A Will isi-kör hiányzó szegmenseinek szerepe a

carotis rekonstrukció után közvetlenül jelentkező

neurológiai események gyakoriságában

Banga Péter

Varga Andrea

Csobay-Novák Csaba

Kolossváry Márton

Szántó Emese

Semmelweis Egyetem, Szív és Érgyógyászat i Kl in ika

MAÉT, Szombathelyi Angiológiai Napok, 2017.06.17

Kirekesztés alatti i-ACM keringést

Will is i-kör biztosít ja?

Willisi-kör hiányosságai

• Anatómiai1

• CTA2

• MRI3

• Hiányzó szegmensek

• Fejletlen szegmensek

1, Battacharji SK, Hutchinson EC, McCall AJ. The Circle of Willis-the incidence of developmental abnormalities in normal and infarcted brains. Brain. 1967;90(4):747-58.

2, Waaijer A, van Leeuwen MS, van der Worp HB, Verhagen HJ, Mali WP, Velthuis BK. Anatomic variations in the circle of Willis in patients with symptomatic carotid artery stenosis assessed with multidetector row CT angiography. Cerebrovasc Dis. 2007;23(4):267-74.

3, Pennekamp CW, van Laar PJ, Hendrikse J, den Ruijter HM, Bots ML, van der Worp HB, Kappelle LJ, Buhre WF, Bleys RL, Moll FL, de Borst GJ. Incompleteness of the circle of Willis is related to EEG-based shunting during carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013 Dec;46(6):631-7.

Van neurológiai relevancia (stroke előfordulása)

• 431 beteg - 65 shunt (15%)

• Szelektív shunt használat EEG alapján

• Csak MRA alapján volt különbség

Pennekamp CW, van Laar PJ, Hendrikse J, den Ruijter HM, Bots ML, van der Worp HB, Kappelle LJ, Buhre WF, Bleys RL, Moll FL, de Borst GJ. Incompleteness of the circle of Willis is related to EEG-based shunting during carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013 Dec;46(6):631-7.

• Szív- és Érgyógyászati Klinika betegei

• 2013.01.01 ̶ 2015.09.01

• 545 eset (332 férfi), átlag életkor 69±8 év

• Tünetmentes (62%) and tünetes (38%)

• Csak EEA ACI

• Vizsgálatból kizárva: • shunt

• rossz minőségű – nincs CTA

METODIKA

• Csak CTA

• Retrospektív

• Philips, Brilliance iCT 256-detector row scanner

• Folyamatos képalkotás

• 0.67 mm szeletvastagság

• 512 x 512 matrix

Képalkotó

METODIKA

METODIKA

Végpont

Közvetlenül ébresztés után észlelt

• TIA

• STROKE

Azonnali neurológiai esemény (ANE)

CoW vizsgálata

hypoplázia

normál

hiány

A-com

A1

P-com

P1

< 0.7 mm

≥ 0.7 mm

A. vertebralis

A1A-com

A1

Ba P1 P-com

Elülső kör

Hátsó kör

Kontralateralis ACI

Arteriacerebrimedia

Az elülső illetve a hátsó kört hypoplasztikusnak vagy inkomplettnektekintettük, ha bármely szegmense hypoplasztikus volt vagy hiányzott

Inkomplett első kör

Inkomplett hátsó kör

Izolált ACM

Posztoperatív komplikációk N=545 %

Stroke 12 2.2%

Ébredéskor stroke (ANE) 8 1.5%

Korai reokkluzió 3 0.6%

Embolizáció 1 0.2%

Ébredéskor TIA (ANE) 11 2%

Miokardiális infarktus 2 0.4%

Halál 1 0.2%

Reoperáció 20 3.7%

EREDMÉNYEK

Demográfiai és kardiovaszkuláris rizikókANE nélkül

(n=525)

ANE esetén

(n=19)p

Férfi nem 322 (61%) 9 (47%) .24

Életkor (évek±SD) 68.9±8.2 71.3±8.0 .21

Tünetes betegek 192 (37%) 13 (68%) <0.01

Kardiovaszkuláris rizikófaktorok

Hypertónia 482 (92%) 18 (95%) 1.0

Dohányzás 171 (33%) 4 (21%) .45

Hyperlipidémia 224 (43%) 10 (53%) .48

ISZB 167 (32%) 3 (16%) .21

COPD 52 (10%) 1 (5%) 1.0

Krónikus vesebetegség (IIIb - V) 16 (3%) 0 (0%) 1.0

Cukorbetegség 197 (38%) 6 (32%) .81

Anatómiai és rekonstrukcióval

kapcsolatos változók

Betegek ANE nélkül

(n=525)

ANE betegek

(n=19)p

Kirekesztési idő (min) 25.1±8.2 23.8±4.8 .51

Azonos oldali a. vertebralis elzáródás 27 (5%) 1 (5%) 1.0

Ellenoldali a. vertebralis elzáródás 32 (6%) 1 (5%) 1.0

Mindkét a. vertebralis elzáródás 2 (0.4%) 1 (5%) .10

A. basilaris hypoplasia 10 (2%) 0 (0%) 1.0

Azonos oldali a. carotis szűkület

90-99% 360 (69%) 10 (53%) .21

Ellenoldali a. carotis szűkület

90-100% 51 (10%) 1 (5%) 1.0

Változók Betegek ANEnélkül

(n=526)

ANE betegek(n=19)

p

Komplett első és hátsó kör 61 1 (1.6%)

Komplett CoW 18 1 (5.6%)

Egyik félkör érintett 266 2 (0.8%)

Mindkét félkör érintett 199 16 (8.0%)

Izolált AMC 26 8 (31%)

CoW és ANE összefüggései

.47

<.001

<.001

Logisztikus regresszió

• Hypertenzió, dohányzás, diabetes, hyperlipidemia, carotis kirekesztési idő, >90% ellenoldali ACI szűkület, >90% azonos oldali ACI szűkület, preoperaív tünetek 6 hónapon belül és az iACM.

• iACM OR 11.43; 95% CI3.68 – 35.51; p<.001

• preoperaív tünetek 6 hónapon belül OR: 3.42; 95%CI 1.21–9.71; p=.02

Leggyakoribb izolált AMC típusok

P1PcomIpsi A1

35%

Ipsi A1

Pcom

32%

Cont A1

Pcom

12% 12%

Acom

Konklúziók

• Ugyanaz a CTA vizsgálat alkalmas supraaorticuságak és intrakraniális CoW szegmensek vizsgálatára

• CTA során észlelt CoW szegmens különbségek a klinikai eredményekkel összefüggésben vannak

• Amennyiben nincs megfelelő CoW kollaterális a rekonstrukcióra kerülő ACI oldalán – az ACM izolált - shunt használata javasolt