แนวทางก ากับการใช้ยา human normal immunoglobulin...

180

แนวทางก ากบการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ขอบงใช โรคคาวาซากระยะเฉยบพลน (acute phase of Kawasaki disease)

1. ระบบอนมตการใชยา

1.1 กรณโรคคาวาซากระยะเฉยบพลน ขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชน ภายหลงการรกษา (post-authorization) เนองจากผปวยสวนใหญเปนเดกเลก มกมาดวยอาการฉกเฉน และจ าเปนตองไดรบยาอยางทนทวงทมฉะนนอาจท าใหผปวยเสยชวตได โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงท าการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน

1.2 กรณโรคคาวาซากระยะเฉยบพลนทดอตอการรกษาดวย IVIG ในครงแรก ใหขออนมตจากหนวยงานสทธประโยชน กอนการใหยา IVIG ซ าอก 1 ครง (pre-authorization) โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงท าการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน

2. คณสมบตของสถานพยาบาล

เปนสถานพยาบาลท สามารถท าการตรวจ echocardiogram ได หรอสามารถสงตอเพอรบการตรวจ echocardiogram ไดในโรงพยาบาลเครอขายภายในเวลาไมเกน 2 สปดาห นบจากวนทใหการวนจฉยโรค รวมทงมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแลรกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา

3. คณสมบตของแพทยผท าการรกษา

3.1 เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขากมารเวชศาสตร ซงปฏบตงานในสถาน พยาบาลตามขอ 2

3.2 ในกรณสถานพยาบาล ไมมแพทยตามขอ 3.1 ใหผอ านวยการโรงพยาบาลแตงตงแพทยทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาสาขากมารเวชศาสตร ทมความรความช านาญในการใชยาดงกลาวอยางนอย 2 คน

4. เกณฑอนมตการใชยา

อนมตการใชยา IVIG ในโรคคาวาซากระยะเฉยบพลน ในกรณดงตอไปน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) † 4.2 สามารถวนจฉยโรคไดครบถวนตามเกณฑของคาวาซาก โดยมอาการและอาการแสดงดงตอไปน

4.2.1 มไขตดตอกนอยางนอย 5 วน 4.2.2 มอาการแสดงอยางนอย 4 ใน 5 อยาง ดงน

• เยอตาสวนลกตา (bulbar) แดงทตาทงสองขางโดยไมมขตา • มการเปลยนแปลงของรมฝปากและเยอบชองปากโดยมรมฝปากแดง มรอยแยกทรมฝปาก

ลนเปนตมและมสแดงคลายผลสตรอเบอร หรอมคอหอยแดงอยางชดเจน

† ผปวยระยะสดทาย (terminally ill) หมายถง ผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน (irreversible) ซงในความเหนของแพทยผรกษา ผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน หมายเหต ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง (palliative care) โดยมงหวงใหลดความเจบปวดและความทกขทรมานเปนส าคญ

181

• มการเปลยนแปลงของผวหนงบรเวณมอและเทา โดยมฝามอหรอฝาเทาแดง มอหรอเทาบวม (ในระยะเฉยบพลน) ซงตอมาจะมการลอกของผวหนงบรเวณรอบๆ เลบมอหรอเลบเทา (ในระยะพกฟนหรอระยะกงเฉยบพลนทสปดาหท 2 และ 3 ของโรค)

• มผนผวหนงลกษณะหลายรปแบบ (polymorphous rash) • คล าพบตอมน าเหลองบรเวณล าคอ โดยมขนาดโตกวา 1.5 เซนตเมตร และมกคล าพบเพยง

ดานใดดานหนงของล าคอ 4.2.3 ไดรบการวนจฉยแยกโรคทมอาการคลายกนออกแลว ไดแก โรคตดเชอไวรส (เชน measles,

adenovirus, enterovirus, Epstein-Barr virus), scarlet fever, staphylococcal scalded skin syndrome, toxic shock syndrome, bacterial cervical lymphadenitis, drug hypersensitivity reactions, Stevens-Johnson syndrome, juvenile rheumatoid arthritis, Rocky mountain spotted fever, leptospirosis, mercury hypersensitivity reaction (acrodynia)

4.3 วนจฉยโรคไดไมครบถวนตามเกณฑของคาวาซาก (incomplete Kawasaki disease) แตมการตรวจทางหองปฏบตการทเขาไดกบโรค ตามเกณฑของ American Heart Association และ American Academy of Pediatrics (AHA/AAP guidelines) ไดแกขอใดขอหนงดงตอไปน 4.3.1 มคา ESR > 40 mm/hour และ/หรอ CRP > 3 mg/dL รวมกบผลการตรวจทางหองปฏบตการอน

พบความผดปกตตงแต 3 ขอขนไป ไดแก • ALT สงกวา2.5 เทาของคาปกต • WBC count > 15,000/mm3 • มภาวะโลหตจาง (เมอเทยบกบอายของผปวย) • platelet count > 450,000/mm3 (ไขมากกวา 7 วน) • การตรวจปสสาวะพบเมดเลอดขาว > 10/HPF • serum albumin < 3g/dL

4.3.2 ตรวจพบความผดปกตของ echocardiogram 4.4 กรณโรคคาวาซากระยะเฉยบพลนทดอตอการรกษาดวย IVIG ในครงแรก พจารณาให IVIG ซ าไดอก 1 ครง

เทานน (ใชขนาดยาและวธการใหยาตามขอ 5) โดยมเกณฑการวนจฉยดงตอไปน • ลกษณะทางคลนกและผลการตรวจทางหองปฏบตการยงคงเขาไดกบโรคคาวาซาก • ยงตรวจไมพบสาเหตอนๆ ของไข • หลงจากการให IVIG dose แรกเสรจสนไปแลวนานกวา 36 - 48 ชวโมงผปวยยงคงมไขอย

4.5 มการกรอกแบบฟอรมก ากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย††

5. ขนาดยาทแนะน าและวธการใหยา ใหยาในขนาด 2 กรมตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอครง โดยการใหยาเพยงครงเดยว (single dose) ภายในระยะ

10 วนหลงจากทเรมมไข เนองจากมหลกฐานวาการใหยาเกนกวาระยะเวลาดงกลาวไมใหประโยชนในการรกษา ใหยาดวยวธ continuous drip โดยเรมใหยาในขนาด 0.6 มลลลตรตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง และเพมอตราครง

†† โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการก ากบดแลการสงใชยาบญช จ(2)

182

ละเทาตวทก 30 นาท (ขนาดสงสดไมเกน 4.8 มลลลตรตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง) จนไดอตราทให IVIG ไดหมดใน 12 ชวโมง

6. การตดตามผลการรกษา

6.1 ขณะใหยาควรบนทกสญญาณชพ ทก 15 นาท ใน 2 ชวโมงแรก หลงจากนนถาไมพบความผดปกตใหบนทกทก 1 ชวโมง

6.2 ใหสงเกตการเกดผน และการหายใจ ถามอาการผดปกตใหหยดการใหยา และรกษาอาการแพ 6.3 ผปวยโรคคาวาซากทกรายทยงไมไดรบการตรวจ echocardiogram ณ วนทวนจฉยโรค ตองไดรบการตรวจ

echocardiogram ภายในเวลาไมเกน 2 สปดาห 6.4 ควรท า echocardiogram ซ าท 2 เดอน หลงเรมปวย

183

แนวทางก ากบการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ขอบงใช โรคภมคมกนบกพรองปฐมภม (primary immunodeficiency diseases)

1. ระบบอนมตการใชยา ขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชนดงน 1.1 กรณ Post- Authorization

กรณเมอผปวยมาดวยภาวะฉกเฉนและจ าเปนตองไดรบยาในทนท มเชนนนผปวยอาจถงแกชวตได (life-threatening) ใหขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชนภายหลงการรกษา พรอมแนบรายงานการใช IVIG โดยเรวทสด โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงท าการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน 1.2 กรณ Pre-Authorization ส าหรบในกรณทไมใชภาวะฉกเฉน เชน การใหเพอการรกษาตามปกต (Replacement Therapy) จะตองมการลงทะเบยนผปวยไวลวงหนากบหนวยงานสทธประโยชน และกอนไดรบยาในครง (course) ตอไป ใหขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา เนองจากผปวยไมจ าเปนตองไดรบยาในทนท ยกเวนในรายทมอาการรนแรง และฉกเฉนควรท าตามแบบ post-authorization แลวจงแจงใหหนวยงานสทธประโยชนทราบภายหลงการรกษา 2. คณสมบตของสถานพยาบาล

เปนสถานพยาบาลทมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแลรกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา


สถานพยาบาลจ าเปนตองใชยาโดยแพทยผมความพรอมในการใชยานทงในแงความสามารถในการวนจฉยโรค การใชยาใหตรงตามขอบงใช การระมดระวงอนตรายจากยา และการตดตามผลการรกษา ไดแก

3.1 เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในอนสาขากมารเวชศาสตรโรคตดเชอ หรออนสาขากมารเวชศาสตรโรคภมแพและภมคมกน หรออนสาขาอายรศาสตรโรคตดเชอ หรออนสาขาอายรศาสตรโรคภมแพและภมคมกนทางคลนก ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2 หมายเหต ผปวยควรพบแพทยผเชยวชาญผใหการวนจฉย ทก 3-6 เดอน

3.2 ในกรณสถานพยาบาล ไมมแพทยตามขอ 3.1 ใหผอ านวยการโรงพยาบาลแตงตงแพทยทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาสาขาอายรศาสตร หรอสาขากมารเวชศาสตร ทมความรความช านาญในการใชยาดงกลาวอยางนอย 2 คน ซงสามารถรบค าปรกษาจากแพทยผเชยวชาญเพอใหการรกษาผปวยในภาวะฉกเฉน หรอเปนการรกษาตามปกตแบบตอเนองโดยมหนงสอสงตวจากแพทยผเชยวชาญ 4. เกณฑการวนจฉยโรค

ผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมอาจมอาการทางคลนกทหลากหลาย การวนจฉยโรคอาจคลาดเคลอนไดหากไมไดรบการยนยนดวยผลการตรวจทางหองปฏบตการทเหมาะสม รวมกบการตรวจพบลกษณะทางคลนกบางประการทชวยใหวนจฉยแยกโรคไดอยางแมนย า เกณฑการวนจฉยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมประกอบดวย 4.1 อาการแสดงทางคลนก (clinical presentation)

184

4.1.1 มภาวะตดเชอของระบบทางเดนหายใจ และระบบอนๆ ไดบอย เชน ปอดอกเสบ หอกเสบ ไซนสอกเสบ การตดเชอในทางเดนอาหาร สมองตดเชอ การตดเชอบรเวณผวหนง การตดเชอของระบบกระดกและกลามเนอ ซงอาจรนแรงถงขนตดเชอในกระแสเลอด โดยม spectrum ของเชอดงแสดงไวในตารางท 1

4.1.2 การตรวจรางกายทชวยในการวนจฉยโรค คออาจพบน าหนกตวนอย อาจตรวจไมพบตอมน าเหลองหรอตอมทอนซล

4.1.3 มผลการตรวจทางหองปฏบตการทสนบสนนการวนจฉยโรค ดงแสดงไวในตารางท 2

ตารางท 1 spectrum ของเชอทมกเปนสาเหตของการตดเชอในผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภม A. Bacterial respiratory tract and gastrointestinal infections

• Haemophilus influenzae • Streptococcus pneumoniae • Staphylococcus aureus • Neisseria meningitidis • Pseudomonas aeruginosa • เชออนๆ ทอาจพบได คอ Mycoplasma, Campylobacter, Ureaplasma

urealyticum B. Enterovirus

• Echovirus เปน virus ส าคญทพบบอย • Coxsackie virus A และ B • Poliovirus

C. Opportunistic organism เชน Pneumocystis jirovecii (Pneumocystic carinii)

ตารางท 2 ผลการตรวจทางหองปฏบตการทสนบสนนการวนจฉยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภม

A. ผลการตรวจทางหองปฏบตการทจ าเปนในการวนจฉยครงแรก • Complete blood count (CBC) • Quantitative serum immunoglobulin (IgG, IgA, IgM) levels

B. ผลการตรวจทางหองปฏบตการทควรพจารณาในการวนจฉยครงแรก เชน • CD marker เชน CD3, CD4, CD8 (T cells), CD19 or CD20 (B cells),

CD16/56 (NK cells) • Serum IgE level • IgG subclasses • T cell function • Antigen specific antibody response

185

4.2 เกณฑการวนจฉยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมแตละชนด 4.2.1 Common Variable Immunodeficiency (CVID) Male or female, one of major isotypes (IgM, IgG, and IgA) < 2 SD mean for age and all

of the following criteria 1. Onset > 2 years of age 2. Absent isohemagglutinin and/or poor response to vaccine

3. Defined causes of hypogammaglobulinemia have been excluded 4.2.2 Severe Combined Immunodeficiency (SCID)

Male or female < 2 years of age with either 1. < 20% CD3+T cells, an absolute lymphocyte count < 3,000/mm3 and proliferative responses to mitogen less than 10% of control or

2. The presence of maternal lymphocytes in the circulation 4.2.3 DiGeorge anomaly Male or female with CD3+T cells < 1,500/mm3 and at least one of the following: 1. Cardiac defect 2. Hypocalcemia of greater than 3 weeks duration that requires therapy 3. Dysmorphic facies or palatal abnormalities 4.2.4 X-linked agammaglobulinemia (XLA or Bruton's agammaglobulinemia)

Male patients with less than 2% CD19+ B cells in whom other causes of hypogammaglobulinemia have been excluded and at least one of the following criteria:

1. Onset of recurrent bacterial infections in the first 5 years of life 2. Serum IgG, IgM, and IgA more than 2 SD below normal for age 3. Absence of isohemagglutinins 4.2.5 Autosomal recessive agammaglobulinemia Male or female patients with less than 2% CD19+ B cells in whom other causes of

hypogamma-globulinemia have been excluded and at least one of the following criteria:

1. Onset of recurrent bacterial infections in the first 5 years of life 2. Serum IgG, IgM, and IgA more than 2 SD below normal for age 3. Absence of isohemagglutinins 4.2.6 X-linked hyper-IgM syndrome

Male patient with serum IgG concentration < 2 SD below normal for age, normal number of T cells and B cells and one or more of the following:

1. Serum IgM concentration at least 2 SD above normal for age 2. Pneumocystis jiroveci in the first year of life 3. Parvovirus-induced aplastic anemia 4. Cryptosporidium-related diarrhea 5. Severe liver disease (sclerosing cholangitis)

186

4.2.7 Autosomal recessive hyper-IgM syndrome Male or female patient with serum IgG and IgA concentration < 2 SD below normal for

age, serum IgM concentration at least 2 SD above normal for age, normal number of T cells and B cells, and lymphadenopathy

4.2.8 Ataxia telangiectasia Male or female with progressive cerebellar ataxia and at least one of the following 1. Ocular or facial telangiectasia 2. Serum IgA < 2 SD normal for age 3. Alpha fetoprotein > 2 SD 4. Increased chromosomal breakage after exposure to irradiation 4.2.9 Wiskott-Aldrich syndrome

Male patient with congenital thrombocytopenia (less than 70,000/mm3), small platelets, or male patient splenectomized for thrombocytopenia, and at least one of the following

1. Eczema 2. Abnormal antibody response to polysaccharide antigens 3. Recurrent bacterial or viral infections 4. Autoimmune diseases 5. Lymphoma, leukemia, or brain tumors 4.2.10 X-linked lymphoproliferative syndrome (XLP) Male patient experiencing death, lymphoma/Hodgkin disease, immunodeficiency,

aplastic anemia or lymphohistiocytic disorder following acute EBV infection 4.2.11 Isolated IgG subclass deficiency All of the following 1. Reduction in one or more of IgG subclass (value below 2 SD for age

appropriate level) 2. No other cause of other primary immunodeficiency can be identified 4.2.12 IgA with IgG subclass deficiency All of the following 1. Reduced IgA (value below 2 SD for age appropriate level) 2. Reduction in one or more of IgG subclass (value below 2 SD for age

appropriate level) 3. No other cause of other primary immunodeficiency can be identified 4.2.13 Specific antibody deficiency with normal Ig concentrations and numbers of B

cells All of the following 1. Abnormal antibody response to vaccine 2. No other cause of other primary immunodeficiency can be identified

4.2.14 Reticular dysgenesis All of the following without other cause such as malignancy or drug

187

1. Markedly decreased T cells 2. Decreased or normal B cells 3. Decreased serum Immunoglobulin 4. Granulocytopenia 5. Thrombocytopenia 4.2.15 Omenn syndrome

All of the following 1. Normal or decreased B cells 2. Decreased serum immunoglobulin 3. Elevated serum IgE 4. Erythroderma 5. Eosinophilia 6. Adenopathy 7. Hepatosplenomegaly 4.2.16 Thymoma with immunodeficiency (Good syndrome) All of the following 1. Thymoma 2. Decreased numbers of B cells 3. Decreased serum immunoglobulin 4.2.17 Transient hypogammaglobulinemia of infancy At least criteria number 1-4 at the initial diagnosis 1. Age < 2 years old 2. Decreased serum IgG and IgA 3. Normal numbers of B cells 4. No other cause of other primary immunodeficiency can be identified 5. Recovery after 2 years of age 4.2.18 Cartilage hair hypoplasia All of the following 1. Normal or decreased numbers of T cells 2. Normal or decreased numbers of B cells 3. Short-limbed dwarfism with metaphyseal dysostosis 4. Sparse hair 5. Anemia 6. Neutropenia 4.2.19 Hyper-IgE syndrome (sporadic or autosomal dominant form) At least criteria number 1-4 1. serum IgE > 2,000 IU/mL or more than 2 SD normal for age 2. Staphylococcal skin abscess 3. Pneumonia and pneumatocoele

188

4. Disorders of bone, joint, and teeth such as osteoporosis, hyperextensible joint, scoliosis, retain primary teeth

5. Candidiasis 6. Facial features such as broad nasal bridge, and facial asymmetry 4.2.20 WHIM syndrome All of the following 1. Hypogammaglobulinemia 2. Decreased B cells 3. Severe neutropenia 4. Warts or human papilloma virus infection หมายเหต เกณฑการวนจฉยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมแตละชนดตามขอ 4.2 ดดแปลงจาก 1. Diagnostic criteria for primary immunodeficiencies by Pan-American Group for

Immunodeficiency (PAGID) and European Society for Immunodeficiencies (ESID) Clin Immunol 1999;93:190-97.

2. Classification of primary immunodeficiency by Primary Immunodeficiency Diseases Classification Committee, The International Union of Immunological Societies. J Allergy Clin Immunol 2006;117:883-96. โปรดใหความสนใจ การใชยาโดยขาดการวนจฉยโรคทแมนย าจดเปนการใชยาอยางไมสมเหตผล สถานพยาบาลอาจไมไดรบการชดเชยยาหากไมระบการวนจฉยโรคตามขอ 4.2 ขอใดขอหนงใหกบผปวย

5. เกณฑอนมตการใชยา อนมตการใช IVIG ในโรคภมคมกนบกพรองปฐมภม (primary immunodeficiency diseases) ดวยเกณฑดงน 5.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) †

5.2 ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคภมคมกนบกพรองปฐมภม (primary immunodeficiency diseases) ประเภทใดประเภทหนงดงน โดยมการระบชอโรคอยางชดเจนตามตารางท 3

5.2.1 ผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมประเภททขาด B cell เชน X-linked agammaglobulinemia, severe combined immunodeficiency

5.2.2 ผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมประเภททมปรมาณ immunoglobulin ต า และมความผดปกตในก า ร ส ร า ง specific antibody เ ช น common variable immunodeficiency, hyper-IgM syndrome

5.2.3 ผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมประเภททมปรมาณ immunoglobulin ปกต แตมความผดปกตใน ก า ร ส ร า ง specific antibody เช น Wiskott-Aldrich syndrome, hyper-IgE syndrome, specific antibody deficiency

5.2.4 ผปวยโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมประเภททมปรมาณ immunoglobulin subclass ผดปกต รวมกบมการตดเชอบอยๆ หรอมความผดปกตในการสราง specific antibody


189

5.3 ไมใชผปวยทมภาวะ selective IgA deficiency เนองจากไมมขอบงช และอาจเปนอนตรายตอผปวยเนองจากเกดภาวะแอนาฟแลกซสไดงายจากการใช IVIG

5.4 มการกรอกแบบฟอรมก ากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย†† ตารางท 3 รายชอโรคภมคมกนบกพรองปฐมภมแตละชนด ทตองไดรบการระบในแบบฟอรมขออนมตการใชยา

01 Common variable immunodeficiency 02 Severe combined immunodeficiency (SCID) 03 DiGeorge anomaly 04 X-linked agammaglobulinemia (XLA or Bruton's agammaglobulinemia) 05 Autosomal recessive agammaglobulinemia 06 X-linked hyper-IgM syndrome 07 Autosomal recessive hyper-IgM syndrome 08 Ataxia-telangiectasia and diseases of DNA repair defects 09 Wiskott-Aldrich syndrome 10 X-linked lymphoproliferative syndrome (XLP) 11 Isolated IgG subclass deficiency 12 IgA with IgG subclass deficiency 13 Specific antibody deficiency with normal Ig concentrations and numbers of B cells 14 Reticular dysgenesis 15 Omenn syndrome 16 Thymoma with immunodeficiency (Good syndrome) 17 Transient hypogammaglobulinemia of infancy 18 Cartilage hair hypoplasia 19 Hyper- IgE syndrome 20 WHIM syndrome

6. ขนาดยาทแนะน าและวธการใหยา เรมดวย 400-600 มลลกรมตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอครง ทก 2-4 สปดาห จากนนปรบระดบใหได IgG trough

level มากกวา 500 มลลกรมตอเดซลตร หรอ มากกวา 800 มลลกรมตอเดซลตร กรณทม bronchiectasis หรอการตดเชอทรนแรง หมายเหต ยาแตละบรษทอาจมวธการใหยาทแตกตางกน โปรดอานวธใหยาจากเอกสารก ากบยากอนใหยา

7. ระยะเวลาในการรกษา ขนอยกบชนดของโรคและดลยพนจของแพทยผวนจฉย โดยประเมนวาผปวยมความจ าเปนตองใช IVIG ตอเนอง

หรอไม เชนกรณ IgG subclass deficiency อาจพจารณาหยดการให IVIG หลงการรกษา 6 เดอน ถง 1 ป ส าหรบผปวยภมคมกนบกพรองทไดรบการรกษาดวยการปลกถายไขกระดก ควรใหแพทยผวนจฉยหรอแพทยผท าการรกษาเปนผพจารณาใหความเหนในการหยดการให IVIG ตามมาตรฐานการรกษา


190

แนวทางก ากบการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ขอบงใช โรค immune thrombocytopenia ชนดรนแรง


ขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชน ภายหลงการรกษา (post-authorization) เนองจากผปวยสวนใหญมกมาดวยอาการฉกเฉน และจ าเปนตองไดรบยาอยางทนทวงทมฉะนนอาจท าใหผปวยเสยชวตได โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงท าการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน




เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาอายรศาสตรโรคเลอด หรออนสาขาโลหตวทยาและมะเรงในเดก ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2


อนมตการใชยา IVIG ในโรค immune thrombocytopenia ชนดรนแรง โดยมเกณฑดงน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) † 4.2 ผปวยแตละรายอนมตใหใชยา IVIG ไดไมเกน 2 กรมตอกโลกรม ตอการรบไวในโรงพยาบาล 1 ครง และไมให

ยาซ าในการรกษาคราวเดยวกน 4.3 เปนผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค immune thrombocytopenia ทมอาการรนแรง โดยมเกณฑ

ครบถวนทกขอดงน 4.3.1 มเลอดออกผดปกตทเกดจากจ านวนเกลดเลอดต า 4.3.2 ม isolated thrombocytopenia รวมกบมจ านวน megakaryocyte ในไขกระดกปกต 4.3.3 ไมมสาเหตอนๆ ของจ านวนเกลดเลอดต า เชน ตดเชอ ยา เปนตน 4.3.4 เปนไปตามเกณฑในขอ 4.3 absolute indication หรอในขอ 4.4 relative indication ขอใดขอหนง

4.4 กรณม absolute indication โดยผปวยโรค immune thrombocytopenia มอาการรนแรง เปนไปตามเกณฑครบถวนทกขอดงน 4.4.1 ไมใช IVIG เปนยาขนานแรก และไมใช IVIG เปนยาเดยวในการรกษา โดยให IVIG รวมกบเกลดเลอด

และคอรตโคสเตอรอยด 4.4.2 มจ านวนเกลดเลอดนอยกวา 20,000/mm3 4.4.3 มภาวะเลอดออกรนแรงทคกคามตอชวต ไดแก ภาวะเลอดออกในอวยวะส าคญ เชน สมอง ปอด ชอง

ทอง ชองอก และทางเดนอาหาร


191

4.4.4 ใชยา IVIG ภายหลงการใหการรกษามาตรฐาน แลวไมตอบสนองตอการรกษา เชน anti-Rho (D) immune globulin, คอรตโคสเตรอยด หรอเกลดเลอดรวมกบคอรตโคสเตรอยดนาน 3-7 วนยงคงมจ านวนเกลดเลอดต ามากหรอมจ านวนลดลง

4.5 กรณม relative indication โดยผปวยโรค immune thrombocytopenia ทจ าเปนตองไดรบการตดมาม โดยมเกณฑครบถวนทกขอดงน 4.5.1 มจ านวนเกลดเลอดนอยกวา 50,000/mm3 กอนการผาตด 4.5.2 ไดรบ คอรตโคสเตรอยด และ anti-Rho (D) immune globulin แลว แตไมสามารถเพมจ านวนเกลด

เลอดใหมากกวา 50,000/mm3 ได 4.6 มการกรอกแบบฟอรมก ากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย††

5. ขนาดยาทแนะน าและวธการใหยา เดกและผใหญ ใหยาในขนาด 400 มลลกรมตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอวน เปนเวลา 2-5 วน หรอ ใหยาในขนาด

1 กรมตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอวน เปนเวลา 2 วน โดยเรมใหยาในขนาด 0.6 มลลลตรตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง และเพมอตราครงละเทาตวทก 30 นาท (ขนาดสงสดไมเกน 4.8 มลลลตรตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง) จนไดอตราทให IVIG ไดหมดใน 8-12 ชวโมง ใหยาซ าครงทสอง 24 ชวโมงหลงการใหยาครงแรก หมายเหต ผปวยหลงการตดมาม ไมจดอยในเกณฑการอนมตการใชยา IVIG


192

แนวทางก ากบการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ขอบงใช autoimmune hemolytic anemia (AIHA) ทไมตอบสนองตอการรกษา ตามขนตอนของมาตรฐานการรกษาและมอาการรนแรงทอาจเปนอนตรายถงแกชวต


ขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชน ภายหลงการรกษา (post-authorization) เนองจากผปวยสวนใหญมกมาดวยอาการฉกเฉน และจ าเปนตองไดรบยาอยางทนทวงทมฉะนนอาจท าใหผปวยเสยชวตได โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงท าการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน




เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาอายรศาสตร หรออายรศาสตรโรคเลอด ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2


อนมตการใช IVIG ในโรค autoimmune hemolytic anemia (AIHA) เมอครบตามเงอนไขดงตอไปน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) † 4.2 ไดรบการวนจฉยวาเปนโรค AIHA ตามเกณฑครบทกขอตอไปน

4.2.1 เปนภาวะโลหตจางชนด acquired hemolytic anemia 4.2.2 ตรวจรางกายพบอาการแสดงของโลหตจาง ดซาน อาจมตบและมามโต 4.2.3 ตรวจสเมยรเลอด พบ spherocyte, polychromasia และ nucleated red blood cell 4.2.4 ตรวจ direct Coombs’ test ใหผลบวก รวมกบการเพมขนของ reticulocyte count และการตรวจ

พบ bilirubin ในปสสาวะ (indirect bilirubin เพมสงขนในเลอด) 4.3 ไมตอบสนองตอการรกษาตามขนตอนของมาตรฐานการรกษา ไดแก ไมตอบสนองตอ corticosteroid

และการใหเลอด 4.4 มอาการรนแรงทอาจเปนอนตรายถงแกชวต ไดแก unstable angina กลามเนอหวใจตายจากการขาดเลอด

(myocardial infarction) หวใจวาย และ stroke 4.5 ไมเปนผปวยเดก เนองจากไมมหลกฐานสนบสนน และเดกสวนใหญไมตอบสนองตอการรกษาดวย IVIG แมให

ยาในขนาดสงมาก (เชน 1 กรมตอน าหนกตว 1 กโลกรม เปนเวลา 5 วน) แลวกตาม 4.6 มการกรอกแบบฟอรมก ากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย††

† ผปวยระยะสดทาย (terminally ill) หมายถง ผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน (irreversible) ซงในความเหนของแพทยผรกษา ผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน หมายเหต ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง (palliative care) โดยมงหวงใหลดความเจบปวดและความทกขทรมานเปนส าคญ †† โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการก ากบดแลการสงใชยาบญช จ(2)

193

5. ขนาดยาทแนะน า และวธการใหยา 400 – 500 มลลกรมตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอวน เปนเวลา 4-5 วน หรอ 1 กรมตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอ

วน เปนเวลา 2 วน ขนาดรวมไมเกน 2 กรมตอน าหนกตว 1 กโลกรม และไมอนมตใหใชยาซ าในการรกษาคราวเดยวกน

ใหยาดวยวธหยดเขาหลอดเลอดด าอยางตอเนอง โดยเรมใหยาในขนาด 0.6 มลลลตรตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง (30 มลลกรมตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง) และเพมอตราครงละเทาตวทก 30 นาท ขนาดสงสดไมเกน 4.8 มลลลตรตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง (240 มลลกรมตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอชวโมง) และหยดเขาหลอดเลอดด าอยางตอเนองจนยาหมด

หากใหยาดวยวธขางตนโดยใชยาในขนาดสงสดคอ 1 กรมตอน าหนกตว 1 กโลกรม ยาจะหมดในเวลาประมาณ 5-6 ชวโมง หมายเหต ยาแตละบรษทอาจมวธการใหยาทแตกตางกน โปรดอานวธใหยาจากเอกสารก ากบยากอนใหยา 6. การตดตามผลการรกษา

6.1 ขณะใหยาควรวดชพจร และความดนโลหต ทก 15 นาท ใน 2 ชวโมงแรก หลงจากนนถาไมพบความผดปกตใหบนทกทก 1 ชวโมง จนสนสดการให IVIG แลว 60 นาท

6.2 ใหสงเกตการเกดผน และการหายใจ ถามอาการผดปกตใหหยดการใหยา และรกษาอาการแพ 6.3 หากเกดอาการขางเคยง เชน มอาการเวยนศรษะ ปวดศรษะ หรอคลนไสอาเจยน ใหแกไขโดยการลดอตรา

การใหยาลงรอยละ 25-50

194

แนวทางก ากบการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)

ขอบงใช โรค Guillain–Barré syndrome ทมอาการรนแรง

1. ระบบอนมตการใชยา เนองจากการใช IVIG ใหใชเฉพาะเมอผปวยมาดวยภาวะฉกเฉน เชน severe type, progressive weakness

หรอม acute respiratory failure จ าเปนตองไดรบยาในทนท (ไมนานเกน 1-2 วน) มเชนนนผปวยอาจถงแกชวตได (Life-threatening) จงควรก าหนดใหขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชนภายหลงการรกษา (post-authorization) โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงท าการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน หมายเหต ควรมระบบการอนมตการใชยาภายในโรงพยาบาล (pre-authorization) เนองจากไมไดเปนโรคทเปนภาวะฉกเฉนทตองใหในทนท อาจรอปรกษาใน 24-48 ชวโมงกอนได 2. คณสมบตของสถานพยาบาล

เปนสถานพยาบาลทมคณสมบตในการดแลผปวย Guillain – Barré syndrome ทส าคญ ไดแก ICU ทม respiration care ยาทจ าเปน รวมทงมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแลรกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา

3. คณสมบตของแพทยผท าการรกษา เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวทยา หรออนสาขากมาร

เวชศาสตรประสาทวทยา ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑการวนจฉยโรค ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรค Guillain–Barré syndrome โดยมลกษณะทางคลนกครบถวนดงตอไปน 4.1 อาการ อาการแสดงและผลการตรวจทางหองปฏบตการทตองม ไดแก

4.1.1 แขน และขาออนแรงทงสองขาง 4.1.2 ไมม deep tendon reflexes (areflexia) หรอมการตอบสนองทลดลงของขอเขาหรอ biceps 4.1.3 มการด าเนนโรคในชวงเวลาหลายวน โดยมอาการตงแต เรมตนจนถงรนแรงทสดไม เกน 4 สปดาห 4.1.4 cerebrospinal fluid (CSF) analysis พบปรมาณของโปรตนเพมขน โดยพบเซลลนอยกวา 10

เซลลตอมลลลตร (บางครงการเพมขนของโปรตนอาจตรวจไมพบจนเขาปลายสปดาหท ส อ ง ข อ งโรค)

4.2 อาการ อาการแสดงและผลการตรวจทางหองปฏบตการทสนบสนนการวนจฉย ไดแก 4.2.1 อาการออนแรงมลกษณะคอนขาง symmetry 4.2.2 ม sensory symptoms หรอ signs เลกนอย 4.2.3 มการออนแรงของอวยวะทควบคมโดยเสนประสาทสมอง โดยเฉพาะอยางยงการออนแรงของ

กลามเนอใบหนาทงสองซก ซงเปนชนด LMN 4.2.4 หลงการด าเนนโรคสนสดลงแลว 2-4 สปดาห ผปวยจะมอาการเรมดขน 4.2.5 ม autonomic dysfunction 4.2.6 ไมมไขขณะเรมมอาการ 4.2.7 กลามเนอสวนปลายอาจออนแรงมากกวา หรอเทากบสวนตน

195

4.2.8 พบลกษณะ electrodiagnostic features ทตรงแบบ (typical) ดงตอไปน - slow nerve conduction velocity หรอ conduction block - พบ normal หรอ small compound muscle action potentials - absent or prolonged F-waves - acute denervation หรอ decreased recruitment / interference pattern

หมายเหต ผลการตรวจขนกบชวงเวลาทท าการตรวจ electrodiagnostic test


อนมตการใช IVIG ในโรค Guillain–Barré syndrome ทมอาการรนแรง ดวยเกณฑดงน 5.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) †

5.2 ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรค Guillain–Barré syndrome ตามเกณฑการวนจฉยโรคในขอ 4 5.3 ผปวยตองมอาการรนแรง ซงหมายถงอาการหายใจลมเหลวหรอมอาการกลามเนอออนแรงขนรนแรงรวมดวย

(เชน ตองใชอปกรณชวยในการเดน) หรอมอาการเลวลงอยางรวดเรว 5.4 อนมตใหใช IVIG ไดไมเกน 2 กรมตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอการรบไวในโรงพยาบาล 1 ครง โดยอนมตใน

รายทสามารถให IVIG ภายใน 2 สปดาห หลงจากผปวยเรมมอาการทางคลนก 5.5 มการกรอกแบบฟอรมก ากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย††

6. ขนาดยาทแนะน า และวธการใหยา ขนาดยาทแนะน า คอ 2 กรมตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอการรบไวในโรงพยาบาล 1 ครง แบงให 2-5 วน (เชน

0.4 กรมตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอวน นาน 5 วน) ใหยาดวยวธ continuous drip และตองไดรบ IVIG ภายใน 2 สปดาหหลงจากเรมมอาการทางคลนก

7. ขอสงเกต • ประสทธผลของ IVIG เทยบเทากบ plasma exchange • การใหสเตยรอยด รวมกบ IVIG หรอ plasma exchange พบวาไมมประโยชน • การให IVIG รวมกบ plasma exchange พบวาไมมประโยชนมากกวาอยางใดอยางหนงเพยงอยาง

เดยว

† ผปวยระยะสดทาย (terminally ill) หมายถง ผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน (irreversible) ซงในความเหนของแพทยผรกษา ผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน หมายเหต ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง (palliative care) โดยมงหวงใหลดความเจบปวดและความทกขทรมานเปนส าคญ †† โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการก ากบดแลการสงใชยาบญช จ(2)

196


ขอบงใช โรคกลามเนอออนแรงชนดรายระยะวกฤต (myasthenia gravis, acute exacerbation หรอ myasthenic crisis)


ขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชนภายหลงการรกษา (post-authorization) เนองจากเปนโรคฉกเฉนและจ าเปนตองใหยาในทนทมฉะนนผปวยอาจถงแกชวตได โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงท าการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน


เปนสถานพยาบาลทมศกยภาพในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ รวมทงมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแลรกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา


เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวทยา หรออนสาขากมารเวชศาสตรประสาทวทยา ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2


อนมตการใช IVIG ในโรคกลามเนอออนแรงชนดรายระยะวกฤตเทานน (ไมอนมตใหใชในโรคกลามเนอออนแรงชนดรายในระยะอน) โดยมเกณฑดงน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) † 4.2 ผปวยไดรบการตรวจวนจฉยวาเปนโรคกลามเนอออนแรงชนดรายระยะวกฤต อยางชดเจนโดยมประวต

อาการและอาการแสดงดงตอไปน 4.2.1 มการหายใจลมเหลวซงมสาเหตจากกะบงลมหรอกลามเนอระหวางซโครงออนแรง 4.2.2 มอาการแสดงทางคลนกขอใดขอหนงดงน

4.2.2.1 มหนงตาตก เหนภาพซอน หรอการกลอกตาผดปกต (oculomotor disturbance) 4.2.2.2 มอาการทเกยวเนองกบเสนประสาทสมอง เชน อมพาตใบหนาครงซก (facial palsy) หรอ

bulbar weakness 4.2.2.3 ม generalized weakness หรอ proximal muscle weakness 4.1.2.4 ม fluctuation of weakness

4.2.3 มประวตหรอมผลทางหองปฏบตการขอใดขอหนงดงน 4.2.3.1 มบนทกในประวตวาเปนโรคกลามเนอออนแรงชนดราย (MG) 4.2.3.2 repetition nerve stimulation (RNS) test ใหผลบวก 4.2.3.3 prostigmine test ใหผลบวก


197

4.2.3.4 single-fiber electromyography (SFEMG) ใหผลบวก 4.3 อนมตใหใชยา IVIG ไดไมเกน 2 กรมตอกโลกรม ตอการรบไวในโรงพยาบาล 1 ครง โดยอาจใหยา 1

หรอ 1.2 กรมตอ กโลกรมกอนในวนแรก ถาไมไดผลจงใหตอจนครบ 2 กรมตอกโลกรม หลงการรกษาภาวะฉกเฉน แพทยควรใหการรกษาโรคดวยวธการอนทเหมาะสมตอไป

4.4 มการกรอกแบบฟอรมก ากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย†† 5. ขนาดยาทแนะน า

ใหยา IVIG ในขนาด 1-1.2 กรมตอกโลกรม เปนเวลา 1 วน แลวประเมนผลการรกษา หากไมไดผล จงใหตออกจนครบ 2 กรมตอกโลกรม โดยมวธการบรหารยาดงน

5.1 ใหยา IVIG 0.4 กรมตอกโลกรมตอวน เปนเวลา 3 วน หากไมไดผลจงพจารณาใหตออก 2 วน จนครบ 2 กรมตอกโลกรม (ขนาดยารวม 1.2 กรมตอกโลกรม มประสทธผลเทากบ 2 กรมตอกโลกรม)

5.2 1 กรมตอกโลกรมตอวน เปนเวลา 1 วน หากไมไดผลจงพจารณาใหตออก 1 วน จนครบ 2 กรมตอกโลกรม (ขนาดยารวม 1 กรมตอกโลกรม มประสทธผลเทากบ 2 กรมตอกโลกรม)


198


ขอบงใช โรค pemphigus vulgaris ทมอาการรนแรง และไมตอบสนองตอการรกษาดวยยามาตรฐาน

1. ระบบอนมตการใชยา ขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชนภายหลงการรกษา (post-authorization) เนองจากผปวย

สวนใหญเปนผปวยหนก อาการฉกเฉนเรงดวน และจ าเปนตองไดรบยาในทนทมเชนนนผปวยอาจถงแกชวตได โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงท าการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน




3.1 เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาสาขาตจวทยา ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

3.2 ในกรณสถานพยาบาล ไมมแพทยตามขอ 3.1 ใหผอ านวยการโรงพยาบาลแตงตงแพทยทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาสาขาอายรศาสตร หรอสาขากมารเวชศาสตร ทมความรความช านาญในการใชยาดงกลาวอยางนอย 2 คน

4. เกณฑการวนจฉยโรค ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรค pemphigus vulgaris โดยมลกษณะทางคลนกครบถวนดงตอไปน 4.1 อาการ และอาการแสดงเขาไดกบโรค pemphigus vulgaris 4.2 มผลการตรวจทางหองปฏบตการทสนบสนนการวนจฉย ขอใดขอหนงดงตอไปน

• histopathology พบลกษณะทางพยาธวทยาเขาไดกบโรค pemphigus vulgaris • direct immunofluorescence study ใหผลบวกวาม IgG หรอ C3 ตดอยทชองวางระหวางเซลล

keratinocyte (Intercellular space) • indirect immunofluorescence study ใหผลบวก anti-intercellular antibody • enzyme link immunosorbent assay (ELISA) ส าหรบ desmoglein 1 และ 3 ใหผลบวกชนด

หนงชนดใด หรอทงสองชนด 5. เกณฑอนมตการใชยา อนมตการใช IVIG ในโรค pemphigus vulgaris ทมอาการรนแรง ดวยเกณฑดงน

5.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) † 5.2 ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรค pemphigus vulgaris ตามเกณฑการวนจฉยโรคในขอ 4


199

5.3 ผปวยตองมอาการรนแรง ซงหมายถงมพนทรอยโรค (body surface area involvement) > 30% ของพนทผวกาย

5.4 มความจ าเปนตองใช IVIG เนองจากไมสามารถใชยาอนได ซงหมายถงขอใดขอหนงดงตอไปน 5.4.1 ไมสามารถควบคมโรคไดดวยยา prednisolone 1 มลลกรมตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอวน รวมกบยา

กดภมคมกนเชน cyclophosphamide หรอ azathioprine ในขนาด 100 มลลกรมตอวน เมอใหยาตดตอกนนาน 6 สปดาห

5.4.2 ไมสามารถใชการรกษาทใชอยได เนองจากผลขางเคยงของยาหรอพษของยาทใชอย เชน โรคตดเชอทรนแรงเบาหวานทควบคมไดไมด โรคกระดกพรนจนยบตวลง การกดไขกระดก

5.4.3 มขอหามใชยากลม immunosuppressive drugs 5.5 หากควบคมโรคไดอนมตใหใช IVIG ไดไมเกน 6 cycle แตถาใหยาครบ 3 cycle แลวยงควบคมโรคไมไดใหพจารณาหยดยา

5.6 มการกรอกแบบฟอรมก ากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย†† 6. ขนาดยาทแนะน า และวธการใหยา

ขนาดยาทแนะน า คอ 2 กรมตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอ cycle แบงใหในเวลา 3 วน โดย 1 cycle มระยะเวลา 3-4 สปดาห ถาให 3 cycle แลวยงควบคมโรคไมไดใหพจารณาหยดยา หากควบคมโรคไดและไมมรอยโรคใหมนาน 3 สปดาหแลว ใหคอย ๆ ลดขนาดยาลง หรอใหยาในระยะเวลาทหางออกไป รวมทงหมดไมเกน 6 cycle แลวพจารณาเปลยนไปใชยาอน


200

แนวทางก ากบการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ขอบงใช hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH)

1. ระบบอนมตการใชยา ขออนมตการใชยา IVIG จากหนวยงานสทธประโยชนภายหลงการรกษา (post-authorization) เนองจากผปวย

สวนใหญมกจะมาดวยอาการฉกเฉน และจ าเปนตองไดรบยาในทนทมเชนนนผปวยอาจถงแกชวตได โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยหลงท าการรกษา กบหนวยงานสทธประโยชน

2. คณสมบตของสถานพยาบาล เปนสถานพยาบาลทมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 และมแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแล

รกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา

3. คณสมบตของแพทยผท าการรกษา เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในอนสาขาโลหตวทยาและมะเรงในเดก

หรออนสาขากมารเวชศาสตรโรคตดเชอ ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

4. เกณฑอนมตการใชยา การใช IVIG ในโรค hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) ชนดรนแรงทอาจเปนอนตรายถงชวตม

ขอก าหนดดงน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) † 4.2 ผปวยเดกทไดรบการวนจฉยวาเปนโรค HLH โดยตองมการตรวจพบครบถวนทง 4 ขอตอไปน

4.2.1 มไข 4.2.2 มามโต 4.2.3 Cytopenia มากกวา หรอ เทากบ 2 cell lines (โดยมอยางนอย 2 ใน 3 ขอตอไปน)

• Hemoglobin < 9 g/dL (อายนอยกวา 4 สปดาห Hb < 12 g/dL) • Absolute neutrophil <1,000/ µL • Platelet < 100,000/ µL

4.2.4 มการตรวจพบ Hemophagocytosis ในไขกระดก ตอมน าเหลอง นอกจากนอาจมผลการตรวจอน ๆ ทสนบสนนการวนจฉยโรค HLH ไดแก

4.2.5 Hypertriglyceridemia และ/หรอ hypofibrinogenemia • Fasting triglyceride > 2 mmol/L • Fibrinogen < 1.5 g/L

4.2.6 Serum ferritin > 500 µg/L 4.2.7 Soluble interleukin-2 receptor (sCD25) > 2,400 U/mL 4.2.8 Natural killer cell activity ต า หรอ ไมม

4.3 มการกรอกแบบฟอรมก ากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย†† † ผปวยระยะสดทาย (terminally ill) หมายถง ผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน (irreversible) ซงในความเหนของแพทยผรกษา ผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน หมายเหต ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง (palliative care) โดยมงหวงใหลดความเจบปวดและความทกขทรมานเปนส าคญ †† โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยาโดยหนวยงานการก ากบดแลการสงใชยาบญช จ(2)

201

แนวทางก ากบการใชยา Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG) ขอบงใช โรค Dermatomyositis ทมอาการรนแรง


ขออนมตการใชยา Intravenous human normal immunoglobulin (IVIG) จากหนวยงานสทธประโยชนหลงการรกษา (post-authorization) โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยกอนท าการรกษากบหนวยงานสทธประโยชน

2. คณสมบตของสถานพยาบาล 2.1 เปนสถานพยาบาลทมคณสมบตในการดแลผปวย dermatomyositis ทส าคญ ไดแก มหอผปวยวกฤต

(intensive care unit) ทม respiration care ยาทจ าเปน รวมทงมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3 2.2 มแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแลรกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการ

รกษา

3. คณสมบตของแพทยผท าการรกษา 3.1 เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาอายรศาสตรโรคขอและ

รมาตสซม หรออนสาขากมารเวชศาสตรโรคขอและรมาตสซม หรออายรศาสตรสาขาประสาทวทยา หรออนสาขากมารเวชศาสตรประสาทวทยา ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2

3.2 ในกรณสถานพยาบาล ไมมแพทยตามขอ 3.1 ใหผอ านวยการโรงพยาบาลแตงตงแพทยทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาสาขาอายรศาสตร หรอกมารเวชศาสตร ทมความรความช านาญในการใชยาดงกลาวอยางนอย 1 คน

4. เกณฑอนมตการใชยา อนมตการใช IVIG ในโรค dermatomyositis ทมอาการรนแรง ดวยเกณฑทกขอ ดงน 4.1 ตองไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill)† 4.2 ตองไมเปนผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน dermatomyositis associated with malignancy 4.3 ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรค dermatomyositis โดยมผนทเปนลกษณะจ าเพาะส าหรบโรคน ไดแก

Heliotrope ห ร อ Gottron’s papule ห ร อ Gottron’s sign ห ร อ V-sign ห ร อ Shawl’s sign ห ร อ Mechanic’s hands รวมกบ มลกษณะทางคลนกอยางนอย 2 ใน 4 ขอ ดงตอไปน

4.3.1 มกลามเนอสวนตนแขนและตนขาออนแรงแบบสมมาตร (symmetrical proximal muscle weakness)

4.3.2 มระดบเอนไซมของกลามเนอชนดใดชนดหนงสงขน ไดแก creatinine kinase (CK) หรอ aspartate transaminase (AST) หรอ alanine transaminase (ALT) หรอ lactate dehydrogenase (LDH)

4.3.3 ผลตรวจทางพยาธวทยาของกลามเนอเขาไดกบภาวะกลามเนออกเสบ (inflammatory myopathy)


202

4.3.4 ผลการตรวจคลนไฟฟากลามเนอเขาไดกบภาวะกลามเนออกเสบ (inflammatory myopathy) 4.4 ผปวยตองมอาการรนแรงจนอาจถงแกชวต (life-threatening condition) ซงหมายถง กลามเนอทเกยวของ

กบการหายใจ (respiratory muscle) หรอการกลน (esophageal involvement) ออนแรงขนรนแรง ไดแก มภาวะการหายใจลมเหลวชนดเฉยบพลน (acute respiratory failure) หรอมประวตส าลกอาหารจนเกดปอดอกเสบเฉยบพลน (aspiration pneumonia)

4.5 ผปวยไมตอบสนองตอการรกษาดวยยากลมสเตยรอยด (steroids) ในขนาดสงหรอยากดภมคมกน (immunosuppressive agents) หรอเกดผลขางเคยงอยางรนแรงจากการรกษาดงกลาว หรอไมสามารถใหยากลมสเตยรอยดหรอยากดภมคมกนในการรกษาเบองตนไดตามค าจ ากดความขอใดขอหนงดงตอไปน 4.5.1 ไมตอบสนองตอการรกษาดวยยากลมสเตยรอยดในขนาดสงหรอยากดภมคมกน หมายถง ไดรบยา ดงกลาวมาแลวอยางนอย 2-4 สปดาห แลวอาการไมดขน หรอ 4.5.2 เกดผลขางเคยงอยางรนแรงจากการรกษาดวยยากลมสเตยรอยดในขนาดสงหรอยากดภมคมกน หมายถง การเกดผลขางเคยงจนอาจเปนอนตรายถงแกชวต เชน เมดเลอดขาวต าอยางรนแรง (agranulocytosis) เปนตน หรอ 4.5.3 ไมสามารถใหการรกษาดวยยากลมสเตยรอยดหรอหรอยากดภมคมกน เชน มการตดเชออยางรนแรง และยงไมสามารถควบคมไดดวยยาปฏชวนะ (antibiotics) เปนตน

4.6 มการกรอกแบบฟอรมก ากบการใชยาบญช จ(2) ทกครงทใชยากบผปวย††

5. ขนาดยาและวธการใหยา ขนาดยาทใช คอ 2 กรมตอน าหนกตว 1 กโลกรม แบงให 2-5 วน (เชน 0.4 กรมตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอวน

นาน 5 วน หรอ 1 กรมตอน าหนกตว 1 กโลกรมตอวน นาน 2 วน) ใหยาดวยวธ continuous infusion ถาผปวยอาการยงไมดขน สามารถให IVIG ซ าไดอกทก 4 สปดาห แตรวมทงหมดไมเกน 3 รอบตอการก าเรบ 1 ครง

6. การประเมนระหวางการรกษา 6.1 การประเมนดานประสทธผลของการรกษา

ใหประเมนผปวยภายใน 4 สปดาหหลงไดรบยา ดงน 6.1.1 ก าลงกลามเนอทใชในการหายใจ (respiratory muscle) ไดแก peak negative

inspiratory pressure และ peak positive expiratory pressure หรอ การกลนอาหาร 6.1.2 ระดบเอนไซมของกลามเนอชนดใดชนดหนง ไดแก creatinine kinase (CK), aspartate

transaminase (AST), alanine transaminase (ALT) ห ร อ lactate dehydrogenase (LDH)

6.2 การประเมนดานความปลอดภย

ใหตดตามผลขางเคยงชนดเฉยบพลนทอาจเกดขนจากการไดรบยา IVIG 6.2.1 ปฏกรยาทเกดขนขณะใหยาทางหลอดเลอดด า (infusion reaction) ไดแก คลนไส อาเจยน

ไข หนาวสน ปวดกลามเนอ ปวดหลง ใจสน ความดนต า แนนหนาอก หายใจไมอม 6.2.2 อาการแพชนดรนแรง (fatal anaphylactoid reaction) ขณะใหยา ใหระวงในผทมภาวะ

ขาดอมมโนโกลบลนเอ (Immunoglobulin A deficiency) 6.2.3 Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) 6.2.4 Thrombotic event ไดแก ischemic stroke จากการทมเกรดเลอดสงขนหลงได IVIG

††โปรดเกบรกษาขอมลไวเพอใชเปนหลกฐานในการตรวจสอบการใชยา โดยหนวยงานการก ากบดแลการสงใชยาบญช จ(2)

203

6.2.5 ไตวายเฉยบพลน

7. เกณฑการหยดยา 7.1. กรณทใหการรกษาดวย IVIG เนองจากไมตอบสนองตอการรกษาหรอเกดผลขางเคยงตอยากลมสเตยรอยดใน

ขนาดสงหรอยากดภมคมกนใหพจารณาหยดยาเมอ 7.1.1 ตอบสนองตอการรกษาดมากภายหลงการรกษา 1-3 ครง กลาวคอ ไมมอาการส าลกอาหาร หรอ

peak negative inspiratory pressure และ peak positive expiratory pressure ดขนจนอยใน ระดบทจะสามารถหายใจเองได หรอ มระดบเอนไซมของกลามเนอชนดใดชนดหนงกลบมาเปนปกต หรอลดลงมากกวารอยละ 50

7.1.2 ไมตอบสนองตอการรกษากลาวคอ ยงมการส าลกอาหารหรอไมสามารถหายใจเองไดเนองจาก กลามเนอทใชในการหายใจยงออนแรงหรอเอนไซมของกลามเนอลดลงไมถงรอยละ 50 ภายใน 4 สปดาหหลงไดรบยาครงท 2

7.2 กรณท ใหการรกษาดวย IVIG เนองจากมการตดเชอรนแรง ท าใหไมสามารถใหการรกษาดวยยากลม สเตยรอยดในขนาดสงหรอยากดภมคมกนในเบองตนใหพจารณาหยด IVIG เมอผปวยหายจากการตดเชอและ สามารถรบการรกษาภาวะโรคก าเรบดงกลาวดวยยากลมสเตยรอยดในขนาดสงหรอยากดภมคมกนไดอยาง ปลอดภย

204

แนวทางก ากบการใชยา intravenous human normal immunoglobulin, ขอบงใช โรค Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (CIDP)


1.1 ขออนมตการใชยา intravenous human normal immunoglobulin (IVIG) จากหนวยงานสทธประโยชนกอนการรกษา (pre-authorization) โดยมการลงทะเบยนแพทย สถานพยาบาล และผปวยกอนท าการรกษากบหนวยงานสทธประโยชน

1.2 กรอกแบบฟอรมก ากบการใชยาบญช จ(2) ในครงแรกทใชยากบผปวย และทกๆ 6 เดอน

2. คณสมบตของสถานพยาบาล 2.1 เปนสถานพยาบาลทมคณสมบตในการวนจฉยและดแลผปวย chronic inflammatory demyelinating

polyradiculoneuropathy (CIDP) ทส าคญ ไดแก สามารถตรวจหรอสงตรวจ nerve conduction study และ electromyography รวมทงมแพทยเฉพาะทางตามทระบไวในขอ 3

2.2 มแพทยเฉพาะทางสาขาอนทพรอมจะรวมดแลรกษาปญหาแทรกซอนทอาจจะเกดจากโรคและ/หรอการรกษา


เปนแพทยผเชยวชาญทไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรจากแพทยสภาในสาขาประสาทวทยาหรอกมารเวชศาสตรสาขาประสาทวทยา ซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามขอ 2


อนมตการใช IVIG ในโรค CIDP ดวยเกณฑครบทกขอ ดงน 4.1 ไมเปนผปวยระยะสดทาย (terminally ill) † 4.2 ตองไมเปนผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน CIDP associated with malignancy 4.3 ผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรค CIDP โดยมลกษณะครบทกขอดงตอไปน1

4.3.1 มอาการออนแรงหรอสญเสยความรสกเพมขนเรอยๆ ในเวลามากกวา 2 เดอน มกมอาการก าเรบเปนระยะซ าๆ อาการออนแรงเปนทงทกลามเนอสวนโคนและสวนปลาย

4.3.2 Tendon reflexes มคา 0 ถง 1+ 4.3.3 พบลกษณะตาม electrodiagnostic criteria อยางนอย 1 ขอ

a. Motor distal latency ยาวขน ≥ 50% ของ upper normal limits (ULN) ในเสนประสาทอยางนอย 2 เสน

b. Motor conduction velocity ช า ล ง ≥ 30% ข อ ง lower normal limits (LLN) ใ นเสนประสาทอยางนอย 2 เสน

c. F-wave latency ยาวขน ≥ 30% ของ ULN ในเสนประสาทอยางนอย 2 เสน

† ผปวยระยะสดทาย (terminally ill) หมายถง ผปวยโรคทางกายซงไมสามารถรกษาได (incurable) และไมสามารถชวยใหชวตยนยาวขน (irreversible) ซงในความเหนของแพทยผรกษา ผปวยจะเสยชวตในระยะเวลาอนสน หมายเหต ผปวยดงกลาวควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง (palliative care) โดยมงหวงใหลดความเจบปวดและความทกขทรมานเปนส าคญ 1อางองจาก European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy ป 2010; European Journal of Neurology 2010, 17: 356–363

205

d. ไมพบ F-wave ในขณะท amplitude ≥ 20% ของ LLN ในเสนประสาทอยางนอย 2 เสน e. Partial motor conduction block: ≥ 50% amplitude reduction ในเสนประสาทอยาง

นอย 2 เสน f. Abnormal temporal dispersion ในเสนประสาทอยางนอย 2 เสน g. Distal CMAP duration เ พ ม ข น ใน เส น ป ร ะ ส าท อ ย า งน อ ย 1 เส น แ ล ะม ล ก ษ ณ ะ

demyelination อยางนอยอกเสน 4.3.4 พบลกษณะทางคลนกทสนบสนนการวนจฉย (supportive criteria) อยางนอย 1 ขอ ไดแก

a. Cerebrospinal fluid (CSF) analysis พบปรมาณของโปรตนเพมขน โดยพบ leukocyte count นอยกวา 10 cells/mm3

b. ตรวจ MRI พบ enhancement ของ cauda equine หรอรากประสาท c. พบความผดปกตของเสนประสาทรบความรสกทเขาไดกบโรคอยางนอย 1 เสน - เสนประสาท sural ปกตโดยทเสนประสาท median หรอ radial ผดปกต - Conduction velocity <80% ของคาปกต - การตรวจ somatosensory evoked potentials ผดปกต โดยทไมไดเกดจากโรคระบบ

ประสาทสวนกลาง d. พบการตอบสนองทดตอการใชยาปรบภมคมกน (immunomodulatory treatment)2 e. ผลการตรวจ nerve biopsy พบหลกฐานชด เจนของภาวะ demyelination และ/หรอ

remyelination โดยการใชกลองจลทรรศนอเลกตรอน หรอ การตรวจวเคราะหเสนใยประสาท (teased fibre analysis)

4.4 ผปวยไดรบ corticosteroid หรอ corticosteroid รวมกบยากดภมคมกน และมลกษณะทางคลนกขอใดขอหนงดงตอไปน‡

4.4.1 ไดรบยาเปนเวลา 1 เดอน และม Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment (INCAT) score ≥ 6 (รายละเอยดตามภาคผนวกแนบทาย) หรอ

4.4.2 ไดรบยาเปนเวลา 3 เดอน และม INCAT score ≥ 2 หรอ 4.4.3 มผลขางเคยงทรนแรงในระดบ grade 3 หรอ 4 จากการใช corticosteroid หรอ corticosteroid

รวมกบยากดภมคมกน

5. ขนาดยาทแนะน า และวธการใหยา 5.1 ขนาดยา IVIG ทแนะน า คอ 2 กรมตอน าหนกตว 1 กโลกรม แบงให 2-5 วน และตามดวยขนาด 0.5-1

กรมตอน าหนกตว 1 กโลกรม แบงให 1-2 วน ใหยาดวยวธ continuous infusion สามารถให IVIG ซ าไดหางกนอยางนอย 4 สปดาห ในกรณดงตอไปน

- ผปวยอาการยงไมดขนหรออาการเลวลง (INCAT score เทาเดมหรอเพมขนเมอเทยบกบ baseline) ภายใน 6 เดอนหลงใหยา IVIG ครงแรก หรอ

- ผปวยอาการดขนโดยมคา INCAT score ลดลงอยางนอย 1 คะแนนเมอเทยบกบ baseline โดยใชยาตดตอกนไมเกน 1 ป

5.2 สามารถใชรวมกบยากดภมคมกนอนได

2 กรณทเขาเกณฑการวนจฉยในขอน ผปวยตองมการกลบเปนใหมหรอก าเรบของโรคและเขาไดกบเกณฑขอ 4.4 จงจะอนมตใชยา IVIG ได

206

6. การประเมนระหวางการรกษา

6.1 การประเมนดานประสทธผลของการรกษา

ใหประเมนผปวยท 4 สปดาหหลงไดรบยาครงแรก หลงจากนนอยางนอยทก 3 เดอน โดยประเมนจาก INCAT score ลดลงอยางนอย 1 คะแนนเมอเทยบกบ baseline ภายใน 6 เดอน

6.2 การประเมนดานความปลอดภย ใหตดตามผลขางเคยงชนดเฉยบพลนทอาจเกดขนจากการไดรบยา IVIG 6.2.1 ปฏกรยาทเกดขนขณะใหยาทางหลอดเลอดด า (infusion reaction) ไดแก คลนไส อาเจยน

ไข หนาวสน ปวดกลามเนอ ปวดหลง ใจสน ความดนต า แนนหนาอก หายใจไมอม 6.2.2 อาการแพชนดรนแรง (fatal anaphylactoid reaction) ขณะใหยา ใหระวงในผทมภาวะขาดอมมโน

โกลบลนเอ (Immunoglobulin A deficiency) 6.2.3 Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) 6.2.4 Thrombotic event ไดแก ischemic stroke จากการทมเกรดเลอดสงขนหลงได IVIG 6.2.5 ไตวายเฉยบพลน

7. เกณฑการหยดยา 7.1 ตอบสนองตอการรกษา กลาวคอ INCAT score ลดลงอยางนอย 1 คะแนนเมอเทยบกบ baseline โดยให

ยาตอเนองจนครบ 1 ป หลงจากเรมรกษา 7.2 ไมตอบสนองตอการรกษา กลาวคอ INCAT score เทาเดมหรอเพมขนเมอเทยบกบ baseline หลงจาก

ไดรบยาไปแลว 6 เดอน 7.3 สถานะของผปวยเปลยนเปน terminally ill 7.4 ผปวยเกดอาการขางเคยงจากการใชยา IVIG จนไมสามารถใชยา IVIG ตอได

แนวทางก ากับการใช้ยา human normal immunoglobulin...

Documents