คู่มือ เตรียมสอบบอร์ด จักษุวิทยา ·...

IN

คมอ

เตรยมสอบบอรด จกษวทยา

ครงท 13

5 มถนายน 2557 โดย รศ.นพ.ศกดชย วงศกตตรกษ

REVIEW IN OPHTHALMOLOGY ป 2557

โดย รศ.นพ.ศกดชย วงศกตตรกษ หนา 1

กอนถงวนสอบ...

ผมจดการอบรมเรอง “Review in Ophthalmology” ใหกบนองๆ

Resident 3 มาเปนเวลานานหลายป ดวยความทรงจ ากบบรรยากาศเมอตอนผมเตรยมตวสอบเพอวฒบตรฯ หรอทเราเรยนกนจนชนวา”สอบบอรด” ศกใหญทนาจะเปนศกครงสดทายในชวตการเรยนของจกษแพทยเกอบทกคนยงเฝาวนเวยนอยในความทรงจ า จงอยากเปนผหนงท

จะไดมโอกาสชวยใหนองๆ และลกศษย Resident จกษรนตอๆมาไดผานการสอบนไปไดดวยดทกคน

ปนนบเปนอกครงของรปแบบใหมของการอบรมหรอการตวเพอเตรยมตวสอบ ทมการ

จดเปนการอบรมขนอยางเปนทางการ ณ ศนยตาธรรมศาสตร ในวนท 2-4 มถนายน 2557 ซงผมตองขอขอบพระคณอาจารยทกทานซงเปนผเชยวชาญระดบเซยน ทกรณาเสยสละตามมาเปนผสอนใหนองๆดวยกศลจตอยางแทจรง ซงจะขอเอยนามไว ณทนคอ ทานอาจารยโสฬส, ทานอาจารยอนชต, อาจารยสภาวด, อาจารยมญชมา, อาจารยด ารง, อาจารยณวพล, อาจารยกตตชย, อาจารยยทธพงษ, อาจารยสพนดา, อาจารยอนวตร, อาจารยพรพฒนะ และผมเอง

หนงสอ “Review in Ophthalmology” เลมนเกดขนครงแรกจากการ

รวบรวมความรทงหลายทผมไดทบทวนและเตรยมตวสอบอยางคร าเครงเมอชวงป 2542 ซงไดรบรถงความยากล าบากของการรวบรวมกระบวนการคดและจดจ าเพอการเตรยมตวสอบเปนอยางด หลงสอบจงตงใจทจะรวบรวมความรทงหลายลงในหนงสอเลมน เพอเปนประโยชนตอ

คนรนตอๆไป และนบเปนโชคดของนองๆทไดมพๆรนตางๆมาชวยกน revised ใหมความทนสมยและสะดวกตอการใชมากขน ผมหวงเปนอยางยงวาพวกเราซงถอเปน “นองหมอตารน

ท 15 ของผม” กคงจะไดรบประโยชนจากหนงสอนเชนกน

เนอหาในคมอนสวนใหญเนนความรทาง Ophthalmology ในหวขอทแพทยประจ าบาน

ควรทราบ โดยเรยบเรยงตามหมวดหวขอของขอสอบ Board ขอแนะน าใหนองๆท าความเขาใจและจดจ าหวขอ เพอศกษาหารายละเอยดเพมเตมจากหนงสออางองในแตละเรองจะท าใหการใชคมอนมประสทธภาพยงขน

ผมขออวยพรใหนองๆ Resident ทกคนของรนนสอบบอรดผานไปดวยด ส าเรจไดเปนจกษแพทยทท าประโยชนใหแกสงคมและตนเองตามความมงหวงของอาจารยทกคน และเมอมโอกาสเจอกนอยาลมทกทายกน และระลกถงกน เพอรกษาความทรงจ าดๆนไวตลอดไป

ดวยความรกจากอาจารยศกดชย



Review in Ophthalmology

ภาคท 1: Anatomy & Physiology @ Embryonic origin14

แบงเปน 4 กลม 1. Neuroectoderm เปน - Neural element

- Iris & Ciliary epithelium - Sphincter & Dilator m.

2. Neural crest เปน CNT & Stroma เชน - Cornea (เวน epi) & Choroid & Sclera - Bone & Cartilage - Iris stroma, Ciliary m. & ganglion, Trabeculum

3. Surface ectoderm เปน External structure & Epithelium ของ conjunc.&cornea, Lens 4. Mesoderm เปน - EOM & Vascular endothelium - Temporal portion ของ sclera @ Epidermis ของ skin14

ม 5 ชน (จากตนไปลก) 1. Stratum corneum 2. Stratum lucidum 3. Stratum granulosum 4. Stratum malpighii (spinosum) 5. Stratum germinativum ถา Corneal epithelium ม 3 ชน 1. Surface cells 2. Wing cells 3. Basal cells @ Sinus drainage system14 1. Spheno-ethmoidal recess : Sphenoid sinus 2. Superior meatus : Posterior ethmoid sinus 3. Middle meatus : Frontal, Anterior & Middle ethmoid, Maxilla sinus 4. Inferior meatus : Nasolacrimal duct



@ Glands of adnexa2 ม 3 ชนด

1. Eccrine คอ ออกแต secretion ในกลมนาใสๆ เชน นาตา, เหงอ ไดแก Lacrimal gland, Accessory gland รวมทง Sweat gland ทวไป 2. Apocrine คอ secrete ออกพรอมสวนหว cell เฉพาะ Gland of Moll 3. Holocrine คอ secrete ออกทง cell ในกลมนาเหนยวๆ (นาตาทง lipid & mucous layers) ไดแก Meibomian gland, Zeis, Goblet cell @ Vitreous12 ตด Retina แนน 6 ตาแหนงคอ Non-Pathologic 1. Vitreous base 2. รอบ Optic nerve

3. Macula 4. Major vessel Pathologic 5. ขอบ Lattice degeneration 6. Chorioretinal scar @ Retinal ganglion cells ม 2 classes (P>M) 1. Magnocellular (M) cell: sensitive to luminance change in dim ไป M layer LGB. 2. Parvocellular (P) cell: เกยวกบ color และ fine detail ไป P layer LGB @ Optic nerve5

แบงเปน 4 portions คอ 1. Intraocular 1 mm (12) 2. Intraorbital 25 mm (52) 3. Intracanalicular 9 mm (32)

4. Intracranial 16 mm (42)

@ Optic nerve head10 4 สวน & Blood supply 1. Nerve fiber layer จาก Central retinal artery 2. Prelaminar layer จาก Short posterior ciliary artery & br.15

จาก circle of Zinn-Haller 3. Laminar layer จาก Short posterior ciliary artery & br.15 จาก circle of Zinn-Haller 4. Retrolaminar layer จาก Meningeal artery branch & Centrifugal br. CRA จาก

15 Short posterior ciliary a. และ Pial arterial branches, CRA และ SPCA



@ Optic nerve pathway14(cross 53%) ปกตจะเรยงตามตาแหนง Retina สมพนธกบ ONH ยกเวนมลกษณะพเศษ 5 ตาแหนง คอ

1. Fiber จาก inferior nasal retina จะ cross ท anterior chiasm เรยกวา Wilbrand’s

knee (สวน SN fibers cross ท posterior chiasm และ macular fibers อยท posterior & superior ของ chiasm

2. ท Optic tract (กอนเขา LGB) nerve หมน internal rotate 90o (superior retina เปน medial LGB.)

3.ท LGB.ม 6 ชน 1, 4, 6 รบจาก retina ตาอกขาง สวน 2, 3, 5 รบจากตาขางเดยวกน (M cell = 1, 2; P cell = 3-6)

4.หลงออกจาก LGB nerve หมนคน (external rotate) 90o (superior retina เปน superior radiation) โดย Superior fiber วงใต parietal cortex ไป occipital cortex (lesion parietal จงเสย inferior VF) Inferior fiber วงออม lateral horn 3rd ventricle ใน Temporal lobe เรยก Meyer’s loop (ดงนน lesion Temporal lobe จงเสย superior VF “pie in the sky”) สวนหนาสดหาง Temporal tip 5 cm

5.ท Occipital lobe fiber จาก macula ไป occipital tip (Brodmann’s area 17) ซงมทง Middle cerebral a. และ Posterior cerebral a. ซงออมมาเลยง ดงนนถาเสยแต Posterior a.จงยง spare macular area @ Distribution fibers5

จาก optic tract 4 ทาง 1. ไป LGB เปน visual pathway 2. ผาน brachium of superior colliculus ไป superior colliculus (optic tectum) ท

superficial gray layer คม Foveal reflex ถาเสยจะ disrupts eye movements and alignment 3. ผาน brachium ไป Pretectal nuclear complex ซงจะให projection ไปท Edinger-

Westphal subnuclei ทง 2 ขาง Controls light pupil reflex 4. จาก dorsal fiber ของ chiasm ไป suprachiasmatic nucleus of hypothalamus ทา

หนาท Neuroendocrine system controlling diurnal rhythms



@ Blood supply5 Visual pathway 1. Optic nerve - Orbital portion : Ophthalmic a.

- Intracanalicular : Pial branch Ophthalmic a. - Intracranial : Internal carotid a., Anterior cerebral a.

2. Optic chiasm : Internal carotid a., Anterior cerebral a. 3. Optic tract : Branch posterior communicating a. & Anterior choroidal a. 4. LGB. : Anterior & Posterior choroidal a. 5. Optic radiations & Occipital cortex : Middle & Posterior cerebral arteries @ การสราง Aqueous11

ม 3 กลไก คอ 1. Active transport (secretion) มากสด สาหรบ water soluble ใหญๆ & Amino acid 2. Ultrafiltration สาหรบ water soluble ตาม gradient & pressure 3. Simple diffusion สาหรบ lipid - soluble

ใช Fluorophotometry วด Rate formation (F) ปกต 2-3 L/min (1% turnover/min)

Facility of outflow (C) = 0.22 - 0.28 L/min/mmHg. Goldmann equation P = (F/C) + Pv @ คณสมบตของ Aqueous13

เทยบกบ plasma คอ เปน hypertonic, acidic มแต IgG 1. Marked excess ascorbate 15 เทา 2. Marked deficit protein ม 0.02%, plasma 7% 3. Slight excess 2 ตว : Choride & Lactic acid Slight deficit 4 ตว : Sodium, Glucose, Bicarbonate, CO2 @ Aqueous outflow แบงเปน 1. Conventional 83-96 % = Trabecular = Canalicular outflow 2. Unconventional 5-15 % = Non-canalicular แบงเปน

Uveoscleral Uveovortex



@ Blood in Schlem’s canal10 (Episcleral venous pressure > IOP) 1. Non-pathologic : Goniolens กด episcleral veins บอยสด 2. Pathologic : Hypotony, increase episcleral venous pressure จาก C-C

fistula หรอ Sturge - Weber @ Lens protein11 คดเปน 33 % ของ wet weight แบงเปน 1. Water insoluble fraction 14 % 2. Water soluble crystallins 86 % แบงเปน

fraction มากสด 55 %

fraction ใหญสด ม 32 %

fraction เลกสด ม 1.5 % (- crystallins) @ Hypersensitivity9 Coombs & Gell 4 types ตอมาเพมเปน 5 types (คายอ ACIDS)

1. Atopic หรอ Anaphylactic จาก Ag.จบกบ IgE ท mast cell หลง Histamine, Protease, กระตนสลาย Phospholipid

เชน Atopic keratoconjunctivitis, GPC (I&IV), Vernal conjunctivitis 2. Cytotoxic type จาก IgG or IgM จบ cell membrane Ag. แลว phagocytosis หรอ

กระตน complement ให cell lysis เชน Mooren’s (II&III), Hyperacute graft rejection, VKH & SO (II&IV), Pemphigoid, MG. 3. Immune complex type จาก immune complex ไป deposit ท tissue กระตน

complement & inflammatory responses 3 โรค คอ Idiopathic uveitis, Retinal vasculitis, Scleritis, Bechet’s Dz. 4. Delayed type เปน T lymphocytes max. intensity ท 24-72 ชวโมง เชน Tb, Phlyctenulosis, IK, Graft rejection, VKH & SO, Contact dermatitis,

Sarcoidosis 5. Stimulatory antibody จาก LATs Ab.จบ receptor thyroid cell กระตนสราง

hormone เชน Grave ophthalmopathy



@ Granulomatous inflammation4 (ม Epithelioid cell) แบงเปน 3 subtypes คอ 1. Diffuse (epithelioid กระจายใน lymphocyte & plasma cell) พบใน SO.,Fungal infection, JXG, Lepromatous leprosy 2. Discrete = Sarcoidal or Tuberculoid type (epithelioid nodule + rim of lymphocyte & plasma cells) พบใน Sarcoidosis, Miliary Tb.,Tuberculoid leprosy 3. Zonal (central nidus มsurround palisaded epithelioid + granulation tissueนอกสด) พบใน Phacoantigenic uveitis, Chalazion , Caseous Tb. @ Giant cell เกดจากการรวมตวของ epithelioid cell ม 3 ชนดคอ 1. Foreign body giant cell nucleus เรยงไมเปนระเบยบ พบใน FB, Chalazion 2. Langhan’s cell nucleus อยรอบนอก พบใน Sarcoid, Tuberculosis 3. Touton giant cell necleus เรยงเปนวงตรงกลาง ม vacuole cytoplasm (fat)

ลอมรอบอกท พบใน JXG ภาคท 2: Principle aspect @ Antibiotic1

แบงเปน 5 กลม ตามกลไกคอ

1. Inhibit cell wall synthesis เชน -lactams (Penicillin & Cephalosporins) 2. Distort cytoplasmic membrane function เชน Polymyxins 3. Inhibit nucleic acid synthesis เชน Rifampicin & Quinolones (Nalidixic acid, Ciprofloxacin, Norfloxacin) 4. Inhibit ribosome function เชน Macrolides, Aminoglycosides , Tetracycline 5. Inhibit folate metabolism เชน Trimethoprim, Sulfonamide @ ยา For HIV.1

ม 3 กลม คอ 1. Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTI): Zidovudine (AZT), Lamivudine (3TC), Didanosine (ddI), Zalcitabine (ddC), Stavudine (d4T), Abacavir (ABC)



2. Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTI): Efavirenz (EFV), Nevirapine (NVP) 3. Protease inhibitors: Saquinavir (SQV), Indinavir (IDV), Ritonavir (RTV), Nelfinavir (NFV) {GPO-vir = d4T+3TC+NVP} @ CMV drug ท FDA approve31

1. Systemic drugs Side effects IV Ganciclovir(@) myelosuppression, plt ตา

IV Foscarnet(@) renal toxicity,abnormal calcium,magnesium,ชก Oral Ganciclovir(@) นอยกวา IV แต CMVR progress เรวกวา + risk

develop fellow eye CMVR มากกวา IV IV Cidofovir(@) hypotony, uveitis

2. Local drugs (ขอเสยคอ ไมปองกนการเกด fellow eye CMV, ไมได treat systemic CMV) Intravitreal ganciclovir Intravitreal foscarnet Implanted ganciclovir(@) (อยไดนาน 4-8 เดอน) Intravitreal fomivirsen(@) anterior uveitis, vitritis, elevated IOP, cataract

{Foscarnet, cidofovir, fomivirsen ไมมในประเทศไทย} {(@) = FDA approved} @ Antifungus20

แบงเปน 3 กลมใหญๆ คอ

1. Polyenes เปนยากลมแรก ม 3 ชนด Amphotericin B 0.15% ดใน yeast เชน Candida, Cryptococcus Natamycin 5% ดใน filamentous เชน Fusarium Nystatin เปนยาตวแรก เลกใชทางตาแลว

2. กลม Azole ม 2 กลมยอย 2.1 Imidazole group เชน Clotrimazole(ดใน Aspergillus), Miconazole,

Ketoconazole(ใหมสด)



2.2 Triazole group เชน Fluconazole, Itraconazole(ไมม topical) 3. กลม Antimetabolite คอ Flucytosine (5-FC = 5-Fluorocytosine) @ Chemotherapeutic agents1

แบงเปน 4 กลมใหญๆ คอ 1. Alkylating agents แยงจบ base - pair เชน Nitrogen mustard, Cyclophosphamide, Chlorambucil 2. Antimetabolites ม 3 กลมยอย

Antifolates คอ Metrotrexate Antipurine (A - G) คอ Imidazole , Azathioprine (ImuranR) Antipyrimidine (U - T) คอ 5-FU(Fluorouracil)

3. Hormones เชน Tamoxifen(antiestrogen), Androgen, Progesterone 4. Natural products เชน Vincristine, Mitomycin C @ Artificial Tear19

ม 3 กลม คอ 1.Cellulose ethers : Methylcellulose , Hydroxypropyl methylcellulose 2.Polyvinyl alcohol 3.Formulations & multiple component เชน viscoelastic substances @ Preservative19

ม 5 กลม คอ 1.Quaternary ammonium compounds (Benzalkonium choride = BAC ใชบอยสด) 2.Mercurials (Thiomerosal) แพงาย 3.Alcohols (Chlorobutanol) 4.Esters of parahydroxybenzoic acid 5.Other (Polymyxin & Chlorhexidine) New preservative* -Polyquad ใชใน CL.solution เปน Quarternary ammonium เปน bactericidal แต non toxic corneal cell กลม Oxidants (preservative อนเปนกลม detergents)



-Sodium Perborate/Hydrogen peroxide ใน GenTeal® เปน SP+H2O = H2O2 +Catalase =H2O+O2 -Stabilized oxychlorocomplex(SOC) คอ Purite®ใน Refresh tears® ,Alphagan-P ® ซง SOC+Light,Tear film=Na++Cl-+O2+H2O @ Viscoelastic substances11

ม 4 ชนด

1. Sodium hyaluronate : high MW 2.5 ลาน daltons (สวนใหญของทใชอย) 2. Chondroitin sulfate : จาก shark cartilage, ใส sulfated group in double negative charge, ไมม pseudoplasticity 3. Hydroxypropyl methylcellulose (HPMC) พบในพช fiber cotton & wood 4. Polyacrylamide (PA) เปน synthetic @ คณสมบตของ viscoelastic11 (Physical property) ม 4 ขอ 1. Viscoelasticity คอ react as elastic compound จะเพมขนตาม MW & chain length 2. Viscosity คอ resistance to flow ความหนดคงรปจะแปรผนตาม MW แบงเปน Resting & Dynamic (shear rate 2/s ท 25oc) 3. Pseudoplasticity คอ ability to transform gel to liquid-like under pressure 4. Surface tension คอ coating ability ถา low จะม low contact angle คณสมบตทตองการ 6 ขอ 1. Maintains space 2.Coat & Protect tissue 3. Optical clear 4.Nontoxic & Noninflame 5. Nurturing(บารง) endothelium 6.No elevate IOP. @ Antiglaucoma drugs แบงเปน 6 กลมคอ

กลม 1. Parasympatomimetic คอ Pilocarpine ม 1%,2%,4% กลไกเพม trabecular outflow, ลด IOP ได 10-20%, หยอด qid

กลม 2. Beta blockers กลไก ลด aqueous production, ลด IOP ได 20-30%, หยอด bid เกด corneal anesthesia, bronchospasm, heart block(> 2o block ไมควรใช) แบงเปน 5 กลมยอย



- Timolol 0.25%, 0.5% (Timoptol®, Glauco-oph®) - Levobunolol 0.25%, 0.5% (Betagan®) อาจใช OD - Metipranolol 0.3% เปนยาผสมใน Normoglaucon® - Carteolol 1.0% (Arteoptic®) ม ISA, ลด risk ตอ heart & lung & HDL-cholesterol - Betaxolol (Betoptic® 0.5%, Betoptic S® 0.25%) เปน beta 1 selective antagonist, อาจม neuroprotection

กลม 3. Carbonic anhydrase inhibitor กลไก ลด aqueous production แบงเปน 3.1 Oral form: Azetazolamide(Diamox®), Metazolamide (Neptazane® ม less systemic side effect) ขอระวงเปนยากลม sulfa อาจแพได, เกด hypokalemia ได 3.2 Topical form: Less systemic side effect, ลด IOP ได 15-20%, หยอด tid, ม 2 ชนดคอ - Dorzolamide 2% (Trusopt® บ.Merck) - Brinzolamide 1% (Azopt® บ.Alcon)

กลม 4. Selective alpha - adrenergic agonist คอ Brimonidine 0.2% (Alphagan® บ.Allergan), กลไก ลด aqueous production + เพม uveoscleral outflow + อาจม neuroprotecion, ลด IOP ได 20%, หยอด bid, เกด follicular conjunctivitis 10-15% (Now Alphagan-P = Brimonidine 0.15%+Purite, ↓Follicular conjunctivitis)

กลม 5. Prostaglandin analog กลไก เพม uveoscleral outflow (ม neuroprotection + blood flow enhancing), ลด IOP ได 25-30%, หยอด hs, ปญหาเกด hyperpigmented iris ขนตายาว keratitis iritis CME ม 4 ชนด - Unoprostone 0.15% (Rescular® บ.Novartis) - Latanoprost 0.005% (Xalatan® บ.Pharmacia) เปน PGF2α analog - Travoprost (Travatan® บ.Alcon) เปน PGF2α analog - Bimatoprost (Lumigan® บ.Allergan) เพมทง trabecular + uveoscleral outflow

กลม 6. Hyperosmotic agents กลไก เพม osmolarity เลอดดง aqueous จาก posterior chamber - Glycerin 50% PO 1-2 g/Kg - Mannitol 5-20% IV 0.5-2 g/Kg

และกลม Combined drugs ไดแก 1. Cosopt® บ.Merch (Dorzolamide 2% + Timolol 0.5%)



2. Xalacom® บ. Pharmacia (Timolol + Xalatan) ใช OD 3. Normoglaucon® บ. Dr.Mann (Metipranolol + Pilocarpine) Efficacy ในการลด IOP จากมากไปนอย: High dose CAI PO > Latanoprost > non-selective beta blockers > Apraclonidine = Brimonidine > High dose miotics > Dipivefrin = Epinephrine > Betaxolol > Dorzolamide @ IOL.material ประกอบดวย Haptic ทาจาก Polypropyline หรอ PMMA Optics ทาจาก 1. PMMA.(Polymethylmethacrylate) ใน unfoldable IOL.ทวไป 2. Silicone ใน foldable IOL.สวนใหญ 3. Acrylic เปน foldable IOL. เชน AcrysofR 4. Hydrogel เปน foldable IOL. IOL ททาใหเกด PCO29

PMMA(56%) >silicone(40%) >acrylic(10%)

@ Visual physiologic test12 แบงเปน 2 กลม คอ

1. Electrophysiologic testing: ERG, EOG, VEP. 2. Psychophysical testing: Visual acuity, Visual field : Dark adaptation ใช Goldmann - Weekers adaptometer : Color vision ด 3 photolabile pigments (blue,green,red) : Contrast sensitivity มกใช spatial frequency @ วธการวด VA ในเดก

• Preverbal child (0-2 ป ) – Fixation – Optokinetic nystagmus (OKN) – Force-choice preferential looking test (FPL) – Pattern visual evoked potential (PVEP)

• Verbal child



1. Preliterate child (2-5ป) - Allen cards - HOTV test - LEA test - Tumbling E - Landolt C

2. Literate child (> 5 ป) - Snellen letters - Sloan chart - ETDRS chart Electrophysiologic tests in children (more reliable ควรทาหลง 1 ขวบ) VEP : Amplitude and latency change dramatically during the first 6 months (visual system continuous develop after birth ERG : ทาไดตงแตแรกเกด แต Photopic component achieves adult value ท 2 เดอน และ Dark-adapted b wave achieves adult value ท 1 ขวบ EOG : ไมสามารถทาไดในเดก เนองจาก uncooperate to rotate eyes between two fixation points @ ERG12

แบงเปน 5 แบบ (ERG เปน mass response from entire retina by brief flash) 1. Flash ERG ม 5 responses

: Rod response (dark - adapted 20 นาท) ใช dim white flash : Maximal combined response (dark - adapted) ใช bright flash : Oscillatory potentials ใช filter out slower ERG Component : Single flash cone response (light-adapted) ใช bright white flash : 30 Hz flicker responses 2. Focal and macular ERG : ใช bright light with rapid flickering กด rod system 3. Bright-flash ERG : บอก poor prognosis ใน opaque media (VH) 4. Pattern ERG : ใช alternating checkerboard stimuli บอก ganglion cell

information (early glaucoma)



5. ERP (Early receptor potentials and c-wave) : 60-80%ERP.จาก cones , c-wave จาก RPE. @ Sensory4 testing ม 3 categories 1. Diplopia tests (เรยกวา26 Dissimilar image test) หลกการคอ stimulate both eye ดวย single target แลวเหน 2 ภาพ Maddox Rod test : Single or Double Maddox Rod Red filter test Worth four dot : room light on หรอ off Bagolini striated lenses 2. Haploscopic tests (เรยกวา26 Dissimilar target test) หลกการ ม two moved targets สาหรบ 2 ตา Lancaster Red/Green test ใชวด deviations in various fields of gaze Amblyoscope ถา Subjective angle (วดจากเครอง) = Objective angle (วดจาก cover

test) คอ NRC. ถาไมเทา มมตางเรยก angle of anomaly ถาเทา objective angle คอ subjective angle เปน 0 = Harmonious ARC.

ถา angle of anomaly ไมเทา objective angle คอ subjective angle ไมเปน 0 = Unharmonious ARC.

After image test 3. Other tests ม 2 ชนด (for suppression test) Vectographic test ใช polarized glasses + polarized projection กระตนแตละตา Four prism base out test ใน Monofixation syndrome @ Stereopsis test25

แบงเปน

At near ม 4 วธ(ตางกนทแวน) 1. Titmus stereotest ใช vectograph + polaroid dissociation + glasses บอกตงแต 3000 sec of arc (แมลงวน) - 40 sec of arc (วงกลม) ดท 40 cm, ม monocular clue ได



2. INO Random Dot stereotest ใชหลก dissociation color แทน polaroid filters ใส red - green glasses ดแผน 1900 sec, 480-15 sec of arc, ไมม monocular clue 3. Lang (random dot) stereotests เปน card ทม cylindrical lenses ทผว จงไมตองใสแวน, ไมม monocular clue, เปน dot แบบ panograph ไมใช vectograph 4. Others At distance 1. A/O Vectograph slides ฉายวงกลมใหดผาน Polaroid glasses 2. Mentor B-Vat system

@ Monocular clues in depth perception26 ม 6 ขอ

1. Relative size คอเหนขนาดวตถเทยบกนจากประสบการณเดม เชน นก-เครองบน 2. Motion parallax คอมองของ 2 สงในแนวเดยวกน ถาขยบหวของทอยใกลจะไปทศตรงขาม 3. Linear perspective ดเสนขนานยงไกลยง converge 4. Overlay of contours คอ ของวางอนใกลบงอนไกล 5. Size เทยบของชนดเดยวกน 2 อน ขนาดเลกคอไกล 6. Highlights & Shadows คอดเงาของวตถท indent หรอ protrude @ Color testing12

ม 3 กลม คอ 1. Anomaloscope (Nagel)14: ฉาย yellow screen เทยบกบ red + green light 2. Pseudoisochromatic plates: เชน Ishihara, Lanthony tritan plates5, Hardy - Rand

- Rittler 3. Panel tests (กระดานสเหลยม) 2ชนด: Farnsworth Panel D-15, Farnsworth - Munsell 100-

hue tests16ม 84 caps

@ วธตรวจ5 Visual field ม 5 วธ 1. Confrontation test: Moving hand,Hand comparison,Color comparison,Finger count 2. Amsler grid: ด Suprathreshold central 20o, ถอหาง14นว, 1 ชองเลก5=1o VF. 3. Tangent screen: ด black screen 1-2 เมตร 4. Manual bowl perimetry: เชน Goldmann perimeterทง kinetic (move) & static (นง)



5. Automated perimeters: มกใชเปน static, Neuro-oph มกใช threshold perimetry @ Visual field interpretation13

พจารณา 4 steps 1. Reliability 2. Normal or abnormal 3. Localized or generalized 4. Progression มตวเลขทเกยวของ คอ Patient reliability 1. False positive ตอง < 33 % 2. False negative ตอง < 33 %

3. Fixation losses ตอง < 20 %

Visual field indices คอ Statistical technique approach เรยก Global indices 4ตว 1. Short term fluctuation (SF) > 4 ถามากสงสย glaucoma 2. Mean deviation (MD) คอ คาเฉลยความตางแตละจดเทยบกบ age-corrected normal เปน

คา - ถา - มากคอ VF loss มาก 3. Pattern standard deviation (PSD) คอ จานวนจดทผดปกตเทยบกบอาย ตอง > 2 4. Corrected pattern standard deviation (CSPD) คอปรบดวย short-term fluctuation

แลว บอก localized defect ใน glaucoma ตอง > 2 การแปลผล ด MD & CPSD ถา MD เปนลบมาก, CPSD นอย = generalized defect

CPSD มาก = localized defect Abnormal VF คอ non-edge > 2 จด > 5 dB loss (P<0.05 = 5%) คอ 20% ganglion loss

> 1 จด > 10 dB loss (P<0.01 = 1%) คอ 40% ganglion loss @ Program ตางๆ ของ VF.13 1.เพมความสามารถในการแยก glaucoma field & normal

Glaucoma Hemifield Test คอ เทยบ significant difference of two hemisphere Humphrey Field Analyzer STATPAC (ใช large normal database) = Delta program ของ Octopus STATPAC II ใช stable glaucoma patient database



บอกผลเปน 1. Outside normal limit 2. Borderline 3. Generalized reduction sensitivity 4. Abnormal high sensitivity 5. Within normal limit 2.ลดเวลาในการ test

FASTPAC (Humphrey) estimate threshold โดยใช 3 dB increment แทน 4&2 dB SITA (Swedish Interactive Thresholding Algorithm) specific ด แต sensitivity

ไมด : SITA-standard & SITA-fast 3.เพม sensitivity (early detection)

SWAP (Short Wavelength Automate Perimetry) ใช Blue on yellow background FDP (Frequency doubling perimetry หรอ technology)

@ Artifacts10 in Automated perimetry 4 ขนด 1. Lens rim จาก corrective lens decenter หรอหางตา 2. Cloverleaf (ใบไมสกลบ) field จาก stop paying attention จาก test logic ของ Humphrey 30-2 ทาให fields ดเปน 4 ทศทเรม test กอน 3. Incorrect corrective lens เกด generally depressed 4. High false-positive rate จากตงใจมองหา stimuli อนๆเชน Learning effect, Generalized depress ทไมใช glaucoma คอ miosis & cataract @ Gonioscopy13

แบงเปน 2 ชนด คอ 1. Direct gonioscope (Goniolenses) เชน Koeppe (diagnostic), Barkan หรอ Swan-Jacob (surgical lens) 2. Indirect gonioscope (Gonioprism) เชน

- Goldmann one-mirror (8.4mm, 62o), Three-mirrors (12mm, 59o) - Zeiss four-mirrors ทามม 64 o, Sussman four-mirror = Handheld Zeiss



@ การวด IOP.13ทาได 4 วธคอ

1. Indentation tonometry เชน Schiotz 2. Applanation tonometry ใช Imbert-Fick principle (P = F/A) กลม Goldmann type คอ Goldman และ Perkins, กลม Mackay-Marg type คอ Tono-pen, กลม Pneumatic คอ Pneumotonometry 3. Non-contact เชน Air-puff tonometry 4. Digital tactile คอใชนวมอบอก large differences between eyes @ ปจจยทมผลตอ13 IOP แบงเปน Long term: Genetic,อาย (แก สรางลดแต outflow ลดดวย IOP จงสงขน), เพศ (ชายเทาหญงแต

menopause IOP.ขน), Race(ดาสงกวาขาว) Short term:

1. Diurnal variation ปกต 3-6 mmHg.ตองไมเกน 10

2. Postural variation จากนงไปนอน IOP เพม 0.3-6 mmHg.มากใน glaucoma, HT, CRVO 3. Exertion ถา exercise IOP, Valsalva IOP เพม 4. Intraocular condition เชน RRD.Anterior uveitis 5. Systemic condition เชน ตงครรภหรอHyperthyroid IOP ลด, DM IOP เพม 6. Environment: Tobacco, Caffeine, Steroid IOP เพม

Alcohol,Marijuana(กญชา), Heroin IOP ลด @ ปจจยทมผลตอ error tonometry13 1. Indentation : Ocular rigidity = Strechability (K)

ถา K สง วด IOP false สง เชนใน High hyperopia,AMD,Longstanding glaucoma ถา K ตา วด IOP false ตา เชนใน High myopia, Osteogenesis imperfecta, ยา

miotic, หลง RD surgery (SBP, PPV, ฉด gas), + Kerotoconus : Corneal influences ถา steeper or thicker จะ false high IOP.

2. Goldmann : Semicircles (meniscus หนาจะวดไดสง), No calibration : Corneal variables ถาบวมหรอบางจะ false low, thicken จะ false high 3D/1 mmHg หรอ Astig 4D/1mmHg (with the rule วดไดนอย, againt วดไดมาก)



เทยบกบ Goldmann: Schiotz อานไดคาตากวา, Pneumotonometer อานไดคาสงกวา @ Tear test14 2 วธ for epiphora 1.Schirmer’s test(ใน dry eye) 3 ขนตอน

1.1 Schirmer I test: ไมหยอดยาชา,ดทง basic & reflex,ปกต 10-30 mm/5 นาท 1.2 Jone’ test: ถา 1.1 ผดปกตใหหยอดยาชา วดแต basic,ถา < 5mm/5 นาท ผดปกต 1.3 Schirmer II test: ถา 1.1&1.2 ผดปกต จะด reflex tear ใหหยอดยาชา + กระตน

จมกท middle turbinate ถา 2 นาท ไดไมมากกวา basic = fail reflex 2. Jone test สาหรบ lacrimal drainage obstruction ม 3 ขนตอน

2.1 Fluorescein disappearance test หยอดส ด delay clearance เทยบ 2 ตา 2.2 Jone I test : ยาชาพนจมก,หยอดส ใช cotton bud ดสทจมกวามส (=

positive คอ patent system) หรอไมม(negative ใหทา Jone II ตอ) 2.3 Jone II test : เชดสท fornix, irrigate 3 cc.แลวดนาทจมก

มส = patent system แต partial NLD obstruction ไมมส = relative stenosis of upper system ไมมนา = complete obstruction

@ วธวด Topography cornea19 (ความโคง) ม 3 กลม 1. Keratometry ใช Standard keratometer วด center 3 mm ใช pair of mires 2. Keratoscopy ใช Keratoscope (Placido disk) แบงเปน Photokeratoscopes กบ Videokeratoscopes 3. Videokeratography (Computerized topography) คอ Videokeratoscope + computer @ วธวด Pachymeter19 (ความหนา cornea) ม 2 วธ 1. Optical principles ตดเครองมอกบ slit lamp 2. Ultrasonic pachymeters @ Amsler’s chart ม 7 ชนด

1. Primary grid ใชดท 29 cm. 1 ชอง = 1o ม 20 ชอง เปนเสนขาวบนพนดา



2. Plot central scotoma คอมเสนทะแยงพาด (diagonal lines) ใชในชวย fixation คนไขทม central scotoma ไมเหน white dot ตรงกลาง 3. Dot chart เปนจดขาว และกากบาทขาวตรงกลาง ใช reveal (เผย) scotoma 4. Line chart เปนแตเสนแนวนอน เพอด horizontal หรอ vertical distortions 5. Parallel line black on white มแตเสนแนวนอน ตรงกลางถไวด reading situation 6. More fine central area เปนตาราง white on black ชวงกลางถ ใชใน high myopia without correction 7. Standard red-on-black chart ใช detect subtle color scotoma @ Technique15 การประเมน Optic nerve head morphology 1. Direct & Indirect Ophthalmoscopy 2. Slit lamp + Fundoscopic lenses (+78D, +90D, Hruby -55D) 3. Photography : Two-dimentional fundus photography : Color stereoscopic photography 4. Computerized ONH analysis : Scanning confocal laser ophthalmoscopy @ วธใช Slit - lamp biomicroscope8 (เปน binocular Galilian telescope) ม 2 กลมใหญ คอ 1. Direct illumination method 3 วธ

Diffuse illumination

Slit illumination

Specular reflection ใช narrow beam ให slit beam เกอบ overlaps กบ corneal light reflex

2. Indirect illumination method 3 วธ

Proximal illumination ด internal cornea โดย slit beam adjacent area of interest

Sclerotic scatter

Retroillumination from iris or fundus Model : Haag-Streit (lamp อยบน), Bausch & Lomb, Zeiss (lamp อยลาง)



@ FFA.12 แบง Abnormal เปน

1. Hyperfluorescence 4 อยาง: Leakage, Staining, Pooling, Window defect 2. Hypofluorescence 2 อยาง: Blockage, Filling defect 3. Autofluorescence 2 อยาง: Optic n.drusen, Astrocytoma 4. Pseudofluorescence จาก Mismatch filter Normal FFA phase28:

Prearterial Arterial Arteriovenous Venous Recirculation phase Side effects ของ Fluorescein12 1. Normal appearance : Skin & Conjunc.เหลอง 6-12 ชม. : Urine เหลอง 24-36 ชม. 2. Reaction : N/V, Vasovagal reaction 10%, Urticaria 1% , Local pain ,Anaphylactic

shock <1:100,000 @ ประโยชนของ Ultrasound16 in Ophthalmology 1. Opaque media จนบง adequate examination ทงจาก anterior & posterior segment 2. Definite diagnosis & วดขนาด intraocular tumor หรอ lesion อนๆ 3. Biometry เชน วด AL เพอคานวณ IOL power @ การตรวจ Functional visual loss5

แบงเปน Incomplete blindness ม 2 วธ 1. Bottom-up acuity คอ force ใหอาน Snellen chart จากแถวลาง 2. Deception (หลอก) eye test ม 4 วธ

Phoropter : คอยๆ fog ตาด แลวปดตาเสยใหอานดวย fog eye เทยบกน Red-green glass + Duochrome test : green more efficient วางหนา good eye BIMVAT (Binocular Integrated Multicolored Vision Assessment Test เปน

special set ใส red-blue filter ดตวหนงสอทม component หลายสเชนตว R อาจเหนเปน R หรอ P

Titmus stereoacuity test ถาเหน 40 sec of arc ตอง VA > 20/25 2 ตา14



Complete blindness 6 วธ 1. Optokinetic testing : บอกวาม useful sight 2. Large mirror : ปดตาด + move กระจกหนาตาเสย ถามองเหนตาจะ move 3. Prism reading test : ใส prism หนาตาเสย + เปดตาดอานหนงสอ แลวเอา prism ออกจะม refixation

4. Nonvisual test : ใหเซนชอ, Finger to nose

5. Electrophysiologic test : ใช VEP.บอก retino-cortical pathway,ม false +/- ได 6. Visual field : Tangent screen จะเหน Spiral or Tunnel เมอเปลยนระยะหางจาก 1 เปน 2 เมตร @ Low vision aids แบงเปน 4 กลมใหญๆคอ 1. Optical magnification แบงเปน

Magnification for reading โดยลด working distance (แวนตา) หรอโดยคง reading distance (Hand-held magnifier)

Magnification for distance = Telescopes ถา low power เปน Galilean (2x ถง 4x), ถา high power เปน Keplerian

2. Nonoptical magnification เชน Large-print material, Video magnifier = Electronic visual aids 3. Nonmagnification (Optical) assistance เชน filter สเหลอง ชวยใน maculopathy 4. Nonvisual assistance เชน เครองมอมเสยง, ไมเทา ภาคท 3: Clinical aspect Optics, Refraction & Contact Lenses

@ Pathologic change12 in Myopia 9 อยาง (จาก central ไป peripheral) 1. Lacquer crack 2. Fuchs’ spots 3. Posterior staphyloma 4. Atropy RPE & Choroid 5. CNV 6. Cystoid, Paving-stone & Lattice degen. 7. Hole formation in peripheral retina 8. Elongation & Atrophy of ciliary body



@ Adverse reaction3 ของ RGP 5 ขอ 1. 3 and 9 o’clock staining จาก drying paralimbal cornea สาเหตจาก inadequate tear, abortive blinking, thick peripheral lens,insuf lens movement 2. Lens adhesion คอ lens is glued to underlying cornea จาก flat-litting, inadequate tear, พบบอยใน overnight wear 3. Ptosis อาจจาก stretch lid เวลาถอด CL. 4. Spectacle blur จาก alternate corneal shape 5. Miscellaneous เชน isolated FB track, Dimple staining (จาก air ใต CL.) @ Adverse reaction ของ Soft CL. 5 ขอ 1. Corneal hypoxia พบใน high power 2. Corneal neovascularization เปน complication จาก hypoxia มกตนและอย superior limbus 3. Conjunctivitis จาก CL preservatives เชน Thimerosol, Benzalkonium chloride 4. GPC. พบใน Soft > RGP 5. Keratitis ใน overnight wear เสยงเพม 10-12 เทา (Gram -ve predominate) Ophthalmic Pathology & Intraocular Tumor

@ Terminology Hyperkeratosis

= increase thickness keratin layer (Orthokeratosis & Parakeratosis) Orthokeratosis = increase thickness keratin layer + no nuclei Parakeratosis = increase thickness keratin layer + retained nuclei

Dyskeratosis = keratin within epidermis Acanthosis = thickening suprabasalis epidermis Acantholysis = seperation within epidermis Spongiosis = fluid สะสมระหวาง cell ใน epidermis Dysplasia คอ dysmature ม 3 ขอ

1. Basal layer หลายชน 2. Loss of polarity (not regular plane)



3. Atypia (N:C เพม, nuclear hyperchromasia, prominent nucleoli) ลกษณะ Eyelid disease 1. Seborrheic keratosis = Focal acanthosis, Hyperkeratosis, Papillomatosis,

Pseudohorn cyst 2. Inverted follicle keratosis (=inflamed seborrheic keratosis, อาจม cutaneous horn)

= marked hyperkeratosis, Acanthosis 3. Squamous papilloma = Acanthosis รอบ fibrovascular cores ถาท conjunc.ไมม keratin 4. Xanthelasma = เปน lipid-containing macrophages (foam cells) in superficial dermis 5. Actinic keratosis = Dysplasia, Dyskeratosis, Hyperkeratosis, Solar elastosis, Inflame

base of lesion 6. Pseudoepitheliomatous hyperplasia = Acanthosis ท protrude tongues into dermis 7. Keratoacanthoma = Normal epidermis & central keratin crater 8. Basal cell carcinoma

Nodular & Ulcerative = Nest & Cords proliferate basal cell & palisade nuclei ท nest edge & cracking artifact แยกจาก dermal

Morphea form = Diffusely dermis เปน cords of cell คลาย octopus + dermal fibrosis

9. Squamous cell carcinoma = Invasive tongues of pleomorphic cells & round to oval nuclei, abundant acidophilic cytoplasm & mitotic figures, Hyperkeratosis 10. Sebaceous carcinoma = Foamy cytoplasm nest & central necrosis, Basophilic staining 11. Nevi = Nests of nevus cell ทง junctional, compound, intradermal 12. Dermoid (solid) = Normal skin appendages อาจม ectopic lacrimal gland, mature hair shafts, cartilage 13. Epithelial inclusion cysts = Epithelium ลง stroma เปน nonkeratinized & goblet stratified squamous & central cavity 14. Molluscum contagiosum = Lobular acanthosis of epidermis + intracytoplasmic eosinophilic viral inclusion (Handerson-Patterson bodies), central necrotic cells extruded to surface



ลกษณะ Conjunctival disease 1. Squamous papilloma = Acanthotic (nonkeratin) cover vascular cores 2. Conjunctival intraepithelial neoplasia (CIN) = Dysplasia 3. Nevus of Ota คอ ตา + skin = Spindle-shaped pigmented cell in subepithelial tissue (involved episclera ถง uvea, ไม involve conjunctiva) 4. Conjunctival nevi แบงเปน junctional, compound, subepithelium nevi ม epithelial inclusion cyst ถาพบ junctional nevus อาย > 25-30 ป หรอ Palpebral conjunc. อาจเปน PAM, Melanoma

5. Primary acquired melanosis (PAM) คอ basilar layer ม pigmented แบงตาม histo เปน Without atypia คอ ไมม atypia ของ melanocyte ใน basilar layer With atypia (46%) คอ ม atypia melanocyte เชน epitheloid melanocyte เสยง

เปน melanoma 6. Conjunctival melanoma จาก PAM with atypia (75%), nevi, de novo ตาย 25%, prognosis poor ใน pagetoid spread in epithelium หรอ depth of invasion > 0.76 mm thick

@ Iris nodules9 ชนดตางๆ เชน

1. Koeppe nodules ทขอบ pupil และ Busacca nodules บน iris base ใน granulomatous uveitis เปน mononuclear cells 2. Brushfield spots เปน ring hypoplasia ลอม normal stroma เรยงเปนแถว 10-20 ตา/ขาง, พบใน Down 80% คนปกต 24% (Wolfflin nodule) 3. Lisch nodules เปน dark brown pinhead จาก collection nevus cells พบใน Neurofibromatosis 4. Iris nevus เปน discrete nodule variable pigmentation, ถาม corectopia พบใน Iris nevus syndrome

5. Iris freckle เปน multiple flat pigmented area จากเพม pigmentation แตจานวน melanocyte ปกต

6. Malignant melanoma เปน peripheral growth มกอยท inferior หรอ infero-temp + irregular dilated pupil



7. JXG เปน yellowish to gray poor demarcated lesion 8. Tapioca melanoma เปน nodules ใสหรอ light pigment พบรวมกบ unilat glaucoma

Neuro-Ophthalmology

@ Diplopia5 แบงเปน

1. Monocular มกเปน Ophthalmic>neurologic เชน - Refractive error - Keratoconus - Iridectomy - Cataract 2. Binocular จาก misalignment แบงตามสาเหตเปน 4 กลมคอ Neurologic Dz. : CN palsy Neuromuscular Dz : Myasthenis gravis Muscular Dz : Grave disease Displacement of globe : Intraconal tumor

@ Parinaud’s dorsal midbrain syndrome26 มลกษณะสาคญ 4 ขอคอ

1. Reduced upward gaze (แต Doll’s head maneuver ปกต) 2. Attempt upward gaze เกด convergence-retraction nystagmus 3. Attempt upward gaze เกด Palpebral fissure widening (Collier’s sign) 4. Light near dissociation

Pediatric Ophthalmology & Strabismus

@Esotropia26 classification 1. Pseudoesotropia 2. Congenital esotropia : ตอง DDx Duane’s, Mobius, Nystagmus blockage, Cong CN.6 palsy, Early onset accom. ET, Sensory ET, ET in neuro impairment 3. Acquired comitant ET แบงเปน

Accommodative ET 3 ชนด : Refractive : Nonrefractive : Partial or decompensated



Nonaccommodative acquired ET เชน Spasm of near synkinetic, Sensory deprivation, Stress-induced ET, Cyclic ET, Divergence insufficiency & paralysis

4. Acquired incomitant ET เชน MR restriction (postoperative), Thyroid myopathy, Lateral rectus weakness, Slipped or lost lateral rectus muscle @Exotropia26 classification 1. Pseudoexotropia (positive angle kappa) 2. Congenital XT พบไมบอย, ภายใน 1 ขวบ 3. Acquired comitant exodeviations แบงเปน 1. Exophoria 2. Intermittent exotropia บอยสด เปนเวลา fatique,illness,daydreaming 3. Basic exotropia เปนตอจาก intermittent 4. Sensory exotropia 5. Convergence insufficiency 6. Consecutive exotropia 4. Acquired incomitant exodeviations แบงเปน 1. Third nerve palsy 2. Slipped or lost medial rectus 3. Type II Duane’s retraction syndrome (DRS) 4. Tight LR muscle (Generalized fibrosis syndrome) @ วธค านวน14 Accommodative Convergence:Accommodation ratio (AC/A ratio ปกต 4-6 PD/D) ม 3 วธคอ 1. Heterophoria method (N = 1/3 m, D = 6 m, ET เปน +, XT เปน -) AC/A = IPD + N-D/3 2. Lens gradient method AC/A = Without lens - With lens/Diopter lens 3. Clinical Distance-Near relationship AC/A = Near - Distance ถา > 10 prism D = High AC/A



@ Special muscle surgery 1. Harada-Ito procedure ม 2 แบบ (ทาใน BSO palsy with pure excyclodiplopia)

Disinsertion technique ตด anterior fibers ของ SO ยาย temporal ไป 8 mm หลง LR

Pullover technique แบง anterior fibers ไปเยบ fix ทตาแหนงใหมโดยไม disinsert 2. Faden procedure ทาใน DVD, Nystagmus : เยบ rectus m. กบ sclera ท posterior to equator มก 12-14 mm หลง insertion เปนการลด moment arm เมออยใน position ท muscle นนทางาน 3. Horizontal offset procedure (ทาใน A or V pattern ทไมม significant IOOA) : คอทา vertical displacement เพอเปลยน vector force ของ LR & MR (Mnemonic = MALE)

อาจ full or ½ tendon width displacement 4. กลม Transposition procedures คอใช tone muscle อนมาชวย muscle ท weak เชน กรณ

LR palsy >50% หรอ Double elevator palsy ม 3 วธ Knapp procedure คอ Full-tendon transfer เชนยาย LR& MR ขนมาใกล SR Hummelsheim procedure คอ Split-tendon transfer เชน disinsert half of SR& IR

มาเยบใกล LR Jensen procedure คอ Split-tendon transfer ทไมตอง disinsert

5. Y-splitting procedure คอการแก upshoot & downshoot ใน Duanes’ โดยทา LR recession +Y splitting procedure

6. Parks-Kestenbaum procedure ทาใน Congenital nystagmus ทม null point ทาให face turn

: คอการทา Recess + Resect Yoke muscle (Horizontal rectus) แก face turn @ Screening ROP6 ตาม Joint statement of American Academy of Pediatrics, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus Recommendation

1. BW < 1500 g. or GA < 28 weeks or 1501-2000 g + unstable clinical course



2. First exam ระหวาง 4-6 weeks (Chronological age) หรอ 31-33 weeks (Post-conceptional age = GA + chronological age) whichever is later.

3. ความถ FU ขนกบ finding at first examination 4. เดก Threshold disease ตอง treat at least one eye within 72 hours of diagnosis

เดมตาม American Academy of Pediatrics12 ตรวจ All high risk infants (<36 weeks GA or

< 2000g + O2 therapy) Optimal exam ท 7-9 weeks of age @ Albinism แบงเปน 3 กลม (เปน AR ยกเวน Albinoidism & NFXOA) 1. Albinoidism คอไมม visual impairment & nystagmus เปน AD. 2. Ocular Albinism เกดจากม melanosome นอย (เปน AR.ยกเวน NFXOA) .แบงเปน 3 กลม

Nattleship Fall X-linked OA Autosomal recessive OA Chediak-Higashi syndrome ม WBC dysfunction จงเสยง infection

3. Oculocutaneous Albinism (OCA) เปน AR เกดจากม melanin นอยใน melanosome ,ม 4 กลม

Tyrosinase positive OCA จากม block tyrosine เขา melanocyte Tyrosinase negative OCA จากไมม tyrosinase เลย Yellow mutant OCA ผมเหลองจาก Tyrosinase negative หรอ weak positive Hermansky - Pudlak syndrome (Albinism - Hemorrhage Diathesis) จาก

platelets ผดปกต จง bleed งาย (Pudlak~Platelets)

Orbit, Eyelids and Lacrimal System

@ Most Common Tumors in Ophthalmology

• Benign Orbital Tumor เดก : Capillary hemangioma

• Benign Orbital Tumor ผใหญ : Cavernous hemangioma

• Bilat Proptosis ผใหญ : Thyroid

• Unilat Proptosis ผใหญ : Thyroid

• Orbital Metas เดก : Neuroblastoma

• Orbital Metas ผใหญ : CA lung (male), CA breast (female)

• Primary Orbital Malignancy เดก : Rhabdomyosarcoma



• Primary Orbital Malignancy ผใหญ : Orbital lymphoma

• Primary Intraocular Malignancy เดก : Retinoblastoma

• Primary Intraocular Malignancy ผใหญ : Malignant melanoma

@ Involutional ectropion17

เกดได 4 กลไก 1. Horizontal laxity of eyelid 2. Overriding of preseptal orbicularis 3. Dehiscence lower eyelid retractor 4. Relative enophthalmos จาก fat atrophy @ Rule of fifty7

ของ lacrimal gland tumors 1. 50% เปน Lymphoproliferative disorder 2. 50% เปน Epithelial neoplasm แบงเปน 50% เปน Benign mixed tumors (Pleomorphic adenoma) 50% เปน Carcinoma ซง 50% เปน Adenoid cystic carcinoma

อก 50% เปน Malignant mixed tumor, Adenocarcinoma

@ แนวทางการรกษา7 Congenital NLD Obstruction 1. Mostly หายเองใน 4-6 weeks 2. Crigler massage + Nasal decongestants มกหายภายใน 6 เดอน 3. Probing ทาหลง 6 เดอน ตอง GA.(แยงลก 20 mm.) + Turbinate fracture 4. Silicone intubation ใน recurrent epiphora หลง probing ใสนาน 4-6 เดอน

External Disease & Cornea

@ Conjunctival membrane15 แบงเปน 2 กลม 1. True membrane 4 โรค - Diphtheriae - Neisseria gonorrhea

- -hemolytic strep. - Stevens-Johnson 2. Pseudomembrane 5 โรค - Viral : EKC,Herpes - Bacteria : Staph., Pneumococcus, P.aeruginosa - Chemical burns



- Ocular pemphigoid - Ligneous conjunctivitis @ Chlamydial15 infection แบงเปน 3 กลมโรค คอ 1. Trachoma เปน chronic follicular conjunctivitis จาก serotype A, B, Ba, C แบงตาม Mac Callen classification20

เปน 4 stages Stage 1 : Immature follicles on upper tarsus Stage 2 : Mature follicles on upper tarsus, Limbal follicle, Corneal pannus (2A follicle เดน, 2B papilla เดน) Stage 3 : Follicle necrosis & scarring + Papillary hypertrophy Stage 4 : Completely scar, No inflammation 2. Adult inclusion conjunctivitis จาก serotype D ถง K: 2 วน - 2 wk., เปน follicle conjunctivitis lower>upper, Tender preauricular LN., Superior micropannus 3. Lymphogranuloma venereum (LGV) จาก serotype L1-L3 @ หลกการรกษา20 Herpes simplex keratitis 1. Dendritic or Geographic ให topical antiviral 10-14 วน : 1%Trifluridine (Viropticr) q 2hr.x9ครง/วน หรอ : IDU 0.5% eo.หรอ 3%Acyclovir eo.(Zoviraxr)q 4hr.x5ครง/วน 2. Disciform keratitis ใหทง steroid และ topical antiviral qid. : 1% Pred forte 4ครง/วน + 1%Trifluridine 4 ครง/วนเหมอนกน 3. Infiltrative keratitis ใหเหมอน Disciform แตชวงแรกอาจใหทกชวโมง @ Differential diagnosis14 ของ Blue sclera 1. Systemic disease 4 โรค - Marfan’s syndrome - Osteogenesis imperfecta - Ehlers-Danlos type VI - Paget’s syndrome 2. Ocular disease 5 โรค - Myopia - Buphthalmos - Scleral staphyloma - Aniridia - Ocular melanosis



@ Episcleritis15 แบงเปน 2 กลมคอ

1. Nodular episcleritis 2. Simple episcleritis - Diffuse - Sectoral

Scleritis แบงเปน 2 กลมใหญๆคอ 1. Posterior scleritis 20% (ม systemic Dz.แค 10%) 2. Anterior scleritis - Non-necrotizing : Nodular : Diffuse - Necrotizing : with inflame : without inflame (Scleromalacia perforans) @ การแบง Corneal dystrophies8 แบงเปน 1. Anterior corneal

1.1 Map-Dot-Fingerprint 1.2 Meesmann 1.3 Reis Buckler 1.4 Gelatinous droplike เปน primary localized amyloidosis

2. Stromal 2.1 Macular(ทว stroma) 2.2 Granular(anterior stroma) ม 2 type I severe กวา II 2.3 Lattice(middle to deep) Type I เปน Amyloidosis limited to cornea , II เปน

Systemic amyloidosis , III เปน broad lines(AR.) สวน Avellino = Granular(กอน) + Lattice(late)

2.4 Schnyder crystalline เปน cholesterol & phospholipids ชน subepithelium 2.5 Fleck dystrophy 2.6 Central cloudy of Francois

3. Posterior corneal 3.1 CHED 3.2 PPMD



3.3 Fuchs endothelium 3.4 Corneal guttata

4. Ectatic cornea 4.1 Keratoconus 4.2 Keratoglobus (4.3 Pellucid Marginal Degeneration)

@ Inherited metabolic disorders23

แบงเปน 4 กลมใหญๆ คอ 1. Mucopolysaccharidosis (MPS) คอผดปกตท enz.ของ Mucopolysac เปน AR หมด ยกเวน Hunter เปน XR

1-1 MPS-I-H (Hurler syndrome) & MPS-I-S (Scheie syndrome) 1.2 MPS-II (Hunter syndrome) 1.3 MPS-III (Sanfilippo) 1.4 MPS-IV (Morquio) , MPS-V ไมม 1.5 MPS-VI (Maroteaux-Lamy syndrome) ไม mental retard 1.6 MPS-VII (Sly)

อาการทาง systemic คอ 1.Short stature 2.Mental retard 3.Coarse facial อาการทางตา คอ 1. Corneal clounding เดนใน I, ไมมใน II & III 2. Pigmentary Retinopathy มใน I, II, III ไมมใน IV, VI, VII 3. Optic atrophy ไมมแตใน VI, VII 2. Lipidosis ขาด enz.hydrolysis sphingolipids เปน AR เวน Fabry’s เปน XR

2.1 Tay-Sachs Dz (Gm2 gangliosidosis type I) ขาด hexosaminidase A สะสม Gm2 ganglioside ใน ganglion cell

2.2 Sandhoff Dz (Gm2 gangliosidosis type III) ขาด hexosaminidase A, B 2.3 Gm2 type III เปน partial hexosaminidase A def, ไมม cherry red, RPE degen &

Optic atrophy late 2.4 Niemann-Pick Dz. type A (infantile) สะสม cholesterol ท cornea, anterior lens,

cherry-red spot



2.5 Gaucher’s Dz ขาด -galactosidase เปน Paralytic strabismus, RPE degeneration

2.6 Fabry’s Dz (Angiokeratoma corporis diffusum universale) ขาด α-

galactosidase A ม lipid สะสม vessel ทไต, CNS, Verticillata, Spoke-like cataract

3. Mucolipidosis เปน AR หมด (ลกษณะผสม I&II) เชน GM1 gangliosidosis ม corneal clouding + cherry-red spot + optic atrophy

4. Aminoaciduria เปน AR เวน Lowe เปน XR 4.1 Homocystinuria ขาด cystathione synthetase เกด MR., ectopia lentis,เสยง

thrombosis 4.2 Cystinosis เปน lysosomal transport defect จงสะสม cysteine crystal ใน cornea,

ไต 4.3 Lowe syndrome (Oculocerebrorenal) เปน XR ขาด amino acid transport enz.

เกด cataract & glaucoma 4.4 Galactosemia & Galactokinase def.(มแต cataract ไมม MR.) reversible ถา

galactose-free diet 4.5 Zellweger (Cerebrohepatorenal) ตายใน 1 ป ม cataract, glaucoma, peripheral

retinal pigmentation (เรยก Leopard spot) @ Amyloidosis8 (protein metabolism) คอ Eosinophilic hyaline material (Light chain Ig) แบงเปน 4 กลม 1. Primary localized พบทตาบอย:conjunc.plaque,Gelatinous droplike,Lattice dystrophy 2. Primary systemic ตาม Ecchymotic eyelid papules, Vitreous veils, Light-near dissociation, EOM, Lattice II 3. Secondary localized จาก chronic inflame เชน Trachoma, RA., IK จะ deposit ใน stoma 4. Secondary systemic จาก RA., Leprosy ไม involve cornea อาจ involve eyelids @ Alkaline burn20 severity แปรตาม cation ซงเปนตว determines penetratability เรยงจากมากไปนอย (ทอง Am So Po Cal Mag) คอ



1. Ammonia เปน colorless gas ใชใน Fertilizers (ปย), ในตเยน ถา Gas + pressure = Liquid ammonia + นา ได Ammonium hydroxide รนแรงสด ใช 7% household cleaning 2. Sodium hydroxide ใชใน Lye (นาดาง), โซดาไฟ (caustic soda), นายาลางทอ 3. Potassium hydroxide จะ uncommon 4. Calcium hydroxide ทาให cornea ขนเรวสด (epithelial form calcium soaps) พบใน Lime

(ปนขาว), Plaster } Cement 5. Magnesium hydroxide พบใน Fireworks (ดอกไมไฟ) Treatment 4 ระยะ

1. Immediate phase ใหลางตา 2. Early phase

: ให topical ATB + Cycloplegic, Topical steroid (แค 10 วนแรก เกนนจะหาม reparative) : Topical collagenase inhibitor = 10% N-acetyl cysteine ทก 2 ชวโมง : เพมการสราง collagen = Vit.C กน 2 g/day + Topical 10% วนละ 14 ครง : 10%Sodium citrate ไป chelate calcium 3. Intermediate phase คอ 3-4 สปดาหอาจเกด Persistent epi. Defect, Ulcer 4. Late phase ให artificial tear ทกชวโมง, ทา PK รอ 1 ป @ Keratoplasty20 4 ชนด 1. Visual or Optical graft 2. Tectonic graft 3. Therapeutic graft 4. Cosmetic graft @ Indication20 PK. แบงเปน 4 กลมใหญๆ คอ (บอยสดคอ PBK, ลาดบ 2 คอ graft failure) 1. Gross distortion เชน Keratoconus 2. Microscopic irregularity เชน Bullous keratoplasty 3. Increase thickness เชน Graft rejection 4. Stromal opacity เชน Scarrimg



@ Complications20 การท า PK. แบงเปน 1. Intraoperative ทสาคญคอ Expulsive choroidal hemorrhage 0.45-0.56% 2. Postoperative

Infection

Persistent epithelial defect

Wound leak

Primary & Secondary graft failure

Elevated IOP

Astigmatism (Most common) @ หลกการเยบและตดไหม20 ใน PK (ใหรอ donor หายบวม 4-6 wk จงเรมพจารณา suture adjustment, การประเมนผลหลงตดไหม ใหดท 2-3 wk) 1. Interrupted suture ตดไหมท 0, 3, 6 เดอน (คอ loose 0 เดอน, เสนแรก 3 เดอน, เสนตดกน 6 เดอน) 2. Single continuous suture ใหทา McNeill manipulation จากแนว flat ไป steeper แลวรอดผลท 2-3 wk.ถา fail ใหใสแวนรอตดหมด 3. Combined running and interrupted ใหเรมตด interrupted ไดท 3-4 wk. 4. Double continuous suture ใช 10-0 เยบ 90%depth, 11-0 เยบ 15-25%depth อาจตด 10-0 ท 2-3 เดอน, 11-0 ท 12 เดอน

@ วธ Cutting flap ใน Keratomileusis ม 3 กลม 1. Microkeratome แบงเปน - Mechanical or Manual

- Oscillatory or Rotatimg 2. Hydrokeratome (water jet) 3. Photokeratome (YAG laser)

Intraocular Inflammation & Uveitis

@ Uveitis classification9 โดย The International Uveitis Study Groupตาม anatomy แบงเปน

4 กลมคอ



1. Anterior uveitis(สวนใหญเปน nongranulomatous ทเปน granulomatous 3 โรคคอ Sarcoidosis, Tb, Sy) แบงตามสาเหตเปน 5 กลม คอ 1.1 Idiopathic บอยสด 12% 1.2 Arthritis associated : HLA-B27 Dz.(SNSA) คอ Ankylosing spondylitis, Reiter,

Psoriatic, Ulcerative & Crohn : Juvenile rheumatoid arthritis

1.3 Infectious 2 โรค: HSV & HZV keratouveitis 1.4 Neoplasm 2 โรค: Leukemia, Lymphoma 1.5 Miscellaneous 3 โรค: Fuchs heterochromic, Traumatic, Glaucomatocyclitic ถาแบง Acute & Chronic (>6wk) เปน chronic 3 โรค คอ JRA, Chronic iridocyclitis in young girl, Fuchs heterochromic

2. Intermediate uveitis แบงเปน 2 กลม 2.1 Unknown etiology: Pars planitis บอยสด 2.2 Known: Sarcoidosis, Lyme Dz., Peripheral Toxocariasis 3. Posterior uveitis แบงเปน 5 กลม 3.1 Idiopathic พบเพยง 6% 3.2 Infectious : Toxoplasmosis 7%, Toxocariasis, Histoplasmosis, Acute retinal

necrosis, Syphilis, Ocular candidiasis 3.3 Retinal vasculitis 3.4 Neoplasm: Large cell lymphoma 3.5 Miscellaneous 3 โรค: AMPPE, Serpiginous choroiditis, Birdshot choroidopathy 4. Panuveitis 4.1 Infectious: Endophthalmitis, Toxoplasmosis & Toxocariasis, Syphilia, Cysticercosis 4.2 Inflammation: Sarcoidosis, VKH & SO @ Endopthalmitis9

แบงเปน 1. Noninfectious 2. Infectious : Endogenous : Exogenous เชน Postoperative, Posttrauma, Bleb-associated



@ Ocular manifestations15 of AIDS แบงเปน 1. Anterior segment

Kaposi’s sarcoma พบ 30% ม 3 stages Microsporidial keratoconjunctivitis เปน gram positive spore protozoa ทาให

เคองตา & dry eye Molluscum contagiosum HZO

2. Posterior segment HIV retinopathy เปน most common ocular complication AIDS พบ 70% CMV retinitis พบ 40%, พบใน CD4 < 50 cell/mm3 Progressive Outer Retinal Necrosis (PORN) จาก Herpes family, spare blood

vessels Toxoplasma retinochoroiditis อาจเปน Primary ocular หรอ reactivated จาก scar Syphilitic chorioretinitis อาจ uveitis, optic neuritis หรอ retinitis Histoplasmosis Infectious Multifocal Choroiditis จาก Pneumocystitis, Cryptococcus,

Mycobacterium 3. Neuro-Ophthalmic5 involvement

CMV optic neuritis CNS involvement เชน B-cell non-Hodgkin lymphoma, Tb meningitis หรอ

Cryptococcus(60%) ทาให papilledema & CN involvement @ Opportunistic infection9 & CD4 250-500 cell/mm3 : Oral candidiasis, Disseminated tuberculosis 150-200 cell/mm3 : Kaposi, Lymphoma, Cryptosporidiosis 75-125 cell/mm3 : Pneumocystis carinii, Cryptococcus, Toxoplasmosis, Esophageal candidiasis < 50 cell/mm3 : CMV retinitis (CD4 <500 ควรเรมให HAART, <200 cell/mm3

ให prophylaxis Pneumocystis pneumonia)



@ Kaposi sarcoma9 (พบ 30% ของผปวย AIDS) แบงเปน 3 stages คอ Stage I & II : Patchy, flat (<3mm.height), <4 เดอน การรกษา ถา bulbar ให excisional biopsy & 1-2 mm. free margins ถา lid ให cryotherapy Stage III : Nodular,elevated > 3mm.,>4 เดอน duration การรกษา ถา bulbar ให surgical excised หลง delineation ดวย f;uorescein angiogram ถา lid ให rediation จะ recurrence นอยกวา cryotherapy

Glaucoma

@ Glaucoma13 classification เปน 4 กลม 1. Open angle glaucoma (>50%glaucoma)

1.1 Chronic open-angle glaucoma 1.2 Normal-Tension glaucoma

2. Angle-closure glaucoma 2.1 Pupillary block glaucoma 2.2 Plateau iris syndrome 2.3 Combined mechanism glaucoma

3. Developmental glaucoma 3.1 Congenital glaucoma 3.2 Juvenile glaucoma 3.3 Axenfeld-Reiger anomaly 3.4 Peters’ anomaly 3.5 Aniridia 3.6 Other anomalies

4. Associated with other ocular & systemic disorder เชน corneal endothelium, iris, lens, trauma, steroid @ Glaucomatous optic morphology13

แบงเปน 3 กลม 1. Disc patterns: Focal atrophy เรม IT เปน Bayoneting คอ vessel ไตขอบ disc sharply



: Deepening cup เหน lamina cribosa เรยก Laminar dot sign : Palor/Cup discrepancy เหน Saucerization (จานรองถวย) คอ early เปน diffuse shallow ขนาดกวางกวา pallor จงเหน vessel มา kink ทขอบ disc อกท 2. Vascular signs : Splinter hemorrhage พบใน NTG 35.3%, DM : Location of retinal vessels เหน Baring of circumlinear vessel คอ vessel โคงไมตามแนว disc เนองจาก cup เพมขน 3. Peripapillary changes : NF bundle defect เปน parameter early diagnosis : Parapapillary depigment พบบอยใน glaucoma @ Post-Filtration surgery management24

แบงเปน 1. Early postop (1-7 วน) - กลม flat A/C พจารณา IOP

IOP ตา เชน : Wound leak หรอ Overfiltration (ให Torpedo patch) : Choroidal detachment จะ tap ภายใน 24 ชม.2 กรณคอ Kissing choroid และ Lens touch cornea, จะ tap ใน 5 วนใน Cornea บวม, Prolonged flat A/C, Prolonged low bleb

IOP.สง เชน : Suprachoroidal hemorrhage : Pupillary block : Malignant glaucoma - กลม A/C ลกใหด bleb อาจตอง suture lysis 2. Mid-postop (1wk.-3 เดอน)

Recognize bleb failure อาจตอง needling Hypotonous maculopathy (IOP< 6 mmHg.)

3. Late postop 3 ขอ : Infection, Cataract, Late bleb failure @ Post op filtering surgery13,34

ดอะไรบาง? - Tension, bleb, AC, PI, Seidel’s test

1. Flat AC + hypotony นกถง



Conjunctival defect : Seidel +ve , Rx ไดแก ยาลด aq. production, atropine, ลด dose steroid, Simmons shell, large CL, glue, suture

Over drain : Rx ไดแก fusiform shape cotton ball patch, Simmons shell, atropine, ยาลด aq. production, ลด dose steroid, reform AC

CD : Dx จากด fundus, B-scan, Rx ไดแก แก cause of hypotony, drain CD เมอ lens/iris touch cornea, kissing CD

Cyclodialysis cleft : Dx จาก gonio, Rx ไดแก suture cleft

Ciliary hyposecretion : พบใน severe inflammation, Rx ไดแก steroid 2. Flat AC+ high IOP นกถง

Pupillary block + incomplete PI : Rx ไดแก add PI

Suprachoroidal hemorrhage : Dx จาก ด fundus, B-scan, Rx drain เมอ IOP สงมาก ปวดมาก (drain เลย), RD, kissing, retina touch lens or cornea (delay for 5 วน)

Malignant glaucoma : flat AC ทง central and periphery, Rx atropine, phenylephrine, beta-blocker, CAI, hyperosmotic agents, Nd:YAG laser at anterior hyaloid, argon laser at CB, PPV

3. Deep AC + hypotony นกถง

มกเปนในพวกได MMC, ระวง hypotony maculopathy, Rx ไดแก revise bleb 4. Deep AC + high IOP นกถง

Failed bleb ( flat , no microcyst, injected, vascularized bleb) - Internal blockage : ดจาก gonio, Rx TPA สลาย clot, argon laser ยง iris, CB

ทมาอด, Nd:YAG เปด sclerotomy site, revise bleb - Tight suture : Rx นวด bleb, suture lysis

Encapsulated bleb (highly elevated, smooth bleb with large vessels) Rx observe 2-3 mo IOP จะกลบมา normal, needling

Lens & Cataract

@ สาเหต Ectopia lentis แบงเปน 2 ประเภท 1. Isolated Ocular causes 5 โรค : Idiopathic, AD, Ectopia lentis et pupillae, Trauma (บอยสด), Aniridia



2. Systemic disease 5 โรค : Marfan’s syndrome (lens zonule ยงแขงแรง), Weill-Marchesani, Homocystinuria, Hyperlysinemia, Sulfite oxidase deficiency

@ Indication for cataract surgery11 3 ขอ 1. Visual significant interfere desired activities 2. Medical indications: Phacolytic, Phacomorphic, Phacoantigenic, Dislocated into A/C

3. Obscures fundus @ พจารณา Combined filtering & Cataract surgery11

ใน 4 ขอ 1. Severe glaucomatous damage ททน postop IOP.ขนไมได 2. Poor glaucoma control โดย max.tolerated medical treatment 3. Poor drug compliance หรอ intolerance 4. Inability to tolerate multiple operations @ การประเมนผปวย Cataract11

กอนการผาตด 1. Visual function 4 อยาง : VA. : Brightness acuity ด distance & near VA.ในหองสวาง ถา significant cataract with glare จะ drop > 3 แถวเทยบกบ VA in dark : Contrast sensitivity อาจเสยกอน VA. : Visual field 2. Potential Acuity Estimation 2 วธ (assess lens contribute visual loss)

2.1 Laser interferometry ใช 2 จด monochromatic helium-neon laser ฉายท retina บอก VA คราวๆ

2.2 Potential Acuity Meter (PAM) ฉายเลขหรอ Snellen vision chart ผาน pupil 3. Tests Macular function (ประเมน function>appearance) 5 วธ

3.1 Maddox rod test บอก large scotoma ได 3.2 Photostress recovery test คนปกต 27+11 sec., macular Dz.>80-120 sec. 3.3 Blue-light entoptoscopy มอง blue-light background ปกตเหนเงา WBC ใน

perifoveal capillary



3.4 Purkinje’s entoptic phenomenon ฉายไฟผาน eyelids เหนเงา retinal vessel 3.5 VER.& ERG.บอก retinal and/or optic nerve function

@ ความเปนมาของ11 Cataract surgery

: เรมม Couching 800 BC.

: 1700 Jacque Daviel ใช ECCE แตปญหา endophthalmitis จาก retain cortex

: 1750 ทา ICCE โดย Samuel Sharp และ - chymotrypsin โดย Joaquin Barraquer 1957, Cryoprobe 1961 : Modern ECCE : Phacoemulsification 1967 โดย Charles Kelman of New York IOL จาก PMMA เรมป 1949

@ หลกการ Aspiration system11

ของ Phacoemulsification ม 3 ระบบ (based on occlusion-outlet vacuum) 1. Peristaltic pump เปน set of rollers + flexible tube Vacuum เพมเปนขนบนได นยมใชเชน เครอง Alcon (Lagacy, Ten thousand, Universal), AMO 2. Diaphragm pump เปน one-way valve vacuum คอยๆเพม เชน เครอง OMS. 3. Venturi pump ใช Venturi principle vacuum เพมตาม rate gas flow เชนเครอง Storz @ Nucleus removal techniques ใน phacoemulsification มหลายวธคอ 1. Clip and Flip technique โดย Fine et al ใช sculpting เปน bowl แลวดด เหมาะใน soft nucleus 2. Divide and Conquer technique โดย Gimbel ทา groove กากบาทแลว crack เหมาะใน hard nucleus 3. Stop and Chop โดย Koch ทา groove เดยวแลว crack และ chop nucleus ทละสวน 4. Classic chop โดย Nakahara ใช tip จบตรงกลาง + chop instrument แยก nucleus เรมจากใกลขอบ capsulorrhexis 5. Quick-chop ใช tip และ chop instrument แยก nucleus ตรงกลางเลย



@ Post-cataract surgery + increase IOP.23 แบงเปน 2 กลม

1. Open angle ประกอบดวย มสารใดๆใน A/C เชน 1. Viscoelastic 2. Hyphema 3. Inflammation 4. Lens

particle 5. Vitreous 6. Epithelial or fibrous downgrowth เกยวกบ IOL.เชน UGH, lens-induced uveitis เกยวกบ wound เชน wound edema (transient) หรอ steroid induced glaucoma

2. Closed angle จาก Pupillary block พบบอยใน wound leak Malignant glaucoma

@ IOL measurement after Refractive surgery29 ม 3 วธ คอ 1. กรณรคา K กอน Refractive surgery ใช Pre-op corneal power เฉลยลบดวย Spherical equivalent refractive ทเปลยนโดย refractive surgery เปน Mean post-op corneal power หรอใชผลตางของ Anterior corneal power กอนและหลงผามาลบจาก Mean pre-op K เปน Mean post-op K 2. กรณไมร Pre-op K และ Cataract ไม dense มาก ให Refraction ไวเปนตวตงลบดวย Refraction ขณะใส Hard plano contact lens แลวบวกดวย Base curve ของ CL จะเปน true central corneal power 3. ใช Tomey Videokeratography30

วด Mean keratometric power in ring 3 ประมาณ

Central corneal power @ Risk factors for suprachoroidal hemorrhage33 - Advanced age - Myopia, aphakia, glaucoma - Atherosclerotic cardiovascular disease, HT, Intraoperative tachycardia - Previous vitrectomy

Retina

@ Cotton-wool spots15 แบงสาเหตเปน 2 กลม คอ

1. Diabetic retinopathy



2. Non-Diabetic retinopathy : HT, Cardiac emboli, Sickle cell, Radiation, Vasculitis, Carotid a.obstruction, Collagen-vascular Dz., Leukemia, AIDS @ Purtscher’s retinopathy แบงเปน 1. Purtscher’s retinopathy เกดจาก trauma(chest compression) กระตน complement ทาใหเกด Leukoembolize 2. Purtscher’s like retinopathy12

เชน Acute pancreatitis (complement-mediated leukoemboli), Collagen-vascular Dz.(เชน SLE), Fracture long bone (fat emboli จะเลกและอย periphery) @ Hereditary dystrophies of posterior pole11

แบงเปน 1. Diffuse photoreceptor dystrophies

Rod-Cone dystrophies : Retinitis pigmentosa Cone-Rod dystrophies : เปน AD.symmetrical bull’s eye pattern

2. Macular & RPE dystrophies Stargardt disease(เฉพาะ posterior pole) & Fundus Flavimaculatus(ทว fundus) Best disease Diffuse drusen(Cuticular or basal laminar drusen) ชอเดมคอ Doyne’s

honeycombed dystrophy Pattern dystrophies กลมโรคม granular black pigment ท RPE.

1. Sjogren reticular dystrophy: AR, network pigmented line 2. Butterfly dystrophy: AD, pigment deposits radiate from fovea 3. Choroidal dystrophies

Diffuse degeneration 1. Choroideremia: XR 2. Gyrate atrophy: AR

Regional & Central choroidal dystrophies 1. Central areolar choroidal dystrophy 2. North Carolina dystrophy



@Congenital Stationary Night Blindness12 (CSNB) แบงเปน 1. Normal fundus แบงเปน - X-linked บอยสด - AD - AR 2. Abnormal fundus ประกอบดวย - Fundus albipunctatus จาก rhodopsin recovery ชา - Fleck retina of Kandori - Oguchi disease (Mizuo-Nakamura phenomenon) @ Color dyschromatopsia หรอ Abnormal color vision แบงออกเปน 3 ชนดคอ 1. Abnormal trichromatism คอม cone cell ครบ 3 ชนดแตชนดใดชนดหนงทางานนอยไป แบงเปน 3 กลมยอยตามชนดของ cone ทผดปกตคอ Protanomaly (ผดปกตท red cone), Deuteranomaly (ผดปกตท green cone) และ Tritanomaly (ผดปกตท blue cone) 2. Dichromatism คอ cone หายไปหรอไมทางาน 1 ชนดเหลอเพยง 2 ชนด แบงเปน 3 กลมยอยคอ Protanopia (ขาด red cone), Deuteranopia (ขาด green cone) และ Tritanopia (ขาด blue cone) 3. Monochromatism คอเหลอ cone cell ทาหนาทไดเพยงชนดเดยว เชน blue cone monochromatism (blue cone ทางานได) และ rod monochromatism Color deficiencies แบงเปน 1. Congenital most common คอ sex-linked: Deuteranomaly 5%, Protanomaly 1%, Dichromate 1% 2. Acquired เกดไดจากโรคตางๆเชน intoxication, retinopathy, macular degeneration และโรคของ optic nerve เปนตนซงสวนใหญมกเปน tritan defect และเปนตาเดยว @ Optical Empty Vitreous (Vitreous liquefaction)12 + Hereditary Hyaloideoretinopathies แบงเปน 2 กลมคอ 1. พบเฉพาะ ocular ม 2 โรค (AD.) - Jansen Dz. ม RD.รวมดวย - Wagner Dz. ไมม RD. 2. ม systemic abnormal เชน Stickler syndrome



@ CNV เกดใน 6 กลมโรค12 1. Degeneration: AMD, Angioid streaks, Myopic degeneration (>-6D)21

2. Inflammation: POHS, Toxoplasmosis, Toxocariasis, Serpiginous choroiditis, VKH, SO 3. Heredodegenerative: ON drusen, Best’s 4. Neoplastic: Choroidal nevus, Choroidal hemangioma, Metastatic tumors 5. Traumatic: Choroidal rupture, Intense photocoagulation 6. Idiopathic @ Pattern ของ CNV.28

แบงเปน 2 กลม (ตาม FFA.) คอ 1. Classic CNV คอเหน early hyperfluorescence & late leakage 2. Occult CNV แบงเปน 2 กลม : Sub RPE fibrovascular : Late leakage & undetermined source @ 3 ลกษณะส าคญของ Laser21

คอ 1. Nondivergent (Collimated) 2. Monochromatic 3. Coherent (in phase) @ Laser-Tissue interaction3

ม 3 ชนด คอ 1. Photocoagulation เชน Argon, Krypton 2. Photodisruption เชน YAG.laser 3. Photoablation เชน Excimer laser @ Retinal contact lens for LASER21

ม 2 กลม คอ 1. Planoconcave เชน 3- Mirrors Goldmann ใหภาพเสมอนหวตง 2. High plus lens เชน Rodenstock panfundoscope ใหภาพจรงหวกลบ @ การพจารณา Laser prophylaxis retina ด 3 ขอใหญ 1. Character specific lesion



2. Associated ocular & systemic finding 4 ขอ Myopia(เสยง RD) Follow cataract extraction(ม vitreous change) Systemic Dz. เชน Marfan’s, Stickler’s syndrome

3. Status of opposite eye @ Peripheral retinal lesion12

แบงเปน 1. Predisposing to RD 5 อยาง

Lattice degeneration Vitreoretinal tufts เปน retinal elevation จาก traction แบงเปน 3 ชนดคอ Non-

cystic, Cystic, Zonular-traction (2ชนดหลงเสยง RD.เพราะม vitreoretinal adhesion)

Meridional folds คอ folds of redundant retina Enclosed ora bays คอ oval islands of par plana epithelium posterior to ora

ลอมรอบโดย peripheral retina Peripheral Retinal Excavation เปน atypical lattice

2. Not predisposing to RD.2 อยาง Cobblestone or Paving-Stone degeneration RPE hyperplasia or hypertrophy

@ Prophylaxis treatment12

มหลกดงน คอ 1. Acute symptomatic flap tears ตอง Laser prophylactic เสมอ ถาเปน Asymptomatic flap tear จะ treat เมอรวมกบ 1.Lattice, 2.Myopia, 3.Subclinical detachment หรอ 4.Aphakia with fellow eye RD

2. Lattice จะ treat เมอม risk factor คอ 1.High myopia, 2.RD fellow eye, 3.ม flap tear, 4.Aphakia

3. Lesions อน ทมก treat คอ Dialysis, Horseshoe tear และ Subclinical RD Lesions อน ทมกไม treat คอ Atrophic hole และ Operculated holes



@ Complication จากการยง Laser21 แบงเปน

1. กอนและขณะยง Complication จาก Retrobulbar block Vasovagal episode Corneal abrasion & burn Pain(จาก suprachoroidal nerve) Wrong area retina

2. หลงยง Increase IOP, Choroidal effusion ทาให ACG Break Bruch เกด CNVM เพม DME.ใน PRP. TRD ใน Vit. hemorrhage RPE metaplasia with subretinal fibrosis RPE rips

@ Indication12 ในการ Laser ICSC (F/U ท 3-4 wk.ด CNV ดวย) ม 4 ขอสรปคอ 1. Persistence เกน 3-4 เดอน 2. Recurrences โดยยงม visual deficit เหลออย 3. Chronic signs เชน Cystic neurosensory, Widespread RPE abnormal 4. Need prompt restoration vision @ กลไก Laser ใน DME.ม 4 theories21 1.ยงปด microaneurysm: stop leak: ลด edema 2. Debride diseased RPE: Healthy RPE. มาแทน 3. ทาลาย Outer blood retina ทาใหม chemical กระตน mitosis ของ retinal vessel 4. ทาลาย Photoreceptor & RPE. ซงใช O2, Scar บางลง ทาให O2 จาก choroid มาดขน @ Indication18 Encircling SBP 4 ขอคอ 1. Multiple breaks in different quadrants



2. Aphakia or Pseudophakia 3. Myopia or Diffuse vitreoretinal pathologic เชน Lattice degen. 4. PVR > Gr.B (ถา Gr.D ตอง + PPV) @ Indication18 Segmental SBP 2 ขอคอ 1. Retinal break < 1 clock hour 2. Posterior break

@ Indication18 drain subretinal fluid 7 ขอคอ 1. Bullous detachment 2. Chronic detachment 3. Aphakic detachment 4. Poor RPE.function เชน High myopia, AMD. 5. Inferior break 6. PVR.> Gr. B 7. Intolerant IOP เชน Glaucoma, Recent cataract surgery

@ Complication18 SBP. Intraoperative

1. Corneal clouding จาก IOP.เพม (epithelial edema) 2. Miosis จาก hypotony 3. Scleral perforation 4. Drainage complication เชน Retinal perforate, Retinal incarcerate, Choroidal hemorrhage

Postoperative 1. Glaucoma 2. Anterior segment ischemia 3. Infection & Extrusion 4. Choroidal detach จาก Vortex v.obstruct or Hypotony 5. CME.จาก ocular inflammation



6. Macular pucker (เสยงใน preop PVR > gr.B) 7. Postoperative diplopia(หายเอง) 8. Refractive change (จะ stable ท 2-3 เดอน) 9. Failure to reattachment

@ Indication for Pneumatic Retinopexy18(Intravitreous gas + Retinopexy + Head position) 4 ขอ 1. Macular holes and other posterior retinal break 2. Redetach after SBP. 3. Isolated tear under superior rectus 4. Contraindication to GA. ไมควรท าใน 6 ขอ 1. Break larger than 1 clock hour หรอ Multiple breaks 2. Break in inferior 4 clock hours of retina 3. PVR. gr C or D (คอทาไดใน PVR.gr A, B) 4. ไมสามารถ maintain required position 5. Severe or Uncontrolled glaucoma 6. Cloudy media บง full assessment of retina Relative contraindication 2 ขอ 1. Lattice degeneration (extensive) 2. Aphakia or Pseudophakua(ควรทา encircling SBP.แทน) @ Indication intraocular gas18 5ขอ 1. Giant retinal tears 2. Large break with fishmouth 3. Posterior breaks or Macular hole 4. Restore volume หลง drain SRF. 5. Total RD with Multiple break or Large meridional folds



@ Complication18 Intraocular gas 7 ขอ 1. Increase IOP. 2. Glaucoma (จากไมควาหนาเกด anterior displace) 3. Subretinal gas 4. New or Enlarged retinal breaks 5. Lens opacity (PSC) 6. Dislocated IOL 7. Bullous Keratoplasty @ Indications18 การใช Perfluorocarbon liquids ใน Vitreous surgery 4 ขอ 1. Giant retinal tears 2. RRD from PVR 3. ชวย move subretinal hemorrhage away from macula 4. ชวย retrieve IOFB, IOL, Dislocated lens โดยเฉพาะในม RD.รวมดวย @ Indications18 การใช Silicone oil 4 ขอ (โดยเฉพาะขอ 1) 1. PVR.> gr. C3

2. Giant retinal tear 3. Diabetic traction RD (severe case) อาจกนการเกด NVI.ได 4. Traumatic RD. @ Complication18 ของ Silicone oil 7 ขอ 1. Endophthalmitis 2. Postop RD., Postop fibrous proliferation 3. Chronic uveitis 4. Pain, Closure of Inferior (Ando) iridectomy, Glaucoma 5. Cataract (peak ท 6-18 เดอน, ท 2 ป PSC.100%) 6. Silicone oil keratopathy 7. Silicone syndrome คอ Volatile absorb ท retina



@ Indication12 for PPV. 7 กลม 1. Complications ของ PDR.(3 traditional & additional indication) 2. Complications ของ Proliferative retinopathy อนๆ (3 traditional เหมอน PDR.) 3. Complex RD.เชน Recurrent RD + PVR, RD+giant tear, RD+posterior breaks, RD+marked VH, RD+CMV retinitis หรอ ARN. 4. Macular disease เชน EMM, Idiopathic macular hole, Vitreomacular traction syndrome 5. Chronic uveitis เชน Severe pars planitis, Diagnostic vitrectomy 6. Complications of anterior segment surgery: Endophthalmitis, Retained lens, Dislocated IOL, CME. 7. Complication of trauma: Dense VH, IOFB, Endophthalmitis @ Complication12 ของ PPV. แบงเปน 2 กลม 1. More common for PPV.

Intraop or postop 3 ขอ: Retinal break, Retinal detach, Cataract Postop 3 ขอ: VH., Massive fibrin accumulation, Anterior segment NV.

2. Complications of intraocular surgery in general 3 ขอ: Endopthalmitis, SO, Recurrent corneal erosion

@ Indication PPV.ใน Diabetic patient12

แบงเปน Traditional 3 ขอ 1.Dense, non-clear VH. 2.TRD involve macular 3.TRD combined RRD. Additional เชน 1.Anterior segment NV.& opaque media 2.RBC induced glaucoma 3.Dense premacular hemorrhage 4.Macular edema จาก contraction premacular cortical vitreous 5.Severe progressive fibrovascular proliferation



@ Optimal time vitrectomy after penetrating injury12 คอ

1.ท า Immediate vitrectomy ใน 2 กรณ 1.1 ม evidence infectious endophthalmitis 1.2 ม retained IOFB at the time primary repair

2.ท า Primary repair กอน แลวรอ 4-14 วนท า vitrectomy เพอ ลด risk intraoperative hemorrhage in acute inflamed & congested eye เกด spontaneous separation vitreous จาก retina ทาให complete vitrectomy

สวน Perforated injury ให Primary suture anterior wound สวน small posterior wound ใหรอปดเองดวย fibrous ท 7 วน จงทา vitrectomy day 7 clear VH.และแยก posterior hyaloid ปองกน later proliferation & contraction IOFB ถา Inert, ไมบง vision, sterile ทงไวได เชน Stone, Sand, Glass, Plastic, Cilia Reactive เชน Zinc, Aluminium, Copper, Iron

Copper (removed ทนท) - Pure (>85%) เกด Acute chalcosis (Endophthalmitis) - Brass,Bronze(<85%) เกด Chronic chalcosis

Iron(cell membrane damage จาก Haller-Weiss reaction)ถาเลกๆ รอ b wave ERG ลดจง remove กได

@ Indication การdrain CD32

1. no sign of improvement ใน 5-6 วน 2. ม macular involvement 3. papillary block หรอ lens-corneal touch 4. retinal-lens apposition 5. progressive corneal edema 6. kissing CD



Reference

1. Basic and Clinical Science Course Section 1: Update on General Medicine 1998-1999 2. Basic and Clinical Science Course Section 2: Fundamentals and Principles of Ophthalmology 1997-1998 3. Basic and Clinical Science Course Section 3: Optic, Refraction and Contact lens 1997-1998

4. Basic and Clinical Science Course Section 4: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors 1995-1996 5. Basic and Clinical Science Course Section 5: Neuro-Ophthalmology 1997-1998 6. Basic and Clinical Science Course Section 6: Pediatric Ophthalmology and Strabismus 1998-1999 7. Basic and Clinical Science Course Section 7: Orbit,Eyelids and Lacrimal system 1995-1996

8. Basic and Clinical Science Course Section 8: External Disease and Cornea 1998-1999 9. Basic and Clinical Science Course Section 9: Intraocular Inflammation and Uveitis 1995-1996

10. Basic and Clinical Science Course Section 10: Glaucoma 1996-1997 11. Basic and Clinical Science Course Section 11: Lens and Cataract 1996-1997 12. Basic and Clinical Science Course Section 12: Retina and Vitreous 1996-1997 13. Textbook of Glaucoma Fourth edition M.Bruce Shields 1997 14. Textbook of Ophthalmology Kenneth W.Wright 1997 Volume 1 15. Textbook of Ophthalmology Kenneth W.Wright 1997 Volume 2 16. Retina Stephen J.Ryan Second edition Volume 1 17. Retina Stephen J.Ryan Second edition Volume 2 18. Retina Stephen J.Ryan Second edition Volume 3 19. Corneal Disorders Clinical Diagnosis and Management Leibowitz Second edition 1998 Vol 1 20. Corneal Disorders Clinical Diagnosis and Management Leibowitz Second edition 1998 Vol 2

21. Monographs: Laser Photocoagulation of the Retina & Choroid,AAO. 1997 22. Ophthalmic Desk Reference James F.Collins 1991 23. Essentials of Eye Care: The Johns Hopkins Wilmer Handbook 1996 24. จดหมายเหตชมรมตอหน ปท 4 ฉบบท 1 Postoperative Management Follow Filtration ป 2541 25. Management of Strabismus and Amblyopia 1994 26. Atlas of Ocular Motility 1989



27. Contact Lens Handbook, James R.Lee 1986 28. Monographs: Fluorescein and Indocyanine Gree Angiography AAO.1997 29. Basic and Clinical Science Course Section 11: Lens and Cataract 2000-2001 30. Cataract : AAO.1995 31. Basic and Clinical Science Cause Section 9: Intraocular Inflammation and Uveitis 1999-2000

32. Duane’s ophthalmology vol 4 chapter 52 33. Basic and Clinical Science Cause Section 12: Retina and Vitreous 2000-2001 34. The Glaucomas Concepts and Fundamentals Tarek M. Eid, George L. Spaeth 2000 ภาคท 4: Mnemonic in Ophthalmology

ใครคดวาไมส าคญ! Mnemonic คอการน าเอาอกษรยอมาเรยงกนเพอใชเปนเคลดลบใหงายตอการจดจ า ใน

วชาจกษวทยาม mnemonic อยมากมายกายกอง (สวนใหญเปนวชาใตดน) พศกดหวนเกรงเปนอยางยงวาจะสญหายไปตามกาลเวลา จงไดน ามารวบรวมไว ณ.ทน โดยมทงทไดรบมรดกตกทอดมาจากรนพๆ,ทงทรวมกนคดกบเพอนๆระหวางตว และทงทคดใหมเอาเองตามจนตนาการ จะเหนวานอกจาก mnemonic จะชวยใหเราสามารถจดจ าเรองราวตางๆไดมากมาย บางครงยงเปนการถายทอดถงประสบการณอารมณขนอนสนทรยของผแตง ขอใหนองๆไดอานเพอความเพลดเพลนและมสต เพราะผรบางทานอาจนกต าหนวา mnemonic เปนสงไมไดเรอง

Mnemonic in Ophthalmology

Fundamentals and Principles of Ophthalmology

@ SMEL ความหมาย : Medial wall orbit ประกอบดวย 4 bones คอ S = Sphenoid, M = Maxilla, E = Ethmoid, L = Lacrimal

@ ZPM (ซพเอม) ความหมาย : Floor of orbit ประกอบดวย 3 bones คอ Z = Zygoma, P = Palatine, M = Maxilla



@ LFT (Liver function test) ความหมาย : คอ nerves ทออกมาทาง superior orbital fissure และอยนอก muscle cone ม 3 เสนคอ L = Lacrimal n., F = Frontal n., T = Trochlear n. @ Apo check lock ดานขาง (อะโปเชคลอคดานขาง) ความหมาย : คอ structure ทมา attach ท Whitnall tubercle บรเวณ lateral orbit 4 อยางคอ Apo = lateral horn ของ levator aponeurosis, check = check ligament of lateral rectus, Lock = Lockwood’s ligament, ดานขาง = lateral canthal ligament @ DM (pupillary fiber) ความหมาย : Cranial nerve 3 palsy ท spare pupillary reflex พบในเบาหวาน (DM) เพราะ pupillary fiber เรยงตวอยบรเวณ superficial และ dorsomedial (=DM) ของ nerve @ 146 ตกตรงขาม (หนงสหกตกตรงขาม) ความหมาย : Lateral geniculate body cells เรยงตวเปน 6 layers โดย layers ท 1, 4 และ 6 รบ impulse จาก retina ตาตรงขาม

@ หนาแบน ความหมาย : คอ Descemet’s membrane ประกอบดวย 2 สวนคอ Anterior band zone (หนา band) และ Posterior non-band zone

@ Aqueous มกรรม ความหมาย : Aqueous มแต IgG

@ GAMDE MEDAG (แกมด มแดก) ความหมาย : Immunoglobulin ใน plasma เรยงจากปรมาณมากไปนอย คอ GAMDE (G>A>M>D>E) และถาเรยงตามขนาดใหญไปเลก คอ MEDAG

@ AID (เอด) ความหมาย : โรคทเปน X-link dominant คอ A = Aicardi, I = Incontinentia pigmenti, D = Duchene Muscular Dystrophy



@ น าตาไมมด ความหมาย : ใน tear ไมม IgD ถาเรยงตามปรมาณนอยไปมาก ยอวา MEGA (เมกกา)

@ ACIDS

ความหมาย : Hypersensitivity ม 5 types เรยงตามล าดบคอ A = Anaphylactic, C = cytotoxic, I = Immune complex, D = Delayed type, S = Stimulating type

@ คนทอง ตองมอ โปร พว ความหมาย : ยา Antiglaucoma ทปลอดภยในคนทอง โปร = Propine, พว = Pilocarpine @ พฝนเตะคอสาว ความหมาย : ยาทละลายดในไขมนไดแก พฝน = Fluorometholone, เตะ = Tetracycline,คอ = Chloramphenicol, สาว = Sulfa Optics, Refraction & Contact Lenses

@ SAMFAP ความหมาย : การ fit hard หรอ RGP contact lens เมอ base curve ตางจาก flattest K meridian ตองเปลยน power CL ดวยคอ S = steeper ให add minus (AM) หรอถา F = flatter ให add plus (AP) Ophthalmic Pathology & Intraocular Tumor

@ สะดอ MBK (สะดอมาบญครอง) ความหมาย : Eyelid lesions ทมลกษณะเปน umbilicated (สะดอ) คอ M = molluscum contagiosum, B = basal cell carcinoma, K = keratoacanthoma (นอกจากนบาง squamous cell CA กอาจเปน umbilicated lesion ได) Neuro-Ophthalmology

@ ยาบา ยาชา กไม dilate ความหมาย : Horner’s syndrome ชนด postganglionic ทง Amphetamine (ยาบา) และ Cocaine (ยาชา) กไม dilate pupil



@ TMAN (ทแมน) ความหมาย : Acquired ptosis แบงเปน 5 ชนดตามสาเหตการเกดคอ T = traumatic, M = myogenic และ mechanical, A = aponeurotic, N = neurogenic Pediatric Ophthalmology & Strabismus

@ PED & PEDT (เปด & เปดเทอะ) ความหมาย : โรค chromosome aberration ทท าใหเกด cataract คอ Trisomy 13, 18, 21 เรยงตามล าดบคอ P = Patau(13), E = Edward(18), D = Down(21) และโรคทท าใหเกด glaucoma คอ 3 โรค PED + T = Turner’s(XO)

@ STUMPED (สะตมเพด) ความหมาย : Differential Dx neonatal cloudy cornea คอ S = Sclerocornea, T = tearing descemet’s membrane ใน birth trauma & congenital glaucoma, U = ulcer จาก HSV หรอ neurotrophic, M = metabolic diseases เชน Mucopolysaccharidosis & Tyrosinemia, P = posterior corneal defect เชน Peters’ anomaly & posterior keratoconus, E = endothelial dystrophy เชน CHED, CHMD, PPMD, D = Dermoid

@ SINRAD

ความหมาย : คอหนาทของ vertical muscles 4 มด SIN คอ superior จะ intortion, RAD คอ rectus m.จะ adduction @ VISA (วซา) ความหมาย : ภาวะตาเขทพบรวมกบ oblique muscle overaction คอ V pattern พบใน IO overact (VI), A pattern พบใน SO over act (SA) @ MALE

ความหมาย : การผาตดแกไขตาเขแบบ A หรอ V pattern ทไมม Oblique muscle overact รวมดวยจะท าการยาย horizontal m. (MR&LR) ในแนว vertical แทน คอ M = medial rectus, A = ยายไปทาง apex ของ A หรอ V, L = lateral rectus, E = ยายไปทาง empty คอ ทางทศปลายเปดของ A หรอ V



@ LOVE ความหมาย : Physiologic nystagmus ม 4 ชนดคอ L = latent nystagmus (อาจเปนภาวะทพบใน infantile esotropia ได), O = optokinetic, V = vestibular, E = endpoint nystagmus @ ครไฝทองมวน กบผมไปฝรงเศสตอนเชา ความหมาย : Duane’s syndrome พบในโรค คร = Treacher-Collins, ไฝ = Nevus of Ota, ทอง = Goldenhar’s, มวน = Mobius, กบผม = Kippel-Feil anomaly, ฝรงเศส = Franceschetti syndrome, ตอนเชา = Morning Glory disc

Orbit, Eyelids and Lacrimal System

@ NO SPEC (โนสเปค) ความหมาย : คอ Werner’s classification ของ Graves’disease ตามความรนแรง N = No signs or symptoms, O = Only signs (upper lid retraction, lid lag) no symptoms, S = Soft tissue involvement, P = Proptosis, E = Extraocular muscle involvements, C = Corneal involvement, S = Sight loss

@ PEBA (ผบา) ความหมาย : เรยงล าดบ Rhabdomyosarcoma types ท prognosis ด ไป ไมดตามล าดบ P = Pleomorphic, E = Embryonal, B = Botryoid, A = Alveolar type External Disease & Cornea

@ ยายแก แผลในปาก ยากจะแหก แตกบอย ความหมาย : อาการ Ocular cicatricial Pemphigoid คอ ยายแก = Old women, แผลในปาก = Oral ulcer, ยากจะแหก = Symblepharon, แตกบอย = Recurrent ruptured conjunctival bleb @ เท ทราย ลง พน ปลกตนเชอร เกาตน ความหมาย : โรคทพบ Cherry red spot คอ เท = Tay-Sachs, ทราย = Sandhoff, พน = Landing disease, ตนเชอร = Cherry red spot, เกาตน = Gaucher disease



@ ดาวมาเอาหนาฝอเชอม ความหมาย : Megalocornea พบใน ดาว = Down syndrome, มา = Marfan, เอา = Alport’s syndrome, เชอม = Craniosynostosis, หนาฝอ = Hemifacial atrophy @ CO2 สๆ ฮเล ฮเล (ซโอท สๆ ฮเล ฮเล) ความหมาย : Interstitial keratitis พบใน C = Cogan, O = Onchocerciasis, ท = Tb, ส = Sarcoid, ส = Sy, ฮ = HSV, เล = Lyme disease, ฮ = HZV, เล = Leprosy

@ Some Phos Car In Here (ซมฟอสคาอนเฮย) ความหมาย : Band Keratopathy พบใน So = Silicone oil, Me = Mercury, Phos = Hyperphosphatemia, Car = Hypercalcemia, In = Inflammatory eye, Here = Hereditary Band K

@ KING of MALASIA

ความหมาย : ภาวะทท าใหม prominent corneal nerve ไดแก K = Keratoconus & KCS, I = Icthyosis, N = Neurofibromatosis, G = graft failure & glaucoma (congenital), of = Fuchs’ endothelial dystrophy, M = Men IIb, A = Amyloidosis, L = LGV & leprosy, A = advanced age, S = Sipple-Garlin’s syndrome (ก MEN IIb นะแหละ), I = idiopathic, A = Acanthamoeba (นอกจากนยงม Refsum & Trauma ดวย) @ I can KFC ความหมาย : More visible corneal n. พบใน I = Ichthyosis, can = Congenital glaucoma, K = Keratoconus, F = Fuchs corneal dystrophy, C = Corneal edema @ Sum Day A Men II b Have NF (ซมเดยอะเมนทบแฮบเอนเอฟ) ความหมาย : Enlarged corneal nerves พบใน Sum = Refsum, Day = Riley-Day syndrome, A = Acanthamoeba perineuritis, Men 2b = Multiple endocrine neoplasia type 2b, Have = Hansen Dz, NF = Neurofibromatosis



@ NLD ฮะ ความหมาย : Bacteria ท invade intact cornea ได คอ N = Neisseria, L = Listeria, D = Diphtheria ฮะ = Haemophilus

@ Am So Po Cal Mag (แอมโสโปแคลแมก) ความหมาย : เรยงล าดบความรนแรง alkali burn จากมากไปนอย Am = ammonium hydroxide, So = sodium hydroxide, Po = potassium hydroxide, Cal = calcium hydroxide, Mag = magnesium hydroxide @ Marilyn Monroe Always Gets Her Man in Los Angeles City ความหมาย : corneal stromal dystrophy 3 โรคส าคญเรยงตามชอโรค, material ท deposit, staining ทใช ตามล าดบคอ Macular dystrophy Mucopolysaccharide Alcian blue, Granular Hyaline Masson trichrome, Lattice Amyloid Congo red @ Down ANVER TABEROME (ดาวนแอนเวอเทปบโรม) ความหมาย : Keratoconus พบรวมกบโรคตาตางๆเชน Down = Down syndrome, An = aniridia, Ver = vernal, T = Turner, A = atopic, B = blue sclera, E = ectopia lentis, R = RP & ROP, O = Osteogenic imperfecta, M = Marfan, E = Ehler Danlos

@ ABCDE PV Her GC เจอ Ligneous ความหมาย : โรคทพบ Membranous or pseudomenbranous conjunctivitis ไดแก A = Adenovirus, B = beta-hemolytic streptococcus, C = Candida & Chlamydia & Chemical, D = Diptheria, E = EBV & Erythema multiforme, P = Pemphigoid, V =Vernal, Her = HSV, GC = GC, Ligneous = Ligneous (นอกจากนยงม leprosy ดวย)

@ สบซการเลนซอไทย ABCDEF ให NPO

ความหมาย : Filamentous keratitis พบใน สบ = SLK, ซการ = KCS, เลน = recurrent corneal erosion, ซอ = Psoriasis, ไทย = Thygeson’s SPK, A = Aerosol & Atopic, B = beta radiation, C = cataract surgery, D = DM, E = ectodermal dysplasia, F = FB, ให = HS keratitis, N = neurotrophic keratitis, P = prolonged occlusion & ptosis, O = Osler-Weber-Rendu disease



@ Down ตวเลก X มา รถไฟ ไป airport ความหมาย : Megalocornea พบในภาวะตางๆตอไปน Down = Down syndrome, ตวเลก = Dwarfism, X = x-linked, มา = Marfan, (รถ)ไฟ = Facial hemiatrophy, (ไป)airport = Alport’s syndrome

@ อพโธ Fab เขา ตา Queen น าตาคลอ 3 ท ความหมาย : ยาหรอโรคทท าใหเกด corneal verticillata ไดแก อพโธ = Amiodarone, Fab = Fabry’s, เขา = Indomethacin, ตา = Tamoxifen, Queen = Quinacrine HCl, น าตา = Hydrochloride, คลอ 3 ท = Chloroquine, Chlorpromazine, Clofazimine Intraocular Inflammation & Uveitis

@ ฝนตกซาซาคะ ความหมาย : Diffuse KP พบไดใน ฝน = Fuchs’ heterochromic iridocyclitis, ตก = Toxoplasmosis, ซา = Sarcoidosis, ซา = Syphilis, คะ = Keratouveitis

@ P3F (พก าลงสามเอฟ) ความหมาย : Uveitis ทไมม posterior synechiae คอ P3 = Phacolytic glaucoma, Pars planitis, Posner-Schlossman syndrome, F = Fuchs’heterochromic iridocyclitis Glaucoma Lens & Cataract

@ GAME WHO SHY ตาโต ความหมาย : Ectopia lentis พบไดในภาวะตอไปน G = glaucoma (congenital), A = Aniridia, M = Marfan, E = Ehler Danlos, W = Weill-Marchesani, Ho = Homocystinuria, S = Sulfite oxidase deficiency, Hy = Hyperlysinemia, ตาโต = Buphthalmos & Megalocornea

@ Palm will ออกหด (ปาลมวลออกหด) ความหมาย : Microspherophakia พบในโรค P = Peter’s anomaly, A = Alport’s syndromes, L = Lowe, M = Marfan, Will = Weill-Marchesani, ออกหด = congenital rubella



Retina

@ พศกด เออ ถา เจอ เฮย ซ ความหมาย : Angioid streak พบในโรค พ = Paget Dz, ศกด = Sickle cell anemia, เออ = Ehler Danlos, ถา = Thalassemia, เฮย = Hereditary Spherocytosis, ซ = Pseudoxanthoma Elasticum (PXE) @ ฆราวาส ให MD ลาสกขา ความหมาย : โรคทพบ cotton wool spot คอ ฆรา = Collagen Dz, วาส = Vasculitis, M = Embolic, D = DM, ลา = Leukemia, สก = Sickle cell anemia, ขา = CA.

GOOD LUCK

คู่มือ เตรียมสอบบอร์ด จักษุวิทยา ·...

Documents