rJ:vnrrtnruvYgntami^ i- .

lJ14',1? yt U 1 A I D::il fi ',lAA :- <A -ild'ntnrus4rfrEr?niuq{ua}Jrisrto'rrinfinulnruv;ifi'rani:sdurJ3ryry1rtErau:yqnfrufrnfinBr

i, 6 y t

frr.J:salrio v rciririlIn:r n'lrttnntileuuriururiyrur#uria-rurur"turixrj:vryrrV UU

s[ealrfrfiil:vqrn6uvn::]rnr:alruirvroa'lvliuri nird r /2558 riiaiud 23 nrnrfi'ud zssat-t

d a yo -_e)- t A u u^ u < u d d ut14u1,0u tunluurlvla n tnruvitn u? nu n ruailtIfrtortlnd nulnruuisfilartf :uel''urJiryryinirravru Fiu

ua<iiuuirufrmfr'nrsrfrrJ:vasriovrdrirllrr:rnlTrranLilauufr'u:rurivrula-ufia'rurur"[urirtrJ:yrvrn"lunr:drfiiotri

rfluhJsrT ulr6firJ:vrprnilvn:TlJn'rralruiuvrn#rvrnrf d'irfun*r;r..*;6rrr1uaurp:trio-ordrr]:vnrrr--9'-. r A u 4 u 6uantnrufltnu?nunilfiiluGuolrinfr'nu1n6uv:5fl''raar:sauuiryry.riuurrsrYurirufirr6nulfiilTUa.iriosrdr

i r :rI n : r n r : u a n uri fi u u ffu l u'r i u u r a-u q)' #6U ry rtu ri r l rJ : s ru n rir ri ahj dg{

n rudlJU m rJsJdyt 5 rlj 1i? rJIn:lnt :rcg

1. :vdurlSrurur rriua y:yd'uutruerl^nfr nurUrA4:uouu:iln'lm:

9Vd,ud,Y' r[Jurinfinur:sniuilSryryrminrntvraratonrnn1u'ro-{nqu'fuflfi z duh] luiufiafin:

' firuanr:Guura6uavfiil (GPA) himsrn'ir 2.8 ttav/uionlilrtouhLflvrlvnrillnariuur#ari#rururg UU

riruunvua<

:vfluu6us/laflnu'tdtvaYo,ji*' rtjurinfrnur:vo'utirufrfldnrgr riutlfi t fi6nrg'rrru6,':tririoun'ir 1 nrnnr:finur uaytilrfru

6 nrrrnr:finrsr Inufiilanr:iiuutadaaualr (GpA) hirirn'ir 3.0 uay/uioslrilrtout?Laillun1ilrluriy u ra-u ri#ru ru r rir vrung ou

d,ua' tiJ u rin fi n ut u a-n 6 n : rr': u mi -Tm rfi a fi o r u v rfl u fin fi n ur : v olu uYrufi sr fi n rcrUd

' firunnr:Gautaf,uavar (cpn) hjsr'rn'ir 3.0 *ax/uiomrrurtoutrleflluallllryriuurduni#rurur\ uo

rirraun

2. fr era nv uuuyrfl aorLnrurdr n qr*o drr"lna drlrafir d'rriotrldr TOEFL tririoun'jr 500 (Paper-eur"ol raiohirioun'jr oo (tnternet-basea) ra$otririoun'jr 170

(Computer-Based) Ltffv/l4ionrufioulttafllvgrllJl.ryrivrura'uri#rururrirrauorU Uqr IELTS tririoun'ir 5.5 ttaa/uianuttoutrLevllumrJulmivrur#uria*rururriruupr

g UU

3. fi nrtril:vvrqfi 6 hirnan:yrirfi nyrrliu-er

tT0n

a1u?un1::udlJFl:I q:t u a v rd uolu ro na't:rr 1 Frr.Ju? n rruufr'r urJ :v nrndv

Uiluan51ufl'tTdun:

' luafirr:tdrir:rln:rnr:uantilfiuuuhfintErnio:iuaunr:6nrgr (stuoy ptan) lLfiu statement

of purpose (rfiuurflunrur0-{nqu) dpuru 300 n"r

. '[u:'rulrurianr:finurm-rr3r (Transcript) filuarxzuanr:riuulilfioun.jt 1 flnr:finurr[aydra

ruulultu{1ufifioruhirfru 30 i' tu :r ut tu u u n'.l rr ra ou nr ruin l u'r si'l.i il iu rfl fl a 1 ilfi ri'r uu aTa u n ruvfon r a m i ua v/vi o

lurimura-u{#ryrgr Inurlattirlruaonsionrruun:T}rn1:nrer"lu{taunrrsrfi frayfuovfia.jrr r n 4 ru a u uG u a viri fi fr vr fl u n r : r {r :-u n r : a o u #u n r unjI

' rruuv'l aiutu iu:or nr :ar-n: r o 1 no 1 a 1 Trifi tj6nrcrr rru!v,{oilri, :-u:orrrnri'ilnn:orv. r{r iuryr yrfi uuriru tfi':vqiio{afinr:uua v4'rJ nn:or). drrurfrt:tJ:vrrruratfr'arTn:uavoYrJnn:aqUVI enylJlu:-u:ornT:lirtru (tirfi)

iru[{ou [?Jn1:dilaf

' kiiunrrtBuuoruuavariuaqurirlddruorn(rJnn:ortri'r{riruln:rnr:uanuJ6uurinfinrsr.t!r TUUsL?arnr:tflurinfinrgruantd6uua,rAntrirfiu 2 nrnnr:finur raiorfio:r:rfi'uudr6'artri!l

ufiu t tlnr:finrsr

' fnfinurfilui:-unt:r.r-ntf;onornnruvionraniu#r rarnaayfrvrBtunruraa-,rTqukifiuanr,radu

n?:oytrififrvrdafin:urirr-uln:{n'r:uanlu6rrr, 6n i

-i3d,va,iyu4vu{r4r tlJ0auAflnr:ttJuunr{nurttnntilauutta? undnurosn'ornanurfrnurrio uaytronuyriluuj

uavfi nur su nruvionram i :larivr err#uo::rnrani adr.:rio a 1 nrnnt:fi nur

dn1un'1y{uorrin6nrgrUvu u a d d, u.{ ,j v t a u 6r F-,1[n:uFlnta0n]JffnlunrvlttjuunnnuruanrUnuuzo.inilsfonrani uurimurd'uo::tnraniU'

S Vvu alrruld'iuf,vrBtunr:rir:vriro::utfiuunr:finrgr"LusirrrJ:yryrnludgr:rfiriruuerro.lFrruy:-onrami

ilurivrur#uo::tarani nrrrJ:vnrfiriar riruuno'm:rrirt{dTutunt:rrirdr:rTi:,rnr:,iu<

ria n ril f; u u u n fi n ul : y o u u : ry ry r mi rra v : v eiu u"rufi rt fi n urd,' tiJuu-nfinrgruantdduu ru lur?uut#u{#ryryrTnutriiurJ3r!e't (Futt-time non-degree student)

AdU?5n1:AUnT

r a1u1:tlFlrrrjlranqtuarTn:irifi wiarw.po[sci.tu.ac.th raEo6oroio fi oia.potscipgmait.com, eir"lua:in:miouronar:n'rufiriryunwfaur{ruu.,rforu, q so 1frfi

nuuinr:nr:finrvr &u z nuvigntani rur?mara-uo::unrami qutii.:frm rato.--_r_&.tau6tu(

{1u? tilfi a}J?\uo rju 2 n ily:o'fl 1an: uuriu uta u6::rfi tani yirn:s{uyti

n1ifi e'ri6u1 dpr16o n rj:yn auda u

. fiot:rumrnronat:rialin:Ur n?1ilff 'rlJr:n'[unr:hinrurrixr]:y ry n

. fi'nuynr:uao{oa fl nr:f, oar: rra vuursu#:rvliuiitr n''l : fi ai : u i r utu fr t n : : u t fi . uJo u lJ u a v fr o n : T il rJ o.: n ru u ir n r a m i u a a / vi a

iluriilura-rio::ilflrafli { 4

' I ttmnfr vr-numfr i#ufrrrri loruuiunr:r{JuEr-ruvrufi6to.rnrruvigrrlami uyriuurn-uo::unr6nfuaysoqJ:vryrnlyao <Ja' lun:fififivrunr:6nurlrralv,ivruTa-ari#ryryr nr:finriru'lilouIunr:6nurrflufivrBtos,r',iroldoda-,Uryl uay/uBoroo;gu.orlrr;r",fr1 i

I niluni:runr:dqtdanrinfinur'lulnr:rnr:uanuJduufndnrcrnruvfrn.ramirflurifior:rura4ua<drdg4!

n q [a o n ua u r{a n1 T9l a aufl 0 tr]u?i dua o

\

il:vnrn ru iufi 21 ru'urrru rr.n. 2558

^!J4frn"t'?o{ fl 1am:1ar:ti n:. qna:Yaii rTr:ra ri

nfuunnilu5fifi1am:

(-GCJ-{GG

o7 (-

=(-(.)-E;r -P(G d6.4 r!

a? {oj

'=5tG CJ

=-6-^zc" "qGL;-

o)- l:

:-,*F c-DE6-tr IGc-C=) (-

JtrG AJ-ca Elrc "*au? ttrF? g

(C' :r -o7(- k -dlr!Sf-B-\a(-d D --Ir5'*"= =-P{g E 3,E{E; sH)* L P P ))-):=(-(-(G\-tJhh

iBIcqsrLoE Er='E-oErE

)-. )- -

-/ -/ -.JE erE'E'S'g);3" )8, .E "fu "b "iG

-i61i -,rrr

6e

F;D(-e

l*'IFl-sI dcal-l?1l-

Gl=

=))q

=lcri-12I

ac-;7F

)F r"op'E ,5^, ra3 [G

= ;llFct -<- =rd<6r-e"da#- E",E- -ar !7(J d(. GN=qIGe gcr);]=it.G=B,B,Frc-= qr! dc! --rEtE'frG -"J (-a f;r ";s

(-?lG

?E6(6i

=-pd6))ro

Fmo-

rol-'-La)

U-trJoF

F@U

Fm O@

Oo\ \o F.*@

F.-oo

-CqcnC

tr_l

ul\o

Lr)rl-)

ul\o r) \o \o rr)

\orr)\o

o_(9

@N

oqN

ryc.t

ooN

qca

Oc.'i

qc.)

Nco

(- .fh(

?E rErlFFGC??orra

oip -9

(-?l

+,cFvcrE2(s.

f5ET\g

c!E

N ca cO sf c{ N

I

(-a)=)dIG-c7;D

)q5c-aF(c'

eCJ-(FDc-

:r0l

c:)PCoJlLl:lEI_ctonl.gtEIzl

fJca

_c

C:J

PruvvtuOJ

Cl

IutC

.ro

=E(o

Ion.;!J-_J

.eLA!(u

C:)c(]poJ

P'61!l(Jt>l'Elrli=loJl>l

E?69.-E 6E_96o-a*(J oJJI-PX

;s'.F oi I? PIa3ltr i2l

IrIUIClot>l9l+

Cl9x=c

AJ:lFE&aqr43Eff5,oI r-l; sll:!- ,n Iv Elr- cl

oJI

#81

()y)Jalo

t---

o!

vah

(U

c:)_c4JtP.n>(J

_o

1)'6(U

c:)r/|'6L:-r1-lclLIori-CIflolz.

l

N c.) $ Lr) \o t* @

C-?lC

UE6(5: r

.GSd-

.dJ r!dGddtrD (-)) -6(Ga

tl^ (-6=)!, a)k. )rcd" -ca

0trb a? )rcJ6 ;D))FG .r! (e

re !r/- (-\6s=

G =g E>l> -r/?g 5h dl^ ajei>Dh e(sCJCCPrc

tE Ir"a-

JnLf

AEdp(6ed?r---l/o(u )-kq"F)E "gC-Ga))-nG rD

b- ")q -?t

Gc.Ed(G5

งานวิเทศสัมพันธ คณะรัฐศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร

ใบสมัครเขารวมโครงการแลกเปลี่ยน

สวนท่ี 1 ประวัติและรายละเอียด1. ช่ือ...................................................................นามสกุล.........................................................................

Name............................................................Lastname........................................................................สาขาวิชา.........................................................เลขประจําตัว..................................................................หลักสูตร ปกติ พิเศษ ช่ือหลักสูตร ..............................................................................ระดับ ปริญญาตรี ปริญญาโท อ่ืน ๆ (ระบุ)..............................................................................................นักศึกษาช้ันปท่ี.................คะแนนเฉลี่ยสะสม............................วันท่ีออกใบผลการศึกษา...................................................จํานวนหนวยกิตสะสมจนถึงปจจุบัน..................................จํานวนหนวยกิตท่ีกําหนดเมื่อสําเรจ็การศึกษา...........................จํานวนหนวยกิตท่ีคาดวาตองมาลงทะเบยีนเรยีนตอท่ีมธ. หลังการเขารวมโครงการ...........................................................(คาดวา) สําเร็จการศึกษาปการศึกษา..............................................ภาค....................................(นับเวลาไปแลกเปลี่ยนดวย)วิชาเอก...........................................................................................วิชาโท.............................................................................วัน/เดือน/ปเกิด.......................................................อาย.ุ..............ป..............เดือน...............วัน เพศ ชาย หญิง

2. ท่ีอยู.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................โทรศัพท (บาน).....................................มือถือ....................................E-mail (ตัวบรรจง)..................................................บิดา....................................................................................................อาชีพ..........................................................................สถานท่ีทํางาน................................................โทรศัพท..................................E-mail.........................................................มารดา.................................................................................................อาชีพ.........................................................................สถานท่ีทํางาน.................................................โทรศัพท.................................E-mail.........................................................ในกรณีท่ีไดรับการคัดเลือกเขารวมโครงการ ผูสนับสนุนทางดานการเงินในระหวางการศึกษาอยูในตางประเทศคือ..................................................กรณุาใหเหตุผลประกอบ..............................................................................................

3. ความสามารถดานภาษาตางประเทศ ภาษาอังกฤษ TOEFL คะแนนท่ีได.............................................IELTS คะแนนท่ีได...............................................

TUGET คะแนนท่ีได ...................................................ผลการทดสอบออกเมื่อ.......................................................... ภาษาอ่ืน ๆ (ระบุ)................................โปรดระบุช่ือการทดสอบ...............................................คะแนน........................

ผลการทดสอบออกเมื่อ..................................................................................................................................................4. ความสามารถพิเศษ (ในกรณีท่ีตองการเขียนเพ่ิมเติมใหเขียนในกระดาษอ่ืนได) เลนดนตรี ฟอนรํา ขับรอง กีฬา ศิลปะประดิษฐ ศิลปะปองกันตัว อ่ืน ๆ ระบุ.............................................................................................................................

รูปถาย(ไมเกิน6 เดือน)

งานวิเทศสัมพันธ คณะรัฐศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร

5. ผลงานดีเดน / สรางสรรค / รางวัลที่ไดรับ เรื่องเรียน หรือการทาํกิจกรรมที่เคยปฏบิัตหิรือกําลังปฏิบัติ(ในกรณีที่ตองการเขียนเพ่ิมเตมิใหเขียนในกระดาษอื่นได)

5.1...........................................................................................................................................................................................

5.2...........................................................................................................................................................................................6. ทุนการศึกษาและฝกอบรม หรอืประสบการณในการเดนิทางไปตางประเทศ

6.1 ช่ือทุน/หรือโครงการ................................................................................ประเทศ.........................................................ระยะเวลา (เดือน/ป)........................................................................................................................................................

7. ขาพเจาขอรบัรองวาขอความดงักลาวขางตนนั้นเปนความจริงทกุประการ หากขาพเจาไดรบัคดัเลือกเปนนักศึกษาแลกเปล่ียน ขาพเจายินดีและพรอมที่จะปฏบิัติตามประกาศและขอกําหนดตางๆทุกประการ หากมีการตรวจสอบพบในภายหลังวามีขอความที่ไมเปนจริง ขาพเจายินดใีหตดัสิทธ์ิในการสมัครและเขารวมโครงการแลกเปล่ียนนักศึกษาโดยไมมีเงื่อนไขและยินยอมใหมหาวิทยาลัยธรรมศาสตรพิจารณาการลงโทษตามที่เห็นสมควร

ลงช่ือ..................................................................................ผูสมัคร(..................................................................................)วันที่...............เดือน...............................พ.ศ...............

งานวิเทศสัมพันธ คณะรัฐศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร

สวนท่ี 2 รายละเอียดการสมัคร1. ช่ือมหาวิทยาลัยคูสญัญาท่ีสมคัร............................................................................................................................................

ระยะเวลาท่ีสมัครเรยีน 1 ภาคการศึกษา 2 ภาคการศึกษา (1 ปการศึกษา)

2. ช่ือมหาวิทยาลัยคูสญัญาท่ีสมคัร............................................................................................................................................ระยะเวลาท่ีสมัครเรยีน 1 ภาคการศึกษา

2 ภาคการศึกษา (1 ปการศึกษา)

3. ช่ือมหาวิทยาลัยคูสญัญาท่ีสมคัร............................................................................................................................................ระยะเวลาท่ีสมัครเรยีน 1 ภาคการศึกษา

2 ภาคการศึกษา (1 ปการศึกษา)

สวนท่ี 3 วิธีการสมัคร แผนการศึกษา และเอกสารการสมัคร3.1 วิธีการสมัคร สงใบสมัครมายังงานวิเทศสัมพันธ คณะรัฐศาสตร3.2 Statement of purpose (เขียนเปนภาษาอังกฤษ)Please write a brief statement (300 words) describing your educational background, fields at theexchange university of interest, proposed courses which you would like to take. Your future plan afterreturning to Thailand and graduation should also be addressed. You are required to describe how you willact properly as a representative form Thammasat University and Thailand and the society can benefitfrom your overseas study experience. Also give clear reasons why the partner Universities should selectyou as an exchange student.3.3 แผนการศึกษา (Study Plan) ระบุรายวิชาท่ีตองการลงทะเบียนเรียนกับมหาวทิยาลัยคูสัญญา3.4 เอกสารการสมัคร สงตนฉบับเอกสารตามท่ีกําหนด 1 ชุด (พรอมสําเนา 5 ชุด)

1. ใบสมัคร Statement of purpose และแผนการศึกษา (Study Plan) กรอกขอความและรายละเอียดใหครบถวน2. ใบรายงานผลการศึกษา (Transcript) ท่ีแสดงผลการเรียนไมนอยกวา 1 ปการศึกษาและผานเกณฑดานคะแนน

เฉลี่ยสะสมตามท่ีกําหนดโดยมหาวิทยาลัยคูสัญญาท่ีจะสมัคร3. ใบรายงานผลการทดสอบความรูภาษาตางประเทศ หรือหลักฐานท่ีแสดงวาผุสมัครอยูในระหวางการคอยผลการ

ทดสอบทางดานภาษาน้ัน ๆ โดยท่ีจะตองนําผลทดสอบท่ีไดและผานเกณฑท่ีกําหนดโดยมหาวิทยาลัยคูสัญญาน้ัน ๆมายื่นภายในวันสอบสัมภาษณ มิฉะน้ันจะถือวาขาดคณุสมบัติ

4. แบบฟอรมใบรับรองการสมัครเขารวมโครงการจากอาจารยท่ีปรึกษาและแบบฟอรมคํารับรองของผูปกครอง5. สําเนาทะเบียนบาน (ท่ีระบุช่ือผูสมัครและผูปกครอง)

*********************************

งานวิเทศสัมพันธ คณะรัฐศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร

แผนการศึกษา (Study Plan) สามารถเขียนหรือพิมพในกระดาษอ่ืนได

Host University Home Universityรหัสวิชา ชื่อวิชา รหัสวิชา ชื่อวิชา

งานวิเทศสัมพันธ คณะรัฐศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร

คํารับรองของผูปกครอง

ขาพเจา (นาย / นาง / นางสาว).....................................................................................................................อยูบานเลขท่ี........................ถนน.....................................ซอย..............................................เขต................................................แขวง....................................จังหวัด.................................รหสัไปรษณีย...............................โทรศัพท......................................E-Mail............................................................................อาชีพ.................................................................................................เก่ียวของเปน.............................................................ของ (ช่ือนักศึกษา)....................................................................................อนุญาตและ ยินยอมให (ช่ือนักศึกษา).........................................................................................................................สมัครเขารวมโครงการแลกเปลีย่นนักศึกษาคณะรัฐศาสตร มหาวิทยาลยัธรรมศาสตร และยินดสีนับสนุนคาใชจายตาง ๆ ของ(ช่ือนักศึกษา).............................................................................................................................................................................

ขาพเจารับทราบเง่ือนไขท่ีวาการพิจารณารับเขาศึกษา เปนสิทธิในการพิจารณาของมหาวิทยาลัยธรรมศาสตรและมหาวิทยาลยัคูสญัญา เทาน้ัน

ขาพเจารับทราบเง่ือนไขในการตองชําระเงินคาปรับคืนตามเง่ือนไขท่ีระบุไวในประกาศรับสมัครและตามประกาสท่ีอาจจะมีตามมาภายหลัง

ลายมือช่ือผูปกครอง....................................................................(...................................................................)

วันท่ี............เดือน................................พ.ศ..............

กรุณาแนบสําเนาบัตรประชาชน สําเนาทะเบียนบานซ่ึงระบุความสัมพันธ กับ นักศึกษา และรับรองสําเนาถูกตองในกรณีท่ีผูปกครองมิใช บิดา มารดา กรุณาเพ่ิมเติมเอกสารท่ีเชื่อถือไดวาผูปกครองใหการอุปการะนักศึกษามาโดยตลอด

งานวิเทศสัมพันธ คณะรัฐศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร

ใบรับรองการสมัครเขารวมโครงการแลกเปลี่ยนนักศึกษาจากอาจารยที่ปรึกษา

ขาพเจา....................................................................................สาขาวิชา......................................................โทรศัพท............................................เปนอาจารยท่ีปรึกษาของ นาย/นางสาว............................................................................ไดรับทราบการสมัครเขารวมโครงการแลกเปลี่ยนนักศึกษามหาวิทยาลัยธรรมศาสตร และมีความเห็นวานักศึกษาในท่ีปรึกษามีคุณสมบัติเหมาะสมท่ีจะสมัครเขารวมโครงการฯ และไดใหความเหน็ชอบในการสมัครและเห็นชอบกับแผนการศึกษา ซึ่งนักศึกษาจะไดนําวิชาท่ีเรียน ณ มหาวิทยาลัยคูสัญญา กลับมาเทียบโอนรายวิชาและหนวยกิตตามระเบียบตอไป

ความเห็นเพ่ิมเตมิ (ถาม)ี..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ลายมือช่ืออาจารยท่ีปรึกษา..................................................................(...................................................................)

วันท่ี..............เดือน................................พ.ศ................