บรษท.................................................ทอย.............................................................................

สญญาเพมเตมประกนภยสขภาพกลม

สญญาเพมเตมประกนภยสขภาพกลมฉบบนออกโดย บรษท .................................................. จำากด (มหาชน) (ตอไปในทนเรยกวา บรษท “ ” ) เพอแนบทายและถอเปนสวนหนงของกรมธรรมทสญญาเพมเตม

ฉบบนแนบทายอย โดยบรษทตกลงใหความคมครองแกผเอาประกนภยตามขอกำาหนดทระบในสญญาเพมเตมน เมอบรษทไดรบการชำาระเบยประกนภยตามทบรษทไดกำาหนดไวแลว

บรรดาเงอนไขและขอกำาหนดทปรากฏในกรมธรรมทสญญาเพมเตมนแนบอยหากขดหรอแยงกบสญญาเพมเตมใหใชขอความตามสญญาเพมเตมบงคบ สวนขอความทไมขดหรอแยงใหใชขอความในกรมธรรมอนโลมบงคบใชกบสญญาเพมเตมนดวย

ตารางผลประโยชน

ผลประโยชน จำานวนเงนผลประโยชน (บาท)

แผน...

แผน...

แผน...

แผน...

สวนท 1 คำานยาม

1. อบตเหต หมายถง เหตการณทเกดขนอยางฉบพลนจากปจจยภายนอกรางกายและทำาใหเกดผลทผเอาประกนภยมไดมเจตนาหรอมงหวง

2. การบาดเจบ หมายถง การบาดเจบทางรางกายอนเปนผลโดยตรงจากอบตเหตซงเกดขน โดยเอกเทศและโดยอสระจากเหตอน

3. การเจบปวย หมายถง อาการ ความผดปกต การปวยไขหรอการเกดโรคทเกดขนกบผเอา

ประกนภย4. แพทย หมายถง ผทสำาเรจการศกษาไดรบปรญญา

แพทยศาสตรบณฑตไดขนทะเบยนอยางถกตองจากแพทยสภาและไดรบอนญาตใหประกอบวชาชพสาขาเวชกรรมในทองถนทใหบรการทางการแพทย หรอทางดานศลยกรรม (ไมไดหมายรวมถงแพทยผเอาประกนภยตนเอง หรอเปน บดา มารดา บตร และคสมรสของผเอาประกนภย)

5.ทนตแพทย หมายถง ผทสำาเรจการศกษาไดรบปรญญาทนตแพทยศาสตรบณฑตไดขนทะเบยนอยางถกตองจากทนตแพทยสภา และไดรบอนญาตใหประกอบวชาชพสาขาทนตกรรมในทองถนทใหบรการ

6.แพทยผเชยวชาญเฉพาะโรค หมายถง แพทยทไดรบอนมตบตร หรอวฒบตรจากแพทยสภาหรอสถาบนเทยบเทาและไมใช

แพทยเจาของไขซงเปนแพทยผใหคำาปรกษา ดแลหรอรกษารวมกบแพทยเจาของไข

7. พยาบาล หมายถง ผทไดรบใบอนญาตประกอบวชาชพพยาบาลตามกฎหมาย 8. คาบรการพยาบาล หมายถง คาใชจายทโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาล

เวชกรรม คดเปนประจำาสำาหรบการใหบรการโดยพยาบาลวชาชพทใหการบรการผเอาประกนภยขณะทเปนผปวยใน

9.ผปวยใน หมายถง ผทจำาเปนตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม ตดตอกนไมนอยกวา 6 ชวโมง ซงตองลงทะเบยนเปนผปวยในโดยไดรบการวนจฉยและคำาแนะนำาจากแพทยตามขอบงชซงเปนมาตรฐานทางการแพทย และในระยะเวลาทเหมาะสมสำาหรบการรกษาการบาดเจบหรอการเจบปวยนนๆ และใหรวมถงกรณรบตวไวเปนผปวยในแลว ตอมาเสยชวตกอนครบ 6 ชวโมง

10. ผปวยนอก หมายถง ผทรบบรการอนเนองจากการรกษาพยาบาลในแผนกผปวยนอกหรอในหองรกษาฉกเฉนของโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลเวชกรรมหรอคลนกซงไมมความจำาเปนตามขอวนจฉยและขอบงช ซงเปนมาตรฐานทางการแพทยในการเขารกษาเปนผปวยใน

11. โรงพยาบาล หมายถง สถานพยาบาลใดๆ ซงจดใหบรการทางการแพทยโดยสามารถรบผปวยไวคางคนและมองคประกอบทางดานสถานทมจำานวนบคลากรทางการแพทยทเพยงพอตลอดจนการจดการใหบรการทครบถวนโดยเฉพาะอยางยงมหองสำาหรบการผาตดใหญและไดรบอนญาตใหจดทะเบยนดำาเนนการเปน โรงพยาบาล ตาม“ ”กฎหมายสถานพยาบาลของอาณาเขตนนๆ

12.สถานพยาบาลเวชกรรม หมายถง สถานพยาบาลใดๆซงจดใหบรการทางการแพทยโดยสามารถรบผปวยไวคางคนและไดรบอนญาตใหจดทะเบยนดำาเนนการเปนสถานพยาบาลเวชกรรมตามกฎหมายของอาณาเขตนน ๆ

13. คลนก หมายถง สถานพยาบาลแผนปจจบนทไดรบอนญาตตามกฎหมายดำาเนนการโดยแพทยทำาการรกษาพยาบาล ตรวจวนจฉยโรค และไมสามารถรบผปวยไวคางคนไดของอาณาเขตนนๆ

14. มาตรฐานทางการแพทย หมายถง หลกเกณฑหรอแนวทางปฏบตทางการแพทยทเปนสากลและนำามาซงแผนการรกษาทเหมาะสมกบผปวยตามความจำาเปนทางการแพทยและสอดคลองกบขอสรปจากประวตการบาดเจบ การเจบปวย การตรวจพบ ผลการชนสตรหรออนๆ (ถาม)

15. ความจำาเปนทางการแพทย หมายถง การบรการทางการแพทยตางๆ ทมเงอนไขดงน

(1) ตองสอดคลองกบการวนจฉยโรค และการรกษาตามภาวะการบาดเจบ หรอการเจบปวยของผเอาประกนภย(2) ตองมขอบงชทางการแพทยอยางชดเจนตาม

มาตรฐานเวชปฏบตปจจบน(3) ตองมใชเพอความสะดวกของผเอาประกนภยหรอของครอบครวผเอาประกนภย หรอของผใหบรการรกษาพยาบาลเพยงฝายเดยว และ(4) ตองเปนการบรการรกษาพยาบาลตามมาตรฐานการดแลผปวยทเหมาะสม ตามความจำาเปนของภาวะการบาดเจบหรอเจบปวยของผเอาประกนภยนนๆ

16.แพทยทางเลอก หมายถง การตรวจวนจฉย การรกษาพยาบาล หรอการปองกนโรคโดยวธการแพทยแผนไทย การ

แพทยพนบานไทย การแพทยแผนจน หรอ วธการอน ๆ ทมใชการแพทยแผนปจจบน

17. การเขาพกรกษาตว หมายถง การตองอยในโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลเวชกรรม เพอการรกษาในฐานะผปวยในครงใดครงหนงและใหรวมถงการตองอยในโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลเวชกรรม สองครงหรอมากกวาดวยสาเหต หรอโรคหรอภาวะแทรกซอนจากโรคเดยวกน โดยทระยะเวลาการตองอยในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม แตละครงหางกนไมเกนกวา.....วน (option) นบแตวนทออกจากโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม ครงสดทายกใหถอวา เปนการเขาพกรกษาตวครงเดยวกนดวย(สงสดไมเกน 90 วน)

18. เอดส (AIDS) หมายถง ภมคมกนบกพรอง (Acquired Immune

Deficiency Syndrome) ซงเกดจากการตดเชอไวรสเอดสและใหหมายความรวมถงการตดเชอจลชพฉวยโอกาส เนองอกรายแรง (Malignant Neoplasm) หรอการตดโรค หรอการเจบปวยใดๆ ซงโดยผลการตรวจเลอดแสดงเปนเลอดบวกของไวรส HIV (Human Immuno Deficiency Virus) การตดเชอจลชพฉวยโอกาส ใหรวมถง แตไมจำากดเฉพาะเชอททำาใหเกดโรคปอดบวมหรอปอดอกเสบ (Pneumocystis Carinii Pneumonia) เชอท

ทำาใหเกดโรคลำาไสอกเสบหรอเรอรง (Organism Or Chronic Enteritis) เชอไวรส (Virus) และ/หรอเชอราทแพรกระจายอยทวไป (Disseminated Fungi Infection) เนองอกรายแรง (Malignant Neoplasm) ใหรวมถงแตไมจำากดเฉพาะเนองอก Kaposi’s Sarcoma เนองอกเซลนำาเหลองทระบบศนยประสาทสวนกลาง (Central Nervous System Lymphoma) และ/หรอโรครายแรงอนๆ ซงเปนทรจกในปจจบนนวาเปนอาการของภมคมกนบกพรอง (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) หรอซงเปนสาเหตททำาใหคนทเปน เสยชวตอยางกระทนหน เจบปวย หรอ ทพพลภาพ โรคภมคมกนบกพรอง (AIDS) ใหรวมถงเชอไวรส HIV (Human Immuno Deficiency Virus) โรคททำาใหเยอสมองเสอม Encephalopathy (Dementia) และการระบาดของเชอไวรส

19. คาใชจายทจำาเปนและสมควร หมายถง คารกษาพยาบาล และ/หรอคาใชจายใดๆ ทควรจะเปน เมอเทยบกบการใหบรการทโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลเวชกรรมหรอคลนก เรยกเกบกบผปวยทวไปของโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลเวชกรรมหรอคลนก ซงผเอาประกนภยเขารบการรกษานน

20. ความรบผดสวนแรก หมายถง ความเสยหายสวนแรกทผเอาประกนภยตองรบภาระตาม สวนแรก ขอตกลงของสญญาประกนภย

21. คาใชจายรวม หมายถง ความรบผดระหวางบรษทประกนภยและผเอาประกนภยทตองรวมรบผดชอบคาใชจายในการรกษาพยาบาลอนจะพงจายตามจำานวนเงนผลประโยชนภายหลงหกจำานวนความรบผดสวนแรก (ถาม)

22. การกอการราย หมายถง การกระทำาซงใชกำาลงหรอความรนแรง และ/หรอมการขมขโดยบคคลหรอกลมบคคลใดไมวาจะเปนการกระทำาเพยงลำาพงการกระทำาการแทน หรอทเกยวเนองกบองคกรใด หรอรฐบาลใด ซงกระทำาเพอผลทางการเมอง ศาสนา ลทธนยมหรอจดประสงคทคลายคลงกน รวมทงเพอตองการสงผลใหรฐบาล และ/หรอสาธารณชน หรอสวนหนงสวนใดของสาธารณชนตกอยในภาวะตนตระหนกหวาดกลว

สวนท 2 ขอตกลงคมครอง

เงอนไขความคมครองในขณะทสญญาเพมเตมนมผลบงคบ หากผเอาประกนภยไดรบบาดเจบ

จากอบตเหต หรอเจบปวย จนเปนเหตใหตองเขาพกรกษาตวเปนผปวยในหรอจำาเปนตองรบการตรวจโดยคำาแนะนำาของแพทย บรษทจะจายผลประโยชนสำาหรบคาใชจายทจำาเปนและสมควร ซงเกดขนจากการรกษาพยาบาลตามความจำาเปนทางการแพทยและมาตรฐานทางการแพทย ใหตามจำานวนทจายจรงแตไมเกนผลประโยชนตามทระบไวในหนาตารางผลประโยชน สำาหรบผลประโยชนดงตอไปน

1.คาหอง คาอาหาร คาบรการพยาบาลประจำาวน คาบรการในโรงพยาบาล บรษทจะจายผลประโยชนคาหอง คาอาหาร คาบรการพยาบาลประจำาวน คา

บรการในโรงพยาบาล สำาหรบ คาหอง คาอาหาร คาอาหารทางสายยาง คาบรการพยาบาลประจำาวน คาบรการในโรงพยาบาล ทผเอาประกนภยเขารกษาตวเปนผปวยในของโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลเวชกรรม โดยจะจายใหสงสดไม

เกนจำานวนวน ตามทระบไวในหนาตารางผลประโยชนตอการเขาพกรกษาตวครงใดครงหนง

ในกรณทผเอาประกนภยตองไดรบการรกษาในหองผปวยหนก (ไอ.ซ.ย.) ตามมาตรฐานการรกษาทางการแพทย ผลประโยชนคาหองคาอาหาร คาบรการพยาบาลประจำาวน คาบรการในโรงพยาบาล ตามตารางผลประโยชน จะเปน 2 เทา โดยจะจายใหสงสดไมเกนจำานวนวน ตามทระบไวในหนาตารางผลประโยชน เมอรวมกบผลประโยชนคาหอง คาอาหาร คาบรการพยาบาลประจำาวน คาบรการในโรงพยาบาล ในวรรคแรกแลวไมเกนจำานวนวนตามทระบไวในหนาตารางผลประโยชน

2. คารกษาพยาบาลอนๆ บรษทจะจายผลประโยชนคารกษาพยาบาลอนๆ สงสดไมเกนผลประโยชน

ทระบในหนาตารางผลประโยชนตอการเขาพกรกษาตวครงใดครงหนง สำาหรบคารกษาดงจะกลาวตอไปน ทไดใชในระหวางทมการเขารกษาตวเปนผปวยในของโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม

- คายาและสารอาหารทางเสนเลอด คาบรการโลหตและสวนประกอบของโลหต รวมคาใชจายในการแยก จดเตรยม และวเคราะหเพอการใหโลหต หรอสวนประกอบของโลหต

- คาตรวจทางหองปฏบตการ และพยาธวทยา คาตรวจวนจฉยทางรงสวทยา คาตรวจวนจฉยโดยวธพเศษอนๆ รวมถงคาแพทยอานผล

- คาใชจายในการใชหรอใหบรการ อปกรณของใชและเครองมอทางการแพทย นอกหองผาตด

- วสดสนเปลองทางการแพทย (เวชภณฑ 1) คาวสด หรออปกรณทใสตดตวภายในตวผปวย (เวชภณฑ 3) ยกเวน เครองกระตนหวใจ Defibrillator หรอ Pacemaker หรออวยวะเทยมภายนอกรางกาย กายอปกรณ อปกรณเทยม เครองมอทางการแพทย และเวชภณฑคงทน เชน เครองชวยฟง แวนตา เลนสเครองชวยหายใจ อปกรณออกซเจน เครองวดสญญาณชพ ( ช

พจร ความดนเลอด อณหภม ) เครองชวยคำ9ายนตางๆ รถเขนผปวย อวยวะเทยม เชน แขนเทยม ขาเทยม ตาเทยม

- คาแพทยวสญญ สำาหรบแพทยและพยาบาลทวางยาสลบหรอยาชา คาหองผาตดและอปกรณในหองผาตด อปกรณวางยาสลบ คาเจาหนาทในหองผาตด คาหองพกฟ นหลงผาตดและอปกรณหองพกฟ น ตอการเขาพกรกษาตวครงใดครงหนง ทงนจะจายตอเมอไดมการจายผลประโยชนคาแพทยผาตดและหตถการ

- คาบรการทางกายภาพบำาบด และกจกรรมบำาบด- คารถพยาบาลฉกเฉนไปและ/หรอมาเพอเหตผลทางการแพทย ไมเกนกวา

อตราผลประโยชนคาหองและคาอาหารคาบรการพยาบาลประจำาวนตอหนงวน สำาหรบการเขาพกรกษาตวครงใดครงหนง หรอ ไปและหรอมา เพอเหตผลทางการแพทยไมเกนกวา บาท สำาหรบการเขาพกรกษา ตว……ครงใดครงหนง

- คายากลบบาน ตามความจำาเปนทางการแพทยไมเกนกวา ........... วน ทงนไมเกนกวา ............. บาท ตอการเขาพกรกษาในโรงพยาบาลแตละครง (ไมควรกำาหนดนอยกวา 7 วน และนอยกวา 1,000 บาท)

3. คาแพทยผาตดและหตถการ บรษทจะจายผลประโยชนคาแพทยผาตดและหตถการ สำาหรบแพทยและ

แพทยผชวยทำาผาตดหรอหตถการ ในอตราไมเกนรอยละของผลประโยชนอตราคาธรรมเนยมการผาตด อตรารอยละดงกลาวปรากฏในตารางอตราคาธรรมเนยมการผาตดทายสญญาเพมเตมน

ในกรณทมการผาตดตงแตสองชนดขนไปในการผาตดหนงครงโดยผานการเปดแผลทเดยวกน บรษทจะจายคาใชจายตามทเกดขนจรงสำาหรบการผาตดเพยงหนงครงโดยยดตามอตราคาธรรมเนยมผาตดชนดทมากทสดเปนเกณฑในการจาย สำาหรบการผาตดอนใด ทไมไดระบไวในตารางอตราคาธรรมเนยมผาตดจะไดรบการชดเชยในจำานวนทเหมาะสมโดยเทยบเคยงกบการผาตดชนดทใกลเคยงกนทสดตามทระบไวในตารางอตราคาธรรมเนยมผาตด

4. คาแพทยตรวจรกษาในโรงพยาบาล

บรษทจะจายคาแพทยตรวจรกษา สำาหรบแพทย ซงใหการตรวจรกษาพยาบาลผเอาประกนภย ในขณะทเขารกษาตวในโรงพยาบาล บรษทจะจายผลประโยชนคาแพทยตรวจรกษาในโรงพยาบาล จำานวนวนสงสดตอวนไมเกนผลประโยชนทระบในตารางผลประโยชน และจะจายสงสดไมเกนจำานวนวนทระบไวในหนาตารางผลประโยชนตอการเขาพกรกษาตวครงใดครงหนง

5. คารกษาพยาบาลฉกเฉนขณะเปนผปวยนอก (เนองจากอบตเหต)บรษทจะจายผลประโยชนคารกษาพยาบาลฉกเฉนขณะเปนผปวยนอก

เนองจากอบตเหต ในกรณทผเอาประกนภยจำาเปนตองไดรบการรกษาพยาบาลฉกเฉนในแผนกผปวยนอกของโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลเวชกรรม หรอคลนกสำาหรบการบาดเจบซงเปนผลโดยตรงจากอบตเหต ภายใน............ชวโมงนบจากเวลาทเกดอบตเหต

6. คาปรกษาแพทยผเชยวชาญเฉพาะโรค บรษทจะจายผลประโยชนคาปรกษาแพทยผเชยวชาญเฉพาะโรค ไมเกน

ผลประโยชนทระบในหนาตารางผลประโยชนตอการเขาพกรกษาตวครงใดครงหนง

ในกรณทไมมการผาตดคาปรกษาแพทยผเชยวชาญเฉพาะโรคในระหวางทพกรกษาตวในโรงพยาบาลจะตองนำามารวมกบยอดเงนทงหมดของผลประโยชนคารกษาพยาบาลอนๆ

ในกรณทมการผาตด คาปรกษาแพทยผเชยวชาญเฉพาะโรคในระหวางทพกรกษาตวในโรงพยาบาลจะตองนำามารวมกบยอดเงนทงหมดของผลประโยชนคาธรรมเนยมแพทยผาตด

สวนท 3 ขอกำาหนดทวไป

(1) สญญาประกนภย สญญาเพมเตมฉบบน ถอเปนสวนหนงของกรมธรรมทสญญาเพมเตมน

แนบอย และสญญาเพมเตมนจะมผลบงคบตอเมอไดมการชำาระเบยประกนภยของสญญาเพมเตมนบรรดาเงอนไขและขอกำาหนดทปรากฏในกรมธรรมทสญญาเพมเตมนแนบอย หากขดหรอแยงกบสญญาเพมเตมใหใชขอความตามสญญาเพมเตมบงคบสวนขอความทไมขดหรอแยงใหใชขอความในกรมธรรมอนโลมบงคบใชกบสญญาเพมเตมนดวย (2) การแจงและการเรยกรอง

ผมสทธเรยกรองผลประโยชนตามสญญาเพมเตมนจะตองแจงใหบรษททราบถงการบาดเจบหรอการเจบปวยทอาจเปนเหตแหงการเรยกรองผลประโยชนตามสญญาเพมเตมนโดยไมชกชา ในกรณทมการเสยชวตตองแจงใหบรษททราบในทนท เวนแตจะพสจนไดวามเหตจำาเปนอนสมควรจงไมอาจแจงใหบรษททราบ ดงทไดกลาวมาแลวขางตนได แตไดแจงโดยเรวทสดทจะกระทำาไดแลว (3) การสงหลกฐานเรยกรอง

ผมสทธเรยกรองผลประโยชนตามสญญาเพมเตมนตองสงหลกฐานการรกษาพยาบาลใหแกบรษทภายใน 30 วน นบจากวนทออกจากโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม หรอวนทไดรบการรกษาจากคลนก โดยคาใชจายของผมสทธเรยกรอง ดงตอไปน

3.1 แบบฟอรมการเรยกรองสทธการรกษาพยาบาลทกำาหนดโดยบรษท3.2 ใบรายงานแพทยทระบอาการสำาคญ ผลการวนจฉย และการรกษา3.3 ใบเสรจรบเงนทแสดงรายการคาใชจาย หรอ ใบสรปปดหนางบกบใบ

เสรจรบเงนใบเสรจรบเงนทแสดงรายการคาใชจายตองเปนใบเสรจรบเงนตนฉบบ

และบรษทจะคนตนฉบบใบเสรจทรบรองยอดเงนทจายไป เพอใหผมสทธเรยกรองไปเรยกรองสวนทขาดจากผรบประกนภยรายอน แตหากผมสทธเรยกรองไดรบการชดใชจากสวสดการของรฐหรอสวสดการอนใดมาแลว อนโลมใหผม

สทธเรยกรองสงสำาเนาใบเสรจรบเงนทมการรบรองยอดเงนทจายจากสวสดการของรฐ หรอหนวยงานอน เพอเรยกรองสวนทขาดจากบรษทได

การไมสงหลกฐานภายในระยะเวลาดงกลาวไมทำาใหสทธในการเรยกรองเสยไป มเหตอนสมควรท

ไมสามารถสงหลกฐานดงกลาวไดภายในระยะเวลาทกำาหนด แตไดสงโดยเรวทสดเทาทจะกระทำาไดแลว

(4) การตรวจทางการแพทย ภายในระยะเวลาอนสมควรบรษทมสทธ ตรวจสอบประวตการรกษา

พยาบาลและการตรวจวนจฉยของผเอาประกนภยเทาทจำาเปนกบการประกนภยน ในกรณทผเอาประกนภยไมยนยอมใหบรษทตรวจสอบประวตการรกษาพยาบาลและการตรวจวนจฉยของผเอาประกนภย เพอประกอบการพจารณาจายผลประโยชนนน บรษทสามารถปฏเสธการใหความคมครองผเอาประกนภยได

(5) การจายเงนผลประโยชน5.1 บรษทจะจายเงนผลประโยชนใดๆ ภายใตขอกำาหนดสญญาเพมเตมน

ตามคำารองขอเปนลายลกษณอกษรของผเอาประกนภย หรอของผถอกรมธรรม โดยจายตามเงอนไขทกำาหนดไวในสญญาเพมเตมน

อนง กรณทไมไดตกลงเปนอยางอน หากผเอาประกนภยเสยชวตกอนจายเงนผลประโยชน บรษทจะ

จายใหแกผรบประโยชนตามกรมธรรม5.2 กรณทมการรกษานอกประเทศไทย หากผเอาประกนภยจำาเปนตอง

รกษาพยาบาล เนองจากการบาดเจบ

หรอเจบปวย ตามเงอนไขความคมครองของสญญาเพมเตมน บรษทจะจายผลประโยชนโดยใชอตราแลกเปลยนเงนตราตางประเทศตามอตราทกำาหนดโดยธนาคารแหงประเทศไทยตามวนทระบไวในใบเสรจรบเงนคารกษาพยาบาล

5.3 การจายจำานวนเงนใด ๆ ตามทระบไวในสญญาเพมเตมน ถอวาเปนการปลดภาระผกพนของบรษทตามกฎหมาย และปลดเปลองบรษทจากการถกฟองรองและการเรยกรองใด ๆ ทเกยวของนน

(6) การส9นสดการประกนภยของผเอาประกนภย

การประกนภยของผเอาประกนภยจะสนสดโดยอตโนมตในวนใดวนหนง ดงตอไปน แลวแตวนใดจะเกดขนกอน

6.1 วนทกรมธรรมสนผลบงคบ6.2 วนทผเอาประกนภยเสยชวต6.3 วนครบกำาหนดชำาระเบยประกนภย และผเอาประกนภยมไดชำาระเบย

ประกนภยนนสำาหรบกรณทเปนการประกนภยแบบออกเงนสมทบ6.4 วนสนปกรมธรรมทผเอาประกนภยมอายเกนกวาทกำาหนดไวในตารางกรมธรรม6.5 วนทผเอาประกนภยขาดคณสมบตขอใดขอหนงตามทกำาหนดไวในตารางกรมธรรม ในกรณนบรษทจะคนเบยประกนภยใหแกผถอกรมธรรมและ/หรอผเอาประกนภยในสวนทยงไมไดใหความคมครอง 6.6 วนทบรษทไมตออายสญญาเพมเตมนเปนรายบคคล ณ วนครบรอบ

ปกรมธรรมใด ๆ โดยบรษทจะตองบอกกลาวลวงหนาเปนลายลกษณอกษรไมนอยกวา 30 วนถงผถอกรมธรรม และสญญาเพมเตมนจะสนผลบงคบ ณ วนครบรอบปกรมธรรมนน (เปน option ขนอยกบการตกลงกบผถอกรมธรรม)

6.7 บรษทมสทธบอกเลกความคมครองตามสญญาเพมเตมนเปนรายบคคล โดยการบอกกลาวลวงหนาเปนลายลกษณอกษรไมนอยกวา 30 วน ถงผถอกรมธรรม หากปรากฏหลกฐาน ชดเจนตอบรษทวาผเอาประกนภยไดกระทำาการทจรตเพอใหตนเองหรอผอนไดรบประโยชนจากการประกนภยน (เปน option ขนอยกบการตกลงกบผถอกรมธรรม)

6.8 วนทผเอาประกนภยถกจองจำาอยในเรอนจำาหรอทนฑสถาน ในกรณนบรษทจะคนเบยประกนภยใหแกผถอกรมธรรมและ/หรอผเอาประกนภยในสวนทยงไมไดใหความคมครอง

6.9 วนทผเอาประกนภยบอกเลกสญญาเพมเตมสขภาพน ในกรณนบรษทจะคนเบยประกนภยใหแกผถอกรมธรรมและ/หรอผเอาประกนภยในสวนทยงไมไดใหความคมครอง

(7) การส9นผลบงคบของสญญาเพมเตม สญญาเพมเตมจะสนผลบงคบในกรณหนงกรณใด ดงตอไปน7.1 วนทกรมธรรมสนผลบงคบ7.2 เมอผถอกรมธรรมไมไดชำาระเบยประกนภยของสญญาเพมเตมน

ภายในระยะเวลาทผอนผนการชำาระเบยประกนภย สญญาเพมเตมนจะสนผลบงคบนบตงแตวนถดจากวนสนสดระยะเวลาผอนผน

7.3 บรษทสงวนสทธทจะไมตออายสญญาเพมเตมนเมอถงวนครบรอบปกรมธรรมใดๆ โดยการบอกกลาวเปนลายลกษณอกษร และสญญาเพมเตมนจะสนผลบงคบ ณ วนครบรอบปกรมธรรมนน

7.4 ผถอกรมธรรมบอกเลกสญญาเพมเตมน ในกรณนบรษทจะคนเบยประกนภยใหแกผถอกรมธรรมประกนภยและ/หรอผเอาประกนภยในสวนทยงไมไดใหความคมครอง (8) การบอกเลกสญญาเพมเตม สญญาเพมเตมนจะสนผลบงคบในกรณหนงกรณใด ดงตอไปน

8.1 บรษทบอกเลกสญญาเพมเตมนไดดวยการสงหนงสอบอกกลาวลวงหนาไมนอยกวา 30 วนถงผถอกรมธรรม ตามทอยครงสดทายทแจงใหบรษททราบ ในกรณนบรษทจะคนเบยประกนภยใหแกผถอกรมธรรมหรอผเอาประกนภยในสวนทยงไมไดใหความคมครอง

8.2 ผถอกรมธรรมจะบอกเลกสญญาเพมเตมนไดโดยแจงใหบรษททราบเปนหนงสอ โดยมผลบงคบในวนทบรษทไดรบคำาบอกเลกดงกลาว และมสทธไดรบเบยประกนภยคน ในสวนทยงไมไดใหความคมครอง

การสนสดการประกนภยของผเอาประกนภยตามขอ 6 หรอการสนผลบงคบของสญญาเพมเตมตามขอ 7 หรอการบอกเลกสญญาเพมเตมตามขอ 8 น จะไมมผลกระทบตอสทธเรยกรองใดๆ ทมอยกอนการสนผลบงคบน

กรณทบรษทไดรบชำาระเบยประกนภย หลงจากการสนสดการประกนภยของผเอาประกนภยตามขอ 6 หรอการสนผลบงคบของสญญาเพมเตมตามขอ 7 หรอการบอกเลกสญญาเพมเตมตามขอ 8 จะไมกอใหเกดความรบผดชอบใดๆ ตอบรษท แตบรษทจะคนเบยประกนภยดงกลาวใหแกผถอกรมธรรมประกนภยและ/หรอผเอาประกนภยตามสดสวนการชำาระเบยประกนภยสวนทยงไมไดใหความคมครอง

(9) เงอนไขบงคบกอน บรษทอาจจะไมรบผดชดใชเงนผลประโยชนตามสญญาเพมเตมน เวนแต

ผถอกรมธรรม ผเอาประกนภย ผรบประโยชน หรอตวแทนของบคคลดงกลาวแลวแตกรณ ไดปฏบตถกตองครบถวนตามเงอนไขแหงสญญาเพมเตมน

(10) การโอนสทธ ผรบโอนสทธตามกรมธรรมจะไมมสทธรบผลประโยชนใดอนจะพงจายให

ตามสญญาเพมเตมน

(11) การปรบอตราเบ9ยประกนภย บรษทมสทธทจะเปลยนแปลงอตราทใชคำานวณเบยประกนภย11.1 ในวนครบรอบปกรมธรรม หรอ 11.2 ในวนทมการเปลยนแปลงเงอนไข ประเภท จำานวนผเอาประกนภย

จำานวนเงนผลประโยชนความคมครองแตกตางจากเดม ประวตการเรยกรองคาสนไหมทดแทนสงเกนกวาทบรษทเหนสมควร และบรษทไดบอกกลาวลวงหนาเปนลายลกษณอกษรแกผถอกรมธรรมอยางนอย 30 วน โดยเปนทตกลงและยนยอมรวมกนทงสองฝาย

สวนท 4 ขอยกเวนทวไปการประกนภยตามสญญาเพมเตมนไมคมครอง คาใชจายจากการรกษา

พยาบาลหรอความเสยหายทเกดจากการบาดเจบหรอเจบปวย (รวมทงโรคแทรกซอน) อาการ หรอภาวะความผดปกตทเกดจาก

1. โรคเรอรง การเจบปวยหรอการบาดเจบทยงมไดรกษาใหหายกอนวนทำาสญญาประกนภย การตรวจรกษาภาวะทเปนมาแตกำาเนด (Congenital) หรอปญหาดานพฒนาการ หรอโรคทางพนธกรรม 2. การตรวจรกษาหรอการผาตดเพอเสรมสวย หรอการแกไขปญหาผวพรรณ สว ฝา กระรงแค ผมรวง หรอการควบคมนำาหนกตว หรอการผาตดอนมลกษณะเลอกได เวนแตเปนการตกแตงบาดแผลอนเนองมาจากอบตเหตทไดรบความคมครอง 3. การตงครรภ แทงบตร ทำาแทง การคลอดบตร โรคแทรกซอนจากการตงครรภ การแกไขปญหาการมบตรยาก (รวมถงการสบวเคราะหและการรกษา) การทำาหมนหรอการคมกำาเนด 4. โรคเอดส หรอกามโรคหรอโรคตดตอทางเพศสมพนธ 5. การตรวจรกษา หรอการปองกน การใชยา หรอสารตางๆ เพอการชะลอความเสอมของวย หรอการใหฮอรโมนทดแทนในวยใกลหมดหรอหมดระด การเสอมสมรรถสภาพทางเพศในหญง หรอชาย การรกษาความผดปกตทางเพศ และการแปลงเพศ 6. การตรวจสขภาพทวไป การรองขอเขาอยรกษาตวในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม หรอรองขอการผาตด การพกฟ น หรอการพกเพอการฟ นฟหรอการรกษาโดยวธใหพกอยเฉยๆ การตรวจวเคราะหเพอหาสาเหตใดๆ ทไมเกยวของโดยตรงกบการเขารกษาในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม หรอคลนก การตรวจวนจฉยการบาดเจบหรอการเจบปวย การรกษาหรอตรวจวเคราะหเพอสาเหต ซงไมใชความจำาเปนทางการแพทย หรอไมเปนมาตรฐานทางการแพทย และคาบรการเฝาไข

7. การตรวจรกษาความผดปกตเกยวกบสายตา การทำาเลสค คาใชจายสำาหรบอปกรณเพอชวยในการมองเหนหรอการรกษาความผดปกตของการมองเหน 8. การตรวจรกษา หรอผาตด เกยวกบฟน หรอเหงอก การทำาฟนปลอม การครอบฟน การรกษารากฟน อดฟน การจดฟน ขดหนปน ถอนฟน การใสรากฟนเทยม ยกเวนในกรณจำาเปนอนเนองจากการบาดเจบโดยอบตเหต ทงนไมรวมคาฟนปลอมและการครอบฟนและการรกษารากฟนหรอใสรากเทยม 9. การรกษาหรอการบำาบดการตดยาเสพตดใหโทษ บหร สรา หรอสารออกฤทธตอจตประสาท 10. การตรวจรกษา อาการ หรอโรคทเกยวเนองกบภาวะทางจตใจ โรคทางจตเวช หรอทางพฤตกรรม หรอความผดปกตทางบคลกภาพ รวมถงสภาวะสมาธสน ออธสซม เครยด ความผดปกตของการกน หรอความวตกกงวล

11. การตรวจรกษาทยงอยในระหวางทดลอง การตรวจหรอการรกษา โรคหรออาการหยดหายใจขณะหลบการตรวจหรอการรกษาความผดปกตของการนอนหลบ การนอนกรน 12. การปลกฝหรอการฉดวคซนปองกนโรค ยกเวนการฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบา ภายหลงการถกสตวทำาราย และวคซนปองกนบาดทะยก ภายหลงไดรบการบาดเจบ 13. การตรวจรกษาทไมใชแผนปจจบน รวมถงแพทยทางเลอก 14. คาใชจายทเกดจากการตรวจรกษาพยาบาลทผเอาประกนภย ซงเปนแพทยสงใหแกตวเอง รวมทงคาใชจายทเกดจากการตรวจรกษาพยาบาลจากแพทย ผซงเปน บดา มารดา คสมรส หรอบตรของผเอาประกนภย

15. การฆาตวตาย การพยายามฆาตวตาย การทำารายรางกายตนเอง หรอการพยายามทำารายรางกายตนเองไมวาจะเปนการกระทำาโดย

ตนเอง หรอยนยอมใหผอนกระทำาไมวาจะอยในระหวางวกลจรตหรอไมกตาม ทงนรวมถงอบตเหตจากการทผเอาประกนภย กน ดม หรอ ฉดยาหรอสารมพษเขารางกาย การใชยาเกนกวาทแพทยสง 16. การบาดเจบทเกดขนจากการกระทำาของผเอาประกนภยขณะอยภายใตฤทธสรา สารเสพตด หรอยาเสพตดใหโทษจนไมสามารถครองสตได คำาวา ขณะอยภายใตฤทธสรา นน ในกรณทมการตรวจ“ ”เลอดใหถอเกณฑมระดบแอลกอฮอรในเลอดตงแต 150 มลลกรมเปอรเซนตขนไป 17. การบาดเจบทเกดขนขณะทผเอาประกนภยเขารวมทะเลาะววาทหรอมสวนยวยใหเกดการทะเลาะววาท 18. การบาดเจบทเกดขนขณะทผเอาประกนภยกออาชญากรรมทมความผดสถานหนก หรอขณะถกจบกมหรอหลบหนการจบกม 19. การบาดเจบทเกดขนขณะทผเอาประกนภย แขงรถหรอแขงเรอทกชนด แขงมา แขงสกทกชนดรวมถงเจตสกดวย แขง สเกต ชกมวย โดดรม (เวนแตการโดดรมเพอรกษาชวต) ขณะกำาลงขนหรอกำาลงลงหรอโดยสารอยในบอลลน หรอเครองรอน เลนบนจจมพ ดำานำาทตองใชถงอากาศและเครองชวยหายใจใตนำา 20. การบาดเจบทเกดขนขณะทผเอาประกนภยกำาลงขนหรอกำาลงลง หรอขณะโดยสารอยในอากาศยาน ทมไดจดทะเบยนเพอบรรทกผโดยสาร และมไดเปนสายการบนพาณชย 21. การบาดเจบทเกดขนขณะทผเอาประกนภยขบขหรอปฏบตหนาทเปนพนกงานประจำาในอากาศยานใด ๆ 22. การบาดเจบทเกดขนขณะทผเอาประกนภยปฏบตหนาทเปนทหาร ตำารวจ หรออาสาสมคร และเขาปฏบตการในสงคราม หรอปราบปราม 23. สงคราม การรกราน การกระทำาทมงรายของศตรตางชาต หรอการกระทำาทมงรายคลายสงครามไมวาจะไดมการประกาศสงครามหรอไมกตาม สงครามกลางเมอง การแขงขอ การกบฏ การจลาจล การนดหยดงาน การกอความวนวาย การปฏวต การรฐประหาร การประกาศกฎอยการ

ศก หรอเหตการณใด ๆ ซงจะเปนเหตใหมการประกาศหรอคงไวซงกฎอยการศก

24.การกอการราย 25.การแผรงส หรอการแพรกมมนตภาพรงสจากเชอเพลง

นวเคลยร หรอจากการนวเคลยรใดๆอนเนองมาจากการเผาไหมของเชอเพลงนวเคลยรและกรรมวธใดๆแหงการแตกแยกตวทางนวเคลยรซงดำาเนนการตดตอกนไปโดยตวเอง

26.การระเบดของกมมนตภาพรงส หรอสวนประกอบของนวเคลยร หรอวตถอนตรายอนใดทอาจเกดการระเบดในกระบวนการนวเคลยรได

ลกษณะการผาตด รอยละของผลประโยชนจำานวนสงสด

ชองทองการตดไสตง 40.00การผาตดลำาไสการผาตดกระเพาะอาหารการตอกระเพาะอาหารกบลำาไสการตดเอาถงนำาดออกการตดมามออกการตดเอาตบบางสวนออก การตดบางสวนของกลบตบออกการผาถงนำาด หรอการผาตดถงนำา กบทางทำาระบายนำาดรวมหรอไมรวมการเอานวออกการผาตดชองทองเพอการวนจฉยโรค การรกษา หรอการเอาอวยวะภายในอนเดยวหรอหลายอนออก เวนแตจะไดระบไวในทนเปนประการอนการผ าต ดชองท อง ซ งกระท ำาต งแต สอง

75.0090.0065.0075.0065.0090.00

75.00

50.00

กรรมวธหรอมากกวานนและทำาโดยการผาผานแผลหนาทองอนเดยวกนใหถอวาเปนการผาตดเพยงกรรมวธเดยวฝการผาฝแหงเดยวหรอหลายแหง โดยเปนผปวยภายนอกของโรงพยาบาลการรกษาหนอง หรอฝซงตองรกษาตวในโรงพยาบาลการถอดเลบออกทงเลบ หรอเพยงบางสวนของเลบ(เชน เลบขบ หรอเลบผดปกต)

5.0012.50

12.50

การตดนวมอหรอนวเทาแตละนว แตไมเกน 40 % แมจะตดนวมอ และ/หรอนวเทารวมกนมากกวา 2 นวกตามมอ แขนทอนลาง หรอเทาทขอเทาขา แขน หรอตนขาตนขาทตะโพกการตดครงตวลางออกหมด

20.0030.0037.5075.00

100.00

นมการตดเตานมรวมทงกลามเนอและตอมนำาเหลองทงหมดจนถงในรกแร ขางเดยว หรอสองขางการตดเตานมขางเดยวหรอสองขาง ในลกษณะงายๆการตดชนเนอจากเตานมมาตรวจการผาตดถงนำา เนองอกธรรมดา หรอกอนเนอทเตานม

85.0067.5020.00

35.00

ทอนำานมหรอหวนม ทงนเปนการตดออกขางเดยวหนาอกการยบทรวงอกทงขางการตดปอดขางเดยวออกทงหมดการตดกลบปอดออกทงหมด หรอสวนใดสวนหนงของกลบปอดการตดเขาไปในชองทรวงอกเพอการวนจฉยโรค หรอการรกษาอวยวะภายในทรวงอก ยกเวนการเจาะการเอาหนองออก ยกเวนการเจาะการอดลมในทรวงอกการบรรจแตละขางแตตองไมเกนหกครงการวนจฉยโรคดวยการใชเครองมอดทอหายใจ (Bronchoscopy)การผาตด ไมรวมถงการตดเนอตรวจ

100.00100.00

90.00

50.0012.5012.50 2.5020.0050.00

หการเจาะเยอหการตด มาสตอย ทงหมดขางเดยวการตด มาสตอย ทงหมดทงสองขางการผาตดเกยวกบกระดกโกลนในหสวนกลาง (Stapedectomy)การผาตดปะแกวห (Tympanoplasty)ก า ร ผ า ต ด แ ก ว ห แ ล ะ ก ร ะ ด ก ม า ส ต อ ย (Tympano-mastoidectomy)การเจาะแกวห (Myringotomy)การผาตดทำารห (Canaloplasty)

10.0055.0080.0050.0050.0060.0010.0030.00

หลอดอาหารการผาตดหลอดอาหารตบการใชกลองสองกระเพาะอาหาร

40.0025.00

ตาการถอนสงแปลกปลอมภายนอกออกจากตาดำาการตดเอาแกวตาออกโดยไมใชเคร องชวยดพเศษการผาตดเพอรกษาจอประสาทตาลอกตอกระจกตอหนการเอาลกตาออกลอกตอเนอการผาตดกงยง หรอฝทเปลอกตาการผาตดเอาถงนำาทตาขาวออก

5.005.00

100.0050.0045.0045.0030.0010.005.00

กระดกหกหรอแตกกระดกไหปลารา ตอกระดก หนงทอนกระดกแขนทอนลาง กระดกสบก ตอกระดกหนงทอนกระดกกนกบ กระดกเทา กระดกฝาเทา หรอกระดกสนเทากระดกตนขาแขนทอนบน หรอขา ตอกระดกหนงชนกระดกนวมอ หรอนวเทา แตละนว หรอซโครงกระดกแขนทอนลางทงสองช น ชวงหวเขา สะบาหวเขาหรอกระดกเชงกรานกระดกขาสองชนกระดกขากรรไกรลางกระดกมอ กระดกฝามอ จมก ซโครง สองชนหรอมากกวาหรอกระดกหนาอกกระดกสนหล ง Transverse processes แตละขาง

25.0035.0025.0055.0040.0015.0060.0050.0035.00

25.0020.0050.00

95.0030.00

กระดกสนหลงแตก ยบ โดยแรงบบกด ช นเดยวหรอหลายชนการผาตดเพอใหกระดกเขาท หรอเชอมกระดกเขาดวยกนในกรณทกระดกสนหลงหก หรอขอกระดกเคลอนของกระดกสนหลงสวนคอ สวนอก หรอบนเอวขอมอการหกของกระดกแทงออกนอกผวหนงสำาหรบการแตกหกของกระดกออกนอกเนอ ใหเพมผลประโยชนขางบนนอก 50% สำาหรบการแตกหกซงตองผาตดรวมทงการปลกกระดก หรอการเฉอนกระดก ใหเพมผลประโยชนขางบนนอก 100% ของรายการนน แตตองไมเกนผลประโยชนสงสด

100.00

ทางเดนรงไข ระบบทางเดนปสสาวะและ–อวยวะสบพนธการผาตดเปลยนไตขางเดยวการตดไตออกรวมถงการตดหลอดไตออกทงหมด และสวนของกระเพาะปสสาวะทตอกบหลอดไตออก โดยใชการผาตดแหงเดยวกนการผาตดเอาไตออกการเอาไตเขาทการตดเนองอก หรอกอนนวออกจากไต ทอไต หรอกระเพาะปสสาวะ- โดยการผาตด

100.00

85.0075.0075.00

75.0035.00

100.00

- รกษาโดยวธจดวยไฟฟา หรอใชเครองมอผาผานกลอง สองดภายใน (Endoscope)การผาตดกระเพาะปสสาวะ การตดกระเพาะปสสาวะออกทงหมดพรอมกบฝงหลอดไตไวในล ำาไสเลก หรอในลำาไสใหญ และตดเอาตอมนำาเหลองในองเชงกรานทงสองขางออกการผาตดตกแตงกระเพาะปสสาวะโดยการเยบแผลทกระเพาะปสสาวะ เนองจากการบาดเจบทำาใหกระเพาะปสสาวะแตกทอปสสาวะตบ โดยการผาตดการผาตดภายในทอปสสาวะ

60.0050.0020.00

ตอมลกหมาก- การผาตดออกทงหมด- การตดออกบางสวนขลบหนงหมปลายอวยวะสบพนธ นอกเหนอจากการใชคมหนบ หรอตดดานหลงอวยวะสบพนธการผาตดลกอณฑะ หรอการตดทอนำากามการผาตดลกอณฑะเพอใหเลอนลงมาเขาทขางใดขางหนงถงนำาในลกอณฑะ หรอเสนเลอดโปรงในลกอณฑะการตดถงนำา หรอเนองอกทปากชองคลอดการตดเนองอกแหงเดยว หรอหลายแหงจากผนงกลามเนอของมดลกโดยการผาตดทางหนาทอง

75.0060.00

20.0037.5037.5037.5025.00

50.00 5.00

55.00

25.0055.00

100.0070.00

การฉดนำาเพอขยายทอรงไขการผาตดชวยใหมดลกอยกบท รวมหรอไมรวมการตดเยอขงดานขางของมดลกใหสนลงการผาตดทางชองคลอดเพอเอานำาในถงนำาของรงไขออกเพยงขางเดยวหรอสองขางการตดชนเนอจากรงไขขางเดยวหรอ สองขางการตดมดลกออกทงหมดรวมทงอวยวะใกลเคยงในรายทเปนมะเรงทมดลก การตดมดลกพรอมทงทอและรงไข พรอมทงตดหรอไมตดไสตงการขดหรอการจปากมดลกซ งพนจากระยะหลงคลอดการถางและการขดปากมดลก ซงพนจากระยะหลงคลอดการซอมฝเยบ หรอชองคลอดขาด มใชทนทภายหลงการคลอด รวมทงถงในกระเพาะปสสาวะ (Cystocele) และถงในลำาไส (Rectocele)การตดเนองอกไฟบรอยดโดยไมเปดชองทอง

10.0020.00

37.5030.00

คอพอกการตดตอมไทรอยดรวมทงการผาตดทกวธการผ าต ดเอาถงน ำาหรอเน องอกของตอมไทรอยด หรอตรงสวนกลางของตอมไทรอยดออก

75.00

45.00

ไสเลอนการผาตดขางเดยว 45.00

65.00

การผาตดสองขาง

ขอตอและกระดกเคลอน

การผาตดเขาไปในขอ นอกจากจะกำาหนดไวเปนอยางอนยกเวนการเจาะการผาตดเพอใหกระดกเขาท หรอเชอมกระดกเขาดวยกนในกรณทกระดกสนหลงหก หรอขอกระดกเคลอนของกระดกสนหลงสวนคอ สวนอก หรอบนเอวการผาตดขอหวไหล ขอศอก ตะโพก หรอหวเขา ยกเวนการเจาะการตด การตดเขาทเดมโดยการผาตด การตดเอาขอออก หรอการซอมขอท- ตะโพก- หวไหล- หวเขา ขอศอก ขอมอ หรอขอเทาการเคลอนของนวมอหรอนวเทา แตละนวบา หรอขอศอก ขอมอหรอขอเทาการผาตดกระดกฝาเทาเคลอนเขาทรวมทงยดกระดกดวยลวดหรอไมกตามกระดกขากรรไกรลางการผาตดขอตะโพกทเคลอนใหเขาทการจบตอกระดก ขอเขา เคลอนใหเขาทดวยมอสะบาหวเขาสำาหรบการเคลอนของขอตอหรอกระดกซ งจำาเปนตองทำาการ

25.00

95.0037.50

95.00

75.0050.005.00

20.00

25.0010.0070.0030.0015.00

ผาตดเปดนน ผลประโยชนจำานวนสงสดทไดรบสำาหรบการเคลอนนนจะเปนจำานวนสองเทาของจำานวนทกำาหนดไวในรายการขางบนนจมกการเจาะไซนสการผาตดไซนส โดยวธเขาทางชองจมกการผาตดไซนส โดยผานเขานอกชองจมกการผาตดเนองอกของจมกขางเดยว หรอสองขางก า ร ต ด ใ ต เ ย อ เ ม อ ก (Submucous Resection)Turbinectomyการผาตดจมกภายนอกทงหมด รวมทงสนกระดกของดงจมกกระดกออนดานขาง และหรอการทำาใหปลายจมกคงสภาพเดม

5.0020.0040.0030.0030.0015.00

50.00

การเจาะการเจาะหนาอกหรอชองทองกระเพาะป สสาวะ ยกเวนการสวนกระเพาะปสสาวะถงนำาในอณฑะ ขอตอ หรอกระดกไขสนหลง

12.507.50

7.50

ทวารการผาตดใหญของมะเรงทกระยะ รวมทงการเจาะชองอจจาระใหมรดสดวง เฉพาะภายนอก การตด ครบวธการรดสดวงภายใน หรอทงภายในภายนอก รวมทงลำาไสปลนออก

100.0015.00

40.0040.0015.0030.00

รวมการตดทงหมด หรอการฉดยารกษาครบชดการผาตดรกษาฝคณฑสตรการผาตดรอยแตกแยกบรเวณทวารการตดอน ๆ บรเวณทวารหนกกระโหลกศรษะการตดเขาไปในชองสมอง ยกเวนการเจาะรและดดโดยใชเครองการถอดกระดก เจาะร หรอการงดกระดกทกดหรอยบออก

100.0050.00

ลำาคอการผาตดตอมทอนซลหรอการผาตอมทอนซลและตอมอดนอยคใชกลองสองดกลองเสยงพรอมทงตดเอาเนองอกของสายเสยงและของลนปดกลองเสยงออก และ/หรอลอกเนอออกจากลนสายเสยงการผาตดตอมอดนอยค ไมวาขนแรก หรอขนทสองการใชเครองมอตรวจกลองเสยงเพอวนจฉยโรคการเจาะคอเพอชวยหายใจ (Tracheostomy)การตดตอมนำาเหลองเพอการวนจฉย (Excisional biopsy of lymp nodes)การตดตอมนำาลายพาโรตค (Parotidectomy)การตดกลองเสยงออกทงหมด (Total Laryngectomy)การผาตดคอแบบเรดคอลเนค (Radical

35.00

35.0015.0020.0020.0010.0050.0070.0070.00

neck disection)เน9องอก การผาตดเนองอกชนดรายแรง ยกเวนเยอเมอก ผวหนง และเยอพงผดเนองอกชนดรายแรงทเยอเมอก ผวหนง และเยอพงผดการผาตด Pilonidal Sinus หรอถงไพโลในดาลการตดชนเนอทเปนโรคออกจากเอน หรอ เยอหมเอน ( เชน ถงนำา หรอเนอโปน ) ของเทาหรอนวเทาหด หรอ ไฝ

85.00

45.0025.0020.00

7.50

เนองอกไมเปนอนตรายแหงเดยวหรอหลายแหง เวนแตจะไดระบไวเปนประการอนในทน ซง- ตองเขารกษาตวในโรงพยาบาล- ไมตองเขารกษาตวในโรงพยาบาลในกรณทมการรกษาโรคเนองอกตามรายการขางบนน โดยรงสเอกซ หรอแรเรเดยม เงนผลประโยชนสงสดทจะจายใหสำาหรบการรกษาจนจบวธการ รวมทงการผาตดใหเปนไปตามทกำาหนดไวสำาหรบการผาตดเนองอกออก

25.00 7.50

เสนโลหตเสนโลหตขอด การผาตดเสนโลหตทกอยาง หรอการฉดยาในขาขางเดยวการผาตดหรอการฉดยาในขาสองขาง

35.0050.00

ถาการผาตดทกระทำานนไมไดแสดงไวในตารางการผาตดและวางยาสลบ บรษทสงวนสทธทจะกำาหนดผลประโยชนในการผาตดในอตราขนสงสดใหสำาหรบการผาตดเชนนน การผาตดทมความสำาคญ และความรายแรงเทาเทยมกนจะถกนำาไปใชเปนหลกเกณฑในการพจารณาชำาระผลประโยชนของบรษท

บนทกสลกหลงแนบทายสญญาเพมเตมการประกนภยสขภาพกลมการตรวจรกษาโดยการผาตดหรอหตถการในโรงพยาบาล

*************************************************************************

ไมวาขอความใดในสญญาเพมเตม ทบนทกสลกหลงนแนบอย ระบไวเปนอยางอน เปนทเขาใจและตกลงวา หากผเอาประกนภยบาดเจบหรอเจบปวย ซงการตรวจรกษาโดยการผาตดหรอหตถการตามความจำาเปนทางการแพทยตองตรวจรกษาในฐานะผปวยใน แตเนองจากววฒนาการทางการแพทยทำาใหการตรวจรกษานนไมจำาเปนตองพกรกษาตวในโรงพยาบาล บรษทจะจายคาใชจายทเกดขนสำาหรบการตรวจรกษาโดยการผาตดหรอหตถการ ดงจะกลาวตอไปน โดยถอเสมอนวาผเอาประกนภยไดเขารบการตรวจรกษาในฐานะผปวยใน ตามผลประโยชนความคมครองทผเอาประกนภยไดรบความคมครอง

1. ก า ร ส ล า ย น ว (ESWL : Extracorporeal Shock Wave Liththotripsy)

2. การตรวจเสนเลอดหวใจโดยการฉดส (Coronary Angiogram / Cardiac Catheterization)

3. การผาตดตอกระจก (Extra Capsular Cataract Extraction with Intra Ocular Lens)

4. การผาตดโดยการสองกลอง (Laparoscopic) ทกชนด5. การตรวจโดยการสองกลอง (Endoscope) ทกชนด6. การผาตด หรอเจาะไซนส (Sinus Operations)7. การรกษารดสดวงทวารโดยการฉ ดยาหรอผ ก (Injection or

Rubber Band Ligation)8. การตดกอนเนอทเตานม (Excision Breast Mass)9. การตดชนเนอจากกระดก (Bone Biopsy) 10. การตดชนเนอเพอการวนจฉยจากอวยวะใดๆ (Tissue Biopsy) 11. การตด (Amputation) นวมอหรอนวเทา 12. การจดกระดกใหเขาท (Manual Reduction) 13. การเจาะตบ (Liver puncture/Liver Aspiration)14. การเจาะไขกระดก (Bone Marrow Aspiration)15. การเจาะชองเยอหมไขสนหลง (Lumbar Puncture)16.การเจาะชองเยอหมปอด

(Thoracentesis/Pleuracentesis/Thoraclc Aspiration/Thoracic Paracentesis)

17. การเจาะชองเย อบ ช องท อง (Abdominal Paracentesis / Abdominal Tapping)

18. ก า ร ข ด ม ด ล ก (Curettage, Dilatation & Curettage, Fractional Curettage)

19. ก า ร ต ด ช น เ น อ จ า ก ป า ก ม ด ล ก (Calposcope, Loop diathermy)

20. ก า ร ร ก ษ า Bartholin’s Cyst (Marsupiaization of Bartholin’s Cyst)

21. การรกษาดวยวธแกมมาไนฟ (Gamma knife)

(บรษทสามารถระบการรกษาดงกลาวเพมเตมได ตามความเหมาะสมกบการรกษาตามวทยาการใหม)

กรณตองตรวจรกษาตวตงแตสองครงหรอมากกวานน(ไมวาจะเปนผปวยในหรอผปวยนอกตามบนทกสลกหลงน)ดวยสาเหตหรอโรคเดยวกน โดยระยะเวลาหางกนแตละครงไมเกนกวา...........วน กใหถอวาเปนการตรวจรกษาครงเดยวกนดวย (สงสดไมเกน 90 วน)

ภายใตขอกำาหนดความคมครองและขอยกเวนการรบผดของสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงนแนบอย ยงคงมผลบงคบดงเดม

…………………………………. ……………………………………….. กรรมการผจดการ/ผจดการสาขา เจาหนาทกรมธรรม / พยาน

บนทกสลกหลงคารกษาพยาบาลพเศษผปวยนอก (Option)******************************************************

ไมวาขอความใดในสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงน9แนบอยระบไวเปนอยางอน เปนทเขาใจและตกลงวาหากผเอาประกนภยมความจำาเปนทางการ

แพทยตองรกษาแบบผปวยภายนอก ตามทจะไดกำาหนดตอไปน9

คาลางไต คาเคมบำาบด คารงสบำาบด (Option) บรษทจะจายคารกษาพยาบาลพเศษผปวยนอกในแตละรายการ สำาหรบ

การรกษาพยาบาลในโรงพยาบาลตามความจำาเปนทางการแพทย ตามจำานวนเงนทผเอาประกนภยจายจรง แตทงนจะตองไมเกนจำานวนเงนผลประโยชนของแตละรายการผลประโยชนทกำาหนดไวในตารางผลประโยชน ตอรอบปกรมธรรม ตามรายการดงตอไปนคอ คาธรรมเนยมแพทยคาบรการพยาบาล คาบคลากรทางการแพทย คายาผปวยนอก คาบรการโรงพยาบาลกรณผปวยนอกคาตรวจวนจฉยทางเทคนคการแพทยและรงสวทยา คาเครองมอและอปกรณของใชทางการแพทยคาสารเคมบำาบด คาบรการใชรงสเพอบำาบดรกษา คาบรการโลหตและสวนประกอบของโลหตตามรายการดงตอไปน“คาลางไตผปวยนอก สำาหรบการลางไตผานทางเสนเลอด”"คาเคมบำาบดผปวยนอก สำาหรบการใหเคมบำาบดเพอการรกษาโรคมะเรง”“คารงสบำาบดผปวยนอก สำาหรบการใชรงสเพอการบำาบดรกษาโรคเนองอก”หรอมะเรง

คาแพทยผาตดผปวยนอก (Option) บรษทจะจายคาแพทยผาตดผปวยนอก สำาหรบคาบรการในการทำาผาตด

และการทำาหตถการของแพทย ตามรายการดงตอไปนคอ คาธรรมเนยมแพทย คาบรการพยาบาล และคาบคลากรทางการแพทยทจำาเปนโดยใชหลกเกณฑเดยวกบขอ คาธรรมเนยมแพทยผาตดและทำาหตถการ คายาผปวยนอก คาบรการโรงพยาบาลกรณผปวยนอก คาตรวจวนจฉยทางเทคนคการแพทยและรงสวทยา คาเวชภณฑ คาหองผาตดเลก คาเครองมอและอปกรณของใชทางการแพทย

ทงนใหรวมถงการสลายนวระบบตางๆ และการผาตดดวยรงส (Radio surgery)

คากายภาพบำาบดผปวยนอกหลงออกจากโรงพยาบาล (Option) บรษทจะจายผลประโยชนคากายภาพบำาบดผปวยนอกหลงออกจากโรงพยาบาล (หรอสถานพยาบาลเวชกรรม option) สำาหรบการทำากายภาพบำาบดทเกดขนภายในระยะเวลา .......วน ถดจากวนทออกจากโรงพยาบาล และจายใหสงสดไมเกน ...... วน ตามรายการดงตอไปนคอ คาธรรมเนยมแพทยเวชศาสตรฟ นฟหรอนกกายภาพบำาบด คาเครองมอและอปกรณของใชตามความจำาเปนทางการแพทย โดยการทำากายภาพบำาบดดงกลาวตองเปนผลตอเนองโดยตรงและสอดคลองกบการบาดเจบหรอการเจบปวยอนเปนเหตของการเขารบการรกษาพยาบาลในฐานะผปวยในของโรงพยาบาล ในครงนน อนง บรษทจะจายผลประโยชนคากายภาพบำาบดผปวยนอกหลงออกจากโรงพยาบาล ในกรณทเปนการรกษาพยาบาลทเกยวเนองกบการรกษาพยาบาลในฐานะผปวยในของโรงพยาบาล

…………………………………. ……………………………………….. กรรมการผจดการ/ผจดการสาขา เจาหนาทกรมธรรม / พยาน

บนทกสลกหลงแนบทายสญญาเพมเตมการประกนภยสขภาพกลม

ผปวยนอก (Option)******************************************************

ไมวาขอความใดในสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงน9แนบอยระบไวเปนอยางอน เปนทเขาใจและตกลงวา

คารกษาพยาบาลผปวยนอก

บรษทจะจายผลประโยชนการรกษาพยาบาลทไมไดอยรกษาตวในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม (ผปวยนอก) หรอคลนกใหแกผเอาประกนภย ดงตอไปน

1. การรกษาพยาบาลผปวยนอก บรษทจะจายผลประโยชนการรกษาพยาบาลผปวยนอกใหแกผเอาประกน

ภยทไดรบความคมครองสำาหรบการบำาบดรกษาโดยแพทย ซงเปนผลจากการบาดเจบหรอการเจบปวยแตละครงไมเกนจำานวนเงนทตองจายจรง แตทงนจะตองไมเกนผลประโยชนสงสดตามทระบไวในตารางผลประโยชน

2. ยารกษาพยาบาลแบบผปวยนอก การจายยารกษาพยาบาลแบบผปวยนอก จะตองไดรบการสงยาโดยแพทย

และจำานวนยาทจายตองไมเกนจำานวนวน นบจากวนทไดรบการรกษาตามทระบไวในตารางผลประโยชน

หมายเหต การกำาหนดผลประโยชนตาง ๆ เปนไปตามตารางผลประโยชนของแตละบรษทแลวแตรปแบบความคมครอง

ภายใตขอกำาหนดความคมครองและขอยกเวนการรบผดของสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงนแนบอย ยงคงมผลบงคบดงเดม

…………………………………. ……………………………………….. กรรมการผจดการ/ผจดการสาขา เจาหนาทกรมธรรม / พยาน

บนทกสลกหลงคารถพยาบาล (Option)******************************************

ไมวาขอความใดในสญญาเพมเตม ทบนทกสลกหลงน9แนบอย ระบไวเปนอยางอน เปนทเขาใจและตกลงวา

คารถพยาบาล บรษทจะจายผลประโยชนคารถพยาบาล ฉกเฉน สำาหรบการเคลอนยายผ

เอาประกนภยไปหรอมาจากโรงพยาบาล (หรอสถานพยาบาลเวชกรรม option) ตามความจำาเปนทางการแพทย ใหตามจำานวนเงนทผเอาประกนภยจายจรง แตทงนจะตองไมเกนจำานวนเงนผลประโยชนของรายการผลประโยชนคารถพยาบาล ทกำาหนดไวในตารางผลประโยชนตอการเจบปวยครงหนงๆ โดยคารถพยาบาลดงกลาวตองเกยวเนองโดยตรงและสอดคลองกบการบาดเจบหรอการเจบปวยอนเปนเหตของการเขารบการรกษาพยาบาลในฐานะผปวยในของโรงพยาบาล (หรอสถานพยาบาลเวชกรรม option) ในครงนน

ภายใตขอกำาหนดความคมครองและขอยกเวนการรบผดของสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงนแนบอย ยงคงมผลบงคบดงเดม

.................................... ....................................... กรรมการผจดการ/ผจดการสาขา เจาหนาทกรมธรรม / พยาน

บนทกสลกหลงแนบทายสญญาเพมเตมการประกนภยสขภาพกลมการดแลโดยพยาบาลพเศษ (Option)

******************************************ไมวาขอความใดในสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงนแนบอยระบไวเปน

อยางอน เปนทเขาใจและตกลงวา

การดแลโดยพยาบาลพเศษ

บรษทจะจายผลประโยชน การดแลพยาบาลพเศษน ตอเมอแพทยททำาการรกษาลงความเหนและสงวาผเอาประกนภย มความจำาเปนตองไดรบบรการการดแลโดยพยาบาลพเศษ ในขณะทผเอาประกนภยรกษาตวอยในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม หรอพกอยทบาน ตดตอจากการอยรกษาตวในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม สำาหรบการบาดเจบหรอการเจบปวยแตละครง ตามทจายจรง แตทงนจะตองไมเกนจำานวนเงนผลประโยชนสงสดตามทระบไวในตารางผลประโยชนตอการเขาพกรกษาตวครงใดครงหนง

หมายเหต การกำาหนดผลประโยชนตาง ๆ เปนไปตามตารางผลประโยชนของแตละบรษทแลวแตรปแบบความคมครอง

ภายใตขอกาหนดความคมครองและขอยกเวนการรบผดของสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงนแนบอย ยงคงมผลบงคบดงเดม

………………………………….………………………………………..

กรรมการผจดการ/ผจดการสาขา เจาหนาทกรมธรรม / พยาน

บนทกสลกหลงแนบทายสญญาเพมเตมการประกนภยสขภาพกลมการตรวจในหองทดลองปฏบตการแบบผปวยนอก (Option)

********************************************************ไมวาขอความใดในสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงนแนบอยระบไวเปน

อยางอน เปนทเขาใจและตกลงวา

บรษทจะจายผลประโยชนการตรวจวนจฉยโรคดวยรงสเอกซ การตรวจหวใจดวยคลนไฟฟา การตรวจในหองทดลองปฏบตการเพอประกอบการรกษาแบบผปวยนอกของโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม (ผปวยนอก) หรอคลนกตามคำาแนะนำาของแพทยอนเปนผลจากการบาดเจบหรอเจบปวย ตามจำานวนเงนทจายจรง แตทงนจะตองไมเกนผลประโยชนสงสดตอปตามทระบไวในตารางผลประโยชน

ขอยกเวน

บรษทจะไมจายผลประโยชนสำาหรบการตรวจรกษาหรอเงอนไข ตอไปน1. การตรวจวนจฉยโรคดวยรงสเอกซ และ/หรอการตรวจในหองทดลอง

ปฏบตการเพอวนจฉยการบาดเจบหรอเจบปวยโดยปราศจากคำาแนะนำาของแพทย

2. การตรวจวนจฉยโรคทไดกระทำาในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม ในขณะทเปนผปวยใน ซงผเอาประกนภยมสทธไดรบผลประโยชน สำาหรบการตรวจวนจฉยดงกลาวตามสญญาเพมเตมซงบนทกสลกหลงนแนบอย

3. การตรวจรางกายทวไป การตรวจวดสายตา การตรวจเกยวกบฟน ยกเวนในกรณจำาเปนตองตรวจฟนแท ซงเปนผลจากการบาดเจบทเกดขนระหวางการประกนภยยงมผลบงคบ

4. การตรวจความผดปกตเกยวกบการทำางานของรางกายโดยไมมพยาธสภาพแสดงใหเหนรวมทงอาการทองผก อาหารไมยอย ทองอด เบออาหาร

ภายใตขอกำาหนดความคมครองและขอยกเวนการรบผดของสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงนแนบอยยงคงมผลบงคบดงเดม

………………………………….………………………………………..

กรรมการผจดการ/ผจดการสาขา เจาหนาทกรมธรรม / พยาน

บนทกสลกหลงแนบทายสญญาเพมเตมการประกนภยสขภาพกลม

การรกษาทนตกรรม (Option)***********************************************************

ไมวาขอความใดในสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงนแนบอยระบไวเปนอยางอน เปนทเขาใจและตกลงวา

บรษทจะจายผลประโยชนการรกษาทนตกรรม ในกรณทผเอาประกนภยบาดเจบหรอเจบปวย และตองเขารบการรกษาโดยทนตแพทยของโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลเวชกรรม หรอคลนก บรษทจะจายเงนชดเชยใหตามจำานวนเงนทจายจรงแตทงนจะตองไมเกนผลประโยชนสงสดตามทระบไวในตารางผลประโยชน

ความคมครองการรกษาทนตกรรม ดงน9 1. การขดหนปน2. การอดฟน3. การตรวจฟน 4. เอกซเรยฟน5. ถอนฟน6. รกษารากฟนและการรกษาประสาทรากฟน (ไมรวมถงการครอบฟน)7. ผาฟนคด8. การเคลอบฟลออไรด (เฉพาะผมอายไมเกน 12 ป)9. การใสฟนปลอมถอดไดชนดฐานและโครงพลาสตก

ขอยกเวน

บรษทจะไมจายผลประโยชนภายใตบนทกสลกหลงน สำาหรบคาบรการ อปกรณ หรอในเงอนไขตอไปน

1. การรองขอการรกษาทางทนตกรรมใดๆ โดยมไดมการแนะนำาโดยทนตแพทย รวมถงการบรการทางทนตกรรมทไมจำาเปนตอการรกษา

2. การตรวจทางทนตกรรมใดๆ ทมวตถประสงคเพอความสวยงาม เชน การฟอกสฟน การฉาบหนาผดฟน การรกษาฟนหาง การรกษาสฟนท

ผดปกต การทำาสะพานฟน หรอการทำาครอบฟน การเลยมฟน การดดฟน การจดฟน รวมถงคาใชจายตางๆสำาหรบฟนปลอม เปนตน

3. เครองมอ เวชภณฑคงทน (Durable Supplies) ทใชกบฟน เชน อกรณดดฟน เครองปองกนฟนลม

ฟนยาง รากฟนเทยม อปกรณสำาหรบปองกนการกดฟนในเวลานอนหลบ อปกรณลดการนอนกรน เปนตน4. คาใชจายตางๆ ทเกดขนในขนตอนการปฏบตการใดๆ เกยวกบฟน ซง

มไดปรากฏอยในตารางผลประโยชน เชน การรกษาเกยวกบเหงอก โรคปรทนต ขดฟน การเคลอบฟน หรอการเคลอบรองฟน หรอการเคลอบฟลออไรด สำาหรบผมอายไมเกน 12 ป เปนตน

ภายใตขอกำาหนดความคมครองและขอยกเวนการรบผดของสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงนแนบอย ยงคงมผลบงคบดงเดม

…………………………………. ……………………………………….. กรรมการผจดการ/ผจดการสาขา เจาหนาทกรมธรรม / พยาน

บนทกสลกหลงแนบทายสญญาเพมเตมการประกนภยสขภาพกลมการคลอดบตร (Option)

******************************************************** ไมวาขอความใดในสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงน9แนบอยระบไวเปนอยางอน เปนทเขาใจและตกลงวา

บรษทจะจายผลประโยชนการคลอดบตร ใหแกผเอาประกนภย ตามจำานวนเงนทจายจรง แตทงนจะตองไมเกนรอยละของผลประโยชนการคลอดบตรตามทกำาหนดไวดานลางน สำาหรบคาหอง คาอาหาร การใหบรการพยาบาลตามปกต

และการบรการพเศษของโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม รวมทงการบรบาลทารกภายใน 7 วนแรก และคาธรรมเนยมทำาคลอด โดยมเงอนไขวาผเอาประกนภยจะตองเอาประกนภยมาแลวเปนเวลาตดตอกนไมนอยกวา 9 เดอน สำาหรบการคลอดบตร และไมนอยกวา 3 เดอนสำาหรบการแทงบตร แตทงนจะตองไมเกนผลประโยชนสงสดตามทระบไวในตารางผลประโยชน

คารกษาพยาบาลใดๆ ในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม ทงกอนคลอด และหลงคลอด (ไมเกน 14 วนหลงจากคลอดบตร) และคาบรบาลทารกภายใน 7 วนแรก ใหรวมอยในการคำานวนจายผลประโยชนดานลางนดวย

1. 100% ของผลประโยชนการคลอดบตร สำาหรบการคลอดปกต2. 50% ของผลประโยชนการคลอดบตร สำาหรบการทงบตร3. 200% ของผลประโยชนการคลอดบตร สำาหรบการคลอดปกต โดย

การผาทางหนาทอง หรอการผาตดหนาทองสำาหรบการตงครรภนอกมดลก

ขอยกเวนบรษทจะไมจายผลประโยชนภายใตบนทกสลกหลงน สำาหรบคาบรการ

อปกรณ หรอในเงอนไขตอไปน1. การคลอดบตรใดๆ ทผเอาประกนภยมไดตงครรภภายหลงวนเรมมผล

คมครองของผเอาประกนภยตามบนทกสลกหลงน2. การบรการรกษาพยาบาลทไมเกยวกบการคลอดบตร เวนแตเปนการ

รกษาพยาบาลทจำาเปน เพอชวยชวตมารดา หรอเดกในครรภ3. การบรการโดยพยาบาลพเศษ

ภายใตขอกำาหนดความคมครองและขอยกเวนการรบผดของสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงนแนบอย ยงคงมผลบงคบดงเดม

…………………………………. ………………………………………..

กรรมการผจดการ/ผจดการสาขา เ จ า ห น า ท กรมธรรม / พยาน

บนทกสลกหลงแนบทายสญญาเพมเตมการประกนภยสขภาพกลมการรกษาพยาบาลผปวยนอกตอเนองจากผปวยใน (Option)

********************************************************ไมวาขอความใดในสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงน9แนบอยระบไวเปนอยางอน เปนทเขาใจและตกลงวา

บรษทจะจายคารกษาพยาบาลในฐานะผปวยนอกตอเนองจากการรกษาตวในฐานะผปวยในภายใน …..วน หลงจากออกจากโรงพยาบาลสำาหรบการบาดเจบหรอเจบปวยแตละครงทมสาเหตเกยวพนกบการรกษาตวในฐานะผปวยใน บรษทจะจายจำานวนเงนตามทจายจรง แตทงนจะตองไมเกนผลประโยชนสงสดตามทระบไวในตารางผลประโยชนและจำานวนเงนคาใชจายทเกดขนจะนำาไปคำานวณรวมอยกบผลประโยชนคารกษาพยาบาลอน ๆ ตอการเขาพกรกษาตวครงใดครงหนง

ภายใตขอกำาหนดความคมครองและขอยกเวนการรบผดของสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงนแนบอย ยงคงมผลบงคบดงเดม

…………………………………. ……………………………………….. กรรมการผจดการ/ผจดการสาขา เ จ า ห น า ท กรมธรรม / พยาน

บนทกสลกหลงแนบทายสญญาเพมเตมการประกนภยสขภาพกลมการตรวจทางหองทดลองปฏบตการแบบผปวยนอกกอนเขาโรงพยาบาล

(Option)********************************************

ไมวาขอความใดในสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงน9แนบอยระบไวเปนอยางอน เปนทเขาใจและตกลงวา

บรษทจะจายคาตรวจทางหองทดลองปฏบตแบบผปวยนอกตามคำาแนะนำาของแพทยภายใน.....วน กอนเขารบการรกษาแบบผปวยในของโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม เฉพาะกรณทการตรวจนนไดกระทำาเนองจากผเอาประกนภยตองเขารบการรกษาแบบผปวยในของโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม ตามจำานวนเงนทจายจรง แตทงนจะตองไมเกนผลประโยชนสงสดตามทกำาหนดไวในตารางผลประโยชน และจำานวนเงนคาใชจายทเกดขนจะนำาไปคำานวณรวมอยกบผลประโยชนคารกษาพยาบาลอน ๆ ตอการเขาพกรกษาตวครงใดครงหนง

การตรวจทางหองทดลองปฏบตการ หมายความถง คาแพทย การฉายรงสเอกซ การตรวจหวใจดวยคลนไฟฟา การตรวจเลอด การตรวจปสสาวะ และการตรวจทางหองทดลองปฏบตการอนๆ ซงมลกษณะและวตถประสงคคลายคลงกน เพอการวนจฉยโรคตามคำาแนะนำาของแพทย

ภายใตขอกำาหนดความคมครองและขอยกเวนการรบผดของสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงนแนบอย ยงคงมผลบงคบดงเดม

…………………………………. ………………………………………..

กรรมการผจดการ/ผจดการสาขา เจาหนาทกรมธรรม / พยาน

บนทกสลกหลงแนบทายสญญาเพมเตมการประกนภยสขภาพกลม

การตรวจทางหองทดลองปฏบตการแบบผปวยนอกหลงออกจากโรงพยาบาล (Option)

**********************************************ไมวาขอความใดในสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงนแนบอยระบไวเปน

อยางอน เปนทเขาใจและตกลงวา

บรษทจะจายคาตรวจทางหองทดลองปฏบตการแบบผปวยนอกตามคำาแนะนำาของแพทยภายใน.....วน นบตงแตวนทออกจากโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม เฉพาะกรณทการตรวจนนไดกระทำาเนองจากผเอาประกนภยตองเขารบการรกษาแบบผปวยในของโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม ตามจำานวนเงนทจายจรง สงสดไมเกน......ครง แตทงนจะตองไมเกนผลประโยชนสงสดตามทกำาหนดไวในตารางผลประโยชนตอการเขาพกรกษาตวครงใดครงหนง

การตรวจทางหองทดลองปฏบตการ หมายความถง คาแพทย การฉายรงสเอกซ การตรวจคลนหวใจ การตรวจเลอด การตรวจปสสาวะ และการตรวจทางหองทดลองปฏบตการอนๆ ซงมลกษณะและวตถประสงคคลายคลงกน เพอการวนจฉยโรคตามคำาแนะนำาของแพทย

ภายใตขอกำาหนดความคมครองและขอยกเวนการรบผดของสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงนแนบอย ยงคงมผลบงคบดงเดม

…………………………………. ……………………………………….. กรรมการผจดการ/ผจดการสาขา เจาหนาทกรมธรรม / พยาน

บนทกสลกหลงแนบทายสญญาเพมเตมการประกนภยสขภาพกลม

การตรวจทางหองทดลองปฏบตการกอนและหลงออกจากโรงพยาบาล (Option)

*********************************************** ไมวาขอความใดในสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงนแนบอยระบไวเปน

อยางอน เปนทเขาใจและตกลงวา

บรษทจะจายคาตรวจทางหองทดลองปฏบตการแบบผปวยนอกตามคำาแนะนำาของแพทยเฉพาะกรณทการตรวจนนไดกระทำาเนองจากผเอาประกนภยตองเขารบการรกษาแบบผปวยในของโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม และการกระทำาดงกลาวเกดขนภายใน.....วน กอนและ/หรอหลงการเขารบการรกษาพยาบาลแบบผปวยใน ตามจำานวนเงนทจายจรง แตทงนจะตองไมเกนผลประโยชนสงสดตามทกำาหนดไวในตารางผลประโยชนตอการเขาพกรกษาตวครงใดครงหนง

การตรวจทางหองทดลองปฏบตการ หมายความถง คาแพทย การฉายรงสเอกซ การตรวจคลนหวใจ การตรวจเลอด การตรวจปสสาวะ และการตรวจทางหองทดลองปฏบตการอนๆ ซงมลกษณะและวตถประสงคคลายคลงกน เพอการวนจฉยโรคตามคำาแนะนำาของแพทย

ภายใตขอกำาหนดความคมครองและขอยกเวนการรบผดของสญญาเพมเตมทบนทกสลกหลงนแนบอย ยงคงมผลบงคบดงเดม

…………………………………. ……………………………………….. กรรมการผจดการ/ผจดการสาขา เจาหนาทกรมธรรม / พยาน