สารบัญ - thaichest.files.wordpress.com · สารบัญ...

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤตThai Journal of Tuberculosis

Chest Diseases and Critical Care

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤต ปท 36 ฉบบท 3 กนยายน-ธนวาคม 2560

สารบญ

นพนธตนฉบบ / Original Article

● Outcome of Pulmonary Tuberculosis Treatment among Phonesavanh Yawdhacksa 79

Diabetic Patients Nitipatana Chierakul

อรเวชชปฏบต / Clinical Practice

● การสองกลองหลอดลม(bronchoscopy)และ มนฤทย เดนดวง 85

บทบาทของบคลากรผชวยแพทย

บททบทวนวารสาร / Review Article

● AllergicBronchopulmonaryAspergillosis ประพนทภา พวงเชย 93

● ภาวะกอนเนองอกในหลอดลมขนาดใหญ ศวพร เหมวมล 108

(Tumorinthelargeairway)

กรณศกษา / Case Study

● CHEST QUIZ กมลทพย กลวภากร 119

ดรรชน / Index 122

■ เจาของและผจดพมพ สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ■ทปรกษา บญญตปรชญานนท สงครามทรพยเจรญ ชยเวชนชประยร ทวศกดบ�ารงตระกล ประพาฬยงใจยทธ นนทามาระเนตร วศษฎอดมพาณชย อรรถนานา สมาลเกยรตบญศร สชยเจรญรตนกล■บรรณาธการ วนชยเดชสมฤทธฤทย■ รองบรรณาธการ อภชาตคณตทรพย■ผชวยบรรณาธการ มนะพลกลปราณต พมลรตนาอมพวลย■คณะบรรณาธการ วรรณทพยพยอม ยงยทธพลอยสองแสง พงศพฒนพงศวฒนกลศร ชายชาญโพธรตน สมเกยรตวงษทม วชราบญสวสด วไลวรรณวรยะไชโย อภรกษปาลวฒนวไชย องคณาฉายประเสรฐ อานนทจาตกานนท อดศรวงษา ยงศกดศภนตยานนท เจรญชโชตถาวร ไชยรตนเพมพกล นธพฒนเจยรกล ฉนชายสทธพนธ พนทรพยวงศสรเกยรต ชาญเกยรตบญศร เฉลมลวศรสกล บณฑตยพรมเคยมออน กตตพงศมณโชตสวรรณ ครรชตชอหรญกล ธระศกดแกวอมตวงศ วสาขสรตนตระกล กมลแกวกตณรงค วบลยบญสรางสข ววฒนภยโยดลกชย อรรถวฒดสมโชค นาฏพธสงวนวงศ เปยมลาภแสงสายณห แจมศกดไชยคนา ศภฤกษดษยบตร ณรงคภณทมวภาต สนตสลยรตน กนกลกษณรตรสาร■ เลขานการ ทศนยาสธรรมสมย เกตสดาสนทวงษ■ผจดการ สขมกาญจนพมาย ผชวยฝายธรกจ เลขานมนอย ผชวยฝายโฆษณา เกตสดาสนทวงษ■ส�านกงาน สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ 1281ถนนพหลโยธนแขวงสามเสนในกรงเทพฯ10400 โทรศพท 0-2270-1033,0-2279-1354 โทรสาร 0-2271-1547■ส�านกงานบรรณาธการ สาขาวชาโรคระบบการหายใจและวณโรค ตกอษฎางคชน2 โรงพยาบาลศรราช ถนนพรานนกแขวงบางกอกนอยกรงเทพฯ10700 โทรศพท 0-2419-7757 โทรสาร 0-2419-7760■ เวบไซต http://www.thaichest.net

■Publisher Anti-tuberculosisAssociationofThailand undertheRoyalPatronageofHisMajestytheKing■Advisory Board BanyatPrijyanonda SongkramSupcharoen ChaivejNuchprayoon ThavisakdiBumrungtrakul PraparnYoungchaiyud NantaMaranetra VisidthUdompanich ArthNana SumaleeKiatboonsri SuchaiCharoenratanakul■Editor WanchaiDejsomritrutai■Associate Editor ApichartKanitsap■Assistant Editor ManapholKulpraneet PimonRuttanaumpawan■Editorial Board VanneeDhippaom YongyuthPloysongsang PongpatPongswatanakulsiri ChaychanPhothiratana SomkiatWongthim WatcharaBoonsawat VilaivanViriyachaiyo ApirakPalwatwichai AngkanaChaiprasert AnonJatakanon AdisornWongsa YingsakSupanitayanon CharoenChuchotitaworn ChairatPermpikul NitipatanaChierakul ChanchaiSittipunt PhunsupWongsurakiat CharnKiatboonsri ChalermLiwsrisakul BunditPromkiamon KittipongManeechotesuwan KunchitChohirunkul TheerasukKawamatawong VisasiriTantrakul KamolKaewkittinarong ViboonBoonsarngsuk WiwatPiyayodilokchai AthavuthDeesomchok NatphatuSanguanwong PiamlapSangsayan JamsakTscheikuna SupparerkDisayabutr NarongponDumavibhat SantiSilairatana KanoklakRattarasan■Secretary TasneeyaSuthamsmai KetsudaSuntavong■Manager SukhumKarnchanapimai BusinessAssistant LekhaNumnoy AdvertisingAssistant KetsudaSuntavong■Office Anti-tuberculosisAssociationofThailandunderthe RoyalPatronageofHisMajestytheKing 1281PaholyothinRoad,Samsen-nai,Bangkok10400 Tel. : 0-2270-1033,0-2279-1354 Fax : 0-2271-1547■Office of the editor DivisionofRespiratoryDiseaseandTuberculosis AsdangBuilding,2ndfloor SirirajHospital PrannokRd.Bangkoknoi,Bangkok10700 Tel. : 0-2419-7757 Fax : 0-2419-7760■Website Address http://www.thaichest.net

Thai Journal of TuberculosisChest Diseases and Critical CareThai Journal of TuberculosisChest Diseases and Critical Care

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤตวารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤต

79

Abstract:

Objective: Tocomparetheclinicalpresentation,microbiologicalfeatures,radiographicfindings,andtreatmentoutcomesofpulmonarytuberculosis(PTB)betweenpatientswithandwithoutdiabetesmellitus(DM)

Methods: Medical records of patients with newly PTB in Siriraj Hospital between 2010 and 2013 were reviewed.Theinclusioncriteriaincludedagemorethan18yearsandpositivesputumculture.DMwasdefined as fastingplasmaglucose>126mg/dLorHbA1C>6.5%.Thosewhohadextrapulmonary involvementor severe immunosuppressed status were excluded. Baseline characteristics and clinical responses after treatmentwereretrieved.ComparisonbetweenthosewithandwithoutDMwasverified.

Results: Among initial 363 enrolled patients, 164 were excluded. In the remaining 199 patients, DM waspresent in 43patients (22%).Higher age (>50 y)was common inDMgroupwith the likelihood ratio of37withP<0.001,otherscharacteristicswerenotdifferent.Therewerenosignificantadverseoutcomes betweenthe2groupintermofsputumconversionat2months,treatmentfailure,andrelapseaftercompletetreatment.

Conclusion: Patients with PTB with concomitant DM usually have higher age, however, presenting characteristicsandresponsetotreatmentwerenotaffected.

Keywords:Diabetesmellitus,pulmonarytuberculosis,clinicaloutcome

Phonesavanh Yawdhacksa*, Nitipatana Chierakul**

*International internal medicine resident,

** Division of Respiratory Disease and Tuberculosis, Department of Medicine,

Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok, THAILAND

Outcome of Pulmonary Tuberculosis Treatment among Diabetic Patients

นพนธตนฉบบ Original Article

รบไวตพมพเมอวนท11กนยายน2560

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤตPhonesavanh Yawdhacksa, Nitipatana Chierakul

80

Introduction Tuberculosis (TB) especially pulmonaryTB

(PTB)remainsamajorsourceofhumanmorbidity

andmortalitythroughouttheworld.AccordingtoWHO

GlobalReport2016,approximately10.4millionpeople

developednewTB,andalmost1.4millionhaddied

fromthisculprit.InThailand,TBincidencewas172per

100,000populations,withnewandrelapseof62,135

cases.1

Previous studies have shown that diabetes

mellitus(DM)wascommonamongTBpatientswith

theprevalencerangingfrom2-36%.Animalmodels

andhumanstudieshaddemonstratedanimpaired

cell-mediatedimmunityfromDMresultinginabnormal

specific T-cell.When they become infectedwith

Mycobacterium tuberculosis(MTB),opportunityfor

seriousdiseaseespecially intreatment failureand

relapseaftercompletetreatmentwereenhanced.2-4

Increaseddruginteractionbetweensomeanti-TBdrugs

withanti-diabeticdrugsandeffectofpoorglycemic

controlshouldalsobeconsideredforreportedpoor

treatmentoutcome.

Informationconcerningtheinteractionbetween

DMandPTBinThailandisscarce.Weaimtocompare

thetreatmentoutcomesofPTBinpatientswithDM

(DM-PTB)andwithoutDM(NDM-PTB).Wealsoaim

todemonstratetheclinicalpresentations,radiographic

findings,sputumsmearpositivity,andprevalence of

commonadversereactionstoanti-TBdrugsbetween

the2groups.

Methods Retrospectivechartreviewwasconductedin

PTBpatientsofSirirajHospitalfrom2010to2013.

Weincludedpatientswithagemorethan18years

whom PTB were confirmed by positive sputum

cultureswith inclusionandexclusioncriteriaas in

Table1.Standardtreatmentregimenswithisoniazid,

rifampicin, pyrazinamide, and ethambutol were

initiallyprescribedinallpatients.ConcomitantDM

wasdiagnosedifinitialfastingplasmaglucosewas

higher than126mg/dLorHbA1C>6.5%orprior

receivinganti-diabeticagents.Demographicdata,

clinical characteristics, radiographic findings,and

microbiologicalresultswereretrievedatbaseline,during

treatment,andaftercompletetreatmentifpossible.

Onthebasisofliteraturereviewthatrevealed

that DM-PTB had a relapse rate of 4 times as

comparedtoNDM-PTB,wecalculatedthesamplesize

ofDM-PTBforourstudyat80patients.Theprevalence

ofDM-PTBinadultswasaround20%inourhospital,

soweneedthetotalnumberof400patients.

Table1. Inclusionandexclusioncriteria

Inclusion criteria Exclusion criteria

1.Cultureprovenfor

susceptibilityto

isoniazidandrifampicin

(nonMDR-TB)

2.Completestandard

regimenofanti-TB

drugsfor6months

(2HRZE+4HR)

1.HIVco-infection

2.Extrapulmonarydiseaseexcept

forpleuralinvolvement

3. Severeimmunosuppressed

status(receivingprednisolone

≥15mg/dforatleast2months

orotherimmunosuppressive

agents)

Patientswerecategorizedinto2groups,DM-PTB

andNDM-PTB.Treatmentoutcomesincludepositive

sputum smear and culture status after 2-month

treatment,treatmentfailure,andrelapseaftercomplete

treatmentwereusingstandarddefinition.1Interpretation

ปท 36 ฉบบท 3 กนยายน-ธนวาคม 2560

81

ofallchestradiographs(CXR)wereperformedusing

consensusofbothinvestigators.Itconsistedofinitial

presenceofcavityand/orextensiveparenchymallesion

(>½of the total lungfield)and/ormiliarypattern.

Residualcavityand/orbronchiectasisand/orvolumeloss

≥1lobewerejustifiedforfilmsaftercompletetreatment.

Chi-squareorFisherexactwasusedtocomparedata

betweenthe2groupsusingSPSSsoftware20.0,and

p-value<0.05wasconsideredstatisticalsignificant.

ThisstudywasapprovedbytheSirirajInstitutional

ReviewBoard (Si 565/2015).All of the research

procedureswere strictly adhere to the approved

documents.

Results Due to during the study period, most of

uncomplicatedPTBweredelegatedtothepatient-

nearbyhealthfacilitiestoincreasecomplianceand

completetreatmentrate,sowecouldenrolledonly

363 patientswith culture-provenPTB.However,

only199patientswerefulfilledourinclusioncriteria.

DM was observed among 43 patients (22%),

others clinical characteristics and radiographic

findingsarepresentedinTable2.AmongDM-PTB,

therewassignificantlyhigherproportionofagemore

than50years.Butco-morbidities,presentingsymptoms,

pre-treatmentCXR,andpre-treatmentsputumsmear

positivitywerenotdifferentbetweenthe2groups

(Table2).

Only163patientshadsputumsamplessubmitted

formicrobiologicalexaminationat2monthsafter

treatment(Table3),166patientshadfollow-upCXR

aftercomplete6-monthtreatment(Table4),and168

patientscouldbeassessedfor treatmentoutcome

(Table4).Althoughtherewasatendencytowards

slowmycobacterial clearance,sputumsmearand

culturestatusafter2-monthtreatmentandcommon

adversereactionstoanti-TBdrugswerenotdifferent

betweenthe2groups(Table3).Residualradiographic

abnormalitiesandtreatmentoutcomeaftercompletethe

regimenalsohadnostatisticaldifference(Table4).

Table 2. Comparisonofclinicalcharacteristicsand

radiographicfindingsbetweenDM-PTBand

NDM-PTBgroups

Variables DM-PTB

(N = 43)

NDM-PTB

(N = 156)

Likelihood ratio

(95%CI)

p-value

No.ofmale(%) 26(60.5) 74(47.4) 2.3

(-2.5to20.2)

0.090

No.withage

≥50y(%)

38(88.4) 60(38.5)

37.0(23.3to44.4) <0.001*

Comorbidity:

-Chronickidney

disease(%)

-Chronicliver

disease(%)

-Malignancy(%)

-Autoimmune

disease/Organ

transplantation(%)

4(9.3)

2(4.7)

1(2.3)

0(0)

7(4.5)

7(4.5)

13(8.3)

12(7.7)

1.3(-13.4to44.7)

0(-27.1to28.4)

2.4(-30.5to-0.9)

6.1(-29.0to-17.0)

0.193

0.616

0.149

0.049

Presentingsymptoms:

-Cough(%)

-Hemoptysis(%)

-Fever(%)

-Weightloss(%)

36(83.7)

8(18.6)

16(37.2)

22(51.2)

134(85.9)

25(16.0)

64(41.0)

73(46.8)

0.1(-19.7to13.8)

0.2(-12.7to19.0)

0.2(-14.2to8.9)

0.2(-8.5to14.4)

0.442

0.421

0.394

0.394

Pre-treatmentCXR

-Cavity(%)

-Extensivelesion(%)

-Miliarypattern(%)

17(39.5)

14(32.6)

1(2.3)

61(39.1)

41(26.3)

6(3.8)

0(-11.4to12.0)

0.4(-7.9to18.6)

2.3(-34.2to19.0)

0.547

0.265

0.531

Pre-treatment

sputumsmear

positivity(%)

20(46.5) 81(51.9) 0.5(-15.7to7.4) 0.297


82

Table 3. Comparisonofpositivesputumsmearand

culturestatusafter2-monthtreatmentand

adversedrugreactionsbetweenthe2groups

Variables DM-PTB NDM-PTB Likelihood ratio

(95%CI)

p-value

Positivesputum

statusafter2months

-Smear

-Culture

3/31(9.7%)

3/31(9.7%)

2/132(1.5%)

4/132(3.0%)

4.2(-1.3to85.4)

2.2(-12.2to62.1)

0.050

0.127

Drug reactions

-Skin-rash

-Hepatitis

5/44(11.4%)

4/44(9.1%)

11/154(7.1%)

22/154(14.3%)

0.8(-13.2to33.7)

0.8(-22.7to7.8)

0.253

0.283

Table 4.Comparisonofresidualradiographicabnor-

malitiesandclinicaloutcomeaftercomplete

theregimen

Variables DM-PTB NDM-PTB Likelihood ratio

(95%CI)

p-value

Residuallesions

-Cavity

-Bronchiectasis

-Volumeloss

3/31(9.7%)

27/31(87.1%)

6/31(19.4%)

13/135(9.7%)

95/135(70.4%)

24/135(17.7%)

0(-20.0to20.2)

4.1(1.8to24.3)

0.4(-14.1to17.3)

1.000

0.071

0.800

Treatment outcome

-Failure

-Relapse

0/31(0)

0/31(0)

0/137(0)

2/137(1.5%)

NA

0.8(-24.6to-12.8)

NA

1.000

Discussion Theoretically,DMshouldhavean impacton

TBdevelopmentandclinicaloutcomeaftertreatment

especiallythosewithuncontrolleddisease.5Inthis

study,wecouldnotdemonstratethishypothesisin

ourDM-PTBpatientsthatinfectedwithsusceptible

MTBstrainsiftheyhadcompletedthetreatment.The

resultisinlinewiththestudyfromChonburi,treatment

outcomesandfrequencyofadversedrugreactions

weresimilarbetweenDM-PTBandNDM-PTBpatiens.6

Thisemphasistheessenceofcontrollingcomorbidity

andenhancingtreatmentcompletenessamongTB

patients.However,withaglobalDMepidemicthatis

escalatingrapidly,thepreventionandcontrolofDM

is likely tobeanequally important intervention in

controllingtheDM-TBepidemic.Primaryprevention

ofDMthroughattentiontounhealthydiets,sedentary

lifestylesandchildhoodandadultobesitymustbe

includedinbroadpreventionstrategiesforTBandother

non-communicablediseases.7,8

Ourstudywascontrasted to the findingsof

higherproportionofDM-PTBpatientswithremained

smearpositiveattheendoftheintensivephaseofTB

treatment,andhigherrateoftreatmentfailure,thismay

resultfromdifferentinclusionandexclusioncriteriaand

statusofDMcontrol.9-12IfDMalterimmunitytoTB,

higherbaselinemycobacterialburdensandlongertimes

tocultureconversionaftertreatmentmaybeexpected,

andalsoahigherrateofrelapsemightresult.13Intwo

cohortstudies,poorglycemiccontrolwasassociated

withlessfavorabletreatmentoutcomes.14,15

WithanincreasingprevalenceofDMacrossthe

world,itiscrucialtoraisepublicawarenessconcerning

theeffectsofthediseaseforcomorbidityofinfectious

diseasesespeciallyTB.DatafromGeorgiahasshown

thatDMcomorbiditywasprevalencesimilartothatof

HIVco-infectioninpatientsharboredTBbutwithout

increasingall-causemortality.16Data fromTaiwan

revealedtherecurrencerateinpatientswithDM-PTB

ishigherthanNDM-PTBandextendingtheregimenby

3monthsmaydecreaserecurrenceratewhentreatment

isnotsupervised.17 Incontrasttodrug-susceptibleTB,

patientsaffectedbymultidrug-resistantTB(MDR-TB),

DMwasarelativelycommoncomorbidityandwasfound

tobeindependentlyassociatedwithanincreasedrisk


83

ofbothtreatmentfailureanddeath.18,19

Intermofsymptomsandradiographicfindings,

wefoundsimilarclinicalpresentationsandproportion

ofcavitarydiseaseinbothDM-PTBandNDM-PTB.

ThiswasdifferentfromthestudyinChinawheretheir

patientshadmoresymptoms,moresmearpositivity,

andlongertimetodiagnosis.20 Discrepancyoutcome

mayberesultedfromanearlyseekingmedicalattention

inourpopulations.

Ourresearchhadsomepotential limitations.

Firstly,thisstudywasaretrospectivechartreview,some

certaininformationmaybemissed.Secondly,wecould

notachieveourtargetsamplesizeandtherelapsewas

quitelowwithnotreatmentfailure,sotheresultsmay

benotgeneralized.Lastly,submittedsputumsamples

after2-monthtreatmentwereabsenceinsomepatients

fromnon-producingsputumorvariationoffollow-up

patternofphysicianincharge.Futureprospectivestudy

withoptimumnumberofsubjectsshouldbeperformed

toverifytheinteractionofthistwocommonconcomitant

diseasesinThaipopulation.

Conclusion Therewasnodiffereseinclinicalpresentation,

microbiologicalfeatures,radiographicfindings,prevalese

ofcommonadversereactionstoanti-TBdrugs,and

treatmentoutcomesbetweenTBpatientswithorwithout

DM,exceptofhigherageinpatientswithDM.

References1. World Health Organization. Global tuberculosis

report2016.WHO/HTM/TB/2016.13.2. BakerMA,HarriesAD,JeonCY,et al.Theimpact

of diabetes on tuberculosis treatment outcomes:a systematic review. BMCMed 2011; 9:81. doi:10.1186/1741-7015-9-81.

3. Bailey SL, Grant P. The tubercular diabetic: theimpactofdiabetesmellitusontuberculosisanditsthreattoglobaltuberculosiscontrol.ClinMed(Lond)2011;11:344-7.

4. BaghaeiP,MarjaniM,JavanmardP, et al. Diabetes mellitusand tuberculosis factsand controversies.J Diabetes Metab Disord 2013; 12:58. doi:10.1186/2251-6581-12-58.

5. AndradeBB,KumarNP,SridharR,et al.Heightenedplasma levels of hemeoxygenase-1 and tissueinhibitorofmetalloproteinase-4aswellaselevatedperipheral neutrophil counts are associated withTB-Diabetescomorbidity.Chest2014;145:1244-54.

6. DuangrithiD,ThanachartwetV,DesakornV,et al. Impactofdiabetesmellitusonclinicalparametersand treatment outcomes of newly diagnosedpulmonary tuberculosispatients inThailand. IntJClinPract2013;67:1199-209.

7. Harries AD, Lin Y, Satyanarayana S, et al. The loomingepidemicofdiabetes-associatedtuberculosis:learninglessonsfromHIV-associatedtuberculosis.IntJTubercLungDis2011;15:1436-44.

8. KapurA,HarriesAD.Thedoubleburdenofdiabetesand tuberculosis – Public health implications.DiabetesResClinPract2013;101:10-19.

9. ViswanathanV,VigneswariA,SelvanK,et al. Effect ofdiabetesontreatmentoutcomeofsmear-positivepulmonarytuberculosis—areportfromSouthIndia.JDiabetesComplications2014;28:162-5.

10.ChangJT,DouHY,YenCL,et al. Effectof type2 diabetes mellitus on the clinical severity andtreatment outcome in patients with pulmonarytuberculosis:apotential role in theemergenceofmultidrug-resistance. J FormosMedAssoc 2011;110:372-81.

11.Dooley KE, Chaisson RE. Tuberculosis and diabetesmellitus: convergence of two epidemics.LancetInfectDis2009;9:737-46.


84

12.Niazi AK, Kalra S. Diabetes and tuberculosis: areview of the role of optimal glycemic control. JDiabetesMetabDisord2012,11:28.

13.LeePH,FuH,LaiTC,et al.(2016)Glycemiccontrolandtheriskoftuberculosis:acohortstudy.PLoSMed2016;13:e1002072.

14.HarriesAD,KumarcAMV,SatyanarayanacS,etal.AddressingdiabetesmellitusaspartofthestrategyforendingTB.TransRSocTropMedHyg2016;110:173-9.

15.YoonYS,JungJW,JeonEJ, et al.Theeffectofdiabetes control status on treatment response inpulmonarytuberculosis:aprospectivestudy.Thorax2017;72:263–270.

16.MageeMJ,FooteM,MaggioDM, et al. Diabetes mellitusandriskofall-causemortalityamongpatients

withtuberculosisinthestateofGeorgia,2009-2012.AnnEpidemiol2014;24:369-75.

17.WangJY,LeeMC,ShuCC,et al.Optimaldurationofanti-TBtreatmentinpatientswithdiabetesnineorsixmonths?Chest2015;147:520-8.

18.TrinnawoottipongK, Suggaravetsiri P, TesanaN,et al. Factors associated withmultidrug-resistanttuberculosispatientsintheuppernorthestThailand.ResJMedSci2012;6:208-13.

19.KangYA,KimSY,JoKW, et al.Impactofdiabeteson treatment outcomes and long-term survival inmultidrug-resistant tuberculosis.Respiration2013;86:472-8.

20.ChenHG,LiuM,JiangSW,et al. Impactofdiabetesondiagnosticdelay forpulmonary tuberculosis inBeijing.IntJTubercLungDis2014;18:267-71.

บทคดยอ: พอนสะหวนยอดฮกสา1,นธพฒนเจยรกล2.ผลการรกษาวณโรคปอดในผปวยเบาหวาน.วารสารวณโรค

โรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤต2560:36:79-841 โรงพยาบาลไชยเชษฐาธราช เวยงจนทร สาธารณรฐประชาธปไตยประชาชนลาว2 สาขาวชาโรคระบบการหายใจและวณโรค ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

จดประสงค : เพอเปรยบเทยบลกษณะทางคลนก ผลการตรวจทางจลชววทยา สงตรวจพบทางรงสวทยา และ

ผลการรกษาระหวางผปวยวณโรคปอดทมและไมมเบาหวานเปนโรครวม

วธการศกษา : ไดท�าการทบทวนเวชระเบยนผปวยของโรงพยาบาลศรราชระหวางปพ.ศ. 2553ถงพ.ศ. 2556

โดยคดเลอกผปวยทมอายมากกวา 18 ป และผลการเพาะเชอจากเสมหะขนเชอวณโรค ผปวยทเปนเบาหวานใชเกณฑ

การวนจฉยคอระดบกลโคสในพลาสมาหลงอดอาหาร>126มก.ดล.หรอHbA1C>6.5%รายทพบวณโรคนอกปอด

รวมดวยหรอมภาวะภมคมกนผดปกตรนแรงจะไดรบการคดออกท�าการรวบรวมขอมลทางคลนกพนฐานและการตอบสนอง

ตอการรกษาเพอเปรยบเทยบระหวางกลมทมและไมมเบาหวานรวมดวย

ผลการศกษา : มผปวยเขาขายในขนตน 363 ราย ไดรบการคดออก 164 ราย คงเหลอทน�ามาท�าการศกษาได

199รายโดยมเบาหวานเปนโรครวม43รายคดเปนรอยละ22พบวาผปวยกลมทเปนเบาหวานดวยนจะมอายมากกวา

50ป(likelihoodratio37,p<0.001)สวนลกษณะทางคลนกอนไมมความแตกตางกนผลการรกษาระหวางสองกลม

ไมมความแตกตางกนทงในแงการทเสมหะเปลยนเปนลบหลงการรกษานาน2เดอนการรกษาลมเหลวและการกลบเปน

ซ�าภายหลงรกษาครบ

บทสรป : ผปวยวณโรคปอดทมโรคเบาหวานรวมดวยจะมอายมาก แตไมมผลตอลกษณะทางคลนกและการ

ตอบสนองตอการรกษา

85

มนฤทย เดนดวง พย.บ.

หองหตถการวนจฉย สาขาวชาโรคระบบการหายใจและวณโรค ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

อรเวชชปฏบตClinical Practice

บทน�า การสองกลองหลอดลม(bronchoscopy)เปนการ

สองกลองเขาไปในหลอดลมโดยผานทางจมกหรอปากของ

ผทไดรบการตรวจมขอบงชทงเพอการวนจฉยและการรกษา

โรคของระบบการหายใจปจจบนกลองส�าหรบการสองตรวจ

หลอดลมม2ประเภทใหญๆคอflexiblebronchoscope

(รปท 1) และ rigid bronchoscope (รปท 2) แพทย

อายรกรรมโรคระบบการหายใจสวนใหญจะคนเคยกบการ

สองกลองตรวจหลอดลมโดยใชflexiblebronchoscopeทง

เพอการวนจฉยโรคและการรกษาโดยสามารถใหยาระงบ

ความรสกแบบเฉพาะทและระดบปานกลาง(conscious

sedation)ไดสวนการสองกลองดวยrigidbronchoscope

นนมขอดคอแพทยสามารถท�าหตถการทซบซอนไดมากกวา

เชนการน�ากอนเนอออกจากหลอดลม(tumorremoval),

การใสทอค�าหลอดลม(airwaystent)เปนตนและแพทย

สามารถเปดทางเดนหายใจใหโลงและชวยหายใจขณะท�า

หตถการไดงายกวาอยางไรกตามการสองกลองดวยrigid

bronchoscopeท�าไดยากกวาเนองจากตองใชความช�านาญ

และประสบการณและเนองจากผปวยตองไดรบการดม

ยาสลบจงท�าใหสามารถท�าไดในบางสถาบนเทานน

วตถประสงค 1. เพอใหบคลากรผชวยแพทยมความรเบองตน

เกยวกบการสองกลองตรวจหลอดลม

2. เพอใหบคลากรผชวยแพทยสามารถเตรยมผปวย

และเตรยมอปกรณในการสองกลองหลอดลมไดอยางถกตอง

และครบถวน

ในบทความนจะกลาวถงความรเบองตนของการ

สองกลองชนด flexible bronchoscope และการท�า

หตถการรวมทใชบอยเชนtransbronchiallungbiopsy,

bronchoalveolar lavage เปนตน รวมถงการเตรยม

ผปวยและการดแลผปวยทงกอนและหลงการสองกลอง

หลอดลมโดยไมรวมถงการท�าหตถการแบบadvanced

bronchoscopyเชนheatหรอcoldtherapyและstent

placementเปนตน

กลองสองตรวจหลอดลมชนด flexible bronchoscope

ในระยะแรกกลองสองตรวจหลอดลมจะเปนชนด

flexiblefiberopticbronchoscopeซงตองมองภาพผาน

เลนสของตวกลองโดยตรงตอมามการใชอปกรณน�าภาพ

ทเหนผานกลองใหขนแสดงทหนาจอแสดงภาพท�าใหม

ความสะดวกในการสองกลองมากขนระยะตอมาจงมการ

พฒนาการถายทอดสญญาณภาพเปนระบบดจตอลท�าให

คณภาพของภาพทเหนชดเจนยงขนโดยเรยกกลองประเภท

นวาflexibledigitalcamerabronchoscope

Flexiblebronchoscopeมหลายขนาดและมสวน

ประกอบของกลองดงตอไปน(รปท1)

การสองกลองหลอดลม (bronchoscopy)และบทบาทของบคลากรผชวยแพทย

รบไวตพมพเมอวนท5เมษายน2560

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤต

86

มนฤทย เดนดวง

รปท 1.Flexibledigitalcamerabronchoscope

รปท 2. Rigidbronchoscope

ขอบงชของการสองกลองหลอดลม1-2

1. การสองกลองหลอดลมเพอการวนจฉยโรค

1.1 เพอวนจฉยโรคมะเรงปอดหรอมะเรงแพร

กระจายมาทปอด

1.2 เพอบอกระยะ(staging)ของโรคมะเรงปอด

1.3 เพอวนจฉยโรคตดเชอในปอดหรอหลอดลม

เชนpneumoniaจากเชอตางๆ,pulmonarytuberculosis,

endobronchialtuberculosisเปนตน

1.4 วนจฉยโรคปอดอนๆเชนinterstitiallung

disease,organizingpneumoniaเปนตน

1.5 ประเมนความผดปกตของหลอดลม เชน

กอนในหลอดลม,trachealstenosis,bronchialstenosis,

tracheobronchomalaciaเปนตน

2. การสองกลองหลอดลมเพอการรกษา

2.1 น�าสงแปลกปลอม(foreignbody)ออกจาก

หลอดลม

2.2 น�ากอนเนองอกออกจากหลอดลมโดยวธการ

ตดหรอจไฟฟาซงจะท�าไดในกรณทกอนมขนาดไมใหญ

และไมลกลามมากถากอนมขนาดใหญหรอลกลามมาก

หรอเสยงตอการเกดเลอดออกควรสองกลองดวย rigid

bronchoscope

2.3 การรกษาการตบแคบของหลอดลมเชนการ

ขยายหลอดลมดวยบอลลน(balloondilatation),การจดวย

เลเซอรหรอไฟฟา(lasertherapyหรอelectrocautery),การ

จดวยความเยน(cryotherapy)เปนตน

2.4 การรกษาภาวะปอดแฟบ(atelectasis)จาก

เสมหะอดตน

2.5 การรกษาโรคมะเรงปอดหรอนอกปอดท

ลกลามมายงหลอดลมเชน tumorremovalwithstent

placement,brachytherapyเปนตน

2.6 การรกษาโรคหดรนแรงไดแกbronchial

thermoplasty

2.7 การรกษาโรคปอดอดกนเรอรงบางรายไดแก

bronchoscopiclung-volumereduction

ขอหามของการสองกลองหลอดลม 1-2

1. ไมมใบยนยอมการท�าหตถการ

2. เสยงภาวะเลอดออกงายเชนseverethrom-

bocytopenia,coagulopathyทยงไมไดรบการแกไข

3. มภาวะออกซเจนในเลอดต�าอยางรนแรงทแกไข

ไมได(refractoryhypoxemia)

4. สญญาณชพไมคงท(unstablehemodynamic

status)

5. ผปวยไมรวมมอขณะท�าหตถการ

6. ภาวะหวใจขาดเลอด(myocardial infarction)

ภายใน4-6สปดาห

7. ผปวยทมภาวะincreasedintracranialpressure

(ICP)

87


8. ภาวะความดนของเสนเลอดแดงในปอดสงอยาง

รนแรง

9. ภาวะอนๆขนอยดลยพนจของแพทยเชนภาวะ

ไตวายทมของเสยคงในเลอด(uremia),ฝในปอดบางราย,

ภาวะsuperiorvenacavaobstruction,ภาวะทพโภชนาการ

รนแรงเปนตน

การสองกลองหลอดลมและหตถการอนๆ ทเกยวของ การสองกลองหลอดลมสามารถท�าใหเหนลกษณะ

พยาธสภาพในหลอดลมไดแตการใหไดมาซงการวนจฉยโรค

หรอการรกษาโรคนนจ�าเปนตองใชหตถการและอปกรณเสรม

อนรวมดวยโดยการใสอปกรณดงกลาวผานทางworking

channelของตวกลองหตถการทท�าบอยไดแก

1. Bronchoalveolarlavage(BAL)คอการดดน�า

ลางหลอดลมถงลมเพอดลกษณะและสงตรวจเพมเตม

สามารถท�าไดโดยการใสสารละลาย0.9%sodiumchloride

(NaCl) เขาไปในหลอดลมสวนปลายทสงสยวาเนอปอด

บรเวณดงกลาวมพยาธสภาพและดดสารน�าดงกลาวมาเพอ

สงตรวจเพมเตม

2. Bronchialwashคอการดดน�าลางจากหลอดลม

ขนาดใหญเพอสงตรวจเพมเตมสามารถท�าไดโดยการใส

สารละลาย0.9%NaClเขาไปในหลอดลมทมพยาธสภาพ

และดดสารน�าดงกลาวกลบมาเพอสงตรวจเพมเตม

3. Bronchialbiopsyคอการตดชนเนอของหลอดลม

เพอสงตรวจทางพยาธวทยาท�าในกรณทเหนความผดปกต

ของหลอดลมเชนกอนในหลอดลม(endobronchialmass)

เปนตน

4. Transbronchiallungbiopsyคอการตดชนเนอ

ของปอดเพอสงตรวจทางพยาธวทยา

5. Bronchialbrushingคอการใชแปรงขนาดเลก

ถบรเวณทมพยาธสภาพเพอเกบชนเนอสงตรวจทางพยาธ

วทยา

การเตรยมผปวยกอนสองกลองการนดหมายและใหค�าแนะน�าผปวยกอนรบการตรวจ

1. แพทยจะอธบายเหตผลและความจ�าเปนทตอง

ตรวจดวยการสองกลองหลอดลมแกผปวยและญาตและสง

ผปวยมาท�าการนดหมาย

2. ผชวยแพทยตรวจสอบค�าสงแพทยประวตผปวย

และรายการยาเดมของผปวยวาจ�าเปนตองกนยาหรอหยด

ยาหรอบรหารยาใดกอนการสองกลองหรอไมเชน

- ควรหยดยาละลายลมเลอดเชนwarfarinและ

ยาตานเกลดเลอดบางชนดเชนclopidrogrelเปนตนระยะ

เวลาขนอยกบการพจารณาของแพทย

- ไมควรหยดยาลดความดนโลหตมอตอนเชาวน

สองกลองหลงกนยาใหดมน�าตามนอยๆไดทงนขนอยกบ

การพจารณาของแพทยดวย

- หยดยาเบาหวานตามค�าสงของแพทยเนองจาก

วนสองกลองจ�าเปนตองงดน�างดอาหารอาจท�าใหเกดภาวะ

น�าตาลในเลอดต�าได

- อาจจ�าเปนตองใหสวนประกอบของเลอดตาม

ค�าสงของแพทยเชนplateletconcentration,freshfrozen

plasmaเปนตนกรณทผปวยมความเสยงตอการเกดเลอด

ออกงาย

3. ผชวยแพทยใหค�าแนะน�าเบองตนแกผปวยและ

ญาตเกยวกบวธการเตรยมตวกอนมาสองกลองโดยมเนอหา

ดงน

3.1 งดน�าและอาหารทกชนดหลงเทยงคนกอน

วนสองกลองหรออยางนอย6ชวโมง

3.2 ท�าความสะอาดปากและฟนใหเรยบรอย

3.3 วนสองกลองตองพาญาตมาดวย1ทาน

3.4 แจกแผนพบขนตอนการสองกลองใหศกษา

ซงมขอมลเกยวกบขนตอนการสองกลองการปฏบตตวและ

ภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน

3.5 ผชวยแพทยแจงคาใชจายโดยประมาณให

ทราบซงรวมคาท�าหตถการและคาตรวจทางหองปฏบตการ

3.6 แจงผปวยมาใหตรงวนและเวลาทนดหมาย

หากตองการยกเลกใหโทรตดตอแจงลวงหนา


88


อปกรณ

การเตรยมอปกรณอาจแตกตางกนไปตามสถาบนและ

หตถการทจะท�ารวมดวยควรมการจดเตรยมอปกรณทจะใช

ใหพรอมโดยเปนอปกรณทสะอาดปราศจากเชอและทดสอบ

ใหใชงานไดดเสมอ(รปท3)

รปท 3. อปกรณส�าหรบการเตรยมผปวยกอนสองกลอง

หลอดลม

ขนตอนการเตรยมผปวย

ขนตอนการเตรยมผปวยกอนสองกลองหลอดลม

มวตถประสงคเพอใหผปวยและญาตไดรบทราบขนตอนของ

การสองกลองและเตรยมความพรอมของผปวยใหมความ

สขสบาย และเกดภาวะแทรกซอนจากการสองกลอง

นอยทสดโดยในแตละสถานทอาจมวธการทแตกตางกนไป

แตโดยหลกทวไปแลวจะมขนตอนการเตรยมดงน

1. แพทยจะประเมนอาการรวมถงขอบงชของการ

สองกลองหลอดลมของผปวยและถามยนยนระยะเวลาการ

อดน�าและอาหารกอนการตรวจซงควรงดน�าและอาหาร

อยางนอย6ชวโมง

2. แพทยอธบายขนตอนการสองกลองใหผปวยและ

ญาตทราบและลงนามในใบยนยอมใหท�าหตถการ

3. หากมการใหยาระงบความรสกทางหลอดเลอด

ด�าพยาบาลวชาชพจะเปนผเตรยมใสเขมทางหลอดเลอด

ด�าส�าหรบใหยาไวทแขนขางใดขางหนงของผปวย

4. ถอดฟนปลอมแวนตาสรอยคอและเอาสงของ

ทบรงสออกจากกระเปาเสอใหญาตเกบไว

5. ใหผปวยนงบนเกาอเตรยมตรวจใหสบายและ

ใหยาชาเฉพาะทโดยการพนเขาทางจมก(กรณจะใสกลอง

ทางจมก)และล�าคอของผปวยเพอใหเกดอาการชาและลด

อาการไอหรอส�าลกขณะเรมท�าการสองกลองโดยการใช

10%lidocaineปรมาณ150มลลกรมหรอ3-5มลลกรม

ตอน�าหนกตว1กโลกรม

6. ผ ชวยเตรยมอปกรณตางๆทจะใชในการสอง

กลองใหพรอม(รปท3)

7. ผชวยแพทยพาผปวยเขาหองสองกลองและให

ผปวยนอนบนเตยงตรวจทปผาทสะอาดไวแลว

8. ตดอปกรณวดสญญาณชพไดแกเครองวดความ

ดนโลหตและออกซเจนปลายนวหรออาจจ�าเปนตองตด

เครองตดตามจงหวะการเตนของหวใจ

9. น�าผาสามเหลยมปดตาผปวยไว

10. ใหออกซเจนทางจมกผานสายและเปดออกซเจน

ในอตรา5ลตรตอนาท

11. กรณจะใสกลองผานทางปากตองใสmouthgag

กอนเสมอเพอปองกนไมใหผปวยกดกลอง

12. ผชวยแพทยตรวจสอบการท�างานของกลองและ

อปกรณทจะใชทงหมดใหเรยบรอยเชนbiopsyforceps,

หลอดพลาสตกส�าหรบการท�าbronchoalveolarlavage,

เครองfluoroscopyเปนตน

13. ผ ชวยแพทยรายงานใหแพทยทราบวาเตรยม

ผปวยพรอมแลว

ขนตอนการสองกลองและดแลผปวยขณะสองกลอง

1. เมออปกรณพรอมแพทยเรมใหยาระงบความ

รสก เชนmidazolam2-5 มลลกรมรวมกบ fentanyl

25-50ไมโครกรมเขาทางหลอดเลอดด�าเปนตนโดยตอง

ระวงในผปวยทอายมากหรอเสยงตอการเกดภาวะการหายใจ

ลมเหลว

2. ผ ชวยแพทยเตรยม 1% lidocaine without

adrenalineปรมาณ2 มลลลตรและดดลมอกประมาณ

3มลลลตรเมอแพทยสองกลองถงvocalcordsผชวยจะเรม

89


ใหยาชาโดยหนบสายยางทตอกบเครองดด(suction)ไวเพอ

ปองกนไมใหยาชาทใสถกดดทงไปจากนนใสยาชาเขาทาง

workingchannelของกลองตามดวยลมทดดเตรยมไวและ

ท�าเชนเดยวกนกรณใหยาชาในหลอดลม

3. เตรยมอปกรณและชวยท�าหตถการตามแพทยสง

ไดแก

3.1Bronchoalveolarlavageและbronchial

wash

3.1.1 ผชวยแพทยเตรยมดด0.9%NaCl

ปรมาณ20มลลลตรเตรยมไว(กรณท�าbronchialwash

อาจใชครงละ10มลลลตร)

3.1.2 เตรยมหลอดพลาสตกและตอปลาย

ขางหนงเขากบสายsuctionและปลายอกขางหนงกบกลอง

(รปท4)

รปท 4. การตอหลอดพลาสตกเพอท�าbronchoalveolar

lavageหรอbronchialwash

3.1.3 เมอแพทยสงใหใส0.9%NaClท

เตรยมไวเขาไปในหลอดลมโดยฉดผานทางworkingchannel

ในขณะใสน�าใหหนบสายsuctionไวเชนเดยวกบตอนใส

ยาชา(รปท4)หลงจากใสน�าหมดรอจนแพทยดดน�ากลบ

และสงใหใสน�าอกครงจงท�าการใสน�าอกครงโดยการท�า

BALจะใชน�ารวมประมาณ120มลลลตร(ใส6ครง)สวน

bronchialwashจะใสจนไดน�าทดดกลบในปรมาณทพอ

สงตรวจ

3.2 Transbronchiallungbiopsyและbron-

chialbiopsy

3.2.1ผชวยแพทยเตรยมbiopsyforceps

(รปท5)และตรวจสอบการเปดปดของforcepsใหพรอม

3.2.2 ผ ชวยแพทยเปดและปด forceps

ตามค�าสงของแพทยอยางเครงครด

3.2.3หากมการใชเครองfluoroscopyเพอ

ระบต�าแหนงของรอยโรคในปอดและต�าแหนงของbiopsy

forcepsรวมดวยผชวยแพทยอาจเปนผควบคมการปดเปด

การท�างานของเครองfluoroscopyดวยปมสวตชเทาหรอ

อาจมผชวยคนอนชวยควบคมแทนได

3.3 Bronchialbrush

3.3.1 ผชวยเตรยมbronchialbrush(รป

ท5)ใหพรอมและทดสอบการขยบของแปรง

3.3.2 ผชวยดนหวแปรงเขาและออกตามค�า

สงของแพทยอยางเครงครด

3.3.3 หากมการใชเครองfluoroscopyเพอ

ระบต�าแหนงของรอยโรคในปอดและต�าแหนงของbiopsy

forcepsรวมดวยผชวยแพทยอาจเปนผควบคมการปดเปด

การท�างานของเครองfluoroscopyดวยปมสวตชเทาหรอ

อาจมผชวยคนอนชวยควบคมแทนได

รปท 5.อปกรณการท�าหตถการผานการสองกลองตรวจ

หลอดลม:

ก.Biopsyforceps

ข.Bronchialbrush


90


4. การเขยเนอจากforcepsเมอดงbiopsyforceps

ออกจากกลองผ ชวยแพทยเปดปาก forceps ในขณะ

เดยวกนใหเขมเบอร20หรอไมจมฟนทฆาเชอแลวเขยชน

เนอใสภาชนะทเตรยมไวถาเนอยยมากเขยไมออกควรจม

forcepsลงในNSSแลวแกวงforcepsไปมา2-3ครงเนอ

จะหลดออก

วธการเกบสงสงตรวจ 1. การเกบชนเนอสงตรวจ

1.1 อปกรณการเกบชนเนอ(รปท6)

- ขวดแกวหรอขวดพลาสตกมฝาปดสนท

บรรจน�ายา40%formalinโดยใสประมาณครงหนงของขวด

- ปายกระดาษตดทขวดระบชอนามสกล

อายเลขทผปวยโดยตองไมมรอยฉกขาดและตวหนงสอเหน

ชดเจน

รปท 6.อปกรณการเกบชนเนอ

1.2 ขนตอนการเกบชนเนอ

1.2.1 เมอท�าการตดชนเนอและน�าbiopsy

forcepsออกจากกลองแลวผชวยแพทยเปดforcepsและ

ใชวตถปลายแหลมเกบชนเนอทไดใสในขวดเกบชนเนอท

บรรจ40%formalinไวทนทหากไมสามารถสะกดชนเนอ

ออกไดหมดอาจน�าปลายforcepsไปแกวงใน0.9%NaCl

ใหชนเนอหลดออกมากได

1.2.2 เมอเกบชนเนอครบแลวปดฝาขวดให

สนทและตดปายชอใหเรยบรอยโดยตรวจสอบใหตวหนงสอ

ชดเจนและชอตรงกบผปวย

1.2.3 น�าสงหองปฏบตการ

2. การเกบน�า bronchoalveolar lavage และ

bronchial wash

2.1 อปกรณการเกบน�าbronchoalveolarlavage

และbronchialwash

- หลอดพลาสตกsterileมฝาปดสนท(รป

ท6)

- ปายกระดาษตดทขวดระบชอนามสกล


ชดเจน

2.2 ขนตอนการเกบน�าสงตรวจ

2.2.1 เมอเกบน�าสงตรวจไดครบแลวให

แยกน�าสงตรวจตามทแพทยสงและปดฝาใหสนท

2.2.2 ตดปายชอใหเรยบรอยโดยตรวจสอบ

ใหตวหนงสอชดเจนและชอตรงกบผปวย

2.2.3 ตรวจสอบปรมาณน�าสงตรวจและ

ชนดของการสงตรวจวาเพยงพอและเหมาะสมหรอไมเชน

การสงน�าสงตรวจทางเซลลวทยา(cytology)ควรแบงสง

ตรวจอยางนอย15มลลลตรเปนตน

2.0.4 น�าสงหองปฏบตการ

3. การเกบสงสงตรวจจาก bronchial brush

3.1 อปกรณการเกบสงสงตรวจจากbronchial

brush(รปท7)การเกบสงสงตรวจจากbronchialbrush

นนขนอยกบแพทยและสถาบนทตรวจโรงพยาบาลศรราช

สงตรวจเซลลวทยาดวยการปายสงสงตรวจลงบนสไลดโดย

ใชอปกรณดงน

- สไลดแกวเขยนชอและเลขทผปวยให

ชดเจนเพอระบตวผปวยและแสดงใหทราบวาดานไหนเปน

ดานหนาสไลด

- ขวดหรอถาดใส95%Ethanol โดยให

ปรมาณทวมสไลด

91


-ปายกระดาษตดทขวดระบชอนามสกล


ชดเจน

รปท 7. อปกรณการเกบสงสงตรวจจากbronchialbrush

3.2 ขนตอนการเกบสงสงตรวจ

3.2.1น�าหวแปรงปายสงสงตรวจบนสไลด

โดยไมใหหนาจนเกนไป

3.2.2น�าสไลดแชใน95%ethanolทนท

โดยใหทวมสไลดทงหมด

3.2.3ตดปายชอทขวดโดยตรวจสอบใหตว

หนงสอชดเจนและตรงกบชอผปวย

3.2.4น�าสงหองปฏบตการ

การดแลผปวยหลงการสองกลองตรวจหลอดลมปอด

1. ภายหลงสองกลองควรใหผปวยนอนพกดอาการ

ประมาณ1-2ชวโมงโดยมการเฝาตดตามสญญาณชพ

ไดแกชพจรความดนโลหตการหายใจและคาออกซเจนใน

เลอด(OxygenSat.)จากการวดออกซเจนปลายนว(pulse

oximetry)

2. ใหงดอาหารและน�าตออกประมาณ1-2ชวโมงให

ยาชาหมดฤทธเพอปองกนการส�าลก

3. แนะน�าใหผปวยสงเกตอาการหลงกลบบานและ

การปฏบตตวดงน

3.1 เสมหะอาจมเลอดปนไดซงสามารถหยดเอง

ไดถาออกปรมาณมากหรอมอาการหนามดใหรบมาพบ

แพทย

3.2 หากมอาการหอบเหนอยหรอแนนหนาอก

ใหรบมาพบแพทยเนองจากอาจมภาวะลมรวในชองเยอ

หมปอด

3.3 นดมาฟงผลการตรวจทางหองปฏบตการ

ภาวะแทรกซอนภายหลงการตรวจ ภาวะแทรกซอนของการสองกลองหลอดลมมก

ไมรนแรงและหายไปไดเองเชนเจบคอไอปนเลอดหลง

การสองกลองแตในบางกรณอาจมอาการรนแรงและเปน

ภาวะเรงดวนไดเชนลมรวในชองเยอหมปอดหวใจเตน

ผดจงหวะภาวะการหยดหายใจหรอหวใจหยดเตนเปนตน

1. ภาวะแทรกซอนทเกยวกบการสองกลองและ

หตถการทเกยวของ

1.1 อนตราย(trauma)ตอเยอบขณะท�าการสอง

กลอง

1.2 Laryngospasmและbronchospasm

1.3 ภาวะเลอดออกมาก

1.4 ภาวะลมรวในชองเยอห มปอด (pneu-

mothorax)

1.5 ภาวะออกซเจนในเลอดต�า(hypoxemia)

1.6 ภาวะคารบอนไดออกไซดคงในเลอด(hyper-

carbia)

1.7 การส�าลก(aspiration)หรอคลนไสอาเจยน

1.8 ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ(dysrhythmia)

1.9 ภาวะหยดหายใจหรอหวใจหยดเตนและเสย

ชวต

2. ภาวะแทรกซอนทเกยวกบยาทให

2.1 แพยาแกปวดหรอยาชาเฉพาะททให

2.2 ซมมากหรอหยดหายใจจากการใชยาระงบ

ความรสก

สรป ปจจบนการสองกลองหลอดลมมความส�าคญอยาง

ยงส�าหรบแพทยและผปวยเพอชวยในการวนจฉยและรกษา

โรคของระบบทางเดนหายใจและมการพฒนาอปกรณและ


92


วธการใหมๆอยางตอเนองแพทยและบคลากรทางการ

แพทยทเกยวของมบทบาทส�าคญมากและตองมการเรยนร

และฝกฝนอยางตอเนองเพอใหการดแลผปวยเปนไปอยาง

มประสทธภาพสงสด

กตตกรรมประกาศ ผนพนธขอขอบคณผศ.นพ.ศภฤกษดษยบตรและ

นายสธ แสงแกวพยาบาลช�านาญการ ระดบ 8 สาขาวชา

โรคระบบการหายใจและวณโรค ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ทใหขอเสนอแนะเปน

อยางดในการนพนธบทความน

เอกสารอางอง1. Du Rand IA, Blaikley J, Booton R, et al. British

ThoracicSocietyBronchoscopyGuideline.Thorax

2013;68Suppl1:i1-44.

2. DuRand IA,BarberPV,GoldringJ,et al. British

ThoracicSocietyguidelineforadvanceddiagnostic

and therapeutic flexible bronchoscopy in adults.

Thorax2011;66Suppl3:iii1-21.

93

Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis

ประพนทภา พวงเชย พ.บ.

แพทยประจ�าบานตอยอด สาขาวชาโรคระบบการหายใจและวณโรค

ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

บททบทวนวารสารReview Article

รบไวตพมพเมอวนท15พฤษภาคม2560

บทน�า Allergicbronchopulmonaryaspergillosis(ABPA)

เปนโรคทถกคนพบครงแรกโดยHinsonและคณะ1 ตงแต

ปพ.ศ.2495โดยพบวาเปนโรคทเกดจากกระบวนการ

ตอบสนองทางภมคมกนของรางกายทมปฏกรยาภมแพตอ

เชอราAspergillus fumigatusทผปวยสดเขาไปและอาศย

อยในทางเดนหายใจมกเกดในผปวยโรคหด (asthma)

หรอโรคcysticfibrosis(CF)โดยเฉพาะอยางยงผปวยท

มภาวะภมแพ(atopy)รวมดวย2-3กระบวนการตอบสนอง

ทางภมคมกนชนดทพบบอยทสดคอปฏกรยาภมไวเกน

ชนดท1(typeI,IgE-mediatedhypersensitivityreaction)

นอกจากนยงมปฏกรยาภมแพชนดท 3 (type III, IgG-

mediatedimmunecomplex)และปฏกรยาภมแพชนดท4b

(typeIVb,Eosinophil-richinflammatorycellresponses)

และมลกษณะส�าคญคอไมมการลกลามของเชอราเขาสเนอ

ปอด4กระบวนการตอบสนองของรางกายดงกลาวสงผล

ใหทางเดนหายใจถกท�าลายเกดภาวะหลอดลมโปงพอง

(bronchiectasis)มมกอดหลอดลม(mucoidimpaction)

หรอเกดเปนพงผด (fibrosis) ไดการด�าเนนโรคจะเกด

ขนอยางชาๆและคอยๆทวความรนแรงขนหากผปวย

ไมไดรบการวนจฉยในระยะเรมแรกหรอไมไดรบการรกษาท

ถกตอง จะท�าใหเกดพยาธสภาพทปอดอยางถาวร แต

เนองจากอาการและอาการแสดงของโรคในระยะเรมแรกไมม

ลกษณะจ�าเพาะและไมแตกตางกบผปวยโรคหดทควบคม

ยากหรอโรคCFทวไปดงนนความตระหนกถงโรคABPA

จงมความส�าคญอยางมากเนองจากการใหการรกษาในระยะ

เรมแรกจะสามารถยบยงกระบวนการอกเสบและการเกด

พยาธสภาพทปอดได

Aspergillus spp.เปนเชอรามอยทวโลกและพบได

ทวไปในสงแวดลอมสปอรของเชอราทถกสดเขาสรางกาย

สามารถเขาไปไดถงหลอดลมสวนปลายท�าใหเกดปฏกรยา

ตอบสนองและกอใหเกดโรคไดหลากหลายรปแบบขนกบ

ลกษณะของผปวยเปนส�าคญ(hostcharacteristics)5โรค

ทางระบบทางเดนหายใจทเกดจากเชอราAspergillus spp.

สรปไดดงตารางท1

ระบาดวทยา ในปจจบนยงไมมขอมลอบตการณทแนชดมการ

ทบทวนงานวจยทศกษาเกยวกบABPAในผปวยโรคหดพบ

วาความชกของโรคABPAในผปวยโรคหดอยระหวางรอยละ

2.7-22.3โดยคาความชกเฉลยอยทรอยละ8.47และในโรค

CFมประมาณรอยละ2-153


94

ประพนทภา พวงเชย

ตารางท 1. โรคทางระบบทางเดนหายใจทเกดจากเชอรา

Aspergillus spp. (ดดแปลงจากAshokS,

ChandramaniP6)

Allergic

aspergillosis

(IgE-mediated)Aspergillus-inducedasthma

Allergicbronchopulmonaryaspergillosis

AllergicAspergillussinusitis

Hypersensitivitypneumonitis

Saprophytic

colonization

Aspergilloma

Simple

Complex(chroniccavitarypulmonary

aspergillosis)

Sinus fungal balls

Invasive

disease

Invasivepulmonaryaspergillosis

Acute

Subacute(chronicnecrotizingpulmonary

aspergillosis)

Acutefulminantinvasivesinusitis

Chronicinvasivesinusitis

Granulomatousinvasivesinusitis

กลไกการเกดโรค กลไกการเกดโรคABPAเปนกระบวนการทซบซอน

และยงไมทราบแนชดในปจจบนมการศกษาพบวามปจจย

ทางพนธกรรมบางประการสมพนธกบการเกดโรคABPA7

เชนHLAassociations(presenceofHLADR-2,absence

ofHLA-DQ2sequences),IL-10promoterpolymorphisms,

SurfactantproteinAgenepolymorphisms,CFTRgene

mutation(increasedfrequencyofCFTR)เปนตน

ในคนปกตเมอมการสดสปอรของเชอราAspergillus

fumigatusเขาสทางเดนหายใจรางกายจะไมมกระบวนการ

ตอบสนองทางภมคมกนเกดขนเนองจากเชอรามsurface

hydrophobinซงจะปองกนการถกจดจ�าโดยภมค มกน

ของรางกาย8 และจะมระบบภมคมกนทตดตวมาแตก�าเนด

(innateimmunity)9ไดแกเมดเลอดขาวชนดนวโตรฟลและ

แมโครฟาจ(macrophage)เขามาท�าลายเชอราดงกลาวจง

ไมกอใหเกดโรคในคนปกตแตในผปวยโรคหอบหดและCF

ซงขบเสมหะไดไมดไมสามารถก�าจดสปอรของเชอราได

ท�าใหสปอรมการเจรญเตบโตและสรางสายราในหลอดลม

เชอราAspergillus fumigatusสามารถผลตโปรตนไดหลาย

ชนดซงกระตนเซลลเยอบทางเดนหายใจใหหลงcytokine

ทเปนตวตงตนของปฏกรยาการอกเสบ(pro-inflammatory

cytokine)10-12นอกจากนยงสามารถผลตสารทมฤทธยอย

โปรตน(Aspergillusproteases)ซงสามารถท�าลายเซลล

เยอบทางเดนหายใจโดยตรงท�าใหเซลลเยอบทางเดนหายใจ

เกดการหลดลอกและตาย10,12-13

เมอเชอAspergillus fumigatusเจรญเตบโตและ

มปรมาณในหลอดลมเพมมากขนจะมการกระตนdendritic

cellซงเปนantigen-presentingcell (APC)ท�าหนาท

น�าเสนอแอนตเจน(antigen)ของเชอราใหกบTlymphocyte

ทงThelper1(Th1)และThelper2(Th2)ซงTh1

จะกระตนการท�างานของเมดเลอดขาวชนดนวโตรฟลและ

แมโครฟาจรวมถงกระตนการสรางIgGและIgAantibody

เพอมาท�าลายเชอราสวนTh2จะเปนกระบวนการทกระตน

การหลงcytokineและimmunoglobulinซงเปนกระบวนการ

ส�าคญในการเกดปฏกรยาภมแพในผปวยโรคABPAพบวา

มการท�างานของTh2ในสดสวนทมากกวาTh1จงสงผลให

เกดปฏกรยาภมแพมากกวาปกตซงกระบวนการท�างานของ

Th2จะท�าใหมการหลงInterleukin(IL)-4,IL-5และIL-13

สารIL-4จะไปกระตนB-cellใหมการสรางIgEมากขน

สงผลใหมการกระตนmastcellใหเกดการหลงแกรนลการท

มmastcellchemokinesรวมกบIL-5ทสงขนจะไปกระตน

ใหมการเพมขนของระดบเมดเลอดขาวeosinophilสงผลให

ผปวยมอาการทางคลนกและเกดพยาธสภาพทปอด14-17

กลไกการเกดโรคABPAสรปไดดงในแผนภมท1

95


พยาธวทยา พยาธวทยาของผ ปวยโรค ABPA มความหลาก

หลายผปวยแตละคนจะมพยาธสภาพทแตกตางกนและ

ในผปวยคนเดยวกนกสามารถมพยาธสภาพในแตละบรเวณ

ของปอดแตกตางกนไดดวยโดยอาจจะพบลกษณะของมก

พงผดCharcot-Leydencrystalsและเซลลอกเสบตางๆ

อาจจะเหนสายราไดในบรเวณทมหลอดลมโปงพองผนง

แผนภมท 1. กลไกการเกดโรคABPA(ดดแปลงจากAgarwalR,et al.7)

สดเชอราAspergillus fumigatusเขาสทางเดนหายใจ

สปอรของเชอราAspergillus fumigatusอาศยอยในทางเดนหายใจอยางถาวร

สปอรเจรญเตบโตและสรางสายราในทางเดนหายใจ

กระตนแอนตเจนและสรางสารทมฤทธยอยโปรตน

เซลลตวน�าเสนอแอนตเจน(Antigenpresentingcells)

กระบวนการท�างานของTh2มากกวาTh1T-cell

มความผดปกตของกระบวนการขบเสมหะ

เยอบทางเดนหายใจถกท�าลาย

เซลลอกเสบเขาสหลอดลม

การเคลอนทของเซลลอกเสบ

Eosinophils,T-cells,mastcells,neutrophils,airwayepithelium

Cytokines,chemokines,growthfactors

• ระดบIgE(totalและAspergillus fumigatus specific)สงขน

• เกดการอกเสบแบบeosinophilicinflammationในเนอปอด

• เกดการท�าลายเนอปอด

*ปจจยทางพนธกรรมทมความสมพนธกบการเกดโรคABPAอยางสงแสดงดวยอกษรตวหนา

**CFTR,CFtransmembraneconductanceregulator;SP,surfactantprotein;MBLmannose-bindinglectin;CHIT1,Chitinase1;

TLR,toll-likereceptor;HLA,humanleucocyteantigen;Th,Thelper;IL,interleukin

ผปวยโรคหดหรอcysticfibrosis

ปจจยทางพนธกรรมเชนCFTRmutations;SP-A2,MBL,CHIT1และTLR9polymorphisms

กระตนการหลงสารสอกลางการอกเสบ

เกดปฏกรยาในชวงearlyและlatephase

HLADR2/DR5restriction

IL-10,IL-4RaและCFTRmutations

ของหลอดลมมกจะมเซลลอกเสบแทรกอยโดยเฉพาะอยาง

ยงเมดเลอดขาวeosinophilเนอปอดทอยรอบหลอดลม

มกจะมกระบวนการอกเสบเกดขนรวมดวย ผปวยบาง

รายอาจจะพบวามลกษณะทางพยาธวทยาในรปแบบของ

bronchiolitisobliteransหรอorganizingpneumoniaหรอ

bronchocentricgranulomatosisได18


96


อาการและอาการแสดง ผปวยมกอยในชวงอาย20-40ป19-20พบไดทงในเพศ

ชายและเพศหญงในอตราทเทาๆกนระยะเวลาตงแตผปวย

เรมมอาการจนถงไดรบการวนจฉยใชระยะเวลาประมาณ

10ป21ผปวยในระยะเรมแรกจะมอาการของโรคหดหรอCF

เลวลงอาการสวนใหญทท�าใหแพทยตระหนกถงโรคABPA

คอโรคหดทควบคมอาการไมไดผปวยสวนมากมอาการไอ

มากขนหรอมเสมหะปรมาณมากขน(รอยละ99)22อาจพบ

วาเสมหะมลกษณะเหนยวเปนกอนสน�าตาลเขม(รอยละ

31-69)7ซงเสมหะนจะประกอบไปดวยซากของเมดเลอด

ขาวeosinophilและเยอบหลอดลม23ในบางรายอาจมไอ

เปนเลอดได(รอยละ41)22ซงเปนผลเนองมาจากการอกเสบ

ในหลอดลมและจากหลอดลมโปงพองแตยงไมเคยมรายงาน

วาผปวยABPAมอาการไอเปนเลอดชนดรนแรงมากอน24-25

นอกจากนผปวยอาจมไขต�าๆ(รอยละ80)22ปวดเมอย

ตามรางกายหรอน�าหนกลดไดอยางไรกตามผปวยโรคน

รอยละ19เปนผปวยโรคหดทควบคมอาการไดด26อาการท

เปนไมสมพนธกบความรนแรงหรอระยะเวลาทเปนโรคมการ

ศกษาพบวาม1ใน3ของผปวยทมภาพถายรงสทรวงอก

ผดปกตแตกลบไมมอาการของโรค27

การตรวจร างกายอาจปกต หรอตรวจพบเสยง

wheezing หรอเสยง coarse crackles ภาวะนวป ม

(clubbingoffinger)พบไดไมบอย26แตอาจเกดขนไดใน

ผปวยทมหลอดลมโปงพองมานานขณะทมการก�าเรบของ

โรคABPAอาจตรวจรางกายไดลกษณะของconsolidation

หรอatelectasisในบางสวนของปอดไดซงจ�าเปนตอง

วนจฉยแยกโรคกบโรคปอดอนๆ

การตรวจทางรงสวทยา

• ภาพถายรงสทรวงอก (Plain chest radiography)

การตรวจทางรงสวทยาพบความผดปกตไดหลาก

หลายรปแบบมทงความผดปกตทเกดขนเพยงชวคราวหรอ

เปนแบบถาวรในปพ.ศ.2495Hinsonและคณะ1พบวา

โรคนมลกษณะภาพถายรงสทรวงอกทส�าคญคอพบมเงาทบ

ทเปนชวคราว(fleetingshadows)เมอตรวจตดตามจะพบ

วาเมอเวลาผานไปบรเวณเงาทบอาจมการเปลยนต�าแหนง

ไปยงบรเวณอนๆของปอดได(รปท1)มการศกษาภาพถาย

รงสทรวงอก1340ภาพของผปวยทไดรบการวนจฉยABPA

113คนพบมลกษณะเงาทบทเปนชวคราวรอยละ8922 โดย

มกจะพบในขณะทผปวยก�าลงมโรคก�าเรบหรอโรคยงไมสงบ

และอาจหายไปไดเองแมวายงไมไดรบการรกษา

ความผดปกตทพบจากภาพถายรงสทรวงอกท

พบบอยทสดคอพบลกษณะของเงาทบ(consolidation/

non-homogeneousinfiltration)โดยพบมากถงรอยละ91

ของผปวย22,28-30เงาทบนอาจพบอยบรเวณรอบๆขวปอด

ท�าใหมลกษณะคลายตอมน�าเหลองทขวปอดโตได(perihilar

infiltration simulating adenopathy) อยางไรกตาม

ผปวยบางรายอาจมตอมน�าเหลองทขวปอดโตได (hilar

adenopathy)ซงจะหายไดหลงผปวยไดรบการรกษา31-32

ความผดปกตของภาพถายรงสทรวงอกทพบไดบอยอก

ประการคอการพบวามมกอดหลอดลมโดยมกจะอดอย

ในบรเวณหลอดลมทถกท�าลายโดยอาจจะเหนเปนลกษณะ

ทเรยกวา toothpaste shadow (มกอดหลอดลมขนาด

ใหญ)หรอglovedfingershadow(มกอดหลอดลมหลาย

แขนงเหนเปนเงาทบแตกแขนงออกจากขวปอด)นอกจาก

นยงมลกษณะทางรงสอนๆ ทพบไดในผ ป วย ABPA

ไดแกtramlineshadowซงเกดจากการหนาตวของผนง

หลอดลมและอาจพบปอดแฟบทบางสวนของปอด(lobar

orsegmentalcollapse)แตพบไดไมบอย

หากผปวยมการด�าเนนโรคอยางตอเนองหรอไมได

รบการรกษาทเหมาะสมจะท�าใหเกดพยาธสภาพของปอด

เพมมากขน ท�าใหพบความผดปกตของภาพถายรงส

ทรวงอกแบบถาวรไดโดยมลกษณะทส�าคญและเปนลกษณะ

เฉพาะของโรคคอหลอดลมบรเวณสวนกลางของปอดโปง

พอง(centralbronchiectasis)33โดยทหลอดลมสวนปลายยง

ปกตจากภาพถายรงสทรวงอกจะพบเงาเสนขนาน(parallel

line shadow) ทบรเวณสวนกลางของปอดทแสดงถง

หลอดลมโปงพองพบไดรอยละ65-7022,28-29และอาจเหน

เปนลกษณะเงารปวงแหวน(ringshadow)ขนาดประมาณ

1-2เซนตเมตรทแสดงถงภาพตดขวางของหลอดลมโปง

พองพบไดรอยละ45-6822,28-30

97


รปท 1. ภาพถายรงสทรวงอกแสดงใหเหนถงลกษณะท

พบในABPAคอเงาทบทเปนชวคราวและเปลยน

ต�าแหนงได(fleetingshadows)จากรปพบมเงาทบ

ทสวนบนของปอดดานซาย(รปซาย)เมอตดตาม

อก3เดอนตอมา(รปขวา)พบวามเงาทบขนาด

ใหญทบรเวณสวนลางของปอดดานขวาสวนเงา

ทบทสวนบนของปอดดานซายจางลง

• ภาพถายรงสคอมพวเตอรชนดความละเอยดสง

(High-resolution computed tomography)

ในปจจบนการสงตรวจหาหลอดลมโปงพองสามารถ

สงตรวจดวยวธภาพถายรงสคอมพวเตอรชนดความละเอยด

สง(high-resolutioncomputedtomography)ซงสามารถ

เหนรายละเอยดของพยาธสภาพไดชดเจนขนมความไว

และความจ�าเพาะสงถงรอยละ83และ92ตามล�าดบ34เมอ

เทยบกบbronchographyซงเปนวธมาตรฐานในการวนจฉย

หลอดลมโปงพองโดยหลอดลมโปงพองทพบในผปวยABPA

มกพบอยบรเวณสวนกลางของปอดและออกไปไมเกน1/2

ถง2/3ของปอด35และมกอยทบรเวณปอดสวนบนมากกวา

สวนลาง36-37อาจเหนเปนลกษณะทเรยกวาsignetringหรอ

stringofpearl38

นอกจากหลอดลมโปงพอง อาจพบลกษณะของ

ผนงหลอดลมหนา เนอปอดมเงาทบพงผดในเนอปอด

อาจจะพบปอดแฟบทบางสวนของปอดโพรงในเนอปอด

(cavitation)หรอถงลมโปงพองเฉพาะบางสวนได(localized

emphysema)แตพบไดไมบอย39โรคABPAในระยะทเปน

พงผดการตรวจทางรงสวทยาอาจจะแยกไดยากกบพงผด

จากวณโรคปอด19,40

การพบลกษณะมกทอดหลอดลมมความเขมสง

(high-attenuationmucusplugging,HAM)41จากภาพถาย

รงสคอมพวเตอรชนดความละเอยดสงนนเปนลกษณะเฉพาะ

ของโรค7ซงพบไดรอยละ28ของผปวยABPAโดยมความ

เขมสงกวากลามเนอขางกระดกสนหลง(paraspinalskeletal

muscle)42ผ ปวยทมภาพถายรงสคอมพวเตอรลกษณะ

ดงกลาวจะพบวามระดบของเมดเลอดขาวeosinophilใน

เลอดสงระดบtotalIgEและระดบIgE-A.fumigatusสง

อยางชดเจนขณะทผปวยไดรบการวนจฉยโรคและมการ

ศกษาพบวาการทมมกทอดหลอดลมมความเขมสง จะ

มความสมพนธกบอตราการก�าเรบมากขน3.61เทา26

นอกจากพยาธสภาพทหลอดลมและเนอปอดโรค

ABPAสามารถมพยาธสภาพทบรเวณเยอหมปอดไดอก

ดวยโดยอาจมน�าทเยอหมปอดขางเดยวหรอ2ขางกได43-44

สนนษฐานวาอาจเกดจากกระบวนการอกเสบทเนอปอดทอย

ใกลกบเยอหมปอด6หรออาจเปนผลสบเนองมาจากการยบ

ตวของเนอปอด45นอกจากน�าทเยอหมปอดยงอาจพบลมรว

ทเยอหมปอด(spontaneouspneumothorax)46มรเชอมตอ

ระหวางหลอดลมกบเยอหมปอด(bronchopleuralfistula)47

หรอเกดพงผดทเยอหมปอด36,48แตพบไดไมบอย

สรปรายละเอยดเกยวกบการตรวจทางรงสวทยาได

ดงตารางท2


98


ตารางท 2. ความผดปกตทพบจากการตรวจทางรงสวทยา

ในผปวยโรคABPA(ดดแปลงจากAshokS,

ChandramaniP6).

ภาพถายรงสทรวงอก

ความผดปกตทเกดขนแบบชวคราวPerihilarinfiltratessimulatingadenopathyAir–fluidlevelsfromdilatedcentralbronchifilledwithfluidanddebrisMassiveconsolidation:unilateralorbilateralRadiologicalinfiltrates‘‘Toothpaste’’shadowsduetomucoidimpactionindamagedbronchi‘‘Glovedfinger’’shadowsfromdistallyoccludedbronchifilledwithsecretions‘‘Tramline’’shadowsrepresentingedemaofthebronchialwallsCollapse:lobarorsegmental

ความผดปกตทเกดขนแบบถาวรCentralbronchiectasiswithnormalperipheralbronchiParallel-lineshadowsrepresentingbronchialwideningRing-shadows1–2cmindiameterrepresentingdilatedbronchienfacePulmonaryfibrosisLatechanges:cavitation,contractedupperlobesandlocalizedemphysema

ภาพถายรงสคอมพวเตอร

ความผดปกตทบรเวณหลอดลมBronchiectasis,usuallycentral,ascharacterizedbythe‘‘signetring’’and‘‘stringofpearls’’appearancesDilatedbronchiwithorwithoutair–fluidlevelsTotallyoccludedbronchiBronchialwallthickeningParallel-lineopacitiesextendingtotheperipheryHighattenuationmucusplugs

ความผดปกตทบรเวณเนอปอดConsolidationNon-homogeneouspatchyopacitiesParenchymalscarringofvaryingextentSegmentalorlobarcollapseCavitationEmphysematousbullae

ความผดปกตทบรเวณเยอหมปอดPleural effusionsSpontaneouspneumothoraxBronchopleuralfistulaPleuralfibrosisPleuralthickening

การตรวจทางหองปฏบตการ

• การตรวจปฏกรยาภมแพผวหนง (Skin testing)

เปนการตรวจปฏกรยาภมแพต อแอนตเจนของ

เชอราaspergillusซงในปจจบนนยมตรวจดวยวธskinprick

testเพอเปนการคดกรองส�าหรบผปวยทสงสยวาจะเปนโรค

ABPAเนองจากskinpricktestมความไวสงและตรวจได

งายแตหากผลตรวจskinpricktestใหผลลบแนะน�าให

ยนยนการตรวจดวยวธ intradermaltestingอกครงเพอ

แยกภาวะaspergillussensitization6อยางไรกตามความ

แมนย�าของผลการตรวจจะแตกตางกนไปในแตละการศกษา

ขนกบความช�านาญในการแปลผลและสารแอนตเจนทใช

ในการตรวจ49

• ระดบเมดเลอดขาว eosinophil ในเลอด (Blood

eosinophil count)

ผปวยสวนใหญจะมระดบเมดเลอดขาวeosinophil

ในเลอดสงกวา1,000cell/μLในขณะทโรคก�าลงก�าเรบและ

จะลดลงมาอยในระดบปกตหลงจากไดรบการรกษาดวยยา

คอรตโคสเตยรอยดแตอยางไรกตามมการศกษาพบวาขณะ

แรกวนจฉยมผปวยเพยงรอยละ40ทมระดบเมดเลอดขาว

eosinophilในเลอดสงกวา1,000cell/μL50

• Total serum IgE

ผปวยจะมระดบtotalserumIgEในเลอดสงขนใน

ปจจบนใชtotalserumIgEมากกวา1,000IU/mLเปนหนง

ในเกณฑการวนจฉยหลก7 นอกจากนยงมประโยชนในการใช

ตดตามผลการรกษาและตดตามการก�าเรบของโรคไดอกดวย

• Specific IgE/IgG to A.fumigatus

เป นการตรวจ IgE หรอ IgG ท จ� า เพาะกบ

A. fumigatus ในปจจบนใชวธ biotin avidin-linked

immunosorbentassayโดยใชคาIgE-A. fumigatus level

ทระดบคามากกวา0.35kUA/Lจดวาใหผลบวก7

• Precipitating antibodies against A. fumigatus

เปนการตรวจโดยใชวธdoubleimmunodiffusion

techniqueสามารถใหผลบวกในผ ปวยโรคABPA ได

99


รอยละ70แตหากตรวจในconcentratedserumจะใหผล

บวกไดสงถงรอยละ9251แตอยางไรกตามพบวาผปวยโรค

หดทไมไดเปนโรคABPAสามารถใหผลบวกไดรอยละ1052

และสามารถใหผลบวกไดในโรคระบบทางเดนหายใจทเกด

จากเชอA. fumigatusอนๆทไมใชABPAไดอกดวย53

ระดบของprecipitatingantibodiesagainstA.fumigatus

ทสงจะสมพนธกบพยาธสภาพทปอดทเปนพงผดและเปน

โพรงในเนอปอด54

• การสงตรวจเสมหะ (Sputum examination)

หากน�าเสมหะของผปวยไปยอมดกลองจลทรรศน

อาจจะพบเมดเลอดขาวeosinophilและพบสายราในเสมหะ

ไดและหากสงเพาะเชอราจะใหผลบวกไดรอยละ5851 แต

มความจ�าเพาะส�าหรบโรคABPAต�าในปจจบนการตรวจ

เสมหะจงไมอยในเกณฑการวนจฉยแตอาจจะมประโยชน

ในแงของการรกษาหากสงสยวาเชอดอตอยาตานเชอราท

ใชรกษาอย

การตรวจสมรรถภาพปอด การตรวจสมรรถภาพปอดในผปวยABPAไมได

ชวยในการบอกความรนแรงของโรคความผดปกตทพบได

บอยทสดในขณะทโรคก�าเรบคอความผดปกตแบบairflow

obstructionอยางไรกตามกสามารถพบความผดปกตแบบ

restrictionรวมกบการลดลงของtotallungvolumeและ

diffusioncapacityforcarbonmonoxideได55

เกณฑการวนจฉย ในปพ.ศ.2554คณะท�างานInternationalSociety

ofHumanandAnimalMycosis(ISHAM)ไดน�าเสนอ

เกณฑการวนจฉยโรคABPAดงแสดงในตารางท3และ

เสนอแนวทางการวนจฉยดงแสดงในแผนภมท2

แผนภมท 2.แนวทางการวนจฉยโรคABPA(ดดแปลงจากAgarwalR,et al.7)

Predisposingfactor-asthma

ScreenwithA. fumigatus-specificigElevelsorAspergillus skintest

Negative

ConsidertotalserumIgEifuncontrolledasthmaorpulmonaryopacities

Sensitizationtofungiotherthan

A. fumigatus

Allergicbronchopulmonarymycoses(ABPM)

Severeasthmawithfungalsensitization(SAFS)

Uncontrolledasthma

2/4testspositive

Risingtiters

Repeattotalserum IgE(1-2years)

Controlledasthma

•Eosinophilcount•A. fumigatus-precipitins/A. fumigatus- specificIgELevels

TotalserumIgE>1000IU/mLTotalserumIgE>1000IU/mL

Positive

Normal Bronchiectasis

ABPA-S ABPA-B

HRCTchest


100


ตารางท 3. เกณฑการวนจฉยโรคABPA(ISHAMworking

group 2011) (ดดแปลงจากAgarwalR,

et al.7)

Predisposing conditions

Bronchialasthma

Cysticfibrosis

เกณฑการวนจฉยหลก (ควรมทง 2 ขอ)

1.TypeIAspergillusskintestpositive(immediatecutaneous

hypersensitivityto Aspergillus antigen)orelevatedIgE

levelsagainstA. fumigatus

2.ElevatedtotalIgElevels(>1000IU/mL)#

เกณฑการวนจฉยรอง (อยางนอย 2 ใน 3 ขอ)

1.PresenceofprecipitatingorIgGantibodiesagainst

A. fumigatus in serum

2.RadiographicpulmonaryopacitiesconsistentwithABPA†

3.Totaleosinophilcount>500cells/mLinsteroidnaive

patients(maybehistorical)

# ifthepatientmeetsallothercriteria,anIgEvalue<1000IU/mLmaybeacceptable.

† ThechestradiographicfeaturesconsistentwithABPAmaybetransient(i.e.consolidation,nodules,tram-trackopacities,toothpaste/finger-in-gloveopacities,fleetingopacities)orpermanent(i.e.parallellineandringshadows,bronchiectasisandpleuropulmonaryfibrosis).

การด�าเนนโรคและระยะของโรค การด�าเนนโรคของABPAในปจจบนยงไมทราบ

แนชด เนองจากมการด�าเนนโรคทแตกตางกนในผปวย

แตละคนแตเปนททราบดวาหากผปวยไมไดรบการรกษาท

เหมาะสมการทมการอกเสบเกดในทางเดนหายใจจะน�าไปส

การเกดหลอดลมโปงพองพงผดทปอดความดนหลอดเลอด

ปอดสง(corpulmonale)และน�าไปสการหายใจลมเหลว

ในทสด56หากผปวยไดรบการรกษาทเหมาะสมจะท�าใหโรค

อยในระยะสงบไดแตอยางไรกตามโรคสามารถก�าเรบและ

เกดผลแทรกซอนไดดงนนการจ�าแนกผปวยวาอยในระยะ

ใดของโรคจงมความส�าคญในการตรวจตดตามการรกษา

กอนหนานมการแบงระยะของโรคออกเปน5ระยะ

ไดแก1.ระยะเฉยบพลน(acute)2.ระยะสงบ(remission)

3.ระยะก�าเรบ(exacerbation)4.ระยะทจ�าเปนตองพงยา

คอรตโคสเตยรอยด(corticosteroid-dependentasthma)

และ5.ระยะทปอดเปนพงผด(fibroticlungdisease)57แต

ในปค.ศ.2011ISHAMworkinggroupไดน�าเสนอการแบง

ระยะของโรคแบบใหมโดยมการเพมระยะ0เขามาโดยระยะ

0หมายถงผปวยโรคหดทควบคมอาการไดดยงไมมอาการ

ของโรคABPAแตเขาเกณฑการวนจฉยABPAจดประสงค

ของการเพมระยะ0คอเปนการเนนใหแพทยตระหนกถง

ระยะเรมแรกของโรคเพอใหผปวยไดรบการรกษาทเหมาะสม

อยางรวดเรวและปองกนไมใหโรคมการด�าเนนไปสระยะ

ทายแตอยางไรกตามการแบงระยะของโรคดวยแบบใหมน

ยงตองการการศกษาเพมเตมเพอประโยชนในการน�าไปใช

ตอไป

การแบงระยะของโรคตามISHAMworkinggroup

แสดงในตารางท4โดยการด�าเนนโรคของผปวยไมจ�าเปน

ตองด�าเนนไปตามล�าดบขน

การจ�าแนกผปวยตามลกษณะทางรงสวทยา การจ�าแนกผ ป วยตามลกษณะทางรงสวทยาม

ประโยชนเนองจากมความสมพนธกบความรนแรงของ

ผลการตรวจทางserologyกลาวคอABPA-Sจะมความ

รนแรงนอยABPA-BจะมความรนแรงปานกลางและABPA-

B-HAMจะมความรนแรงมากขนตามล�าดบ7การจ�าแนก

ผปวยตามลกษณะทางรงสวทยาสรปไดดงในตารางท5

101


ตารางท 4. การแบงระยะของโรคABPA(ISHAMworking

group 2011) (ดดแปลงจาก Agarwal R,

et al.7)

ระยะ ค�าจ�ากดความ ลกษณะทางคลนก

0 Asymptomatic • GINAdefinitionofcontrolledasthma• Oninvestigationfulfillsthediagnostic

criteria of ABPA• Hasnotbeenpreviouslydiagnosedto

haveABPA1

1a

1b

Acute

Withmucoidimpaction

Withoutmucoidimpaction

• Patienthasuncontrolledasthma/constitutionalsymptoms

• FulfillsdiagnosticcriteriaforABPA• NotpreviouslydiagnosedtohaveABPAMeetsallthecriteriaandthereisdocumentedmucoidimpactiononchestradiograph,CTchestorbronchoscopyMeetsallthecriteriaandthereisnodocumentedmucoidimpactiononCTchestorbronchoscopy

2 Response • Clinicalimprovement(resolutionofconstitutionalsymptoms,improvementinasthmacontrol)

• Majorradiologicalimprovement*• IgEdeclineby≥25%ofbaselineat8weeks

3 Exacerbation Clinicaland/orradiologicaldeteriorationassociatedwithanincreaseinIgEby≥50%

4 Remission SustainedclinicoradiologicalimprovementwithIgElevelsremainingatorbelowbaseline(orincreaseby<50%)for≥6monthsonorofftherapyotherthansystemicglucocorticoids

5a Treatment-dependentABPA

Ifpatienthasrelapseontwoormoreconsecutiveoccasionswithin6monthsofstoppingtreatmentorhasworseningofclinical,radiologicalorimmunologicalparametersontaperingoralsteroids/azoles

5b Glucocorticoid-dependentasthma

IfthepatientrequiresoralorparenteralglucocorticoidsforcontrolofasthmawhiletheactivityofABPAiscontrolledasreflectedbyIgElevelsandchestradiograph

6 AdvancedABPA

PresenceoftypeIIrespiratoryfailureand/orcorpulmonalewithradiologicalevidenceoffibroticfindingsconsistentwithABPAonHRCTofthechestafterexcludingreversiblecausesofacuterespiratoryfailure

*Permanentchangeslikecysticopacities/fibrosisshouldnotbeconsideredinradiologicalremission.CT,computedtomography;HRCT,high-resolutionCT;GINA,globalinitiativeforasthma

ตารางท 5. การจ�าแนกผปวยตามลกษณะทางรงสวทยา

(ดดแปลงจากAgarwalR,et al.7)

การจ�าแนกตามลกษณะทางรงสวทยา

ลกษณะทางคลนก

ABPA-S(SerologicalABPA)

AllthediagnosticfeaturesofABPAbutno abnormality resulting from ABPA on HRCTchest*

ABPA-B(ABPAwithbronchiectasis)

AllthediagnosticfeaturesofABPAincludingbronchiectasisonHRCTchest

ABPA-HAM(ABPAwithhighattenuationmucus)

AllthediagnosticfeaturesofABPAincludingpresenceofhigh-attenuationmucus

ABPA-CPF(ABPAwithchronicpleuropulmonaryfibrosis)

ABPAwithatleasttwotothreeotherradiologicalfeaturessuchaspulmonaryfibrosis,parenchymalscarring,fibro-cavitarylesions,aspergillomaandpleuralthickeningwithoutpresenceofmucoidimpactionorhigh-attenuationmucus

*Findingsresultingfromco-existentdisease,bullaefromasthma,tracheomalacia,etc.shouldnotbeconsideredwhilelabelingthepatientsasABPA-S.

การรกษา ในปจจบนการศกษาเกยวกบการรกษาโรคABPAยง

มขอจ�ากดเปาหมายในการรกษาคอเพอควบคมใหโรคอย

ในระยะสงบและยบยงการเกดพยาธสภาพทปอดโดยยาท

เปนการรกษาหลกในปจจบนไดแกยาคอรตโคสเตยรอยด

เพอลดปฏกรยาทางภมคมกนและยาตานเชอราเพอลด

ปรมาณของเชอราทอยในระบบทางเดนหายใจ

• ยาคอรตโคสเตยรอยด

ยาคอรตโคสเตยรอยดชนดรบประทานเปนยาหลก

ในการรกษาโรคABPAออกฤทธยบยงกระบวนการอกเสบ

และลดปฏกรยาภมแพซงเปนกลไกการเกดโรคสามารถลด

อาการของผปวยลดระดบtotalserumIgEลดระดบเมด

เลอดขาวeosinophilในเลอดและชวยท�าใหภาพถายรงส

ทรวงอกดขน58ขนาดและระยะเวลาในการใชยายงไมมค�า


102


แนะน�าทชดเจนกอนหนานมการศกษาถงการใชสตรยา

ทงในขนาดต�าและขนาดสงโดยไมใชยาตานเชอรารวมดวย

(ขนาดยาในตารางท6)พบวามประสทธภาพดในการควบคม

โรคใหอยในระยะสงบไดทง2สตร59-60และเมอปพ.ศ.2559

Agarwalและคณะ61ไดท�าการศกษาแบงกลมแบบสมศกษา

ถงประสทธภาพและความปลอดภยเปรยบเทยบระหวาง

สตรยาคอรตโคสเตยรอยดแบบต�าและแบบสงในผปวยโรค

หดทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคABPAในระยะเฉยบพลน

92คนผลการศกษาพบวาอตราการเกดโรคก�าเรบในระยะ

เวลา1ปหลงการรกษาไมแตกตางกน(สตรยาขนาดสง

รอยละ40.9และสตรยาขนาดต�ารอยละ50;pvalue=0.59)

และอตราการพงยาคอรตโคสเตยรอยดเพอควบคมอาการ

(corticosteroid-dependentABPA)ไมแตกตางกนระหวาง

สตรยาทง2สตร(สตรยาขนาดสงรอยละ11.4และสตรยา

ขนาดต�ารอยละ14.6;pvalue=0.88)และในแงของผล

แทรกซอนพบวาสตรยาขนาดต�ามความปลอดภยมากกวา

สตรยาขนาดสง

มการศกษาขนาดเลกหลายการศกษาทศกษาถง

ประสทธภาพของยาคอรตโคสเตยรอยดชนดสดจากผล

การศกษายงไมมหลกฐานวายาคอรตโคสเตยรอยดชนดสด

มประสทธภาพในการรกษาABPAในแงของอาการการ

ตรวจทางรงสวทยาและสมรรถภาพปอด62

ผปวยทกรายทไดรบการรกษาดวยยาคอรตโคสเตย-

รอยดตองมการเฝาระวงผลแทรกซอนของยาอยางใกลชด

รวมถงการรบประทานยาแคลเซยมและไวตามนดเสรมเพอ

ปองกนภาวะกระดกพรนนอกจากนผปวยABPAทกราย

ควรไดรบการฉดวคซนไขหวดใหญและวคซนนวโมคอคคส

• ยาตานเชอรา

มประโยชนในการลดปรมาณของเชอราทอยในระบบ

ทางเดนหายใจท�าใหปรมาณแอนตเจนลดลงสงผลให

ปฏกรยาการตอบสนองลดลง63และยงมขอมลวาสามารถลด

การใชยาคอรตโคสเตยรอยดลงได64ในปจจบนแนะน�าใหใช

ยาItraconazoleเปนยาตวแรกเนองจากมประสทธภาพด

และผลขางเคยงนอย

มการศกษาการใชยาItraconazoleในผปวยABPA

ทอยในระยะพงยาคอรตโคสเตยรอยดเพอควบคมอาการให

รบประทานยาItraconazole200มลลกรม2เวลาตอวน

เปนเวลา16สปดาหเทยบกบยาหลอกพบวาผปวยกลมท

รบประทานยามระดบtotalserumIgEต�ากวาสมรรถภาพ

ปอดดกวาความทนทานในการออกก�าลงสงกวาและท

ส�าคญคอปรมาณโดยรวมของการใชยาคอรตโคสเตยรอยด

ลดลง65

นอกจากนยงมการศกษาการใชยาItraconazoleใน

ผปวยABPAทอาการคงทพบวาผปวยทรบประทานยา

Itraconazoleขนาดยา400มลลกรมตอวนเปนเวลา16

สปดาหมระดบtotalserumIgEและsputuminflammatory

markerต�ากวากลมทรบประทานยาหลอก66

ค�าแนะน�าในปจจบนไมแนะน�าใหใชยาตานเชอรา

เปนยาเดยวในการรกษาABPAแตแนะน�าใหใชรวมกบยา

คอรตโคสเตยรอยด(ขนาดยาในตารางท6)โดยแนะน�าให

ใชยาตานเชอราในผปวยทไดรบยาคอรตโคสเตยรอยดแลว

และยงไมสามารถควบคมโรคไดหรอยงไมสามารถลดขนาด

ยาลงได18,67และแนะน�าใหตรวจระดบยาในเลอดเปนระยะ

หากตรวจพบวาเชอราA. fumigatus ดอตอยาItraconazole

อาจจะเปลยนยาตานเชอยาเปน Voriconazole หรอ

Posaconazoleซงมรายงานวามประสทธภาพในการรกษา

ABPA68-71ขณะนมการศกษาถงการใชยา Itraconazole

เปนยาเดยวเปรยบเทยบกบยาคอรตโคสเตยรอยดอยใน

ระหวางรอผลการศกษา(www.clinicaltrials.govidentifier

NCT01321827)

• Omalizumab (Monoclonal antibody against IgE)

เปนยาทออกฤทธยบยงกระบวนการอกเสบ โดย

ยาเปนแอนตบอดทไปจบกบ IgEในเลอดมรายงานถง

ประสทธภาพของการใชยานวาสามารถชวยควบคมอาการ

ท�าใหสมรรถภาพปอดดขนลดอตราการนอนโรงพยาบาลลด

อตราการก�าเรบลดการใชยาคอรตโคสเตยรอยดลดระดบ

เมดเลอดขาวeosinophilในเลอดและลดระดบtotalserum

IgEได72-77แตเนองจากการศกษายงมจ�ากดประกอบกบยา

มผลแทรกซอนสง78ในปจจบนจงยงไมแนะน�าใหใชยาน

ในการรกษาผปวยโรคABPA79

103


ตารางท 6. ขนาดยาทแนะน�าในการรกษาโรค ABPA

(ดดแปลงจากAgarwalR,et al.7)

ชนดของยา ขนาดยาทแนะน�า

ยาคอรตโคสเตย

รอยดชนดรบ

ประทาน

สตรยาคอรตโคสเตยรอยดแบบขนาดต�า

Prednisolone0.5มก./กก./วนเปนเวลา1-2สปดาห

หลงจากนนใหลดยาลงเปนวนเวนวนเปนเวลา

6-8สปดาห

หลงจากนนคอยๆลดขนาดยาลงครงละ5-10มก.

ทก2สปดาหจนหยดยาได

สตรยาคอรตโคสเตยรอยดแบบขนาดสง

Prednisolone0.75มก./กก./วนเปนเวลา6สปดาห

หลงจากนนใหลดยาลงเหลอ0.5มก./กก./วนตออกเปน

เวลา6สปดาห

หลงจากนนคอยๆลดขนาดยาลงครงละ5มก.

ทก6สปดาห

ใหยาจนกวาจะครบระยะการรกษาอยางนอย

6-12เดอน

หากผปวยไมสามารถลดขนาดยาลงไดแนะน�าใหใชยา

Prednisoloneในขนาดทต�าทสดโดยใหใชยาวนเวนวน

ยาตานเชอรา Itraconazole200มก.วนละ2เวลาเปนเวลาอยาง

นอย16สปดาห

การตดตามการรกษา หลงจากทเรมการรกษา แนะน�าใหตรวจตดตาม

อาการของผปวยและควรตรวจตดตามระดบtotalserum

IgEภาพถายรงสทรวงอกและตรวจสมรรถภาพปอดทก

6-8สปดาหการตรวจตดตามภาพถายรงสทรวงอกแนะน�า

ใหตรวจจนกวาภาพรงสทรวงอกจะกลบเปนปกต7

ภาวะแทรกซอน ภาวะแทรกซอนของABPAมหลายประการไดแก

ปอดยบตวจากการมมกอดหลอดลมหลอดลมโปงพอง

ตดเชอราaspergillusแบบเรอรง(chronicpulmonary

aspergillosis)ความดนหลอดเลอดปอดสงและในรายท

มอาการรนแรงสามารถเกดภาวะหายใจลมเหลวได7

สรป ABPAเปนโรคทเกดจากกระบวนการตอบสนองของ

รางกายทมปฏกรยาภมแพตอเชอA. fumigatusโดยมกเกด

ในผปวยโรคหดหรอโรคcysticfibrosisโดยกระบวนการ

ตอบสนองของรางกายจะไปกระตนการท�างานของTh2

lymphocytesซงจะไปกระตนการสรางIgEและเมดเลอด

ขาวeosinophilใหสงขนท�าใหมการหลงสารสอกลางการ

อกเสบ เกดกระบวนการอกเสบและเกดพยาธสภาพใน

หลอดลมผปวยโรคนจะมอาการและลกษณะทส�าคญคอ

เปนโรคหดทควบคมยากมหลกฐานวามภาวะภมแพตอ

เชอ A. fumigatusโดยวธตรวจภมแพทางผวหนงมระดบ

totalserumIgEสงมระดบเมดเลอดขาวeosinophilใน

เลอดสงภาพถายรงสทรวงอกพบมเงาทบทเปนชวคราวและ

เปลยนต�าแหนงไดและอาจมหลอดลมบรเวณสวนกลางของ

ปอดโปงพองเนองจากการวนจฉยโรคในระยะแรกเรมจะ

มประโยชนอยางมากในแงของการรกษาดงนนแพทยควร

ตระหนกถงโรคABPAในผปวยโรคหดทควบคมยากและ

ผปวยโรคcysticfibrosisทกรายการรกษาดวยยาคอรตโค-

สเตยรอยดจะสามารถยบยงกระบวนการอกเสบและการเกด

พยาธสภาพทปอดไดนอกจากนการใหยาตานเชอราท�าให

จ�านวนเชอราลดลงสงผลใหกระบวนการอกเสบลดลงและ

ท�าใหผลของการรกษาดขนได

เอกสารอางอง1. Hinson KFW,Moon AJ, Plummer NS. Broncho-

pulmonaryaspergillosis:a reviewanda reportof

eightnewcases.Thorax1952;7:317-33.

2. EatonT,GarrettJ,MilneD,FrankelA,WellsAU.

Allergic bronchopulmonary aspergillosis in the

asthmaclinic.Chest2000;118:66-72.

3. StevensDA,MossRB, KurupVP,et al. Allergic

bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis

– state of the art: Cystic Fibrosis Foundation

ConsensusConference. Clin Infect Dis 2003; 37

Suppl3:S225-64.


104


4. PattersonR.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis

andhypersensitivityreactionstofungi.In:Fishman

AP,EliasJA,FishmanJA,et al.,editors.Fishman’s

PulmonaryDiseasesandDisorders.Vol.1.3rded.

NewYork:McGraw-Hill&Co.;1998.p.777-82.

5. Soubani AO, Chandrasekar PH. The clinical

spectrumofpulmonaryaspergillosis.Chest2002;

121:1988-99.

6. AshokS,ChandramaniP.Allergicaspergillosisof

therespiratorytract.EurRespirRev2014;23:8-29.

7. AgarwalR,ChakrabartiA,ShahA, et al. Allergic

bronchopulmonaryaspergillosis:reviewofliterature

andproposal of newdiagnostic andclassification

criteria.ClinExpAllergy2013;43:850-73.

8. Aimanianda V, Bayry J, Bozza S, et al. Surface

hydrophobinpreventsimmunerecognitionofairborne

fungalspores.Nature2009;460:1117-21.

9. ParkSJ,MehradB.InnateimmunitytoAspergillus

species.ClinMicrobiolRev2009;22:535-51.

10.TomeeJF,WierengaAT,HiemstraPS,Kauffman

HK.Proteases fromAspergillus fumigatus induce

release of proinflammatory cytokines and cell

detachment inairwayepithelialcell lines.J Infect

Dis1997;176:300-3.

11.Borger P, Koeter GH, Timmerman JA, Vellenga

E, Tomee JF, Kauffman HF. Proteases from

Aspergillus fumigatus induce interleukin (IL)-6

and IL-8 production in airway epithelial cell lines

by transcriptionalmechanisms.J InfectDis1999;

180:1267-74.

12.KauffmanHF,TomeeJF,vandeRietMA,Timmerman

AJ, Borger P. Protease-dependent activation

of epithelial cells by fungal allergens leads to

morphologic changes and cytokine production.

JAllergyClinImmunol2000;105:1185-93.

13.RobinsonBW,VenailleTJ,MendisAH,McAleerR.

Allergens as proteases: an Aspergillus fumigatus

proteinase directly induces human epithelial cell

detachment.JAllergyClinImmunol1990;86:726-31.

14.KnutsenAP,MuellerKR,LevineAD,ChouhanB,

HutchesonPS,SlavinRG.AspfICD4+TH2-like

T-celllinesinallergicbronchopulmonaryaspergillosis.


15.ChauhanB,SantiagoL,KirschmannDA,et al.The

associationofHLA-DRallelesandTcellactivation

with allergic bronchopulmonary aspergillosis.

JImmunol1997;159:4072-6.

16.Schuyler M. The Th1/Th2 paradigm in allergic

bronchopulmonary aspergillosis. J Lab ClinMed

1998;131:194-6.

17.Knutsen AP, Bellone C, Kauffman H. Immuno-

pathogenesis of allergic bronchopulmonary

aspergillosisincysticfibrosis.JCystFibros2002;

1:76-89.

18.AgarwalR.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis.

Chest2009;135:805-26.

19.ShahA, BhagatR, PanchalN. Allergic broncho-

pulmonaryaspergillosiswithclubbingandcavitation.

IndianPediatr1993;30:248-51.

20.ShahA,KalaJ,SahayS.Allergicbronchopulmonary

aspergillosiswithhilaradenopathyina42-month-old

boy.PediatrPulmonol2007;42:747-48.

21.Kirsten D, Nowak D, Rabe KF, Magnussen H.

Diagnosisofbronchopulmonaryaspergillosisisoften

madetoolate.MedKlin(Munich)1993;88:353-6.

22.ShahA,PanchalN,PanjabiC.Allergicbroncho-

pulmonaryaspergillosis:areviewfromIndia.Allergy

ClinImmunolIntJWorldAllergyOrg2003:Suppl

1:104.

105


23.KradinRL,MarkEJ.Thepathologyofpulmonary

disordersduetoaspergillusspp.ArchPatholLab

Med2008;132:606-14.

24.VlahakisNE,AksamitTR.Diagnosisandtreatment

of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Mayo

ClinProc2001;76:930-8.

25.Kumar R. Mild, moderate, and severe forms of

allergic bronchopulmonary aspergillosis: a clinical

andserologicevaluation.Chest2003;124:890-2.

26.AgarwalR,GuptaD,AggarwalAN,et al. Clinical

significanceofhyperattenuatingmucoidimpactionin

allergicbronchopulmonaryaspergillosis:ananalysis

of155patients.Chest2007;132:1183-90.

27.Safirstein BH, D’Souza MF, Simon G, Tai EH,

PepysJ.Fiveyearfollowupofbronchopulmonary

aspergillosis.AmRevRespirDis1973;108:450-9.

28.McCarthyDS,SimonG,HargeaveFE.Theradiolo-

gical appearances in allergic bronchopulmonary

aspergillosis.ClinRadiol1970;21:366-75.

29.MintzerRA,RogerLF,KruglikGD.Thespectrum

ofradiologicfindingsinallergicbronchopulmonary

aspergillosis.Radiology1978;127:301-7.

30.PhelanMS, Kerr IH. Allergic bronchopulmonary

aspergillosis: the radiological appearances during

long-termfollowup.ClinRadiol1984;35:385-92.

31.HantschCE,TanusT.Allergicbronchopulmonary

aspergillosiswithadenopathy.AnnInternMed1991;

115:546-7.

32.ShahA,AggarwalAK,ChughIM.Hilaradenopathyin

allergicbronchopulmonaryaspergillosis.AnnAllergy

AsthmaImmunol1999;82:504-6.

33.Greenberger PA, Patterson R. Allergic broncho-

pulmonary aspergillosis.Model of bronchopulmo-

nary disease with defined serologic, radiologic,

pathologicandclinicalfindingsfromasthmatofatal

destructive lung disease. Chest 1987; 91 Suppl

6:165S-71S.

34.Panchal N, Pant C, Bhagat R, Shah A. Central

bronchiectasis in allergic bronchopulmonary

aspergillosis:comparativeevaluationofcomputed

tomographyofthethoraxwithbronchography.Eur

RespirJ1994;7:1290-3.

35.HansellDM,StricklandB.High-resolutioncomputed

tomographyinpulmonarycysticfibrosis.BrJRadiol

1989;62:1-5.

36.Panchal N, Bhagat R, Pant C, Shah A. Allergic

bronchopulmonary aspergillosis: the spectrum of

computed tomography appearances. RespirMed

1997;91:213-9.

37.Mitchell TA, Hamilos DL, Lynch DA, Newell JD.

Distributionandseverityofbronchiectasisinallergic

bronchopulmonaryaspergillosis(ABPA).JAsthma

2000;37:65-72.

38.WebbWR,MullerNL,NaidichDP,editors.High-

resolution CT of the Lung. 2nd ed. New York:

LippincottWilliamsandWilkins;1996.p.257-8.

39.Shah A, Panchal N, Agarwal AK. Allergic

bronchopulmonary aspergillosis: the spectrum of

roentgenologicappearances.IndianJRadiolImag

1999;9:107-12.

40.AgarwalAK,BhagatR,PanchalN,ShahA.Allergic

bronchopulmonary aspergillosis with aspergilloma

mimickingfibrocavitarypulmonarytuberculosis.Asian

PacJAllergyImmunol1996;14:5-8.

41.GoyalR,WhiteCS,TempletonPA,BrittEJ,Rubin

LJ. High attenuation mucous plugs in allergic

bronchopulmonary aspergillosis: CT appearance.

JComputAssistTomogr1992;16:649-50.

42.Logan PM,Muller NL. High-attenuationmucous

plugginginallergicbronchopulmonaryaspergillosis.

CanAssocRadiolJ1996;47:374-7.


106


43.Murphy D, Lane DJ. Pleural effusion in allergic

bronchopulmonaryaspergillosis:twocasereports.

BrJDisChest1981;75:91-5.

44.O’ConnorTM,O’DonnellA,HurleyM,BredinCP.

Allergic bronchopulmonary aspergillosis: a rare

causeofpleuraleffusion.Respirology2001;6:361-3.

45.BhagatR,ShahA,JaggiOP,KhanZU.Concomitant

allergicbronchopulmonaryaspergillosisandallergic

Aspergillussinusitiswithanoperatedaspergilloma.


46.RickettiAJ,GreenbergerPA,GlassrothJ.Spontaneous

pneumothorax in allergic bronchopulmonary

aspergillosis.ArchInternMed1984;144:151-2.

47.JudsonMA,MarshallC,BealeG,HoltJB.Pneu-

mothoraxandbronchopleuralfistuladuringtreatment

of allergic bronchopulmonary aspergillosis. South

MedJ1993;86:1061-3.

48.Lynch DA. Imaging of asthma and allergic

bronchopulmonarymycosis.RadiolClinNorthAm

1998;36:129-42.

49.Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D, Jindal SK.

Aspergillus hypersensitivity and allergic bron-

chopulmonaryaspergillosisinpatientswithbronchial

asthma:systematicreviewandmeta-analysis.IntJ

TubercLungDis2009;13:936-44.

50.AgarwalR,KhanA,AggarwalAN,et al. Clinical

relevance of peripheral blood eosinophil count in

allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Infect

PublicHealth2011;4:235-43.

51.McCarthyDS,PepysJ.Allergicbronchopulmonary

aspergillosis. Clinical immunology: 1. Clinical

features.ClinAllergy1971;1:261-86.

52.SchwartzHJ,CitronKM,ChesterEH,et al.Acom-

parison of the prevalence of sensitization to

Aspergi l lus antigens among asthmatics in

ClevelandandLondon.JAllergyClinImmunol1978;

62:9-14.

53.Denning DW. Chronic forms of pulmonary

aspergillosis.ClinMicrobiolInfect2001;7Suppl2:

25-31.

54.DenningDW,RiniotisK,DobrashianR,Sambatakou

H. Chronic cavitary and fibrosing pulmonary

and pleural aspergillosis: case series, proposed

nomenclaturechange,andreview.Clin InfectDis

2003;37Suppl3:S265-80.

55.NicholsD,DopicoGA,BraunS,ImbeauS,Peters

ME,RankinJ.Acuteandchronicpulmonaryfunction

changesinallergicbronchopulmonaryaspergillosis.

AmJMed1979;67:631-7.

56.AgarwalR,ChakrabartiA.Clinicalmanifestations

and natural history of allergic bronchopulmonary

aspergillosis.In:PasqualottoAC,editor.Aspergillosis:

fromdiagnosistoprevention.NewYork:Springer;

2010.p.707-24.

57.Greenberger PA, Patterson R. Diagnosis and

management of allergic bronchopulmonary

aspergillosis.AnnAllergy1986;56:444-48.

58.Fink JN. Therapy of allergic bronchopulmonary

aspergillosis.ImmunolAllergyClinNorthAm1998;

18:655-60.

59.PattersonR,GreenbergerPA,HalwigJM,LiottaJL,

RobertsM.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis:

naturalhistoryandclassificationofearlydiseaseby

serologicandroentgenographicstudies.ArchIntern

Med1986;146:916-8.

60.AgarwalR,GuptaD,AggarwalAN,BeheraD,Jindal

SK.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis:lessons

from126patientsattendingachestclinicinnorth

India.Chest2006;130:442-8.

107


61.Agarwal R, Aggarwal AN, Dhooria S, et al.

Arandomisedtrialofglucocorticoidsinacute-stage

allergicbronchopulmonaryaspergillosiscomplicatingasthma.EurRespirJ2016;47:490-8.

62.AgarwalR,KhanA,AggarwalAN,SaikiaB,GuptaD,ChakrabartiA.Roleofinhaledcorticosteroidsinthemanagementofserologicalallergicbronchopulmonaryaspergillosis(ABPA).InternMed2011;50:855-60.

63.Malo JL. Antifungal therapy for allergic broncho-pulmonary aspergillosis. J Allergy Clin Immunol2003;111:934-5.

64.LeonEE,CraigTJ.Antifungalsinthetreatmentofallergicbronchopulmonaryaspergillosis.AnnAllergyAsthmaImmunol1999;82:511-7.

65.StevensDA,SchwartzHJ,LeeJY,et al.Arandomizedtrial of itraconazole in allergic bronchopulmonaryaspergillosis.NEnglJMed2000;342:756-62.

66.Wark PA, Hensley MJ, Saltos N, et al. Anti-inflammatoryeffectofitraconazoleinstableallergicbronchopulmonary aspergillosis: a randomizedcontrolledtrial.JAllergyClinImmunol2003;111:952-7.

67.WalshTJ,AnaissieEJ,DenningDW,et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.CID2008;46:327-60.

68.Erwin GE, Fitzgerald JE. Case report: allergicbronchopulmonaryaspergillosisandallergicfungalsinusitis successfully treated with voriconazole. JAsthma2007;44:891-5.

69.GlackinL,LeenG,ElnazirB,GreallyP.Voriconazolein the treatment of allergic bronchopulmonaryaspergillosisincysticfibrosis.IrMedJ2009;102:29.

70.HowardSJ,PasqualottoAC,DenningDW.Azoleresistanceinallergicbronchopulmonaryaspergillosisand Aspergillus bronchitis. Clin Microbiol Infect 2010;16:683-8.

71.ChishimbaL,NivenRM,CooleyJ,DenningDW.Voriconazole and posaconazole improve asthmaseverityinallergicbronchopulmonaryaspergillosisand severe asthma with fungal sensitization. JAsthma2012;49:423-33.

72.vanderEntCK,HoekstraH,RijkersGT.Successfultreatmentofallergicbronchopulmonaryaspergillosiswith recombinantanti-IgEantibody.Thorax2007;62:276-7.

73.Zirbes JM, Milla CE. Steroid-sparing effectof omalizumab for allergic bronchopulmonaryaspergillosis and cystic fibrosis.PediatrPulmonol2008;43:607-10.

74.Kanu A, Patel K. Treatment of allergic bronchopulmonaryaspergillosis(ABPA)inCFwithanti-IgEantibody(omalizumab).PediatrPulmonol2008;43:1249-51.

75.Pérez-de-Llano LA, VenneraMC, Parra A, et al. Effects of omalizumab in Aspergillus-associatedairwaydisease.Thorax2011;66:539-40.

76.Tillie-LeblondI,GermaudP,LeroyerC,et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis and omalizumab.Allergy2011;66:1254-6.

77.Collins J, Devos G, Hudes G, Rosenstreich D.Allergic bronchopulmonary aspergillosis treatedsuccessfullyforoneyearwithomalizumab.JAsthmaAllergy2012;5:65-70.

78.FDASafetyNotice.FDAissuesearlycommunicationconcerning safety of asthma drug Xolair. MD ConsultJuly17,2009.

79.PattersonK,StrekME.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ProcAmThoracSoc2010;7:237-44.

108

ศวพร เหมวมล พ.บ.



บทน�า กอนเนองอกทหลอดลมเปนภาวะทพบไดไมบอยสวน

มากในผใหญมกเปนเนอรายซงโดยสวนมากผปวยมกมา

ดวยอาการและอาการแสดงของโรคทมการอดกนทางเดนลม

หายใจแตเนองจากอาการมกไมจ�าเพาะเจาะจง1 โดยมกได

รบการรกษาคลายโรคทมการตบของหลอดลมเชนโรคหด

หรอโรคปอดอดกนเรอรงแลวไมตอบสนองตอการรกษาแมวา

จะไดรบการปรบยาแลวการตรวจภาพถายรงสทรวงอกชวง

แรกมกใหผลปกตท�าใหการวนจฉยภาวะกอนเนอในหลอดลม

ขนาดใหญมกลาชาหรอกวาทจะวนจฉยไดโรคกอยในระยะ

ลกลามแลวกลาวโดยเฉลยคอประมาณรอยละ10ของผปวย

ไดรบการวนจฉยหลงจากทเรมมอาการนานกวา6เดอน2 จง

ท�าใหลดอตราการรอดชวตในผปวยเหลาน

กายวภาคของหลอดลม หลอดลมคอ(trachea)เปนทอกลวงตอเนองมาจาก

กระดกออนcricoidมผนงแขงและหนาเพราะมกระดกออน

เรยงเปนรปตวซตอเนองกนทางดานหนาประมาณ16-22

ชนโดยกระดกออนแตละชนจะกนดวยannularligament

ทบรเวณชองระหวางกระดกออน (intercartilagenous

space)ผนงของหลอดลมนนประกอบไปดวยสวนของinner

mucosa,submucosallayer,cartilageและmuscleใน

สวนของผนงดานหลงเปนTrachealismuscleและfibrous

tissueซงผนงดานหลงนจะขยายเปนสวนดานหลงของ

หลอดลมระดบเลกลงไปอก

หลอดลมคอของผใหญมจดเรมตนตรงกบบรเวณ

กระดกสนหลงคอระดบC6ยาวลงไปจนถงระดบsternal

angleทางดานหนาและตรงกบกระดกสนหลงระดบT5

โดยความยาวประมาณ9-15เซนตเมตร3 ขนาดความกวาง

ของหลอดลมของเพศชายในแนวcoronal13-25มลลเมตร

ในแนวsagittal13-27 มลลเมตรสวนในเพศหญงคอ

ประมาณแนวcoronal10-21มลลเมตรและsagittal10-

23มลลเมตรหลอดลมคอสวนแรกๆจะมตอมไทรอยดคลม

อยทางดานหนาและมการแบงเปนสวนทอยนอกทรวงอก

(extrathoracictrachea)เปนหนงในสามของความยาวสวน

บนและเปนสวนทอยในทรวงอก(intrathoracictrachea)

ประมาณสองในสามหลอดลมสวนบนไดรบbloodsupply

จากinferiorthyroidartery4bronchialarteryใหเลอดไป

เลยงดานครงลางของหลอดลมและบรเวณcarinaสวนของ

ทางเดนตอมน�าเหลองนนคลายคลงกบในปอดกอนเนองอก

จะมการลกลามไปสตอมน�าเหลองทอยใกลกบจดของกอน

เนอมากทสดกอนซงโครงสรางทางเดนของเลอดทไปเลยง

และระบบตอมน�าเหลองนนท�าใหการแพรกระจายตามกระแส

เลอด(hematogenousmetastasis)เปนไปไดยากและจะพบ

การลกลามไปทตอมน�าเหลองใกลเคยงไดบอย5

ในสวนปลายของtracheaจะแตกแขนงเปนสองขาง

ซายและขวาเรยกวาเปนmainbronchusจดทมการแตก

แขนงคอcarinaซงปกตตองท�ามมประมาณ70-90องศา

โดยปกตrightmainbronchusแตกท�ามมประมาณ20

องศายาวประมาณ15-25มม.เสนผานศนยกลางประมาณ

ภาวะกอนเนองอกในหลอดลมขนาดใหญ (Tumor in the large airway)

รบไวตพมพเมอวนท15มถนายน2560

บททบทวนวารสารReview Article

109


13-15มม.และดานซายคอleftmainbronchusท�ามม

กบcarinaประมาณ50องศายาว40-50มม.เสนผาน

ศนยกลางประมาณ12มม.ลกษณะโครงสรางของmain

bronchusไมมความแตกตางจากtracheaคอมกระดกออน

รปตวซคว�าทางดานหนามกลามเนอและfibroustissueหม

อยดานหลง

อบตการณของโรค มะเรงชนดปฐมภมพบไดเพยงรอยละ0.1-0.4ของ

มะเรงทงหมดมผปวยใหมประมาณ2.6รายตอประชากร

หนงลานคนโดยรายงานวาsquamouscellcarcinomaพบ

ไดบอยสดทหลอดลมพบไดบอยกวากอนเนองอกทกลอง

เสยง75เทาและมากกวาทหลอดลม150เทา6แตรายงาน

ทพบอบตการณเกดโรคในกอนเนองอกในหลอดลมทมแนว

โนมต�าเมอเทยบกบบรเวณอนเนองจากเปนหลอดลมขนาด

ใหญท�าใหการไหลของอากาศเปนแบบlaminarairflowรวม

กบมeffectivemucociliaryclearanceท�าใหลดโอกาสทจะ

มการสะสมของcarcinogenซงท�าใหเพมความเสยงในการ

เปนมะเรงตามมาดวย

อาการและอาการแสดง ผปวยมกมาดวยอาการทเกดจากทางเดนหายใจสวน

ตนอดกนเรมจากเหนอยตอมาหายใจเปนเสยงวดอาจพบ

stridorในผปวยบางรายรวมกบไอและไอเปนเลอดเนองจาก

มmucosalirritationandulcerationในผปวยทกอนลกลาม

ไปบรเวณอวยวะขางเคยงเชนrecurrentlaryngealnerve

palsyหรอหลอดอาหารท�าใหมเสยงแหบและกลนล�าบาก

ดวยการแพรกระจายไปนอกปอดเกดไดนอยกวารอยละ10

ซงการวนจฉยโดยปกตอาจใชเวลาหลายเดอนนบจากเรม

มอาการแรกเนองจากขนาดเสนผานศนยกลางของหลอดลม

ทมขนาดใหญท�าใหกอนทเรมเปนชวงแรกไมท�าใหเกด

อาการจนเมอเรมมการอดกนประมาณรอยละ50-75ของ

เสนผานศนยกลางจงเรมมอาการรบกวนผปวยมกมอาการ

ไอรวมกบหายใจมเสยงวดและอาจมอาการเหนอยเวลา

ออกแรงอาการดงกลาวท�าใหแพทยผรกษาใหการวนจฉย

ผดเปน โรคหด โรคปอดอดกนเรอรงหรอโรคหลอดลม

อกเสบไดแตอาการเหนอยเวลาออกแรงมกไมเกดจนกวา

ขนาดเสนผานศนยกลางของหลอดลมจะเลกกวา8มม.และ

เมอขนาดหลอดลมเลกกวา5มม.7อาจมอาการเหนอยแม

ผปวยจะอยในขณะพกได

อาการและอาการแสดงมกขนกบชนดของกอน

มากกวาต�าแหนงของกอน3ไอเปนเลอดอาจเปนอาการเดน

ทพบในผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนsquamouscell

carcinomaและอาการไอเปนเลอดมกท�าใหผปวยไดรบการ

ตรวจเพมเตมจนไดรบการวนจฉยตงแตชวง4-6เดอนแรก

หลงมอาการถาผปวยเรมมเสยงแหบและกลนล�าบากแสดง

ถงโรคทเปนระยะลกลามและมกไมสามารถรกษาดวยการ

ผาตดไดถาเปนadenoidcysticcarcinomaหายใจดงวด

หรอstridorมกเปนอาการหลกนอยกวารอยละ25ของ

ผปวยทจะมอาการไอเปนเลอดท�าใหการวนจฉยมกจะ

ลาชากวาโดยมคาเฉลยระยะเวลาตงแตมอาการจนไดรบ

การวนจฉยอยท18เดอนและมกเปนโรคทกวาจะตรวจ

พบกมกเปนระยะลกลาม8ซงธรรมชาตของตวโรคมกเปน

benigntolowgrademalignantตงแตเรมเปนโรคถงชวงท

มอาการอดกนทางเดนหายใจใชเวลาเปนป

ลกษณะทางพยาธวทยา เนองอกทหลอดลมมกเกดขนจากเยอบทางเดน

ลมหายใจrespiratoryepithelium5ตอมน�าลายsalivary

glandและmesenchymalstructureขางเคยงในผใหญกวา

รอยละ90มกเกดเปนมะเรงในขณะทผปวยเดกพบมะเรง

เพยงรอยละ30-40สองในสามของเนองอกทหลอดลม

เปนจากsquamouscellcarcinomaและadenoidcystic

carcinomaในสดสวนทใกลเคยงกนซงอบตการณการ

เกดโรคนนขนกบชนดของเซลลทเปนเนองอก ถาเปน

squamous cell carcinoma ไมวากอนจะเปนลกษณะ

ulcerativeหรอexophyticmassมกสมพนธกบผปวยท

มประวตสบบหรโดยพบผปวยชายมากกวาหญงประมาณ

2-4เทาซงปกตจะพบกอนมะเรงชวงแรกในหลอดลมแต

มผ ปวยประมาณรอยละ 30ทเมอแรกวนจฉยจะมการ


110

ศวพร เหมวมล

กระจายของมะเรงไปทต อมน�าเหลองและในเนอปอด

แลวนอกจากนนยงพบลกษณะของmetachronousหรอ

synchronousเนองจากประมาณรอยละ40ของผปวยจะ

เกดมะเรงทบรเวณหลอดลมในชวงเวลาใกลเคยงกบทเปน

oropharynx,larynxandlungsquamouscellcarcinoma5

ในขณะทadenoidcysticcarcinomaเปนมะเรงทไมมความ

สมพนธกบประวตการสบบหรการด�าเนนโรคเปนใชเวลา

หลายปการกระจายมกเปนแบบlocallyadvancedมเพยง

รอยละ10ทมการกระจายไปทตอมน�าเหลองในชองอก3

การวนจฉย ตองเรมจากสงสยในผปวยทมอาการเหนอยหายใจ

ขดรวมกบหายใจมเสยงวดภาพถายรงสทรวงอกอาจตรวจ

ไมพบความผดปกตchestCTscanเปนวธทใชบอยและ

แมนย�าในการน�ามาชวยประเมนทงในแงดตวกอนเองและ

ดextentionofthetumorดวยอยางไรกตามตองวนจฉย

แยกโรคจากภาวะอนดวยไดแกtracheobronchomegaly,

congenitalvariant,tracheobronchomalacia,stenosis,

diverticularและbronchiectasisดวย9

ตารางท 1. ชนดของกอนบรเวณหลอดลมแยกตามต�าแหนง

และการจดเรยงตว(ดดแปลงจากเอกสารอางอง

หมายเลข9)

Airway Lesion

DistributionTrachea Bronchi Both trachea and

bronchi

Focal SquamouscellcarcinomaAdenoidcysticcarcinomaMetastasis

SquamouscellcarcinomaCarcinoidHamartomaMucoepidermoidcarcinomaForeignbody

Infection

Diffuse Adenoidcysticcarcinoma

Metastasis Relapsingpolychondritis,Tracheobronchopathiaosteocondroplastica,Amyloidosis,Papillomatosis,Granulomatosiswithpolyangiitis

มรายงานการใชlowdoseCTทเปนแบบmultiplanar

orthree-dimensionreconstructionwithinternaland

externalrenderingซงสามารถประเมนขอบเขตของกอน

ในชองดานในหลอดลม(withinthelumen)ประเมนการ

ลกลามออกนอกตวหลอดลมรวมถงมการกลาวถงการใช

aerosolisedcontrastagentorspectroscopictechnique

ซงวธการนมรายงานวาอาจจะสามารถแยกชนดของเนองอก

วาเปนมะเรงหรอไมไดและจะเพมความไวของการวนจฉย

preinvasivecancerไดแตกไมมทใชกนแพรหลายมากนก10

อยางไรกตามการตรวจวนจฉยมาตรฐานยงตองใช

การสองกลองตรวจหลอดลม(bronchoscopy)บอกขนาด

รายละเอยดจากสวนตน(proximaltodistal)ต�าแหนงของ

กอนรวมถงระยะการลกลามของมะเรงไดถาใชendoscopic

ultrasoundจะสามารถบอกถงขนาดของหลอดลมทถก

ลกลามดวยได11

การตรวจสมรรถภาพปอด (pulmonary function

testing)มสวนชวยในการวนจฉยไดจากflow-volumeloop

ทจะมลกษณะจ�าเพาะคอมสวนทเปนplateauของทงชวงท

หายใจเขาและออกท�าใหเหนเปนลกษณะของfixedupper

airwayobstruction3

ในทนจะยกตวอยางกอนเนอในหลอดลมปอดทพบได

ทงกอนทไมรายแรง(benigntumor)และมะเรงทงแบบปฐม

ภมทเปนกอนของหลอดลมปอดเองและมะเรงทตยภมทเกด

จากการกระจายมา

Squamous cell tumor of trachea

เปนชนดของมะเรงจากหลอดลมทพบไดบอยทสด

ในเพศชายไดบอยกวาหญงประมาณ2ถง4เทาในชวง

อาย60-70ปและมกสมพนธกบการสบบหรลกษณะทาง

พยาธวทยาเหมอนกบsquamouscellcarcinomaของปอด

โดยสวนมากผปวยมกไมมอาการเรมแสดงอาการเมอกอน

อดกนหลอดลมมากกวารอยละ50อาจพบไอเปนเลอดได

บอยกวากอนเนอชนดอนเนองจากตวกอนมulceration

anderosionไดมาก3ตวกอนมกเปนลกษณะexophyticor

infiltrativemassอยทบรเวณposteriorwallสวนปลาย2/3

ประมาณรอยละ30ขณะทไดรบการวนจฉยจะพบวามการ

111


ลกลามไปทตอมน�าเหลองในชองอกและเนอปอดแลวรวม

ถงพบมะเรงชนดนเปนsynchronizelesionทoropharynx,

larynxตามทไดกลาวไวขางตน

ลกษณะchestCTscanจะพบpolypoid, focal

sessile,eccentricnarrowingofthelumenหรอเปนแบบ

circumferentialwallthickeningเนองจากมะเรงชนดนเกด

ขนตงตนมาจากsurfaceepitheliumเปนหลกพนผวตวกอน

จงมลกษณะขรขระ12เมอสงตรวจPET(positronemission

tomography)จะพบhighuptakeofFDGเนองจากจะพบ

increasedmetabolicactivity

Adenoid cystic carcinoma of the trachea (ACC)

Adenoidcysticcarcinomaเปนมะเรงทมตนก�าเนด

มาจากตอมน�าลายพบไดบอยในบรเวณparotidglandโดย

พบไดประมาณรอยละ10ของเนองอกทศรษะและคอใน

สวนต�าแหนงทพบในหลอดลมสวนมากเปนสวนปลาย1/3

เปนเนองอกทพบไดนอยกอนหนานมการเรยกadenoid

cysticcarcinomaวาเปนcylindroma13เปนกอนทมความ

คลายคลงกบมะเรงชนด adenocarcinoma สวนมาก

ผปวยอายประมาณ40-50ปพบไดทงในผหญงและผชายใน

สดสวนเทาๆกนไมพบวาการสบบหรจะท�าใหเกดโรคนเพม

มากขนมการศกษาโดยCalzada14และคณะแบงACC

เปนสองsubsiteคอเปนlaryngealsubsite(ระหวางสวน

เหนอepiglottisและใตตอcricoidcartilage)และtracheal

subsite(บรเวณทต�ากวาcricoidcartilageลงมา)อาการท

ผปวยมาพบมกเปนอาการทเกยวกบหลอดลมทตบแคบเชน

ไอเหนอยหายใจเสยงวดไอเสมหะปนเลอดรวมกบมเสยง

แหบการตรวจภาพถายรงสทรวงอกอาจจะพบเปนbroad

basedofpedunculatedmassตวหลอดลมดานในมกขรขระ

(nodularthickening)และมการตบแคบของขนาดหลอดลม15

การตรวจchestCTscanพบintraluminalmasswith

softtissueattenuationการตรวจimmunohistochemistry

สงKIT-expressionใหผลบวกไดดในมะเรงชนดนทเกด

บรเวณศรษะและคอ13เปนมะเรงทการด�าเนนโรคชาสวน

มากการลกลามเปนจากdirectextensionมากทสดพบ

นอยมากทจะมการแพรกระจายไปทตอมน�าเหลองใชระยะ

เวลาหลายปกวาจะมการแพรกระจายไปทปอดมรายงานการ

แพรกระจายไปอวยวะอนเชนตบสมองกระดก14

Mucoepidermoid carcinoma (MEC)

เปนกลมมะเรงทไดรบค�าจ�ากดความจากWHOวา

เปนกลมทประกอบไปดวยเซลลหลายชนดคอmucous

secreting,squamousandintermediatecelltypeโดย

สวนมากมกพบทparotidgland,submandibulargland,

minor salivary gland of the oral cavity การทพบ

mucoepidermoid carcinomaทปอดมกพบไดไมบอย

มรายงานเพยงรอยละ0.1-0.2ของprimarylungtumor

พบไดเกอบทกกลมอายแตอาจมรายงานในเดกไดบอยกวา

ในเพศชายและหญงเฉลยเทาๆกนและมกมcongenital

abnormalitiesเชนunilateralhypoplasticlungอาการ

และอาการแสดงคอการอดกนทางเดนหายใจขนาดใหญ

และอาจมผปวยบางสวนทมาดวยอาการทเปนผลจากภาวะ

แทรกซอนทมกอนกดเบยดเชนrecurrentpneumonia3

สามารถพบกอนไดตงแตบรเวณ tracheaจนถง

segmentalbronchusพบเปนexophyticluminalmass

ทเปนไดทงsessile,polypoid,broadbaseซงตดกบผนง

หลอดลมรวมไปถงเปนแบบpedunculatedwithawell-

formedstalkหนาตดของกอนสวนมากเปนสgrey-white-

tanwithglisteringmucoidtextureขนาดของกอนมรายงาน

ตงแตเลกเปนมลลเมตรจนถงใหญขนาด6เซนตเมตรใน

สวนของหลอดลมมกมการขยายตวและมการอดกนท�าให

พบmucousluminalmaterialปรมาณมากในหลอดลม

สวนปลาย2สวนของเนอปอดมกเปนatelectasisหรอ

pneumonia

พยาธวทยาประกอบไปดวยเซลลสามชนดทกลาว

คอmucus-secreting, squamousand intermediate

cell typeซงจะจดเรยงตวเปนลกษณะตางๆกนออกไป

เปนgland,tubule,cyst,nestและsolidareaแตละcell

typeในผปวยแตรายมปรมาณไมเทากนซงมสวนในการ

บอกgradingของtumorลกษณะทพบสวนมากเปนแบบ

polypoidendobronchialตดกบsalivary-typeglandin

thebronchusmucin-secretingcellขนาดมกใหญและตด


112


สเทาฟาทบรเวณcytoplasmการทพบmucoidนนอาจ

จะพบทบรเวณอนไดเชนintraluminalหรอextracellular

spaceสวนintermediatecellทพบไดจะมลกษณะเปน

polygonalshape,centrallyoreccentricalnucleusพบ

ในสวนทperipheryและจดเรยงตวเปนnest9มรายงานวา

MECอาจมcalcificationและlymphoidproliferationรวม

ดวยไดลกษณะชนเนอทพบจากการตดชนเนอพบfibrotic

stromaและdirtybackgroundเกดจากextracellular

mucoidทเปนสฟาเทาถาไดชนเนอจากการตดอยในสภาพ

สมบรณการตรวจพบเซลลทงสามชนดรวมกบการจดเรยง

ตวเปนแบบgland,cystหรอtubuleเขาไดกบlow-grade

mucoepidermoidcarcinomaซงเปนชนดทพบไดบอย

ทสดและกอนมกจะอยเฉพาะในหลอดลมเปนหลกแตใน

สวนhigh-gradeนนกอนมกตรวจพบnecrosis,nuclear

pleomorphism,activemitosisเรยงตวแบบsolidornest

patternโดยตวกอนมกจะลกลามไปจนถงบรเวณเนอปอด

โดยรอบimmunohistochemistryมสวนชวยวนจฉยดวย

โดยมกใหผลบวกตอcytokeratin(CK7),Cytokeratin

5/6และใหผลลบตอthyroidtranscriptionfactor(TTF-1),

cytokeratin-20

Pulmonary carcinoid tumor

เปนneuroendocrinetumorของปอดpulmonary

หรอ bronchial carcinoid นนพบไดประมาณรอยละ

25 ของ carcinoid tumorพบบอยเปนอนดบสองรอง

จากระบบทางเดนอาหาร และพบไดร อยละ 1-2 ของ

pulmonaryneoplasmปจจบนยงไมพบวาการสบบหร

เปนปจจยเสยงทชดเจนอาการและอาการแสดงทเปนจาก

ตวprimarytumorนนไมตางจากกอนชนดอนแตอาจพบ

paraneoplasticsyndromeรวมดวยเนองจากคณสมบต

ของneuroendocrinecellทสามารถผลตและสะสมactive

polypeptide,biogenicamineและprostaglandinไวใน

เซลลแตในความเปนจรงพบวาpulmonarycarcinoidสวน

มากเปนnon-functioningtumorพบเพยงรอยละ2-5ทม

carcinoidsyndromeและรอยละ1-5มCushing’ssyndrome

สวนของneurohormonalpeptideอนพบไดนอยเชน

insulin-likegrowthfactor1,SIADHโดยแบงชนดออก

เปนtypicalcarcinoidและatypicalcarcinoidตามgrade,

morphology,mitosisและnecrosisมกพบกอนทบรเวณ

main,lobar,segmentalbronchiอาจเรยกอกอยางวาเปน

centraltypicalcarcinoidเปนendobronchialpolypoid

massสชมพหรอแดงทเรยกวาcherryredappearance

เนองจากกอน มลกษณะ hypervascularized ในอดต

มความกงวลวาการตดชนเนออาจท�าใหมภาวะแทรกซอน

เกยวกบเลอดออกไดมากกวากอนเนอชนดอนแตจากการ

รวบรวมขอมลพบวามอบตการณเพยงรอยละ1.4และหยด

ไดเองไมแตกตางจากประชากรทวไปลกษณะทางพยาธ

วทยาของเซลลคอนขางuniformรปกลมหรอหลายเหลยม

มnucleus :cytoplasmratioต�าcytoplasmยอมตด

สชมพ(eosinophilic)โดยจะพบลกษณะfinegranular

nuclearchromatin(saltandpepperappearance)การ

จดเรยงตวของกอนมกเปนไดหลายรปแบบเชนorganoid

nest,trabeculae,insularislandและrosette-likeการ

สงตรวจภาพรงสวนจฉยการท�า chestCT scanwith

contrastยงเปนgoldstandardในการวนจฉยดวยลกษณะ

ของcarcinoidทเปนhypervascularizetumorเมอฉด

contrastจงพบcontrastenhancementอยางมากสวน

somatostatinreceptorscinctigraphy(SRS)เปนการใช

radio-labeledsomatostatinanalogsซงคอ123Ioctreotide

ไปจบกบsomatostatinreceptorของตวกอนท�าใหเหน

radiotraceruptakeทตวtumorแตส�าหรบpulmonary

carcinoidtumorการตรวจSRSจะมขอจ�ากดเนองจาก

รอยละ30ของpulmonarycarcinoidไมมsomatostatin

receptorประโยชนของocteotidescanจงเปนในแงการ

ตรวจหาต�าแหนงของectopicACTHการตรวจPETยง

ไมมขอมลมากพอเนองจากvariableFDGuptakeขนกบ

mitoticfigureและtumorproliferation

การรกษาโดยการผาตดยงเปนการรกษาหลกในผปวย

pulmonarycarcinoidแตถามmediastinallymphade-

nopathyควรประเมนระยะของโรคซงมผลตอการเลอกรกษา

ถาเปนระยะN1ยงสามารถผาตดcompleteanatomical

113


resectionwithmediastinallymphnodedissectionแตถา

ระยะมากกวานนแนะน�าใหadjuvantchemotherapyกอนทจะ

ไดรบการผาตดแตถาผปวยไมสามารถผาตดไดพจารณา

รกษาเพอบรรเทาอาการเชนbronchoscopywithtumor

removalเพอแกไขปญหาendobronchialobstructionและ

recurrent infection

Secondary malignant tumor (Endobronchial

metastasis from extrathoracic malignancy, EBM)

พบไดนอยตามรายงานมเพยงรอยละ1.1ของมะเรง

ทพบในหลอดลมทงหมดsecondarymalignancy เกด

ขนจากhematogenousspreadหรออาจเปนจากการ

ลกลามโดยตรงจากมะเรงบรเวณใกลเคยงเชนปอดกลอง

เสยงหลอดอาหารและตอมไทรอยด เปนตนการแพร

กระจายแบบhematogenousspreadingมกพบในคนท

เปนcoloncancer,renalcellcarcinoma,breastcancer,

hepatocellularcarcinomaและmelanoma16นอกจากน

อาจตรวจพบภาวะอนทคลายคลงกบมะเรงรวมดวยไดเชน

fungaldisease,inflammatorypseudopolyp,lipomaและ

broncholithอยางไรกตามการวนจฉยภาวะEBM นน

เพยงnon-pulmonarymalignancyเทานนตองแยกจาก

bronchogeniccarcinomaซงเปนมะเรงของปอดเองท

สามารถพบEBMไดบอยกวาจงมความจ�าเปนตองแนใจ

วาผปวยไมมsecondarymalignanttumorรวมดวยจาก

การศกษาของSangHoonLeeและคณะเพอดลกษณะ

ของEBMพบวาชนดของมะเรงทมEBMมากทสดคอ

coloncancer,breastcancerสวนมากกอนจะพบทmain

bronchusมากทสดรองลงมาคอlowerlobebronchusอาจ

จะพบmultiplesiteไดบอยการตรวจพบทางรงสวทยามก

เปนhilarmass,visibletumor,atelectasisการสงchest

CT scan12พบกอนทเปนsolitaryหรอmultiplepolypoid

noduleทอาจพบวามglove-fingerappearanceหรอไมกได

สวนทพบมากคอมeccentricwallthickeningการรกษาขน

กบลกษณะของprimarytumor,บรเวณทเกดกอนEBM,

patientperformancestatusและlifeexpectancy

Benign tumor of the trachea

เนองอกชนดไมรายแรงพบไดนอยมากเมอเทยบ

กบเนองอกในหลอดลมอนซงเมอเปนแลวมกเปนมะเรง

สวนมาก

Bronchial hamartoma

เปนเนองอกชนดไมรายแรงทพบไดในปอดบอย

ทสดแตมเพยงรอยละ3เทานนทเปนendobronchial

hamartoma17 เนองอกชนดนเปนความผดปกตในสวน

ประกอบของเนอเยอในอวยวะนนๆ เองซงประกอบไป

ดวยกระดกออน,ไขมน,fibroustissueและepithelium

componentendobronchialhamartomaมกมสวนประกอบ

ของไขมนเปนหลก18เพราะเนองจากในbronchialwall

นนม fat เปนสดสวนมาก โดยชวงแรกทเกดเรมตนมา

จาก largebronchusจากนนกอนใหญลกลามเขาไปใน

lumenจนกระทงมการอดตนในหลอดลมกอนตวกอนจะ

ขยายขนาดเพมขน19 เนองจากกอนทโตนนมกโตอยาง

ชาใชเวลาหลายปการตรวจเพมเตมเพอวนจฉยโรคเชน

ภาพถายรงสทรวงอกใหขอมลเพมเตมในสวนของภาวะ

แทรกซอนทเกดจากendobronchialobstructionเปนหลก

ไดแกatelectasis,postobstructivepneumonitisและ

bronchiectasischestCTscanถาพบendobronchial

massทเปนfatattenuationและcalcificationจะท�าให

คดถงภาวะนเพมมากขน20

Bronchial leiomyoma

Pulmonary leiomyoma พบไดเพยงรอยละ 2

ในกลมเนองอกชนดไมรายแรงในปอดแตพบประมาณ

รอยละ50ของpulmonaryleiomyomaเปนendobronchial

lesionในทางพยาธวทยาจะพบสวนประกอบของlong

interlacting fasciclesofspindlecellwithabundant

elongatedeosinophiliccytoplasmในสวนของnucleus

เปนovalshapeทมchromatinละเอยดโดยรวมเซลลเปน

แบบhypocellularityสมพนธกบstromalhyalinizationและ

มการลดลงของvascularframeworkการแยกleiomyoma

จากfibroma,neurofibromaและschwannoma18โดย


114


ใช lightmicroscopyเพยงอยางเดยวนนท�าไดยากการ

ใช immunoperoxidasestainingจะชวยในการวนจฉย

ไดโดยใหผลบวกตอvimentin,actinและS-100ในสวน

ของtracheal leiomyomaเกดขนจากกลามเนอเรยบท

บรเวณผนงหลอดลมซงพบบอยทlower1/3ของหลอดลม

เนองจากเปนบรเวณทมปรมาณกลามเนอเรยบมาก ถง

แมวากล มเนองอกชนดนจะไมใชมะเรงแตผ ปวยอาจม

อาการรนแรงจากทางเดนหายใจอดกนไดchestCTscan

จะพบintraluminalsofttissuemassอาจจะพบcystic

degenerationไดเนองจากขาดเลอดไปเลยงบรเวณดงกลาว

รวมถงยงสามารถบอกการลกลามไปถงอวยวะขางเคยงได

ดวยการวนจฉยมาตรฐานยงตองเปนการตดชนเนอแต

ตองท�าดวยความระมดระวงเนองจากระหวางendoscopic

resectionอาจมภาวะแทรกซอนเชนเลอดออกไดซงการ

ท�าthoracotomywideresectionอาจจะมประโยชนมากกวา

ในแงcompleteremission

Bronchial lipoma

พบผปวยในชวงอาย50-60ปมกเปนผชายสวน

มากอาการและอาการแสดงไมตางจากโรคอนๆในกลม

น intrathoracic lipoma สามารถแบงไดเปน 5 กล ม

คอ endotracheobronchial, parenchyma, pleura,

mediastinumและcardiac tracheobronchial lipoma

เกดจากชน submucosal fat ก อนจะมลกษณะเปน

pedunculatedwithnarrowstalkตวกอนอาจจะมการ

ลกลามระหวางcartilaginousringเขาส peritracheal

tissueและเปนสาเหตทท�าใหเกดrecurrenceหลงจากท

มendoscopicresectionได17การวนจฉยพงระวงขอจ�ากด

เมอใชbronchoscopyเนองจากfibrouscapsuleรอบๆ

บรเวณกอนนนเมอตดชนเนออาจมการรายงานผลวาเปน

atypicalcellwithchronicinflammationหรอเปนจากตด

เชอซงเปนภาวะแทรกซอนภายหลงจากทกอนมการอดกน

ทหลอดลมchestCTscanมความไวและความจ�าเพาะสง

ในการบอกวาเนองอกมสวนประกอบจากไขมน18อยางไร

กตามยงตองวนจฉยแยกโรคกบbronchialhamartomaอย

เชนกนเนองจากมไขมนเปนสวนหลกของตวกอนได

Inflammatory polyp (fibroepithelium polyp)

ปกตพบไดในหลอดลมทมขนาดใหญ มกมความ

สมพนธกบประวตการอกเสบหรอการระคายเคองทบรเวณ

หลอดลมมากอนไมวาจะเปนจากสงแปลกปลอมการสดดม

ความรอนหรอกาซดมสลบบางชนดหรออาจสมพนธกบการ

เปนbronchiolitisการหลกเลยงสารกระตนเหลานมความ

สมพนธกบการลดลงของขนาดกอนภาพถายรงสทรวงอก

พบการอดกนของหลอดลมทเกดจากpolypchestCTscan

อาจพบforeignbodyหรอbroncholith17

ระยะของโรค (staging) ในปจจบนยงไมมการบอกระยะโรคในกลมมะเรง

ในหลอดลมตามTNMclassificationอยางเปนทางการใน

อดตมะเรงในหลอดลมถกจดอยในกลมมะเรงปอดระยะท

สตามAmericanJointCommitteeoncancerstaging

criteria(AJCC)แตจากการศกษาของBhattacharyya8

แสดงถงอตราการรอดชวตในผปวยมะเรงทหลอดลมชนด

ปฐมภมในระยะท1และ2ทเพมมากขนแตเนองจาก

การศกษาทเปนหลกฐานกอนหนาน ไมไดแยกต�าเหนง

ของกอนโดยชดเจนรวมถงไมไดแยกศกษาถงชนดของ

มะเรงปฐมภมทเกดขนตารางท 2. ดานลางเปนเพยง

proposedstagingเทานนยงตองตดตามการศกษาเพมเตม

วาระยะโรคทแบงดงตารางสมพนธกบอตราการรอดชวต

หรอไม3

115


ตารางท 2. แสดงระยะของโรคมะเรงในหลอดลมตามTNM

classification.(ดดแปลงจากเอกสารอางอง

หมายเลข3)

Tumour stageTxTisT1aT1bT2*T3T4aT4b

CannotbeassessedAnytumourwithoutinvasion<3cmlimitedtomucosa≥3cmlimitedtomucosaAnytumourthatinvadescartilageoradventitiaAnytumourthatinvadestracheaorlarynxAnytumourthatinvadescarinaormainbronchusAnytumourthatinvadesneighbouringstructures

NodalstageNxN0N1Upperthird Middlethird

Lowerthird

N1AN1BN2Upperthird Middlethird Lowerthird

RegionallymphnodescannotbeassessedNoevidenceofnodemetastasisLocalnodespositive(N1a3cm;N1b≥3cm)Upper third Highest mediastinal nodes; upperparatrachealnodes,prevascularandretrotrachealUpper paratracheal nodes; prevascular andretrotracheal;lowerparatrachealnodes;paraaorticnodes(ascendingaortaorphrenic)Upper paratracheal nodes; prevascular andretrotracheal; subaortic nodes (aorto-pulmonaliswindow)1–3positivenodesinupperthird>3positivenodesinupperthirdRegionalnodespositiveLower paratracheal nodes; subaortic nodes(aortopulmonarywindow)Highest mediastinal nodes; subaortic nodes(aortopulmonarywindow)Upperparatrachealnodes;pulmonaryligament

MetastasisMxM0M1M2

DistantmetastasiscannotbeassessedNodistantmetastasisMetastasistonodesotherthanN1andN2Distantmetastasis(eg,lung)

*TumourinvolvementofparsmembranealwaysclassifiedatleastasT2,irrespectiveofinfiltrationdepth.

การรกษา การรกษาเนองอกชนดไมรายแรงและมะเรงชนดปฐม

ภมทบรเวณหลอดลมนนใชการผาตดเปนหลกอาจมการสอง

กลองเพอตดชนเนอออกไดบางแตอาจตองใชเทคนคและ

ความช�านาญทแตกตางกนไปและทายสดอาจมบทบาท

ของการฉายรงสเพมเตมดวยแตเนองการจากการรกษา

ดวยการผาตดมโอกาสหายขาดไดในกลมทเปนเนองอกท

ไมเปนมะเรงและมะเรงในกลมlow-gradeเทานน5จงตอง

มการวนจฉยดวยพยาธวทยาโดยละเอยดตงแตขนตนและ

รวมไปถงการท�าใหการอดกนของหลอดลมโดยรวมดขนดวย

การตดสนใจวาในผปวยแตละรายจะเลอกการรกษา

ดวยการผาตดหรอการฉายรงสนนขนกบหลายปจจยไมวา

จะเปนสภาวะความพรอมของผปวยในขณะนนลกษณะของ

กอนเนอตามพยาธวทยา(gradingofthetumor),ต�าแหนง

ของกอนรวมไปถงขนาดของหลอดลมทเหลอหลงการผาตด

แลวแตถาผปวยมอาการจากการอดกนของหลอดลมจน

เปนอนตรายถงชวต(life-threateningairwayobstruction)

อาจจ�าเปนตองประเมนกอนรวมกบใหการรกษาโดยการใช

(rigidbronchoscopy)ไปกอนการใสstentหรอการรกษา

โดยเปนneoadjuvantradiotherapyอาจมบทบาทถารกษา

ดวยการผาตดไมได3

การผาตด การผาตดในเนองอกไมรายแรงและมะเรงหลอดลม

ชนดปฐมภมหลายแบบขนกบต�าแหนงของโรคและการ

ลกลามของมะเรงถงแมวาจะมการลกลามของมะเรงไปท

บรเวณตอมน�าเหลองส�าคญบรเวณใกลเคยงหนงต�าแหนง

เชนทpretrachealหรอparatrachealareaยงสามารถจะ

ผาตดไดขอหามในการผาตดแสดงตามตารางท3.11

เนองอกชนดไมรายแรงกอนการผาตดจะตองมผล

ทางพยาธวทยายนยนทแนนอนกอนกอนทฐานกวางมก

มโอกาสการกลบเปนซ�าทเดมไดมากการผาตดโดยเปน

แบบtrachealresectionโดยสวนมากกอนจะตดอยกบ

หลอดลมเปนระยะ1-2เซนตเมตรท�าใหการท�าresection

และanastomosisนนท�าไดไมยากกอนเนองอกไมวาจะ

เปนlipoma,papilloma,hamartomaขนาดเลกบางชนดท

สามารถรบการรกษาดวยrigidbronchoscopyและใชNd

:YAGlaserเปนการรกษาเพมเตมเพอจะมนใจวาtumor

total ablation


116


ตารางท 3. แสดงขอหามของการรกษาดวยการผาตด

(ดดแปลงจากเอกสารหมายเลข3)

ขอหามของการรกษาดวยการผาตด

ลกลามไปทตอมน�าเหลองหลายต�าแหนง

ลกลามเปนมากกวาครงของเสนผานศนยกลางหลอดลม

ลกลามเขาสmediastinumซงเปนอวยวะทไมสามารถผาตดออกได

เคยผาตดบรเวณคอและทรวงอกมากอน

บรเวณmediastinumไดรบการฉายรงสมากกอนมากกวา60Gy

มหลกฐานวามการลกลามนอกปอดจากมะเรงชนดsquamouscell

carcinoma

การผาตดจะใชการลงมแบบneck-collarincision

รวมกบmanubriotomyถาเปนกอนทอยบรเวณคอและรวม

ไปถงบรเวณสวนดานบนของintrathoracictracheaแตจะ

ลงincisionแบบmediansternotomyหรอrightlateral

thoracotomyในกรณทกอนอยทlowerpartoftracheaสวน

ของการresectionวาจะท�าแลวfreemarginไดมากนอยแค

ไหนนนตองเทยบวาanatomosistensionมมากนอยเพยง

ใดดวย5

การฉายแสง การฉายแสงมบทบาทและเปนการรกษาเพมเตมภาย

หลงการผาตด(adjuvanttreatment)หรออาจใชเปนการ

รกษาส�าหรบผปวยทไมสามารถเขารบการผาตดได ไม

วาจากการกอนทunresectableหรอสภาวะผปวยเองท

ไมพรอมเขารบการผาตดรวมไปถงเปนการรกษาpalliative

ส�าหรบผปวยทมอาการรนแรงและสามารถใหหลงการผาตด

60Gyofphotonเพอจะconvertการresectionจาก

incompleteresectionเปนcompleteresectionโดยแบง

ใหเปน5ครงตอสปดาหแตละครงใหขนาด2-Gyfraction

รวมเวลาทงหมดให6สปดาหการรกษานสามารถท�าลาย

microscopiccarcinomaทtumorbed,regionallymph

node invasionจากทงทเกดจากsquamouscellและ

adenoidcysticcarcinomaแตถากอนทเหลอเปนแบบ

เหนไดดวยตาเปลาอาจตองเพมขนาดมากขนรวมเปน68-

70Gyและใหนานขนกวาเดมในสวนของendotracheal

brachytherapyนนมหลกฐานวาไดประโยชนถาใชขนาด

8-15Gyหลงจากทไดรบ60-68Gyของexternal-beam

radiotherapyแลวซงเรองปรมาณรงสเหมาะสมทจะใชอยใน

ระหวางการศกษา

Endotracheal debridement

ใชในกรณทผปวยไมเปนsurgicalcandidateไมวา

จากสาเหตใดกตามเชนผปวยทเปนระยะลกลามT4N3

หรอเปนกอนทhighstageoftumorเปนวธทท�าใหairway

ยงเปดไดเพอรอการผาตดทจะตามมาตวกอนนนอาจจะถก

เอาออกโดยbiopsyforcepsรวมกบelectrocoagulation,

cryotherapy,laserและphotodynamictherapyแตการ

เลอกวธการนโดยปกตแลวไมมจดมงหมายเพอหายขาด11

Endobronchial stent

เปนอกวธการทใชไดในกรณทไมสามารถรกษาดวย

การผาตดไดการเปดชองทางเดนหายใจโดยใชsiliconeor

expandablestentโดยstentมขนาดและรปรางแตกตางกน

เพอใหเหมาะสมกบลกษณะของหลอดลมทตบแตตองระวง

ภาวะแทรกซอนทเกดจากการใสstent

Chemotherapy

เคมบ�าบดในกล มCisplatin-basedมบทบาทใน

การรกษารวมกบการฉายรงสในผปวยทไมสามารถผาตด

ไดอยางไรกตามการใหยาเคมบ�าบดยงไมเปนการรกษา

มาตรฐานในการรกษามะเรงหลอดลม

117


สรปแนวทางการ approach กอนทหลอดลมขนาดใหญตาม flow chart ดงแสดง

เอกสารอางอง1. GaissertHA,GrilloHC,ShadmehrMB,et al. Long-

term survival after resection of primary adenoidcysticandsquamouscellcarcinomaofthetracheaand carina. Ann Thorac Surg 2004; 78:1889-96;discussion1896-7.

2. SheraniK,VakilA,DodhiaC,FeinA.Malignanttrachealtumors:areviewofcurrentdiagnosticandmanagementstrategies.CurrOpinPulmMed2015;21:322-6.

3. Macchiarini P. Primary tracheal tumours. LancetOncol2006;7:83-91.

4. MiuraT,GrilloHC.Thecontributionoftheinferiorthyroid artery to the blood supply of the humantrachea.SurgGynecolObstet1966;123:99-102.

5. Grillo HC. Surgery of the trachea and bronchi: PMPH-USA; 2004 ถาเปน text ตองระบ Editor ชอหนงสอโรงพมพหนาดวยคะ

6. GelderCM,HetzelMR.Primarytrachealtumours:anationalsurvey.Thorax1993;48:688-92.

7. HollingsworthHM.Wheezingandstridor.ClinChestMed1987;8:231-40.

8. Bhattacharyya N. Contemporary staging andprognosis for primary tracheal malignancies: apopulation-basedanalysis.OtolaryngolHeadNeckSurg2004;131:639-42.

9. NgoAV,WalkerCM,ChungJH,et al.Tumorsandtumorlike conditions of the large airways. Am JRoentgenol2013;201:301-13.


118


10.ChoiYW,McAdamsHP,JeonSC, et al.Low-dosespiral CT: application to surface-rendered three-dimensionalimagingofcentralairways.JComputAssistTomogr2002;26:335-41.

11.Wood DE. Bronchoscopic preparation for airwayresection.ChestSurgClinNAm2001;11:735-48.

12.ParkCM,GooJM,LeeHJ,KimMA,LeeCH,KangM-J.Tumorsinthetracheobronchialtree:CTandFDGPETfeatures1.Radiographics2009;29:55-71.

13.BhattacharyyaT,BahlA,KapoorR,BalA,DasA,SharmaSC.Primaryadenoidcysticcarcinomaoflung:acasereportandreviewoftheliterature.JCancerResTher2013;9:302-4.

14.Choudhury BK, BarmanG, Singh S, Ahmed K.Adenoidcysticcarcinomaof theuppertrachea:arareneoplasm.JClinImagingSci2013;3:39.

15.MaziakDE,ToddTR,KeshavjeeSH,WintonTL,VanNostrandP,PearsonFG.Adenoidcysticcarcinomaoftheairway:thirty-two-yearexperience.JThorac

Cardiovasc Surg 1996; 112:1522-31; discussion1531-2.

16.Benditt JO. Esophageal and gastric pressuremeasurements. Respir Care 2005; 50:68-75;discussion75-7.

17.Wilson RW, Kirejczyk W. Pathological and radiologicalcorrelationofendobronchialneoplasms:Part I, Benign tumors. Ann Diag Pathol 1997; 1:31-46.

18.KoJM,JungJI,ParkSH,et al. Benign tumors of thetracheobronchialtree:CT-pathologiccorrelation.AmJRoentgenol2006;186:1304-13.

19.Ahn JM, Im JG, Seo JW, et al. Endobronchialhamartoma: CT findings in three patients. Am JRoentgenol.1994;163:49-50.

20.KoJM,JungJI,ParkSH,et al. Benign tumors of thetracheobronchialtree:CT-pathologiccorrelation.AmJRoentgenol2006;186:1304-13.

119

CHEST QUIZ

กมลทพย กลวภากร พ.บ.



กรณศกษาCase Study

ผปวยหญงไทยคอาย67ปไมไดประกอบอาชพ

ภมล�าเนา จ.กาฬสนธ ไมเคยสบบหร มอาการเหนอย

งายเวลาออกแรง1เดอนไอแหงไมมเสมหะเปนเลอด

ไมเจบหนาอกไมมไขน�าหนกลดจาก75เหลอ69กโลกรม

ใน1เดอนขณะรอตรวจเพมเตมมไขต�าๆไอเสมหะปน

เลอดและเหนอยมากขน5วนตรวจรางกายT37.4°c,

P 97/min,R36/min,BP130/61mmHg,SpO

293%on

roomairand96%onoxygenvianasalcannulaflow

3LPM,hypersthenic-buildwomanwithtachypnea,

norecruitmentofaccessorymusclesofrespiration.

Lungs:diffuserhonchiwithcentralwheezesduring

forcedexpiration.Nosuperficiallymphadenopathyand

hepatosplenomegaly.Others:unremarkable.

ผลตรวจทางหองปฏบตการCBC:Hb10.6g/dL,Hct

35.1%,MCV82fL,WBC19,000/μL,PMN83%,Platelet

301,000/μL,Coagulogramและbloodchemistryอยใน

เกณฑปกตsputumculture:oropharyngealflora,sputum

forAFB&PCRforM. tuberculosis negative,CXRและ

CTscanofchestดงแสดง(รปท1และ2ตามล�าดบ)

ผ ปวยไดรบการตรวจ fiberopticbronchoscopy

(FOB) เพมเตมพบBronchoscopic finding:anterior

exophyticmass,proximaltocarina,causing>50%

occlusionoflowertrachea,swellingandnarrowingof

rightmainbronchus

การวนจฉยทเหมาะสมในผปวยรายนคอโรคใด

รปท 1.Chestx-ray:well-defined,inhomogeneousround

opacity,silhouettewithrightheartborder

รปท 2.Contrast-enhanced CT scan of chest: large heterogeneous enhancing right hilar mass, encasingRMLbronchus,multiplemediastinal lymphadenopathiesatparatracheal,precarinal andsubcarinalregions

รบไวตพมพเมอวนท29มถนายน2560


120

กมลทพย กลวภากร

Diagnosis: Primary mediastinal large B-cell lymphoma Rightthoracotomyพบ6cmindiameter,rough

andrigidanteriormediastinalmass,lateraltoSVCและ

ไดท�าincisionalbiopsy(รปท3)

รปท 3.Microscopic finding of the incisional biopsy section: large mononuclear cell infiltration without cohesiveness, tumor cells mark with CD20butnotwithCD3,CD30,ALKorAE1/

AE3,indicatingB-cellphenotype

PRIMARY MEDISATINAL B-CELL LYMPHOMA

PrimarymediastinalB-cell lymphoma(PMBL)

เปนมะเรงตอมน�าเหลองประเภทหนงในกลมของdiffuse

largeB-cell lymphoma(DLBCL)แตมเซลลตนก�าเนด

ตางจากDLBCLประเภทอนๆคอเจรญมาจากthymicB

cellคลายกลมnodularsclerosingHodgkinlymphoma

(NSHL)1พบไดรอยละ 6-10ของ diffuse large cell

lymphomaโดยมอบตการณ0.4ตอลานประชากรตอป

พบบอยในชวงอาย30-39ปและพบในผหญงมากกวาผชาย

ในอตราสวน3:1ยงไมมรายงานปจจยเสยงตอการเกดโรค

ทชดเจน2

Clinical presentation ผ ปวยมกมอาการจาก

การกดเบยดของbulkyanteriormediastinalmassเชน

dyspnea,cough,dysphagia,compromisingairway,

superior vena cava syndrome เปนตน โดยหนงใน

สามของผปวยอาจมpleuralหรอpericardialeffusion

รวมดวยได อาการและอาการแสดงอนๆ ทพบไดแต

ไมบอยเชนไขน�าหนกลดและextranodalinvolvement

บรเวณkidney,liverและadrenalglandการตรวจทางหอง

ปฏบตการมกมระดบLDHในเลอดสงขน1,2

Radiologic findingsพบanteriormediastinal

massขนาดใหญเฉลยมากกวา10เซนตเมตรมบรเวณ

ทเปนfluiddensityในตวกอนบงถงtumornecrosisและ

มกมpleuralและpericardialeffusionรวมถงการกดเบยด

หลอดลมPMBLไมสามารถแยกจากHodgkin’slymphoma

ไดดวยภาพถายทางรงส3

Diagnosis อาศยลกษณะทางพยาธวทยาการแยก

กบNSHLจ�าเปนตองใชimmunophenotypeโดยPMBL

จะใหผลบวกตอB-cellmarkerไดแกCD20,CD79aและ

PAX5สวนNSHLจะยอมไมตดB-cellmarkerแตจะให

ผลบวกกบCD30และCD151,2

Treatment ปจจบนยงไมมขอสรปการรกษาทเปน

มาตรฐานส�าหรบPMBLการรกษามกใชยาเคมบ�าบดรวม

กบการฉายรงส1อยางไรกตามมการศกษาพบวาDose-

AdjustedEPOCH-Rituximabสามารถชวยเพม5-year

progression-freesurvivalและoverallsurvivalในผปวย

DLBCLไดโดยไมตองไดรบการฉายรงสเพมเตมโดยเฉพาะ

ในกลม low-tointermediateInternationalPrognostic

Index(IPI)4

Prognosis อตรารอดชวตท5ปรอยละ85โดย

พยากรณโรคจะแยลงในผปวยอายมากกวา60ปมเศรษฐ

ฐานะไมดและเปนโรคในระยะ3หรอ42

121


เอกสารอางอง1. KieronD,WyndhamHW.PrimarymediastinalB-cell

lymphomaandmediastinalgrayzonelymphoma:do

theyrequireauniquetherapeuticapproach?Blood

2015;125:33-9.

2. MaurizioM,AndrésF,AliceDR,et al. Primary

mediastinallargeB-celllymphoma.CritRevOncol

Hematol2017;113:318-27.

3. KittS,DarrelS,DavidK,et al. Primarymediastinal

large-B-cell lymphoma: radiologic findings at

presentation.AJRAmJRoentgenol1996;167:

425-30.

4. WyndhamHW.,KieronD.,StefaniaP.,et al. Phase

II Study ofDose-Adjusted EPOCH-Rituximab

inuntreateddiffuselargeb-cell lymphomawith

analysisofgerminalcenterandpost-germinalcenter

biomarkers.JClinOncol2008;26:2717-24.

122

ดรรชนรายนามผแตง

ก

กมลทพยกลวภากร 119

จ

จรกานตปญญโสพรรณ 52

เจรญชโชตถาวร 52

ฉ

โฉมนภากตตศพท 52

ณ

ณชาปญญาวชราภรณ 69

ธ

ธญนชสญชาต 27

น

นธพฒนเจยรกล 1,79

นรนทรจนดาเวช 45

ป

ประพนทภาพวงเชย 93

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤตดรรชน

พ

พนมพรจนละออ 45

พรพศตรบพชาตสกล 8

พอนสะหวนยอดฮกสา 79

ม

มนฤทยเดนดวง 85

ย

ยทธนาอภชาตบตร 19

ว

วสาขาบญทศ 45

ศ

ศวพรเหมวมล 108

อ

อนตรารตนนราทร 59

123

ดรรชนหวเรอง


ก

กลองสองตรวจหลอดลม

-การสองกลองหลอดลม(bronchoscopy) 85

และบทบาทของบคลากรผชวยแพทย

การใชยาพน 45

-ผลการบรบาลทางเภสชกรรมตอความรวมมอ

ในการใชยาพนและสมรรถภาพปอดในคลนค

โรคปอดอดกนเรอรงโรงพยาบาลบรรมย

การยอมเสมหะ

-ความไวของการยอมเสมหะเชอวณโรคในผปวย 52

สงสยวณโรคโดยวธปนเสมหะในหลอด

ขนาด15มลลลตรเทยบกบวธมาตรฐาน

การเสยชวตของผปวย

-การเสยชวตของผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว 8

และอปสรรคของความตอเนองในระบบบรการ

ดแลรกษาเอชไอว

แกสน�าตา

-ผลกระทบอนไมพงประสงคตอสขภาพ 1

ระบบการหายใจจากแกสน�าตา

(Adverserespiratoryhealtheffectsofteargases)

ค

ความดนหลอดเลอดปอดสง

-ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงจากลมเลอด 69

อดตนหลอดเลอดแดงปอดเรอรง

(ChronicThromboembolicPulmonary

Hypertension)

ผ

ผลการรกษา

- ผลการรกษาผปวยวณโรคปอดในผปวยเบาหวาน 79

(OutcomeofPulmonaryTuberculosis

TreatmentamongDiabeticPatients)

ผชวยแพทย



ภ

ภาวะกอนเนองอกในหลอดลมขนาดใหญ 108

(Tumorinthelargeairway)

ร

ระบบบรการดแลรกษาเอสไอว




ล

เลอดออกในถงลม

-ภาวะเลอดออกในถงลมแบบกระจาย 27

(Diffusealveolarhemorrhage)

ว

วณโรค




124

วณโรคปอด

-ความไวของการยอมเสมหะเชอวณโรค 52

ในผปวยสงสยวณโรคโดยวธปนเสมหะ

ในหลอดขนาด15มลลลตรเทยบกบวธมาตรฐาน

A

AllergicBronchopulmonaryAspergillosis

- AllergicBronchopulmonaryAspergillosis 93

Alveolarhemorrhage

-ภาวะเลอดออกในถงลมแบบกระจาย 27

(Diffusealveolarhemorrhage)

B

Bronchodilatordisorder

- Primarybronchiolardisorder 19

Bronchoscopy



วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบำาบดวกฤตดรรชน

M

Mediastinallymphoma

- Chestquiz:-Primarymedisastinal

B-celllymphoma 119

R

RespiratoryHealth

-Adverserespiratoryhealtheffectsofteargases 1

S

Sarcoidosis

-PulmonarySarcoidosis 59

T

Tumorinthelargeairway 108

ดรรชนหวเรอง

125

วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤต ยนดรบ

พจารณานพนธตนฉบบรายงานวจยรายงานผปวยทบทวนวารสาร

และงานเขยนวชาการในลกษณะอนๆ ทงภาษาไทยและภาษา

องกฤษเพอตพมพและเผยแพรความร ทงนดวยวตถประสงคทจะ

สงเสรมความกาวหนา-ความรวมมอทางวชาการของบรรดาแพทยและ

บคลากรทางสาธารณสขทมความสนใจในสาขาวชาน

เพอใหบรรลวตถประสงคดงกลาวและเพอความสะดวกรวดเรว

ในการตพมพบทความของทาน คณะบรรณาธการขอเรยนแนะน�า

การเตรยมตนฉบบส�าหรบวารสารวณโรคโรคทรวงอกและเวชบ�าบด

วกฤตดงน

1. รปแบบของตนฉบบโปรดสละเวลาพลกดการจดรปหนา

กระดาษจากบทความตางๆทตพมพอยในวารสารฉบบนและกรณา

ถอเปนตวแบบในการพมพตนฉบบของทาน (โดยเฉพาะอยางยงใน

หนาแรกของบทความทกประเภทซงวารสารวณโรคโรคทรวงอกและ

เวชบ�าบดวกฤต ตองการรกษาไวซงลกษณะเฉพาะบางประการ

เกยวกบรปแบบการเรยงพมพชอเรองบทความชอผนพนธวฒของ

ผนพนธสถาบนในสงกดของผนพนธและบทคดยอ)ส�าหรบกระดาษ

พมพดดอาจเปนกระดาษพมพสนหรอยาวกไดโดยควรพมพหนาเดยว

และควรมความยาวไมเกน10หนากระดาษพมพ

2. องคประกอบของตนฉบบ ตนฉบบทกประเภทควร

ประกอบดวยสวนตางๆเรยงล�าดบดงน

2.1 ชอเรอง ควรใหสนและบงบอกถงขอบเขตของ

เนอเรองไดชดเจน ถาตนฉบบเปนผลงานทไดรบทนสนบสนนหรอ

เคยบรรยายในทประชมวชาการมากอน อาจใสเครองหมายดอกจน

ก�ากบทอกษรตวสดทายของชอเรองนนๆและใหแจงความเปนมาไว

ทเชงอรรถทายหนากระดาษแผนแรกของตนฉบบ

2.2 ชอผนพนธ วฒ สถาบนในสงกด ใสชอและสกล

ของผนพนธตามปกตพรอมดวยปรญญาหรอคณวฒการศกษาไมเกน

3 อภไธย ในบรรทดถดไปใหระบชอหนวยงานในสงกดของผนพนธ

ถาตนฉบบเปนผลงานของคณะบคคลทไมไดอยในสงกดหนวยงาน

เดยวกน ใหใสเครองหมายดอกจนก�ากบความแตกตางไวทอภไธย

ของผรวมนพนธแตละคน แลวจงระบหนวยงานในสงกดของบคคล

เหลานนในบรรทดถดไป

2.3 บทคดยอตนฉบบทเปนนพนธตนฉบบและรายงาน

ผปวยทกประเภทจ�าเปนตองมบทคดยอทงภาษาไทยและภาษา

องกฤษโดยใหพมพคดยอภาษาไทยกอนแลวจงตามดวยAbstract

ในกรณทนพนธตนฉบบหรอรายงานผปวยเปนตนฉบบ

ภาษาไทย ไมตองระบชอผนพนธ ชอเรอง และสถาบนตนสงกดไว

ในบทคดยอภาษาไทย แตใหระบชอเหลานนเปนภาษาองกฤษไวใน

Abstract

ในกรณทนพนธตนฉบบหรอรายงานผปวยเปนตนฉบบ

ภาษาองกฤษ ใหระบชอผนพนธ ชอเรอง และสถาบนในสงกดไว

ในบทคดยอภาษาไทย แตไมจ�าเปนตองระบชอเหลานนเปนภาษา

องกฤษไวในAbstract

ส�าหรบตนฉบบในลกษณะอนๆ เชน บทความพเศษ

บททบทวนวารสารบนทกเวชกรรมฯลฯไมจ�าเปนตองมบทคดยอ

2.4 เนอเรอง ในกรณของนพนธตนฉบบควรมขนตอน

ในการน�าเสนอเนอเรองตามล�าดบคอ บทน�า วสดและวธการ ผล

วจารณสรปส�าหรบตนฉบบประเภทอนๆผนพนธอาจพจารณาจด

ล�าดบหวขอในการน�าเสนอเนอเรองไดเองตามความเหมาะสม

ส�าหรบตนฉบบทกประเภททเปนภาษาองกฤษผนพนธควรให

วามรอบคอบเปนพเศษกบการใชหลกไวยากรณและควรพสจนอกษร

ทกๆตวในตนฉบบกอนทจะสงตนฉบบนนไปใหคณะบรรณาธการ

ส�าหรบตนฉบบทเปนภาษาไทย ควรหลกเลยงการใช

ภาษาไทยปนภาษาตางประเทศโดยไมจ�าเปน ศพทแพทยภาษา

ตางประเทศทมผ บญญตเปนภาษาไทยและใชกนแพรหลายแลว

ขอใหพยายามใชภาษาไทย โดยอาจจะใสภาษาตางประเทศไว

ในวงเลบเมอใชครงแรกแตไมจ�าเปนตองกลาวถงภาษาตางประเทศ

อกในการใชครงตอๆไป

หากมตารางแผนภมสไลดและรปภาพค�าบรรยายตาราง

แผนภม และรปภาพใหพมพไวดานบนหรอดานลางของตารางหรอ

แผนภมหรอรปภาพเหลานน

2.5 กตตกรรมประกาศ หากผนพนธตองการบนทก

ค�ากลาวขอบคณบคคลหรอสถาบนใดไวในตนฉบบกอาจกระท�าไดโดย

ขอใหใชขอความทกะทดรดพอสมควร

ขอแนะนำาในการเตรยมตนฉบบ

126

2.6 เอกสารอางอง ตนฉบบทกประเภทจะตองอางอง

เอกสารท ใช ประกอบการเขยน (ยกเว นบทความพเศษและ

บทบรรณาธการ) ถาขอความในเนอเรองเอามาจากผแตงคนใดคน

หนงโดยเฉพาะ ใหก�ากบการอางองไวดวยหมายเลขเรยงตามล�าดบ

โดยใหหมายเลขทก�ากบในรายชอเอกสารอางองตรงกนกบหมายเลข

ในเนอเรองดวย

การอางองเอกสารใหใชระบบแวนคเวอร (Vancouver)

และการยอวารสารใหใชตามดรรชนเมดคส (Index Medicus)

ตวอยางเชน:-

2.6.1 การอางองหนงสอต�ารา

ถาเปนต�าราของผนพนธนเดยวหรอหลายคน ใหใสชอ

ผนพนธทกๆคนเชน

Crofton JW, Douglas AC. Respiratory diseases. 3rd ed.

Oxford:BlackwellScientificPublications;1981.

ถาเปนต�าราประเภทรวบรวมบทความของผ นพนธ

หลายคนใหใสชอบรรณาธการหรอคณะบรรณาธการเชน

Weatherall DJ, Ledingham JGG,Warrell DA, editors.Oxford

textbookofmedicine.Oxford:OxfordUniversityPress;1983.

บญญตปรชญานนท,สมบญผองอกษร(บรรณาธการ).วณโรค.พมพ

ครงท2.สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ.

กรงเทพฯ:โรงพมพอกษรสมพนธ;2524.

ในกรณทอางองเฉพาะบทความใดบทความหนงจาก

หนงสอต�าราประเภทบทความเชน

ReynoldsHY.Normalanddefectiverespiratoryhostdefenses.In

:PenningtonJE,editor.Respiratoryinfections.NewYork:New

YorkPress:1983.p.1-24.

ประพาฬยงใจยทธ.โรคหด.ใน:บญญตปรชญานนท(บรรณาธการ).

โรคระบบการหายใจและวณโรค. กรงเทพฯ: โครงการต�ารา-ศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล;2522.p.212-44.

2.6.2 การอางองบทความในวารสาร

ถาเปนบทความทมผ นพนธไมเกน 6 คน ใหใสชอ

ผนพนธทกๆคนแตถาเกน6คนใหใสชอเพยง3คนแรกเชน

Douglas NJ, Calverley PMA, Leggett RJE, et al. Transient

hypoxaemia during sleep in chronic bronchit is and

emphysema.Lancet1979:1;1-4.

ประกตวาทสาธกกจ,ประไพสเทวบร,พนเกษมเจรญพนธ,สมาล

เกยรตบญศร, ศรสวรรณ บรณรชดา, การจดบรการรกษาผปวย-

นอก.วารสารวณโรคและโรคทรวงอก2529:7:107-10.

ถ า เป นบทความหรอรายงานของหน วยงานใด

หนวยงานหนงเชน

College of General Practitioner. Chronic bronchitis in Great

Britain.BrMedJ1961:2:973-99.

ศนยวณโรคเขต 5 อบลราชธาน. รายงานการใหภมค มกนโรค

ขนพนฐานป2520.วารสารโรตตดตอ2521:4:20-35.

2.6.3 การอางองเอกสารในลกษณะอนๆ

ถาเปนตนฉบบทยงไมไดพมพเผยแพรแตก�าลงอย

ในระหวางตพมพเชน

BoysenPG,BlockAJ.WynneJW,etal.Nocturnalpulmonary

hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary

disease.Chest(inpress).

สงครามทรพยเจรญ,ชยเวชนชประยร,บญญตปรชญานนท.การ

ศกษาความสมพนธระหวางเชอวณโรคตานยาปฐมภมกบผลการ

รกษา.วารสารวณโรคโรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤต(ก�าลงตพมพ).

ถาเปนรายงานประจ�าป หรอเอกสารเผยแพร

ความรของหนวยงานใดหนวยงานหนงซงตพมพเปนครงคราว เชน

NationalCenterforHealthStatistics.Acutecondition-incidence

andassociateddisability.UnitedStatesJuly1968—June1969.

Rockville,Maryland:NationalCenterforHealthStatistics,1972.

สมาคมปราบวณโรคแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภและ

กระทรวงสาธารณสข. รายงานการประชมสมมนาวชาการวณโรค

ระดบชาตครงท 2 วนท 8-9 กรกฎาคม พ.ศ. 2528ณ โรงแรม

ไฮแอทเซนทรลพลาซา,กรงเทพฯ:โรงพมพตรณสาร:2530.

ในกรณทเปนรายงานการอภปราย หรอสมมนา

วชาการซงตพมพเผยแพรในวารสารเชน

CIBAsymposium.Terminology,definition,andclassificationof

chronicpulmonaryemphysemaandrelatedconditions.Thorax

1959;14:286-99.

3. การสงตนฉบบเมอตนฉบบของทานพมพเสรจสมบรณ

ตามหลกเกณฑทแนะน�าไวในขอ 1 และขอ 2 แลว กรณาสละเวลา

ตรวจดรปแบบและองคประกอบของตนฉบบอกครงพรอมกบพสจน

อกษรดวยตนเองใหละเอยดทสดแลวจงสงตนฉบบพมพจ�านวน2ชด

พรอมกรอกแบบฟอรมการสงตนฉบบ(ทายเลม)และแผนDiskette

มาใหคณะบรรณาธการโดยจาหนาซองดงน

127

บรรณาธการวารสารวณโรคโรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤต

สาขาวชาโรคระบบการหายใจและวณโรค

ตกอษฎางคชน2

โรงพยาบาลศรราช

ถนนพรานนกแขวงบางกอกนอย

กรงเทพฯ10700

หรอสงไฟลตนฉบบมาทe-mail:[email protected]

4. การพสจนอกษรในกระบวนการเรยงพมพ เมอ

คณะบรรณาธการไดรบตนฉบบของทานแลวพจารณาเหนวา

ไมมสงใดขาดตกบกพรอง กจะสงใหผ มคณวฒ 2 ทาน เปน

ผทบทวนบทความกอนจะเรงด�าเนนการตพมพออกเผยแพรและจะ

“จดเตรยมตนฉบบใหเรยบรอยสมบรณ เพอประโยชนของวารสารและบทความของทานเอง”

มหนงสอแจงใหเจาของตนฉบบไดรบทราบ การเรยงพมพและการ

พสจนอกษรโดยเจาหนาทของวารสารฯในขนตอนนจะถอเอาตนฉบบ

พมพของทานเปนเกณฑทานจะแกไขเพมเตมขอความใดๆเขาไปอก

ไมได เพราะการท�าเชนนนจะกอใหเกดความยงยากในกระบวนการ

ผลตหลายประการ อกทงจะท�าใหสนเปลองเวลา-วสด-คาจางในการ

พมพมากขน

ในกรณททานตองการพสจนอกษรในขนตอนนดวยตนเอง

โปรดแจงความจ�านงลวงหนาไวในตนฉบบพมพหรอในจดหมายทแนบ

มากบตนฉบบพมพดวย

5. ส�าเนาพมพ ผนพนธสามารถดาวนโหลดส�าเนาพมพ

(reprint)ไดทเวบไซตhttp://www.thaichest.org

กตตกรรมประกาศ ผทบทวนบทความ

คณะบรรณาธการวารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤต ขอขอบคณผมรายนามดงตอไป

นทกรณาเสยสละเวลาอนมคาในการทบทวนและประเมนบทความเพอพจารณารบไวตพมพในวารสารวณโรค

โรคทรวงอกและเวชบ�าบดวกฤตส�าหรบวารสารฉบบปท36มกราคม-ธนวาคมพ.ศ.2560

เจรญชโชตถาวร ฉนชายสทธพนธ

ณรงคภณทมวภาต เปยมลาภแสงสายณห

ยงศกดศภนตยานนท สนตสลยรตน

อรรถวฒดสมโชค องคณาฉายประเสรฐ

สารบัญ - thaichest.files.wordpress.com · สารบัญ...

Documents