มนะพล กลปราณกุลปราณต ีต...

Pitfalls in TB management

มนะพล กลปราณตมนะพล กลปราณต

สาขาโรคระบบทางเดนหายใจและเวชบาบดวกฤต

ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มศว.

The Great Imitator

PitfallsPitfalls

• Diagnosis

‐ Over : cavity, miliary, NTM, etc. y, y, ,

‐ Under, delayed‐diagnosis

• TreatmentTreatment

‐ inappropriate regimen

‐ worsening : paradoxical reaction or failure ?worsening : paradoxical reaction or failure ?

Diagnosis of TBDiagnosis of TB

1 Clinical diagnosis1. Clinical diagnosis

2. Laboratory diagnosis

‐ Radiological diagnosis

‐ Bacteriological diagnosis

‐Molecular diagnosis‐ Immunological diagnosisImmunological diagnosis

f ll ไ ดงนน pitfall จงสามารถเกดไดในทกๆ จด

Case : CavityCase : Cavity

• ชาย 60 ป• Current smoker• ไอ ไข เสมหะเหลอง ปรมาณไอ ไข เสมหะเหลอง ปรมาณ

มาก 1 เดอน• Sputum C/S : NGSputum C/S : NG• Sputum AFB : neg x 3• ไดยาปฎชวนะนานกวา 1• ไดยาปฎชวนะนานกวา 1

สปดาห ไมดขน

• Diagnosis : TB ??• Diagnosis : TB ??

Estimated bacterial populations within diff l idifferent TB lesions.

Smear‐positive TB 107‐109 bacilli

Cavitation 107‐109 bacilli

Infiltrating 104‐107 bacilli

Nodules 104‐106 bacilli

Adenopathies 104‐106 bacilliAdenopathies 10 10 bacilli

Renal TB 107‐109 bacilli

E l TB 104 106 b illiExtrapulmonary TB 104‐106 bacilli

CT : cavitating mass

TBBx : adenocarcinoma

Clues : Cavity & TBClues : Cavity & TB

Cavitation but smear negativeCavitation but smear negative

Diagnosis of TB is unlikely

Case หญง 60 ป : ไอ ไข 2 สปดาหCase หญง 60 ป : ไอ ไข 2 สปดาห

Case : หญง 53 ป ไอ 1 เดอนCase : หญง 53 ป ไอ 1 เดอน

AFB ทง 2 คน : negativeAFB ทง 2 คน : negative

DDx of miliary or diffuse nodular diseaseDDx of miliary or diffuse nodular disease

• InfectionTuberculosisNon‐tuberculousNocardiosisFungal infectionsHistoplasmosisCryptococcosisViral infections

• Pneumoconiosis• Sarcoidosis• Metastases• Histiocytosis X• Amyloidosisy• Alveolar microlithiasis

Miliary lesions d fPredictors of TB

BMC Infect Dis 2008,8;160

Mycobacterium infection TBBx : adeno CAMycobacterium infection TBBx : adeno CA

Clinical suspicion of disseminated TBp

• High suspicion of TB‐Weight loss, fever and cough‐ Abnormal CXR miliary pattern‐ Large spleen/liverNight sweats‐ Night sweats

‐ Anaemia

• Findings that suggest a non‐TBFindings that suggest a non TB‐ Rigors‐ Very breathless (respiratory rate >30/min)‐ Severe diarrhoea‐ Blood in stool‐ Positive cryptococcal Ag‐malaria smear or likely pathogen‐ isolated from blood C/S

Case : RUL opacity

• ชาย 60 ป • ปฎเสธโรคประจาตวปฎเสธโรคประจาตว

• Current smoker 10 py• ไอ 1 เดอน นาหนกลด 3 กก ไอ 1 เดอน นาหนกลด 3 กก.

ไขตาๆ บางวน

• CXR ดงภาพ• CXR ดงภาพ

• Sputum AFB : negative

Case : RUL opacityCase : RUL opacity

• Impression

: TB is suspected: TB is suspected

• Rx

: HRZE

หลงไดยา HRZE 3 สปดาหหลงไดยา HRZE 3 สปดาห

Pleural effusionPleural effusion

TBTB

Other infection

liMalignancy

Lung carcinoma

Mesothelioma

InfarctionInfarction

Auto‐immune disease

Rh id h i iRheumatoid arthritis

Final diagnosis CA lungFinal diagnosis : CA lung

คนไหนนาจะเปน TB มากกวากน ?คนไหนนาจะเปน TB มากกวากน ?

Pleural TB : CluesPleural TB : Clues

ll ll d il l• CXR : usually small to moderate unilateraleffusion

l i ff i: rarely massive effusion• Associated parenchyma : 20‐80%• PF protein > 5 g/dl : indicative of disease• PF protein > 5 g/dl : indicative of disease• Rarely mesothelial cells > 5%• pH > 7 4 : not compatible with TB• pH > 7.4 : not compatible with TB• AFB stain : + < 5‐10%• C/S : + < 30%C/S : + < 30%

High ADA ≠ TBHigh ADA TB

Disease with high ADA in PFgRheumatoid arthritis, Bronchoalveolar carcinoma, Mesothelioma, Mycoplasma and chlamydia pneumoniaParagonimiasisParagonimiasisInfectious mononucleosisBrucellosisHistoplasmosis, Coccidioidomycosisand in most patients with empyemaand in most patients with empyema

Immunological diagnosisl bl ?PCR : reliable ?

• PCR

: reliability is variable in smear negative TBy g

: techniques that amplify RNA : more reliable

: sensitivity 50‐80%, false positive 1‐5%: se s t ty 50 80%, a se pos t e 5%

: false negative results generated by

reaction‐inhibiting substances—particularly inreaction inhibiting substances particularly in

non‐respiratory samples

Clinical suspicion of pleural TBClinical suspicion of pleural TB

• High suspicion of TB‐ Unilateral effusion‐ Pleural fluid is clear and straw coloured‐ Clots on standing in a tube without anticoagulants‐Weight loss, night sweats, fever‐ Evidence for TB elsewhere

• Findings that suggest a non‐TB‐ Bilateral effusion ‐ Clinical malignancy‐ Pleural fluid is cloudy/pus (probable empyema)‐ Fails to clot (does not exclude TB)( )

Approach to the diagnosis of ( d) l l TB (IUATLD)(presumed) pleural TB (IUATLD)

• Lymphocytic exudative pleural effusion in

: < 40 yearsy‐ low‐ and middle‐income countries‐ or if the presence of ADA has been determined.antituberculous therapy may well be indicatedantituberculous therapy may well be indicated

: > 40 years‐ risk factors for CA‐ negative pleural fluid or biopsya pleuroscopy before starting empirical Rx is indicatedf g

Abnormal CXR and smear‐neg TBAbnormal CXR and smear neg TB

• โ ใช CXR ส ใ ใ โ • มแนวโนมทจะใช CXR ตดสนใจในการรกษาวณโรค

มากกวาการใชผลตรวจ AFB จากเสมหะ ทงๆ ท CXRป ไ โ เปนการตรวจทไมจาเพาะเจาะจงสาหรบวณโรค

• World Health Organization (WHO) แนะวาไ ป โ tiไมควรมผปวยทวนจฉยวณโรคแต smear‐negativeมากกวารอยละ 50 ของผปวยวณโรคทงหมด

ไ โ• ดงนนผปวยทภาพรงสทรวงอกเขาไดกบวณโรค

ควรสงเสมหะตรวจทางหองปฎบตการ (ยอม เพาะเชอ)เพอชวยยนยนการวนจฉยโรคเสมอ

Case : AFB +Case : AFB +

• ชาย 70 ป • เคยรกษาวณโรคปอด 10 ปกอน รกษาครบ หลงจากนน

ไอเลกนอยมาตลอดไอเลกนอยมาตลอด

• 1 ป เรมมไอมากขนเรอยๆ กนไดนอยลง ไมสบายตว

• AFB 3+ 3 • ผล AFB 3+ ทง 3 วน• CXR : ใครๆ กวาเหมอน TB

ไ• Rx : HRZE : ยงคงมอาการไอเชนเดมมาตลอด• Sputum AFB ท 2 เดอน : 1+, 2+, 1+

กย 51

ProgressionProgression

• Sputum C/S (กย 51) : Non tuberculousSputum C/S (กย 51) : Non tuberculousmycobacterium

• Sputum C/S (พย 51) : no growthp / ( ) g• อาการ ไอมาก กนไมคอยได

• Sputum C/S (มค 52) : M. abscessussSputum C/S (มค 52) : M. abscessuss

• Diagnosis

: Non‐tuberculous mycobacterium • Rx : Clarithromycin + Imipenem

กนยายน 51 หลงการรกษา 1 เดอนกนยายน 51 หลงการรกษา 1 เดอน

Impact of NTM in sputum or bronchial washing

Crevel RV, et al. Infection 2001;29

Characteristic of 86 patients with TB and NTM

NTM : diagnostic criteriaNTM : diagnostic criteria

• Clinical 1. +symptoms, nodular or cavitary opacities on CXR, or an HRCT scan that shows multifocal bronchiectasiswith multiple small nodules.

2. exclusion of other diagnoses

• Microbiologic : one of the followings1. positive C/S of 2 samples of separate sputum 2. positive C/S of 1 sample of BAL or washing p / p g3. lung biopsy with mycobacterial histopathologic features and positive C/S of 1 sample of any sputum or BAL (washing) ( g)

Pitfalls : NTM VS presumed TBPitfalls : NTM VS presumed TB

• AFB : พบไดทงใน TB และ NTM การวนจฉยเปน TB ในผทม• AFB : พบไดทงใน TB และ NTM. การวนจฉยเปน TB ในผทมโอกาสเปน NTM (เชน ในผปวยทม preexisting structural lung disease) จงอาจทาใหการรกษาผดพลาด

• ผลเสมหะเพาะเชอทเปน NTM อาจเปน colonization หรอ contamination โดยไมไดเปน pathogen ทแทจรงcontamination โดยไมไดเปน pathogen ทแทจรง

• The risk of untreated active tuberculosis must beweighed against the consequences of an incorrect diagnosis.

Case : Pneumonia ?Case : Pneumonia ?

• หญง 40 ป บานสงเคราะหคนพการ• mental retardation• ไข ไอ เหนอย 4 วนกอนมาโรงพยาบาล

T 38 RR 24/ i• ตรวจรางกาย T 38 c, RR 24/min• Lungs : crepitation and decreased BS Lt lung• ผลการตรวจเสมหะ :ผลการตรวจเสมหะ :

gram stain : few WBC, few gram positive cocciand gram negative bacilli

AFB f dAFB : not found• ผล pleural fluid analysis : neutrophilic exudate

ยอมไมพบเชอยอมไมพบเชอ

Pneumonia ?Pneumonia ?

หลงไดยาปฎชวนะนานกวา 1 สปดาห ยงคงมไขตลอด

CT chestCT chest

หญง 40 ป : Nonresponding pneumoniaหญง 40 ป : Nonresponding pneumonia

• TBBX : granulomatous inflammation

no malignant cellsg• AFB : positive

เปรยบเทยบหลงไดยา HRZE 1 เดอนเปรยบเทยบหลงไดยา HRZE 1 เดอน

Pitfalls : Non‐responding pneumoniaPitfalls : Non responding pneumonia

• Neutrophilic exudate pleural effusion

: ใน early TB อาจพบวา pleural fluid y p

ม neutrophil เดนกวา lymphocyte ได

• Non‐resolving pneumonia :

: TB เปนหนงในสาเหตทมาดวย pneumonia

ทไมตอบสนองตอการรกษา

Case : Hilar enlargementg

• พระ 50 ป • พระ 50 ป

• ปฎเสธโรคประจาตว

• ex smoker 20 py• ex‐smoker 20 py• ตรวจรางกายประจาป

• ปฎเสธไอ ไข นาหนกลด • ปฎเสธไอ ไข นาหนกลด เหนอย

• ตรวจรางกาย : ปกตตรวจรางกาย : ปกต• CXR ดงภาพ• ควรทาอยางไรตอไป ?• ควรทาอยางไรตอไป ?

CT scan

Next investigation ?

Next investigationNext investigation

• การตรวจเสหมะ AFB เปนวธทงาย non‐invasive

• ผล Sputum AFB : positive 2+• ผล Sputum AFB : positive 2+

DDx of TB

• Other pulmonary Infection • Malignancy

: Cavitatory ‐causing bacteria

Staphylococcus (bilateral )

Klebsiella (unilateral )

squamous cell CA

Alveolar cell CA

Lymphoma

Melioidosis

: In HIV‐positive patients

Pneumocystis carinii

Leukaemia (solitary lesion)

• Vasculitides

Wegener’s granulomaPneumocystis carinii

Cytomegalovirus

Kaposi’s sarcoma

Wegener s granuloma

Rheumatoid nodule

• Organising pneumonia (usually multiple lesions): NTM (in bronchiectasis or COPD)

: Viral pneumonia

multiple lesions)

• Pulmonary infarction

• Fibrotic disease

• Extrinsic allergic alveolitis

• Sarcoidosis

Consider common medical risk factors for TB

Davies PDO. Int J Tuberc Lung Dis 2008;12

Conclusions : Pitfalls & Clues in Diagnosisg

• AFB ≠ TBAFB TB• ไมตรวจเสมหะเนองจากไมมอาการไอชดเจน

• เสมหะไมพบเชอวณโรคจากการตรวจ AFB ไดบอย• Atypical presentation : อาการ ภาพรงสทรวงอก• ขาดความมนใจในการประเมนอาการและการตดสนใจการรกษา

• ขาดความพรอมในการตรวจทางหองปฎบตการขนสงขน เชน การเพาะเชอ เปนตน

• ไมมความเชยวชาญเพยงพอในการอานภาพรงสทรวงอก ทาใหการ• ไมมความเชยวชาญเพยงพอในการอานภาพรงสทรวงอก ทาใหการวนจฉยแยกโรคทคลายคลงกนเปนไปไดยาก

• ไมทราบขอจากดในดานความไว ความจาเพาะ ผลบวกลวง ผลลบลวง ของการตรวจทางหองปฎบตการแตละชนด

PitfallsPitfalls

• Diagnosis






Case : unconversion ท 2 เดอนCase : unconversion ท 2 เดอน

• ชาย 30 ปชาย 30 ป

• ไมมโรคประจาตวมากอน

ไ ไ 3 ป • ไข ไอ 3 สปดาห

• ผลการตรวจเสมหะยอม AFB : positive 2+

• ไดรบยา HRZE : ไอลดลง ไมมไข นาหนกเพม

• ผลการตรวจเสมหะยอม AFB ท 2 เดอน : positive 1+ผลการตรวจเสมหะยอม AFB ท 2 เดอน : positive 1

• แนวทางการปฎบตในลาดบถดไป ?

Conversion rate ท 2 เดอนConversion rate ท 2 เดอน

• Smear conversion : ~ 60‐90%

• Culture conversion : > smearCulture conversion : > smear

Case : unconversion ท 2 เดอนCase : unconversion ท 2 เดอน

ไ ไ• สาเหตทเสมหะไม conversion ทเดอนท 2 ไดแก

‐ poor compliance

‐ slow rate of conversion

: extensive cavitation

: heavy initial bacillary load

‐ initial drug resistance (rare)

• ให HRZE ตอไปอก 1 เดอน แลวตรวจเสมหะซา

Case : AFB + ท 5 เดอนCase : AFB ท 5 เดอน

• หญง 40 ปหญง 40 ป

• ไมมโรคประจาตวมากอน

ไ ไ 3 ป • ไข ไอ 3 สปดาห

• ผลการตรวจเสมหะยอม AFB : positive 2+

• ไดรบยา 2HRZE/4HR : ไอลดลง ไมมไข นาหนกเพม

• ผลการตรวจเสมหะยอม AFB ท 5 เดอน : positive 1+ผลการตรวจเสมหะยอม AFB ท 5 เดอน : positive 1

• แนวทางการปฎบตในลาดบถดไป ?

WHO guideline for CAT II

ใครมโอกาสดอยา ?1. ดอกอนรกษา

‐ HIV positivep‐ contact MDR‐TB‐ กลมเสยงอนๆ เชน ผปวยตามแนวชายแดน ผปวยในเรอนจา

2. ดอระหวางการรกษา : ในผปวยทได CAT I หรอ CAT II ‐ still smear + at 3rd mo ‐ treatment failure‐ TAD ทกลบมาแลวผลเสมหะเปนบวก เคยไดรบการรกษามากอนหลายครงและรบประทานยาไมสมาเสมอ‐ เคยไดรบการรกษามากอนหลายครงและรบประทานยาไมสมาเสมอ

3. ดอหลงรกษาครบหรอรกษาหายแลว กลบมาเปนอก

สตรยาในผปวยสงสยดอยาหลายขนานสตรยาในผปวยสงสยดอยาหลายขนาน

ได CAT I แลว fail 3 K5O P E Z/15 O P E Z

ได CAT II แลว fail 3 K5 O P Et Z /15 O P Et Z

ได 2 สตรขางตนแลว ยงม สมห ปนบวก

3 K5 O P E Z/3 K3 O P E Z/12 O P E Zยงมเสมหะเปนบวก

ทสนสด 3 เดอน 3 K5 O P Et Z/3 K3O P Et Z/12 O P Et Z

หลกการพนฐานในการรกษา MDR‐TBหลกการพนฐานในการรกษา MDR TB

• สตรยาประกอบดวยอยางนอย 4 ชนดทมนใจวาเชอไวตอยา

(รวมยาฉดและยากลม FQ)• รบประทานอยางนอย 6 วนตอสปดาหร ร น น 6 วน ส

• ยา PZA, ethambutol, FQ ควรรบประทานวนละ 1 ครง• ยาฉด : อยางนอย 6 เดอน และอยางนอย 4 เดอนหลงจากเรม ยาฉด : อยางนอย 6 เดอน และอยางนอย 4 เดอนหลงจากเรม smear‐negative หรอ culture‐negative

• ระยะเวลาอยางนอย 18 เดอน หลงจาก culture conversion• PZA อาจใหไดตลอดการรกษา (เนองจาก inflammed lung

ทาใหมภาวะ acidity ซงยาออกฤทธไดด)

การรกษา treatment failure

• Pitfall :เลอกใชสตรยา CAT II (2HRZES/1HRZE/5HRE) ในผปวยเลอกใชสตรยา CAT II (2HRZES/1HRZE/5HRE) ในผปวยทเปน treatment failure

• Clue :“ กรณทพบวามการลมเหลวจากการรกษาดวยระบบยา CAT I

และแนใจวาผปวยรบประทานยาสมาเสมอดวยระบบ DOT ทมคณภาพไมควรเปลยนมาใชระบบยา CAT II เนองจาก

”ผลการรกษาหายขาดตา ”

• ประเทศทมอบตการณ MDR‐TB สง ถามผปวยทเปน ประเทศทมอบตการณ MDR TB สง ถามผปวยทเปน

treatment failure ใหพจารณาการรกษาดวย CAT IV (WHO)

Case : หายไปไหนมา ?!Case : หายไปไหนมา ?!

Treatment after interruption : CDC

Intensive phase Continuous phase

< 14 วน > 14 วน< 80% > 80%

< 14 วน > 14 วน

< 3 เดอน > 3 เดอน

พจารณาหยดยาได

แตถา initial

กนตอ + missed dose

ถาคาดวาไมจบใน 3

เรมการ

รกษาใหม

< 3 เดอน > 3 เดอน แตถา initial smear +ใหกนยาตอ

กนตอ + missed d เรมการถาคาดวาไมจบใน 3

เดอน ใหเรมรกษาใหมdose

ถาคาดวาไมจบใน 6 เดอน ใหเรมรกษาใหม

เรมการ

รกษาใหม

Action in interruption of TB Rx : WHO

Case : เปนอกแลว !Case : เปนอกแลว !

• Relapse :Relapse : กลบมาเปนซาโดยมหลกฐานทาง microbiology ยนยน

ภายหลงจากเคยไดรบการรกษาครบและหายแลวภายหลงจากเคยไดรบการรกษาครบและหายแลว

• Case 1 : รกษาหาย กค 51 กลบมาเปน กค 52

• Case 2 : รกษาหาย กค 49 กลบมาเปน กค 52

คาถาม : ใหการ management ในผปวยทง 2 ราย

Relapsep

• มกเกดภายในชวง 6‐12 (24) เดอน • ในกลมท relapse ในชวงดงกลาว มกเกดจาก dormant ท

ยงไมแบงตวในตอนทเรมรกษาครงแรก ดงนนนาจะเปนเชอทไวตอ

ไ ยาทเคยได

• การใช CAT II (หรอ I)จงนาจะครอบคลมเชอไดด แตตองสงเสมหะเพา เชอเพอดความไวตอยาไวดวยเพาะเชอเพอดความไวตอยาไวดวย

• แตถาเปน life‐threatening condition ควรเลอกใหยาอน

อกอยางนอย 3 ชนดทมนใจวาเชอไมดอยาอกอยางนอย 3 ชนดทมนใจวาเชอไมดอยา

• ถาเกด relapse หลายปหลงจากการรกษาครงแรก ถาเกด relapse หลายปหลงจากการรกษาครงแรก

อาจเปน reinfection มากกวา relapse

Pitfall : Rifampicin กบยาอนPitfall : Rifampicin กบยาอน

ยา แกไขยา

P t i hibit (PI)

แกไข

• ไ ใช PI rifampicin• Protease inhibitors (PI) • ไมใช PI รวมกบ rifampicin

ใหใช rifampicin + 2NRTIs

• ยาคมกาเนด • เปลยนวธคมกาเนดเปน

nonhormonal Rx หรอ

เพม estrogen > 50 ไมโครกรม

Pitfalls : Inappropriate regimenPitfalls : Inappropriate regimen

• No conversion at 2nd monthddi i f i l d f ili i• Addition of a single drug to a failing regimen

• Failure to identify preexisting or acquired drug iresistance

• Initiation of an inadequate primary regimen• Failure to identify and address noncompliance

Worsening of lesions “Paradoxical reaction”Worsening of lesions Paradoxical reaction

• Fever, enlargement of LN, worsening of chest infiltrates, and an increase of pre‐existing TB lesionsinfiltrates, and an increase of pre existing TB lesions

• Prevalence : HIV + anti TB + HAART 36%: HIV + anti TB 7%a t %: non‐HIV + anti TB 2‐15%

• Due to : restores an effective Th1 immune response pto tuberculous Ag

• self‐limited and generally last for 10–40 days

Paradoxical reaction in non‐HIVParadoxical reaction in non HIV

• Overall prevalence : up to 20%p p• EPTB : PTB = 4:1• median time to onset of CNS manifestation > other sites

: 63 d VS 56 d: 63 d. VS 56 d.• Very common in TB lymph node

: prevalence 23 % di 46 d f R (21 139 d): onset = median 46 days after Rx (21‐139 d)

: persisting = median of 67.5 days (34‐111 d)• Development of new lesions in anatomical sites

other than those observed at initial presentation was observed in 25%

Hawkey CR, et al. Clin Infect Dis 2005;40Cheng VC, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21

1 major or 2 minor criteria : paradoxical reaction

Major 1) New/enlarging lymph nodes, cold abscesses or other focal ) / g g y p ,

tissue involvement 2) New or worsening radiological features of TB 3) New or worsening CNS TB3) New or worsening CNS TB 4) New or worsening serositis (ascites, pleural or pericardial

effusion)

Minor 1) New or worsening constitutional symptoms2) New or worsening respiratory symptoms2) New or worsening respiratory symptoms3) New or worsening abdominal pain with

hepatosplenomegaly, abdominal LN (on U/S) 4) Resolution of clinical +/ radiological findings without4) Resolution of clinical +/ radiological findings without

change in TB Rx

Paradoxical reactionParadoxical reaction

Exclusion of alternative explanationExclusion of alternative explanation

• Failure of TB Rx or ART due to drug resistanceg

• Poor adherence to Rx

• Another opportunistic infection or neoplasmAnother opportunistic infection or neoplasm

• Drug toxicity or reaction

Treatment of paradoxical reactionp

d l i• Immunomodulation‐ Corticosteroids (Useful? Duration? Dose?)

: duration of a paradoxical reaction was very: duration of a paradoxical reaction was very similar in the groups of patients who did or did not receive steroid Rx (median duration, 64 vs. 68 days; P=0.6)

NSAID‐ NSAIDs‐ Other

• ART interruption and reART re‐introduction under steroid ART interruption and reART re introduction under steroidcover (especially neurological TB)

• Drainage procedures

Lymph node TB : common problemsLymph node TB : common problems

• Diagnosis g: non diagnostic cytology ???

• During treatment : increase in size of LN ???

• At the end of Rx: persistent enlargement of LN ???

Clinical suspicion of lymph node TBClinical suspicion of lymph node TB

• High suspicion of TB‐ > 2 cm‐ asymmetrical/ localized

i l‐ painless‐ cervical‐ weight loss, night sweat, fever (in HIV)g , g , ( )

• Findings that suggest non‐TB‐ symmetrical (lymphoma or HIV)‐ tender, inflammed, purulent (bacteria or fungus)‐ sites other than cervicalsites other than cervical

i i !Increase in size !

Enlarging or persisting of LN = Non response ??Enlarging or persisting of LN = Non response ??

• During Rx‐ Size of LN decreases very slowly (over weeks or months)months)‐ 20% : ↑ in size within the first 2 months ‐ 10% : local complications including ulceration, fistula, or abscess

• At the end of Rx‐ 91.7% : normal size‐ 8.3% : no further enlargement

Geldmacher H, et al. Chest 2002;121

Conclusion : Pitfalls in TB managementConclusion : Pitfalls in TB management

• Diagnosis






ขอบคณครบขอบคณครบ

มนะพล กลปราณกุลปราณต ีต...

Documents