BAB III

PEMBAHASAN

HEMORRHOIDAL ARTERY LIGATION

(HAL)

HAL merupakan sebuah pengobatan bedah non-invasif untuk hemoroid yang

dikembangkan oleh ahli bedah Morinaga Jepang di 1995. HAL adalah teknik yang

didasarkan pada pemahaman tentang patogenesis dan aliran pembuluh darah arteri

dari penyakit hemoroid itu sendiri dan dapat dilakukan di bawah sedasi dan/atau

anestesi lokal.

Prosedur ini memerlukan identifikasi yang tepat dari arteri rectum superior yang

menyuplai hemoroid dengan menggunakan transduser Doppler yang diletakkan

pada sisi proctoscope khusus. Dengan menggunakan frekuensi 8,2 Mhz dan sudut

sekitar 60°, akan didapatkan screening depth sekitar 7 mm. Hal ini

memungkinkan identifikasi arteri hemoroid yang kemudian akan secara selektif

dijahit ligasi 2-3 cm di atas linea dentate melalui window ligasi lateral di dalam

proctoscope (terletak proksimal pada transduser). Ligasi arteri ini mencegah aliran

darah masuk ke plexus vena hemoroid. Hal ini menyebabkan penurunan tekanan

internal di dalam plexus dan kemudian berakhir pada penghentian perdarahan

hemoroid dan penyusutan jaringan hemoroid. Berbagai pusat di Eropa dan

Amerika telah mengadopsi teknik ini dengan sedikit modifikasi dan menggunakan

nama yang berbeda (termasuk: Doppler guided Haemorrhoidal artery ligation

(DG-HAL) and Transanal haemorrhoidal dearterialisation (THD)); akan tetapi,

prinsip dasar dari tiap metode tersebut tetap sama. Studi awal Morinaga et al

melaporkan hasil yang menjanjikan menggunakan HAL pada 116 pasien. Satu

bulan pasca prosedur gejala perdarahan telah berhenti pada 96% pasien, 95%

tidak merasakan nyeri dan 78% mengalami perbaikan gejala. Hasil ini telah

direplikasi oleh beberapa studi pusat tunggal lainnya dengan menggunakan

sampel yang lebih besar. Studi-studi juga menunjukkan bahwa teknik ini juga

merupakan terapi bedah penyakit hemoroid yang dapat ditoleransi, relatif tanpa

rasa sakit, dan dapat dilakukan dengan meminimalisir intervensi anestesi yang

menggunakan sedasi dan/atau lokal anestesi. Sampai saat ini hanya ada satu

percobaan secara acak membandingkan haemorrhoidectomy konvensional dengan

HAL. Dilaporkan bahwa kedua teknik sama-sama efektif dalam hal penanganan

gejala dan tingkat rekurensidalam satu tahun follow up, akan tetapi ditemukan

bahwa HAL lebih sedikit menimbulkan rasa sakit dan menghasilkan penurunan

masa rawat inap di rumah sakit. Namun studi ini merupakan studi kecil dengan

hanya menggunakan tiga puluh pasien dalam setiap kelompok.

Morinaga mencatat beberapa hal mengenai cedera potensi ke uretra, vagina dan

prostat saat melakukan ligasi arteri Namun kelompok awalnya tidak memiliki

komplikasi mayor dan risiko komplikasi mayor hanya minimal ditemukan di

semua penelitian sampai saat ini. Scheyer dkk melaporkan dalam studi mereka

terhadap 308 pasien didapatkan bahwa satu orang pasien mengalami proctitis dan

yang lainnya menderita fistula submukosa. Komplikasi lain yang dicatat

termasuk: perdarahan, trombosis, nyeri defekasi, fisura ani, retensi urin, infeksi

kemih dan retensi fekal, tetapi dengan jumlah penderita lebih kecil jika

dibandingkan dengan studi untuk conventional hemorrhoidectomy.

Sebagian besar pasien yang diterapi dengan teknik HAL dalam penelitian hingga

saat ini merupakan pasien dengan penyakit hemoroid grade II atau III hemoroid

dengan hanya sejumlah kecil pasien grade IV. Sementara teknik ini jelas efektif

dalam menangani gejala perdarahan (secara fisiologi masuk akal karena

mengingat bahwa teknik ini meligasi cabang arteri hemoroid) namun tidak begitu

bermanfaat dalam menangani gejala prolaps. Scheyer et al melaporkan tingkat

pasca operasi komplikasi sisa tonjolan di hampir 60% pada pasien grade IV

dibandingkan hanya 6,7% pada pasien grade II.

Sebuah protoscope khusus (HAL-Doppler, AMI Dufour Medis ™, Maurepas,

Perancis) dikombinasikan dengan Doppler transduser dimasukkan ke dalam

rektum untuk mencari cabang arteri rektum. Sebuah lateral window ligasi arteri

yang terletak di atas transduser Doppler dan proctoscope yang dilengkapi dengan

sumber cahaya untuk memungkinkan mudahnya penyisipan jahitan melalui

window pada kedalaman yang benar di bawah penglihatan langsung. Needle

holder dan pendorong simpul digunakan untuk memasukkan jahitan 8-shaped dan

mengikat knot. Pasien ditempatkan dalam posisi litotomi. Untuk anestesi lokal

digunakan 30 ml ropivacaine 7,5 mg yang diinfiltrasi ke dalam jaringan perianal.

Dalam kasus anestesi spinal, Marcaine dan Sufentanyl yang disuntikkan di daerah

peridural. Antibioprophylaxis menggunakan 500 mg metronidazol. Setelah

pelumasan dengan gel Xylocaine, kanal anal secara lembut dilebarkan untuk

memungkinkan penyisipan protoscope sehingga transduser terletak sekitar 2 cm

di atas linea dentate, kemudian perlahan diputar untuk melokalisasi cabang arteri

rectum pada seluruh area. Sebuah jahitan figure of eight ditempatkan di sekitar

arteri yang terlihat melalui window proctoscope dengan menggunakan Vicryl

(Ethicon) yang dipasang pada sebuah jarum 5/8-circle, 26-mm. Ligasi arteri yang

benar dapat dibuktikan dengan hilangnya suara Doppler ke arah distal dari simpul.

Untuk mengantisipasi timbulnya nyeri sistematis maka diresepkan profilaksis

ketoprofen 2 × 100 mg per hari dan parasetamol 3 × 1.000 mg per hari untuk

jangka waktu dua hari dihitung dari hari mulai operasi. Minyak parafin diberikan

kepada pasien dengan konstipasi selama dua sampai tujuh hari.

Doppler guided HAL mudah dilakukan dan dipelajari (sekitar 3 sampai 5 kali

diperlukan melakukan prosedur ini untuk menjadi terbiasa dengan teknik ini) dan

merupakan teknik invasif minimal yang menjadi alternatif untuk semua terapi

bedah penyakit hemoroid. Teknik ini juga dikaitkan dengan minimalnya rasa sakit

pasca operasi. Teknik HAL dirancang untuk mengganggu suplai darah arteri ke

bantalan anus (anal cushion) dengan menggunakan Doppler probe dan

mengangkat prolaps sampai mukosa. Jaringan ikat di hemoroid yang kolaps akan

regenerasi hingga terjadi resolusi dari bagian hemoroid yang prolaps tersebut.

Komplikasi awal dari teknik Doppler-guided HAL sangat jarang dan sedikit

sehingga pasien dapat langsung rawat jalan pasca operasi. Saat ini , pasien

dipulangkan pada hari pertama atau kedua pasca operasi disebabkan alasan sosial

atau prosedur terkait. Semua stadium penyakit hemoroid dapat diterapi dengan

menggunakan prosedur ini. Pasien yang diterapi dengan Doppler –guided HAL

memiliki resiko terbentuknya skin tag, meskipun 21 dari 58 pasien yang

mengalami skin tag tidak lagi memiliki lesi ini tiga tahun pasca operasi.

Kekambuhan hemoroid interna merupakan komplikasi yang mungkin terjadi

pasca operasi. Scheyer et al, dalam penelitian nya juga membuktikan adanya

komplikasi serupa sebanyak 15 persen dari total 308 pasien. Terdapat banyak

alternatif dalam terapi hemoroid oleh karena tidak ada satu terapi yang cocok

untuk seluruh pasien. Stadium II hemoroid paling baik diobati dengan prosedur

instrumental seperti skleroterapi atau rubber band ligation. Stadium III hemoroid

dapat diterapi dengan teknik Longo atau HAL, jika terjadi perdarahan hemoroid

stadium III, lebih diusulkan prosedur HAL karena diasumsikan bahwa teknik ini

akan mengurangi tekanan anal cushion, dimana rasa nyeri merupakan keluhan

utama.