TERAPI MEDIKAMENTOSA

Terapi medikamentosa diberikan pada penderita hemoroid derajat 1 atau 2.

Obat antiinflammasi seperti steroid topikal jangka pendek dapat diberikan untuk

mengurangi udem jaringan karena inflammasi. Antiinflammasi ini biasanya

digabungkan dengan anestesi lokal,vasokonstriktor,lubricant,emollient dan zat

pembersih perianal.Obat - obat ini tidak akan berpengaruh terhadap hemorroidnya

sendiri,tetapi akan mengurangi inflammasi,rasa nyeri/tidak enak dan rasa

gatal.Penggunaan steroid ini bermanfaat pada saat ekaserbasi akut dari hemorroid

karena bekerja sebagai antiinflammasi,antipruritus dan vasokonstriktor.Walaupun

demikian pemakaian jangka panjang malah menjadi tidak baik karena

menimbulkan atrofi kulit perianal yang merupakan predisposisi terjadinya

infeksi.Demikian pula obat yang mengandung anestesi lokal perlu diberikan

secara hatihati karena sering menimbulkan reaksi buruk terhadap kulit/mukosa.

Obat flebotonik seperti Daflon atau preparat rutacea dapat meningkatkan tonus

vena sehingga mengurangi kongesti.Daflon merupakan obat yang dapat

meningkatkan dan memperlama efek noradrenalin pada pembuluh darah.

Penelitian double blind placebocontrolled dari Daflon ternyata memberikan

manfaat untuk terapi hemorroid baik pada keadaan non akut maupun pada saat

ekaserbasi akut.Dosis pada saat akut yaitu 3 x 1000 mg selama 4 hari dilanjutkan

2 x 1000 mg selama 3 hari(6).Ternyata pengobatan dengan cara tersebut lebih

baik dari plasebo.Penelitian lain pada hemorroid non akut dengan dosis 2 x 500

mg selama 2 bulan hasilnya kelompok yang diobati lebih baik dari plasebo. Obat

ini dikatakan aman bahkan pada wanita hamil sekalipun.

MEDIKAMENTOSA ORAL

Di Eropa dan Asia, obat vasotopic oral digunakan untuk mengobati hemoroid.

Pengobatan ini pertama kali digunakan dalam pengobatan varises, ulkus vena,

dan edema. Purified flavonoid fraction adalah botani ekstrak dari jeruk. Ia

memiliki efek baik pada penyakit itu sendiri maupun pembuluh darah,

meningkatkan kekuatan vaskular, drainase limfatik, dan resistensi kapiler, selain

itu Purified flavonoid fraction juga diasumsikan memiliki efek antiinflamasi dan

merangsang penyembuhan luka.

MEDIKAMENTOSA TOPIKAL

Obat topikal yang digunakan dalam penanganan hemoroid tersedia dalam bentuk

pads, salep topikal, krim, gel, lotion, dan supositoria. Sediaan ini dapat

mengandung berbagai bahan seperti anestesi lokal, kortikosteroid,

vasokonstriktor, antiseptik, keratolisis, protectants (seperti mineral minyak,

mentega kakao), astringent (bahan-bahan yang menyebabkan koagulasi, seperti

witch hazel), dan bahan lainnya. Aplikasi topikal kortikosteroid dapat

memperbaiki peradangan lokal perianal, tetapi penggunaan jangka panjang dari

krim kortikosteroid potensi tinggi harus dihindari karena dapat menyebabkan

kerusakan permanen dan penipisan kulit perianal. Kebanyakan sediaan ini

membantu pasien untuk menjaga kebersihan pribadi, dan dapat meringankan

gejala pruritus dan ketidaknyamanan. Sampai sekarang percobaan acak prospektif

yang menunjukkan bahwa obat-obatan ini mengurangi perdarahan atau prolaps.

HEMOROID INTERNA YANG MENGALAMI TROMBOSIS

Prolaps dari hemoroid interna dapat menyebabkan stasis dan mengakibatkan

trombosis. Komplikasi ini jarang terjadi bila dibandingkan dengan eksternal

hemoroid dan lebih tidak menimbulkan rasa sakit tetapi karena lokasi internal

hemoroid, intervensi operatif lebih rumit dan jarang dilakukan. Sitz bath,

analgesik, anestesi topikal, dan pelunak tinja dianjurkan. Jika operasi

diindikasikan, hemorrhoidektomi eksisional dianjurkan.

PENATALAKSANAAN OFFICE BASED PROCEDURE

Intervensi ini termasuk karet-band ligasi, skleroterapi, inframerah koagulasi,

diatermi bipolar dan elektroterapi arus searah, cryotherapy, laser terapi, dan

banyak lagi. Prosedur-prosedur ini biasanya office-based procedure, yang

dilakukan selama kunjungan pertama pasien. Pasien ditawarkan pengobatan untuk

penyakit hemoroid tanpa perlu anestesi ataupun persiapan pasien. Beberapa dokter

menganjurkan persiapan usus ringan (seperti enema atau katarsis lisan ringan)

sebelum prosedur ini. Adanya feces di rektum tidak dianggap kontraindikasi

untuk prosedur ini, meskipun tinja cair mungkin membuat prosedur teknis lebih

sulit. Ketika mengobati hemoroid campuran, penting mengingat bahwa mereka

memiliki komponen dari anoderm (yang kaya diinervasi dengan serat nyeri) dan

bahwa beberapa bentuk anestesi diperlukan.

SKLEROTERAPI

Prosedur ini pertama kali dijelaskan 2 abad yang lalu sebagai pengobatan untuk

penyakit hemoroid. Saat ini, direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan untuk

pasien dengan gejala nonprolapsing kelas I hingga III penyakit hemoroid; kadang-

kadang, sebuah hemoroid besar dapat berhasil diobati dengan skleroterapi.

Skleroterapi sering dilakukan tanpa anestesi, yang anoscope atau proctoscope

dilewatkan melalui dubur kanal ke dalam ampula rektum dan kemudian ditarik

sampai mukosa "prolapses" atas pembukaan ruang lingkup. Setelah jaringan

hemoroid diidentifikasi, submukosa di dasar ambeien disuntikkan dengan 5 mL

minyak fenol 5%, minyak sayur, kina, dan urea hidroklorida atau larutan

hipertonik garam. Injeksi solusi sklerosan langsung ke dalam vena hemoroid

harus dihindari karena bisa menyebabkan transient prekordial mendadak dan nyeri

perut bagian atas. Injeksi dari sklerosan iritan menghasilkan edema, reaksi

inflamasi dengan proliferasi fibroblast, dan trombosis intravaskuler; reaksi ini

menciptakan submukosa fibrosis dan jaringan parut, yang mencegah atau

meminimalkan luasnya prolaps mukosa dan berpotensi mengurangi jaringan

hemoroid itu sendiri. Setelah prosedur, pasien harus menerima edukasi diet yang

tepat dan mengkonsumsi stool softeners, bulking agent, sitz bath, dan analgesik

ringan. Meskipun skleroterapi dapat dilakukan secara aman dalam beberapa

menit, dokter perlu sangat berhati-hati sewaktu menyuntik di daerah ini karena

dekatnya rektum ke periprostatik saraf parasimpatis. Sengaja melukai

periprostatik saraf parasimpatis dapat menyebabkan disfungsi ereksi setelah

skleroterapi. Oleh karena itu untuk melakukan teknik ini diperlukan operator yang

ahli dan memiliki banyak pengalaman. Infeksi lokal dan pembentukan abses

jarang tetapi dapat terjadi. Rasa panas dan ketidaknyamanan sering dialami oleh

pasien yang menjalani beberapa suntikan.

Internal hemoroid tingkat lanjut

dengan bukti peradangan, infeksi, atau ulserasi tidak boleh diobati dengan

skleroterapi. Penyakit penyerta seperti seperti fistula, tumor, anal fissures, dan tag

kulit adalah kontraindikasi terhadap pengobatan dengan skleroterapi. Profilaksis

antibiotik diindikasikan untuk pasien dengan predisposisi penyakit katup jantung

atau dengan pasien immunodefisiensi karena kemungkinan bakteremia setelah

skleroterapi. Jika pasien tanpa gejala setelah skleroterapi,kunjungan tindak lanjut

tidak diperlukan.

CRYOTHERAPY/ BEDAH BEKU

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Konsepnya

adalah membekukan hemoroid internal pada suhu rendah yang bisa menyebabkan

kerusakan jaringan, kerusakan ini menciptakan kristal air dalam sel, merusak

membran sel dan pada akhirnya menghancurkan jaringan. Suhu dingin diinduksi

melalui sonde dari mesin kecil dengan mengalirkan nitrogen oksida pada suhu -

600C hingga -800C atau cairan nitrogen dengan suhu -1960C. terapi ini tidak

dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Selain

itu prosedur ini memakan waktu lama dan bisa menimbulkan discharge yanhg

berbau busuk, iritasi, dan nyeri. Jika dilakukan dengan tidak tepat, sfingter anal

bisa rusak dan mengakibatkan inkontinensia alvi dan stenosis anal.

RUBBER

-BAND LIGATION

Ligasi dari jaringan hemoroid dengan rubber band menyebabkan nekrosis

iskemik, ulserasi, dan jaringan parut, yang menghasilkan fiksasi jaringan ikat ke

dinding rektum. Beberapa ahli bedah percaya bahwa semua bundel hemoroid

dapat diikat dalam satu kali kunjungan, adapula yang melakukan teknik ligasi ini

satu bundel per kunjungan tiap interval 4 minggu atau sampai gejala hilang.

Kekurangan dari rubber band ligation adalah bahwa teknik ini biasanya

membutuhkan dua operator (operator dan asisten) untuk melakukannya, satu

operator berperan dalam menjaga anoscope / proctoscope tetap di posisinya,

sementara yang lain memegang ligator dan menggenggam forsep.

Ketika rubber band diaplikasikan dekat dengan linea dentate, pasien mungkin

merasa tidak nyaman, sehingga penting untuk menempatkan rubber band di dasar

dari hemoroid interna, yang terletak 1,5 sampai 2 cm proksimal dari linea dentate.

Jika pasien merasakan sakit yang hebat, rubber band dapat dihilangkan. Rasa

sakit yang hebat selama atau segera setelah prosedur ini jarang terjadi, dan dapat

terjadi dari hasil strangulasi anoderm (pada hemoroid campuran, rubber band

ditempatkan di dekat atau distal dari linea dentate), peradangan, dan edema lokal;

Penyebab lain harus dieksklusi secara makroskopik dengan memeriksa secara

seksama daerah tersebut. Jika pasien mengalami nyeri hebat dan perasaan cemas,

kebutuhan akan obat penenang atau anestesi umumharus dipertimbangkan, ini

akan memungkinkan pemeriksaan lebih menyeluruhdaerah tersebut. Setelah

rubber band dihapus, jika ada bukti infeksi atau penyebab lain dari rasa sakit

ditemukan, operator dapat mencoba lagi ligasi dan menggenggam mukosa di

tempat yang lebih proksimal, jauh dari linea dentate. Komplikasi yang umum

terjadi antara lain ketidaknyamanan sedang selama beberapa hari setelah tindakan

yang biasanya dapat diatasi dengan sitz bath dan analgesik ringan. Komplikasi

lain yang mungkin terjadi termasuk nyeri hebat, perdarahan (1 sampai 2 minggu

setelah tindakan), thrombosis eksternal hemoroid, ulserasi, selip rubber band,

sepsis panggul, dan, bahkan sangat jarang, fournier gangrene. Kontraindikasi

untuk ligasi rubber band mencakup pasien yang menggunakan antikoagulan

karena terdapat peningkatan risiko perdarahan tertunda. Pada pasien-pasien ini

dapat diterapkan metode pengobatan dengan modalitas lain seperti skleroterapi

dan koagulasi inframerah.

KOAGULASI INFRARED

Cahaya inframerah menembus jaringan dan mengkonversi menjadi panas.

Memanipulasi instrumen dapat mengatur jumlah kerusakan jaringan. Prosedur ini

menciptakan koagulasi, oklusi, dan sclerosis dari jaringan hemoroid, dan pada

akhirnya fibrosis berkembang pada tempat tersebut. Prosedur ini tidak

memerlukan waktu yang lama dengan komplikasi yang relatif kecil.

Photocoagulation menghasilkan infra merah yang bisa menimbulkan terjadinya

koagulasi protein jaringan dan megnuapkan air di dalam se tergantung dari

intensitas dan durasi penggunaan. Ujung dari alat ini diaplikasikan di dekat

puncak hemoroid selama 1-1,5 detik diulang 3-4 kali. Infra red coagulation tidak

menimbulkan nekrosis karena panas yang dihasilkan hanya sedikit.

Komplikasinya sangat jarang, meliputi nyeri atau fisura akibat penempatan ujung

alat yang tidak tepat. Metode ini lebih bermanfat untuk hemoroid derajat I tetapi

tidak untuk derajat II dan III.

Teknik ini relative efektif, terjangkau, dan baik ditoleransi oleh anak muda yang

memiliki hiperaktif dari anal sfingter, dimana teknik rubber band ligation dapat

menimbulkan rasa nyeri bagi pasien. Oleh karena itu penting bagi pasien yang

akan diterapi dengan rubber band ligation dilakukan informed consent dan

penjelasan mengenai efek nyeri post terapi.

HEMOROID INTERNA : PENANGANAN BEDAH

Pengobatan bedah harus dilakukan setelah penanganan konservatif tidak berhasil,

pasien yang tidak mampu menoleransi penanganan konservatif, pasien dengan

penyakit hemoroid eksterna yang meluas, dan pasien dengan stadium III sampai

IV penyakit hemoroid campuran (internal-eksternal).

HEMORRHOIDECTOMY

Terapi ini dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan para

penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada

penderita hemoroid interna dan eksterna yang tidak dapat sembuh dengan terapi

non bedah dan penderita dengan hemoroid dengan keadaan patologi laihn seperti

ulserasi, fisura, fistula, atau skin tag yang luas. Tindakan hemorrhoidectomy ada

2, yaitu open hemorrhoidectomy dan closed hemorrhoidectomy.

Teknik open dilakukan dengan mengeksisi bantalan vascular. Hemoroid dipotong

dengan menggunakan elektrokauterisasi, bedah laser, harmonic scalpel, atau

gunting. Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemorrhoidectomy adalah eksisi

yang hanya dilakkan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat

mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak

mengganggu sfingter anus. Teknik closed mirip dengan teknik open, tetapi tepi

mukosa dan kulit ditutup dengan jahitan kontinyu. Kedua teknik ini aman dan

efektif, tetapi teknik closed hemorrhoidectomy penyembuhannya lebih cepat.

Hemorrhoidectomy merupakan prosedur yang menyakitkan, oleh karena itu pada

perioperatif perlu diberikan obat anti nyeri. Anestesi local, analgesic, dan laksatif

membantu mengurangi nyeri pada postoperative. KOmplikasi dari tindakan ini

yaitu perdarahan sekunder (7-10 hari setelah pembedahan), retensi urin, infeksi,

inkontinensia fekal, dan stenosis anal.

STAPLED HEMORRHOIDOPEXY

Teknik ini digunakan untuk hemoroid yang mengalami prolaps. Circular stapling

gun digunakan untuk mengeksisi mukosa anal kanal atas sekitar 2-3 cm di atas

linea dentate. Teknik ini digunakan untuk hemoroid interna yang tidak berespon

terhadap terapi non bedah. Penggunaan obat anti nyeri lebih sedikit dan

penyembuhannya lebih cepat dibandingkan dengan hemorrhoidectomy.

(JPFS.pdf)

Ferguson Hemorrhoidectomy/ Closed Hemorrhoidectomy

Prosedur ini dikembangkan pada tahun 1952, di Amerika Serikat oleh Ferguson.

Saat ini, seperti penanganan bedah untuk hemoroid lainnya, biasanya dilakukan

pada pasien rawat jalan (23 jam atau kurang). Menurut preferensi ahli bedah, ahli

anestesi, dan pasien, anestesi bisa umum, kaudal, atau spinal. Lokal anestesi, di

mana submukosa anal diinfiltrasi dengan anestesi lokal dikombinasikan dengan

epinefrin dosis rendah adalah teknik yang biasanya juga diterapkan. Teknik ini

meminimalisasi pendarahan, tetapi tidak mempengaruhi tekanan darah pasien atau

laju jantung, dan memungkinkan penciptaan plane antara jaringan hemoroid

dan sphincter interna yang mendasari sehingga membuat eksisi bedah lebih

mudah dan aman untuk dilakukan.

Conventional Ferguson Hemorrhoidectomy

Dilakukan dengan, gunting pisau bedah, atau elektrokauter, meskipun eksisi

jaringan hemoroid dapat dicapai dengan instrumen pemotong (elektronik atau

lainnya). Setelah pedikel hemoroid telah dimobilisasi, sebuah jahitan yang dapat

diserap biasanya ditempatkan di lokasi pedikel. Setelah bundel hemoroid dieksisi,

luka di mukosa dan kulit benar-benar ditutup dengan jahitan kontinyu.

Luka dibersihkan dan diperiksa untuk hemostasis yang tepat dan dioleskan salep

antiseptik kemudian dibalut. Perawatan pasca operasi termasuk sitz bath yang

lama (sekitar 20 menit atau lebih) beberapa kali sehari. Biasanya pasien akrkemih

setelah prosedur atau sebelum dipulangkan. Pasien harus diinstruksikan untuk

melaporkan setiap keluhan dari retensi urin. Pasien juga harus diberitahu bahwa

sering setelah pergerakan perut, jahitan menjadi longgar. Kunjungan tindak lanjut

biasanya dijadwalkan 3 atau 4 minggu setelah prosedur jika tidak ada komplikasi

yang muncul untuk sementara.

Milligan-Morgan Hemorrhoidectomy (Open Hemorrhoidectomy)

Hemorrhoidectomy terbuka telah dilakukan sejak 2 abad lalu, teknik ini

dipopulerkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1937 dan masih

banyak digunakan di Eropa. Dalam prosedur ini, jaringan hemoroid dan pembuluh

yang terlibat dipotong di cara yang sama seperti dalam prosedur Ferguson,

termasuk penempatan jahitan di pedikel hemoroid, akan tetapi sayatan dibiarkan

terbuka. Seringkali, karena lokasinya, kesulitan teknis, atau penyakit yang luas

dengan gangren jaringan hemoroid, pendekatan terbuka diperlukan, teknik ini

juga mungkin lebih berguna untuk menghindari stenosis.Untuk mencapai

hemostasis, elektrokauter sering digunakan. Bahkan ketika menggunakan teknik

terbuka,

penting untuk mempertahankan jembatan dari anoderm normal karena

penyembuhan luka primer dapat juga menyebabkan penyempitan dan stenosis

anus. Manajemen pasca operasi direkomendasikan untuk hemorrhoidectomy

tertutup. Sering kali prosedur akan menjadi kombinasi hemorrhoidectomy

terbuka dan tertutup, dan beberapa tempat akan dibiarkan terbuka dan beberapa

tempat akan ditutup.Para peneliti menyimpulkan bahwa teknik hemorrhoidectomy

tertutup lebih unggul dibandingkan dengan teknik terbuka sehubungan dengan

nyeri pasca operasi (p < 0,05) dan kecepatan penyembuhan luka (p < 0,001).

Kemungkinan komplikasi baik pada hemorrhoidectomy terbuka dan tertutup

ialah meliputi nyeri pasca operasi, retensi urin, perdarahan sekunder, fisura anus,

abses, fistula, pembentukan skin tag, stenosis anus, pseudopolyps, dan

inkontinensia alvi. Nyeri pasca operasi adalah perhatian utama setelah

hemorrhoidectomy. Nyeri bisa menjadi hasil dari manipulasi dari kulit distal ke

linea dentate atau spasme sfingter anal pasca tindakan. Retensi urin dapat

dikaitkan dengan rasa sakit, narkotika dan obat antikolinergik, overload cairan,

ligasi tinggi pedikel hemoroid, dan trauma operatif. Untuk mengurangi risiko

retensi urin setelah operasi, cairan intravena minimal (idealnya 100 ml atau

kurang) harus diberikan sebelum operasi, dan ketika anestesi diberikan, pasien

harus diminta untuk berkemih setelah prosedur. Jika retensi urin terjadi, sebagian

besar pasien akan memerlukan kateterisasi sementara. Perdarahan sekunder

setelah hemorrhoidectomy biasanya terjadi 7 sampai 10 hari setelah operasi

dan mudah dapat didiagnosis dengan pemeriksaan dubur. Perdarahan sekunder

adalah komplikasi yang relatif umum, dan pendarahan mungkin timbul dari

pembuluh darah pedikel atau dari tepi luka. Jika pasien tidak stabil

hemodinamiknya atau merasakan nyeri sehingga mencegah pemeriksaan rektum

yang adekuat, pemeriksaan dengan anestesi dapat dibenarkan. Skin tag

menyakitkan pada aalnya dan keberadaannya dapat mengganggu pasien dalam

menjaga kebersihan dan dapat menyebabkan pruritus ani. Operasi pengangkatan

dapat ditawarkan kepada pasien di kemudian hari. Inkontinensia alvi adalah salah

satu komplikasi yang paling ditakuti dari hemorrhoidectomy. Kebocoran anal

adalah umum pasca operasi awal tetapi penderita biasanya pulih dalam beberapa

minggu setelah prosedur.

(4.pdf)