รัชฎา องศท์วเีกียรติ

นกัศึกษาแพทยช์ั้นปีท่ี 6

ภาควชิาเวชศาสตร์ฉุกฉิน

คณะแพทยศาสตร์

โรงพยาบาลรามาธิบดี

Melioidosis ถูกคนพบในป 1912 โดย Captain Alfred Whitmore นักพยาธิวิทยา จาก

การแยกเชื้อ B. pseudomallei ในผูปวย และผูเรรอน ที่อยูในเมือง Rangoon ประเทศ Burma โดยใชชื่อวา "hitherto" แปลวา undescribed glanders-like Illness, Glander เปนโรคติดเชื้อ ในมาที่ทําใหเกิด abscess และบางคร้ังสามารถติดเชื้อมาสูคนได ดังน้ัน Melioidosis จึงมีชื่อเรียกอีกอยางนึงวา "Whitmore disease"

Melioidosis เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบชื่อ Burkholderia pseudomallei ซ่ึงเปน สาเหตุสําคัญของการเกิดภาวะ sepsis ในเอเชียตะวันออกและทางตอนเหนือของออสเตรเลีย ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทย melioidosis เปนสาเหตุ 20% ของ community acquired septicemias ทั้งหมดและเปนสาเหตุการตาย 40% ของผูปวยที่ไดรับการรักษา

Burkholderia pseudomallei เปน environmental saprophyte คือพบไดทั่วไปในสิ่งแวดลอมของ ถิ่นระบาด ซ่ึงอยูระหวางเสนรุงขนาน 20 องศาเหนือใตของเสนศูนยสูตร ผูปวยสวนใหญที่ติดเชื้อจะมี โรคประจําตัวเดิมที่เปนปจจัยเสี่ยงตอการติดเชื้อโดยเฉพาะโรคเบาหวาน Melioidosis กอโรคโดยการ form abscesses ตามอวัยวะตางๆ โดยเฉพาะใน lungs, liver, spleen, skeletal muscle, และ prostate ในผูปวยเด็ก อาจมา present ดวย parotid abscess ทางตอนเหนือออสเตรเลียพบวา 4% ของผูปวยมา present ดวย brain stem encephalitis Ceftazidime เปน treatment of choice สําหรับ severe melioidosis แตระยะเวลาในการตอบสนองตอยา คอนขางชา (เฉลี่ยประมาณ 9 วันไขลง) Maintenance antibiotic treatment ประกอบดวยยา 4 ตัว ไดแก chloramphenicol, doxycycline,trimethoprim/sulfamethoxazole หรือรวมกับ amoxicillin-clavulanate ในผูปวยเด็กและหญิงตั้งครรภ อยางไรก็ตาม ผปวยประมาณ 10% พบวาเกิด relapse ถึงแมจะไดรับการรักษา ดวย antibiotics เปนเวลาถึง 20 สัปดาห

An important emergency infectious disease

Melioidosis

Melioidosis เปนโรคที่พบในเขตรอนชื้น พบมากแถบเอเชีย ตะวันออกเฉียงใต ไดแก ประเทศไทย มาเลเซีย ลาว เวียดนาม พมา กัมพูชา และทางตอนเหนือของประเทศออสเตรเลีย และมีรายงานประปรายในประเทศแถบอเมริกากลาง แคริบเบียน จีน ใตหวัน แอฟริกา กลุมประเทศทางเอเชียตะวันออกกลางและเอเชียใต เชื้อน้ี มีความทนนานตอสภาพแวดลอมไดดีมาก สามารถแยกเชื้อไดจากดินที่อยูลึกลงไปถึง 90 ซม. ในหนาแลงพบเชื้อสูงกวาในหนาฝน อัตรา การแยกเชื้อ จากผิวดินนา ขาวอยูในระดับต่ํา และเปนไปได วาเชื้อสามารถหลบซอนอยูใตดินตลอดทั้งป และในชวงที่ฝนตกชุกนํ้าใตดิน จะนําเอาเชื้อมาอยูที่ผิวดิน ชาวนาชาวสวนสัมผัสกับดินและนํ้าในฤดูฝนจึงมีโอกาสรับเชื้อมาก และมีอุบัติการของการติดเชื้อและเกิดโรคสูงในฤดูฝน พบผูปวยที่เปนผูใหญมากกวาเด็ก และพบวาเพศชายเปนโรคน้ีมากกวาเพศหญิง Clinical presentation Melioidosis เปนโรคที ่present ดวยไข ซ่ึงอาการและอาการแสดงของโรคคลายคลึง กับโรค

อ่ืนๆ มากมาย เกิดไดกับอวัยวะทุกระบบในรายกาย ทําใหโรคน้ีไดรับฉายาวาเปน "ยอดนักเลียนแบบ" มีความหลากหลายทางคลีนิกมาก ตั้งแตการติดเชื้อโดยไมมีอาการ การติดเชื้อเฉพาะทีใ่นอวัยวะใดอวัยวะหน่ึง จนถึงการติดเชื้อเฉียบพลันในกระแสเลือด ซ่ึงผูปวยอาจเสียชีวิตไดในเวลาไมกี่วัน โดยสวนใหญจะไมพบตําแหนงของ แผลติดเชื้อ หรือบริเวณที่มี Trauma ชัดเจน ผูปวยสวนใหญจะมีการติดเชื้อในกระแสเลือดรวมดวย มีอาการไข สั่น นอกจากน้ันจะมีอาการเหมือนอาการติดเชื้อทั่วไป เชน ออนเพลีย ไอแหงๆ หรือไอมีเสมหะ ในรายที่มีอาการรุนแรงจะพบมีการเปลี่ยนแปลงระดับความรูสึกตัวได อัตราการตายจากภาวะน้ีของผูปวยในประเทศไทยสูงถึงรอยละ 50

Clinical risk factors for infection with B. pseudomallei Diabetes mellitus (most important) Excessive alcohol consumption Chronic renal impairment

Chronic pulmonary disease: chronic obstructive pulmonary disease idiopathic pulmonary haemosiderosis cystic fibrosis

Chronic heart failure Leukaemia and lymphoma

Corticosteroid therapy

ปอดเปนอวัยวะที่พบวามีการติดเชื้อมากที่สุด ผูปวยจะมา present ดวยไขและไอ ซ่ึงอาจเกิดจาก primary lung abscess หรือ pneumonia หรือพบรวมกับการติดเชื้อ ในกระแสเลือดก็ได (blood-borne pneumonia) เสมหะสวนใหญมีลักษณะเปน purulent สวนนอยอาจพบวามีเลือดปนได การที่มี abscess ขนาดใหญหรืออยู periphery อาจแตกเขาไปใน pleural space เกิดเปน empyema ได การมี seeding, abscess สามารถพบไดในทุก organs ตําแหนงที่พบบอยไดแก liver, spleen, skeletal muscle และ prostate การมี Renal abscesses มักเกี่ยวของกับการมีน่ิว และการติดเชื้อ ทางเดินปสสาวะ มีการศึกษาแบบ prospective ในผูปวยกวา 2,000 รายในประเทศไทย ไมพบผูปวยที่เปน primary meningitis หรือ endocarditis ถึงแมจะมีรายงานการเกิด secondary meningitis จาก ruptured cerebral abscess และ mycotic aneurysms มีผูปวย 2-3 ราย present ดวย uncomplicated localised infection ของ skin, subcutaneous tissues หรือ eye และมีผูปวยเด็ก 3 ราย present ดวย acute suppurative parotitis

Melioidosis acute suppurative parotitis เกิดในผูปวยผูใหญ 1% และในผูปวยเด็ก 29% ผูปวยจะมีไข ปวด บวมบริเวณ parotid gland ประมาณ10% ของผูปวยเกิด parotitis ทั้ง 2 ขาง ในรายที่เปนมากอาจเกิด rupture เขาไปใน skin หรือทะลุผาน external ear การรักษาเร่ิมดวย ceftazidime จากน้ันตามดวย amoxicillin-clavulanate แบบรับประทาน และการทํา incision and drainage ซ่ึงตองทําอยางระมัดระวัง เพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บตอ facial nerve การทํา drainage ชาเกินไปอาจทําใหเกิดเปน Bell’s palsy อยางถาวรได ระยะเวลาของการรักษาสวนใหญโดยทั่วไปอยที ่8 สัปดาห และสวนใหญมักจะไมมีการกลับเปนซํ้า

Brainstem encephalitis ผูปวยสวนหน่ึงประมาณ 4% ในออสเตรเลียและทั่วโลกที่เปน melioidosis มา present ดวยภาวะ brainstem encephalitis และ peripheral motor weakness หรือ flaccid paraparesis อาการที่เดนชัดของกลุมอาการน้ีไดแก unilateral limb weakness, cerebellar signs, และ cranial nerve palsies pathogenesis ของโรคน้ันไมแนชัดแตมีหลักฐานใหมบงบอกวาสาเหตุเกิดจาก multiple focal microabscesses ใน brainstem และ spinal cord สําหรับ Antibiotics ที่ใชรักษายังคงเหมือนกับการรักษา melioidosis ทั่วไป Chest Radiological findings ภาพทางรังสีสวนใหญจะมีลักษณะเปน lobar หรือ segmental consolidation และ 95% มักเกิดที่ upper lobes รองลงมาเปน pulmonary nodules ซ่ึงพบเปน multiple มากกวา solitary ลักษณะทางภาพรังสีคลายกับในหลายโรคหรือภาวะ การวินิจฉัยแยกโรคกับการติดเชื้อ Staphylococcus ในกระแสเลือดน้ันทําคอนขางยาก เน่ืองจากเชื้อทั้ง 2 ตัวสามารถทําให เกิดเปน nodular lesions ท่ีเน้ือปอดและสามารถเกิดโพรงในปอดไดอยางรวดเร็ว แตอยางไรก็ตาม melioidosis มักจะไมทําใหเกิด pleural effusion และ pneumatocele เหมือนที่พบในเชื้อ staphylococcus การติดเชื้อวัณโรค เชื้อรา และการแพรกระจายของมะเร็งมาที่ปอด สามารถมีภาพรังสี คลายกับ meliodosis ได แตลักษณะของ nodular lesion จะมีการกระจายตัวที่ตางกับวัณโรค และสามารถเกิดไดกับปอดทุก lobe ยกเวนบริเวณ apex

Diagnosis and assessment Melioidosis เปนโรคที่ตองคิดถึงในผูปวยทุกคนที่มีไข และมีโรคประจําตัวที ่เปน ปจจัยเสี่ยง

ในการเกิดโรค ไดแก ผูท่ีอาศัย หรือเดินทางจาก endemic area ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทย B. pseudomallei เปนสาเหตุของ การติด

เชื้อในกระแสเลือดที่พบมากที่สุดในผปวยเบาหวานในระหวางฤดูฝน การทํา chest X-ray และ abdominal ultrasound ควรทําในผูปวยทุกรายที่สงสัยวาจะมีการเกิด abscess การทํา Radiolabelled white-cell scanning สามารถชวยหาตําแหนงของ infection ได liver abscess อาจเกิดไดจากเชื้อ Entamoeba histolytica หรือ enteric bacteria สวน splenic abscess น้ันพบนอยกวามากและมีแนวโนมที่เชื้อกอโรคจะเปน melioidosis มากกวา liver abscess โดยเฉพาะถาผูปวยอยใน endemic areas;

ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทยพบวา 95% ของ splenic abscesses เกิดจากเชื้อ B. pseudomallei และผูปวยที่มีการติดเชื้อในกระแสเลือดมากถึง 13% มี subcutaneous abscesses ซ่ึงสามารถตรวจพบเชื้อ gram-negative rods ได B. pseudomallei สามารถเพาะเชื้อไดจากตําแหนง infected sites หรือจากกระแสเลือด การทําThroat swab culture มีความไว 90% เม่ือเทียบกับการทํา sputum culture และมี

ประโยชนโดยเฉพาะในเด็กหรือในผูปวยที่ไมสามารถไอออกเองได การทํา cultures ตองใช blood agar และ Ashdown’s selective medium ซ่ึงโดยปกติจะสามารถเห็น Colonies ขึ้นใน 24 ชั่วโมง และระยะเวลาโดยเฉลี่ยที่ผล culture positive อยูที่ 48 ชั่วโมง Latex agglutination tests น้ันขึ้นอยูกับ polyclonal หรือ specific monoclonal antibodies ตอ lipopolysaccharide หรือ exopolysaccharide ของสิ่งสงตรวจที่สามารถเก็บได ซ่ึงมีความจําเพาะ Direct immunofluorescence microscopy จากเสมหะที่ติดเชื้อ ปสสาวะ หรือ หนอง มีความจําเพาะ 98% และความไว 70% เม่ือเทียบกับการทํา culture และใชเวลา ในการวินิจฉัยภายใน 30 นาที การวินิจฉัยใหไดอยางรวดเร็วน้ันมีความสําคัญ เน่ืองจาก การรักษาโดย empirical antibiotic ในการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบทั่วไปเชนการใช penicillin และ gentamicin น้ันไมมีประโยชนใน melioidosis

การวินิจฉัย melioidosis ทําไดจากการ isolate เชื้อ B pseudomallei จากตําแหนงใดก็ได ซ่ึงเชื้อชนิดน้ีจะมีลักษณะทางชีวเคมีที่จําเพาะและสามารถบงบอก ไดจากลักษณะ morphology ที่จําเพาะบน Ashdown’s medium agar Management การรักษาเบื้องตนของการติดเชื้อ melioidosis น้ันเหมือนกับการรักษาภาวะ การติดเชื้อ รุนแรงในกระแสเลือดจากเชื้อแบคทีเรียแกรมลบทั่วไป คือการใหสารนํ้าอยางเพียงพอ ในชวงแรก เน่ืองจากมักพบวาผูปวยจะมีภาวะ hypovolemia รวมดวย melioidosis น้ันตอบสนองตอการรักษาชาถึงแมจะให antibiotics ในระดับสูงเขาทางกระแสเลือดก็ตาม ยาที่เลือกใชเปนอันดับแรก ไดแก ceftazidime สวน third generation cephalosporins ตัวอ่ืนๆ จะมีประสิทธิภาพนอยกวา carbapenem สามารถฆาเชื้อ B. pseudomallei ไดเร็วกวายาในกลุม cephalosporins และมีการศึกษา randomized trial พิสูจนแลววา imipenem สามารถฆาเชื้อไดเทียบเทากับ ceftazidime ดังเชนออสเตรเลียตอนเหนือจะนิยมใช meropenem มากกวา

การให IV amoxicillin-clavulanate พบวามีโอกาสเกิดความลมเหลวในการรักษา มากกวา ในขณะที่อัตราตายเทากันเม่ือเทียบกับ ceftazidime จึงถือวาการให IV amoxicillin-clavulanate เปน empirical antibiotics ที่เหมาะสมในผูปวยที่มีการติดเชื้อ ในกระแสเลือด ที่อาศัยอยูใน endemic area แตอยางไรก็ตามตองมีการเปลี่ยนเปนยาในกลุม ceftazidime หรือ meropenem ภายหลังที่มีการยืนยันการติดเชื้อแลว มีการศึกษาวา Cefoperazone-sulbactam ก็สามารถใชไดในการรักษา melioidosis ไดเชนเดียวกัน กรณี abscesses มีขนาดใหญและสามารถเขาถึงไดก็ควรทําการ drain ลักษณะหนอง ของ เชื้อชนิดน้ีจะเปนสีเขียวออนหรือนํ้าตาล ไมมีกลิ่น การติดเชื้อในกระแสเลือดจะตอบสนอง ชา มากตอการรักษาที่จําเพาะ โดยทั่วไประยะเวลาในการรักษาเฉลี่ยประมาณ 9 วัน ผูปวยจะมี อาการดีขึ้น แตสําหรับผูปวยที่มี Abscesses หรือ empyema ขนาดใหญ สวนมากจะมีอาการ ของไขขึ้นๆลงๆ เปนเวลามากกวา 1 เดือน ทําใหแพทยที่ไมมีประสบการณในการรักษาโรคน้ี สวนใหญจะเปลี่ยน antibiotics เร็วเกินไป ทําใหเพิ่มโอกาสในการเกิดเชื้อดื้อยา

ปจจุบันไดมีการเปลี่ยนมาใชการรักษาดวยยา 4 ตัว (four-drug regimen) แทนการใช ceftazidime ตัวเดียว ทําใหอุบัติการณการเกิดเชื้อดื้อยาต่ําลงมาก อุบัติการณของการดื้อตอยา ในกลม -lactam เกิดนอยกวา 1% ของผปวยที่ไดรับการรักษา การให antibiotics ในระดับสูง ทางกระแสเลือดน้ันตองใหเปนเวลาอยางนอย 10 วัน และเปลี่ยนเปนยารับประทาน ตอเม่ือ มี หลักฐานชัดเจนวาผูปวยมีอาการดีขึ้น การขยายขนาดของ abscess หรือการเกิด abscess ใหมโดยเฉพาะในกลามเน้ือลายน้ันพบไดนอยสําหรับการรักษาในสัปดาหแรก และไมไดเปนสิ่งที่บงบอกวาการรักษาลมเหลว

ผลเพาะเชื้อจากกระแสเลือดควรจะไมขึ้นเชื้อหลังจากสิ้นสุดการรักษาในสัปดาหแรกหลังจากไดยารับประทาน ในขณะที่เสมหะติดเชื้อหรือ abscesses ที่ถูก drain ออกมาน้ัน ถึงแม จะตอบสนองตอการรักษา ก็สามารถเพาะขึ้นเชื้อไดอีกเปนเวลา 1 เดือน การรักษาดวยยารับประทานประกอบดวยยา 4 ตัวไดแก chloramphenicol, doxycycline, trimethoprim, และ sulfamethoxazole โดย Chloramphenicol จะใหในชวง 8 สัปดาหแรก สวน doxycycline และ co-trimoxazole จะใหตอจนครบ 20 สัปดาห ซ่ึงมีการศึกษา พบวา การใหยา regimen น้ี Compliance คอนขางต่ําการให doxycyclin ตัวเดียวมีการพิสูจนแลววา ประสิทธิภาพต่ํากวาการใหแบบ 4 ตัว ในออสเตรเลียตอนเหนือ นิยมใช co-trimoxazole สําหรับ maintenance phase ในหญิงตั้งครรภและผูปวยเด็กการใช amoxicillin- clavulanate ใน dose สูงสามารถใชเปนการรักษาทางเลือกได ถึงแมวาการรักษา melioidosis จะใชเวลานาน แตอัตราการกลับเปนซํ้าก็ยังพบไดประมาณ 10% ซ่ึงจะเพิ่มขึ้นถึงเกือบ 30% ถาไดรับการรักษาเปนเวลา 8 สัปดาหหรือนอยกวา สวนในประเทศไทย ระยะเวลาเฉลี่ยของการกลับเปนซํ้าอยูที่ 21 สัปดาห ปจจัยเสี่ยงของ การกลับเปนซํ้าขึ้นกับความสมํ่าเสมอของการรักษา และความรุนแรงของโรคในตอนแรก แตไมไดเกี่ยวกับโรคประจําตัวเดิมของผูปวย การพยากรณโรคของ melioidosis ในเด็กน้ันดี กวาผใหญ และโอกาสกลับเปนซํ้านอยมาก ผูปวยผูใหญที่เปนโรคน้ีควรจะไดรับ การติดตาม การรักษาตลอดชีวิต

References

NJ White.Melioidosis.The Lancet. 2003 May 17;361(9370):1715-22

Air Vice-Marshal Bruce H Short. Melioidosis: an important emerging infectious disease — a military problem. ADF Health.2002; 3

Barman P, Sidhwa H, Shirkhande PA. Melioidosis: a case report. Journal of global infectious diseases.2011 Apr-Jun; 3(2): 183–186

Kittipong Maneechotesuwan. Exotic pulmonary infection in Thailand: Melioidosis.Respirology 1999; 4: 419–422

Melioidosis [internet] GA ; Centers for disease control and prevention.2012(last reviewed: January 26, 2012) available from: http://www.cdc.gov/melioidosis/index.html

Melioidosis [internet], Melioidosis Reserch center ,Faculty of medicine,Khon Kaen university.2006 ( last reviewed December 14, 2006) avialable from :http://www.md.kku.ac.th/melioid2/index.