfusion 2003; 43:459–469

Preoperatív anémia következményei

Elektív műtétek előtti kivizsgálása - anémia oka

vashiány (~30%)

krónikus (gyulladásos) betegséghez társuló anémia (ACD) vashiánnyal vagy anélkül (40%) ISBT Science Series 2007; 2:257

idősebb betegek: fólsav, B12 hiány gyakori

abszolút vashiány anémia nélkül: <15-30 ng/ml, ha nincs krónikus gyulladás (norm. CRP, sülly.)

periop. iv vas (ha a ferritin < 100 µg/l) esetleg hasznos lehet Transfusion 2004; 44:1447, Transfus Altern Transfus Med 2008;10:43

rHuEPO: elvben jó, de a MVT esélye nő, költséges, rutinszerű használata egyáltalán nem javasolt

Kivizsgálás és kezelés menete: ANÉMIA = Hb(nők) < 12 g/dl Hb(ffi)< 13 g/dl

Transzferrin szaturáció <20 % (seFe/TVK x 100)

Ferritin < 30 µg/l + MCH < 27 pg: vashiányos anémia – po, iv vaskezelés (+nőgyógy., GI kivizsgálás)

Ferritin 30-100 µg/l: ACD + vashiány – vas (+ESA) (+retikulocita Hb tart., sTfR/log ft)

Ferritin >100 µg/l: ACD – ESA (+vas) (+retikulocitaszám, kreatinin, CRP)

Blood Transfus 2012, 10: 8-22

Transzfúzió indikációja

• Hb: kevesebb, mint 6 g/dl – transzfúzió általában szükséges

• Hb: 6-10 g/dl: függ az esetleges szervperfúziós zavartól, aktuális intravascularis volumen státuszától vagy vérzéstől, az inadekvát oxigenizáció esetleges következményeitől, alacsony kardiovaszkuláris rezervtől, oxigénfelhasználás növekedésétől

• Hb > 10 g /dl: általában nem szükséges Anesthesiology 2006; 105:198–208

Perioperatív anémia

• Transzfúziós trigger: Hb >7 – 9 g/dl

• tünetmentes anémia esetén a perioperatív transzfúzió általában szükségtelen

• szimptómák nem vizsgálhatók – kiegészítő vizsgálatok nem informatívak - jelentősebb anémia - transzfúzió szükséges lehet (mennyisége a beteg korától, testsúlyától az

anémia mértékétől nagyban függ)

SZIMPTOMATIKUS ANÉMIÁRA UTALÓ TÜNETEK ÉS ELTÉRÉSEK NORMOVOLÉMIA ESETÉN

tachycardia

vérnyomás- csökkenés

dyspnoe

EKG: újkeletű iszkémiára utaló változások: ST depresszió vagy eleváció, negatív T hullám, ritmuszavar

sápadtság, hűvös végtagok

gyengeség, fáradékonyság

oliguria

mentális zavarok

centrális venás oxigénszaturáció < 60%

laktátacidózis

mellkasi fájdalom (angina)

Szimptomatikus anémiára utaló tünetek

• az anémia tünetei nem specifikusak

• az egyetlen specifikus eltérés az alacsony hemoglobinszint

• minden esetben egyénileg kell dönteni a vizsgálható klinikai jelek és leletek birtokában a transzfúzió szükségességéről

Megszorító transzfúziós gyakorlat

Számos retrospektív, prospektív vizsgálat, metaanalízis és szakértői vélemény szerint biztonságos, a vérfelhasználást

egyértelműen csökkenti

2000’-es években standard gyakorlattá vált

KRITIKUS ÁLLAPOTÚ BETEGEK TRANSZFÚZIÓJA

kanadai multicentrikus kontrollált vizsgálat, TRANSZFÚZIÓS TRIGGER: Hb < 7-9 g/dl) - 418 beteg 10 g/dl - 420 beteg 30 napos halálozás: restriktív transzfúzió - 18,7% liberális - 23,3%

60 napon mortalitás, szövődmények száma, intenzív osztályos, kórházi kezelés =

< 55 év, APACHE II score ≤ 20: halálozás (22,2 v.s. 28,1%, p = 0.05) a restriktív csoportban NEJM 340, 409-417, 1999

Megszorító vs liberális transzfúziós gyakorlat idős betegeknél a posztoperatív szakban

Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair (FOCUS) N Engl J Med 2011; 365:2453-2462

prospektív multicentrikus randomizált vizsgálat

>2000 csípőtáji töréssel operált 50 évesnél idősebb, közel 82 éves átlagéletkorú (!) beteg anamnesztikusan, vagy aktuálisan kardiovaszkuláris betegséggel (iszkémiás, vagy pangásos szívbetegség, szívinfarktus, stroke, perifériás érbetegség), vagy annak valamelyik kockázatával (diabetes, hipertónia, dohányzás, beszűkült vesefunkció, hypercholesterinaemia), rendelkező betegek N Engl J Med 2011; 365:2453-2462

MÓDSZER, EREDMÉNY (folyt.)

A/ RESTRIKCIÓ transzfúzió = Hb ≤ 8 g/dl volt, vagy az ellátó orvos szerint az anémia markánsabb tünetei – szívelégtelenség, kardiogén eredetű mellkasi fájdalom, más tényezővel nem magyarázható és folyadékkezelésre nem szűnő hypotensio vagy tachycardia - jelentkeztek.

B/ LIBERÁLIS GYAKORLAT: Hb ≤ 10 g/dl

Transzfúzió: egy egységenként, a vérkép szoros kontrolljával

KIMENETEL - MOBILIZÁLÁS LEHETŐSÉGE, KARDIOVASZKULÁRIS ÉS EGYÉB SZÖVŐDMÉNYEK, HALÁLOZÁS - MINDKÉT CSOPORTBAN AZONOS VOLT

40 hónapos átlagéletkorú gyermekek

a. transzfúziós küszöbérték Hb 9.5 g/dl

(célérték: 11-12 g/dl),

b. küszöbérték Hb 7 g/dl (cél: 8.5-9.5 g/dl)

morbiditásában (szervdiszfunkció, szepszis),

a lélegeztetés és az intenzív osztályon történő ápolás

idejében nem volt különbség

mortalitás: mindkét csoportban hasonló volt

Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS et al. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N Engl J Med 2007; 356: 1609-1619.

Transzfúzió gyermekkorban

Transzfúzió súlyos sérülteknél

• gyors, agresszív reszuszcitáció, oxigénkínálat biztosítása, restriktív transzfúziós politika (Hb 7-9 g/dl) J Trauma. 57, 898 –912, 2004, Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: An updated European guideline. tervezett megjelenés: 2013

• aktív, de korán ellátható vérzés esetén hypotensiv reszuszcitáció

• korszerű reszuszcitációs végpontok alkalmazása az első ellátás során (RR: ~90 Hgmm, BE, laktát, ScvO2: >70 %)

Transzfúzió szepszisben

• korai folyadékreszuszcitáció, infekció kontroll

• Hb célérték: 7 – 9 g/dl - keringési instabilitástól, oxigenizációtól függően

Crit Care Med 2013, 41: 580

Súlyos krónikus légzőszervi betegek

betegek közel 13 %-a anémiás Chest 2005 Mar;127(3):825-9.

10 g/dl (6.3 mmol/L) feletti hemoglobin értékre való törekvés a légzésfunkciót javíthatja, a lélegeztetőgéptől való elválasztást segítheti Med Klin (Munich). 94(1 Spec No):70-72, 1999, Crit Care Med. 26, 1824-1828, 1998.

ahol a restrikció nem ajánlott, vitatott:

• az ischaemiás szívbetegségekben szenvedőknél, akut koronária szindrómás betegeknél, súlyos (cerebralis) verőérbetegeknél a 9-10 g/dl Hb érték elérése javasolt

• a súlyos idegrendszeri betegségek heveny szakában: régebben 10, jelenleg 8 - 9 g/dl Hb érték elérése javasolt (agysérülteknél)

Mitől függ a vérvesztés mértéke ?

• tartós hypoperfusio

• sebészi technika - gondos vérzéscsillapítás

• aneszteziológiai módszer (spinális vs narkózis)

• redondrain használata (vacuum vs atmoszférikus), ideje

• beteg vérnyomása (<150 Hgmm)

• vérzést fokozó gyógyszerek preop. használata (Aspirin + clopidogrel)

• intraoperatív hypothermia

Masszív transzfúzió – változó gyakorlat 1

reszuszcitációs célértékek érvényesítése

masszív transzfúziós protokoll használata

kevesebb folyadék (veszélyes mértékű

hemodilúció kerülése)

a hypothermia kerülése, agresszív kezelése

Masszív transzfúzió – változó gyakorlat 2

traumás coagulopathia – DIC-től elkülönítendő

korai faktorpótlás - FFP korai használata esetleg segíthet

a korai thrombocytopenia súlyos vérvesztésre is utalhat

korai fibrinolízis-gátlás súlyos traumában bizonyítottan hasznos (Crash-2 vizsgálat)

PCC és fibrinogén koncentrátum használata - viszkoelasztikus kontroll mellett (?) - egyelőre még kevés az adat

Masszív transzfúzió 3

FFP indikációja: PTT, PT (INR) > 1.5 x norm. érték/vérzés

mikrovaszkuláris vérzés

trombocitapótlás: - általában 50 G/l alatt, - folyamatos vérvesztés, központi idegrendszer, periorbitális sérülés/műtét esetén: < 100 G/L

fibrinogénpótlás: < 1.5 – 2 g/l

rekombináns VII faktor – mint utolsó lehetőség (ha az acidózis, thrombocytopenia nem súlyos) csupán választható kezelés

- anémia gyógyszeres preoperatív korrekciója - korszerű vértakarékos szemlélet érvényesítése - megszorító transzfúziós gyakorlat - irányított véradás - határérték anémia esetén, idősebb, kisebb súlyú be betegeknél a transzfúzió 1 egységenként történjen - tranexámsav bevezetése az orthopédiában (2013-ban széles indikációs kör, bár…)

Összefoglaló - javaslatok