BAB ITinjauan Pustaka

1.1 PengertianStroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290). Cva infark sendiri adalah iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.

1.2 Etiologi1. Trombosis serebral2. Atherosklerosis3. Emboli4. Hipoksia Umuma. Hipotensi yang parahb. Cardiac output turun akibat aritmia5. Hipoksia Setempata. Spasme arteri cerebral yang disertai perdarahan sub Arachnoidb. Vasokontriksi arteri otak disertai saki kepala migrain.

1.3 Tanda dan gejalaa. Permulaan akut atau sub akutb. Saat kejadian tergantung dari asal embolic. Kesadaran baik atau sedikit menurund. Nyeri kepala bisa adanya oedemae. CT-Scan tampak adanya oedemaf. Pungsi lumbal tekanan, warna, jernih, jumlah sel eritrosit sedang.

1.4 Manifestasi klinikMenurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:a. Defisit Motorik (Hemiparese, hemiplegia, disatria, disfagia)b. Defisit Sensoric. Defisit Bahasa/Komunikasid. Defisit Intelektuale. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologisf. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)g. Gangguan kesadaran

1.5 Patofisiologi

1.6 1.7 WOC

BAB IITinjauan Kasus

2.1 Identitas a. Nama: Tn. INb. Umur: 74 tahunc. Jenis Kelamin: Laki-lakid. Status: Menikahe. Agama: Hinduf. Suku/Bangsa: Bali/Indonesiag. Bahasa: Indonesiah. Pendidikan: SMAi. Pekerjaan: Purnawirawanj. Alamat: Semolowaru selatan Surabayak. Penanggungjawab: Askes

2.2 Riwayat sakit dan kesehatana. Keluhan utamaLemah, tidak bisa bicarab. Riwayat penyakit sekarangKeluarga klien mengatakan bahwa sejak tanggal 25-9-2012 klien tidak bisa bicara, tungkai kiri dan lengan kiri lemas.c. Riwayat penyakit dahuluKeluarga klien mengatakan, sebelumnya pada bulan agustus 2012 klien pernah dirawat di Rumah Sakit dr. Soetomo dengan keluhan stroke sebelah kanan selama 3 minggu.d. Riwayat kesehatan keluargaKeluarga klien mengatakan bahwa tidak ada keluarga klien yang sakit seperti klien.e. Riwayat alergi-

2.3 Pola fungsi kesehatan1. Persepsi terhadap kesehatan (Keyakinan terhadap kesehatan dan sakitnya)Keluarga klien berharap agar klien cepat sembuh dan sangat mendukung proses pengobatan.2. Pola aktivitas dan latihana. Kemampuan perawatan diriAktivitasSMRSMRS

0123401234

Mandi

Berpakaian/berdandan

Eliminasi/toileting

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Naik tangga

Berbelanja

Pemeliharaan rumah

Skor :0 = mandiri3 = dibantu orang lain tanpa alat1= alat bantu4 = tergantung / tidak mampu2= dibantu orang lainb. Kebersihan diriSebelum sakit pasien dirumah mandi 2x /hari, gosok gigi 3x /hari, keramas 2x /minggu, potong kuku 1x /minggu. Setelah sakit pasien mandi 1x /hari, gosok gigi 1x /hari, keramas (-), potong kuku (-).3. Pola istirahat dan tidurDi rumah:jam/hariDi rumah sakit: jam/hari4. Pola nutrisi metabolika. Pola makanDi rumahDi rumah sakitFrekuensi: 3x/hariFrekuensi : 3x/hariJenis: nasi,sayur,lauk,buahJenis : nutrisiJumlah: 1x makanJumlah : 1x makanKlien menggunakan NGTb. Pola minumDi rumahDi rumah sakitFrekuensi: 15 gelas/hariFrekuensi:gelas/hariJenis: air putihJenis: air putih Jumlah :2000 ml/hariJumlah: ml/hari5. Pola eliminasia. Buang air besarDi rumahDi rumah sakitFrekuensi: 1x/hariFrekuensi: 1x/hariKonsistensi: lunakKonsistensi: lunakWarna: kuningWarna: kuning Klien tidak mengalami konstipasi atau diare, tidak dipasang kolostomib. Buang air kecilDi rumahDi rumah sakitFrekuensi: 4x/hariFrekuensi: x/hariKonsistensi: cair, banyakKonsistensi: cair, banyakWarna: kuningWarna: kuningTerpasang kateter6. Pola Kognitif PerseptualKlien tidak bisa berbicara, selama di rumah sakit klien hanya tidur berbaring.7. Pola Konsep Diria. Identitas diri: pasien seorang purnawirawan ALb. Ideal diri: pasien berharap cepat sembuhc. Citra diri: sebelum sakit pasien menyukai seluruh bagian tubuhnyad. Peran: pasien sebagai kepala keluarga dan ingin kembali beraktivitas seperti biasa.e. Harga diri: pasien pasrah dengan penyakit yang dideritanya. 8. Pola KopingSelama dirumah sakit pasien tidak ada masalah tentang biaya rumah sakit, karena pasien seorang purnawirawan AL dan dibiayai oleh ASKES.9. Pola Peran HubunganKlien seorang anggota purnawirawan AL tetapi klien jarang bergaul dengan lingkungan sekitar10. Pola Nilai KepercayaanPasien beragama Hindu.

2.4 Pengkajian persistem1. Tanda-tanda vitalSuhu: 37,2 CNadi: 90x/menitTekanan Darah: 130/90 mmHgFrekuensi Napas: 35x/menit2. B1 (breathing)Bentuk dada normo chest dan pergerakan simetris, menggunakan otot bantu napas pasien batuk.3. B2 (blood)Ictus cordis teraba di ics 5 midklavikula sinistra, irama jantung reguler, tidak ada nyeri dada, bunyi jantung s1 s2 tunggal, tidak sianosis, tidak terdapat oedem, akral hangat, crt 2 detik. 4. B3 (brain)Tingkat kesadaran: somnolenGCS: 3-x-55. B4 (bladder)Eliminasi urin menggunakan kateter6. B5 (bowel)Makan melalui NGT7. B6 (bone)

2.5 Pemeriksaan penunjang1. Laboratorium (10/10/2012)SGOT: 73( 0-35 U/I )SGPT: 61( 0-37 U/I )Albumin: 3,0Kreatin: 0,58( 97-137 ml/mnt )BUN: 11,4( 10-24 mg/dl )Glukosa: 2252jpp: tabNa: 120,0( 135-145 mmol/L )Cl: 92,1( 95-108 mmol/L)

2.6 Terapi Injeksi braincot3x500 Injeksi meropenon3x1 Injeksi sohobion1x1 Injeksi ozid1x1 Injeksi actrapid Laxadine3x1c Planix1x1 Methiosone1x1 Glucobay 503x1 Asam folat1x1 Hp pro3x1 Pamol3x1 Nebul ventolin

Analisa DataNoData (Symptom)EtiologiMasalah

1.Ds : klien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak dapat di gerakkanDo : klien tampak lemah, hanya berbaring di atas tempat tidur, dalam melakukan aktivitas dibantu keluarga

HemipareseGangguan mobilitas fisik

2.Ds : -Do : kesadaran somnolen, GCS 3x5Edema serebral

Gangguan perfusi jaringan serebral

3.Ds : -Do : klien hanya diam dan tidak berbicara sama sekaliKerusakan sirkulasi serebralKerusakan komunikasi verbal

Prioritas masalahNoMasalah keperawatanTanggalTTD

DitemukanTeratasi

1.Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral

2.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese

3.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan Kerusakan sirkulasi serebral

Diagnosa keperawatan1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan Kerusakan sirkulasi serebral

IntervensiNo.DiagnosaTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1.Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebralTujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai optimalKriteria hasil :1.Tanda-tanda vital stabil 2.Klien mengatakan tidak pusing3.Tidak ada tanda TIK meningkat1. Bina hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga klien serta salam terapeutik2. Pantau TTV

3. Posisi kepala ditinggikan sedikit dengan posisi netral (hanya tempat tidurnya saja yang ditinggikan)

4. Memberikan hasil kolaborasi obat-obatan sesuai dosis dan indikasi dari dokter.1. Tercapainya hubungan saling percaya dengan tenaga kesehatan

2. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat3. Menurunkan tekanan artrial dengan membantu drainase vena dan dapat meningkatkan sirkulasi perfusi cerebral.4. Digunakan untuk memperbaiki aliran darah serebral untuk mempercepat proses penyembuhan.

2.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipareseTujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan klien mampu melaksanakan aktifitas fisik sesuai dengan kemampuannyaKriteria hasil : 1. Tidak terjadi kontraktur sendi2. Bertambahnya kekuatan otot3. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas1. Bina hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga klien serta salam terapeutik2. Kaji kemampuan fungsional otot klien (skala otot)

3. Ubah posisi klien tiap 2 jam

4. Ajarkan klien untuk melakuakn latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit5. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit

6. Memberikan hasil kolaborasi obat-obatan sesuai dosis dan indikasi dari dokter1. Tercapainya hubungan saling percaya dengan tenaga kesehatan

2. Mengidentifikasi kekuatan / kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan3. Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan4. Gerakan aktif memberikan massa, tonus, dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan5. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan6. Digunakan untuk memperbaiki aliran darah serebral untuk mempercepat proses penyembuhan

3.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan Kerusakan sirkulasi serebralTujuan : Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimalKriteria hasil :1. Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi2. Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat1. Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya ya atau tidak4. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

6. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara1. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien2. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain

3. Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi

4. Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif

5. Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi

6. Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar

Implementasi dan evaluasiNo. DxWaktu(tgl & jam)TindakanTTDPerawatWaktu(tgl & jam)Catatan Perkembangan(SOAP)TTDPerawat

1,2,3

1,2,3

1,2,3

1

2

2

2

1,2

3

2

326-03-201214.15

14.20

14.30

14.45

14.50

15.00

15.30

16.00

17.00

17.30

18.00

Bina hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga klienMengobservasi keadaan umum :CukupMengobservasi tanda-tanda vital :TD : 140/90 mmHgN : 83x/menitS : 36 CRR : 20x/menitMemposisikan kepala lebih tinggi yaitu posisi semi fowlerMengkaji derajat kekuatan otot klien5 2

5 2

Mengajarkan klien melakukan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit dan gerak pasif pada ekstremitas yang sakitMengubah posisi klien minimal tiap 2 jam sekali dengan mika-miki

Memberikan obat-obatan sesuai anjuran dokter yaitu injeksi brainact, sohobion, ranitidine. Mengobservasi kemampuan dan tingkat kekurangan perawatan diri klienMengubah posisi klien minimal tiap 2 jam sekali dengan mika-mikiMemberi motivasi kepada klien untuk tetap menjaga kebersihan diri26-03-201220.00Dx 1S : Klien mengatakan kepalanya masih pusingO : TTVTD : 140/100 mmHgN : 85x/menitS : 36 CRR : 20x/menitA : masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan

Dx 2S : Klien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri masih sulit digerakkan

O : Skala kekuatan otot5 2

5 2

Tidak terjadi kontraktur sendiKlien tampak berbaring sajaA : masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan

Dx 3S : -O : Klien dibantu oleh keluarga melakukan perawatan diri dan terlihat lebih segar dan wangiA : masalah teratasiP : intervensi dihentikan

1,2

1,2

1

2

2

2

1,2

2

27-03-201214.30

14.35

14.45

15.00

15.10

15.30

16.00

17.30

Mengobservasi keadaan umum :CukupMengobservasi tanda-tanda vital :TD : 130/100 mmHgN : 80x/menitS : 36 CRR : 20x/menitMemposisikan kepala lebih tinggi yaitu posisi semi fowlerMengkaji derajat kekuatan otot klien. 5 3

5 3

Mengajarkan klien melakukan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit dan gerak pasif pada ekstremitas yang sakitMengubah posisi klien minimal tiap 2 jam sekali dengan mika-mikiMemberikan obat-obatan sesuai anjuran dokter yaitu injeksi brainact, sohobion, ranitidine.Mengubah posisi klien minimal tiap 2 jam sekali dengan mika-miki

Dx 1S : Klien mengatakan kepalanya masih sedikit pusingO : TTVTD : 140/90 mmHgN : 84x/menitS : 36 CRR : 20x/menitA : masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan

Dx 2S: Klien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri sudah mulai dapat digerakkan O : Skala kekuatan otot 5 3

5 3Klien sudah bisa duduk sendiriA : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan

1,2

1,2

1

2

2

2

1,2

2

28-03-201214.30

15.00

15.15

15.30

15.45

15.50

16.00

17.50Mengobservasi keadaan umum :CukupMengobservasi tanda-tanda vital :TD : 130/90 mmHgN : 82x/menitS : 36 CRR : 20x/menitMemposisikan kepala lebih tinggi yaitu posisi semi fowlerMengkaji derajat kekuatan otot klien5 4

5 4Mengajarkan klien melakukan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit dan gerak pasif pada ekstremitas yang sakitMengubah posisi klien minimal tiap 2 jam sekali dengan mika-mikiMemberikan obat-obatan sesuai anjuran dokter yaitu Mengubah posisi klien minimal tiap 2 jam sekali dengan mika-miki,Dx 1S : Klien mengatakan kepalanya sudah tidak pusingO : TTVTD : 130/90 mmHgN : 83x/menitS : 36 CRR : 20x/menitA : masalah teratasi P : Intervensi dihentikan

Dx 2S : Klien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri mulai dapat digerakkan O : Skala kekuatan otot5 4

5 4Kx nampak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri namun masih dalam pengawasan keluargaA : masalah teratasiP : intervensi dihentikan