รายงาน

ฉบบสมบรณ

Assessment of health policy on promoting family care team

โครงการวจยตดตามประเมนผลนโยบายทมหมอครอบครว

เสนอตอ สถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส)

สญญารบทนเลขท 58-052

โดย ศาสตราจารย นายแพทยไพบลย สรยะวงศไพศาล และ คณะ

พฤศจกายน 2558

II

รายนามผด าเนนการวจย คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด ม.มหดล - ศ.นพ.ไพบลย สรยะวงศไพศาล

สถาบนพฒนาการสาธารณสขอาเซยนมหาวทยาลยมหดล - ศ.ดร.สภา เพงพศ - นายสมชาย วรดรมยกล

คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล - ผศ.ดร.นภาพร วาณชยกล - ดร. สชาดา ภทรมงคลฤทธ - รศ.ปนดดา ปรยทฤฆ - นางจนดา สตวารน

คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสวนดสต - ดร.ดวงเนตร ธรรมกล วทยาลยพยาบาลบรมราชชนน นนทบร - ดร.ศภาพชญ โฟน โบรแมนน - ดร.ศรวรรณ มบญ - ดร.ศรพร ครฑกาศ - ดร.ยพาวรรณ ทองตะนนาม - ดร.วรรณพร บญเปลง - นางสวล มลนทางกร - นางสาวสวรรณา กลบตร

III

สารบญ

บทคดยอ ส าหรบผบรหาร ......................................................................................................................................................... 1 ประสบการณตรงของบคคลสกลมใหสมภาษณไดใจความส าคญวา ............................................................................................ 1 รปแบบการท างานของทมหมอครอบครวในการใหบรการทตอบสนองตอความตองการของประชาชนในพนท ในระดบอ าเภอ

ระดบต าบล และระดบชมชน ...................................................................................................................................................... 2 ขอเสนอตอการปรบปรงการด าเนนงานตามนโยบายหมอครอบครว ........................................................................................... 3 บทน า.......................................................................................................................................................................................... 5 เหตผลและความจ าเปนทตองวจย ............................................................................................................................................ 10 ขอคนพบตามวตถประสงค ....................................................................................................................................................... 14 ประสบการณทพงประสงคของประชาชน หลงจากมนโยบาย”หมอครอบครว” และการเปลยนแปลงคณภาพชวตของผสงอาย ผพการ หรอผปวยระยะสดทาย ................................................................................................................................................ 15 รปแบบการท างานของทมหมอครอบครวในการใหบรการทตอบสนองตอความตองการของประชาชนในพนท ในระดบอ าเภอ

ระดบต าบล และระดบชมชน .................................................................................................................................................... 16 ขอเสนอตอการปรบปรงการด าเนนงานตามนโยบายหมอครอบครว ......................................................................................... 21 เอกสารอางอง ........................................................................................................................................................................... 21 ภาคผนวก 1 ……………………………………………..…………………….…………………………………………………………………………......…. 24 ภาคผนวก 2 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 41 ภาคผนวก 3 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………... 46

สารบญรปและตาราง รป ก จ านวนสถานพยาบาลและเตยงผปวย จ าแนกตามประเภทและอตราตอประชากร ..................................................6

รป ข สดสวนผมความผดปกตของความดนโลหต น าตาลในเลอด และไขมนในเลอด จ าแนกตามผลลพธการรกษา ..............8

รป ค จ านวนอ าเภอทเคยมประสบการณท างานพฒนาระบบบรการปฐมภม ............................................................... 11

รป ง การส ารวจเชงปรมาณ ............................................................................................................................... 13

ตาราง ก กระจายอ าเภอตามจ านวนโครงการพฒนาบรการปฐมภมทเคยไดรบการสนบสนน (score) และ จ านวนตวอยางบคคล 4 ประเภท (N) ....................................................................................................................................... 13

ตาราง ข จ านวนกลมตวอยางของสมาชกทมแพทยหมอครอบครว ............................................................................... 14

IV

บทคดยอ ส าหรบผบรหาร นโยบายทมหมอครอบครวอบตขนทามกลางสายธารใหญอนยาวไกลแหงการพฒนาระบบยอยอยาง

นอยสองระบบในระบบบรการสขภาพไทย หนงคอ ระบบบรการปฐมภม ซงมกนยมเขาใจกนวา ไมใชบรการเฉพาะโรค/เฉพาะทาง โดยมกเกดขนใกลบาน อกระบบคอ ระบบสขภาพอ าเภอ(district health system) สงนกนความกวางกวาบรการสขภาพโดยรวมเอาความเคลอนไหวใดๆเพอใหเกดสขภาพในขอบเขตของอ าเภอ ตนธารของระบบบรการปฐมภมอาจสบสานยอนไปไกลกวาสสบป หากนบจากจดก าเนดอาสาสมครสาธารณสข(ราวปพ.ศ. 2513) หรอไกลกวาหาสบปหากนบสถานอนามยเปนจดตงตน

“หมอครอบครว” เปนค าทด ารขนเมอกลมผกอการไดพจารณาทบทวนค าวา “แพทยเวชศาสตรครอบครว” และ “นกสขภาพครอบครว” แลวจงเลอกค าวาหมอครอบครวโดยเตม “ทม”เขาไปดวย เพอใหสอความหมายวาประสงคใหการท างานเปนทมบรการปฐมภมอนมมานานมงเนนทครอบครว พรอมก าหนดเปาหมายชดเจนเพอหนนเสรมความเปนทมยงขน นนคอ ทมสหวชาชพ รพ.แมขายมเปาหมายสนบสนน ทมลกขายทรพ.สต.ชนดเหน “ตว” กนชดเจน เพอใหสามารถดแลครอบครวเปาหมายไดชดเจน โดยระยะแรกเรมจากบคคลสประเภท(สงอาย พการ ระยะสดทาย เรอรง)

เพยงปเศษหลงจากเรมด าเนนนโยบายฯ คณะผกอการกมอนตองยตบทบาทลงเมอบรบททางการเมองในระบบบรการสขภาพเกดภาวะใกลโกลาหลจนฝายการเมองหวนไหว โครงการวจยตดตามประเมนผลนโยบายทมหมอครอบครว เรมด าเนนการเมอ 10 เดอนหลงจากประกาศนโยบายนเปนของขวญปใหม 2557 โดยมงตอบวตถประสงค สประการไดแก 1) คาดประมาณ % ครวเรอนทม ประสบการณอนพงประสงคสอดคลองกบนโยบาย “หมอครอบครว” 2) การเปลยนแปลงคณภาพชวต (ตามวธการวดEQ5D-5L)1 ของผปวยเรอรง ผสงอาย ผพการ หรอผปวยระยะสดทาย 3) เพอสงเคราะหแบบแผน (patterns) การท างานของทมหนวยบรการจากต าบลถงอ าเภอในการตอบสนองความตองการของครวเรอน ตลอดจนทมาของแบบแผนตางๆในมตการถายทอดนโยบายหมอครอบครว สการปฏบต และ 4) เพอสงเคราะหขอเสนอแนะเชงนโยบาย

การศกษาครงนเปนการวจยใชวธผสมผสานระหวางการศกษาเชงปรมาณแบบตดขวางและการเจาะลกทางคณภาพ (mixed methods) ใน 24 อ าเภอ 8 จงหวด คนไข 1,874 คน บคลากร 218 คนและผบรหารสถานพยาบาล/สสจ/อปท อก 40 คน น าไปสขอคนพบส าคญตามวตถประสงคดงน

ประสบการณตรงของบคคลสกลมใหสมภาษณไดใจความส าคญวา 1. ในหามตของคณภาพชวต(ตาราง 1.1) บคคลสประเภทระบวาตนมคณภาพชวตตกต ามากหรอมาก

ทสด ระหวางรอยละ9 - 44 ท percentile 50 ผสงอายระบวาตนมคะแนนคณภาพชวต 80 จากรอยเตม ผพการ มคะแนน 70 เมอมโรคเรอรงไมวาผสงอายหรอผพการ คะแนนเปน 70 ถาภาวะระยะสดทายปรากฏรวมกบคนแตละกลมใน 4 กลมนคะแนนเหลอ 65 ลงไปจนถง 50

2. บคคลสประเภทรอยละ 26เทานนทระบวาอาการในสามเดอนทผานมาเปนไปในทางดกวาเดม สวนใหญรอยละ 58 รายงานวาอาการทรงตว ทนากงวลคอรอยละ 14 ระบวาอาการทรดลง อยางไรกตามเมอถามวาอนาคตคาดหวงสงนอยางไร การกระจายของค าตอบโดยล าดบทกลาวมาไดแก รอยละ 35 47 และ 11

3. บคคลสประเภท ครงหนงไมมผดแล และอาจอยในภาวะพงพงรอยละ 38 เมอค านงถงการทตองอาศยผดแลตอบค าถามการศกษาแทน แตความจรงทนาเปนหวงเกยวกบผดแล ซงรายงานนเผย

2

ตวเลขใหเหนเปนครงแรก คอ ผดแลรอยละ 31 ไมมรายได รอยละ 41 กงวลเกยวกบรายได และ รอยละ 78 มองโลกอนาคตในแงราย(เหนอยกาย เหนอยใจ ดอยอสรภาพ)

4. ถาค าวา “หมอครอบครว” เปนจดขายทางนโยบาย ประสบการณของบคคล 4 กลมและผดแลไมสนบสนนวาขอสมมตนเปนจรง เพราะพบวา คนเหลานสวนใหญ(รอยละ 69)ไมเคยไดยนทมสขภาพแนะน าเรองหมอครอบครวเลย ซงขอมลเชงคณภาพจากfocus group และ individual interviewเสรมวา ในมมมองของทมสขภาพตลอดจนทมสสจ.มองไมเหนวาค านชน าอะไรแตกตางไปจาก”บรการปฐมภม”ทนยมใชเรอยมา

5. เปนทนายนดเมอประสบการณของบคคลสประเภทสวนใหญ(รอยละ59) เผยวา ทมหมอครอบครวเปนพวกเดยวกบหมอทรกษาประจ าในรพ.(รพช.-รพศ./รพท.) สะทอนใหเหนโครงสรางทมอนเปนใจกบบรการไรรอยตอ(seamless care) อยางไรกตามดเหมอนวา ความนยมบรการรพ.ใหญในเมองมมากกวารพช.และรพสต. ดงปรากฏรายงานจากบคคลสประเภทสวนใหญ(รอยละ49)ระบวาสถานพยาบาลขาประจ าของพวกเขาคอ รพ.ใหญในเมองทงๆทจ านวนตวอยางของคนเหลานมาจากอ าเภอเมองเพยงรอยละ 15 เมอถามเกยวกบสถานพยาบาลในภาวะฉกเฉน ค าตอบเพมขนเปนรอยละ 58

รปแบบการท างานของทมหมอครอบครวในการใหบรการทตอบสนองตอความตองการของประชาชนในพนท ในระดบอ าเภอ ระดบต าบล และระดบชมชน

1. ความสมพนธดานบรการระหวางรพ.แมขายกบรพสต.และหนวยงานอน มหลายรปแบบ และเปนไปทงดานบวกและลบ

a. ในดานบวก การสงตอคนไขระยะสดทายโดยบคลากรรพ.แมขายตรงถงบานคนไขโดยนดหมายกบทมหมอครอบครวในต าบลรบผดชอบเพอถายทอดเทคนคบรการแกลกขาย สงนขนกบภาวะการน าโดยบคคลใดบคคลหนงหรอหลายคนในรพ.แมขายไดแก ผอ.รพ. แพทยประจ า/แพทยหวหนาฝายเวชกรรมสงคม พยาบาลหวหนาทมเวชปฏบต บคคลสองประเภทหลงมกแสดงบทบาทน าไดราบรนเมอผอ.รพ.ใหการสนบสนน ในแงของการใหอ านาจตดสนใจ มอบหมายความรบผดชอบชดเจน ประกนเวลาท างานกบทมหมอครอบครว และ/หรอ จดสรรบคลากรสนบสนนใหมากเพยงพอ

b. ในมมมองของคนท างาน สมาชกทมหมอครอบครวรอยละ 95 ตอบแบบสอบถามวาการท างานแบบทมหมอครอบครวท าใหตนเปลยนวธการท างานโดยใชทมมากขน สมาชกทมสอสารกบผานมอถอ(รอยละ 96) และไลน(รอยละ 84) เปนหลก รอยละ84ระบวามการประชมรวมกนอยางสม าเสมอ

c. นอกจากความสมพนธระหวางทมหมอครอบครวกบอปท.ในเวทระบบสขภาพอ าเภอ การเยยมบานของทมหมอครอบครวยงอาจโนมน าใหอปท.สนใจทจะหาทางชวยเหลอคนไขโดยเฉพาะผพการในดานสงคม

d. ดานลบ การสมภาษณเชงลก พบวาแพทยรพช.จ านวนหนงไมประสงคเยยมบานตามรพ.สต.รองขอ

2. ความสมพนธดานวชาการระหวางรพ.แมขายกบรพสต. ในเชงปรมาณ ค าตอบจากสมาชกทมฯระบวา ไดรบการฝกอบรมเกยวกบระบบบรการสขภาพระดบอ าเภอมากทสด(รอยละ 60 ของจ านวนค าตอบทงหมด) ส าหรบสาระทเกยวกบผน าเวชปฏบตครอบครวปรากฏความถเพยงรอยละ 8 ทนาสนใจไมนอยคอความตองการ

3

เรยนรเพมเตมเพอใหท างานหมอครอบครวไดดยงขนในเรอง เวชปฏบตครอบครวมากทสด(รอยละ 56ของจ านวนค าตอบ) และรองลงมาคอเรองวทยากรกระบวนการ(รอยละ 16) ประการสดทาย ประมาณรอยละ 80ของสมาชกหมอครอบครวระบวา กระบวนการเรยนรและท างานใหสอดคลองกบบรบทของพนท ไดแก context-based learning หรอ knowledge management(ตาราง 12)

3. ความสมพนธดานการสนบสนนบรการจากรพ.แมขายสรพสต. a. ตวอยางทไมราบรน อาจหมายถง รายการยาและ/หรอ ปรมาณยาไมครบตามความตองการ

ของรพสต. รพ.แมขายยกเลกการตรวจHbA1c ทงอ าเภอเพราะผอ.รพ.เชอวาไมคมคา รพ.แมขายสงมอบอปกรณผพการลาชาจนท าใหภาวะพงพงของคนพการถดถอยจากขนตดบานเปนตดเตยง

b. ในมมของระบบสารสนเทศ สมาชกทมฯระบวามฐานขอมลส าหรบผพการ โรคเรอรง(เบาหวาน ความดน) และสงอายดวยความถเกนรอยละ 80ของค าตอบ กระนนกตาม ดเหมอนวาการวเคราะหและน าผลวเคราะหขอมลไปยกระดบการเรยนรของทมหมอครอบครวยงจ ากด กลาวคอ สมาชกทมฯสามารถระบวาเคยเหนผลการวเคราะหขอมลดวยความถต าระหวางรอยละ 4 – 61 โดยทเคยเหนผลการวเคราะหในระยะเวลาตงแต 0-24 เดอน ทงนขนกบชนดฐานขอมล(ตาราง 13)

4. ความผนผวนไมตอเนองของกระบวนการนโยบายสวนกลาง a. ความเหนอนคอนขางเปนเอกฉนทของผบรหารและผปฏบตทกพนทคอ วาทะกรรม/ตวชวด

ทางนโยบายเปลยนบอยเมอผบรหารสวนกลางเปลยนบอยในขณะทสาระส าคญของเนองานไมไดตางกน ผลกระทบตอคนท างานในพนทไดแก ภาระงานเอกสารมากเกนจ าเปน และความสบสนเกนจ าเปน เมอสะสมในระยะยาว จงบนทอนความคดรเรม และขดความสามารถในการใชประโยชนจากระบบสารสนเทศและความรฝงลก (tacit knowledge) เพอตอบสนองความตองการของประชาชน

b. ตวอยางทจ าเพาะในแงนของนโยบายหมอครอบครว ไดแก ค าสงใหพนทสงวดโอคลปไปสวนกลาง ซงหลายแหงลงทนจางมออาชพมาผลต ท าใหตนทนการท างานเพมขน ทกพนทใหความเหนตรงกนวา ไมไดสญญาณปอนกลบ (feedback) จากสวนกลาง จงไมเหนประโยชนของค าสงเชนน

c. อยางไรกตาม ผลการศกษาดวยแบบสอบถามพบวา สมาชกทมหมอครอบครว(201คน) รอยละ99 เหนดวยวาควรด าเนนนโยบายนตอไป เพราะพวกเขาเหนประโยชนของการก าหนดเปาหมายอนจ าเพาะชดเจนเกยวกบครอบครวเปาหมายของบรการ และรพสต.เปาหมายของการสนบสนนจากแมขาย ซงน าไปสการท างานเปนทมดยงขน จนพวกเขาสวนใหญ(97%)รสกภาคภมใจในการเปนสมาชกทมหมอครอบครว

ขอเสนอตอการปรบปรงการด าเนนงานตามนโยบายหมอครอบครว 1. การพฒนาและด าเนนนโยบาย

a. แมปฏเสธความจรงเกยวกบความผนผวนทางการเมองในระดบชาตไดยาก แตการสบสานนโยบายโดยมจดขายใหมไมจ าเปนตองสรางตวชวดหรอวาทะกรรมใหมเสมอไป แตอาจเกบเกยวความส าเรจในระดบพนท ผานการสงเคราะหขอมล/ความรเชง

4

ปรมาณและเชงคณภาพเพอสอสารสาธารณะใหเหนวา ประชาชนไดอะไร เพราะรฐบาลท าอะไร

b. พฒนาเครอขายสถาบนวชาการทสามารถท างานเกาะตดการพฒนาดานตางๆอยางตอเนอง พรอมทจะด าเนนการใน(a)แลวแสดงผลผลตในระยะสนและระยะยาว โดยผสมผสานกบการสรางขดความสามารถในการคดรเรมพฒนานวตกรรมระดบพนทอยางตอเนอง เปนวงจรหมนวนในทางสรางสรรรไดไมหยดยง

c. สาระนโยบายหมอครอบครวทควรสบสานคอ การก าหนดเปาหมายครวเรอนใหทมสหวชาชพทกระดบรบผดชอบ ก าหนดเปาหมายรพสต.ใหทมสหวชาชพอ าเภอรบผดชอบสนบสนนทางวชาการและเชอมโยงสผบรหารCUPเพอสนบสนนวสดอปกรณบนหลกการท างานเปนเครอขาย(สมพนธฉนทมตรเกอกลซงกนและกน)มงเนนประโยชนคนไขเปนศนยกลาง

2. บคลากร a. ควรเนนเสรมขดความสามารถ และแรงจงใจดานการจดการใหแกแพทยผท างาน

ปฐมภม b. ควรพฒนาทมสหวชาชพทไมใชแพทย ซงหมนเวยนนอยกวาแพทย ใหมบทบาท

หนาทสบสานการน าการพฒนาบรการปฐมภมใหยงยน โดยอาศยกระบวนการเรยนรจากการท างานเปนหลก

c. ถามอบหมายใหพยาบาลเวชปฏบตในรพช.แบงเบาภาระแพทยในบรการคนไขนอก นาจะเพมโอกาสใหแพทยไดท างานดานปฐมภมนอกเหนอจากการตรวจโรคไดมากขน

3. สารสนเทศ a. พฒนาฐานขอมลทางคลนกใหเชอมโยงกน พรอมทงพฒนาขดความสามารถในการใช

ประโยชนทงในการพฒนาภาพรวมและการดแลคนไขเปนรายๆ b. ยกเลกระบบรายงานซ าซอน และไมเกดประโยชนตอการตดสนใจระดบนโยบาย

4. รปแบบบรการ a. สบสานการพฒนาบรการไรรอยตอโดยตอยอดจากจดเนนผพการ และผปวยระยะ

สดทาย รวมทงการมอบหมายครวเรอน/รพสต.รบผดชอบชดเจน ทงน ควรมงไปสการปองกนระดบปฐมภมใหได

b. DHS เปนโครงสรางทางการทจะมประโยชนมากขนโดยเฉพาะในทศทางปองกนระดบปฐมภม ถาปฏสมพนธระหวางสมาชกเปนไปในรปแบบทางการและไมเปนทางการอยางตอเนอง ผานหลายชองทาง หลายโอกาส

5

บทน า ประเทศไทยกลาวไดวาประสบผลส าเรจในการขยายบรการสาธารณสขใหกบประชาชนไทยในทก

ภมภาค โดยเฉพาะชนบททหางไกล (ลมวฒนานนท และ สกลพาณชย, 2555) เมอยอนหลงไปถงป พ.ศ. 2485 มโรงพยาบาลรฐทใหบรการรกษา-พยาบาลในสวนภมภาคเพยง ๕ แหง และ “สขศาลา” ซงเปนสถานบรการปฐมภมในระดบต าบลอยเพยง ๓๐๐ กวาแหง แตจากการลงทนโครงสรางพนฐาน คอการสรางโรงพยาบาลขนาดใหญในเขตเมอง ตามดวยการขยายบรการสาธารณสขระดบทตยภมและปฐมภมไปสพนทชนบท รวมทงการผลตบคลากรสาธารณสขเพมขน ท าใหมโรงพยาบาลทวไปในสวนภมภาคครบทกจงหวดเมอสนสดแผนพฒนาฯ ฉบบท 3 (รป ก) รวมทงเพมการเขาถงบรการของประชาชนกลมตางๆ โดยการลดภาระทางการเงนในการเขารบบรการโดยใชวธการคลงรวมหม ผานระบบประกนสขภาพตามกลมอาชพซงมการขยายตวอยางตอเนองเชนกน และในชวงทประเทศไทยขยายหลกประกนสขภาพถวนหนาครอบคลมคนไทยทกคน เมอ พ.ศ. 2544 นน เกอบทกอ าเภอมโรงพยาบาลชมชน และเกอบทกต าบลมสถานอนามย ซงปจจบนเปลยนชอเปน รพสต.

6

รป ก จ านวนสถานพยาบาลและเตยงผปวย จ าแนกตามประเภทและอตราตอประชากร

ทมา (ลมวฒนานนท และ สกลพาณชย, 2555) ค านวณจากขอมลการศกษาทรพยากรสขภาพ กระทรวงสาธารณสข

จากการทสถานการณทางเศรษฐกจมหภาคของประเทศไทยทเตบโตมาโดยล าดบ รวมกบการมสาธารณปโภคและระบบบรการสขภาพทประชาชนเขาถงไดมากขน ท าใหโรคตดตอในประเทศไทยลดลงอยางตอเนอง ยกเวนโรคเอดสซงปจจยทางสงคมมสวนอยมาก โรคทไมตดตอโดยเฉพาะกลมโรคเรอรงกลายเปนภาระโรคหลกของประเทศไทย จากการศกษาภาระโรคและการบาดเจบของประชากรไทย พ.ศ. 2554 ความสญเสยปสขภาวะ (DALY) ในประชากรชายไทยเกดจากการเสพตดเครองดมทมแอลกอฮอล อบตเหตทางถนน รองลงไปเปนโรคหลอดเลอดสมอง โรคหวใจขาดเลอด ซงเปนโรคเรอรง สวนในผหญงเกดจาก โรคเบาหวาน และโรคหลอดเลอดสมอง โรคซมเศรา โรคหวใจขาดเลอด (ส านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ, 2557) และจากการทประเทศไทยเขาสสงคมผสงอายกยงเปนตวเรงใหมความชกของโรคเรอรงมากขนอก

ในขณะเดยวกน ประชาชนไทยมการใชบรการสขภาพเพมขนอยางชดเจน เมอวเคราะหจากขอมลการศกษาอนามยและสวสดการในชวงป พ.ศ. 2539 ถง พ.ศ. 2556 พบวา การมนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนาใน พ.ศ. 2544 ลดความเสยงในการไมดแลรกษาสขภาพแบบใดๆ และลดความเสยงในการเลอกรกษาพยาบาลแบบไมเปนทางการ ซงเปนแรงกดดนตอระบบบรการสขภาพทมทรพยากรจ ากด และเมอวเคราะหขอมลเพมเตม จากขอมลการใหบรการรายครงของกองทนหลกประกนสขภาพทงสามกองทน และการวจยประเมนผล พบวาประชากรวยสงอายและกลมเสยงเชน ผพการ ยงมปญหาการเขาถงบรการ อาจเนองจากความไมสะดวกในการเดนทาง ผปวยโรคเรอรงหรอพการ เชน ผปวยอมพาตจากเสนเลอดสมองตบหรอแตก ผปวยไตวายเรอรง ผปวยเอดสยงมอปสรรคในการรบบรการอยางตอเนอง ระหวางสถานพยาบาล ดงนนการใชบรการสขภาพทเพมขนนอาจเปนการเพมโดยไมมประสทธภาพในบางสวน

ระบบบรการสาธารณสขของประเทศไทยทเคยประสบผลส าเรจในการจดการกบปญหาโรคตดตอและโรคเฉยบพลนอนไดเปนอยางดในอดต นนแยกสวนเกนไปและไมยดหยน เอาสถานพยาบาลเปนหลก(Hospital centric) ขาดความเชอมโยงตอเนอง และไมสามารถเสรมศกยภาพของบคคล และชมชนในการปรบพฤตกรรมสขภาพ ซงเปนทงการปองกน ดแลรกษาและควบคมโรคเรอรง รวมถงปญหาดานสขภาพอนๆทเกดตามมาจากสงคมทซบซอน ตวอยางทชดเจน ในเรองโรคเรอรง เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง หรอ ไขมนในเลอดสง ผลการศกษาสขภาพคนไทยโดยการตรวจรางกาย (วชย เอกพลากร,

7

2554) พบวา แมวาจะมสทธประโยชนการคดกรองโรคในทกกลมวย แตคนไทยจ านวนมากยงไมทราบวาตวเองเปนโรคเรอรง รวมทงผททราบวาตวเองมโรคประจ าตวเหลานกไมสามารถควบคมอาการของโรค นน ชใหเหนอยางชดเจน ถงการขาดการตระหนกรดานสขภาพ (Health literacy) ของประชาชน รวมกบขอจ ากดในการจดการโรคเรอรงภายใตระบบบรการในรปแบบปจจบนซงมประสทธภาพในการเพมการเขาถงและการควบคมโรคในระดบจ ากด

8

รป ข สดสวนผมความผดปกตของความดนโลหต น าตาลในเลอด และไขมนในเลอด จ าแนกตามผลลพธการรกษา

ทมา2 (วชย เอกพลากร, 2554) ในระดบมหภาคมความพยายามด าเนนการปรบระบบบรการสขภาพเพอรองรบปญหาโรคเรอรงและ

ปญหาจากสงคมทเปลยนไป รวมทงเปนการรองรบสงคมผสงอาย มาแลวระยะหนง ในระดบจลภาคมการท าโครงการน ารองหลายโครงการทงในสวนของกระทรวงสาธารณสข และ ส านกงานหลกประกนสขภาพ ซงปรากฏหลกฐานจากการทบทวนโครงการตางๆเกยวกบการพฒนาระบบบรการปฐมตงแตอยางชาสบปทแลว โดยมอ าเภอทอยในโครงการ เชน District Health System Award (DHSA), โครงการระบบสขภาพอ าเภอ กระทรวงสาธารณสข (DHSmoph), โครงการเพมพนประสบการณเวชปฏบตครอบครว ต าบลพงตนเอง และ Public Health Practice Learning เปนตน รวมทงการปรบรปแบบบรการมาเปนเขตสขภาพกอาจกลาวไดวามแนวคดเรองนอยดวยระดบหนง3

การจดระบบบรการสาธารณสขของประเทศไทยเมอยงเปนประเทศก าลงพฒนาทมรายไดต า ไดรบ

อทธพลแนวคดการขององคการอนามยโลกในการวางโครงสรางพนฐานระบบบรการสาธารณสขภาครฐ และแนวคดในการจดบรการ โดยองคการอนามยโลกในชวงทศวรรษ 1970 ไดเสนอนวตกรรมในการจดระบบสขภาพในลกษณะเนนกาปองกนโรค สงเสรมสขภาพ ใชชมชนเปนฐาน แนวคดนตกผลกใน 1978 WHO conference ท Alma Ata, Kazakhstan โดยมการก าหนดค านยามของสขภาพทครอบคลมมากขน และ เสนอแนวทางการใชสาธารณสขมลฐาน (primary health care) เปนแนวทางด าเนนการใหเกด “Health for All by the year 2000” Alma Ata Declaration ใหค าจ ากดความของ Primary health care วาเปน “Essential health care based on practical, scientifically sound and socially acceptable methods and technology made universally accessible to individuals and families in the community….It forms an integral part of the country’s health system…and of the social and economic development of the community…bringing health care as close as possible to where people live and work, and constitutes the first element of a continuing health care process.” ซงค าจ ากดความดงกลาวครอบคลมทงเรองระดบการจดบรการ และ นโยบายสาธารณสขรวมถงการจดระบบบรการ ซงน าไปสแนวคดในการบรณาการบรการสขภาพในระดบพนท (District Health System) ทมงบรณาการจดระบบบรการสขภาพ ทงการดแลตวเอง อาสาสมคร ภาคประชาขน เอกชน และหนวยงานสาธารณสขทงภาครฐและเอกชน

9

บรการปฐมภม (Primary care) ในความหมายอยางแคบหมายถงบรการแบบ “family doctor-type services” ซง Barbara Starfield ระบวา เปน “level of a health service system that provides entry into the system for all new needs and problems, provides person-focused (not disease-care over time, provides care for all but very uncommon or unusual conditions, and coordinates or integrates care provided elsewhere by others.” คณลกษณะของบรการปฐมภมทส าคญ คอ การเปนผดแลคนแรก เขาถงไดงาย ดแลเปนองครวม และ ท าหนาทประสานงานเพอใหไดรบผปวยไดรบบรการทเหมาะสมทสด โดยยดผปวยเปนศนยกลาง ประเทศทมรายไดสงบางครง Primary care และ Primary health care จะเปนค าทใชแทนกน เนองจากหมายถงการบรการระดบแรกเหมอนกน (Muldoon, Hogg, & Levitt, 2006)4 จากบทเรยนการพฒนาระบบบรการสขภาพทวโลกพบวา ประเทศทใหความส าคญ และจดระบบใหมระบบบรการปฐมภมทเขมแขง มผลลพธสขภาพดกวา เชน อตราการตายทารกต า อตราตายของประชากรต ากวา กวา เดกแรกเกดน าหนกนอยต ากวา คาใชจายสขภาพตอประชากรต ากวา เปนตน

ส าหรบประเทศไทย การน าเอาแนวคดการจดบรการปฐมภมเขามาใช เสรมกบแนวคดเรองสาธารณสข

มลฐานและระบบบรการสขภาพระดบพนท เพอมงลดปญหาการจดบรการสขภาพในประเทศไทย โดยเฉพาะบรการรกษาพยาบาล ซงเปนการจดบรการทเนนสถานพยาบาลและเปนศนยกลาง (Hospital-centrism) แยกสวนตามระดบสถานพยาบาลและ ความเชยวชาญ โดยมนโยบายและแผนการพฒนาระบบบรการปฐมภม มาอยางตอเนองกวา 10 ป ทงในสวนของกระทรวงสาธารณสข และ ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต แตในดานคณภาพของระบบบรการปฐมภม ยงมขอจ ากด เนองจากปญหาโครงสรางระบบการจดบรการ จ านวนบคลากรปฐมภมทยงไมพอเพยง และการลงทนพฒนาหนวยปฐมภมยงด าเนนการไมไดเตมท รวมทงแนวคดของบคลากรสาธารณสขทงในระดบปฏบตและระดบบรหารทยงยดตดกบวธจดบรการแบบทใหสถานพยาบาลและบคลากรสาธารณสขเปนศนยกลาง

10

เหตผลและความจ าเปนทตองวจย ในปงบประมาณ 2558 กระทรวงสาธารณสขไดยกระดบความเขมขนของนโยบาย โดยใชขอวา

“นโยบายหมอครอบครว” ตงแตปลายเดอนตลาคม 2557 ดวยมงหวงใหประชาชนทกกลมอายไดรบการดแลอยางเหมาะสมโดยหนวยบรการปฐมภมซงใกลชดประชาชนมากทสดและเชอมโยงกบแพทยตงแตรพ.อ าเภอไปจนถงรพ.ตตยภมเพอใหการดแลเปนไปอยางตอเนองไรรอยตอ มความพยายามทจะใหเกดการดแลทยดผปวยเปนศนยกลาง รวมทงหาวธการใหผปวยสามารถเขาถงหมอครอบครวไดโดยสะดวก ซงถอวาเปนนวตกรรมทส าคญในการเปลยนแนวคดการจดบรการ ทงนนโยบายหมอครอบครวใหความส าคญในเบองตนแกผสงอาย ผพการ และ ผปวยระยะสดทาย โดยก าหนดใหมหมอรอบครว ซงหมายถง บคลากรสาธารณสขทส าเรจการศกษาระดบประกาศนยบตรขนไปทปฏบตงานเกยวของกบดานสาธารณสขในพนท ทรบผดชอบของ รพ.สต./ศสม. โดยรบผดชอบประชากรประมาณ 1,250 -2,500 คน/หมอประจาครอบครว และม แพทยทปรกษา : แพทยเวชปฏบตทวไป/แพทยเวชศาสตรครอบครว/แพทยเฉพาะทางทมความสนใจในงานบรการระดบปฐมภม โดยมงหวงใหทกครวเรอนมหมอรอบครว/แพทยทปรกษา มศนยสขภาพชมชนเมอง ในการดและสขภาพบรการระดบปฐมภม แกประชาชนในเขตเมอง ครอบคลมประชากร ตามเกณฑ 1 ศนยตอประชากร 10,000-30,000 คน และทส าคญทสด คอ ประชาชนสามารถเขาถงบรการขนพนฐานตามความตองการดานสขภาพของแตละบคคล และลดคาใชจายของครอบครวดานสขภาพ

เปาหมายการด าเนนงานในขนแรกของ “นโยบายหมอครอบครว” คอ มทมหมอประจาครอบครว ใน

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล จ านวน 9,750 แหง และในศนยสขภาพชมชนเมอง จ านวน 252 แหง อยางนอยแหงละ 1 ทม มศนยสขภาพชมชนเมอง ทดแลประชากรในเขตเมองใหไดตามเกณฑ 1 ศนยตอประชากร 10,000-30,000 คน และจะขยายไปจนทวประเทศตอไป

ดวยความจรงทวา การเปลยนแปลงทางนโยบายใดๆไมไดเกดขนในสญญากาศ การตดตามนโยบายน

จงตองค านงถงโมเมนตมอนสบเนองมาแตอดต ซงปรากฏหลกฐานจากการทบทวนโครงการตางๆเกยวกบการพฒนาระบบบรการปฐมทกลาวมาแลว สรปสาระส าคญไดดงรป ค(หนาถดไป) ซงเมอแจงนบจ านวนอ าเภอตามจ านวนโครงการทไดสมผสจะไดการกระจายดงแสดงรายละเอยดในแผนภมและตารางขางลาง จะเหนไดวา อ าเภอครงหนงไดสมผสกบโครงการตงแตสองชนดขนไปและอกครงหนงนอยกวานลงมา จงอาจเปนไปไดวา โอกาสสมผสโครงการจ านวนตางกนมนยตอความพรอมของอ าเภอในการตอบสนองนโยบายหมอรอบครวนแตกตางกน

11

รป ค จ านวนอ าเภอทเคยมประสบการณท างานพฒนาระบบบรการปฐมภม

หมายเหต รป DHS: ระบบบรการสขภาพระดบอ าเภอ DHSA: การประเมนระบบบรการสขภาพระดบอ าเภอ FPL:ผน าเวชปฏบตครอบครว CUPLEADER: ผน าหนวยบรการคสญญาปฐมภม comPharm: เภสชชมชน DHML: การเรยนเพอเสรมสมรรถนะการบรหารจดการระบบสขภาพอ าเภอ PC_pharm: เภสชกรรมปฐมภม PHP: นกสาธารณสขชมชนปฏบตการ HealthFund: กองทนสขภาพต าบล

4.3 ประโยชนทจะไดรบจากการวจย 1. ทราบการเปลยนแปลงทเกดขนในระบบบรการสขภาพอ าเภอในลกษณะทสอดคลองกบนโยบายน 2. ทราบวาการเปลยนแปลงนนๆ อาจเกดจากเงอนไขอะไรบาง นโยบายนมอทธพลหรอไมเพยงใดตอการ

เปลยนแปลงนน 3. ทราบวานอกจากการเปลยนแปลงทคาดหวงตามสาระส าคญของนโยบายน ยงอาจมการเปลยนแปลงอะไรทคาด

ไมถงในแงบวกและลบ

5. วตถประสงค 1. เพอคาดประมาณ % ครวเรอนทม

• ประสบการณอนพงประสงคสอดคลองกบนโยบาย “หมอครอบครว”

• การเปลยนแปลงคณภาพชวต (ตามวธการวด EQ5D-5L1) ของผสงอาย ผพการ ผปวยเรอรง และผปวยระยะสดทาย

2. เพอสงเคราะหแบบแผน (patterns) การท างานของทมหนวยบรการจากต าบลถงอ าเภอในการตอบสนองความตองการของครวเรอน ตลอดจนทมาของแบบแผนตางๆในมตการถายทอดนโยบายหมอครอบครว สการปฏบต

3. เพอสงเคราะหขอเสนอแนะเชงนโยบาย

6. สถานทศกษาวจยและระยะเวลาศกษา

โครงการสนบสนนการพฒนาระบบสขภาพอ าเภอ กอนนโยบาย “หมอประจ าครอบครว”

ทมา สปสช

12

โครงการนตดตามนโยบายหมอรอบครวโดยคดเลอกอ าเภอตวอยางใน 3 เขตบรการสขภาพของกระทรวงสาธารณสข โดยใชเวลาตงแต กนยายน – พฤศจกายน 2558 7. การด าเนนการวจย

7.1 กลมประชากรทศกษา การศกษานเปนวธผสมผสานระหวางการศกษาเชงปรมาณ และการเจาะลกทางคณภาพ (mixed methods) โดย

กลมประชากรทจะศกษามดงน เกณฑการคดเลอกอาสาสมครเขารวมโครงการ (Inclusion criteria) 7.1.1. การศกษาเชงปรมาณ กลมประชากรเปาหมาย ไดแก ก) บคคล 4 ประเภทอนเปนเปาหมายระยะแรกของการด าเนนนโยบายฯ

และ ข) ทมหมอครอบครว ก) บคคล 4 ประเภท ประกอบดวย - กลมผสงอาย หมายถง ผทมอาย 60 ปขนไปทกเพศทอาศยอยในพนททท าการสมคดเลอก - กลมผพการ หมายถง ผทโรงพยาบาลขนทะเบยนวาเปนผพการทกเพศทอาศยอยในพนททท าการ สมคดเลอก - กลมผปวยเรอรง หมายถง ผทโรงพยาบาลขนทะเบยนวาเปนผปวยเรอรงทกเพศ และอาศยอยใน พนททท าการสมคดเลอก - กลมผปวยระยะสดทาย หมายถง ผทโรงพยาบาลขนทะเบยนหรอวนจฉยวาเปนผปวยระยะสดทาย และอาศยอยในพนทท าการสมคดเลอก

เกณฑการแยกอาสาสมครออกจากโครงการ (Exclusion criteria) ในกรณอาสาสมครในกลมของผปวยระยะสดทาย หากเสยชวตในระหวางการเกบขอมล ผวจยจะตด ออก โดยไมตองม

การหา case เขามาเพมแตอยางใด ข) ทมหมอครอบครว ตองเปนบคลากรทอยในทมหมอครอบครวโดยเปนบคลากรทอยในทมระดบอ าเภอ หรอระดบต าบล

หรอระดบชมชน ทอยในพนททท าการสมคดเลอก และสมครใจตอบแบบสอบถาม 7.1.2 กลมเปาหมายการศกษาเชงคณภาพ กลมเปาหมายไดแก ผบรหาร รพศ./รพท./รพช./รพ.สต./สสอ. ทรบผดชอบการด าเนนงานตามนโยบายหมอ

ครอบครว และตองเปนผทอยในหนวยบรการในพนททท าการสมคดเลอก ณ วนทเกบขอมล 7.2 วธการสมตวอยางการศกษาเชงปรมาณ โครงการนเลอกวธสมตวอยางชนด multistage stratified purposive sampling (รป ง) โดยขนทหนงจ าแนกพนท

เปนสามเขตเครอขายบรการสาธารณสขโดยจ าแนกตามระดบความกาวหนาในการบรรลนโยบายเขตสขภาพเปนสามอนดบ(มาก ปานกลาง นอย) ขนทสอง ในแตละเขตจะแยกพนท โดยใช GPP (Gross Provincial Product) เปนเกณฑในการแบงกลมจงหวดเพอสะทอนความหลากหลายทางเศรษฐกจ และสมตวอยางเขตละ 2-4 จงหวดตามขนาดประชากรผรบบรการ 4 กลมดงกลาว แลวในแตละจงหวดใช GPP แบงอ าเภอ เปนอ าเภอเมอง และอ าเภอรอบนอกอกสองแหง โดยค านงถงความพรอมมาก (expose>3) และความพรอมนอย (expose≤3) ทงนการเลอกอ าเภอรอบนอกยงค านงถง

13

ระยะเวลาเดนทางจากอ าเภอเมองในกรอบเวลาอนสน(7-15 วน)ในการเกบขอมล ถดไปในแตละอ าเภอ ขอใหผรบผดชอบประสานงานทมอ าเภอเลอกต าบลและหมบานโดยล าดบ

รป ง การส ารวจเชงปรมาณ

ในขนปฏบตไดจ านวนตวอยางทงสกลมบคคลรวม 1,874 รายจ าแนกอ าเภอได ดงน ตาราง ก กระจายอ าเภอตามจ านวนโครงการพฒนาบรการปฐมภมทเคยไดรบการสนบสนน (score) และ จ านวนตวอยางบคคล 4 ประเภท (N)

District score N District score N District score N ne1 1 28 c1 5 140 s1 3 240 ne2 4 32 c2 2 48 s2 2 32 ne3 4 80 c3 5 52 s3 4 16

ne4 1 40 c4 4 200 s4 2 88 ne5 2 160 c5 2 40 s5 2 12 ne6 4 140 c6 5 120 s6 4 80

c7 1 64 s7 1 56 c8 3 52 s8 4 16 c9 5 60 s9 2 120

11/24/2558 Paibul et al 2015

14

การศกษาเชงคณภาพ ในขนปฏบตไดกลมตวอยางดงตาราง ข ตาราง ข จ านวนกลมตวอยางของสมาชกทมแพทยหมอครอบครว

สมาขกทมหมอครอบครว N กลมผบรหาร 39 กลมแพทย 35 กลมอนๆ 109

หมายเหต กลมผบรหาร และกลมแพทย ทบซอนกนจ านวนหนง 7.3 วธเกบขอมล

ในเชงปรมาณ ด าเนนการดวยแบบสมภาษณบคคล 4 ประเภท แบบประเมนคณภาพชวตและแบบประเมนความรคด (ภาคผนวก 1) โดยคณะผวจยทผานการฝกอบรมวธการเกบขอมล ส าหรบทมหมอครอบครว ใชแบบสอบถามซงผตอบอานและบนทกขอมลดวยตนเอง(ภาคผนวก 1) ในเชงคณภาพ อาศยการจดกลมสนทนาและ/หรอการสมภาษณลกทละคนขนกบความพรอมของแตละพนทโดยมแนวค าถามในภาคผนวก 2 นอกจากน ยงสบคนเอกสารและฐานขอมลบรการเพอตรวจยนยน(cross validate)ขอคนพบจากแบบสอบถามทมหมอครอบครวและจากกลมสนทนาและ/หรอการสมภาษณลก ทงด าเนนการโดยคณะผวจยทผานการฝกอบรมวธการเกบขอมล(ภาคผนวก 2)

7.4 วธจดการและการวเคราะหขอมล

เชงปรมาณ บนทกขอมลดวยแบบฟอรมมาตรฐานอเลคทรอนคทตรวจเชคและเตอนใหแกไขความผดพลาดขณะบนทกโดยแตละ

ทมงานภาคสนาม แลวน าขอมลมาแจงนบความถหรอคะแนน ประมาณคารอยละหรอแนวโนมสสวนกลางและความแปรปรวนตามสเกลการวด ดวยโปรแกรม epi-info7

เชงคณภาพ ขอมลทไดจากการสมภาษณผบรหาร รพศ./รพท./รพช./รพ.สต./สสอ ทรบผดชอบทมหมอครอบครว รวมทงการ

สมภาษณหวหนาทมหมอครอบครว และผปวยทตองการตามเยยมบานใน กทม. จะวเคราะหขอมลดวยการถอดเทปค าตอค าแลวจบประเดน (thematic content analysis) แลวสรางกรอบคดใหมเพออธบายทมาของแบบแผนตามบรบท (program theory or theory of changes) ซงจะชวยใหเขาใจทมาทไปของการเปลยนแปลงทงทนาจะเปนตามความคาดหวงและทไมเปนตามความคาดหวง

ขอคนพบตามวตถประสงค

15

ประสบการณทพงประสงคของประชาชน หลงจากมนโยบาย”หมอครอบครว” และการเปลยนแปลงคณภาพชวตของผสงอาย ผพการ หรอผปวยระยะสดทาย 1. มองในภาคตดขวาง(cross sectional) ตาราง 1 เผยขอคนพบวา บคคล 4 ประเภทนนจ านวน 1874 คน(60% สตร)

รอยละ 10 เปนผสงอายระบวาตนไมมโรค รอยละ 13 คอผพการระบวาไมมโรค(ไมไดแปลวาพงพาตนเองไมไดเสมอไป) ทเหลอกวา75% มโรคเรอรงหรอเปนคนไขระยะสดทาย/ระยะสดทาย คนเหลานคอลกษณะเฉพาะของผใชบรการปฐมภมกลมใหญ ซงมาพบแพทยดวย multiple morbidity อนเปนภาวะทซบซอน(complex) ลกษณะสวนใหญของบคคลสกลมนจงสะทอนทศนะของBarbara Starfield5 ผทรงอทธพลทางความคดในสาขาเวชศาสตรครอบครว ดงนนการวดคณภาพชวตจงเปนหนงในมตส าคญส าหรบคนสกลมน

2. ในหามตของคณภาพชวต(ตาราง 1.1) บคคลสประเภทระบวาตนมคณภาพชวตตกต ามากหรอมากทสด ระหวางรอยละ9 - 44 ทpercentile 50(ตาราง 2) ผสงอายระบวาตนมคะแนนคณภาพชวต 80จากรอยเตม ผพการ มคะแนน 70 เมอมโรคเรอรงไมวาผสงอายหรอผพการ คะแนนเปน 70 ถาภาวะระยะสดทายปรากฏรวมกบคนแตละกลมใน 4 กลมนคะแนนเหลอ 65 ลงไปจนถง 50

3. ถาพยายามมองการเปลยนแปลง(ตาราง 3) บคคลสประเภทรอยละ 26เทานนทระบวาอาการในสามเดอนทผานมาเปนไปในทางดกวาเดม สวนใหญรอยละ 58 รายงานวาอาการทรงตว ทนากงวลคอรอยละ 14 ระบวาอาการทรดลง อยางไรกตามเมอถามวาอนาคตคาดหวงสงนอยางไร การกระจายของค าตอบโดยล าดบทกลาวมาไดแก รอยละ 35 47 และ 11(ตาราง 4)

4. บคคลสประเภท ครงหนงไมมผดแล และอาจอยในภาวะพงพงรอยละ 35(รป 1) เมอค านงถงการทตองอาศยผดแลตอบค าถามการศกษาแทน แตความจรงทนาเปนหวงเกยวกบผดแล ซงรายงานนเผยตวเลขใหเหนเปนครงแรก คอ ผดแลรอยละ 31 ไมมรายได รอยละ 43 กงวลเกยวกบรายได และ รอยละ 66 มองโลกอนาคตในแงราย(เหนอยกาย เหนอยใจ ดอยอสรภาพ) ล าสนธโมเดล6 อาจเปนค าตอบในประเดนอนนาเปนหวงน ดวยการวางระบบสนบสนนงบประมาณจากอปท.เพอจางผชวยผดแลในดานการแบงเบาภาระการดแลคนตดบานตดเตยงและใหสารสนเทศและความรทจ าเปน ตลอดจนการอดหนนวสดจ าเปนในการดแลคนกลมน อยางไรกตาม ความเสยงทางสขภาพของผดแลเปนเชนไรยงคงเปนปรศนา

5. ถาค าวา “หมอครอบครว” เปนจดขายทางนโยบาย ประสบการณของบคคล 4 กลมและผดแลไมสนบสนนวาขอสมมตนเปนจรง เพราะพบวา คนเหลานสวนใหญ(รอยละ 69)ไมเคยไดยนทมสขภาพแนะน าเรองหมอครอบครวเลย(ตาราง 5) ซงขอมลเชงคณภาพจากfocus group และ individual interviewเสรมวา ในมมมองของทมสขภาพตลอดจนทมสสจ.มองไมเหนวาค านชน าอะไรแตกตางไปจาก “บรการปฐมภม” ทนยมใชเรอยมา

6. เปนทนายนดเมอประสบการณของบคคลสประเภทสวนใหญ(รอยละ59) เผยวา ทมหมอครอบครว(ตาราง 6) เปนพวกเดยวกบหมอทรกษาประจ าในรพ.(รพช-รพศ) สะทอนใหเหนโครงสรางทมอนเปนใจกบบรการไรรอยตอ(seamless care) อยางไรกตามดเหมอนวา ความนยมบรการรพ.ใหญในเมองมมากกวารพช.และรพสต. ดงปรากฎรายงานจากบคคลสประเภทสวนใหญ(รอยละ49)ระบวาสถานพยาบาลขาประจ าของพวกเขาคอ รพ.ใหญในเมอง(ตาราง 7) ทงๆทจ านวนตวอยางของคนเหลานมาจากอ าเภอเมองเพยงรอยละ 15 เมอถามเกยวกบสถานพยาบาลในภาวะฉกเฉน ค าตอบเพมขนเปนรอยละ 58(ตาราง 8) หลกฐานสองชนนชวนใหเกดขอสงเกตเกยวกบคณภาพบรการทบคคลเหลานคาดหวงวานาจะเกนขดความสามารถของรพช/สอ.ในทศนะของพวกเขา

ถามวา ขอคนพบทกลาวมาขางตน เปนผลของนโยบายฯ หรอไม ค าถามนยากจะตอบเนองดวยระยะเวลาด าเนนนโยบายอนสน บางจงหวดเพงเรมเมอ 3 เดอนกอนการเกบขอมลแบบ

ภาคตดขวางของรายงานน และดวยจ านวนตวอยางเพยง 1,874 คน ในขณะทการเปลยนแปลงทกลาวมากอาจเปนผลของการด าเนนนโยบายอกมากมายจากอดตในการพฒนาระบบบรการปฐมภม ซงปรากฏมานานกวา 10 ปดงตวอยางในรป ค (ดหวขอทมาของรายงาน รปแสดงจ านวนอ าเภอทเคยมประสบการณท างานพฒนาระบบบรการปฐมภม)

16

รปแบบการท างานของทมหมอครอบครวในการใหบรการทตอบสนองตอความตองการของประชาชนในพนท ในระดบอ าเภอ ระดบต าบล และระดบชมชน

นโยบายหมอครอบครว ก าหนดใหมหมอครอบครว ซงหมายถง บคลากรสาธารณสขทส าเรจการศกษาระดบ

ประกาศนยบตรขนไปทปฏบตงานเกยวของกบดานสาธารณสขในพนท ทรบผดชอบของ รพ.สต./ศสม. โดยรบผดชอบประชากรประมาณ 1,250 -2,500 คน/หมอประจ าครอบครว และม แพทยทปรกษา : แพทยเวชปฏบตทวไป/แพทยเวชศาสตรครอบครว/แพทยเฉพาะทางทมความสนใจในงานบรการระดบปฐมภม โดยมงหวงใหทกครวเรอนมหมอครอบครว/แพทยทปรกษา มศนยสขภาพชมชนเมอง ในการดและสขภาพบรการระดบปฐมภม แกประชาชนในเขตเมอง ครอบคลมประชากร ตามเกณฑ 1 ศนยตอประชากร 10,000-30,000 คนในหลกการ

ในทางปฏบต รายงานนคนพบวาทมหมอครอบครวจ าแนกไดเปนทมสามระดบไดแก ระดบอ าเภอ ระดบต าบล และระดบหมบาน(ชมชน) โดยจ าแนกตามองคประกอบของสมาชกผมความถนดหรอ/และขอบเขตความรบผดชอบตางกนโดยอาชพหรออาสาสมคร องคประกอบทคนพบสอดคลองกบความคาดหวงตามนโยบายหมอครอบครวขางตนไมมากกนอยเมอพจารณาค าตอบของสมาชกทมฯ (ตาราง 9) กลาวคอทมหมอครอบครวประกอบดวยสมาชกตางประเภทกน โดยประเภทสมาชกหลากหลายมากทสดในระดบอ าเภอหรอรพ.แมขาย(รพช/เวชกรรมสงคมของรพ.ศนยหรอรพ.ทวไป...ไมไดแสดง ณ ทน)

ความเปนสหวชาชพของทมในรพ.แมขายกด สายบงคบบญชาตางกนระหวางรพ.แมขายและรพสต.กด ตลอดจนบทบาทหนาทและพนฐานความร/ความถนดตางกนกด อยางนอยทสดเปนเครองแสดงความหลากหลายอนทาทายตอการท างานของทมหมอครอบครวในระดบเดยวกนและตางระดบกนเพอใหเกดบรการไรรอยตอตามทนโยบายหมอครอบครวคาดหวง ประเดนนดเหมอนยงเดนชดเมอภาวะไรรอยตอนนโยงไปถงบรการเฉพาะทางในรพท/รพศ

รปแบบการท างานดงกลาวทรายงานนคนพบอาจจ าแนกเปน 3 ประเภท ดงน 1. ความสมพนธดานบรการระหวางรพ.แมขายกบรพสต.และหนวยงานอน ในสวนเกยวกบรพสต. อาจเปนไปโดย

ทมสหวชาชพใหบรการในรพสต.เทานน (จงปรากฏวาแพทยจ านวนหนงไมประสงคเยยมบานแมรพ.สต.รองขอ) หรอ ใหบรการในรพสต.และถงบานดวย โดยมความตกลงกนลวงหนาระยะยาวอยางเปนระบบหรอเปนไปตามการรองขอจากรพสต.เปนรายกรณ อกรปแบบหนงคอ การใหค าปรกษาทางไกลผานชองทางตางๆ (ตาราง 10) โดยแพทยของ รพ.แมขายแตละคนไดรบมอบหมาย รพสต.ในความรบผดชอบชดเจนกวาเดม ในระดบรพสต. บคลากรแตละคนกไดรบมอบหมายหมบานรบผดชอบชดเจน สงนบงชอทธพลอนจ าเพาะของนโยบายหมอครอบครว ตอบคลากรสองระดบนนและเชอมโยงลงไปถง อสม.รบผดชอบครวเรอนอยางจ าเพาะตามทเคยเปนมากอนมนโยบายหมอครอบครว ถาความเชอมโยงทกลาวมาน ควบรวมความเชอมโยงของระบบสารสนเทศทางคลนก(หองฉกเฉน คนไขนอก คนไขใน ฯลฯ) ดวย โอกาสยกระดบคณภาพบรการและการพฒนาขดความสามารถของทมหมอครอบครวผานการวเคราะห/สงเคราะหสารสนเทศ(explicit knowledge)จะเปนเชนไร

เมอพจารณาบรการจ าเพาะบคคลแตละประเภทในสกลมตามทนโยบายหมอครอบครวคาดหวงใหเนนย าในเบองตน ปรากฏวารพศ/รพทในฐานะแมขาย ไดวางโครงสรางจ าเพาะส าหรบการดแลตอเนอง และการดแลผปวยระยะสดทายไวกอนมนโยบายหมอครอบครวจงชวยรองรบการด าเนนงานในสองสวนนไดชดเจน ลกษณะบรการทอาจจะตางจากเดมคอ การสงตอคนไขโดยบคลากรรพ.แมขายซงอาจเปนทมสหวชาชพบางต าแหนงทเกยวของโดยตรงน าสงคนไขถงบานโดยนดหมายกบทมหมอครอบครวในต าบลรบผดชอบเพอถายทอดเทคนคบรการ เชน การใหยามอรฟนในคนไขมะเรงระยะสดทาย การดแลการลางชองทองในคนไขไตวาย เปนตน ดเหมอนวาความ

17

พรอมของรพ.แมขายในดานบรการผปวยระยะสดทายโดยเชอมโยงไปสระดบอ าเภอสะทอนออกมาในรปความครอบคลมบรการดานนในอ าเภอทใกลชดในทางภมศาสตร ดงปรากฏผลวเคราะหดงรป 4(จงหวดนครพนม) ตวอยางเชน อ าเภอนาทมและอ าเภอบานแพง บรการคนไขระยะสดทายไดครอบคลมนอยกวาอ าเภอนาหวาหรออ าเภออนทใกลชดรพท.ซงจดตงมานานจงมความพรอมมากกวาดงบงชดวยปรมาณคนไขกลมนมากกวาของรพ.บงกาฬซงใกลชดสองอ าเภอแรก ทงนรพ.บงกาฬเพงยกฐานะเปนรพท.เมอพ.ศ. 2548 ลกษณะภมประเทศเหยยดยาวของอ าเภอทาอเทนอาจเปนค าอธบายวา เหตใดความครอบคลมในเรองนจงต ากวาอ าเภออนในจงหวดนครพนม(ยกเวน อ าเภอนาทมและอ าเภอบานแพง) ขอคนพบเหลานบงชวา ก าหนดตวชวดรองรบการด าเนนนโยบายไมควรสมมตวาทกพนทมทนประเดมเทากน จงไมควรก าหนดเกณฑตดสนหนงเดยว หากแตความใหความส าคญกบความกาวหนาจากจดตงตนอนแตกตางกนระหวางพนท นอกจากนนกรณขอจ ากดของรพ.บงกาฬดงกลาวยงใหขอคดในแงการจดสรรทรพยากร(resource allocation)วา ถาคาดหวงใหรพท.แหงใหมนท างานไดทดเทยมกบรพ.รนพกควรพจารณาเตมเงอนไขอนจ าเปนใหทดเทยมกน

นอกจากนนเงอนไขในพนทซงมอทธพลตอลกษณะความสมพนธทกลาวมาน คอ ภาวการณน าโดยบคคลใดบคคลหนงหรอหลายคนในรพ.แมขายไดแก ผอ.รพ. แพทยประจ า/แพทยหวหนาฝายเวชกรรมสงคม พยาบาลหวหนาทมเวชปฎบต บคคลสองประเภทหลงมกแสดงบทบาทน าไดราบรนเมอผอ.รพ.ใหการสนบสนน ในแงของการใหอ านาจตดสนใจ มอบหมายความรบผดชอบชดเจน ประกนเวลาท างานกบทมหมอครอบครว และ/หรอ จดสรรบคลากรสนบสนนใหมากเพยงพอ หลกฐานเชงคณภาพแสดงวา พยาบาลหวหนาฝายเวชปฎบตในรพ.แมขายบางคนใชประโยชนจากสาระนโยบายหมอครอบครวเปนเกณฑอางองในการระดมก าลงคนไดเพมขนในขอบเขตทเปนไปไดของพนทตน

พนจากขอบเขตรพ.แมขาย พบหลกฐานวา สสอ.อาจมอทธพลตอภาวการณน าระดบรพสต.ทกลาวมาไดจ ากด โดยผานการถายทอดสาระนโยบายหมอครอบครว และก ากบตดตามงาน ค าอธบายทมหลกฐานเชงคณภาพสนบสนนคอ สาระการถายทอดและตดตามโดยสสอ.ไมไดลงลกเพยงพอจงยากจะสงผลตอคณภาพทางคลนก หรอระบบสนบสนนบรการทางคลนก(จะขยายความสวนระบบสนบสนนฯในหวขอตอไป)

ส าหรบบทบาทของสสจ. นอกเหนอจากการตดตามความกาวหนาดวยดชนชวดนโยบายหมอครอบครว ผใหสมภาษณเชงลกระบวา ในจงหวดของตน นพ.สสจ.จดใหมการฝกอบรมแพทยจบใหม แพทยประจ า และบคลากรอนในทมสหวชาชพ อยางเปนกจจะลกษณะมากกวาหนงรปแบบเพอเตรยมความพรอมส าหรบการท างานในทมหมอครอบครว โดยทนพ.สสจ.เขารวมรบฟง/สงเกตการฝกอบรมดวยตนเองในบางโอกาส การฝกอบรมทมสหวชาชพทไมใชแพทยในบางพนทมงหวงใหบคคลเหลานซงหมนเวยนนอยกวาแพทย ท าหนาทสบสานภาวะการน าบรการปฐมภม อนทจรงการฝกอบรมลกษณะนเกดขนอยางนอยตงแต 3ปมาแลวเมอนโยบายเขตสขภาพเรมด าเนนการ ท านองเดยวกน ในอดต พบหลกฐานเชงคณภาพในเขตสขภาพหรอจงหวดบางแหงวา ผตรวจราชการหรอ นพ.สสจ.ทสนใจแนวคดท านองเดยวกบหมอครอบครวสามารถผลกดนการพฒนาระบบบรการดานนและมผลสบเนองมาจนปจจบน ดงประจกษพยานดวยค าวา “รพ.สต.ตดดาว” หรอ “หาเสอปฐมภม” เปนตวอยางวาทะกรรมและตวชวดสมรรถนะการท างานปฐมภมทยงด ารงอยตราบจนปจจบนดวยความเขมขนตางกนระหวางพนท แมมการเปลยนตวบคคลกตาม7 8

ตรงกนขาม ไมปรากฏหลกฐานวา “หมอครอบครว” เปนวาทะกรรมทไดรบการยอมรบอยางแพรหลายในระดบปฏบต(ตาราง 5) แมวาสาระส าคญจะมผลในทางปฏบต นนคอ ผปฏบตโดยเฉพาะวชาชพอนนอกจากแพทย สวนใหญเชอวานโยบายหมอครอบครว ท าใหเกดความชดเจนเกยวกบการเนนบรการใหแก ผสงอาย ผปวยเรอรง และโดยเฉพาะอยางยง ผพการ และผปวยระยะสดทาย ค าวา”เตยง 1 เตยง 2 ....4 เปนวาทะกรรมใหมสะทอนระดบการพงพงของบคคลสประเภททกลาวมานและเกยวพนกบนโยบายหมอครอบครว ทงนการวเคราะหผลการสบคนเวปไซดของสสจ.บางแหง(รายงานความกาวหนาการดแลกลมเปาหมายทมหมอครอบครว http://www.nkp.moph.go.th/index2.php?dp=1)ปรากฏหลกฐานเชงประจกษวา ตวเลขความครอบคลม

18

บรการผปวยระยะสดทายแตกตางกนมากระหวางอ าเภอในจงหวดเดยวกน(รป 4) ในขณะทบรการผสงอายและผพการครอบคลม(กวารอยละเกาสบ)ไมตางกนระหวางอ าเภอ จงอาจอนมานวาบรการผปวยระยะสดทายนาจะเปนบรการคอนขางใหมและอยในระยะเรม

ในมมมองของคนท างาน สมาชกทมหมอครอบครวรอยละ 95 ตอบแบบสอบถามวาการท างานแบบทมหมอครอบครวท าใหตนเปลยนวธการท างานโดยใชทมมากขน สมาชกทมสอสารกบผานมอถอ(รอยละ 96) และไลน(รอยละ 84) เปนหลก(ตาราง 10) รอยละ84ระบวามการประชมรวมกนอยางสม าเสมอโดยครงหนงของผตอบระบวาประชมกนครงลาสดเมอ 1 เดอนทผานมา เชนเดยวกน การศกษาดวยแบบสอบถามกพบวาการท างานแบบทมหมอครอบครวไดสงเสรมใหการมสวนรวมของคนไขในการวางแผนการรกษามากขน สมาชกหมอครอบครวรอยละ 95 มความมนใจในการท างานในบทบาทหมอครอบครว สมาชกทมหมอครอบครวสวนใหญเชอวา คนไขไดการดแลครบกระบวนการสงตอ และพวกเขาสวนใหญ(97%) รสกภาคภมใจในการเปนสมาชกทมหมอครอบครว

ประการสดทาย หลกฐานเชงคณภาพ บงชวาบางอ าเภอ การประชมคณะกรรมการระบบสขภาพอ าเภอ(DHS)โดยนายอ าเภอเปนประธาน อาจมอทธพลทางตรงหรอทางออมตอการรปแบบการท างานของทมหมอครอบครว เชน ทมหมอครอบครวรายงานปญหาสาธารณปโภคพนฐานทพบเหนดวยการเยยมบานในทประชมDHS แลวน าไปสการแกไขโดยอปท.ซงมการตดตามผลในการประชมในภายหลง หรอการเยยมบานเชงสงคมของนายอ าเภอ/ภรรยา(คณนายนายอ าเภอ)อาจเปนสญญาณวาฝายน าโดยทางการของ อ าเภอใหความส าคญกบการเยยมบานซงมขอบเขตแบบองครวม บางอ าเภอผใหสมภาษณระบวานายอ าเภอผสมผสานความรเกยวกบพฤตกรรมเสยงทางสขภาพเขาไปในการเยยมบานเชงสงคม นอกจากการสมพนธระหวางทมหมอครอบครวกบอปท.ในเวทDHS การเยยมบานของทมหมอครอบครวยงอาจโนมน าใหอปท.สนใจทจะหาทางชวยเหลอคนไขโดยเฉพาะผพการในดานสงคม ท านองเดยวกบ อ าเภอล าสนธอนเปนหนงในตนแบบการดแลผพการจนการเปนระบบทอปท.สนบสนนอยางตอเนองในทางสงคมและทางสขภาพในรปผชวยผดแล

2. ความสมพนธดานวชาการระหวางรพ.แมขายกบรพสต. ปรากฏหลกฐานแสดงลกษณะความสมพนธชนดนในสามลกษณะ ไดแก ก) รพ.แมขายจดบรรยายหรอสาธตวชาการแกรพสต.ตามทรองขอหรอตกลงกนลวงหนา ข)รพ.แมขายผสมผสานการจดบรการทรพสต.เขากบการถายทอดความรทางคลนกใหทมรพสต.โดยอาจเปนการถายทอดความรฯระหวางบรการคนไขทละราย หรอ ตกลงกนลวงหนาเกยวกบคนไขแตละประเภทหรอเทคนคบรการเฉพาะเรอง(เชน การใชยาแกปวด) ค)กจกรรมวางแผนการเยยมบานคนไขดวยกนระหวางสหวชาชพรพ.แมขายกบทมรพสต.และ/หรอกจกรรมทบทวนผลการเยยมบานตามแผนทวางไว ในเชงปรมาณ ค าตอบจากสมาชกทมฯระบวา ไดรบการฝกอบรมเกยวกบระบบบรการสขภาพระดบอ าเภอมากทสด(รอยละ 60 ของจ านวนค าตอบทงหมด) ส าหรบสาระทเกยวกบผน าเวชปฏบตครอบครวปรากฏความถเพยงรอยละ 8 ทงนแหลงทมาของการฝกอบรมนาจะมมากกวาหนงแหลง อยางไรกตาม สมาชกทมฯระบวาตองการการฝกอบรมเพมเตมเพอใหท างานหมอครอบครวไดดยงขนในเรอง เวชปฏบตครอบครวมากทสด(รอยละ 56ของจ านวนค าตอบ) และรองลงมาคอเรองวทยากรกระบวนการ(รอยละ 16) สงนบงชความสนใจของบคลากรในการพฒนาตนอยางสอดคลองกบนโยบายฯ

3. ความสมพนธดานการสนบสนนบรการจากรพ.แมขายสรพสต. ในรปของวสดการแพทย และเวชภณฑ หรอ บรการทางหองปฏบตการ หรอระบบสารสนเทศ ขอคนพบเชงคณภาพพบวา การสนบสนนมทงราบรนและไมราบรน ดานทราบรนปรากฏตวอยาง การสงตอคนไขระยะสดทายจากรพ.แมขาย(รพท/รพศ)สอ าเภอพรอมยาจ าเปนเชน มอรฟน และความรเกยวกบการใชยาถายทอดแกทมอ าเภอดงกลาวขางตน ตวอยางทไมราบรน อาจหมายถง รายการยาและ/หรอ ปรมาณยาไมครบตามความตองการของรพสต. ยกเลกการตรวจHbA1c ทงอ าเภอเพราะผอ.รพ.เชอวาไมคมคา รพ.แมขายสงมอบอปกรณผพการลาชาจนท าใหภาวะพงพงของคนพการถดถอยจากขนตดบานเปนตดเตยง การยกเลกการตรวจHbA1c ทงอ าเภอเชนนสอดคลองกบรายงานของSieng et al9 วา ในภาพระดบประเทศ รพช.สงตรวจชนดนนอยกวารพศ.2/3เทาอยางมนยส าคญทางสถต รายงานนวเคราะหขอมลคนไขเบาหวานในรพศ รพท และรพช ทวประเทศกวา

19

สองหมนรายในป 2555 นอกจากนนในรายงานชนนยงพบวา ในรพช.คนไขคลนกเบาหวานไดรบการตรวจตาและเทามากกวาคนไขคลนกทวไปกวาสองเทาอยางมนยส าคญทางสถต จงอาจอนมานไดวา โอกาสทคนไขเบาหวานทรพสต.ซงทมสหวชาชพเวยนออกไปรวมใหบรการเปนครงคราวอาจไดรบการดแลลกษณะดงกลาวดอยกวาคนไขเบาหวานทรพช. ในมมของระบบสารสนเทศ สมาชกทมฯระบวามฐานขอมลส าหรบผพการ โรคเรอรง(เบาหวาน ความดน) และสงอายดวยความถเกนรอยละ 80ของค าตอบ กระนนกตาม ดเหมอนวาการวเคราะหและน าผลวเคราะหขอมลไปยกระดบการเรยนรของทมหมอครอบครวยงจ ากด กลาวคอ สมาชกทมฯสามารถระบวาเคยเหนผลการวเคราะหขอมลดวยความถต ากวารอยละ55 และรอยละ 80 ของคนกลมน(119คน) รายงานวาเคยเหนผลเมอ 1 เดอนทผานมา(พสย 0-12 เดอน) รอยละ 20 เคยเหนเกนกวาสองเดอนมาแลว ปรากฏการณนนาจะมาจากสมรรถนะอนจ ากดในการวเคราะหขอมล แมแตระดบเขตกยงท าไดเพยงการแจงนบตวเลข/หาคารอยละตามเกณฑของสวนกลาง เมอเปรยบเทยบกบไตหวนซงมระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต(universal health care)มากอนประเทศไทย ปรากฏวา 20 ปนบแตจดตงระบบหลกประกนสขภาพในไตหวน ฐานขอมลทางคลนกและการบรหารไดเชอมโยงกนครอบคลมประชากรรอยละ 99 น าไปสการคนพบทเปนประโยชนแกการดแลคนไข เชน การคาดคะเนความเสยงตอภาวะaortic dissection ในคนไขทกนยา fluoroquinolone และความเสยงตอจอประสาทตออนสมพนธกบ amiodarone10

ความสมพนธทงหมดทกลาวมานยากจะสรปวาเกยวของเพยงใดกบนโยบายหมอครอบครวเนองจากมตวกวน(confounders)ซงพวพนอยางแยกแยะไดยาก อยางไรกตาม เกอบรอยละรอยของสมาชกทมหมอครอบครวผตอบแบบสอบถาม(จ านวน 218 คน) เหนวา การท างานเปนทมระหวางรพช และรพสต มความหมายตอการดแลคนไขเรอรง (เชน เบาหวาน ความดน พการ จตเวช ถงลมพอง ฯลฯ) เชนเดยวกน พวกเขารอยละ 98 เหนวา การท างานของทมหมอครอบครวสามารถลดความเสยงทางสขภาพไดอยางมประสทธภาพ รอยละ 99 เหนวาทมหมอครอบครวชวยใหคณภาพชวตของครอบครวและชมชนดขน

4. ความผนผวนไมตอเนองของกระบวนการนโยบายสวนกลาง

ความเหนอนคอนขางเปนเอกฉนทของผบรหารและผปฏบตทกพนทคอ วาทะกรรม/ตวชวดทางนโยบายเปลยนบอยเมอผบรหารสวนกลางเปลยนบอยในขณะทสาระส าคญของเนองานไมไดตางกน ผลกระทบตอคนท างานในพนทไดแก ภาระงานเอกสารมากเกนจ าเปน และความสบสนเกนจ าเปน เมอสะสมในระยะยาว จงบนทอนความคดรเรม และขดความสามารถในการใชประโยชนจากระบบสารสนเทศและความรฝงลก (tacit knowledge) เพอตอบสนองความตองการของประชาชน ปรากฏการณ”หมอหนาจอ” อนเปนวาทะกรรมระดบนโยบายเมอสองปกอน (2557-58) สะทอนผลกระทบดานลบของระบบสารสนเทศทสรางภาระงานตอคนท างานในพนทจนบนทอนเวลาใหบรการประชาชน และไมเกดประโยชนตอการวางแผน ตดสนใจใหบรการเทาทควร หน าซ ายงสรางความสบสนเกยวกบการบรรลเปาหมายหรอสถานการณเพราะตวเลขไมตรงกนระหวางแหลงตางๆ เชน สดสวนความครอบคลมของบรการใหวคซนตางกนระหวางตวเลขของส านกนโยบายและยทธศาสตร กบ ตวเลขจากการศกษา 30-cluster ของกรมควบคมโรค เปนตน สงนยงคงด ารงอยตราบจนปจจบน

ตวอยางทจ าเพาะในแงนของนโยบายหมอครอบครว ไดแก ค าสงใหพนทสงวดโอคลปไปสวนกลาง ซงหลายแหงลงทนจางมออาชพมาผลต ท าใหตนทนการท างานเพมขน ทกพนทใหความเหนตรงกนวา ไมไดสญญาณปอนกลบ (feedback) จากสวนกลาง จงไมเหนประโยชนของค าสงเชนน ท านองเดยวกน ค าสงใหแจกเบอรโทรศพทแกครวเรอนกไดรบการตอบสนองอยางจ ากดโดยคนท างานในพนท เนองจากไมไดเหนประโยชนแตกตางไปจากชองทางสอสารเดม แถมในบางพนทยงประสบปญหาโทรศพทกอกวน อยางไรกตาม ผลการศกษาดวยแบบสอบถามพบวา สมาชกทมหมอครอบครว(201คน) รอยละ99 เหนดวยวาควรด าเนนนโยบายนตอไป

20

21

ขอเสนอตอการปรบปรงการด าเนนงานตามนโยบายหมอครอบครว 5. การพฒนาและด าเนนนโยบาย

a. แมปฏเสธความจรงเกยวกบความผนผวนทางการเมองในระดบชาตไดยาก แตการสบสานนโยบายโดยมจดขายใหมไมจ าเปนตองสรางตวชวดหรอวาทะกรรมใหมเสมอไป แตอาจเกบเกยวความส าเรจในระดบพนท ผานการสงเคราะหขอมล/ความรเชงปรมาณและเชงคณภาพเพอสอสารสาธารณะใหเหนวา ประชาชนไดอะไร เพราะรฐบาลท าอะไร

b. พฒนาเครอขายสถาบนวชาการทสามารถท างานเกาะตดการพฒนาดานตางๆอยางตอเนอง พรอมทจะด าเนนการใน(a)แลวแสดงผลผลตในระยะสนและระยะยาว โดยผสมผสานกบการสรางขดความสามารถในการคดรเรมพฒนานวตกรรมระดบพนทอยางตอเนอง เปนวงจรหมนวนในทางสรางสรรไดไมหยดยง

c. สาระนโยบายหมอครอบครวทควรสบสานคอ การก าหนดเปาหมายครวเรอนใหทมสหวชาชพทกระดบรบผดชอบ ก าหนดเปาหมายรพสต.ใหทมสหวชาชพอ าเภอรบผดชอบสนบสนนทางวชาการและเชอมโยงสผบรหารCUPเพอสนบสนนวสดอปกรณบนหลกการท างานเปนเครอขาย(สมพนธฉนทมตรเกอกลซงกนและกน)มงเนนประโยชนคนไขเปนศนยกลาง

6. บคลากร a. ควรเนนเสรมขดความสามารถ และแรงจงใจดานการจดการใหแกแพทยผท างานปฐมภม b. ควรพฒนาทมสหวชาชพทไมใชแพทย ซงหมนเวยนนอยกวาแพทย ใหมบทบาทหนาทสบสานการน า

การพฒนาบรการปฐมภมใหยงยน โดยอาศยกระบวนการเรยนรจากการท างานเปนหลก c. ถามอบหมายใหพยาบาลเวชปฏบตในรพช.แบงเบาภาระแพทยในบรการคนไขนอก นาจะเพมโอกาส

ใหแพทยไดท างานดานปฐมภมนอกเหนอจากการตรวจโรคไดมากขน 7. สารสนเทศ

a. พฒนาฐานขอมลทางคลนกใหเชอมโยงกน พรอมทงพฒนาขดความสามารถในการใชประโยชนทงในการพฒนาภาพรวมและการดแลคนไขเปนรายๆ

b. ยกเลกระบบรายงานซ าซอน และไมเกดประโยชนตอการตดสนใจระดบนโยบาย 8. รปแบบบรการ

a. สบสานการพฒนาบรการไรรอยตอโดยตอยอดจากจดเนนผพการ และผปวยระยะสดทาย รวมทงการมอบหมายครวเรอน/รพสต.รบผดชอบชดเจน ทงน ควรมงไปสการปองกนระดบปฐมภมใหได

b. DHS เปนโครงสรางทางการทจะมประโยชนมากขนโดยเฉพาะในทศทางปองกนระดบปฐมภม ถาปฏสมพนธระหวางสมาชกเปนไปในรปแบบทางการและไมเปนทางการอยางตอเนอง ผานหลายชองทาง หลายโอกาส

เอกสารอางอง

1 Thai version http://www.euroqol.org/eq-5d-products/eq-5d-5l.html; Health and Quality of Life Outcomes 2008, 6:6 …for Thai

22

2 วชย เอกพลากร รายงานการส ารวจสขภาพประชาชนไทย โดยการตรวจรางกายครงท 4 พ.ศ. 2551-2 นนทบร: ส านกงานส ารวจสขภาพประชาชนไทยhttp://www.hiso.or.th/hiso5/report/report1.php 3 ไพบลย สรยะวงศไพศาล และคณะ รายงานฉบบสดทาย โครงการศกษาเพอการพฒนาการจดการระบบบรการสขภาพในระดบเขต ระยะเวลา 1 มกราคม – 31 สงหาคม 2557

4 Muldoon LK1, Hogg WE, Levitt M. Can J Public Health. 2006 Sep-Oct;97(5):409-11. Primary care (PC) and primary health care (PHC). What is the difference? 5 Barbara Starfield. Chronic Care, Chronic Disease Care, and Primary Care: One and the Same, or Different? Bellagio, Italy April 2008 6 สนต ลาภเจรญ รพ.ชมชนกบระบบสขภาพชมชน อ าเภอล าสนธ http://thaiichr.org/upload/forum/04doc01270911_santi.pdf 7 ส านกงานสาธารณสขจงหวดเลย การอบรมโครงการพฒนาศกยภาพเจาหนาทผรบผดชอบงานผสงอายและคนพการป 2558 หองประชมรพ.เลยhttp://www.lo.moph.go.th/main2015/

8 ส านกงานสาธารณสขจงหวดเลย การอบรมดานเวชศาสตรครอบครวส าหรบทมสหวชาชพป 2558 http://www.lo.moph.go.th/main2015/

9 Sokha Sieng Bandit Thinkamrop and Cameron Hurst . Achievement of Processes of Care for Patients with Type 2 Diabetes in General Medical Clinics and Specialist Diabetes Clinics in Thailand. Epidemiology (sunnyvale) 2015, 5:S2 http://dx.doi.org/10.4172/2161-1165.S2-004

10 Minerva. Taiwan’s national research database and other stories . . . BMJ 2015; 351 : h5395