รายงานว�จย การกำหนดแนวทางทเหมาะสมสำหรบการจดซอจดหาสายสวนเพ�อการขยายหลอดเลอดโคโรนาร�ด�วยบอลลนและขดลวดคำยนผนงหลอดเลอดโคโรนาร�

สำหรบกองทนหลกประกนสขภาพแห�งชาต

รายงานวจย

การก าหนดแนวทางทเหมาะสมส าหรบการจดซอจดหาสายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยบอลลนและขดลวดค ายน

ผนงหลอดเลอดโคโรนาร ส าหรบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต

คณะผจดท า

ดร.อนทรา ยมาภย ภญ.ธนพร บษบาวไล นายทรงยศ พลาสนต

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ กระทรวงสาธารณสข

i

ค าน า

โรคหวใจขาดเลอดเปนสาเหตการเสยชวตในล าดบตนๆ ของประเทศไทย การปองกนและรกษาผปวยโรคหวใจขาดเลอดสามารถท าไดหลายวธ เชน การปรบเปลยนพฤตกรรมและลดปจจยเสยงในการเกดโรค การรกษาดวยยา หรอการผาตด หากผปวยเกดอาการหลอดเลอดตบ จ าเปนตองไดรบการรกษาดวยสายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยบอลลน (balloon) อาจรวมกบการใชขดลวดค ายนผนงหลอดเลอดโคโรนาร (stent) เพอขยายหลอดเลอดใหกวางขน โดยเครองมอแพทยทงสองชนดนไดบรรจในรายการเครองมอแพทยทสามารถเบกไดในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต ในป พ.ศ. 2556 ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ไดรายงานถงมลคาการเบกจายเครองมอแพทยทงสองชนดนซงมลคาสงถง 579 ลานบาท และมแนวโนมเพมขนทกป สปสช. ไดใชนโยบายการจดซอรวม stent ในป พ.ศ. 2552 อยางไรกตามในการเลอกใชในระดบโรงพยาบาลมปญหาดานความยดหยนในการใชงานเนองจากขาดความหลากหลายในการเลอกใช การศกษานมวตถประสงคเพอพฒนาขอเสนอในการจดซอเครองมอแพทยทงสองชนดเพอใหการใชงบประมาณเปนไปอยางมประสทธภาพและเพมทางเลอกใหแพทยในการใช stent โดยการเปดรบฟงความคดเหนและการมสวนรวมจากผมสวนไดสวนเสยจากนโยบายน คณะผวจยหวงเปนอยางยงวาผลการศกษาจะสามารถน าไปชวยพฒนานโยบายทเหมาะสมได

คณะผวจย เมษายน 2559

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

ii

กตตกรรมประกาศ ทางคณะผวจยขอขอบคณส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) สมาคมมณฑนากรหวใจและ

หลอดเลอดแหงประเทศไทย และผเชยวชาญทกทานทรวมใหขอมลในการศกษาน

เมษายน 2559

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

i

สารบญ

ค าน า I

กตตกรรมประกาศ II

ค ายอและค าอธบาย 1

ค าศทเฉพทาะ 2

บ 1 3

บน า 3

ทมาและความส าคญของการวจย 3 วตถประสงคของการวจย 11

บ 2 12

ระฉบยบวธวจย 12

การทบทวนรปแบบการจดหา BALLOON และ STENT ในตางประเทศ 12 สถานการณ แนวโนมการใชและการจดหา BALLOON และ STENT ในประเทศไทย 13 การส ารวจความคดเหนผใหบรการ 14 การส ารวจราคาและการวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณ 15

บ 3 16

รปแบบการจดซอจดหา BALLOON และ STENT ในตางประฉศ 16

ระบบทใชในการจดหาเครองมอแพทย 16 กลไกทางนโยบายหรอระเบยบทใชสนบสนนการจดหาเครองมอแพทย 19 เกณฑทใชในการจดหาเครองมอแพทย 20 ผมสวนเกยวของในการจดหาเครองมอแพทย 22

บ 4 23

สถานการณเ แนวโนมการใชและการจดหา BALLOON และ STENT ภายใตสธหลกประกนสขภาทถวนหนาในประฉศไย 23

จ านวนผปวยทไดรบการท าหตถการขยายหลอดเลอดในประเทศไทย 23 จ านวน BALLOON และ STENT ทมการใชในประเทศไทย 24

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

ii

การใช STENT อยางไมสมเหตสมผล 31 คาใชจายทเกดขนจากการเบกจาย BALLOON และ STENT 32 ผลลพธทางสขภาพของการท า PCI ดวย BALLOON และ STENT 36 การวเคราะหความสมพนธ 37

บ 5 39

การส ารวจความคดฉหนผใหบรการ 39

ขอมลทวไปของผตอบแบบส ารวจ 39 ความพงพอใจกบวธการจดซอจดหา STENT โดย สปสช. และโรงพยาบาล 40

บ 6 45

การส ารวจราคาและการวฉคราะหเผลกระบดานงบประมาณ 45

การคาดการณสถานการณและผลกระทบดานงบประมาณ 47

บ 7 50

สรป อภปราย และขอฉสนอแนะ 50

ฉอกสารอางอง 54

ภาคผนวก 1 60

แบบส ารวจความตองการและขอฉสนอแนะตอการจดหาสายสวนฉทอขยายหลอดฉลอดโคโรนารดวย BALLOON และขดลวดค ายน (PTCA BALLOON & CORONARY STENT) ส าหรบผปวยภายใตระบบหลกประกนสขภาทถวนหนา 60

ภาคผนวก 2 62

แบบส ารวจราคาจากผผลตและผจดจ าหนาย 62

ภาคผนวก 3 64

ค าจ ากดความประฉภโรงทยาบาล 64

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

1

ค ายอและค าอธบาย

ค ายอ ชอภาษาองกฤษ ชอภาษาไย ACS Acute coronary syndrome ภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน Balloon Coronary balloon dilatation catheter สายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวย

บอลลน BMS Bare-metal stent ขดลวดค ายนผนงหลอดเลอดโคโรนารชนดไม

เคลอบยาตานการตบซ า CABG Coronary artery bypass graft surgery การผาตดทางเบยงหลอดเลอดหวใจ CAD Coronary artery disease โรคหลอดเลอดแดงโคโรนาร DES Drug-eluting stent ขดลวดค ายนผนงหลอดเลอดโคโรนาร ชนด

เคลอบยาตานการตบซ า IHD Ischemic heart disease โรคหวใจขาดเลอด PCI Percutaneous coronary intervention การท าหตถการขยายหลอดเลอดโคโรนาร Stent Coronary Stent ขดลวดค ายนผนงหลอดเลอดโคโรนาร

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

2

ค าศทเฉพทาะ

ภาษาองกฤษ ภาษาไย Centralized procurement การจดซอจดหารวม Decentralized procurement การจดซอจดหาแยก Procurement การจดซอจดหา Public procurement system ระบบการจดซอจดหาภาครฐ Purchasing การจดซอ Reimbursement system ระบบการเบกจาย

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

3

บ 1 บน า

มาและความส าคญของการวจย โรคหวใจขาดฉลอดหรอโรคหลอดฉลอดแดงโคโรนาร

โรคหวใจขาดเลอด ( ischemic heart disease: IHD) หรอโรคหลอดเลอดแดงโคโรนาร (coronary artery disease: CAD) เปนโรคทเกดจากหลอดเลอดแดงทเลยงกลามเนอหวใจตบหรออดตน สวนใหญเกดจากการมไขมนและเนอเยอสะสมอยในผนงของหลอดเลอด สงผลใหเยอบผนงหลอดเลอดชนในต าแหนงนนหนาตวขน สญเสยความยดหยน ท าใหเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจไดนอยลง ผปวยโรคหวใจขาดเลอดจะมอาการ เชน เจบเคนอก ใจสน เหงอออก เหนอยขณะออกแรง เปนลม หมดสตหรอเสยชวตเฉยบพลน ฯลฯ ทงน อาการและความรนแรงของโรคขนอยกบอตราการตบแคบของหลอดเลอดรวมถงระยะเวลาของการเกดโรค กลาวคอผปวยทมหลอดเลอดอดตนเฉยบพลนจะมอาการทรนแรงกวาผปวยทมการอดตนของหลอดเลอดเรอรงซงจะมตงแตไมมอาการ มอาการขณะออกแรงมาก หรอมอาการเมอออกแรงเพยงเลกนอยขนกบการตบของหลอดเลอด การวนจฉยโรคท าไดโดยการซกประวต การตรวจคลนไฟฟาหวใจ การตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก าลงกายหรอกระตนดวยยา (exercise stress หรอ pharmacological stress test) การตรวจ cardiac imaging เปนตน (1, 2)

ประเทศไทยมจ านวนและอตราผปวยโรคหวใจขาดเลอดเพมขนทกปจากขอมลจ านวนและอตราผปวยใน

ดวยโรคหวใจขาดเลอดตอประชากร 100,000 คน ในป พ.ศ. 2550-2556 รวบรวมโดยส านกนโยบายและยทธศาสตร ส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข แสดงใหเหนวา ในป พ.ศ. 2550 มผปวยโรคหวใจขาดเลอดจ านวน 206,816 คน (อตรา 328.63 ตอประชากร 100,000 คน) และในป พ.ศ. 2556 มผปวยโรคหวใจขาดเลอดจ านวน 279,109 คน (อตรา 431.91 ตอประชากร 100,000 คน) (3) นอกจากน จากรายงานภาระโรคและการบาดเจบของประชากรไทย พ.ศ. 2556 พบวา โรคหวใจขาดเลอดเปนสาเหตการตายล าดบท 2 ของประชากรไทยทงชายและหญง โดยประชากรชายและหญงมการตายจากโรคหวใจขาดเลอดจ านวน 20,000 คน (รอยละ 7.7) และ 18,000 คน (รอยละ 8.8) ตามล าดบ (4)

การรกษาโรคหวใจขาดเลอดในปจจบนประกอบดวยวธการหลายอยาง การรกษาดวยวธการใดนนขนอย

กบลกษณะของผปวยและความรนแรงของโรค ดงน (5-7)

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

4

1) การปรบเปลยนพฤตกรรมและลดปจจยเสยงทจะเพมความรนแรงของโรค เชน การสบบหร โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง การรบประทานอาหารทไมเหมาะสม การขาดการออกก าลงกาย ฯลฯ

2) การรกษาดวยยา ประกอบดวยยาหลากหลายกลมซงมกลไกการออกฤทธและวตถประสงคแตกตางกนไป เชน เพอลดปจจยเสยงในการเกดโรค ชวยการไหลเวยนของเลอด ตานการแขงตวของเลอด ลดการท างานของหวใจ/ลดการใชออกซเจน เปนตน

3) การรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารผานสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention: PCI)เปนการขยายหลอดเลอดโคโรนารทตบตนใหกวางขน โดยการใสสายสวนหลอดเลอดผานไปยงหลอดเลอดต าแหนงทตบตน และท าการขยายหลอดเลอดดงกลาวดวยสายสวนเพอการขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยบอลลน (balloon) อาจรวมกบการใชขดลวดค ายนผนงหลอดเลอดโคโรนาร(stent) หรอวสดเครองมอแพทยอนๆ เพอชวยลดการตบตนซ า (restenosis) การท า PCI นมกถกพจารณาเมอการรกษาดวยยาลมเหลวหรอไมเหมาะสมกบผปวย

4) การผาตดท าทางเบยงหลอดเลอดหวใจ (Coronary Artery Bypass Grafting: CABG) เปนเทคนคการผาตด โดยการตอเพมหลอดเลอดซงโดยปกตจะใชหลอดเลอดแดงหรอด าทมาจากสวนอนในรางกายของผปวยเอง bypass ต าแหนงทมการตบตนของหลอดเลอดโคโรนาร การท า CABG ถอวาเปนการรกษามาตรฐานในการเปดหลอดเลอดทอดตน (revascularization) ในผปวยโรคหวใจขาดเลอด เปนวธการรกษาทมประสทธภาพสงและใหผลการรกษาทดในระยะยาว อยางไรกตาม การพจารณาใหการรกษาดวยวธนควรค านงถงขอบงชและลกษณะของผปวยแตละรายดวย

ค าจ ากดความและความส าคญของ balloon และ stent

การศกษานพจารณาเฉพาะการรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารผานสายสวน หรอ PCI เทานน ซงมอปกรณทส าคญในการท าหตถการ คอ balloon และ stent ดงทไดกลาวมาแลวขางตน การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน (balloon angioplasty) เปนการขยายหลอดเลอดทตบตนโดยใชสายสวนทมบอลลนเลกๆ ตรงปลายสาย บอลลนจะถกท าใหพองขนบรเวณหลอดเลอดทมการตบตน ไขมนหรอเนอเยอทสะสมอยในบรเวณนนจะถกบบอดตดกบผนงหลอดเลอดท าใหหลอดเลอดทตบมการขยายออก อาจเรยกกระบวนการนวา percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) (8)

Stent เปนขดลวดเลกๆ มลกษณะเปนทอตาขาย ท าจาก stainless steel, cobalt chromium, platinum chromium ฯลฯ stent ชวยในการขยายหลอดเลอดทตบตนท าใหเลอดไปเลยงหวใจไดดขนและลดอาการเจบเคนหนาอก มกถกใชควบคกบการท า balloon angioplasty โดย 80% ของผปวยทไดรบการท า

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

5

balloon angioplasty จะไดรบการใส stent ดวย ซงการใส stent จะชวยลดอตราการเกดการอดตนอยางเฉยบพลนของหลอดเลอด (acute vessel closure) รวมถงลดการท า revascularization ซ าไดเมอเปรยบเทยบกบการท า balloon angioplasty เพยงอยางเดยว ทงน stent สามารถแบงไดเปน 2 ประเภทหลก คอ stent ชนดไมเคลอบยา (bare-metal stent: BMS) และ stent ชนดเคลอบยา (drug-eluting stent: DES) (8-10)

DES มราคาทคอนขางสงเมอเทยบกบ BMS แตเนองจาก DES เปน stent ทถกเคลอบดวยยาทมฤทธตานการแบงตวของเซลลกลามเนอเรยบและสามารถลดการเกด neointimal hyperplasia ได จงมประโยชนอยางชดเจนในแงของการลดการตบตนซ า (restenosis) ของหลอดเลอด และลดการท า revascularization ซ าทงน DES ไดถกพฒนาอยางตอเนอง โดยในระยะแรก (first generation DES) ยาทน ามาใชเคลอบ stent คอsirolimus และ paclitaxel แตเนองจากปญหาเรองการเพมอตราในการเกดลมเลอดอดตนภายในขดลวด (stent thrombosis) ตอมาจงมการพฒนา second generation DES ขน เชน cobalt chromium everolimus-eluting stents (CoCr EES), platinum chromium EES (PtCr EES), zotarolimus-eluting stents (ZES) ฯลฯ ซงประเภทของ DES ทแตกตางกนใหผลลพธในการรกษาทแตกตางกนดวย นอกจากน ความกาวหนาของเทคโนโลยในปจจบนท าใหมการพฒนา stent ในรปแบบใหมๆ ขนเพอปรบปรงหรอแกไขขอเสยตางๆ ทเกดจากการใช stent รน เก า เชน biodegradable polymer stent, polymer- free stent, fully biodegradable scaffolds, drug-eluting balloons เปนตน (9, 10) การจดซอ balloon และ stent ในอดตจนถงปจจบน

ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) อนมตใหมการเบกจาย balloon และ stent ในผปวยภายใตสทธหลกประกนสขภาพถวนหนาไดตงแตป พ.ศ. 2545 (11) โดยมการก าหนดราคาเพดานในการเบกจายและใหโรงพยาบาลแตละแหงเปนผด าเนนการจดซอเอง อยางไรกตาม เนองจากราคาเพดานทก าหนดไวคอนขางสงประกอบกบแนวโนมการใช balloon และ stent ทเพมสงขน สงผลโดยตรงตอคาใชจายของ สปสช. ทเพมขนอยางตอเนอง ดงนน ในป พ.ศ. 2552 สปสช. จงประกาศนโยบายการจดซอรวม stent โดยมการก าหนดคณลกษณะเฉพาะ (specification) ของ stent ทจะจดซอและใหองคการเภสชกรรมเปนผจดซอรวมแทนการใหโรงพยาบาลแตละแหงเปนผจดซอ (การจดซอและการเบกจาย balloon ยงคงเหมอนเดมคอใหโรงพยาบาลเปนผจดซอเองภายใตราคาเพดานทก าหนดโดยมราคาไมเกน 10,000 บาทตอชน) การจดซอรวมนชวยให สปสช.สามารถควบคมราคาของ stent รวมถงคาใชจายใหอยในขอบเขตทเหมาะสมได โดย สปสช. สามารถจดซอ BMS ไดในราคา 6,800 บาทตอชน จากราคาเพดานเดม 35,000 บาทตอชน และจดซอ DES ไดในราคา 30,000 บาทตอชน จากราคาเพดานเดม 85,000 บาทตอชน ท าให สปสช. สามารถประหยดคาใชจายไดประมาณ 260 ลานบาทเมอเทยบคาใชจายระหวางปแรกทมการจดซอรวมและในปกอนหนา (12) นอกจากน การจดซอรวมยงชวยลด

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

6

ขนตอนในการบรหารจดการใหมความซบซอนนอยลงดวย อยางไรกตาม การจดซอรวมท าใหได stent ทขาดความหลากหลายทงชนด ขนาดและความยาว ท าใหเกดการคดคานจากกลมแพทยมณฑนากรหวใจและหลอดเลอดโดยเหนวาการจดซอรวมดงกลาวเปนการจ ากดสทธของผปวยในการเขาถงการรกษาทดทสด (13) ทงน จากฐานขอมลการเบกจายในป พ.ศ. 2557 พบวา stent ท สปสช. จดซอไดมาจาก 2 บรษท ม 4 แบบ (BMS และ DES อยางละ 2 แบบ) จาก stent ทงหมดมากกวา 10 แบบทมขายในประเทศไทย ซงบางครงกอใหเกดอปสรรคในการท าหตถการขยายหลอดเลอด เชน ความยาวของ stent ทมอยไมพอดกบรอยโรคของผปวย ท าใหแพทยตองใช stent หลายชนตอกน โดยนอกจากจะเปนการเพมความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนแกผปวยแลว เนองจากปจจบนยงไมมการจ ากดจ านวน stent ทใชในผปวยแตละราย รวมถงผใหบรการบางสวนขาดความตระหนกในเรองตนทนของ stent จงเปนการเพมจ านวนการใช stent และคาใชจายใหสงขนดวย

การบวนวรรณกรรมฉกยวกบการจดหาฉคโนโลยดานสขภาท

การจดหา (procurement) หมายถง การไดมาซงทรพยสน เครองมอ/อปกรณ สนคา งานหรอบรการ ผานการจดซอ จาง เชา หรอแลกเปลยน โดยการจดหาหมายรวมถงกระบวนการตงแตการวางแผนและคาดการณ การส ารวจความตองการ การประกาศการพจารณาและการประเมนขอเสนอในการขาย การท าสญญา การบรหารจดการเกยวกบสญญา การสงสนคา จนกระทงสนสดสญญาหรอสนคาหมดอายการใชงาน (14)

การจดหาเทคโนโลยดานสขภาพทมประสทธภาพนอกจากจะท าใหผปวยไดรบบรการดานสขภาพทม

ความปลอดภยและมคณภาพแลว ยงสงผลใหเกดประโยชนในดานอนๆ อกทงทางดานเศรษฐศาสตร คอการไดมาซงสนคาทดและเหมาะสมทสดกบความตองการ ไมจ าเปนตองเปนสนคาทมราคาต าทสด การไดรบและการสงสนคาในเวลาทเหมาะสม ความพงพอใจเมอไดรบ/ใชสนคาและบรการหลงการขาย รวมถงเปนแรงจงใจใหแกบรษทผจ าหนายหรอผลตสนคาในการยนขอเสนอการขายในอนาคต (15, 16)

การจดหาเทคโนโลยดานสขภาพประกอบดวยหลายกระบวนการ (15) ดงน 1) การประเมนเทคโนโลยดานสขภาพ (technology assessment) เปนการรวบรวมขอมลทเกยวของ

กบการใชเทคโนโลยดานสขภาพนนๆ ทงทางดานการแพทย เศรษฐศาสตร สงคมและจรยธรรม ซงถอไดวาเปนขนตอนเรมตนของการจดหาเทคโนโลยดานสขภาพทด

2) การประเมนอปกรณ (device evaluation) โดยการท าวจยดานการตลาดกอนเพอส ารวจสนคาทมอย หลงจากนนท าการประเมนการท างานหรอสมรรถนะของอปกรณหรอเครองมอนนๆ วาสามารถใชการไดจรงตามทบรษทผผลตระบไวหรอไม

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

7

3) การประเมนความตองการและการวางแผนในการจดหา (planning and needs assessment) ประกอบดวยหลายกระบวนการตงแตการจดตงทมในการวางแผน การรวบรวมขอมลทงรายการสนคาทมอยในปจจบนและการวจยทางการตลาด การประเมนความตองการ การรางรายการสนคาหรออปกรณทมาจากความตองการ การพฒนา specifications ของสนคา การวเคราะหราคาอางอง งบประมาณ และแหลงทมาของงบประมาณ การระบรายละเอยดในสญญา วธ /รปแบบในการจดซอจดหา การก าหนดตวชวดในการบรหารจดการ เปนตน (17)

4) กระบวนการจดหา (procurement) เทคโนโลยดานสขภาพตามแผนทวางไว 5) การตดตง (installation) รวมกระบวนการตงแตการสง การเกบรกษา และการวางอปกรณทจดหา

มา 6) การทดสอบอปกรณ (commissioning) เปนการทดสอบวาอปกรณสามารถท างานไดอยางถกตอง

และปลอดภยหรอไมกอนการน าอปกรณไปใช รวมถงการฝกอบรมบคลากรทใชงานอปกรณนนๆดวย

7) การตดตาม (monitoring) เปนการรวบรวมและจดการขอมลเพอควบคมดแลการจดหาทด าเนนการอยในปจจบนและเปนขอมลส าหรบการวางแผนจดหาตอไปในอนาคต ท าการวเคราะหขอมล เชน ประสทธภาพของอปกรณ การด าเนนงานของผจ าหนาย ความเหมาะสมของเทคโนโลยตนทน-ประสทธผล ความปลอดภยของผปวยในการใชอปกรณ เปนตน

การวางแผนเกยวกบรปแบบในการจดหาถอเปนกระบวนการหนงทส าคญในการจดหาเทคโนโลยดาน

สขภาพ เพอใหเกดการใชทรพยากรทมอยอยางมประสทธภาพ รวมถงไดมาซงเครองมอ/อปกรณทมคณภาพ เหมาะสมกบความตองการ และทนเวลา การจดหามหลากหลายรปแบบ ดงน (16)

1) Centralized procurement เปนการจดหารวมใหแกสถานบรการสขภาพตางๆ ซงการจดหารวมนสามารถท าไดทงในระดบองคกรหรอระดบประเทศ โดยหนวยงานทท าหนาทจดหารวมจะตองประสานงานกบหนวยงานผใชเครองมอ/อปกรณนนๆ เพอใหไดบญชรายการและคณลกษณะของเครองมอ/อปกรณตรงตามทผใชตองการ รวมถงสอดคลองกบแผนหรอนโยบาย ศกยภาพ และการเงนของหนวยงานผใช

2) Group procurement หรอ pooled procurement เปนการรวมกลมในการจดหาของสถานบรการสขภาพหรอ health authorities ตางๆ ในพนท เ พอใหเกดการใชทรพยากรอยางมประสทธภาพ เพมอ านาจการตอรอง การจดซอในปรมาณทมากขนท าใหไดขอตกลง เชน การรบประกน การใหบรการ หรอการสนบสนนเรองการฝกอบรมทดขนจากบรษทผจ าหนาย

3) Decentralized procurement เปนการจดหาแยกโดยสถานบรการสขภาพหรอ health authorities แตละแหงสามารถจดหาเครองมอ/อปกรณเองได หรออาจจดหาผานทาง National

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

8

Procurement Unit หรอรวมกลมกนจดหารวมกบสถานบรการสขภาพหรอ health authoritiesอนๆ กได

4) Mixed procurement เปนการจดหาในรปแบบท ร วมกนระหว าง การจดหาในรปแบบ centralized และ decentralized กลาวคอการจดหาในบางกระบวนการจะด าเนนการโดยหนวยงานสวนกลาง เชน การประมล การคดเลอกผจ าหนาย การตอรองราคา เปนตน สวนสถานบรการสขภาพหรอ health authorities จะด าเนนการ เชน การระบปรมาณความตองการ คณลกษณะจ าเพาะ หรอสามารถทจะสงสนคาจากผจ าหนายไดโดยตรงภายหลงทหนวยงานสวนกลางมการประมลและท าสญญาไวแลว

5) Using procurement agents หนวยงานทตองการจดหาเครองมอ/อปกรณอาจมการจางตวแทนในการจดหา (procurement agents) ชวยด าเนนการแทน โดยทวไปมกใชในกรณทการจดหามความซบซอน เกนก าลงความสามารถหรอทรพยากรทมอยภายในหนวยงาน หรอในกรณทบคลากรในหนวยงานไมมความเชยวชาญในการจดหาหรอขาดขอมลเกยวกบเครองมอ/อปกรณทมขายในทองตลาด ตวอยางเชน ในกรณจดหาเครองมอ/อปกรณส าหรบโรงพยาบาลใหม เปนตน procurement agents มกเปนบรษทเอกชนทมประสบการณในการจดหาสนคาทหลากหลายและมปรมาณมากๆ

ร ปแบบการจ ดหา โดยหล กๆ สามารถแบ งออกได เป น Centralized procurement/group

procurement และ decentralized procurement ซงมขอดขอเสยแตกตางกนไป ดงแสดงในตารางท 1 (16, 18)

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

9

ตาราง 1 ขอดขอฉสยของการจดหาแบบ Centralized procurement/group procurement และ decentralized procurement ขอด ขอฉสย CENTRALIZED PROCUREMENT/ GROUP PROCUREMENT

เกดการประหยดตอขนาด (Economies of scale) โดยการจดหาในปรมาณมาก ท าใหมอ านาจในการตอรองสง ไดสนคาในราคาทถกลง รวมถงไดขอตกลง/เงอนไขสญญาทเปนประโยชนตอผซอมากขน

นโยบายหรอกระบวนการจดหาทเปนไปในทางเดยวกน รวมถงท าใหไดสนคาทมมาตรฐานเดยวกน

สนบสนนใหเกดการท างานรวมกนระหวางหนวยงาน

ตนทนในการบรหารจดการทต าลง ตนทนในการฝกอบรมบคลากรต าลง รวมถง

การบรหารจดการบคลากรท าไดงายกวา(เพราะใชบคลากรจ านวนนอยและอยเฉพาะในหนวยงานสวนกลาง)

ปญหาเรองการกระจายสนคา (ระยะทางระหวางหนวยงานสวนกลางทจดหาสนคากบผรบสนคา) หรอกระบวนการจดหาทลาชา อาจท าใหผรบไดสนคาไมทนเวลา

การขาดขอมลเกยวกบความตองการสนคาทแตกตางกนไปในแตละพนทท าใหจดหาสนคาไมตรงตามความตองการของผใช

เกดความสญเสยมากหากมการทจรตในการจดหา

การท างานรวมกนระหวางหลายหนวยงานอาจท าไดยาก เชน ในการกระจายสนคา การตดตงอปกรณ

เกดการตอตานจากผใชหากไดสนคาทไมตรงตามตองการ

DECENTRALIZED PROCUREMENT

สถานพยาบาลหรอ health authorities มอ านาจในการตดสนใจจดซอจดหาสนคาหรอเลอกบรษทผจ าหนายไดเอง ท าใหไดสนคาทตรงตามความตองการของผใช

บคลากรในสถานพยาบาลหรอ health authorities มโอกาสในการพฒนาศกยภาพดานการจดหา

ลดแรงจงใจในการทจรตจากการจดซอจดหา ลดความผดพลาดทเกดขนจากการจดหา

สนคาจ านวนมาก เปดโอกาสใหธรกจขนาดเลกไดมการแขงขน สถานพยาบาลหรอ health authorities ใน

พนทมโอกาสไดสนคาทผลตในพนทนนๆ ในราคาถก

ตนทนในการบรหารจดการสง สนคาทไดอาจไมเปนมาตรฐานเดยวกน บคลากรมประสบการณและความเชยวชาญ

ดานการจดซอจดหานอยกวาบคลากรในหนวยงานสวนกลาง

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

10

การตดสนใจในการใชการจดหาในรปแบบใดนน (ไมวาจะเปน Centralized procurement/group procurement หรอ decentralized procurement) ขนอยกบหลายปจจย รวมถงบรบทของแตละประเทศดวย เชน สถานะทางเศรษฐกจ การเตบโตของตลาด ฯลฯ นอกจากน การจดหาในรปแบบทรวมกนระหวาง centralized และ decentralized procurement กสามารถใชไดดในหลายประเทศ (18)

ความตองการทเหมอนกนของผซอตงแต 2 กลมขนไป และความสามารถในการท าใหเปนมาตรฐานเปน

พนฐานส าคญในการจดหารวม (19) ตวอยางของสนคาทแนะน าใหด าเนนการในรปแบบการจดหารวม ไดแก สนคาทมคณลกษณะเฉพาะ (specificity) ไมมาก เชน สนคาประเภทวตถดบ สวนประกอบตางๆ สนคาประเภท MRO (สนคาทใชในการบ ารงรกษา (Maintenance) การซอมแซม (Repair) และการท างาน (Operations)) (20) หรอการจดหาสนคาในปรมาณมากและมราคาสง (high-volume, high-value) หรอเปนสนคาทตองการผเชยวชาญในการจดหา (21) นอกจากน ปจจยอนๆ ทควรค านงถงในการจดหารวม เชน ประเภทของตลาด (ตลาดทมผขายนอยรายนาจะเหมาะสมในการตอรองผานการจดหารวม) วฒนธรรมในการท างานรวมกนของหนวยงานตางๆ รปแบบในการบรหารจดการ เปนตน (19, 20, 22)

สวนการจดหาแบบ decentralized เหมาะกบการจดหาสนคาทมราคาต าและปรมาณไมมาก ( low value & low volume) การจดหากรณฉกเฉนและตองการความรวดเรว ตองการสนบสนนผจ าหนายในพนทหรอเปนสนคาทไมสามารถหาไดจากสวนกลาง (16)

ปญหาฉกดขนและมาของงานวจย

การเบกจายชดเชยอปกรณภายใตสทธหลกประกนสขภาพถวนหนาในป พ.ศ. 2556 จ านวน 235 รายการ มมลคาประมาณ 4,500 ลานบาท โดยมอตราการเตบโต 17% เมอเทยบกบป พ.ศ. 2555 โดยคาดการณวาการเบกจายชดเชยดงกลาวจะมแนวโนมสงขนเรอยๆ ถง 7,000 ลานบาทในป พ.ศ. 2559 ทงน อปกรณในหมวดหวใจและหลอดเลอดเปนอปกรณทมยอดจายชดเชยสงสดเปนอนดบ 1 ซงในป พ.ศ. 2556 มยอดจายชดเชย 2,029 ลานบาท DES และ balloon เปนอปกรณทมยอดจายสงสดเปนอนดบหนงและอนดบสามของรายการอปกรณและอวยวะเทยมทงหมด โดยมยอดจายในป พ.ศ. 2556 ประมาณ 369 และ 210 ลานบาท ตามล าดบ(23)

ในปจจบนอปสรรคส าคญของกระบวนการจดซอ balloon และ stent คอ การขาดหลกฐานทางวชาการทบงบอกถงความปลอดภย ประสทธผล หรอความคมคาของ balloon และ stent ในแบบตางๆ ท าใหเกดปญหาเรองการก าหนดคณลกษณะเฉพาะของ balloon และ stent ทเหมาะสมในการจดซอ ประกอบกบการขาดแนวทางในการจดซอ การก าหนดและตอรองราคาทชดเจน ท าใหมกมการจดซอ balloon และ stent จากบรษท

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

11

เดมในราคาเดม และผผลตรายอนไมสามารถเขามามสวนรวมในการแขงขนได สงผลใหเกดปญหาทตามมาในเรองความโปรงใสในการจดซอ คณภาพและราคาของผลตภณฑทอาจมราคาสงกวาราคาทขายในตลาดโดยทวไป รวมถงการยอมรบจากแพทยผใช โดยเฉพาะอยางยงในกรณการจดซอรวม stent ท สปสช. และองคการเภสชกรรมเปนผด าเนนการหรอแมกระทงกรณการจดซอ balloon ซงโรงพยาบาลสามารถด าเนนการจดซอไดเอง แตกมปญหาเรองราคา balloon ทจดซอไดซงจะแตกตางกนไปในแตละโรงพยาบาล โดยโรงพยาบาลบางแหงสามารถจดซอไดในราคาต ากวาราคาเพดานท สปสช. ก าหนดไวมาก (24)

การศกษาเพอพฒนารปแบบทเหมาะสมในการจดซอและควบคมการใช balloon และ stent ส าหรบผปวยภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาอยางมสวนรวมและอยบนพนฐานของหลกฐานทางวชาการจงเปนสงจ าเปน เพอใหไดกระบวนการจดซอ balloon และ stent ทผปวยสามารถเขาถงผลตภณฑซงมความปลอดภยและมประสทธภาพ เปนทยอมรบจากแพทยผใช และท าใหเกดการใชงบประมาณทมอยในระบบอยางมประสทธภาพสงสด ทงน กระบวนการจดซอดงกลาวยงสามารถเปนแนวทางในการพฒนากระบวนการจดซอจดหาและการเบกจายอปกรณทางการแพทยอนๆ ในอนาคตไดอกดวย

วตถประสงคเของการวจย วตถประสงคทวไป เพอพฒนารปแบบทเหมาะสมในการจดซอ balloon และ stent ส าหรบผปวยภายใตระบบหลกประกน

สขภาพถวนหนา วตถประสงคเฉพาะ 1) เพอศกษาสถานการณของการใช balloon และ stent ในอดตจนถงปจจบน รวมถงการท านาย

แนวโนมการใช balloon และ stent ทอาจเกดขนในอนาคต 2) เพอศกษากระบวนการจดซอจดหา balloon และ stent ของหนวยงานทเกยวของในตางประเทศ 3) เพอส ารวจความคดเหนของแพทยผใหบรการเกยวกบการจดซอจดหา balloon และ stent

ส าหรบผปวยภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา 4) เพอส ารวจชนดและราคาของ balloon และ stent ทมจ าหนายในประเทศไทย และวเคราะห

ผลกระทบดานงบประมาณหากมการจดซอ balloon และ stent ในสถานการณตางๆ

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

12

บ 2 ระฉบยบวธวจย

การศกษานจดท าขนเพอพฒนารปแบบของการจดหา (procurement) สายสวนเพอการขยายหลอด

เลอดโคโรนารดวยบอลลน (coronary balloon dilatation catheter หรอ balloon) และขดลวดค ายนผนงหลอดเลอดโคโรนาร (coronary stent หรอ stent) ใหแกส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) เพอใชในโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา โดยรปแบบน จดท าขนผานการวเคราะหและเปรยบเทยบความแตกตาง ขอด และขอจ ากด ของการจดหา balloon และ stent ของประเทศไทยและตางประเทศ โดยอาศยความคดเหนจากผมสวนไดสวนเสยเขาประกอบ การศกษานแบงออกเปน 4 การศกษายอยซงมรายละเอยดระเบยบวธวจยแตกตางกนไป ไดแก การบวนรปแบบการจดหา balloon และ stent ในตางประฉศ

การศกษานใชวธการทบทวนวรรณกรรมและเอกสารทเกยวของ เพอหารปแบบและวธการทใชในการจดหาเครองมอแพทย โดยเฉพาะ balloon และ stent ส าหรบใชในระบบประกนสขภาพภาครฐในตางประเทศ โดยท าการสบคนเอกสารจากฐานขอมล PubMed และ Google Scholar รวมถงการสบคนเพอหาเอกสารเพมเตมโดยใช search engine อยาง Google.com ในการสบคนผวจยไดท าการสบคนยอนหลงไปไมเกน 15 ป (งานทตพมพตงแต พ.ศ. 2543 จนถงปจจบน) และตพมพเปนภาษาองกฤษเทานน โดยใชค าสบคนค าใดค าหนงหรอใชรวมกนในการคนหา ค าสบคนทใช ไดแก

Balloon Balloon catheters Centralized Coronary stent Diffusion Distribution Decentralized

Financing Individual Innovation Medical devices Medical equipment Medical technology Payments

Procurement Public Purchasing Reimbursement Stent Supply

การทบทวนวรรณกรรมและเอกสารนน ไดก าหนดขอบเขตส าหรบการทบทวนโดยอางองจากงานของ

Sorenson และคณะ (2554) โดยพจารณาใน 3 ดาน ไดแก 1) ระบบทใชในการจดหาเครองมอแพทย 2) กลไกทางนโยบายหรอระเบยบทใชสนบสนนการจดหาเครองมอแพทย

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

13

3) เกณฑทใชในการจดหาเครองมอแพทย 4) ผมสวนเกยวของในการจดซอหาเครองมอแพทย

สถานการณเ แนวโนมการใชและการจดหา balloon และ stent ในประฉศไย

การศกษานเปนการวเคราะหสถตเชงพรรณา (descriptive statistics) ขอมลทตยภมทเกยวกบการใช balloon และ stent ในประเทศไทย เพอศกษาถงจ านวนการใช balloon และ stent ในอดต และคาใชจายทเกดขน จ าแนกตามประเภทของ balloon และ stent รวมถงสทธการรกษาพยาบาลและประเภทของโรงพยาบาล การศกษานนอกจากแสดงภาพรวมของการใช stent และ balloon ในอดตแลว ยงใชประกอบการท านายแนวโนมการใช balloon และ stent รวมถงคาใชจายทอาจเกดขนในอนาคต ขอมลทใชในการวเคราะหมาจาก 3 ฐานขอมลไดแก

1) ฐานขอมล PCI Registry ฐานขอมล PCI Registry เปนโครงการจดท าทะเบยนผปวยทไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจโคโรนาร

โดยอาศยความรวมมอของแพทยโรคหวใจจากโรงพยาบาลรฐและเอกชนทสมครใจเขารวมโครงการจ านวน 27 แหงทวประเทศ ในการเกบรวบรวมขอมลทส าคญของผปวยทไดรบการท าหตถการขยายหลอดเลอดโคโรนาร (PCI) โดยมวตถประสงคหลกในการศกษาถงประสทธผลและความปลอดภยของการรกษา

เจาของฐานขอมล สมาคมมณฑนากรหวใจและหลอดเลอดแหงประเทศ

ไทย ลกษณะการเกบขอมล แบบภาคตดขวาง (Cross-sectional) ระหวางเดอน

เมษายน-ตลาคม พ.ศ. 2549 ปของขอมลทน ามาวเคราะห พ.ศ. 2549

2) ฐานขอมล Claim และ Seamless ฐานขอมล Claims และ Seamless เกบขอมลการใช balloon จากโรงพยาบาลทอยภายใตโครงการ

หลกประกนสขภาพถวนหนาใหแก สปสช. โดยฐานขอมล Claims เกบขอมลกอนเดอนกรกฎาคม พ.ศ. 2556 ในขณะทฐานขอมล Seamless เกบขอมลตงแตเดอนมถนายน พ.ศ. 2556 จนถงปจจบน

เจาของฐานขอมล ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ลกษณะการเกบขอมล ขอมลตอเนอง ปของขอมลทน ามาวเคราะห เดอนมกราคม พ.ศ. 2553 – เดอนกนยายน พ.ศ.

2557

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

14

3) ฐานขอมล VMI ฐานขอมล VMI เปนฐานขอมลทใชในการตดตามการใชและการจ าหนายเครองมอแพทยภายใตระบบ

จดการสนคาคงคลง (vendor managed inventory หรอ VMI) จดเกบขอมลโดยองคการเภสชกรรม ซงท าหนาทเปนหนวยงานกลางในการจดหาและจ าหนายเครองมอแพทย ระหวาง สปสช. กบโรงพยาบาลทอยภายใตโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา ฐานขอมลนเปนฐานขอมลทมการจดเกบเฉพาะขอมลการใช stent เทานน

เจาของฐานขอมล ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ลกษณะการเกบขอมล ขอมลตอเนอง ปของขอมลทน ามาวเคราะห เดอนมกราคม พ.ศ. 2553 – เดอนกนยายน พ.ศ.

2557 นอกจากนยงท าการวเคราะหความสมพนธระหวางประเภทของโรงพยาบาลทใหบรการ PCI กบการ

เบกจาย balloon และ stent ซ า และประเภทของโรงพยาบาลกบผลลพธทางสขภาพ โดยใชสถต Pearson Chi-square ในการท าสอบ และหาระดบความสมพนธโดยใช contingency coefficient ตามสตรดานลาง

การส ารวจความคดฉหนผใหบรการ

การศกษานเปนการส ารวจความคดเหนของแพทยโรคหวใจทท าหตถการ PCI เกยวกบความตองการและขอเสนอแนะตอการจดซอจดหา balloon และ stent ส าหรบผปวยภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ท าการส ารวจโดยการสงแบบสอบถามผานทางสมาคมมณฑนากรหวใจและหลอด เลอดแหงประเทศไทย โดยแบบสอบถามประกอบดวยค าถามในประเดนตางๆ ไดแก ขอมลทวไปของผตอบแบบส ารวจ ความพงพอใจกบวธการจดซอจดหา stent โดยสปสช. และโรงพยาบาล การจดซอจดหา balloon คณลกษณะของ balloon และ stent ทผตอบแบบส ารวจมกเลอกใช ปญหาเกยวกบการจดซอจดหา stent ทผานมา และขอเสนอแนะเพมเตมอนๆ รายละเอยดของแบบสอบถามเพมเตมในภาคผนวก 1 คณะผวจยไดส ารวจผานทางสมาคมมณฑนากรหวใจและหลอดเลอดแหงประเทศไทย โดยทางสมาคมฯ ส ารวจสมาชกสมาคมในวนท 28 มนาคม พ.ศ. 2558 จ านวน 80 ชด และไดรบแบบส ารวจตอบกลบมาทงสนจ านวน 31 ชด ซงเมอท าการคดแบบส ารวจทตอบกลบมาออก 2 ชดเนองจากตอบค าถามทส าคญไมครบ เหลอแบบส ารวจส าหรบการวเคราะหทงหมด 29 ชด

Pearson Chi-square 𝑥2 = (𝑂𝑖𝑗−𝐸𝑖𝑗 )2

𝐸𝑖𝑗

𝑐𝑗=1

𝑟𝑖=1

Contingency coefficient C = 𝑥2

𝑥2+𝑛

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

15

การส ารวจราคาและการวฉคราะหเผลกระบดานงบประมาณ นกวจยท าการส ารวจชนดและราคา balloon และ stent ทมจ าหนายในประเทศไทย โดยการสง

แบบสอบถามไปยงบรษทผจ าหนาย balloon และ stent ในประเทศไทย (รายชอบรษทไดมาจากการสอบถามสมาคมอตสาหกรรมเทคโนโลยเครองมอแพทยไทย (THAIMED) และเวบไซตของสมาคมฯ) นกวจยขอใหทางบรษทระบคณสมบตเฉพาะ (specification) และราคาของ balloon และ stent ในราคาถกทสดทบรษทยนดจ าหนายส าหรบการจดซอในปรมาณตางๆ ดงรายละเอยดในภาคผนวก 2 นอกจากน นกวจยท าการวเคราะหและคาดการณสถานการณตางๆ ทงจ านวนผปวยและปรมาณการใช balloon และ stent จากฐานขอมล PCI Registry, Claim, Seamless และ VMI โดยใชโปรแกรม Excel ทงน ราคาทไดจากการส ารวจรวมถงขอมลจ านวนผปวยและปรมาณการใช balloon และ stent ดงกลาวจะน ามาใชในการวเคราะหหาผลกระทบดานงบประมาณหากมการจดซอ balloon และ stent ในสถานการณตางๆ

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

16

บ 3 รปแบบการจดซอจดหา balloon และ stent ในตางประฉศ

เนอหาในบทนมงเนนไปทการจดซอจดหา balloon และ stent ของหนวยงานภาครฐในตางประเทศ

อยางไรกตาม จากการสบคนเอกสารทมรายละเอยดของการจดซอจดหาทจ าเพาะเจาะจงตอ balloon และ stent มอยอยางจ ากด ดงนนนกวจยจงขยายขอบเขตของการทบทวนใหกวางขนเปนการจดซอจดหาเครองมอแพทยของหนวยงานภาครฐในตางประเทศ โดยทบทวนใน 4 ประเดนหลก ไดแก ระบบทใชในการจดหาเครองมอแพทย ขอก าหนดหรอกลไกทางนโยบายทใชสนบสนนการจดซอจดหาเครองมอแพทย เกณฑทใชในการพจารณาจดซอจดหาเครองมอแพทย และหนวยงานและผมบทบาทส าคญในการจดซอจดหาเครองมอแพทย

ระบบใชในการจดหาฉครองมอแทยเ รปแบบของระบบการจดซอจดหาภาครฐ (public procurement system) แบงออกไดเปน 2 รปแบบ

หลก คอ การจดซอจดหารวม (centralized procurement) และการจดซอจดหาแยก (decentralized procurement) ซงทงสองรปแบบมขอไดเปรยบทแตกตางกนออกไป โดยขอไดเปรยบหลกส าหรบการจดซอจดหารวม คอ การประหยดตอขนาด (economy of scale) ซงเกดขนจากราคาตอหนวย (unit price) ของผลตภณฑทลดลงเมอมการซอเปนจ านวนมาก (18) สงผลตอการประหยดงบประมาณทใชในการจดซอจดหาสนคา ตวอยางของการประหยดงบประมาณจากการจดซอรวม คอการจดซอ stent ในภมภาคตะวนออกของประเทศองกฤษ ผานหนวยงานทชอ The East of England NHS Collaborative Procurement Hub ซงท าหนาทจดซอ stent ใหแกกองทน 8 แหงในภมภาค โดยในป พ.ศ. 2552 สามารถประหยดเงนไดถง 55 ลานบาท หรอรอยละ 26 เมอเทยบกบปกอนหนา (25, 26) หรอการจดซอรวม DES ในป พ.ศ. 2551 ในภมภาคตะวนตกเฉยงใตของประเทศองกฤษ ทสามารถประหยดคาใชจายใหแกกองทนทง 11 แหงในภมภาค 51.5 ลานบาท (27) ตวอยางการประหยดตอหนวยเปนโครงการน ารองการจดซอรวมผลตภณฑทางการแพทยชนดใชแลวทงทมราคาสง (high-priced consumable medical product) ในป พ.ศ. 2547 ของโรงพยาบาลระดบจงหวดและระดบเมอง 8 แหงในประเทศจน โดยราคาของผลตภณฑดงกลาวลดลงมาไดถงรอยละ 26.5 (28) และลดลงมาเกอบเทา stent ทผลตในประเทศในป พ.ศ. 2553 (29, 30)

การจดซอจดหารวมยงเปนการเพมอ านาจการซอและการตอรองใหแกรฐ ทเปนผซอเพยงเจาเดยวตอผเสนอขายหลายเจา อกทงยงชวยประหยดคาใชจายทเกดจากการบรหารจดการงานทไมจ าเปนของกองทนหรอหนวยงานตางๆ ทมกจะสงซอผลตภณฑครงละไมมาก รวมถงชวยประหยดคาใชจายทเกดจากการอบรมเจาหนาทปฏบตการจดซอจดหา และคาใชจายทเกดจากการด าเนนการออกเอกสารและจดเกบเอกสารจ านวนมาก

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

17

นอกจากนการจดซอจดหารวม ยงชวยใหไดผลตภณฑทมมาตรฐานเดยวกนทงประเทศ เปนการลดความเหลอมล าทางหนง การจดซอจดหารวมยงชวยใหเกดความโปรงใสในกระบวนการจดซอจดหา เนองจาก เปนขนตอนในรปแบบเดยว ท าใหงายตอการตรวจสอบ (18, 26) อยางไรกตาม แมการตรวจสอบการจดซอจดหารวมจะท าไดงาย แตการจดซอจดหารวมมแนวโนมทจะกอใหเกดแรงจงใจในการทจรตอนเนองมาจากจ านวนเงนมหาศาลทเกดการจดซอครงละมาก ๆ ไดมากกวาการจดซอแบบแยก การทจรตนอาจเกดจากความล าเอยงในการเลนพรรคเลนพวก (favoritism) หรอจากลทธคมครองทางการคา (protectionism) ในกรณทเปนการคาระหวางประเทศในภมภาคเดยวกน ดงเชนประเทศในสหภาพยโรป (18)

ปญหาทส าคญอกประการหนงของการจดซอจดหารวม คอ การลดโอกาสการแขงขนทางการคาของ

ผผลตสนคาในตลาด เนองจากการจดซอรวมมกเปนการจดซอผลตภณฑครงละมากๆ ท าใหบรษทขนาดใหญมแนวโนมทจะลดราคาขายผลตภณฑไดมากกวาธรกจขนาดกลางและขนาดเลก (Small-Medium Enterprises หรอ SMEs) ซงในหลายครงการซอผลตภณฑนนเปนการซอจากผผลตทชนะการประมลเพยงบรษทเดยวและเปนบรษทเดมอยเปนระยะเวลานาน ซงก าไรทไดเปนจ านวนมากจากการซอผลตภณฑครงละมากๆ ท าใหบรษทเหลานนสามารถลดราคาขายลงไดมากกวาเดม เปนการตดราคาคแขงขน และน าไปสการผกขาดทางการคา (monopolization) นอกจากน บรษทรายยอยทขาดเงนทนหลอเลยง ไมสามารถพฒนานวตกรรมเขามาแขงขนในตลาดได สงผลใหเกดการหยดชะงกในการพฒนาเทคโนโลย (18, 31, 32)

การจดซอจดหาแยก เปนวธการหนงทชวยแกปญหาการผกขาดทางการคาของบรษท เนองจากเปนการ

จดซอตอครงในปรมาณทไมมาก ซงเปดโอกาสใหธรกจขนาดกลางและขนาดเลกมโอกาสแขงขนมากขน นอกจากน การจดซอจดหาแยกยงชวยลดความผดพลาดทอาจเกดขนจากการจดซอในปรมาณมาก โดยความผดพลาด ทเกดขนในการซอสนคาปรมาณมากในครงเดยวยอมมากกวาการซอสนคาในปรมาณท นอย นอกจากนการจดซอแยกยงท าใหไดสนคาทตอบตอวตถประสงคของผใช (end-users) ไดมากกวาการจดซอรวม เปนกระบวนทงายและสะดวกกวา เนองจากมการลดทอนขนตอนทลาชาของระบบราชการลงไดมาก ทงน จากการศกษาขององคการความรวมมอทางเศรษฐกจและการพฒนา (Organisation for Economic CO-operation and Development หรอ OECD) ทใชประเทศในสหภาพยโรป 7 ประเทศเปนกรณศกษา ไมไดมขอสรปหรอขอแนะน าทชดเจน ถงทางเลอกระหวางการจดซอจดหารวมและการจดซอจดหาแยก การเลอกรปแบบในการจดซอจดหานน หนวยงานทมหนาทรบผดชอบจ าเปนตองพจารณาถงวฒนธรรมและสถานการณในประเทศของตนเอง ซงการจดซอทงสองแบบมขอดขอเสยทตางกน มบางประเทศทใชวธการจดซอทงสองแบบรวมกนและสามารถด าเนนการไดอยางเปนทนาพอใจ (18)

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

18

การจดซอเครองมอแพทยของประเทศในกลมสหภาพยโรป (European Union หรอ EU) ถกก าหนดใหด าเนนการตามขอบงคบ “European Act on Public Procurement” เพอใชเปนแนวทางในการจดซอจดหาของประเทศสมาชกในกลม ซงขอก าหนดนอยบนหลกการเรองความโปรงใสในการจดซอสนคาและบรการตาง ๆ ของประเทศสมาชกในสหภาพยโรป และความเทาเทยมในการแขงขนของบรษทผคาในภมภาค โดยเครองมอแพทยเปนหนงในกลมสนคาและผลตภณฑทตองด าเนนการจดซอจดหาตามแนวทางทก าหนด (33, 34) ซงการจดซอจดหาเครองมอแพทยในประเทศสวนใหญ เปนการจดซอจดหาผานกลมเพอจดซอจดหาในระดบภมภาคหรอระดบทองถน (regional and local procurement) มากกวาการจดซอรวมระดบชาต (national procurement group) โดยตวอยางเดนชดของประเทศทมการด าเนนการแบบน ไดแก องกฤษและอตาล ซงทงสองประเทศมการจดตงกลมขนมาในแตละภมภาคเพอด าเนนการจดซอจดหาเครองมอแพทยใหแกโรงพยาบาล โดยรปแบบของการจดตงกลมเพอจดซอจดหาของทงสองประเทศมความแตกตางกน กลาวคอประเทศอตาลด าเนนการจดตงกลมตามขอก าหนดในกฎหมาย ในขณะทประเทศองกฤษเปนการรวมกลมของกองทนตางๆ ในภมภาคดวยความสมครใจ(35) ออสเตรเลยเปนหนงในประเทศในกลม OECD แตไมไดเปนสมาชกของสหภาพยโรป ทมการจดซอจดหารวม แตเปนการจดซอจดหารวมในแตละรฐซงมความแตกตางกนออกไป (36) ปญหาส าคญประการหนงของการจดซอจดหารวมในระดบภมภาค คอความแตกตางดานโครงสรางและวธการของหนวยงานทรบผดชอบในแตละ พนท ซงอาจกอใหเกดความไมมประสทธภาพในการด าเนนงาน รวมถงเพมภาระงบประมาณทงตอผซอและผขาย โดยประเดนนเปนประเดนทกลมบรษทผผลตและผขายเครองมอแพทยใหความสนใจคอนขางมาก (36)

การจดซอจดหารวมระดบชาต ยงมการด าเนนงานอยในบางประเทศ เชน ฮงการ ท GYEMSZI ซงเปน

หนวยงานทท าหนาทพฒนาองคกรและคณภาพดานการแพทยและการดแลสขภาพ เปนผด าเนนการจดซอจดหาเครองมอแพทยใหแกสถานพยาบาลทดแลผปวยภายใตกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต (33, 37) หรออนโดนเซยทกระทรวงสาธารณสขเปนผด าเนนการจดซอจดหาเครองมอแพทยใหแกโรงพยาบาลของรฐกวา 900 แหงทวประเทศ (38) หรอศรลงกาผาน National Procurement Agency (39) ในบางประเทศนน การจดซอจดหารวมด าเนนการเฉพาะในเครองมอแพทยบางประเภทเทานน เชน การจดซอจดหาเครองมอแพทยทมมลคาสงในประเทศจน ซงด าเนนการตาม Regulations on Centralized Procurement of High-Value Consumable Medical Supplies ทประกาศโดยรฐบาลจนในป พ.ศ. 2555 ใหหนวยงานระดบภมภาค (local agencies) ทเปนผด าเนนการจดซอยาใหแกโรงพยาบาลของรฐอยแลว ด าเนนการจดซอเครองมอแพทยตามทก าหนดใหแกโรงพยาบาลของรฐ โดย stent เปนหนงในรายการเครองมอแพทยตามขอก าหนดน (40, 41)

ส าหรบการจดซอจดหาแยก ทใหโรงพยาบาลแตละแหงเปนผรบผดชอบด าเนนการเอง พบไดในหลาย

ประเทศโดยเฉพาะในประเทศทมรายไดสง (high-income countries) เชน ฝรงเศส เยอรมน (35) ญปน (37)

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

19

หรอเกาหลใต (42) อยางไรกตาม เนองจากปญหาเศรษฐกจทเพมขนทวโลก ท าใหรฐบาลหลายแหงมความพยายามในการจ ากดคาใชจายภาครฐ ดงนนในบางประเทศจงมการจดตงหนวยงานกลางเพอเปนทางเลอกในการจดซอจดหารวมใหแกโรงพยาบาลเชน ในประเทศฝรงเศส ผาน National Purchasing Group หรอการกระตนใหเกดการรวมกลมการจดซออยางในประเทศเยอรมน (35)

กลไกางนโยบายหรอระฉบยบใชสนบสนนการจดหาฉครองมอแทยเ หลายประเทศมการออกระเบยบหรอกลไกทใชในการควบคมวธการจดซอจดหาภาครฐใหเปนไปอยาง

โปรงใสและมประสทธภาพ รวมถงเพอใชเปนเครองมอในการควบคมคาใชจาย เครองมอส าคญเครองมอหนงทใชในการก ากบการจดซอจดหา คอ ฐานขอมลหรอบญชรายการเครองมอแพทยทรวบรวมรายละเอยดตางๆ ของเครองมอแพทยและขอก าหนดในการอนญาตใหจดซอจดหาหรอเบกจายได จากการส ารวจขององคการอนามยโลกพบวา ในป พ.ศ. 2556 ประเทศทมบญชรายการเครองมอแพทยระดบชาตส าหรบใชเพออางองการจดซอจดหา มจ านวนทงสน 76 ประเทศ จาก 171 ประเทศสมาชก โดยบญชรายการใน 21 ประเทศเปนเพยงขอแนะน าเทานน ไมไดมผลบงคบใช (37) ในบางประเทศทการจดซอจดหารวมด าเนนการผานการรวมกลมของหนวยงานระดบทองถน เชน สเปน ไดก าหนดบญชรายการเครองมอแพทยเฉพาะแตละทองถนแตกตางกนออกไป (35) จากการศกษาของ Sorenson และคณะ (35) พบวาการทจะท าใหหนวยงานระดบทองถนด าเนนการจดซอจดหาเครองมอแพทยตามทก าหนดในบญชรายการเครองมอแพทยระดบชาตนนเปนไปไดยาก เนองจากปญหาทเกดขนในแตละทองท ซงมสถานการณแตกตางกนออกไป เชน ปญหาดานการเงน ปญหาดานความเหมาะสม จงท าใหการจดซอจดหาเครองมอแพทยในระดบทองถนไมสอดคลองกบนโยบายทมการก าหนดในระดบชาต

นอกจากบญชรายการเครองมอแพทยแลว ราคาอางอง (reference price) กนบเปนเครองมอส าคญท

ใชในการสนบสนนและควบคมการจดซอจดหาเครองมอแพทย การจดท าราคาอางองมการด า เนนการทงในประเทศทมและไมมบญชรายการเครองมอแพทยระดบชาต ราคาอางองมกใชเปนราคาเพดานทก าหนดโดยรฐใหโรงพยาบาลหรอหนวยงานทรบผดชอบในการจดซอจดหาใชพจารณาประกอบการประมลเครองมอแพทย (35) อยางไรกตาม รปแบบของราคาอางองมความแตกตางออกไปในแตละประเทศ เชน ประเทศอตาล ทมการก าหนดราคาอางองส าหรบเครองมอแพทยบางประเภทเทานน โดย stent เปนหนงในเครองมอแพทยทมการก าหนดราคาอางอง (43) หรอประเทศเยอรมน ทการก าหนดราคาอางองไมไดมไวส าหรบการจดซอจดหาแตมไวส าหรบการเบกจาย (reimbursement) ของกองทนความเจบปวย (sickness fund) (44)

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

20

วธการอนๆ ทมการใชเพอสนบสนนการจดซอจดหาเครองมอแพทยหรอควบคมคาใชจายในการจดซอจดหาเครองมอแพทยนนแตกตางออกไปในแตละประเทศ เชน การก าหนดปรมาณการซอเครองมอแพทยไวตงแตตนป โดยเฉพาะเครองมอแพทยทมมลคาสง เพอใชเปนขอมลในการจดสรรงบประมาณและแนวทางในการตอรองราคาของประเทศสวเดน (34) การก าหนดจ านวนชนของเครองมอแพทยทสามารถใชใน 1 ป เชน การจ ากดใหผปวยสามารถเขารบการท า PCI โดยใช stent ไดมากทสด 4 ชน ตอ 1 ป ซงจ านวน 4 ชนไดมการเพมขนในชดสทธประโยชนในป พ.ศ. 2552 จากเดมทเคยก าหนดใหเปน 3 ชน (45) หรอการน าระบบการวนจฉยโรครวม (diagnosis-related group หรอ DRG) มาใชรวมกบวธการอนๆ เพอควบคมคาใชจาย (35) ซงการใชระบบ DRG นมวตถประสงคแตกตางกนไปในแตละประเทศ อาท เพอควบคมและจดการการเบกจายของโรงพยาบาลในประเทศฝรงเศสและเยอรมน หรอเพอวดเปรยบเทยบสมรรถนะหรอใชในการปรบเปลยนงบประมาณในประเทศสวเดนและฟนแลนด โดยหลายประเทศทมการใชระบบ DRG จ าเปนตองปรบเปลยนรปแบบและวธการทใชในการจดซอเครองมอแพทย เพอใหสอดคลองกบระบบ DRG (46) เชน ระบบ DRG ในประเทศเยอรมน ทก าหนดการเบกจายคงทส าหรบผปวยทท า PCI ไมวาผปวยรายนนจะ BMS หรอ DES หรอแมแตใช balloon กตาม ทางโรงพยาบาลจะสามารถเบกจายคนไดตามจ านวนเงนทก าหนดไว สงผลใหโรงพยาบาลไมใชเครองมอแพทยทมราคาแพงเกนความจ าเปน เพอเปนการควบคมคาใชจาย

การจายรวม (copayment) ของผปวยในเครองมอแพทยทมราคาสง เชน DES ในประเทศไตหวน (45,

47) เปนวธการหนงทชวยควบคมคาใชจายทใชในการจดซอจดหาเครองมอแพทยของภาครฐ วธการนมขอโตแยงทส าคญเกยวกบการจายรวมในเครองมอแพทย ซงขอดของการจายรวมคอการเปดโอกาสใหผปวยเขาถงนวตกรรมดานการแพทยใหมๆ เปนการลดคาใชจายสวนเกนทหลกเลยงไมไดจากการจดซอเครองมอแพทย ในขณะทการจายรวมในเครองมอแพทยนนอาจน ามาซงผลเสยตอตวผปวยเอง เชน การไดรบเครองมอแพทยทยงไมผานการรบรองดานประสทธผลและความปลอดภย รวมถงอาจกอใหเกดปญหาทางจรยธรรมและความไมเทาเทยม ทงน National Health Service (NHS) ของประเทศองกฤษ ไดสงหามไมใหมการจายรวมในเครองมอแพทย (48)

ฉกณฑเใชในการจดหาฉครองมอแทยเ เกณฑทใชในการก าหนดการจดซอจดหาเครองมอแพทยถอเปนเครองมอส าคญอยางหนงในการควบคม

คาใชจายและกอใหเกดความโปรงใสในการใชงบประมาณ การก าหนดเกณฑมความแตกตางกนออกไปในแตละประเทศเพอใหมความเหมาะสมกบสถานการณและมความแตกตางกนออกไปตามประเภทของผลตภณฑ โดยทวไปเกณฑเหลานมกประกอบดวย ราคา ปรมาณการซอ คณภาพ ความจ าเพาะของผลตภณฑ ในบางประเทศอาจมการใชความเปนนวตกรรมของเครองมอแพทยหรอขนาดของบรษทผผลตเขารวมในการตดสนใจ เพอสงเสรม

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

21

การพฒนาเทคโนโลยและสงเสรมการพฒนาธรกจขนาดกลางและขนาดยอมในประเทศ ทงนประเทศสวนมากในโลกใชราคาตอหนวยเปนเกณฑอนดบแรกในการพจารณาเลอกผลตภณฑ (35, 49) ในขณะทความแตกตางดานคณภาพของผลตภณฑถกใชเปนเกณฑในล าดบถดมา

การใชราคาเปนประเดนหลกในการพจารณา แมจะท าใหสามารถจดซอจดหาสนคาทราคาถกไดเปน

จ านวนมาก แตกอาจท าใหไดสนคาทลาสมย ไมมประสทธผลและไมมประสทธภาพเพยงพอตอการรกษา (เมอเทยบกบทางเลอกทแพงกวา) (35) นอกจากน ยงอาจสงผลทงในระยะสนและระยะยาวตอการเขาถงเทคโนโลยทมคณภาพหรอประสทธภาพสงขนในอนาคต เนองจากบรษทเครองมอแพทยสามารถขายสนคาทราคาต าไดดกวาสนคาทมเทคโนโลยสง ดงนน การลงทนเพอพฒนาเทคโนโลยใหมๆ อาจชะงกได (50)

การศกษาโดย Sorenson และคณะ (35) แนะน าวา การจดซอเปนปรมาณมากตอครง ซงมกท าใหได

เครองมอแพทยเพยงอยางเดยวหรอมตวเลอกนอยส าหรบประชากรทกกลม (one size fits all) อาจเหมาะสมกบเครองมอแพทยแคบางประเภท เครองมอแพทยทมความซบซอนและตองใชเทคนคมาก รวมถงมความจ าเพาะตอประชากรในแตละกลมไมเทากน เชน stent จ าเปนตองมความยดหยนในการจดซอจดหาทมากขน แมกระทงในประเทศทมนโยบายจดซอจดหารวม โดยหนวยงานทรบผดชอบจ าเปนตองด าเนนการเพอใหมนใจวาศกยภาพหรอคณภาพของผลตภณฑนนเหมาะสมกบผใชอยางแทจรง เชน ตวอยางในการจดซอจดหา stent จากประเทศอตาล ทมใชเกณฑทงเรองราคาและคณภาพควบคกน โดยมการถวงน าหนกในสดสวนทใกลเคยงกนคอ ระหวาง 40/60 ถง 50/50 (43) นอกจากน เกณฑอนๆ เชน คณภาพ การยอมรบของแพทยผใชตอตวผลตภณฑ ระดบของนวตกรรม รวมถงบรการหลงการขาย (ซงเปนหนงในปจจยหลกในการจดซอผลตภณฑในประเทศอนเดย (49)) ควรเปนปจจยทใชในการพจารณาจดซอจดหาเครองมอแพทยดวยเชนกน

วธการหนงทจะชวยใหการจดซอจดหาเครองมอแพทยเปนไปอยางเหมาะสม คอ การพจารณาจากการ

ประเมนเทคโนโลยดานสขภาพ (health technology assessment หรอ HTA) ซงจะท าใหหลกการในการพจารณาคดเลอกเครองมอแพทยเปลยนจากเดมทใหความส าคญเรอง “ราคา” เปนใหความส าคญเรอง “คณคา” (value) (51) ดงเชนทมการใชเพมขนมาในประเทศองกฤษ (35, 52) และนวซแลนด (49) อยางไรกตาม การประเมนเทคโนโลยดานสขภาพส าหรบเครองมอแพทยนน ยงมปญหาอยมากดานระเบยบวธวจย เนองจากเครองมอแพทยมอายของเทคโนโลยสนกวายาและมการพฒนาอยางตอเนอง สงผลใหเทคโนโลยทมความลาหลงมความคมคากวาเทคโนโลยใหมเสมอ (เชนเดยวกบการใชราคาเปนประเดนหลกในการพจารณา ทเทคโนโลยเกามราคาถกกวาเทคโนโลยใหมเสมอ) (53) ดงเชนการประเมน DES ในประเทศองกฤษ ทพบวามความคมคาเมอแรก

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

22

ประเมนแตไมมความคมคาเมอมการประเมนซ าในอก 4 ปถดมา เนองจากราคาผลตภณฑทน ามาเปรยบเทยบคอ BMS ลดลงอยางมาก (54)

ผมสวนฉกยวของในการจดหาฉครองมอแทยเ ผรบผดชอบในการจดซอจดหาเครองมอแพทยมความแตกตางกนออกไปในแตละประเทศ ขนอยกบ

รปแบบของการจดซอจดหาในประเทศ อยางไรกตาม ความหลากหลายของผมสวนไดสวนเสยถอเปนสงส าคญในกระบวนการจดซอจดหา เพอใชในการคานอ านาจการตดสนใจทอาจโนมเอยงไปดานใดดานหนง ผมสวนไดสวนเสยในกระบวนการจดซอจดหาอาจมาจากหนวยงานภาครฐ เชน กระทรวงสาธารณสขหรอกระทรวงการคลง หนวยงานผซอบรการสขภาพ เชน กองทนสขภาพตางๆ หนวยงานทรบผดชอบในการจดซอจดหา ตวแทนผผลตหรอภาคอตสาหกรรม ตวแทนผใช เชน แพทยและผปวย รวมถงหนวยงานระดบชาตทท าหนาทควบคมและดแลเครองมอแพทยทเกยวของ เชน ราชวทยาลย โดยควรใหผมสวนไดสวนเสยเรมเขามามสวนรวมในกระบวนการตงแตแรกเรมกอนมการยนซองประมล (tender) และมสวนรวมตลอดกระบวนการ (52, 55, 56)

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

23

บ 4 สถานการณเ แนวโนมการใชและการจดหา balloon และ stent ภายใตสธ

หลกประกนสขภาทถวนหนาในประฉศไย

จ านวนผปวยไดรบการ าหตถการขยายหลอดฉลอดในประฉศไย ตงแตป พ.ศ. 2553-2557 สถานการณของผปวยทไดรบการท า PCI ดวย stent และ balloon ภายใต

สทธหลกประกนสขภาพถวนหนามจ านวนเพมขนดงแสดงในภาพท 1 โดยในป พ.ศ. 2557 ขอมลผปวยทไดรบการท า PCI ดวย stent มจ านวนถงเกอบ 15,000 ราย เพมขนจากป พ.ศ. 2553 ถงรอยละ 128 ในขณะทผปวยทไดรบการท า PCI ดวย balloon เพมขนรอยละ 164 อยางไรกตาม ขอมลในกรณทผปวยไดรบการท า PCI โดยใช balloon และ stent ทงคในคนเดยว ไมสามารถแยกออกมาจากฐานขอมลทใชวเคราะหอยในปจจบนได

* ขอมลผปวยทไดรบการท า PCI โดยใช balloon ป พ.ศ. 2556 และ 2557 เปนขอมลประมาณการ

ภาท 1 สถานการณเผปวยไดรบการ า PCI ภายใตสธหลกประกนสขภาทถวนหนาท.ศ. 25553-2557

เมอเปรยบเทยบสถตของการใหบรการ PCI ในโรงพยาบาลตางๆ ตงแตป พ.ศ. 2553-2557 จะพบวา 10 ล าดบแรกของโรงพยาบาลทใหบรการ PCI มากทสด ทงในสวนของ balloon และ stent เปนโรงพยาบาลกลมเดยวกน โดยเปนโรงพยาบาลเฉพาะทาง 2 แหง โรงพยาบาลเอกชน 5 แหง และโรงพยาบาลศนย 3 แหง โดยท

5,148

6,753

8,884 9,380

13,602

6,494 7,838

10,077

12,854

14,804

-

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

2553 2554 2555 2556 2557

จ านวน (คน)

ป (พ.ศ.)

Balloon Stent

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

24

โรงพยาบาลเฉพาะทางมการใหบรการ PCI ดวย balloon และ stent สงทสด คอ รอยละ 8 และ 7 ของการท า PCI ดวย balloon และ stent ตามล าดบ อยางไรกตาม เมอเปรยบเทยบการใหบรการดวย PCI ทงหมดแลว โรงพยาบาลทใหบรการดวย PCI มากทสดใน 10 ล าดบแรกน คดเปนสดสวนทมากกวาครงของการใหบรการดวย PCI ทงหมด (รอยละ 55 ส าหรบการท า PCI ดวย balloon และรอยละ 56 ส าหรบการท า PCI ดวย stent)

ตาราง 2 โรงทยาบาล 10 ล าดบแรก มจ านวนครงการ า PCI ดวย balloon และ stent มากสด ป ท.ศ. 2553-2557

ล าดบ

การ า PCI โดยใช BALLOON การ า PCI โดยใช STENT ชอโรงทยาบาล

(ประฉภโรงทยาบาล)* จ านวนครง

(รอยละตอจ านวน PCI ดวย balloon งหมด)

ชอโรงทยาบาล (ประฉภโรงทยาบาล)*

จ านวนครง (รอยละตอจ านวน PCI ดวย

stent งหมด) 1 โรงพยาบาล ก (SH) 4,215 (8) โรงพยาบาล ก (SH) 4,219 (7) 2 โรงพยาบาล ข (PH) 3,208 (6) โรงพยาบาล จ (PH) 3,479 (6) 3 โรงพยาบาล ค (PH) 3,163 (6) โรงพยาบาล ค (PH) 3,462 (6) 4 โรงพยาบาล ง (SH) 3,154 (6) โรงพยาบาล ง (SH) 3,326 (6) 5 โรงพยาบาล จ (PH) 3,089 (6) โรงพยาบาล ช (RH) 3,314 (6) 6 โรงพยาบาล ฉ (RH) 2,683 (5) โรงพยาบาล ญ (PH) 3,210 (6) 7 โรงพยาบาล ช (RH) 2,584 (5) โรงพยาบาล ข (PH) 3,103 (5) 8 โรงพยาบาล ซ (RH) 2,495 (5) โรงพยาบาล ฉ (RH) 2,820 (5) 9 โรงพยาบาล ฌ (PH) 2,433 (5) โรงพยาบาล ซ (RH) 2,722 (5) 10 โรงพยาบาล ญ (PH) 2,306 (4) โรงพยาบาล ฌ (PH) 2,593 (4)

*หมายเหต PH – โรงพยาบาลเอกชน (private hospital) SH – โรงพยาบาลเฉพาะทาง (specialized hospital) RH– โรงพยาบาลศนย (regional hospital)

จ านวน balloon และ stent มการใชในประฉศไย เมอพจารณาจ านวนการเบกจาย balloon และ stent จากส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

พบวามแนวโนมการใชทเพมขนตลอด 5 ป (พ.ศ. 2553-2557) เปนไปในทศทางเดยวกนกบจ านวนผปวย โดยในป พ.ศ. 2557 มการเบกจาย balloon เกอบ 30,000 ชน หรอมากกวาการเบกจายในป พ.ศ. 2553 ถง 2.8 เทา ในขณะท stent มการเบกจายมากกวา 32,000 ชน หรอมากกวาในป พ.ศ. 2553 ประมาณ 3 เทา จะเหนไดวาจ านวนการเบกจาย stent เพมขนในสดสวนทสงกวาการเบกจาย balloon ในป พ.ศ. 2553 การเบกจาย stent มากกวา balloon เพยงรอยละ 5 และมสดสวนใกลเคยงกนในอกสองปถดมา แตเพมสงขนเปนรอยละ 14 ในป พ.ศ. 2557

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

25

* ขอมล balloon ป พ.ศ. 2556 และ 2557 เปนขอมลประมาณการ

ภาท 2 จ านวนการฉบกจาย balloon และ stents ในประฉศไย ท.ศ. 2553-2557 นอกจากจ านวนการเบกจาย balloon และ stent แลว เมอพจารณาสดสวนจ านวนชนการเบกจาย

balloon และ stent โดยเฉลยตอจ านวนผปวยในแตละปพบวามสดสวนเพมขนอยางตอเนอง ในป พ.ศ. 2557 มการเบกจาย balloon และ stent 2.07 และ 2.17 ชนตอผปวย 1 คนตามล าดบ ซงจ านวนชนน เพมขนจากการเบกจาย balloon และ stent ในป พ.ศ. 2553 รอยละ 5 และ 32 ตามล าดบ อยางไรกตาม เมอเปรยบเทยบกบการใช balloon และ stent ในป พ.ศ. 2549 ซงแตละโรงพยาบาลจดซอจดหา stent ดวยตวเอง พบวาสดสวนการใช stent ตอผปวยเพมขนเปนรอยละ 33 และ 31 ตามล าดบ (ตารางท 3) ตาราง 3 สดสวนการใช balloon และ stent ภายใตสธประกนสขภาทถวนหนาตอจ านวนผปวยป ท.ศ. 2549 และ 2553-2557

ป (พ.ศ.) Balloon Stent 2549* 1.56 1.66 2553 1.97 1.64 2554 2.08 1.79 2555 2.16 1.96 2556 2.07 2.09 2557 2.07 2.17

* ขอมลป 2549 เปนสดสวนของการใช balloon และ stent ตอคนไขทกสทธประกนสขภาพ

เมอพจารณาการเบกจาย stent โดยจ าแนกตามประเภทของ stent คอ BMS และ DES จะพบวาแนวโนมของการเบกจาย stent ทงสองประเภทสวนทางกนอยางชดเจน โดยมการใช DES เพมขน ในขณะทการ

10,134

14,046

19,192 19,405

28,139

10,648

14,006

19,764

26,870

32,097

-

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

2553 2554 2555 2556 2557

จ านวน (ชน)

ป (พ.ศ.)

Balloon Stent

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

26

เบกจาย BMS ลดลง ในป พ.ศ. 2553 สดสวนการเบกจาย BMS ตอ DES อยท 1 ตอ 1.7 ชน และเพมสงขนเปน 1 ตอ 18 ชน ในป พ.ศ. 2557 ซงในป พ.ศ. 2557 น มการเบกจาย DES มากกวา 30,000 ชน ซงมากกวาทเบกจายในป พ.ศ. 2553 ถง 4.5 เทาหรอรอยละ 354 ในขณะทการเบกจาย BMS ในป พ.ศ. 2557 ลดลงจากในป พ.ศ. 2553 ถงรอยละ 57

ภาท 3 จ านวนการฉบกจาย stents ในประฉศไย ท.ศ. 2553-2557

สดสวนการเบกจาย stent ตอจ านวนผปวยเมอจ าแนกตามประเภทของ stent พบวาการเบกจาย BMS

มความเปลยนแปลงไมมากนก โดยในป พ.ศ. 2557 การเบกจาย BMS อยท 1.4 ชนตอผปวย 1 คน ซงเทากบการเบกจายในป พ.ศ. 2553 อยางไรกตามสดสวนนเพมขนจากการเบกจายในป พ.ศ. 2556 ซงมการใช BMS 1.34 ชนตอผปวย 1 คน ส าหรบ DES มการเบกจายอยท 2.24 ชน ในป พ.ศ. 2557 ซงเพมขนเรอยๆ ทกป มากกวาในป พ.ศ. 2556 อยรอยละ 1.9 และมากกวาในป พ.ศ. 2553 อยรอยละ 23 ในขณะทสดสวนการเบกจาย BMS ตอผปวย 1 คนในป พ.ศ. 2557 ลดลงเหลอ 1.40 จากทเคยใช 1.42 ชนในป พ.ศ. 2549 ซงเปนชวงทโรงพยาบาลด าเนนการจดซอจดหา stent เอง ส าหรบ DES การเบกจายมจ านวนเพมขนมาก โดยจากทเคยใช 1.68 ชนตอผปวย 1 คน ในป พ.ศ. 2549 เปน 2.24 ชนตอคนในป พ.ศ. 2557 หรอเพมขนรอยละ 33 (ตารางท 4)

3,941 3,356 2,980 2,290 1,678

6,707

10,650

16,784

24,580

30,419

-

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

2553 2554 2555 2556 2557

จ านวน (ชน)

ป (พ.ศ.)

BMS DES

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

27

ตาราง 4 สดสวนการใช stent ภายใตสธประกนสขภาทถวนหนาตอจ านวนผปวยป ท.ศ. 2549 และ 2553-2557

ป (พ.ศ.) BMS DES 2549* 1.42 1.68 2553 1.40 1.82 2554 1.37 1.97 2555 1.39 2.12 2556 1.34 2.20 2557 1.40 2.24

* ขอมลป 2549 เปนสดสวนของการใช balloon และ stent ตอคนไขทกสทธประกนสขภาพ

ขอมลสะสมของการเบกจาย balloon และ stent ในโรงพยาบาลประเภทตางๆ ตลอดระยะเวลา 5 ป

(พ.ศ. 2553-2557) แสดงใหเหนวาการเบกจาย balloon และ stent เกดขนมากทสดทโรงพยาบาลเฉพาะทาง โดยมสดสวนเปนรอยละ 9 และ 7 ของการเบกจาย balloon และ stent ทงหมด ตามล าดบ ซงการเบกจาย balloon และ stent ใน 10 ล าดบแรกน คดเปนรอยละ 54 ของการเบกจายทง balloon และ stent ทเกดขนทงหมด (ตารางท 5)

ตาราง 5 โรงทยาบาลมการฉบกจาย balloon และ stent มากสดระหวางป ท.ศ. 2553-2557

ล าดบ

BALLOON STENT ชอโรงทยาบาล

(ประฉภโรงทยาบาล)* จ านวนชน

(รอยละตอจ านวน balloon งหมดมการฉบกจาย)

ชอโรงทยาบาล (ประฉภโรงทยาบาล)*

จ านวนชน (รอยละตอจ านวน stentงหมดมการฉบกจาย)

1 โรงพยาบาล ก (SH) 8,660 (9%) โรงพยาบาล ก (SH) 6,884 (7%) 2 โรงพยาบาล ง (SH) 5,800 (6%) โรงพยาบาล จ (PH) 6,056 (6%) 3 โรงพยาบาล ข (PH) 5,502 (6%) โรงพยาบาล ง (SH) 5,303 (6%) 4 โรงพยาบาล ช (RH) 4,994 (5%) โรงพยาบาล ญ (PH) 4,951 (5%) 5 โรงพยาบาล จ (PH) 4,855 (5%) โรงพยาบาล ค (PH) 4,946 (5%) 6 โรงพยาบาล ค (PH) 4,513 (5%) โรงพยาบาล ข (PH) 4,825 (5%) 7 โรงพยาบาล ฉ (RH) 4,376 (5%) โรงพยาบาล ฉ (RH) 4,755 (5%) 8 โรงพยาบาล ซ (RH) 4,299 (5%) โรงพยาบาล ช (RH) 4,697 (5%) 9 โรงพยาบาล ฌ (PH) 4,062 (4%) โรงพยาบาล ซ (RH) 4,512 (5%) 10 โรงพยาบาล ฎ (PH) 3,798 (4%) โรงพยาบาล ฌ (PH) 4,095 (4%)

เมอดเฉพาะการเบกจายทเกดขนในป พ.ศ. 2557 พบวาโรงพยาบาลทจ านวนการเบกจาย balloon

และ stent สงทสดคอโรงพยาบาล ฎ ซงเปนโรงพยาบาลเอกชน โดยจ านวน balloon และ stent ทมการเบกจาย

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

28

คดเปนรอยละ 9 ของการเบกจายทงหมดในแตละประเภท โดยการเบกจาย balloon และ stent ในโรงพยาบาลทมการเบกจาย มากทสดใน 10 ล าดบแรกนคดเปนรอยละ 52 และรอยละ 50 ของการเบกจาย balloon และ stent ทงหมดในป พ.ศ. 2557 ตามล าดบ ทงน พบวาโรงพยาบาลทมการเบกจาย balloon สงทสดในป พ.ศ. 2557 3 ล าดบแรก เปนโรงพยาบาลเอกชน ตาราง 6 โรงทยาบาลมการฉบกจาย balloon และ stent มากสดระหวางป ท.ศ. 2557

ล าดบ

BALLOON STENT ชอโรงทยาบาล

(ประฉภโรงทยาบาล)* จ านวนชน

(รอยละตอจ านวน balloon งหมดมการฉบกจาย)

ชอโรงทยาบาล (ประฉภโรงทยาบาล)*

จ านวนชน (รอยละตอจ านวน stent งหมดมการฉบกจาย)

1 โรงพยาบาล ฎ (PH) 2,121 (9%) โรงพยาบาล ฎ (PH) 2,137 (9%) 2 โรงพยาบาล ญ (PH) 1,687 (7%) โรงพยาบาล ก (SH) 1,692 (7%) 3 โรงพยาบาล ฌ (PH) 1,339 (6%) โรงพยาบาล ฌ (PH) 1,481 (6%) 4 โรงพยาบาล ก (SH) 1,289 (6%) โรงพยาบาล ง (SH) 1,407 (6%) 5 โรงพยาบาล ง (SH) 1,218 (5%) โรงพยาบาล ญ (PH) 1,112 (5%) 6 โรงพยาบาล ซ (RH) 1,058 (5%) โรงพยาบาล ซ (RH) 944 (4%) 7 โรงพยาบาล ฉ (RH) 932 (4%) โรงพยาบาล ฏ (RH) 916 (4%) 8 โรงพยาบาล ช (RH) 926 (4%) โรงพยาบาล ฉ (RH) 882 (4%) 9 โรงพยาบาล จ (PH) 915 (4%) โรงพยาบาล จ (PH) 852 (3%) 10 โรงพยาบาล ฐ (RH) 771 (3%) โรงพยาบาล ข (PH) 547 (3%)

จ านวนรอยโรคและการกระจายตวของผปวยในโรงทยาบาลประฉภตางๆ

ผปวยทเขารบการท า PCI ในแตละครง มจ านวนรอยโรคทไดรบการท าหตถการในแตละครงแตกตางกนออกไป ตงแต 1-6 ต าแหนง ขอมลจาก PCI Registry แสดงใหเหนวาในป พ.ศ. 2549 ผปวยทไดรบการท า PCI ท 1 ต าแหนง มมากทสด คดเปนรอยละ 65 ของผปวยทงหมด (ภาพท 4) โดยการท า PCI จะมความยากและความซบซอนเพมขนตามจ านวนรอยโรคของการท า PCI ในแตละครง

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

29

ภาท 4 จ านวนผปวยจ าแนกตามรอยโรค

ขอมลการกระจายตวของผปวยทไดรบการท า PCI ตามประเภทโรงพยาบาลน สามารถสะทอนถง

ศกยภาพของโรงพยาบาลในการใหบรการหตถการทมความซบซอนมากขน เมอเปรยบเทยบรอยละของผปวยในโรงพยาบาลแตละประเภทแลว พบวาโรงพยาบาลเอกชนมการท าหตถการในผปวยทมรอยโรคตงแต 3 ต าแหนงขนไปมากทสดคดเปนรอยละ 11 ของผปวยทงหมดทมารบการรกษาทโรงพยาบาลประเภทน (ตารางท 7) อยางไรกตาม ขอมลอาจมการเปลยนแปลงไปในปจจบน ตาราง 7 จ านวนและรอยละของผปวยมจ านวนรอยโรคแตกตางกน ในโรงทยาบาลประฉภตางๆ

จ ำนวน รอยโรค

จ ำนวนผปวย (รอยละ) โรงพยำบำลเฉพำะทำง

โรงพยำบำลทวไป

โรงพยำบำลมหำวทยำลย

โรงพยำบำลศนย

โรงพยำบำลเอกชน

รวม (คน)

1 ต าแหนง 223 (66) 33 (69) 1,625 (66) 161 (78) 367 (60) 2,518 (65) 2 ต าแหนง 136 (27) 11 (23) 631 (25) 30 (15) 179 (29) 987 (26) 3 ต าแหนง ขนไป 34 (7) 4 (8) 223 (9) 15 (7) 70 (11) 346 (9) รวม 502 48 2,479 206 616 3,851

2 ต ำแหนง26%

3 ต ำแหนง7%

4 ต ำแหนง2%

5 ต ำแหนง0.3%

6 ต ำแหนง0.03%

1 ต ำแหนง65%

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

30

ขอมลในป พ.ศ. 2549 แสดงใหเหนวา จ านวนรอยโรคของผปวยโรค CAD นน มมากท 1-2 รอยโรค โดยคดเปนรอยละ 91 ของผปวยทงหมด โดยมรอยโรคมากทสดคอ 6 รอยโรค อยางไรกตาม ขอมลการใช balloon และ stent ของ สปสช.ตงแตป พ.ศ. 2553-2557 พบวามการเบกจาย balloon และ stent จ านวนตงแต 3 ชนขนไปตอการท า PCI ในผปวย 1 ครง ถงรอยละ 17 และรอยละ 14 ตามล าดบ นอกจากนขอมลยงแสดงใหเหนวามการเบกจาย balloon และ stent มากถง 11 ชนตอการท า PCI ในผปวย 1 ครง โดยการเบกจาย balloon เกดขนทโรงพยาบาลมหาวทยาลย ในขณะทการเบกจาย stent เกดขนทโรงพยาบาลเอกชน ดงแสดงในตารางท 8 และ 9

ตาราง 8 จ านวนการฉบก balloon ตอการ า PCI 1 ครง ท.ศ. 2553-2557

ประฉภโรงทยาบาล จ านวน BALLOON

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 รวม โรงพยาบาลทวไป 633 470 189 70 24 21 4 3 - 1 - 1,415 โรงพยาบาลมหาวทยาลย 3,543 2,560 957 328 127 79 15 2 - 1 1 7,613 โรงพยาบาลเอกชน 11,650 7,973 2,142 604 141 51 15 7 - 1 - 22,584 โรงพยาบาลศนย 7,411 4,307 1,553 577 215 137 24 6 3 2 - 14,235 เฉพาะทาง 3,027 2,683 994 406 150 80 15 7 3 3 - 7,368 รวม 26,264 17,993 5,835 1,985 657 368 73 25 6 8 1 53,215

ตาราง 9 จ านวนการฉบก stent ตอการ า PCI 1 ครง ท.ศ. 2553-2557

ประฉภโรงทยาบาล จ านวน STENT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 รวม โรงพยาบาลทวไป 825 399 164 52 15 6 1 2 - - - 1,464 โรงพยาบาลมหาวทยาลย 4,883 2,717 968 273 71 9 3 - - - - 8,924 โรงพยาบาลเอกชน 13,137 7,541 2,402 600 174 32 10 3 3 - 2 23,904 โรงพยาบาลศนย 9,031 4,761 1,755 443 122 20 8 1 - - - 16,141 เฉพาะทาง 4,172 2,322 801 207 38 5 - - - - - 7,545 รวม 32,048 17,740 6,090 1,575 420 72 22 6 3 - 2 57,978

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

31

การใช stent อยางไมสมฉหตสมผล ขอบงชในการ า PCI

ขอมลจาก PCI registry ของสมาคมมณฑนากรหวใจและหลอดเลอดแหงประเทศไทยแสดงขอบงชของผปวยส าหรบการท า PCI โดยประมาณ 1 ใน 3 ของผปวยทงหมด เขารบการท า PCI ดวยอาการเจบหนาอกแบบคงท (stable angina) ในขณะทผปวยทมอาการเจบหนาอกแบบไมคงท (unstable angina) มความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจแบบ STEMI (ST Elevation Myocardial Infraction) และแบบ non-STEMI มรอยละ 26, 14 และ 12 ตามล าดบ (ตารางท 10) ตาราง 10 ขอบงชในการ า PCI

ขอบงช จ ำนวน (รอยละ) STEMI 532 (14)

Non-STEMI 450 (12) Unstable angina 1,001 (26)

Stable angina 1,112 (29) Asymptomatic CAD 177 (5)

PCI prior to non-cardiac surgery 24 (1) PCI as a staged procedure 247 (6)

Others 308 (8)

การ า PCI และใช stent อยางไมสมฉหตสมผล

การท า PCI ในผปวยรายทมอาการเจบหนาอกแบบคงทนน มขอแนะน าใหผปวยตองไดรบการตรวจสอบเพมเตมดวยวธ non-invasive test เพอเปนการยนยนการตบตนของเสนเลอดโคโรนาร (57-59) โดยผปวยทมผลการท า non-invasive test เปนบวกจะไดรบการท า PCI สวนในรายทผลการทดสอบไมเปนบวกจ าเปนตองไดรบการทดสอบเพมเตม อยางไรกตามจากขอมลของผปวยในป พ.ศ. 2549 พบวามผปวยทมอาการเจบหนาอกแบบคงท ไดรบการท า non-invasive test และมผลการทดสอบไมเปนบวก ทไดรบการท า PCI มถงรอยละ 1.5 ของผปวยทงหมด นอกจากนยงพบวามผปวยรอยละ 15 ทมอาการเจบหนาอกแบบคงท และไมไดรบการท า non-invasive test แตไดรบการท า PCI ผปวยทงสองกลมนอาจไดรบการพจารณาวามขอบงชในการท า PCI ทไมชดเจนและไดรบการท า PCI อยางไมสมเหตสมผล (ตาราง 11)

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

32

ตาราง 11 ผปวยมการ า non-invasive stress test จ าแนกตามสธการรกษาทยาบาล

ขอบงช จ านวนผปวย (รอยละตอผปวยงหมดในแตละสธการรกษาทยาบาล)*

CSMBS SSS UHC Others Total Stable Angina 627 (33) 49 (28) 258 (27) 178 (22) 1,112 (29)

Non-invasive test ไมมการทดสอบ 305 (49) 25 (51) 142 (55) 89 (50) 561 (50) มการทดสอบ 322 (51) 24 (49) 116 (45) 89 (50) 551 (50)

ผลการดสอบ ผลบวก 290 (46) 18 (37) 105 (41) 79 (44) 492 (44) ไมใชผลบวก 32 (5) 6 (12) 11 (4) 10 (6) 59 (5)

รอยละตอผปวยงหมด ไมไดรบการท า non-invasive test 16 15 15 11 15 มผล non-invasive test ไมเปนบวก 1.7 3.5 1.1 1.2 1.5

* CSMBS – สทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ SSS – สทธประกนสงคม UHC – สทธหลกประกนสขภาพถวนหนา Others – สทธประกนสขภาพเอกชนอนๆ

คาใชจายฉกดขนจากการฉบกจาย balloon และ stent การเบกจาย balloon และ stent ของผปวยภายใตสทธหลกประกนสขภาพถวนหนาตงแตป พ.ศ.

2553-2557 มมลคาเพมขนอยางตอเนองทง balloon และ stent โดยในป พ.ศ. 2557 มลคาการเบกจายของ balloon และ stent อยท 245 และ 423 ลานบาทตามล าดบ ซงมากกวามลคาการเบกจายในป พ.ศ. 2553 ประมาณเทาตว (ภาพท 5) เมอเปรยบเทยบสดสวนการเบกจายตอจ านวนผปวย 1 คน พบวามลคาการเบกจายของทง balloon และ stent ลดลงเปนล าดบ โดยมความผนผวนเพยงเลกนอย ในป พ.ศ. 2557 มลคาการเบกจาย balloon และ stent ตอผปวย 1 คน เทากบ 18,043 บาท และ 28,592 บาท ซงลดลงจากป พ.ศ. 2553 รอยละ 20 และรอยละ 13 ตามล าดบ (ตารางท 12)

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

33

ภาท 5 มลคาการฉบกจาย balloon และ stent ในประฉศไย ท.ศ. 2553-2557

ตาราง 12 สดสวนมลคาการฉบกจาย balloon และ stent ภายใตสธประกนสขภาทถวนหนาตอจ านวนผปวยป ท.ศ. 2553-2557

ป (พ.ศ.) Balloon Stent 2553 22,596 32,703 2554 19,786 29,090 2555 20,034 29,940 2556 18,607 28,218 2557 18,043 28,592

เมอพจารณาเฉพาะมลคาการเบกจาย stent โดยแบงตามประเภท stent คอ BMS และ DES พบวา

มลคาการเบกจายมแนวโนมไปในทศทางเดยวกบจ านวนชน stent ทเบกจาย กลาวคอการเบกจาย BMS มมลคาลดลง โดยในป พ.ศ. 2557 การเบกจาย BMS มมลคารวมเพยง 7 ลานบาทเทานน ซงลดลงมากกวาในป พ.ศ. 2553 ถง 3 เทา ในขณะท DES มมลคาเพมขน ในป พ.ศ. 2557 การเบกจาย DES มมลคาถง 417 ลานบาท หรอคดเปน 2.2 และ 1.2 เทาเมอเปรยบเทยบกบมลคาการเบกจายในป พ.ศ. 2553 และ 2557 ตามล าดบ และมมลคาการเบกจายมากกวา BMS ถง 60 เทา (ภาพท 6)

116 134

178 175

245 212

228

302

363

423

-

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2553 2554 2555 2556 2557

มลคาการเบกจายลา

นบาท

ป (พ.ศ.)

Balloon Stent

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

34

ภาท 6 มลคาการฉบกจาย stent ในประฉศไย ท.ศ. 2553-2557

มลคาการเบกจาย stent ตอจ านวนผปวยลดลงทงในสวนของ BMS และ DES ในป พ.ศ. 2557 มลคา

การเบกจาย BMS อยท 5,474 บาท และ DES อย 30,631 บาท ซงลดลงจากในป พ.ศ. 2556 รอยละ 26 และ 21 ตามล าดบ และลดลงจากในป พ.ศ. 2553 รอยละ 38 และ 40 ตามล าดบ (ตารางท 13) ตาราง 13 สดสวนมลคาการฉบกจาย stent ภายใตสธประกนสขภาทถวนหนาตอจ านวนผปวยป ท.ศ. 2553-2557

ป (พ.ศ.) BMS DES 2553 8,800 51,014 2554 7,399 38,901 2555 7,170 36,116 2556 6,898 31,475 2557 5,484 30,631

หากมการน าขอมลการใช stent อยางไมสมเหตสมผลมาคดเพอประมาณการมลคาความสญเสยทอาจ

เกดขน โดยใหอตราการใช stent อยางไมสมเหตสมผลมคาคงทในทกๆ ป เทากบรอยละ 16.1 ของคาใชจายทเกดขนจากการใช stent ทงหมด พบวาในป พ.ศ. 2553 คาใชจายดงกลาวมมลคาเทากบ 34 ลานบาท และเพมขนเปน 49 และ 68 ลานบาท ในป พ.ศ. 2555 และ 2557 ตามล าดบ ดงแสดงในภาพท 7

25 18 15 12 7

188 210

286

351

417

-

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2553 2554 2555 2556 2557

มลคาการเบกจายลา

นบาท

ป (พ.ศ.)

BMS DES

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

35

ภาท 7 การประมาณการมลคาความฉสยหายฉกดจากการใช stent อยางไมสมฉหตสมผล

มลคาการเบกจาย balloon และ stent ทเกดขนในป พ.ศ. 2553-2557 ของโรงพยาบาลทมมลคาการ

เบกจาย balloon และ stent 10 ล าดบแรกคดเปนรอยละ 55 ของมลคาการเบกจายทงหมดในรอบ 5 ปนน โดยใน 10 ล าดบแรกน ล าดบท 1 คดเปนสดสวนถง 1 ใน 10 ของการเบกจาย balloon ทงหมดทเกดขนในรอบ 5 ป (ตารางท 14)

ตาราง 14 มลคาการฉบกจาย balloon และ stent ท.ศ. 2553-2557

ล าดบ

BALLOON STENT ชอโรงทยาบาล

(ประฉภโรงทยาบาล)* จ านวนชน

(รอยละตอจ านวน balloon งหมดมการฉบกจาย)

ชอโรงทยาบาล (ประฉภโรงทยาบาล)*

จ านวนชน (รอยละตอจ านวน stent งหมดมการฉบกจาย)

1 โรงพยาบาล ก (SH) 89,750,680 (10%) โรงพยาบาล ก (SH) 118,858,595 (8%) 2 โรงพยาบาล ข (PH) 55,794,800 (6%) โรงพยาบาล จ (PH) 93,470,402 (7%) 3 โรงพยาบาล ช (RH) 49,841,000 (6%) โรงพยาบาล ง (SH) 78,048,798 (5%) 4 โรงพยาบาล จ (PH) 49,718,700 (6%) โรงพยาบาล ค (PH) 75,003,386 (5%) 5 โรงพยาบาล ฉ (RH) 45,593,674 (5%) โรงพยาบาล ข (PH) 74,509,499 (5%) 6 โรงพยาบาล ซ (RH) 42,162,820 (5%) โรงพยาบาล ฉ (RH) 73,990,852 (5%) 7 โรงพยาบาล ค (PH) 41,782,272 (5%) โรงพยาบาล ญ (PH) 72,285,191 (5%) 8 โรงพยาบาล ง (SH) 41,652,926 (5%) โรงพยาบาล ช (RH) 68,165,748 (5%) 9 โรงพยาบาล ฌ (PH) 40,600,000 (5%) โรงพยาบาล ซ (RH) 67,291,865 (5%) 10 โรงพยาบาล ฎ (PH) 37,975,500 (4%) โรงพยาบาล ฌ (PH) 63,075,283 (4%)

178 191

253

304

355

34 37

49

58

68

-

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2553 2554 2555 2556 2557

มลคาการเบกจายลา

นบาท

ป (พ.ศ.)

มลคาการเบกจาย stentมลคาการเบกจาย stent อยางไมสมเหตสมผล

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

36

ในป พ.ศ. 2557 มลคาการเบกจาย balloon และ stent ของโรงพยาบาลทมมลคาการเบกจาย 10 ล าดบแรก คดเปนรอยละ 51 และรอยละ 52 ตามล าดบ โดยพบวามลคาของการเบกจาย balloon ทมากเปน 10ล าดบแรกนน มาจากโรงพยาบาลเอกชน 6 โรงพยาบาล และ 5 โรงพยาบาลส าหรบมลคาการเบกจาย stent ซงส าหรบมลคาการเบกจาย stent นน โรงพยาบาลทมมลคาการเบกจายสงสดในสามล าดบแรกเปนโรงพยาบาลเอกชนทงหมด

ตาราง 15 มลคาการฉบกจาย balloon และ stent ท.ศ. 2557

ล าดบ

BALLOON STENT ชอโรงทยาบาล

(ประฉภโรงทยาบาล)* จ านวนชน

(รอยละตอจ านวน balloon งหมดมการฉบกจาย)

ชอโรงทยาบาล (ประฉภโรงทยาบาล)*

จ านวนชน (รอยละตอจ านวน stent งหมดมการฉบกจาย)

1 โรงพยาบาล ฎ (PH) 21,370,000 (9%) โรงพยาบาล ฎ (PH) 29,855,498(9%) 2 โรงพยาบาล ก (SH) 16,920,000 (7%) โรงพยาบาล ญ (PH) 22,633,112 (7%) 3 โรงพยาบาล ฌ (PH) 14,810,000 (6%) โรงพยาบาล ฌ (PH) 21,193,680 (6%) 4 โรงพยาบาล ญ (PH) 11,120,000 (5%) โรงพยาบาล ก (SH) 18,434,148 (6%) 5 โรงพยาบาล ค (RH) 9,580,000 (4%) โรงพยาบาล ง (SH) 16,914,873 (5%) 6 โรงพยาบาล ฏ (PH) 9,160,000 (4%) โรงพยาบาล ซ (RH) 14,920,935 (4%) 7 โรงพยาบาล ฉ (RH) 8,820,000 (4%) โรงพยาบาล จ (PH) 13,170,935 (4%) 8 โรงพยาบาล ง (SH) 8,740,267 (4%) โรงพยาบาล ฉ (RH) 13,161,401 (4%) 9 โรงพยาบาล จ (PH) 8,502,000 (4%) โรงพยาบาล ช (RH) 11,885,441 (4%) 10 โรงพยาบาล ข (PH) 8,470,000 (4%) โรงพยาบาล ฐ (PH) 11,028,240 (3%)

ผลลทธเางสขภาทของการ า PCI ดวย balloon และ stent ขอมลจาก PCI Registry แสดงผลลพธทางสขภาพของผปวยทไดรบการท า PCI ซงมอตราการรอดชวต

สงมาก (รอยละ 97) โดยรอยละ 61 ไมมภาวะแทรกซอนเกดขนดวย ในภาพรวมนนผปวยทเสยชวตหลงจากการท า PCI นนมเพยงรอยละ 3 เทานนเมอจ าแนกตามสทธการรกษาพยาบาลพบวารอยละของการรอดชวตหลงการท า PCI ในแตละสทธใกลเคยงกน โดยอยทรอยละ 97 ของจ านวนผปวยทท า PCI ทงหมดในแตละสทธ (ตารางท 16)

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

37

ตาราง 16 จ านวนและรอยละผปวยในผลลทธเดานสขภาทแบบตางๆ และรอยละตอผปวยงหมด จ าแนกตามสธการรกษาทยาบาล

ผลลพธ CSMBS* SSS* UHC* Others* รวม

ผปวยรอดชวต 1,855 (98) 166 (97) 921 (95) 797 (97) 3,739 (97) ผปวยรอดชวตและไมมภาวะแทรกซอน 1,054 (56) 127 (74) 618 (64) 568 (69) 2,367 (61) ผปวยรอดชวตแตมภาวะแทรกซอน 801 (42) 39 (23) 303 (31) 229 (28) 1,372 (36) ผปวยฉสยชวต 31 (2) 6 (3) 51 (5) 24 (3) 112 (3) จ านวนผปวยงหมด 1,886 172 972 821 3,851

* CSMBS – สทธสวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ SSS – สทธประกนสงคม UHC – สทธหลกประกนสขภาพถวนหนา Others – สทธประกนสขภาพเอกชนอนๆ

เมอพจารณาขอมลลกษณะเดยวกนจ าแนกตามประเภทโรงพยาบาล (ตารางท 17) พบวาผปวยทเขารบ

การรกษาในโรงพยาบาลเฉพาะทางรอดชวตเกอบทงหมด โดยอตราการรอดชวตอยทรอยละ 99.6 และมผปวยทมภาวะแทรกซอนเพยงรอยละ 4 เทานน ในขณะทโรงพยาบาลมหาวทยาลยมผปวยทมภาวะแทรกซอนมากทสดคอรอยละ 47 ของคนไขทงหมดทมารบบรการทโรงพยาบาลประเภทน โรงพยาบาลทวไปและโรงพยาบาลศนยมรอยละการเสยชวตมากกวาโรงพยาบาลประเภทอน โดยอยทรอยละ 6 ตาราง 17 ผลลทธเของคนไขมารบการ า PCI จ าแนกตามสธการรกษาทยาบาล

ผลลพธ รพ. เฉพำะทำง

รพ.ทวไป รพ.มหำวทยำลย

รพ.ศนย รพ.เอกชน รวม

ผปวยรอดชวต 500 (99.6%) 45 (94%) 2,408 (97%) 193 (94%) 593 (96%) 3,739 (97%) ผปวยรอดชวตและไมมภาวะแทรกซอน 481 (96%) 37 (77%) 1,235 (50%) 130 (63%) 484 (79%) 2,367 (61%) ผปวยรอดชวตแตมภาวะแทรกซอน 19 (4%) 8 (17%) 1,173 (47%) 63 (31%) 109 (18%) 1,372 (36%) ผปวยฉสยชวต 2 (0.4%) 3 (6%) 71 (3%) 13 (6%) 23 (4%) 112 (3%) จ านวนผปวยงหมด 502 48 2,479 206 616 3,851

การวฉคราะหเความสมทนธเ ในการวเคราะหหาความสมพนธระหวางประเภทโรงพยาบาลกบการเบกจาย balloon และ stent ซ า

นน พบวาการเบกจายทง balloon และ stent มความสมพนธกบประเภทโรงพยาบาลทระดบนยส าคญ 0.00 โดยการเบกจาย balloon ซ ามระดบความสมพนธกบประเภทโรงพยาบาลมาก (Contingency coefficient เทากบ 0.995) และการเบกจาย stent ซ ามระดบความสมพนธกบประเภทโรงพยาบาลนอยมาก (Contingency coefficient เทากบ 0.194)

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

38

ตาราง 18 คาางสถตในการดสอบความสมทนธเของประฉภโรงทยาบาลกบการฉบกจาย balloon และ stent ซ า

Balloon value Stent value Pearson Chi-square 742.58 47.52 Alpha 0.05 0.05 df 12 12 Critical value of Chi-square 21 21.03 p-value 0.00 0.00 Contingency coefficient 0.995 0.194

ส าหรบประเภทโรงพยาบาลกบผลลพธทางสขภาพนน พบวามความสมพนธกนทระดบนยส าคญ 0.00

(คา Pearson Chi-square มคาเทากบ 23.05 ซงมากกวาคา Critical chi-square ท 9.49) อยางไรกตามเมอพสจนดวย Contingency coefficient (0.348) พบวามระดบความสมพนธกนนอย (ตารางท 19)

ตาราง 19 คาางสถตในการดสอบความสมทนธเของประฉภโรงทยาบาลกบผลลทธเางสขภาท

VALUE Pearson Chi-square 23.05 Alpha 0.05 df 4 Critical value of Chi-square 9.49 p-value 0.00 Contingency coefficient 0.348

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

39

บ 5 การส ารวจความคดฉหนผใหบรการ

ผวจยท าการส ารวจความตองการและขอเสนอแนะตอการจดซอจดหาสายสวนเพอขยายหลอดเลอดโคโร

นารดวยบอลลนและขดลวดค ายนฯ จากแพทยทเชยวชาญการท า PCI โดยมแบบสอบถามทสมบรณจ านวนทงสน 29 ชด และมขอมลทส าคญดงน ขอมลวไปของผตอบแบบส ารวจ

ผตอบแบบส ารวจสวนใหญมสถานทท างานอยในภาคกลาง (คดเปนรอยละ 59 ของผตอบแบบส ารวจทงหมด) โดยสวนใหญปฏบตงานอยในโรงพยาบาลศนย/ทวไป (รอยละ 41) และโรงพยาบาลมหาวทยาลย (รอยละ 35) ทงน หากพจารณาในสวนของประสบการณในการท า PCI ของผตอบแบบส ารวจพบวาผตอบแบบส ารวจทเคยท า PCI ผปวยจ านวน 500 คนขนไป คดเปนรอยละ 65 ผปวย 100-499 คน คดเปนรอยละ 28 และนอยกวา 100 คน คดเปนรอยละ 7 สวนจ านวนการท าหตถการในผปวยเฉลยตอเดอนคอนขางหลากหลาย โดยสวนใหญ (รอยละ 47) ของผตอบแบบส ารวจ ท าหตถการผปวย 25-49 คนตอเดอน รายละเอยดดงแสดงในภาพท 8-11 ผปวยของผตอบแบบส ารวจรอยละ 64 เปนผปวยทอยภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา

ภาท 8 สถาน างานของผตอบแบบส ารวจแบง

ตามภาค ภาท 9 สถาน างานของผตอบแบบส ารวจ แบง

ตามประฉภโรงทยาบาล

ภาคตะวนออก14%ภาคใต

3%ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

17%

ภาคกลาง59%

ภาคเหนอ7%

โรงพยาบาลเอกชน21%

โรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลทวไป

41%

โรงพยาบาลมหาวทยาลย

35%

โรงพยาบาลประเภทอนๆ3%

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

40

ภาท 10 จ านวนผปวยได าหตถการตงแตอดต

จนถงปจจบน ภาท 11 จ านวนผปวยผตอบแบบส ารวจ าการ

สวนหวใจโดยฉพลย (รายตอฉดอน)

ความทงทอใจกบวธการจดซอจดหา stent โดย สปสช. และโรงทยาบาล ภาพท 12 และ 13 แสดงผลการส ารวจความพงพอใจเกยวกบวธการจดซอจดหา stent โดย สปสช.

และจดซอจดหาโดยโรงพยาบาลเอง พบวาผตอบแบบส ารวจรอยละ 47 ไมพอใจ และรอยละ 7 ไมพอใจมากในการจดซอจดหา stent ภายใตการด าเนนงานของ สปสช. โดยผทระบวาไมพอใจและไมพอใจมาก จ านวน 8 คน ใหเหตผลวา stent ท สปสช. จดหาใหไมมความหลากหลาย โดยเฉพาะเรองขนาดและความยาวของ stent รวมถงการจ ากดอยทชนดละ 1 ยหอ สงผลใหเกดขอจ ากดในการรกษาผปวย ซงผปวยแตละคนมรอยโรคทตางกนตองการลกษณะของ stent ทตางกนดวย ในขณะทการส ารวจความพงพอใจเกยวกบวธการจดซ อจดหา stent โดยโรงพยาบาลเปนผด าเนนการเอง พบวา ผตอบแบบส ารวจมความพอใจรอยละ 52 และพอใจมากรอยละ 48 โดยใหเหตผลวา stent ทโรงพยาบาล จดหาใหมความยดหยน หลากหลายทงเรองของขนาดและคณสมบตใหเลอกใช อยางไรกตามรอยละ 39 มความพอใจและรอยละ 7 พอใจมากในการจดซอโดย สปสช. เนองจากชวยประหยดคาใชจาย

นอยกวา 100 คน 7%

100-499 คน 28%

500 คน ขนไป65% นอยกวา 25 คน

21%

25-49 คน47%

50-74 คน25%

75 คน ขนไป7%

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

41

ภาท 12 ความทอใจกบวธการจดหา stent โดย

สปสช. ภาท 13 ความทอใจกบวธการจดหา stent โดย

โรงทยาบาล

การจดซอจดหา balloon โดย สปสช. จากการส ารวจความเหนเกยวกบการจดซอจดหา balloon ในอนาคตหากจะใชวธการเดยวกนกบการ

จดซอจดหา stent ในปจจบน (การจดซอกลาง) พบวา ผตอบแบบส ารวจไมเหนดวยรอยละ 66 ไมเหนดวยอยางยง รอยละ 17 เหนดวยรอยละ 10 และเหนดวยอยางยงรอยละ 7 ทงน จากผตอบแบบส ารวจทงหมด 29 คน มผใหเหตผล 16 คน (เหนดวย 1 คน ไมเหนดวยและไมเหนดวยอยางยง 15 คน) ดงแสดงในรปท 14 ผทเหนดวยใหเหตผลวา หาก สปสช. เปนผจดซอจะสามารถจดซอไดในราคาทต าลง สวนผทไมเหนดวยสวนใหญ (เกอบรอยละ 90) ตองการ balloon ทมความหลากหลาย ซงหากมการจดซอโดย สปสช. จะท าใหได balloon ทจ ากดทงจ านวน ชนด ขนาดและความยาว ท าใหมขอจ ากดในการรกษาผปวยดวย นอกจากน มผใหเหตผลเพมเตมวาการจดซอโดย สปสช. อาจท าใหได balloon รนเกาทไมมจ าหนายในทองตลาด

พอใจมาก 7%

พอใจ39%

ไมพอใจ 47%

ไมพอใจมาก 7%

พอใจมาก 48%

พอใจ52%

ไมพอใจ 0%

ไมพอใจมาก 0%

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

42

ภาท 14 การจดซอ balloon โดยวธการฉดยวกบการจดซอ stent โดย สปสช.

คณลกษณะของ balloon และ stent

จากการสอบถามถงคณลกษณะของ balloon และ stent ทผตอบแบบส ารวจมกเลอกใชส าหรบผปวยสวนใหญ มผตอบแบบส ารวจในขอนทงหมด 26 คน ซงแพทยสวนใหญมกเลอกใช balloon โดยพจารณาจากหลากหลายคณลกษณะ แพทยสวนหนงใหความเหนวา ไมสามารถระบลกษณะของ balloon ทมกเลอกใชไดเนองจากการเลอกใช balloon ลกษณะใด ขนอยกบรอยโรคของผปวยแตละคนซงรอยโรคทแตกตางกนจะใช balloon ทตางกนดวย อยางไรกตาม แพทยสวนหนงไดใหความเหนถงลกษณะ balloon ทมกเลอกใชโดยกวางๆได คอ balloon ทมขนาดและความยาวทหลากหลายและเหมาะสม เปน Balloon ทง compliant semi หรอ non-compliant balloon มความสามารถในการสงผานไปยงรอยโรคไดดทง crossability และ deliverability โดยคณลกษณะทส าคญคอ profile เลก ม trackability และ pushability ทด

ส าหรบ stent แพทยสวนใหญมกเลอกใช stent โดยพจารณาจากหลากหลายคณลกษณะและขนอยกบ

รอยโรคของผปวยเชนกน ไมสามารถระบคณลกษณะ stent ทมกเลอกใชได อยางไรกตาม แพทยสวนหนงไดใหความเหนถงลกษณะ stent ทมกเลอกใช คอ stent ทมขนาดและความยาวทหลากหลายและเหมาะสม ม profile เลกผาน lesion ไดด ม strut ทบาง (thin struts) มความยดหยน และ ขนรปไดด (flexible and conformability) และ เปน drug-eluting stent

ปญหาฉกยวกบการจดซอจดหา stent ผานมา

จากผตอบแบบส ารวจในขอนทงหมด 26 คน แพทยสวนใหญประมาณ 80% มปญหาเกยวกบขนาดและความยาวของ stent ทมจ ากด ไมพอดกบรอยโรคของผปวย ไมสามารถผาน lesion ได ท าใหตองแกไขปญหาเชน ใชวธการวาง stent หลายตวตอกนซงจะท าใหเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนไดเพมขน การเลอก stent ทยาว

เหนดวยอยางยง 7%

เหนดวย 10%

ไมเหนดวย 66%

ไมเหนดวยอยางยง 17%

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

43

กวารอยโรคของผปวย บางกรณอาจตองสงผปวยไปผาตด หรอยกเลกการท าหตถการ การใชของยหออนทตองจายเงนเอง เปนตน นอกจากน ปญหาอนๆ เชน ปญหาเรองระบบอทธรณทไมสามารถเบกได หรอเบกไดไมเตมจ านวนซงสวนตางโรงพยาบาล จะตองรบภาระไป คณลกษณะของ stent ทสปสช. จดซอไมไดเปลยนแปลงเปนเวลาหลายปท าใหไดเทคโนโลยรนเกา

“ความยาวไมพอ/การจดซอไมครบทก size+ทกความยาว หลายครงตองตอ stent และเพม risk

+complication” “เนองจากม 2 บรษททเปน stent ของ สปสช. บางครงการสงของลาชาท าใหไมมขนาด+ความยาวท

ตองใช แกปญหา--ใชบรษทอนทม size แตไมใช stent ของ สปสช. แลวท าเรองขอใชชแจงเหตผลวาไมมขนาดทตองการ แตกประสบปญหาวาไดเงนคา stent เพยง 25,000 บาท (ไมแนใจราคา) สวนตางของ stent รพ.รบภาระไป”

“ตองยอมใส stent ทมตวแมวาจะไมดทสดหรอบางครงตองใสหลายตวท าใหเปลองหรอ size ไม

suitable”

ขอฉสนอแนะฉทมฉตมตอนโยบายการจดซอจดหา balloon และ stent ของ สปสช. จากผตอบแบบส ารวจ 20 คน ใหความเหนไปในแนวทางทสอดคลองกน คอแพทยตองการใหม balloon

และ stent ทหลากหลายทงชนด design วสด ยหอ ขนาด เพอใหเหมาะสมกบผปวยซงมรอยโรคทแตกตางกน นอกจากน มขอเสนอแนะในเรองการจดซอ ไดแก ตองการใหมการก าหนดราคากลางทเหมาะสม (มการปรบราคาทกป) และใหโรงพยาบาล เปนผจดซอเอง เพอใหผปวยมทางเลอกมากขน (อาจจายสวนตางเองเมอจ าเปน) อยางไรกตาม หาก สปสช. ยงเปนผจดซอจดหาเองอย เสนอใหมการจดซอหรอท าสญญากบหลายๆ บรษท เพอใหแพทยสามารถเลอกใชอปกรณไดหลากหลาย และควรมชองทางส าหรบแพทยทตองการใชอปกรณนอกเหนอจากท สปสช. จดหาใหโดยอาจระบเปนขอบงชใหชดเจน

“ใหมหลายยหอ หลายขนาด หลายแบบ ใหสามารถเลอกใชไดเหมาะแตละคน คณภาพไดมาตรฐาน” “ควรใหมความยดหยนส าหรบคนไขทกลกษณะ เพอผลส าเรจในการท าหตถการใหดทสด” “ก าหนดราคาทเปน ceiling price ม marketing competition”

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

44

“ควรจะก าหนดเปนราคากลางทเหมาะสมเพอใหเกดการแขงขนและมทางเลอกใหผปวยไดเลอกและ

จายสวนตางเมอจ าเปน” “ไมตองตดยดกบบรษทใดบรษทหนง ท าสญญากบหลายๆ บรษทโดยมขอตกลงแตกตางกนไป ท าให

แพทยสามารถเลอกใชอปกรณไดตามตองการ” “…ถาจ าเปนตอง limit stent balloon (จ ากดบรษท) กควรมขอบงชอนๆ เพมกรณไมสามารถ cross

lesion ไดดวย balloon, stent ทบงคบใช เพอใหสามารถใช balloon, stent ยหออนได…”

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

45

บ 6 การส ารวจราคาและการวฉคราะหเผลกระบดานงบประมาณ

การส ารวจราคา balloon และ stent ในประฉศไย

จากการสงแบบสอบถามไปยงบรษทผจ าหนาย balloon และ stent ทงหมด 10 แหงในประเทศไทยเพอส ารวจชนดและราคาของอปกรณดงกลาวทมจ าหนายในประเทศไทยไดรบแบบส ารวจกลบมา 6 แหง มการน าเสนอสนคาทงหมด 17 แบบ แบงเปน

Balloon

Balloon รวมทงหมด 9 แบบ จาก 4 บรษท เชน semi-compliant balloon, non-compliant balloon ทงนจากการส ารวจพบวา หากมการจดซอ balloon ในปรมาณนอย คอ นอยกวา 1,000 ชน ตอป balloon จะมราคาประมาณ 5,300-8,000 บาท (ราคาเฉลยอยท 6,600 บาท) อยางไรกตาม หากมการจดซอ balloon ในปรมาณทมากขน ราคา balloon จะลดลงเรอยๆ โดยการจดซอทปรมาณมากกวา 30 ,000 ชน ตอป balloon จะมราคาประมาณ 2,700-5,000 บาท (ราคาเฉลยอยท 3,800 บาท) ดงแสดงในภาพท 15

ภาท 15 ราคา balloon ไดจากการส ารวจ

-

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

8,000

9,000

<1,000 1,000-4,999 5,000-9,999 10,000-29,999 >30,000

ราคา (บาท)

จ านวนการสงซอ (ชนตอป)

แบบท 1แบบท 2แบบท 3แบบท 4แบบท 5แบบท 6แบบท 7แบบท 8แบบท 9ราคาเฉลย

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

46

Drug-eluting stent ขอมล drug-eluting stent ไดมาจาก 6 บรษท โดยมทงหมด 7 แบบ ซงแตกตางกนไปตามประเภทยา

ทเคลอบ เชน Everolimus, Sirolimus, Zotarolimus เปนตน จากการส ารวจพบวา หากมการจดซอ DES ในปรมาณทมากขน ราคา DES จะลดลงเชนเดยวกนกบ balloon กลาวคอ หากมการจดซอ DES ในปรมาณนอย คอ นอยกวา 1,000 ชนตอป จะมราคาประมาณ 17,000-30,000 บาท (ราคาเฉลย 25,000 บาท) และหากมการจดซอในปรมาณทมากกวา 30,000 ชนตอป จะมราคาประมาณ 8,400-29,000 บาท (ราคาเฉลย 18,000 บาท) ดงแสดงในภาพท 16

ภาท 16 ราคา DES ไดจากการส ารวจ

ทงน ไมมบรษทใดทน าเสนอราคา BMS มเพยงการน าเสนอราคา BMS ชนดตดส าเรจบนบอลลนซงมราคา

แพงกวา BMS โดยทวไป จงไมไดถกน ามาวเคราะหในการศกษาน

ตารางท 20 เปนตารางแสดงการเปรยบเทยบราคา balloon และ stent ทไดจากการส ารวจจากบรษทตางๆ ดงกลาวขางตน ราคาเพดานทสปสช. ก าหนดในการจดซอ และราคาทสปสช. จายในป พ.ศ. 2557

-

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

<1,000 1,000-4,999 5,000-9,999 10,000-29,999 >30,000

ราคา (บาท)

จ านวนการสงซอ (ชน/ป)

แบบท 1แบบท 2แบบท 3แบบท 4แบบท 5แบบท 6แบบท 7คาเฉลย

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

47

ตาราง 20 ราคา balloon และ stent ไดจากการส ารวจ ราคาฉทดานสปสช. ก าหนด และราคาสปสช.จายในป ท.ศ. 2557 (บาตอชน)

BALLOON* BMS DES* ราคาต าสดจากการส ารวจ 2,692 - 8,411 ราคามธยฐานจากการส ารวจ 3,738 - 15,000 ราคาสงสดจากการส ารวจ 5,000 - 29,439 ราคาท Quartile ท 3 จากการส ารวจ 3,900 - 24,339 ราคาเพดาน 10,000 6,800 30,000 ราคาทสปสช. จายในป พ.ศ. 2557 8,122 6,288 10,792

* ราคา balloon และ DES ทไดจากการส ารวจเปนราคาจากการจดซอทมากกวา 30,000 ชนตอป การคาดการณเสถานการณเและผลกระบดานงบประมาณ

จากการคาดการณจ านวนผปวยทไดรบการท า PCI ดวย balloon และ stent ภายใตสทธหลกประกนถวนหนาในอก 5 ปขางหนา (พ.ศ. 2558-2562) พบวา ผปวยทใช balloon และ DES มจ านวนเพมขนทกป โดยในป พ.ศ. 2562 มผปวยทใช balloon และ DES สงถงประมาณ 25,000 และ 26,000 คนตามล าดบ ในทางตรงกนขาม ผปวยทใช BMS มจ านวนลดลงเหลอประมาณ 400 คนในปเดยวกน ตาราง 21 การคาดการณเจ านวนผปวยใช balloon และ stent ป ท.ศ. 2558-2562

ป BALLOON BMS DES 2558 15,799 1,011 16,083 2559 17,997 815 18,611 2560 20,194 656 21,238 2561 22,391 529 23,815 2562 24,589 426 26,392

นอกจากน เมอพจารณาถงจ านวนการใช balloon และ stent ตอผปวย โดยเปรยบเทยบระหวางกอนม

การจดซอรวม (พ.ศ. 2549) และหลงมการจดซอรวม (พ.ศ. 2557) พบวาการใช balloon และ DES ตอผปวย 1 คน มสดสวนเพมขน ในขณะท BMS มสดสวนลดลง ดงแสดงในตารางท 22

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

48

ตาราง 22 สดสวนการใช balloon และ stent ตอผปวย 1 คน ในป ท.ศ. 2549 และ 2557

สดสวนของการใช BALLOON และ STENT จ าแนกตามป ท.ศ. 2549 2557 ความฉปลยนแปลง

BALLOON 1.56 2.07 0.50 BMS 1.42 1.40 -0.02 DES 1.68 2.24 0.56

การศกษานท าการวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณในสถานการณทเปนไปไดและอาจเกดขนใน

อนาคต 3 สถานการณ ไดแก 1) ผลกระทบดานงบประมาณในอก 5 ปขางหนา (พ.ศ. 2558-2562) ในสถานการณทไมมการด าเนนการ

ใดๆ กลาวคอ ไมเปลยนแปลงวธการจดซอจดหา จ านวนผปวยรวมถงสดสวนการใช balloon และ stent ตอผปวยยงคงเพมขนดงเชนในอดตทผานมา ท าการค านวณโดยประมาณการจากมลคาการเบกจาย balloon และ stent ในอดต พบวา ผลกระทบดานงบประมาณของ balloon และ stent ในอก 5 ปขางหนา มมลคาประมาณ 4,577 ลานบาท ดงแสดงในตารางท 23

ตาราง 23 ผลกระบดานงบประมาณ (บา) ในอก 5 ปขางหนา (ท.ศ. 2558-2562) ในสถานการณเไมมการด าฉนนการใดๆ

ป BALLOON BMS DES รวม

2558 278,315,070 5,954,695 448,757,646 733,027,411

2559 311,214,030 4,628,256 508,082,334 823,924,620 2560 344,112,990 3,597,287 567,407,022 915,117,299 2561 377,011,950 2,795,973 626,731,710 1,006,539,633 2562 409,910,910 2,173,155 686,056,398 1,098,140,463

รวม 5 ป 1,720,564,950 19,149,366 2,837,035,110 4,576,749,426

2) ผลกระทบดานงบประมาณในอก 5 ปขางหนา (พ.ศ. 2558-2562) หากจ ากดปรมาณการใช balloon และ stent โดยค านวณจากการคาดการณจ านวนผปวยทใช balloon และ stent ในอก 5 ปขางหนา คณกบปรมาณการใช balloon และ stent ในสถานการณตางๆ ไดแก ปรมาณการใช balloon และ stent ในป พ.ศ. 2549 และพ.ศ. 2557 การจ ากดจ านวน balloon และ stent 2 ชน 3 ชน และ 4 ชนตอคนตอป และน าขอมลดงกลาวคณกบราคา balloon และ stent ใน 2 กรณ คอ กรณราคาท สปสช. จายในป พ.ศ. 2557 และกรณราคาต าสดทไดจากการส ารวจ รายละเอยดแสดงในตารางท 24

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

49

ตาราง 24 ผลกระบดานงบประมาณ (บา) ในอก 5 ปขางหนา (ท.ศ. 2558-2562) หากจ ากดปรมาณการใช balloon และ stent

ปรมาณการใช ผลกระบดานงบประมาณ balloon และ stent

ในอก 5 ปขางหนา (บา) ราคา สปสช. จายในป 2557 ราคาต าสดจากการส ารวจ

จ านวน balloon และ stent ตอผปวย 1 คน ป 2549 3,234,230,706 - จ านวน balloon และ stent ตอผปวย 1 คน ป 2557 4,289,197,391 - จ ากดจ านวน balloon และ stent 2 ชนตอคนตอป 3,975,323,377 2,376,725,751 จ ากดจ านวน balloon และ stent 3 ชนตอคนตอป 5,962,985,065 3,565,088,627 จ ากดจ านวน balloon และ stent 4 ชนตอคนตอป 7,950,646,754 4,753,451,503

3) ผลกระทบดานงบประมาณจากปรมาณการใช balloon และ stent ท เปลยนแปลงไป โดยการเปรยบเทยบปรมาณการใช balloon และ DES ทเพมขน 0.50 และ 0.56 ชนตอคนตามล าดบในป พ.ศ. 2557 เทยบกบป พ.ศ. 2549 การเปลยนแปลงดงกลาวอาจเกดจากการใชอปกรณอยางไมสมเหตสมผล ทงน หากพจารณาจ านวนผปวยในป พ.ศ. 2557 ทใช balloon และ DES ซงมจ านวน 9,380 และ 13,604 คน ตามล าดบ กบราคา balloon และ DES ท สปสช. จายในป พ.ศ. 2557 สามารถน ามาค านวณงบประมาณทอาจเกดจากการใชอปกรณดงกลาวทไมเหมาะสมไดประมาณ 121 ลานบาท ดงน

Balloon 0.50 * 9,380 * 8,122 = 38,423,415 บาท DES 0.56 * 13,604 * 10,792 = 82,223,437 บาท รวมมลคาความเสยหายเทากบ 120,646,852 บาท

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

50

บ 7 สรป อภปราย และขอฉสนอแนะ

การเบกจายชดเชยอปกรณภายใตความรบผดชอบของ สปสช. มมลคาเพมสงขนทกป อปกรณในหมวด

หวใจและหลอดเลอดโดยเฉพาะอยางยง stent และ balloon มยอดเบกจายสงสด จากการวเคราะหสถานการณปจจบนพบวาการใช balloon และ stent โดยเฉลยตอจ านวนผปวยมสดสวนเพมขนอยางตอเนอง ในปลาสด (พ.ศ. 2557) พบวามการเบกจาย balloon และ stent 2.07 และ 2.17 ชนตอผปวย 1 คนตามล าดบ จ านวนทเพมขนนอาจเปนเพราะรอยโรคของผปวยทเพมจ านวนมากขนอนเนองจากพฤตกรรมการใชชวตทเปลยนแปลงไป จากการวเคราะหขอมลพบวามจ านวนผปวยทมรอยโรคมากกวา 3 ต าแหนงขนไปคดเปนรอยละ 11 ของผปวยทมารบการรกษา อยางไรกตามจ านวนการเบกจายทเพมสงขนนสวนหนงอาจเปนเพราะมการใชอปกรณทางการแพทยอยางไมสมเหตสมผล

การศกษานไดประมาณการการสญเสยจากการสงใช stent อยางไมสมเหตผลถง 68 ลานบาท ในป พ.ศ.

2557 อยางไรกตามการน าผลการศกษาไปใชนนควรน าไปใชอยางระมดระวงและค านงถงขอจ ากดในระเบยบวธวจย กลาวคอการประมาณอตราการสงใช stent อยางไมเหมาะสมใชขอมลจาก PCI Registry ทเกบขอมลในป พ.ศ. 2549 ซงขณะนนยงไมมการใชนโยบายการจดซอรวม นอกจากนนลกษณะระเบยบและการควบคมการเบกจายมความแตกตางจากการเบกจาย stent จาก สปสช. ซงอาจจะมวธการควบคมในระดบ สปสช. และโรงพยาบาลเพอปองกนการสงใชทไมมขอบงชหรอมขอบงชไมเพยงพอ การศกษาในอนาคตควรมการตดตามการสงใชเพอทราบและลดอตราการสงใชทไมเหมาะสม

Stent และ ballon นนเปนอปกรณทางการแพทยทส าคญทสามารถชวยชวตผปวย ขอมลจาก PCI

Registry พบวา ผปวยทไดรบการท า PCI มอตราการรอดชวตสงมาก อยทรอยละ 97 ของจ านวนผปวยทท า PCI ทงหมด โดยรอยละ 61 ไมพบภาวะแทรกซอน การคดเลอกชนดของ stent นนไมไดอยทราคาเปนหลก เนองจากลกษณะรอยโรคของผปวยมลกษณะทแตกตางกน มความยาวหรอความยากงายในการขยายหลอดเลอดหวใจทแตกตางกน นอกจากนนขนอยกบความช านาญของผใชเชนกน การจดซอรวมทท าใหลดความหลากหลายท าใหผใชมตวเลอกทลดลงหรอตองใชอปกรณทไมคนเคย ในดานของความยาวนนจะสามารถสงผลตอจ านวนของ stent ทจะตองใชได หากตองใชเพมขนเนองจากมขนาดไมพอดกบรอยโรคกจะสงผลตอภาระงบประมาณในทสด เนองจากปจจบนยงไมมการก าหนดจ านวนชนสงสดทสามารถเบกจายไดตอผปวย 1 คน

การจดซอรวมนนมประโยชนในการลดงบประมาณไดอยางมนยส าคญ อยางไรกตาม stent มหลากหลาย

ประเภทและมคณสมบตทแตกตางกนไป แมวาการศกษานจะมวตถประสงคเพอพฒนาคณสมบตการสงซอโดยการส ารวจและจดประชมรวมกบผเชยวชาญ เปนทนาสนใจวาขอมลทไดนนเปนเพยงคณสมบตกวางๆ ทสามารถพบไดในหลายยหอทจ าหนายอยในประเทศไทยในปจจบน เชน balloon ควรเปน balloon ทสามารถสงผานไปยงรอยโรคไดด หรอ stent ควรมขนาดและความยาวทหลากหลายและเหมาะสม ม profile เลกและมความยดหยน

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

51

จากการทบทวนวรรณกรรม พบวาการจดซอรวมเปนเครองมอส าคญในการลดคาใชจาย เชน ประเทศ

องกฤษทสามารถประหยดเงนไดรอยละ 26 (25, 26) หรอประเทศจนทท าใหไดราคา stent ในราคาทถกลง (29, 30) อยางไรกตามในขนตอนการวจยโดยการทบทวนวรรณกรรมผานทางการคนควาขอมลทางอนเทอรเนต นกวจยไมพบขอมลดานกระบวนการในการจดซอจดหาตลอดจนคณสมบตของ stent ทใชในการประมล ตลอดจนรายละเอยดในดานระเบยบการเบกจายหรอการตดตามการสงใชอยางไมสมเหตผล ทงนอาจเปนเพราะขอมลเหลานเปนขอมลภายใน หรอยงไมมผท าการสงเคราะหและตพมพเผยแพรเปนขอมลทางวชาการ การศกษาในลกษณะนในอนาคตอาจจะจ าเปนทตองมการตดตอหนวยงานทท าหนาทในการจดซอจดหาในตางประเทศเพอท าการสมภาษณ โดยอาจจะท าในลกษณะการสมภาษณทางไกลหรอการดงานเพอใหไดขอมลในรายละเอยดทเปนประโยชนมากยงขน

จากการทบทวนวรรณกรรมพบวารปแบบในการจดซอ stent ในตางประเทศมทงรปแบบการจดซอรวมและการจดซอจดหาแยกทโรงพยาบาลเปนผรบผดชอบ (33, 35, 37, 42) แมวาผลจากการส ารวจจะพบวากวาครงของผตอบแบบสอบถามไมพงพอใจกบการจดซอรวม อยางไรกตามอกประมาณครงหนงของผตอบแบบสอบถามมความพงพอใจกบระบบการจดซอรวมในปจจบนเนองจากท าใหผปวยไดเขาถงอปกรณทางการแพทย ประเดนทส าคญอาจจะไมไดอยทวธการในการจดซอ กลาวคอหากวธการจดซอนนไดมาซงอปกรณทมคณภาพ ตรงกบความจ าเปนของผปวย และมความประหยดตอระบบประกนสขภาพ จะท าใหเกดความพงพอใจตอทกฝายโดยทไมจ าเปนจะตองก าหนดเฉพาะเจาะจงใหเปนการจดซอรวมหรอการจดซอแยกเนองจากจ าเปนตองมการพฒนาระบบบรหารจดการเพมเตม เชน การควบคมจ านวนชนของ stent ทสามารถสงใชได ผลการศกษานแสดงใหเหนวาหากมการควบคมจ านวน stent ตอผปวย 1 รายใหอยท 2 ชน จะชวยลดคาใชจายไดประมาณ 600 ลานบาทในระยะเวลา 5 ป ซงการควบคมจ านวนชนในการเบกจายนนเปนวธการปฏบตในประเทศเยอรมนและไตหวนอยในปจจบนน

การแกไขปญหาดานภาระงบประมาณตอ สปสช. นนอาจท าไดดวยการรวมจาย ดงจะเหนไดจากในประเทศเยอรมนทผปวยสามารถรวมจายไดหากตองการเขาถง stent รนใหมหรอรนทไมไดรบการสนบสนนจากหนวยงานประกนสขภาพ (60) แมการรวมจายจะดเปนวธการทดในการเพมการเขาถงเทคโนโลยทางการแพทยใหมๆ ใหแกผปวย อยางไรกตาม หลกการของระบบประกนสขภาพถวนหนาในประเทศไทย ทเนนเรองการเขาถงอยางเทาเทยมอาจไมยอมใหมการจายรวม (จายรวมตอชนอปกรณ) เพราะอาจกอใหเกดปญหาความเหลอมล าในประเทศได (61)

ปจจบนยงไมพบวามการศกษาทท าการประเมนรปแบบของการจดซอจดหาเครองมอแพทยหรอกลไกทาง

นโยบายหรอระเบยบทใชในการสนบสนนการจดซอจดหาเครองมอแพทย ท าใหไมสามารถบอกไดอยางชดเจนถงวธทเหมาะสม อกทงรปแบบและกลไกดงกลาวยงขนอยกบบรบทดานอนของสงคมคอนขางมาก ซงวธทมความ

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

52

เหมาะสมกบประเทศหนงอาจกอใหเกดปญหาในอกประเทศหนง เชน การรวมจายทอาจเหมาะสมในประเทศทประชากรมเศรษฐานะใกลเคยงกน แตอาจท าใหเกดปญหาความเหลอมล าในประเทศทเศรษฐานะของประชากรมความแตกตางกนมาก ดงนนจงจ าเปนตองมการพจารณาความเหมาะสมของรปแบบและกลไกน นตามแตละประเทศไป จากทกลาวมาจะเหนไดวาไมมระบบใดระบบหนงทเหมาะสมอยางแทจรง การรวมขอดและขอเสยของทงสองระบบอาจจะท าใหบรรลวตถประสงคมากกวา ดงนนจงเปนทมาของการพฒนาทางเลอกในการจดซอ stent และ balloon 2 ทางเลอก ไดแก างฉลอก 1: โรงพยาบาลแตละแหงเปนผด าเนนการจดซอ stent และ balloon เอง โดยมการก าหนดราคาเพดานในการเบกจายจาก สปสช. และการจ ากดจ านวนการใช จ านวน 2-4 ชน ตอผปวย 1 รายตอครง โดยเกณฑในการก าหนดจ านวนการใช stent และ balloon นอาจขนกบประเภทของโรงพยาบาลหรอประสบการณของแพทย างฉลอก 2: สปสช. แบงงบประมาณออกเปน 2 สวน โดยงบประมาณสวนแรก รอยละ 75 ของงบประมาณในการจดซอ stent และ balloon ทงหมด ใชในการจดซอรวมโดยองคการเภสชกรรมเปนผจดซอ และมการก าหนดคณลกษณะเฉพาะของ stent และ balloon รวมถงมการจ ากดจ านวนการใช อยท 4 ชนตอผปวย 1 รายตอครง งบประมาณสวนทเหลอรอยละ 25 โรงพยาบาลจะสามารถบรหารจดการเอง โดยสามารถใชงบสวนนจดซอ stent และ balloon ประเภทใดกไดตามตองการ โดยองคการเภสชกรรมจะเปนผด าเนนการจดซอให ทงนงบประมาณทจดสรรใหแตละโรงพยาบาลจะแตกตางกนไปขนกบความซบซอนของการท าหตถการเปนหลก โดยอาจอางองจากภาระงาน และความสามารถในการดแลผปวยทซบซอน เชน จ านวนผปวยทสงตอมาจากศนยโรคหวใจอนๆ เปนตน

แตละทางเลอกมขอดขอเสยแตกตางกน โดยทางเลอกท 1 ถงแมจะมขอดทแพทยสามารถจดซอและเลอกใช stent และ balloon ตามตองการได แตการจ ากดจ านวนทใชในผปวยแตละราย หากด าเนนการไมเหมาะสม อาจกอใหเกดปญหาในเรองของการจ ากดสทธผปวยทจ าเปนตองใช stent และ balloon มากกวาจ านวนทก าหนด ปญหาการสงตอผปวยจากโรงพยาบาล ระดบเลกไปยงโรงพยาบาล ระดบใหญกวาเพอหลกเลยงการท าหตถการทซบซอนและใชจ านวน stent และ balloon มาก ซงจะสงผลถงการพฒนาศกยภาพของโรงพยาบาลระดบเลกตอไปในอนาคต ในขณะททางเลอกท 2 มขอดในแงของการควบคมคาใชจาย และเพมทางเลอกใหแพทยในการใช stent และ balloon เชนเดยวกบทางเลอกท 1 อยางไรกตาม การจดสรรงบประมาณรอยละ 25 ดงกลาวใหแกโรงพยาบาลอาจกอใหเกดปญหาเรองความเหลอมล าได

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

53

อยางไรกตามหากพจารณาถงความเปนไปไดแลวทางเลอกท 2 มความเปนไปไดทจะด าเนนการในสถานการณปจจบน รวมถงมความยดหยนส าหรบผใหบรการมากกวาทางเลอกท 1 ทงน ไมวาจะเปนทางเลอกใดกตาม การตดตามและประเมนผลเปนเรองส าคญเพอใหมการพฒนามาตรการลดคาใชจายและปองกนการใช stent และ balloon อยางไมสมเหตผล

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

54

ฉอกสารอางอง

1. สรพนธ สทธสข. แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557. 2 ed. กรงเทพฯ: สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ; 2557.

2. ฉตรอรณ รมสขเจรญชย. Surgery for ischemic heart disease. 2558 [27 เม.ย. 2559]; Available from: http://www.med.cmu.ac.th/dept/surgery/เอกสารการประกอบการเรยน/เอกสารป

5/Ischemic%20Heart%20Disease.pdf. 3. ส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค. ขอมลโรคไมตดตอเรอรง. [27 เม.ย.2559]; Available

from: http://thaincd.com/information-statistic/non-communicable-disease-data.php?pn=1. 4. ส านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ. รายงานภาระโรคและการบาดเจบของ

ประชากรไทย พ.ศ. 2556. นนทบร: เดอะ กราฟโก ซสเตมส จ ากด; 2558. 5. พงษพนธ จตตธรรม. โรคหวใจขาดเลอดทมอาการคงท (Stable ischemic heart disease:

SIHD). [27 เม.ย.2559]; Available from: http://www.med.nu.ac.th/dpMed/fileKnowledge/5_2015-03-

02.pdf. 6. Meads C, Cummins C, Jolly K, Stevens A, Burls A, Hyde C. Coronary artery stents

in the treatment of ischaemic heart disease: a rapid and systematic review. Health Technol

Assess. 2000;4(23). 7. สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ. แนวทางเวชปฏบตส าหรบ

หตถการรกษาโรคหลอดเลอดโคโรนารยผานสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention, PCI). [27 เม.ย. 2559]; Available from: http://www.thaiheart.org/images/column_1291454908/PCIGuideline.pdf.

8. Texas heart institute. Balloon Angioplasty and Stents. 2015 [cited 2016 April 27 ]; Available from: http://www.texasheart.org/HIC/Topics/Proced/angioplasty.cfm.

9. Howard-Alpe GM, de Bono J, Hudsmith L, Orr WP, Foex P, Sear JW. Coronary artery stents and non-cardiac surgery. British Journal of Anaesthesia 2007;98(5):560-74.

10. Toklu B, Bangalore S. Choosing the Right Coronary Stent in the Modern Era. Curr Cardiol Rep 2014;16:469.

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

55

11. สมฤทธ ศรธ ารงสวสด, วระศกด พทธาศร, เพญแข ลาภยง, แพร จตตนนท, และคณะ. การประเมนการพฒนาระบบบรการตตยภมชนสงภายใตระบบประกนสขภาพถวนหนา. นนทบร: ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย เครอสถาบนวจยระบบสาธารณสข; 2551.

12. ศนยวชาการเฝาระวงและพฒนาระบบยา. คานหมอเลกราคากลาง “สเตนท” สปสช.แจงประหยดงบมหาศาล. 2553 [27 เม.ย. 2559]; Available from:http://www.thaidrugwatch.org/news_detail.php?n_no=42.

13. ส านกขาวอศรา. ตงราคากลางจดซอ “สเตนท” อดชองความเหลอมล า 3 กองทนสขภาพ 2553 [27 เม.ย. 2559]; Available from: http://www.isranews.org/component/content/article/10704--3-.html.

14. United Nations Office for Project Services. UNOPS procurement manual. New York: United Nations Office for Project Services; 2010.

15. World Health Organization. Procurement process resource guide: WHO Medical device technical series2011.

16. Kaur M, Fagerli T, Temple-Bird C, Lenel A, Kawohl W. How to Procure and Commission your Healthcare Technology.‘How to Manage’ series for healthcare technology guides no. 3. St Albans: ZikenInternational (Health Partners International); 2005.

17. Pan American Health Organization. A practical guide for procurement planning and management of strategic public health supplies. Washington D.C.: ALL TYPE ASSESSORIA EDITORIAL LTDA; 2006.

18. OECD. Centralised and decentralised public procurement, SIGMA paper, No. 292000.

19. Corey R. Should companies centralize procurement? Harvard Business Review. 1978;56(6):102-10.

20. Faes W, Matthyssens P, Vandenbempt K. The pursuit of global purchasing synergy. Industrial Marketing Management. 2000;29(6):539-53.

21. Joyce W. Accounting, purchasing and supply chain management. Supply Chain Management: An International Journal. 2006;11(3):202-7.

22. Karjalainen K. Estimating the cost effects of purchasing centralization—Empirical evidence from framework agreements in the public sector. Journal of Purchasing & Supply Management 2011;17:87-97.

23. ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. Instrument in UC 2010-2013. 2556.

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

56

24. โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา. ประกาศผลการประกวดราคาซอดวยวธการทางอเลกทรอนกส วสดการแพทยศนยโรคหวใจและหลอดเลอด จ านวน 22 รายการ. [6 กมภาพนธ 2558]; Available from: http://mnrh.go.th/STORE/readnews.asp?GID=5653.

25. East of England NHS Collaborative Procurement Hub. Cardiac catheterisation laboratory consumables and stents: case study. 2008.

26. Beardsley G, Law K, McBride T, Paul P, Thorne B, Davies M. The procurement of consumables by NHS acute and Foundation trusts. London: National Audit Office2011.

27. Peninsula Purchasing and Supply Alliance, editor. Collaborative procurement across cardiac networks in the South West: a case study of success achieved through a partnership approach between procurement and clinicians. National Cardiac Conference March 2010; 2010; London: Peninsula Purchasing and Supply Alliance (PPSA) and the Avon, Gloucester, Wiltshire and Somerset Cardiac and Stroke Network (AGWS C&SN).

28. Whitney C-H. MOH Continues Its Centralized Purchasing Scheme. Medical Product Outsourcing; 2008 [cited 2015, 10 October]; Available from: http://www.mpo-

mag.com/issues/2008-11/view_breaking-news/moh-continues-its-centralized-purchasing-scheme. 29. Frost & Sullivan. Development of coronary vascular stents market in China and

the success of domestic manaufacturers. [cited 2016, 6 January]; Available from: http://www.ringierevents.com/eve_files/files/5ae850bfbbad4f8e902ebb6ec61e53c9.pdf.

30. L.E.K. Consulting. Expanding in China's medtech market: navigating market access and tendering 2013 [cited 2016, 15 November]; Available from: http://www.lek.com/sites/default/files/L.E.K._EuroCham_Medtech_2013AUG06_-_web.pdf.

31. Snowdon A, Zur R, Shell J. Transoforming Canada into a global center for medical device innovation and adoption. Center for Health Innovation and Leadership; [cited 2015, 10 October]; Available from: http://sites.ivey.ca/healthinnovation/files/2011/06/ICHIL_Medical_Devices_White_Paper_FINAL2.pdf.

32. Eucomed. EUCOMED - position paper regarding national tenders for medical technology products. 2004 [cited 2015, November 16]; Available from: http://archive.eucomed.org/uploads/Modules/Publications/Public%20procurement%20national%20ten

ders%20for%20medical%20technology%20products.pdf.

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

57

33. Bird & Bird. White paper on public procurement of medicinal products: common legislation but diverging implementation approaches throughout the EU. Martens M, Carbonnelle N, editors200.

34. Terio H. Procurement of medical equipment in Sweden. Zdrav Vestn. 2010;79:15-63.

35. Sorenson C, Kanavos P. Medical technology procurement in Europe: a cross-country comparison of current practice and policy. Health policy. 2011 Apr;100(1):43-50.

36. Medical Technology Association of Australia. Reforming public health procurement of medical technology: position paper. December 2010.

37. World Health Organization. Country data - Global atlas of medical device 2014 update: Hungary. [cited 2015, 15 February]; Available from: http://www.who.int/medical_devices/countries/hun.pdf.

38. Wong J, Tong RKYT. Handbook of medical device regulatory affairs in Asia. Florida: Taylor & Francis Group; 2013.

39. National Procurement Agency. Guidelines for procurement of pharmaceuticals & medical devices. Colombo: National Procurement Agency, Sri Lanka2006.

40. Tan J, Liu C, Schatz GB. New People's Republic of China (PRC) regulations for centralized procurement of medical consumables contain significant penalties for commercial bribery. Lexology; 2013 [cited 2015 15 October]; Available from: http://www.lexology.com/library/detail.aspx?g=9e353eab-9455-4690-8e2d-558fa5c905fe.

41. Pacific Bridge Medical. China initiates centralized purchasing for high-value devices. Pacific Bridge Medical,; 2013 [cited 2015, 15 October ]; Available from: http://www.pacificbridgemedical.com/news-brief/china-initiates-centralized-purchasing-for-high-value-

devices/. 42. International Medical Device Regulatory Monitor. Changes in South Korea devices

regulation add new hurdles. Virginia: FDA News; 2012 [cited 2015, October 16]; Available from: http://www.fdanews.com/articles/print/149899-changes-in-south-korean-device-regulations-add-new-

hurdles. 43. Cappellaro G, Torbica A. Financing medical devices: the case of implantable

cardioverter defibrillators and coronary stents in Italy. Eurohealth. 2008;14(3):7-9.

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

58

44. Bäumler M, Schreyögg J, Meissner S, Busse R. Reference pricing for outpatient medical aids in Germany. Eurohealth. 2008;14(3):9-11.

45. Taiwan Today News. Heart-stopping implications of stent research. Taipei: Taiwan Today News; 2009 [cited 2015, 28 October]; Available from: http://www.taiwantodaynews.com/index.php/heart-stopping-implications-of-stent-research/.

46. Nguyen T, Glowik M. Emerging buying center concepts in healthcare industries. In: Glowik M, Smyczek S, editors. Market dynamics, policies and strategies in Europe. München: De Gruyter Oldenbourg; 2015. p. 105-18.

47. Bereau of Naitonal Health Insurance DoH. Universal Health Coverage in Taiwan. Taipei: Bureau of National Health Insurance, Department of Health; 2012 [cited 2016, 30 March]; Available from: http://www.nhi.gov.tw/Resource/webdata/21717_1_20120808UniversalHealthCoverage.pdf.

48. Holme T, Rowland SP, Cobb JP. Co-payment for medical devices. BMJ; 2009 [cited 2006, 30 March]; Available from: http://www.bmj.com/rapid-response/2011/11/02/co-

payment-medical-devices. 49. U.S. Commercial Service. Healthcare technologies resource guide: a reference for

U.S. exporters. Washington DC: International Trade Administration; 2016. 50. Schreyogg J, Baumler M, Busse R. Balancing adoption and affordability of medical

devices in Europe. Health policy. 2009 Oct;92(2-3):218-24. 51. Obremskey WT, Dail T, Jahangir AA. Value-based purchasing of medical devices.

Clinical orthopaedics and related research. 2012 Apr;470(4):1054-64. 52. Advanced Medical Technology Association. Good practices for the procurement

of innovative medical technology2014. 53. ปฤษฐพร กงแกว, ยศ ตระวฒนานนท. การประเมนความคมคาทางสาธารณสขกรณเครองมอ

แพทย. In: อษา ฉายเกลดแกว, ยศ ตระวฒนานนท, editors. คมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพส าหรบประเทศไทย. นนทบร: โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ; 2556.

54. Firth BG, Cooper LM, Fearn S. The appropriate role of cost-effectiveness in determining device coverage: a case study of drug-eluting stents. Health affairs. 2008 Nov-Dec;27(6):1577-86.

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

59

55. Eucomed Medical Technology. Reflection paper: key principles of smart procurement for medcial devices2014.

56. World Health Organization. Manual for procurement of diagnostics and related laboratory items and equipment. Geneva: World Health Organization; 2013.

57. Koskinas K. Appropriate use of non-invasive testing for diagnosis of stable coronary artery disease. ESC Council for Cardiology Practice. 2014;12(19).

58. Stouffer GA, III, Todd JW, Yadav PK, Yousuf MA. Percutaneous Coronary Intervention. Medscape; 2015 [cited 2015, 20 November]; Available from: http://emedicine.medscape.com/article/161446-overview.

59. Hammit L. Stress tests to confirm need for cardiac stent not occuring in most patients, new study finds. San Francisco: University of California San Francisco; 2008 [cited 2015, 20 November]; Available from: https://www.ucsf.edu/news/2008/10/4140/stress-tests-confirm-need-

cardiac-stent-not-occurring-most-patien. 60. Cornelia H and Reinhard B. Payment Policies and Hospital Decision-making

Concerning the use of Coronary Stents: The Importance of Reimbursement Measures in Germany. 2011.

61. Doggett J. Out of pocket: rethink health copayments: Centre for policy development2009.

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

60

ภาคผนวก 1

แบบส ารวจความตองการและขอฉสนอแนะตอการจดหาสายสวนฉทอขยายหลอดฉลอดโคโรนารดวย balloon และขดลวดค ายน (PTCA Balloon & Coronary stent) ส าหรบผปวยภายใตระบบหลกประกนสขภาทถวนหนา

ชแจง การส ารวจนเปนสวนหนงของโครงการวจยเพอพฒนาขอเสนอแนะเชงนโยบายส าหรบการจดหา balloon (balloon) และขดลวดค ายน (stent) ในอนาคต ขอมลของทานจะถกปดเปนความลบและผลการส ารวจครงนจะเผยแพรในลกษณะภาพรวมเทานน จงขอใหทานใหขอมลทตรงกบความจรงมากทสด โปรดท าเครองหมาย ใน หรอกรอกขอมลตามความเปนจรง 1. สถานทท างาน จงหวด................................................ (หรอระบเปนภาค) 2. ทท างานหลกหรอสถานททท าหตถการ balloon และ stent เปนหลก โรงพยาบาลมหาวทยาลย โรงพยาบาลศนย/ทวไป โรงพยาบาลเอกชน อนๆ......................... 3. ทานท าหตถการดวย balloon และ stent มานาน.....................ป 4. จ านวนคนไขทไดท าหตถการตงแตอดตจนถงปจจบน โดยประมาณ นอยกวา 100 คน 100-499 คน มากกวา 500 5. ในรอบปทผานมา จ านวนคนไขททานท าการสวนหวใจโดยเฉลยมประมาณ......................รายตอเดอน 6. จากจ านวนคนไขในขอ 5 คนไขภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาคดเปนรอยละ....................... 7. ทานพอใจกบวธการจดหา stent ทใชในในโรงพยาบาลของทาน โดย สปสช. หรอไม พอใจมาก พอใจ ไมพอใจ ไมพอใจมาก ระบเหตผล................................................................................................................................................................ 8. นอกเหนอจากการจดหา stent โดย สปสช. โรงพยาบาลของทาน ไดมการจดหา stent เองหรอไม ม ไมม หากม ทานพอใจกบการจดหา stent โดยโรงพยาบาลของทานเองหรอไม พอใจมาก พอใจ ไมพอใจ ไมพอใจมาก ระบเหตผล....................................................................................................................................................................................

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

61

9. หากในอนาคตหากจะมการจดซอ balloon โดยวธการเดยวกบการจดซอ stent โดย สปสช. ทานเหนดวยหรอไม เหนดวยอยางยง เหนดวย ไมเหนดวย ไมเหนดวยอยางยง เนองจาก.......................................................................................................................................................................................... 10. ส าหรบคนไขสวนใหญของทาน โปรดระบคณลกษณะของ balloon ททานมกจะเลอกใช .............................................................................................................................................................................................................. 11. ส าหรบคนไขสวนใหญของทาน โปรดระบคณลกษณะของ stent ททานมกจะเลอกใช .............................................................................................................................................................................................................. 12. ในอดตทผานมาทานพบปญหาเกยวกบการจดหา stent จนท าใหเกดปญหาเมอท าหตถการ เชน ความยาว stent ไมพอดกบรอยโรค หรอ ไมม stent ทมคณลกษณะตามทตองการ หรอไม หากม ทานแกปญหาเหลานนอยางไร .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. 13. โปรดระบคณลกษณะส าคญทสดของ balloon 3 คณลกษณะ ในการพจารณาคดเลอก balloon ส าหรบคนไข 1..................................................... 2........................................................... 3................................................................ 14. โปรดระบคณลกษณะส าคญทสดของ stent 3 คณลกษณะ ในการพจารณาคดเลอก stent ส าหรบคนไข 1..................................................... 2........................................................... 3................................................................ 15. ขอเสนอแนะเพมเตมตอนโยบายการจดหา balloon และ stent ของ สปสช. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. ผส ารวจ: โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ กระทรวงสาธารณสข และสมาคมมณฑนากรหวใจและหลอดเลอดแหงประเทศไทย ตดตอผรบผดชอบ ดร.อนทรา ยมาภย โทร 02-590-4549 หรอ 090-663-6694 Email:inthira.y@hitap.net

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

62

ภาคผนวก 2 แบบส ารวจราคาจากผผลตและผจดจ าหนาย

ค าชแจง

การเสนอราคาในครงนจะใชเปนขอมลประกอบการวจยเรอง “การจดท าคณลกษณะทเหมาะสมและมประสทธภาพของสายสวนเพอขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยบอลลนและขดลวดค ายนฯ (PTCA balloon & coronary stent)” ขอใหทานระบคณสมบตเฉพาะ (specifications) และราคาของสายสวนเพอขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยบอลลนและขดลวดค ายนฯ โดยเปนราคาทถกทสดททางบรษทยนดจ าหนายส าหรบการจดซอในปรมาณตางๆ ทงนราคาดงกลาวควรนบรวมตนทนคาขนสงสายสวนเพอขยายหลอดเลอดโคโรนารดวยบอลลนและขดลวดค ายนฯ ไปยงโรงพยาบาลตางๆ ทวประเทศดวย ในสวนของคณสมบตเฉพาะโปรดระบทงคณสมบตเฉพาะของสนคารวมถงขอบงใชหรอกลมผปวยทเหมาะสมกบสนคานนๆ ทงนทานสามารถแนบแผนพบส าหรบโฆษณาสนคา (brochure) ประกอบได

ในรายงานผลการวจยจะไมเปดเผยรายชอบรษทของทานใหผอนทราบไดวาราคาดงกลาวมการเสนอมาจากบรษทใด ยกฉวน กรณทผบรหารกองทนตองการใชขอมลเพอตดตอกบบรษทของทานซงในกรณดงกลาวคณะผวจยจะขออนญาตทางบรษทกอน ทงน ทางคณะผวจยขอชแจงวาโครงการฯ ไมมสวนไดสวนเสยและไมมสวนรบผดชอบตอการตดสนใจของกองทนประกนสขภาพ

โปรดสงรายละเอยดของการเสนอราคานกลบมายงผประสานงานโครงการฯภายในวนท 3 กรกฎาคม พ.ศ. 2558 หากทานตองการเอกสารในรปอเลกทรอนกส หรอตองการสอบถามขอมลเพมเตม โปรดตดตอ ผประสานงานโครงการฯ ภญ.ธนพร บษบาวไล หรอ นายทรงยศ พลาสนต ไดท โทรศพท 0-2590-4549 0-2590-4374-5 0-2591-8161 โทรสาร 0-2590-4369 หรอ Email: thanaporn.b@hitap.net

บรษ ................................................................................................................................

ขอมลผทสามารถตดตอได

ชอ-นามสกล ...............................................................................................................................

เบอรโทรศพท ...............................................................................................................................

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

63

รายละฉอยดของการฉสนอราคาสายสวนฉทอขยายหลอดฉลอดโคโรนารดวยบอลลนและขดลวดค ายนฯ

ล าดบ

ชอสนคา

(product name/model)

คณสมบตฉพทาะ1

(specifications)

อายของสนคา (ป)

ราคาตอหนวย

ขายในปจจบน

ราคาตอหนวย

หากจดซอในปรมาณ <1,000

ฉสน/ป

ราคาตอหนวย

หากจดซอในปรมาณ 1,000-4,999 ฉสน/ป

ราคาตอหนวย

หากจดซอในปรมาณ 5,000-9,999 ฉสน/ป

ราคาตอหนวย

หากจดซอในปรมาณ 10,000-29,999 ฉสน/ป

ราคาตอหนวย

หากจดซอในปรมาณ

>30,000 ฉสน/ป

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 สามารถแนบแผนพบส าหรบโฆษณาสนคา (brochure) ได

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

64

ภาคผนวก 3

ค าจ ากดความประฉภโรงทยาบาล โรงทยาบาลมหาวยาลย หมายถง โรงพยาบาลในมหาวทยาลยหรอโรงพยาบาลมหาวทยาลย หรอ

โรงพยาบาลอนๆ ทมความรวมมอกบมหาวทยาลยหรอโรงพยาบาลมหาวทยาลยในการเรยนการสอนเพอนผลตบคลากรดานการแพทย

โรงทยาบาลวไป (รท.) หมายถง โรงพยาบาลในสงกดส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข ทตงอย

ในระดบจงหวดหรออ าเภอขนาดใหญ มขนาดและจ านวนเตยงตงแต 120-500 เตยง ในทนหมายรวมถง โรงพยาบาลสงกดกระทรวงสาธารณสขทตงอยสวนกลาง และโรงพยาบาลของภาครฐทสงกดหนวยงานอนๆ ซงมขนาดและจ านวนเตยงตามทกลาวขางตนดวย

โรงทยาบาลศนยเ (รทศ.) หมายถง โรงพยาบาลทตงอยในระดบจงหวด มขนาดและจ านวนเตยงตงแต

500 เตยงขนไป และมแพทยเฉพาะทางตางๆ ครบถวน ในทนหมายรวมถง โรงพยาบาลสงกดกระทรวงสาธารณสขทตงอยสวนกลาง และโรงพยาบาลของภาครฐทสงกดหนวยงานอนๆ ซงมขนาดและจ านวนเตยงตามทกลาวขางตนดวย

โรงทยาบาลฉพทาะาง หมายถง โรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลของรฐทใหการรกษาโรคเฉพาะทาง

ในทนหมายถงโรคทางหวใจและทรวงอก โรงทยาบาลฉอกชน หมายถง โรงพยาบาลทจดตงโดยเอกชน ทงทเปนบรษทจ ากดและบรษทจ ากด

มหาชน

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

ตดต�อโครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายด�านสขภาพ (HITAP)ชน 6 อาคาร 6 กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข ถ.ตวานนท� อ.เมอง จ.นนทบร� 11000โทรศพท� : +662-590-4549 , +662-590-4374-5โทรสาร : +662-590-4369E-mail : info@hitap.net Website : www.hitap.net