แบบ มอ.01/63

แบบฟอรมการสมคร/เสนอผลงานเพอรบการพจารณาเปนผลงานดเดนมหาวทยาลยสงขลานครนทร

ประจำาป 2563

1. ชอผลงาน/สาขารางวลและลกษณะผลงานทสมคร/ทไดรบการเสนอเขารบรางวล

1.1 ชอผลงานภาษา

ไทย......................................................................................................................

.......................................................................................................................................

ภาษาองกฤษ(ถาม).......................................................................................................

.......................................................................................................................................

1.2 สาขาทสมคร/เสนอรบรางวล ( ) 1.2.1 สาขาการแตงตำารา ( ) 1.2.2 สาขาการแตงหนงสอ ( ) 1.2.3 สาขาการบรการวชาการ ( ) 1.2.4 สาขาทำานบำารงศลปวฒนธรรม

1.3 ลกษณะผลงานทสมคร/ทไดรบการเสนอเขารบรางวล( ) เปนผลงานเดยวขอรบรางวลบคคลเดยว( ) เปนผลงานรวมและขอรบรางวลเปนคณะบคคล/โครงการ( ) เปนผลงานทขอรบรางวลในนามหนวยงาน

2. เจาของผลงาน (หวหนา/ผรบผดชอบโครงการ และผรวมโครงการ) 2.1 หวหนา/ผรบผดชอบโครงการ

1. ............................................................. 3. ..........................................................

2. ............................................................. 4. ..........................................................

ฯลฯ2.2 ผรวมโครงการ

1. ............................................................6. ..........................................................

2. ............................................................7. ..........................................................

3. ............................................................8. ..........................................................

4. ............................................................9. ..........................................................

5. ............................................................10. ........................................................

ฯลฯ3. สรปจดเดนผลงานทสมคร/ไดรบการเสนอเพอรบรางวล(ใหระบรายละเอยดใหมากทสด) อาท

3.1 จดเรมตนหรอทมาของโครงการ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.2 ระยะเวลาทใชในการดำาเนนโครงการ ...........................................................................

3.3 งบประมาณทใชจำานวน................................... แหลงงบประมาณ ..........................................

2

3.4 ภมหลงของศลปวทยาการทเกยวของกบการดำาเนนโครงการ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................

.........................................................................

................................................................................................

.........................................................................

................................................................................................

.........................................................................

................................................................................................

.........................................................................3.5 หลกการและขนตอน รวมทงกรรมวธในการดำาเนนโครงการ

................................................................................................

.........................................................................

................................................................................................

.........................................................................

................................................................................................

.........................................................................

................................................................................................

.........................................................................

................................................................................................

.........................................................................

................................................................................................

.........................................................................

................................................................................................

.........................................................................

................................................................................................

.........................................................................3.6 การจดทะเบยนสทธบตร/ทรพยสนทางปญญา 3.6.1 ไดยนจดทรพยสนทางปญญา ประเภท.............................................................................

ไวเมอวนท..........เดอน.................................พ.ศ............... 3.6.2 ไดรบทรพยสนทางปญญา หมายเลข.................................ประเภท..................................

3.7 ไดรบรางวล............................................................จาก..............................................................

ระดบ ระดบนานาชาต ระดบภมภาค

ระดบชาต ระดบทองถน อน ๆ ระบ.......................................................

ชนดรางวล รางวลระดบดเยยม หรอเทยบเทา รางวลระดบดเดน หรอเทยบเทา รางวลระดบด หรอเทยบเทา รางวลชมเชย หรอเทยบเทา อน ๆ ระบ.......................................................

3.8 ประโยชนทไดรบจากโครงการ (ทางดานเศรษฐกจ สงคม ความมนคง และการพฒนาประเทศ)......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3

3.9 การเผยแพรผลงาน 1. กรณตพมพเผยแพร (ใหระบเชนเดยวกบการเขยนเอกสารอางอง) 2. กรณการเผยแพรโดยวธอนๆ (ใหระบใหชดเจน)3.10 รายละเอยดอน ๆ เพมเตม (ถาม)

................................................................................................

.........................................................................

................................................................................................

.........................................................................

ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตน เปนความจรงทกประการ และผลงานนจดทำาขน

ระหวางปฏบตงานในมหาวทยาลยสงขลานครนทร

ลายมอชอผสมคร/ผเสนอผลงาน .............................................................

(............................................…............)

สงกดคณะ/หนวยงาน ............................................................... วนท..…….......เดอน...…....................พ.ศ....………..

4. ความเหนและลายมอชอผบงคบบญชาของผสมคร/ไดรบการเสนอ (หวหนาภาควชา/คณบด/อน ๆ )............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(ลงชอ) ............................................................. (............................................................)

ตำาแหนง ..............................................................

วนท..…….......เดอน...…....................พ.ศ....………..

5. ตวอยางคำายนยอมของผรวมงานในกรณทเปนผลงานรวม หรอ เจาของผลงานในกรณทผอนนำาผลงานเสนอ เพอพจารณาเปนผลงานดเดนของมหาวทยาลยสงขลานครนทร

ชอ นาย/นาง/นางสาว.....................................................นามสกล...............................................……….......

ตำาแหนงทางวชาการ .............................................สงกดภาควชา/หนวยงาน ..........................…................

คณะ/สถาบน......................................................................................... โทรศพท ..............….…..................

ผรวมงานในโครงการแตงตำารา/แตงหนงสอ/บรการวชาการ/ทำานบำารงศลปวฒนธรรม/เรอง.............. ......................................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………….ยนยอมใหนำาผลงานดงกลาวเสนอเพอพจารณาเปนผลงานดเดน

มหาวทยาลยสงขลานครนทร ประจำาป ................. ในสาขา.......................................ในนามของนาย/นาง/นางสาว..............................................

ซงเปนหวหนา/ผรบผดชอบ/ผรวมโครงการ และมสวนสำาคญในการดำาเนนงานนจนสำาเรจ

(ลงชอ)............................................................. (ผยนยอม)

(.........................……..............................)

วนท ..................เดอน.............….............พ.ศ....……....

แบบ มอ.02/63แบบฟอรมการสมคร/เสนอผลงาน

เพอรบการพจารณาเปนผลงานดเดนมหาวทยาลยสงขลานครนทรประจำาป 2563

สาขาสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย

1. ชอผลงานและลกษณะผลงานทสมคร/ทไดรบการเสนอเขารบรางวล

(ผลงานทเสนอขอรบรางวลตองไมเคยไดรบรางวลระดบชาตหรอนานาชาตมากอน)

1.1 ชอผลงานภาษา

ไทย...................................................................................................................

...................................................................................................................................

ภาษาองกฤษ(ถาม).................................................................................................... .....................................................................................................................................ผลงานควรจดอยในสาขาวชาการ (โปรดระบสาขาวชาการ)( ) สาขาวทยาศาสตรและเทคโนโลย( ) สาขาวทยาศาสตรสขภาพ( ) สาขามนษยศาสตรและสงคมศาสตร( ) อน ๆ (โปรด

ระบ)..............................................................1.2 ลกษณะผลงานทสมคร/ทไดรบการเสนอเขารบรางวล

( ) เปนผลงานเดยวขอรบรางวลบคคลเดยว( ) เปนผลงานรวมและขอรบรางวลเปนคณะบคคล/โครงการ( ) เปนผลงานทขอรบรางวลในนามหนวยงาน

2. เจาของผลงาน (หวหนา/ผรบผดชอบโครงการ และผรวมโครงการ) 2.1 หวหนา/ผรบผดชอบโครงการ

1. ............................................................. 3. ..........................................................

2. ............................................................. 4. ..........................................................

ฯลฯ2.2 ผรวมโครงการ

1. ............................................................6. ..........................................................

2. ............................................................7. ..........................................................

3. ............................................................8. ..........................................................

4. ............................................................9. ..........................................................

5. ............................................................10. ........................................................

ฯลฯ

3. สรปจดเดนผลงานทสมคร/ไดรบการเสนอเพอรบรางวล(ใหระบรายละเอยดใหมากทสด) อาท 3.1 จดเรมตนหรอทมาของการคดสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................

2

3.2 ระยะเวลาทใชในการคดสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลยตงแตวนท..........เดอน....................

พ.ศ. ................ ถงวนท ........เดอน.....................พ.ศ......................

3.3 ลกษณะของผลงานสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย (โปรดระบ)

( ) เปนสงทคดคนขนใหม( ) เปนสงทไดปรบปรงแกไขใหม

3.4 งบประมาณทใชจำานวน................................... แหลงงบประมาณ......................................................

3.5 ภมหลงของศลปวทยาการทเกยวของกบการคดสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย

1. ลกษณะของผลงานอนๆ ซงมใชอยในปจจบนทเกยวของกบผลงานสรางสรรคดานวทยาศาสตรและ

เทคโนโลยทขอรบรางวลฯ

....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

................................................................................2. ขอเสยหรอขอบกพรองของผลงานอน ๆ ทมใชอยในปจจบน....................................................................................

......................................................................................................................................................................

..................................................................................3.6 ผสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย ไดปรบปรงแกไขผลงานในขอ (3.5) อยางไร และมผลดขน จากผลงานเดมอยางไร.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3.7 เปนผลงานสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย ทใชในกจการ......................................................................................................................................................................................................................................3.8 คณสมบต.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3.9 หลกการและขนตอน รวมทงกรรมวธในการดำาเนนโครงการ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.10 วสดทใชในการคดสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย และแหลงทมา........................................... ...........................................................................................................................................................................

3.11 การจดทะเบยนสทธบตร/ทรพยสนทางปญญา 3.11.1 ไดยนจดทรพยสนทางปญญา ประเภท.............................................................................

ไวเมอวนท..........เดอน.................................พ.ศ............... 3.11.2 ไดรบทรพยสนทางปญญา หมายเลข.................................ประเภท..................................

3.12 ไดรบรางวล............................................................จาก..............................................................

ระดบ ระดบนานาชาต ระดบภมภาค ระดบชาต ระดบทองถน อน ๆ ระบ.......................................................

3

ชนดรางวล รางวลระดบดเยยม หรอเทยบเทา รางวลระดบดเดน หรอเทยบเทา รางวลระดบด หรอเทยบเทา รางวลชมเชย หรอเทยบเทา อน ๆ ระบ.......................................................

3.13 เปนผลงานสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย จาก (โปรดระบ)

( ) งานในหนาท ( ) ไมใชงานในหนาท 3.14 สถานทตงของผลงานสรางสรรคดานวทยาศาสตรและ

เทคโนโลย........................................................ ..........................................................................................................................................……....................

3.15 ประโยชนทไดรบจากการคดสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย ทมผลกระทบทางดานเศรษฐกจ สงคม ความมนคง และการพฒนา ประเทศ

1. เมอยงไมไดใชผลงานสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย ...............................................................................................................................................……................ ............................................................................................................................................……...................

2. หลงจากทไดใชผลงานสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย ................................................................................................................................................….…............. ...............................................................................................................................................…..….............

3. ระบชอหนวยงาน/บคคล ทนำาผลงานสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย ไปใชประโยชน .............................................................................................................................................….…................. ...........................................................................................................................................….......................

3.16 การเผยแพรผลงาน1. กรณตพมพเผยแพร (ใหระบเชนเดยวกบการเขยนเอกสาร

อางอง)2. กรณการเผยแพรโดยวธอนๆ (ใหระบใหชดเจน)

3.17 รายละเอยดอน ๆ เพมเตม (ถาม) ............................................................................................................................................…...................... .....................................................................................................................................…...….......................

ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตน เปนความจรงทกประการ

ลายมอชอผสมคร/ผเสนอผลงาน ..............…………………............................ (................……..........................................)

สงกดคณะ/หนวยงาน ..................……............................................

วนท.……….....เดอน........................พ.ศ....…..….. 4. ความเหนและลายมอชอผบงคบบญชาของผสมคร/ไดรบการเสนอ (หวหนาภาควชา/คณบด/อน ๆ )......................................................................................................................................................…...........................................................................................................................................................................….................

(ลงชอ) ....................................................…....……. (............................................…………..........)

ตำาแหนง ........................................…....……........... วนท..…….....เดอน..............…….........พ.ศ......…….

4

5. ตวอยางคำายนยอมของผรวมงานในกรณทเปนผลงานรวม หรอ เจาของผลงานในกรณทผอนนำาผลงานเสนอ เพอพจารณาเปนผลงานดเดนของมหาวทยาลยสงขลานครนทร

ชอ นาย/นาง/นางสาว ............................................นามสกล.................................................................

ตำาแหนงทางวชาการ ..................................................สงกดภาควชา/หนวยงาน ...................................

คณะ/สถาบน............................................................................................... โทรศพท ...........................

ผรวมงานในการคดสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลยเรอง...................................................... .................................................................................................................................................................

……..........................................................................................................................................................

ยนยอมใหนำาผลงานดงกลาวเสนอเพอพจารณาเปนผลงานดเดนมหาวทยาลยสงขลานครนทร ประจำาป .............. ในนามของ นาย/นาง/นางสาว.................................. ......ซงเปนหวหนา/ผรบผดชอบ/ผรวม

การคดงานสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย และมสวนสำาคญในการดำาเนนงานนจนสำาเรจ

(ลงชอ)..................................…….......................... (ผยนยอม) (......................................…………................)

วนท...............เดอน..........……............พ.ศ.................

แบบ มอ.03/63

ใบนำาสงเอกสารและสงของในการสมคร/เสนอผลงานเพอรบการพจารณาเปนผลงานดเดนมหาวทยาลยสงขลานครนทร

ประจำาป 2563สาขาสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย

ชอผลงานและลกษณะผลงานทสมคร/ทไดรบการเสนอเขารบรางวลภาษา

ไทย......................................................................................................................

...................................................................................................................................

ภาษาองกฤษ(ถาม).........................................................................................................

...................................................................................................................................

ไดนำาสงเอกสารจำานวนอยางละ 12 ชด และสงของเพอขอรบการพจารณาคดเลอกฯ ดงน

( ) 1. ใบนำาสงเอกสารในการเสนอผลงานสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย (แบบ มอ 02/63)

( ) 2. ใบเสนอผลงานสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย (แบบ มอ 03/63)

( ) 3. รปภาพผลงานสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย (ภาพส)( ) 4. สำาเนาหนงสอแสดงการจดทะเบยนสทธบตรหรอสำาเนาหลกฐาน

การยนขอจดสทธบตร (ถาม)( ) 5. หนงสอหรอหลกฐานแสดงความเปนเจาของผลงานสรางสรรค

ดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย( ) 5.1 หนงสอรบรองจากผบงคบบญชา( ) 5.2 หนงสอ/คำายนยอมจากผรวมงานสรางสรรคดาน

วทยาศาสตรและเทคโนโลย

( ) 5.3 สำาเนาหลกฐานรบรองการนำาผลงานสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย ไปใชประโยชน (ถาม)

( ) 6. สำาเนาสงพมพ เชน วารสาร ฯลฯ ทไดตพมพเผยแพรผลงานสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย และเอกสารอนๆ ทเกยวของ (ถาม) ไดแก

[ ] 6.1 ...........................................................................................

[ ] 6.2 ...........................................................................................

[ ] 6.3 ..........................................................................................

ฯ ล ฯ( ) 7. วดทศนหรอแผนใสซงแสดงถงหลกการ ขนตอน และกรรมวธทใช

ในการคดสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย ตลอดจนการใชประโยชนของผลงานสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย ทเสนอขอรบรางวล จำานวน 1 ชด (ถาม)

( ) 8. หลกฐานการนำาผลงานสรางสรรคดานวทยาศาสตรและเทคโนโลย ไปใชประโยชน พรอมลงนามรบรอง

( ) 9. อนๆ (ถาม)

(ลงชอผสงเอกสาร).........................................…...................... (................................…………....................)

วนท ..................เดอน...........................พ.ศ..…….........

(ลงชอผรบเอกสาร)......................……....................................... (...........................………….........................)

วนท ..................เดอน.............….............พ.ศ....……....

แบบ มอ.04/63แบบฟอรมการสมคร/เสนอผลงาน

เพอรบการพจารณาเปนผลงานดเดนมหาวทยาลยสงขลานครนทรประจำาป 2563

สาขาสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ

1. ชอผลงานและลกษณะผลงานทสมคร/ทไดรบการเสนอเขารบรางวล1.1 ชอผลงาน

ภาษาไทย...................................................................................................................

...................................................................................................................................

ภาษาองกฤษ(ถาม).................................................................................................... .....................................................................................................................................ผลงานสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ จดอยในสาขาใด (โปรด

ระบสาขาวชาการ)( ) สาขาทศนศลป (จตรกรรม ประตมากรรม ภาพพมพ หรออนๆท

เกยวของ)( ) สาขาการออกแบบ ( ) สาขาศลปะการแสดง (นาฏศลปไทย นาฏศลปตะวนตก การ

ละคร ภาพยนตร หรออนๆทเกยวของ)( ) สาขาดนตร (ดนตรไทย ดนตรตะวนตก ดนตรพนบาน ดนตร

นานาชาต การแสดงดนตร การประพนธเพลง หรออนๆทเกยวของ)( ) สาขาสถาปตยกรรม

( ) สาขาวรรณศลป( ) อน ๆ (โปรด

ระบ)..............................................................1.2 ลกษณะผลงานทสมคร/ทไดรบการเสนอเขารบรางวล

( ) เปนผลงานเดยวขอรบรางวลบคคลเดยว( ) เปนผลงานรวมและขอรบรางวลเปนคณะบคคล/โครงการ( ) เปนผลงานทขอรบรางวลในนามหนวยงาน

2. เจาของผลงาน (หวหนา/ผรบผดชอบโครงการ และผรวมโครงการ) 2.1 หวหนา/ผรบผดชอบโครงการ

1. ............................................................. 3. ..........................................................

2. ............................................................. 4. ..........................................................

ฯลฯ2.2 ผรวมโครงการ

1. ............................................................6. ..........................................................

2. ............................................................7. ..........................................................

3. ............................................................8. ..........................................................

4. ............................................................9. ..........................................................

5. ............................................................10. ........................................................

ฯลฯ

2

3. สรปจดเดนผลงานทสมคร/ไดรบการเสนอเพอรบรางวล(ใหระบรายละเอยดใหมากทสด) อาท

3.1 จดเรมตนหรอทมาของผลงานสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ .....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

3.2 ระยะเวลาทใชในการคดสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ ตงแตวนท..........เดอน....................พ.ศ. ............

ถงวนท ........เดอน.....................พ.ศ......................3.3 ลกษณะของผลงานสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ (โปรดระบ)

( ) เปนสงทคดสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ ขนมาใหม( ) เปนสงทไดพฒนาจากผลงานเดมหรอเปนการคดสรางสรรคดาน

สนทรยะ ศลปะ ตอยอดผลงาน3.4 งบประมาณทใชจำานวน................................... แหลงงบ

ประมาณ......................................................3.5 ภมหลงของศลปวทยาการทเกยวของกบผลงานสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ

....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

............................................................................3.6 ผสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ ไดคดคนปรบปรงแกไขผลงานในขอ (3.5) อยางไร และมผลดขนจาก

ผลงานเดมอยางไร..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3.7 รายละเอยดของคณสมบตหรอลกษณะผลงานสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3.8 หลกการและขนตอน รวมทงกรรมวธในการดำาเนนโครงการ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3.9 การจดทะเบยนสทธบตร/ทรพยสนทางปญญา (ถาม)

3.9.1 ไดยนจดทรพยสนทางปญญา ประเภท.............................................................................

ไวเมอวนท..........เดอน.................................พ.ศ............... 3.9.2 ไดรบทรพยสนทางปญญา หมายเลข.................................ประเภท..................................3.10 ไดรบ

รางวล............................................................จาก..............................................................

ระดบ ระดบนานาชาต ระดบภมภาค ระดบชาต ระดบทองถน อน ๆ ระบ.......................................................

ชนดรางวล รางวลระดบดเยยม หรอเทยบเทา รางวลระดบดเดน หรอเทยบเทา รางวลระดบด หรอเทยบเทา รางวลชมเชย หรอเทยบเทา อน ๆ ระบ.......................................................

3.11 เปนผลงานสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ จาก (โปรดระบ)( ) งานในหนาท ( ) ไมใชงานในหนาท

3

3.12 สถานทจดแสดงของผลงานสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ................................................................ ..........................................................................................................................................……....................

3.13 ประโยชนทไดรบจากผลงานสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ ทมผลกระทบทางดานเศรษฐกจ สงคม ความมนคง และการพฒนา ประเทศ ...............................................................................................................................................……................

............................................................................................................................................……...................

3.14 การเผยแพรอน ๆ1. กรณตพมพเผยแพร (ใหระบเชนเดยวกบการเขยนเอกสาร

อางอง)2. กรณการเผยแพรโดยวธอน ๆ (ใหระบใหชดเจน)

3.15 รายละเอยดอน ๆ เพมเตม (ถาม) ............................................................................................................................................…...................... .....................................................................................................................................…...….......................

ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตน เปนความจรงทกประการ

ลายมอชอผสมคร/ผเสนอผลงาน ..............…………………............................ (................……..........................................)

สงกดคณะ/หนวยงาน ..................……............................................ วนท.……….....เดอน........................พ.ศ....…..…..

4. ความเหนและลายมอชอผบงคบบญชาของผสมคร/ไดรบการเสนอ (หวหนาภาควชา/คณบด/อน ๆ )......................................................................................................................................................…...........................................................................................................................................................................….................

(ลงชอ) ....................................................…....……. (............................................…………..........)

ตำาแหนง ........................................…....……........... วนท..…….....เดอน..............…….........พ.ศ......…….

5. ตวอยางคำายนยอมของผรวมงานในกรณทเปนผลงานรวม หรอ เจาของผลงานในกรณทผอนนำาผลงานเสนอ เพอพจารณาเปนผลงานดเดนของมหาวทยาลยสงขลานครนทร

ชอ นาย/นาง/นางสาว ............................................นามสกล.................................................................

ตำาแหนงทางวชาการ ..................................................สงกดภาควชา/หนวยงาน ...................................

คณะ/สถาบน............................................................................................... โทรศพท ...........................

ผรวมงานในผลงานสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ เรอง............................................................................ .................................................................................................................................................................

ยนยอมใหนำาผลงานดงกลาวเสนอเพอพจารณาเปนผลงานดเดนมหาวทยาลยสงขลานครนทร ประจำาป .............. ในนามของ นาย/นาง/นางสาว.................................. ......ซงเปนหวหนา/ผรบผดชอบ/ผรวม

คดสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ และมสวนสำาคญในการดำาเนนงานนจนสำาเรจ

(ลงชอ)..................................…….......................... (ผยนยอม) (......................................…………................)

วนท...............เดอน..........……............พ.ศ.................

แบบ มอ.05/63ใบนำาสงเอกสารและสงของในการสมคร/เสนอผลงาน

เพอรบการพจารณาเปนผลงานดเดนมหาวทยาลยสงขลานครนทร

ประจำาป 2563สาขาสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ

ชอผลงานและลกษณะผลงานทสมคร/ทไดรบการเสนอเขารบรางวลภาษา

ไทย......................................................................................................................

...................................................................................................................................

ภาษาองกฤษ(ถาม).........................................................................................................

...................................................................................................................................

ไดนำาสงเอกสารจำานวนอยางละ 7 ชด และสงของเพอขอรบการพจารณาคดเลอกฯ ดงน

( ) 1. ใบนำาสงเอกสารในการเสนอผลงานสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ (แบบ มอ 04/63)

( ) 2. ใบเสนอผลงานสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ (แบบ มอ 05/63)( ) 3. รปภาพ/วดทศน/แถบบนทกเสยงผลงานสรางสรรคดานสนทรยะ

ศลปะ ( ) 4. หนงสอหรอหลกฐานแสดงความเปนเจาของผลงานสรางสรรค

ดานสนทรยะ ศลปะ ( ) 5. หนงสอ/คำายนยอมจากผรวมงานสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ ( ) 6. สำาเนาหนงสอแสดงการจดทะเบยนสทธบตรหรอสำาเนาหลกฐาน

การยนขอจดสทธบตร (ถาม)( ) 7. สำาเนาสงพมพ เชน สจบตรเผยแพร วารสาร ฯลฯ ทไดตพมพเผย

แพรผลงานสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ และเอกสารอนๆ ทเกยวของ (ถาม)

[ ] 7.1 ...........................................................................................

[ ] 7.2 ...........................................................................................

[ ] 7.3 ..........................................................................................

ฯ ล ฯ( ) 8. วดทศนหรอแผนใสซงแสดงถงหลกการ ขนตอน และกรรมวธทใช

ในการสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ ตลอดจนการใชประโยชนของผลงานสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะ ทเสนอขอรบรางวล จำานวน 1 ชด (ถาม)

( ) 9. หลกฐานการนำาผลงานสรางสรรคดานสนทรยะ ศลปะไปใชประโยชน พรอมลงนามรบรอง (ถาม)

( ) 10. อนๆ (ถาม)

(ลงชอผสงเอกสาร).........................................…...................... (................................…………....................)

วนท ..................เดอน...........................พ.ศ..…….........

(ลงชอผรบเอกสาร)......................……....................................... (...........................………….........................)

วนท ..................เดอน.............….............พ.ศ....……....