A20P0028

地址：香港仔田灣街二十號三樓 電話：25551993

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2D+3D Latte 藝術．咖啡拉花夫婦工作坊

明愛香港仔綜合家庭服務中心

香港仔田灣街 20 號 3 樓及 5 樓

報 名 表

1. 填妥報名表後連同劃線支票 (抬頭 : 香港明愛) 寄回本中心或親臨本中心報名。

2. 除因活動取消、改期、額滿或申請人不被取錄等情況外，所繳費用恕不退回。

丈 夫 妻 子

姓 名： (中)

(英)

(中)

(英)

年 齡：

職 業：

學 歷：

電 話： （日）

（夜）

（日）

（夜）

第一次參加本中心活動 □是 □ 否 □是 □ 否

過去兩年曾參加

其他機構之活動 □是 □ 否 □是 □ 否

地 址：

電 郵：

結婚年份： __________

子女數目： __________ 子女年齡:

請以表示﹕

1. 你是否以下組群： □ 單親 (育有 18 歲以下子女) □ 少數族裔 □ 綜援家庭

(可作多項選擇) □ 跨境人士 (你有配偶或子女仍然居留在國內) □ 其他____________

□ 新來港人士 (取得單程證，來港不足一年) □ 以上皆不適用

2. 您從何得知此項活動： □ 中心宣傳 □ 報章 □ 社工

□ 本中心義工 □ 親屬朋友 □ 本中心會員

□ 其他 ________

本人* □同意 / □不同意 香港明愛保留本人的資料，以便有需要時作通訊用途。

職員填寫: (負責活動之文職同事姓名﹕梁先生 )

□ 現金 □ 支票︰ 總額︰ 收據編號︰

收費日期︰ 活動社工︰ 李姑娘 收費同事︰

活動編號︰A20P0028