C13095-HN दखभल सवओ क नरतरत क लए अनरध परपतर पषठ 5 म 1स

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दखभल सवओ क नरतरत क लए अनरधBlue Shield of California दवर Blue Shield of California यजन क नए और मजद सदसय क लए दखभल सवओ क नरतरत परदन क जत ह। यथ 1 जनवर, 2017, Blue Shield वयकतगत और परवरक यजन (IFP, Individual and Family Plan) म नए भरत हन वल वयकतय क लए पतरत समए लग हग। अधक जनकर क लए आप अपन Blue Shield सदसय आईड करड क पछ दए गए फन नबर पर सदसय सवओ क फन कर सकत ह।

पररभक मनदड पर हन चहए:

• वरतमन सदसय - ज वरतमन तर पर दखभल परपत कर रह ह और आपक परदत अब यजन क नटवरक म नह रह।

यद आप वरतमन Blue Shield सदसय ह, त आप दखभल सवओ क नरतरत क लए पतर ह जब मजद Blue Shield परदत, जनस आप उपचर क वशषट करष क लए सवए परपत कर रह ह, नटवरक छड़ दत ह। यद आपक परदत न आपक कवरज क परभव दनक क बद नटवरक छड ह य आपक परदत ढढ़न म मदद क आवशयकत ह, त कपय गरहक सव स (800) 393-6130, TTY: 711 पर सपरक कर।

• नए सदसय - ज इस समय दखभल परपत कर रह ह और आपक पछल परदत आपक नई सवसथय यजन क सवकर नह करत।

नच वरणत रप स, कछ नए सदसय दखभल सवओ क नरतरत क लए पतर नह ह सकत ह:

– वयकतगत और परवरक यजन (IFP) म 1 जनवर 2017, और बद स परभव Blue Shield of California यजनओ पर नए भरत हन वल सदसय, दखभल सवओ क नरतरत क लए पतर नह ह जब परव परदत Blue Shield IFP नटवरक स बहर क ह।

– नय नमकत वयकत, जस नटवरक स बहर क वकलप क पशकश क ह, दखभल सव क नरतरत क लए पतर नह ह।

– नय नमकत वयकत जसक पस अपन परव सवसथय यजन य परदत क जर रखन क वकलप थ और, बजय इसक, जसन सवचछक रप स सवसथय यजनओ क बदलन क चयन कय ह, दखभल सवओ क नरतरत क लए पतर नह ह।

मधयमक मनदड पर कय जन चहए:

• तवर सथत - एक चकतसय सथत जसम तरत चकतसय धयन दन क आवशयकत वल कई बमर, चट, य अनय चकतसय समसय क करण लकषण क अचनक शरआत शमल हत ह और जसक एक समत अवध हत ह।

• अनसचत सरजर/परकरय - सरजर य अनय परकरय ज परदत दवर अनशसत और परलखत क गई ह और नमकत क कवरज क परभव तथ य परदत क समपत तथ स 180 दन क भतर हन क लए अनसचत ह और Blue Shield of California दवर नरतर दखभल क लए अधकत ह।

• नवजत/शश - नवजत स लकर 36 महन क आय क शश, समनय बल चकतस य वशषजञ क दखभल, परभव/परदत समपत क तथ स 12 महन तक य बचच क 36 महन क आय तक, इनम स ज भ पहल ह।

• गरभवसथ - गरभवसथ क अवध और ततकल परसवततर दखभल।

• गभर सथय सथत - कस रग, बमर य अनय चकतसय समसय य चकतसय वकर क करण एक चकतसय सथत ज परकत म गभर ह और पर दखभल परपत न हन पर सथय बन रहत ह य समय क सथ और भ गभर ह जत ह य सधर क लए य कषय क रकन क लए इसम नरतर उपचर क आवशयकत हत ह।

• लइलज बमर - एक लइलज य अपरवरतनय सथत जसम एक वरष य उसस भ कम क भतर मतय हन क सभवन हत ह। लइलज बमर, लइलज बमर क अवध क लए कवर हत ह।

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धयन द: नमन जनकर इस अनरध क ससधत करन क लए शमल क जन चहए। अनरध पर पर तरह वचर करन क लए, उस उपरकत मनदड क पर करन हग और उसम नच द गई रग और परदत सबध जनकर शमल हन चहए:

आवशयक दसतवज़:

• उपचरक परदत(ओ) स पररभक परमरश रपरट।

• वरतमन उपचर यजन।

• पछल तन परगत नटस।

• यद एक परव Kaiser सदसय ह, त कपय Kaiser चकतसय रकरड सखय परदन कर।

• कई और सभ ICD-10 और CPT कड।

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ग्राहक की जानकारीग्राहक का नाम: पता:शहर राज्य ज़िप कोडजन्म तिथि: ग्राहक आईडी (ID) संख्या:घर का फोन नंबर: सेलफोन नंबर:

रोगी की जानकारीसदस्य का नाम (यदि भिन्न हो): पता:शहर राज्य ज़िप कोडजन्म तिथि: ग्राहक के साथ संबंध:घर का फोन नंबर: सेलफोन नंबर:

प्रदाता जानकारी 1अनुरोध करने वाले प्रदाता का पहला और आखिरी नाम: NPI:प्रदाता का पता:शहर राज्य ज़िप कोडप्रदाता की विशेषता:प्रदाता का फोन नंबर: प्रदाता का फैक्स नंबर:उपचार अधीन स्थिति/निदान, जिसमें ICD-10 और/या CPT कोड शामिल हैं:

प्रदाता के साथ आरंभ करने की मूल तिथि:पिछले कार्यालय दौरे/उपचार की तिथि:अगली मुलाकात/उपचार की तिथि:

प्रदाता जानकारी 2अनुरोध करने वाले प्रदाता का पहला और आखिरी नाम: NPI:प्रदाता का पता:शहर राज्य ज़िप कोडप्रदाता की विशेषता:प्रदाता का फोन नंबर: प्रदाता का फैक्स नंबर:उपचार अधीन स्थिति/निदान, जिसमें ICD-10 और/या CPT कोड शामिल हैं:

प्रदाता के साथ आरंभ करने की मूल तिथि:पिछले कार्यालय दौरे/उपचार की तिथि:अगली मुलाकात/उपचार की तिथि:

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प्रदाता जानकारी 3अनुरोध करने वाले प्रदाता का पहला और आखिरी नाम: NPI:प्रदाता का पता:शहर राज्य ज़िप कोडप्रदाता की विशेषता:प्रदाता का फोन नंबर: प्रदाता का फैक्स नंबर:उपचार अधीन स्थिति/निदान, जिसमें ICD-10 और/या CPT कोड शामिल हैं:

प्रदाता के साथ आरंभ करने की मूल तिथि:पिछले कार्यालय दौरे/उपचार की तिथि:अगली मुलाकात/उपचार की तिथि:

प्रदाता जानकारी 4अनुरोध करने वाले प्रदाता का पहला और आखिरी नाम: NPI:प्रदाता का पता:शहर राज्य ज़िप कोडप्रदाता की विशेषता:प्रदाता का फोन नंबर: प्रदाता का फैक्स नंबर:उपचार अधीन स्थिति/निदान, जिसमें ICD-10 और/ या CPT कोड शामिल हैं:

प्रदाता के साथ आरंभ करने की मूल तिथि:पिछले कार्यालय दौरे/उपचार की तिथि:अगली मुलाकात/उपचार की तिथि:

चिकित्सा सूचनागर्भवती होने पर, डिलीवरी की अपेक्षित तिथि क्या है?डिलीवरी करने वाले अस्पताल का नाम: OB/GYN ( प्रसूति सबंधी/प्रसूतिशास्र) का नाम:क्या सदस्य अभी अस्पताल में भर्ती है? c हाँ या c नहीं अस्पताल का नाम:क्या सदस्य वर्तमान तौर पर घरेलू या आश्रम में स्वास्थ्य देखभाल प्राप्त कर रहा है? c हाँ या c नहींघरेलू स्वास्थ्य सेवा प्रदाता या आश्रम का नाम: स्वास्थ्य सेवा प्रदाता या आश्रम का कर आईडी:फ़ोन नंबर:क्या सदस्य की स्थिति एक टर्मिनल स्थिति है? c हाँ या c नहीं ICD-10:

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विचार करने के लिए अतिरिक्त जानकारीविचार करने के लिए कोई भी अतिरिक्त जानकारी सूचीबद्ध करें:

सदस्य प्रमाणीकरण, प्राधिकरण, और हस्ताक्षरमैं प्रमाणित करता/करती हूँ कि इस पर दिए सभी कथन और सभी संबंधित दस्तावेज़ मेरे ज्ञान और विश्वास के अनुसार के मुताबिक सच, सही, और सम्पूर्ण हैं। मैं एक चिकित्सक, स्वास्थ्य सुविधा, और स्वास्थ्य देखभाल के अन्य प्रदाता, बीमा वाहक, अस्पताल, चिकित्सा सेवा योजना को या Blue Shield, या उसके एजेंटों या कर्मचारियों को किसी भी बीमारी से संबंधित पूरी जानकारी प्रदान करने के लिए अधिकृत करता/करती हूँ, जो इस मरीज को किसी भी समय प्राप्त हुई है। यह जानकारी इस अनुरोध का मूल्यांकन और इसे संसाधित करने के लिए एकत्र की गई है।

उत्तरदायी सदस्य का नाम:

सदस्य के हस्ताक्षर हस्ताक्षर की तिथि

फोन नंबर जिस पर हम आपसे संपर्क कर सकते हैं:

मेल द्वारा इस फार्म को लौटने के लिए: Blue Shield of California Attn: Continuity of Care Team,P.O. Box 629005, El Dorado Hills, CA 95762

फैक्स द्वारा इस फार्म को लौटने के लिए: (855) 895-3506

इस प्रतिलिपी संचरण में सुरक्षित और विशेषाधिकार प्राप्त, अत्यधिक गोपनीय चिकित्सीय, निजी और स्वास्थ्य सूचना (पीएचआई)(PHI) और/या कानूनी जानकारी शामिल हो सकती है। यह जानकारी केवल ऊपर दिए व्यक्ति या संस्था द्वारा उपयोग करने के लिए ही वांछनीय है।यदि आप इस सामग्री के इच्छित प्राप्तकर्ता नहीं हैं, तो आप इसका उपयोग, प्रकाशन, चर्चा, प्रचार-प्रसार, या किसी अन्य ढंग से इसे वितरित नहीं कर सकते। यदि आप इच्छित प्राप्तकर्ता नहीं हैं, या यदि आपने त्रुटि में इस प्रसारण को प्राप्त किया है, तो प्रेषक को तुरंत और गुप्त ढंग से इसके बारे में सूचित करें और उस जानकारी को नष्ट कर दें जो गलती से फैक्स की गई थी।उचित गोपनीयता बनाए रखने में आपकी सहायता के लिए धन्यवाद।संशोधित: 10/2016 प्रभावी: 01/2017

Blue Shield of California50 Beale Street, San Francisco, CA 94105 blueshieldca.com

ग ैर भ ेदभाव और आवशय्कताओ ं क ी उपलबध्ता क े बार े म े ं वय्कत्ि यो ं को सचूना द ेन े क े लि ए नोटि स

भ ेदभाव करना काननू क ेखि लाफ ह ैBlue Shield of California लाग ूकि य ेगए स घं ीय नागरि को ंक ेअधि कारो ंक ेकाननूो ंका अनपुालन करत ी ह ैऔर जाति , र गं, राषट्र् ीय मलू, आय ु, वि कला गंता या लि गं क ेआधार पर भ देभाव नह ी ंकरत ी ह ।ै Blue Shield of California लोगो ंको अलग नह ी ंकरत ी ह ैया उनक ेजाति , र गं, राषट्र् ीय मलू, आय ु, वि कला गंता या लि गं क ेआधार पर उनस ेअलग तरह स ेवय्वहार नह ी ंकरत ी ह |ै

Blue Shield of California:• वि कला गं लोगो ंक ेलि ए हमार ेसाथ पर्भाव ी ढ गं स ेस वंाद करन ेक ेलि ए बि ना खरच् सहायता और

स वेाए ंपर्दान करना ज सै ेकि : - सा कं तेि क भाषा क ेयोगय् दभुाषि ए - अनय् फॉरम टै म े ंलि खि त जानकार ी (मोट ी छपाई, ऑडि यो, सलुभ इल केट्र्ॉनि क फॉरम टै और

अनय् फॉरम टै सहि त)• जि न लोगो ंक ी पर्ाथमि क भाषा अ गंर् जे ी नह ी ंह ैउनक ेलि ए बि ना खरच् भाषा स वेाए ंपर्दान करत ी

ह ैज सै ेकि : - योगय् दभुाषि ए - अनय् भाषाओ ंम े ंलि ख ी गई सचूना

अगर आपको इन स वेाओ ंक ी जररूत ह ,ै Blue Shield of California क ेनागरि क अधि कार समनव्यक स े स पंरक् कर े।ं अगर आपको लगता ह ैBlue Shield of California इन स वेाओ ंको पर्दान करन ेक ेलि ए नाकाम हो गई ह ैया एक अनय् तर ीक ेस ेजाति , र गं, राषट्र् ीय मलू, उमर्, वि कला गंता या लि गं क ेआधार पर भ देभाव कि या ह ,ै तो आप शि कायत दरज् करवा सकत ेह ै:ं

Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007फोन: (844) 831-4133 (TTY: 711) फ ैकस्: (916) 350-7405 ईम ेल: BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.com

आप वय्कत्ि गत रपू स ेया म ले, फ कैस् या ईम ले क ेदव्ारा शि कायत दरज् करवा सकत ेह ै।ं अगर आपको शि कायत दरज् करन ेक ेलि ए मदद क ी जररूत ह ,ै हमार ेनागरि क अधि कार समनव्यक आपक ी मदद करन ेक ेलि ए उपलबध् ह ै|ं Blu

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आप U.S. Department of Health and Human Services (अम रेि का क ेसव्ासथ्य् और मानव स वेा वि भाग) नागरि क अधि कारो ंक ेलि ए कारय्ालय को नागरि क अधि कारो ंक ी शि कायत भ ी दरज् करा सकत ेह ै,ं आप नागरि क अधि कार शि कायत पोरट्ल जो इल केट्र्ॉनि क माधय्म स ेhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, पर उपलबध् ह ैया म ले या फोन दव्ारा यहा ँउपलबध् ह ैपर ऐसा कर सकत ेह ै:ं

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

शि कायत क ेफारम् www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html पर उपलबध् ह ै |ं

IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla. También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

重要通知：您能讀懂這封信嗎？如果不能，我們可以請人幫您閱讀。這封信也可以 用您所講的語言書寫

。如需免费幫助，請立即撥打登列在您的Blue Shield ID卡背面上的 會員/客戶服務部的電話，或者撥打

電話 (866) 346-7198。(Chinese)

QUAN TRỌNG: Quý vị có thể đọc lá thư này không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận lá thư này được viết bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được hỗ trợ miễn phí, vui lòng gọi ngay đến Ban Dịch vụ Hội viên/Khách hàng theo số ở mặt sau thẻ ID Blue Shield của quý vị hoặc theo số (866) 346-7198. (Vietnamese)

MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sanumerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard, o (866) 346-7198. (Tagalog)

Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77niłta’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’ yiid0o[tah7g77 ła’ nihee hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0 sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8’ hod77lnih. (Navajo)

중요: 이 서신을 읽을 수 있으세요? 읽으실 수 경우, 도움을 드릴 수 있는 사람이 있습니다. 또한 다른

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회원/고객 서비스 전화번호 또는 (866) 346-7198로 지금 전환하세요. (Korean)

ԿԱՐԵՎՈՐ Է․ Կարողանում ե՞ք կարդալ այս նամակը։ Եթե ոչ, ապա մենք կօգնենք ձեզ։ Դուք պետք է նաև կարողանաք ստանալ այս նամակը ձեր լեզվով։ Ծառայությունն անվճար է։ Խնդրում ենք անմիջապես զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով, որը նշված է ձեր Blue Shield ID քարտի ետևի մասում, կամ (866) 346-7198 համարով։ (Armenian)

ВАЖНО: Не можете прочесть данное письмо? Мы поможем вам, если необходимо. Вы также можете получить это письмо написанное на вашем родном языке. Позвоните в Службу клиентской/членской поддержки прямо сейчас по телефону, указанному сзади идентификационной карты Blue Shield, или по телефону (866) 346-7198, и вам помогут совершенно бесплатно. (Russian)

重要：お客様は、この手紙を読むことができますか？ もし読むことができない場合、弊社が、お客様をサポートする人物を手配いたします。 また、お客様の母国語で書かれた手紙をお送りすることも可能です。 無料のサポートを希望される場合は、Blue Shield IDカードの裏面に記載されている会員/お客様サービスの電話番号、または、(866) 346-7198にお電話をおかけください。 (Japanese)

انید توتوانیم کسی را برای کمک بھ شما در اختیارتان قرار دھیم. حتی میتوانید این نامھ را بخوانید؟ اگر پاسختان منفی است، میآیا می مھم:نسخھ مکتوب این نامھ را بھ زبان خودتان دریافت کنید. برای دریافت کمک رایگان، لطفاً بدون فوت وقت از طریق شماره تلفنی کھ در پشت

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महत्वपणूर्: क्या आप इस पत्र को पढ़ सकत ेह�? य�द नह�ं, तो हम इसे पढ़ने म� आपक� मदद के �लए �कसी व्यिक्त का प्रबधं कर सकत ेह�। आप इस पत्र को अपनी भाषा म� भी प्राप्त कर सकत ेह�। �न:शलु्क मदद प्राप्त करने के �लए अपने Blue Shield ID काडर् के पीछे �दए गये म�बर/कस्टमर स�वर्स टेल�फोन नबंर, या (866) 346-7198 पर कॉल कर�। (Hindi)

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