การพฒนา PCC รพ.เชยงรายประชานเคราะห ความเปนมา การพฒนาระบบบรการปฐมภม โดยเฉพาะ รพศ. ทมภารกจเปนไปทางการรกษาพยาบาลในระดบตตยภมเปนสงททาทายมาก รพศ.เชยงรายฯ ไดมกระบวนการขบเคลอนอยางตอเนอง ตงแตการจดตงหนวยบรการปฐมภม เพอแยกผปวยทเปนกลมโรคไมซบซอนออกจากการบรการในตตยภม การจดตงศนยสขภาพชมชนเมอง จนกระทงมนโยบายคลนกหมอครอบครวในป 2559 รพศ.เชยงราย จงไดรบนโยบายดงกลาว เพอใหเกดการจดระบบบรการปฐมภม ทสนบสนนการดแลผปวยและประชาชนในพนท ความคาดหมาย การจดตง PCC รพศ.เชยงรายฯ มวตถประสงคเพอจดระบบบรการสขภาพปฐมภม โดยการพฒนาทมหมอครอบครว โดยเกดการประสานการทางานกบทกภาคสวนในชมชน เพอใหเกดระบบสขภาพทเปนการสรางสขภาพ นาการซอมสขภาพ รปแบบการดาเนนการ รพศ.เชยงรายฯ ใชตนทนเดมในการจดระบบการทางาน PCC ไดแก การมศนยสขภาพชมชนเมอง ทมทงการรกษาพยาบาล และการสรางเสรมสขภาพ ทมอยแลว ประกอบกบการเปนสถาบนฝกอบรมแพทยเวชศาสตรครอบครว (In Service Family medicine) ทสามารถผลตแพทยเวชศาสตรครอบครวไดเอง และมแผนการเพมจานวนจนครบสดสวนตอประชากร 22 คน ในป 2566 การแบงพนทใหเหมาะสมในการทางานตามสดสวนของทมหมอครอบครว โดยการจดทมหมอครอบครว และการคาดการณไปขางหนาในระยะยาว โดยจดได 7 Cluster 21 ทม ครอบคลมพนททงอาเภอเมองเชยงราย โดยในระยะแรกมงเนนใน 2 cluster ทอยในพนทเขตเทศบาลนครเชยงรายและ รพ.สต.เครอขาย เพอใหเกดแนวคดแบะเรยนรการทางานรวมกนในทม การนาแนวคดนโยบายลงสพนท โดยทาความเขาใจกบผนาชมชน/ฝายปกครอบ/ตวแทนองคกรสขภาพ ซงเพราะวาทกหนวยงาน เหนดวยกบการจดระบบบรการดงกลาว เรมดาเนนการใน 1 ปแรก โดยการมงเนนในกลมผสงอาย ผพการ ผปวยทตองดแลในระยะยาว โดยบรณาการการทางานกบ Long Term Care กบองคกรปกครองสวนทองถน/เทศบาลนครเชยงราย และเรมขยายการทางานโดยทมหมอครอบครว เปนในกลมวยอนๆ เชน วยเรยน ฯลฯ ตอไป ผลการดาเนนงาน เกดการทางานของทมหมอครอบครวอยางเตมรปแบบ 2 Cluster ในเขตเทศบาลนครเชยงราย โดยม กลมผปวย/ผพการ/ผปวยทตองไดรบการดแลตอเนอง เปาหมาย ไดรบการดแลตามเกณฑ โดยทมหมอครอบครว ครอบคลมในพนท เกดแนวทางในการทางานในบรบทของตนเอง Tactics Knowledge และพรอมทจะขยายผลการทางานไปยง Cluster อนๆ ทเตรยมการไวแลว

ความภาคภมใจ ทมงานไดเพมการขบเคลอนระบบบรการปฐมภมอยางชดเจนเหนความรวมมอการทางานงานรวมกนระหวางทมหมอครอบครว กบภาคชมชน และองคกรปกครองสวนทองถน เชน มหาวทยาลยวนท 3 ของเทศบาลนครเชยงราย ทผนวกการทางานของทมหมอครอบครว เขาไปอยในระบบการขบเคลอนการสรางสขภาพภาคประชาชน ปญหา 1.เหนโอกาสการพฒนาในการใชเทคโนโลยสารสนเทศ ในการเชอมโยงระบบการดแลผปวยจากตตยภมสทมหมอครอบครวเปนโอกาสทเหมาะสม 2.District Health Board ทมการพฒนาและขบเคลอนการทางานของ PCC โดยกลไกของฝายปกครอง โดยการสนบสนนขอมลเพอการตดสนใจโดยทมหมอครอบครว 3.การใชโอกาสดานวชาการ และศกยภาพของ รพศ.เชยงรายฯ ไดแก แพทยเฉพาะทาง ทมความเชยวชาญในการสงเสรมการทางาน หรอเขามามสวนรวมกบทมหมอครอบครวอยางเปนรปธรรม

คลนกหมอครอบครว ศนยสขภาพชมชนนครพงค 1. ความเปนมาและเปาหมาย

โรงพยาบาลนครพงคเปนโรงพยาบาลศนยประจาจงหวดเชยงใหม ตงอยทอาเภอแมรม จงหวดเชยงใหม ไดเปดดาเนนการคลนกหมอครอบครว (Primary Care Cluster: PCC) ศนยสขภาพชมชนนครพงค ณ อาคารดานหนาสานกงานสาธารณสขจงหวดเชยงใหม ตงแตเดอนตลาคม พ.ศ. 2559 เพอดแลสขภาพประชาชนในเขตเทศบาลนครเชยงใหม 3 ตาบลทรบผดชอบไดแกตาบลพระสงห ตาบลศรภม และตาบลปาตน รวมประชากรทงสน 45,344 คน เปนสทธหลกประกนสขภาพถวนหนา(UC) 28,111 คน (UCโรงพยาบาลนครพงค 8,738 คน UCโรงพยาบาลเทศบาลนครเชยงใหม 703 คน ทเหลอเปนUCโรงพยาบาลเอกชน) โดยมหนวยบรการใกลเคยงทรวมใหบรการดวยคอ Extended OPD โรงพยาบาลนครพงคสาขาศรดอนไชย ทตงอยในตาบลชางคลานซงเปนพนทตดตอกน โดยมเปาหมายใหประชาชนในพนททรบผดชอบไดรบการดแลสขภาพอยางครบถวน ครอบคลม และตอเนอง ดวยหลกเวชศาสตรครอบครว 2. ความคาดหวง ประชาชนในเขตเทศบาลนครเชยงใหมซงแตเดมไมมหนวยบรการปฐมภมของกระทรวงสาธารณสขในพนทจะไดมคลนกหมอครอบครวเปนหนวยบรการปฐมภมดแลและมขอมลสขภาพของประชาชน 3. รปแบบการดาเนนงาน - จดตงคลนกหมอครอบครวเปนศนยกลางการดาเนนงานและศนยขอมลสขภาพประชากร - จดทมหมอครอบครวสหวชาชพดแลประชาชนทงเชงรบและเชงรกรวมกบภาคเครอขาย - ทาประชาคมและมทมนกวชาการสาธารณสขลงสารวจพนทรวมกบผนาชมชนและอสม. - ใชโรงพยาบาลนครพงคสาขาศรดอนไชยเปน Extended OPD รวมใหบรการดวย 4. ผลการดาเนนงาน

ตงแตเดอนตลาคม พ.ศ. 2559 ถงเดอนมถนายน พ.ศ. 2560 จากการสารวจพบวามประชากรอาศยอยจรงใน 3 ตาบลทงสน 14,895 คน (type 1 และ type 3) มผมารบบรการทคลนกหมอครอบครวทงหมด 930 คน รวม 1,142 ครง รบบรการการแพทยแผนไทยหรอการแพทยทางเลอก 688 ครง บรการสงเสรมสขภาพปองกนโรค(วคซน) 260 ราย ไปใชบรการท Extended OPD โรงพยาบาลนครพงคสาขาศรดอนไชย 1,716 ครง มการดแลผปวยตดบาน 74 ราย และผปวยตดเตยง 29 ราย รวมถงเกดเครอขายในการปรกษา ดแล และสงตอผปวยระหวางอสม.และผนาชมชน กบบคลากรทางการแพทยและสาธารณสข 5. ความภาคภมใจ

ประชาชนในเขตเทศบาลนครเชยงใหมมความรสกยนดททมโรงพยาบาลนครพงคไดเขาไปรวมดแลสขภาพประชาชนถงครอบครวและชมชน โดยสามารถทางานรวมกบเทศบาลนครเชยงใหม ผนาชมชน และอสม.ในพนทไดเปนอยางด 6. ปญหาและอปสรรค

- เปนพนททบซอนกบโรงพยาบาลเอกชนซงรบผดชอบประชาชนเปนสวนใหญ - ไมมฐานขอมลประชากรทอาศยอยจรงและขอมลสขภาพในภาพรวมของเทศบาลนครเชยงใหม - มการเคลอนทของประชากรสง ในกลมนกเรยนนกศกษา คนทางาน และแรงงานตางดาว

เรองการสงผลงานเดน

รปแบบการท างาน PCC เมองปากชองโรงพยาบาลปากชองนานา อ.ปากชอง

จ.นครราชสมา สสจ.นครราชสมา(เขตสขภาพท ๙)

๑. ความเปนมา และเปาหมาย

PCC หนองสาหราย ทตง 123 ถนนเทศบาล 36 ต าบลหนองสาหราย (เขตเทศบาลเมองปากชอง) อ าเภอปากชอง จงหวดนครราชสมา เปนหนวยบรการระดบปฐมภม เครอขายของโรงพยาบาลปากชองนานา รบผดชอบพนท 5 ชมชน มครวเรอนจ านวน 2,019 หลง ประชากรจ านวน 10,880 คน เรมเปดใหบรการอยางเปนทางการเมอ วนท 9 มกราคม 2545 โดยมวสยทศน บรการใกลใจ ใกลบาน คณภาพบรการเปนเลศและมพนธกจในการดแลประชาชน คอ ดแลเรมแรกทกเรอง ดแลตอเนองถงบาน ผสมผสานทงครอบครวถวนทวสขภาพด สมศกดศรความเปนคน ชมชนมสวนรวม โดยมแพทยเวชศาสตรครอบครว พรอมทมงานสหสาขาวชาชพมาท างานตามเกณฑมาตรฐานของ การพฒนาระบบบรการระดบปฐมภม (Primary Care Unit) ดแลสขภาพประชาชน ทงเชงรบและเชงรก การรกษา ปองกน สงเสรมสขภาพ และฟนฟสภาพ รวมถงการประสานเครอขาย บาน วด โรงเรยน ทส าคญคอ องคกรปกครองสวนทองถน ใหการสนบสนนมาอยางตอเนองเทศบาลเมองปากชอง มชมชนทงหมด 23 ชมชน ประชากรประมาณ 40,000 คน โรงพยาบาลปากชองนานา ไดขยายพนทบรการสาธารณสขเพอการดแลสรางเสรมสขภาพประชาชนระดบปฐมภม เพมขนอก 2 แหง คอ ศนยสขภาพชมชนเมองปากชอง 2 (ประปา) พ.ศ. 2553 และ ศนยสขภาพชมชนเมองปากชอง 1 (หนองกะจะ) ในป พ.ศ. 2555 ตามล าดบ ปงบประมาณ 2560 นายแพทยประวณ ตณฑประภา ผอ านวยการโรงพยาบาลปากชองนานา ไดเหนความส าคญของนโยบายการพฒนาระบบสขภาพคลนกหมอครอบครว (Primary Care Cluster : PCC) ไดจดตง PCC ในเขตเมอง โดยรวมศนยสขภาพชมชนทง 3 ทม เปน 1 Cluster รบผดชอบประชากรประมาณ 30,000 คน และมแผนในการจดท า PCC เพมอก 1 แหง ในเขตเทศบาลเมองปากชอง เพอใหครอบคลมพนทในเขตรบผดชอบของโรงพยาบาลปากชองนานา ๒. ความคาดหวง

โรงพยาบาลปากชองนานา มระบบบรการดานปฐมภมทมคณภาพตามและยงยน ประชาชน

สขภาพด ไดรบบรการสะดวกรวดเรว เปนกนเอง ประหยดคาเดนทาง เจาหนาทมความสข โดยการ

พฒนาระบบสขภาพอยางเปนระบบ ครบทง ๓ สวน STAFF SYSTEM และ STRUCTURE

STAFF แพทยเวชศาสตรครอบครว เปนหวใจหลกในการพฒนา พยาบาลวชาชพ / พยาบาล

เวชปฏบต และทมสหสาขาวชาชพ ทกคนเปนก าลงส าคญมากในการขบเคลอนการพฒนา PCC จง

จ าเปนตองพฒนาศกยภาพของทม STAFF พรอมๆกน พลงของทม พลงความรก พลงความ

สามคค ความไววางใจ และการดแลขวญ ก าลงใจของทม PCC ถอเปนสงส าคญเปนหวใจในการ

พฒนาคลนกหมอครอบครว

SYSTEM ระบบการบรการ การบรหาร และวชาการ เปนสงทสามารถเรยนรและพฒนาได

อยางตอเนอง ทส าคญคอ โรงพยาบาลแมขาย (รพศ./รพท.) ตองดแลเครอขาย ไมทอดทง ระบบ

ความเชอมโยง สายสมพนธ ตองมเพอใหเกดความมนใจในการปฏบตงาน มความรสกพงพอใจทงผ

ใหบรการและผรบบรการ ระบบบรการการเชอมตอโดยการใชเทคโนโลย ในปจจบนใชระบบ VPN

(Virtual Private Network) เปนการเชอมตอขอมลสามารถดประวตการรกษา ผลตรวจทาง

หองปฏบตการ ระหวางโรงพยาบาลแมขายกบ PCC ไดเปนเรองระบบสนบสนนใหการดแลสขภาพของ

ผปวยอยางมประสทธภาพ เรองการบรหารจดการระบบการเงนด าเนนการโดยมระบบ Virtual

Account คอการจดท าบญชเสมอนจรง เพอใหสามารถทราบถงรายรบและรายจาย ในการด าเนนงาน

ของ PCC ใหเกดประสทธผล ประสทธภาพ มความคมทน คมคา ซงยงถอเปนโอกาสในการพฒนา

ตอไป

STRUCTURE โครงสราง ตวอาคารสถานท เปนสงแรกทประชาชนมองเหนเมอมารบบรการ

จะเกดความประทบใจ หรอศรทธาในการมารบบรการท PCC ตวอาคารสถานท กเปนอกหนงเหตผล

ทไมสามารถมองขามได บานทสวยงาม สะอาด สะดวก และสบาย คนท างานกมความสข ผมาใช

บรการกพงพอใจ ทงเรองของระบบ และการบรการทมหวใจของความเปนมนษยในผใหบรการทกคน

๓. รปแบบการด าเนนงาน

แนวคด การดแล ทกคน ทกอยาง ทกท ทกเวลาดวยเทคโนโลย PCC เมอง

ปากชอง มการวางรปแบบการด าเนนงาน โดย มระบบการใหบรการทงบนสถานบรการและในชมชน

มภาคเครอขายท างานเปนทมแบบบรณาการ บวร.สอ (บาน วด โรงเรยน สาธารณสข และ

อปท.) แตงตงคณะกรรมการ DHB (District Health Broad) มนายอ าเภอเปนประธาน ผอ านวยการ

โรงพยาบาล สาธารณสขอ าเภอ นายกเทศมนตร เปนรองประธาน พรอมทมกรรมการจากทกภาค

สวนรวมเปนคณะกรรมการ มการจดประชมคณะกรรมการ DHB อยางตอเนอง แตงตงคณะกรรมการ

พฒนาคลนกหมอครอบครว (PCC Broad) โดยรวมทง ๓ ทมเปนหนงเดยวกน มผอ านวยการ

โรงพยาบาลและนายกเทศมนตร เปนทปรกษา มประธานชมชน(ผทรงคณวฒ) ทใหการสนบสนน

พฒนา PCC มาอยางตอเนองและยาวนาน เปนประธาน มแพทยตวแทนจากเทศบาลเมองปากชองเปน

รองประธาน ผน าชมชน เจาหนาท และเครอขายสขภาพเปนคณะกรรมการ มการประชมอยางตอเนอง

เดอนละ ๑ ครง มการบรหารจดการรวมกน ดแลชวยเหลอเกอกลกนในทกเรอง เชน การใชรถยนต

รวมกนทง ๓ ทม มการจดตารางการใชรถยนต เพอใหเกดความสะดวกและสนบสนนใหเกดการบรการ

การบรหารจดการทมคณภาพ เพอเปนประโยชนตอหนวยงานและองคกร

๔. ผลด าเนนงาน

โรงพยาบาลปากชองนานา น าโดยผอ านวยการและผบรหารระดบ คปสอ. มการด าเนนงานพรอมวางแผนการพฒนา PCC ของอ าเภอปากชอง ดงน

๑. จดตง คลนกหมอครอบครวเมองปากชอง ประกอบดวย ๓ ทม ประชากร ๓๕,๑๙๕ คน

๑. ทม PCC หนองสาหราย รบผดชอบ ๗ ชมชน ประชากร ๑๑,๙๐๕ คน

๒. ทม PCC ประปา รบผดชอบ ๘ ชมชน ประชากร ๑๑,๘๘๘ คน

๓. ทม PCC หนองกะจะ รบผดชอบ ๕ ชมชน ประชากร ๑๑,๔๐๒ คน

๒. ประสานงาน ขอรบบรจาคทดนของวดปางแก และทดนของเอกชนในชมชนหนองกะจะ

จ านวน ๑ ไร เพอการกอสรางอาคารคลนกหมอครอบครว ตก ๔ ชน งบประมาณ ๔๔ ลานบาท (ปงบ

๒๕๖๑) ถอเปนผลงานททมงานสามารถท างานไดอยางมประสทธภาพ

๓. การแลกเปลยนเรยนร ถายทอดประสบการณ สรางแรงบนดาลใจ เปนสถานทศกษาดงาน

เรอง การพฒนา PCC จากหลากหลายหนวยงาน

๑. คณะดงานจากส านกงานสาธารณสขจงหวดประจวบครขนธ โดยม ผบรหารจาก

สสจ.ประจวบครขนธ ผบรหารจากโรงพยาบาลชมชน และทมงานในสวนของสาธารณสขอ าเภอและ

รพ.สต. จ านวน ๓๐ คน เมอวนท ๓๐ มนาคม ๒๕๖๐

๒. คณะดงานจากส านกงานสาธารณสขอ าเภอหนองบญมาก จงหวดนครราชสมา ทง

ผบรหารและผปฏบตงาน จ านวน ๗๐ คน เมอวนท ๓๑ มนาคม ๒๕๖๐

๓. คณะดงานจากโรงพยาบาลปราสาท จงหวดสรนทร ทมงานพฒนาคลนกหมอ

ครอบครวโรงพยาบาลปราสาท จ านวน ๑๐ คน เมอวนท ๑ เมษายน ๒๕๖๐ (วนหยดราชการ)

๔. คณะดงานจากส านกงานสาธารณสขอ าเภอเมองชยภม เปนกลมพยาบาลวชาชพ

จ านวน ๗๐ คน มาสรางแรงบนดาลใจ เมอวนท ๒๗ เมษายน ๒๕๖๐

๕. คณะดงานจากกลมแพทยเวชศาสตรครอบครว มาจากหลายจงหวดเปนชวงทมา

อบรมแพทยเวชศาสตรครอบครวทอ าเภอปากชอง จ านวน ๒๕ คน พรอมทมอาจารยพเลยงรวม ๓๐

คน จงไดมโอกาสมาสรางแรงบนดาลใจจากบคคลตนแบบทปฏบตงานในคลนกหมอครอบครวอยางม

ความสขจรงๆ เมอวนท ๑๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๖. คณะดงานจากส านกงานสาธารณสขจงหวดราชบร เปนคณะผบรหารจาก สสจ.

รองแพทย สสจ. ผอ านวยการโรงพยาบาล สาธารณสขอ าเภอ ผอ.รพ.สต. หวหนางาน ผจดการ

คลนกหมอครอบครว พยาบาลวชาชพ จ านวน ๘๕ คน เมอวนท ๒๕ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๗. คณะดงานจากส านกงานสาธารณสขอ าเภอภาช จงหวดพระนครศรอยธยา น าทม

โดยทานสาธารณสขอ าเภอ ผชวยสาธารณสขอ าเภอ ผอ านวยการ รพ.สต. และพยาบาลวชาชพ

จ านวน ๒๕ คน เมอวนท ๓๐ พฤษภาคม ๒๕๖๐

๘. รบทมงานถายท าสารคดจากหนวยงานของกระทรวงสาธารณสข เรองการท างาน

ดวยหวใจ ความเปนมนษย โดยแพทยเวชศาสตรครอบครวและทมงาน บรณาการทกภาคสวน บาน

วด โรงเรยน เมอวนท ๑๘ – ๒๒ เมษายน ๒๕๖๐

๙. รบทมงานวจยจากกระทรวงสาธารณสข ในการเกบขอมลการวจยเชงสงเคราะหเพอ

ประเมนผลลพธทางเศรษฐศาสตรของนโยบายคลนกหมอครอบครว เมอวนท ๑ มถนายน ๒๕๖๐

๔. ผอ านวยการโรงพยาบาลปากชองนานา มนโยบายทชดเจนเรองการปรบระบบองคกรแพทย

เพอใหแพทย FM สามารถออกมาท างานในคลนกหมอครอบครว ๔ วน / สปดาห จรงๆ โดยใหม

ผลกระทบตอระบบภายในขององคกรแพทยนอยทสด มการตกลงและยอมรบในขอเสนอเรองการปรบ

ระบบใหชดเจน รวมถงการจดระบบใหทมสหสาขาวชาชพ เหนความส าคญในการลงมาดแลผปวยท

คลนกหมอครอบครว เพอเปนการลดคาใชจายทเหนผลไดชดเจน เชน ทนตแพทยลงมาใหบรการท

PCC ๓ วนตอสปดาห ทมเภสชกร มารวมบรการ ๓ วนตอสปดาหในวนทมคลนกโรคเรอรงของแตละ

ทมและทมกายภาพบ าบด มารวมบรการ ๓ วนตอสปดาห

๕. ผอ านวยการโรงพยาบาลอนมต ในการจดใหม แพทยแผนไทยประจ าคลนกหมอครอบครว

ครบทง ๓ ทม โดยมระบบความเชอมโยง ดแลแลกนแบบพนองระหวางแพทยแผนไทยในโรงพยาบาล

และใน PCC รวมถงผชวยแพทยแผนไทยในทก รพ.สต. ดวย

๖. โครงการต าบลตนแบบการดแลผสงอายทมภาวะพงพง (LTC : Long Term Care) ม

ผจดการระบบดแลผสงอาย (Case Manager) มผดแลสขภาพผสงอาย (Care Manager) และมการ

อบรมใหเกดผดแลผสงอายในพนท คอ Care Giver เพอใหเกดการดแลและพฒนาคณภาพชวตของ

ผสงอายอยางตอเนอง โครงการมหศจรรย ๑,๐๐๐ วนแรกของชวต เปนการดแลและพฒนาคณภาพชวต

ของแมและเดก โดยมการด าเนนการอยางเปนระบบและขนตอน ทงกอนการตงครรภ ขณะตงครรภ

และหลงคลอด รวมถงการดแลเดกตงแตแรกเกด จนถง ๒ ป ใหมทกษะด สมองด อารมณด จตใจ

งดงาม เพอสงมอบเดกไทย ๔.๐ใหกบชมชนและสงคมตอไป

๕. ความภาคภมใจ

๑. จากการประเมนคณภาพระดบเขตPCC หนองสาหราย ไดรบคดเลอกใหเปน คลนกหมอ

ครอบครว(PCC) ตนแบบเขตเมอง พรอมไดรบเกยรตจากทานรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข

ทานปลดกระทรวง สาธารณสข และคณะผบรหารในกระทรวงอยางมากมาย มาเปดปายคลนกหมอ

ครอบครวหนองสาหราย อยางเปนทางการ เมอวนท ๑๘ กมภาพนธ ๒๕๖๐ การทมผบรหารระดบ

กระทรวงมาเยยมชมถงเรอนชาน ท าใหคนท างานในระดบปฐมภม ทงเจาหนาท ผน าชมชน จตอาสา

และประชาชนในพนท หวใจพองโต มแรงและพลงในการท างานหนกอยางมความสขไดอกตอไป

๒. การไดรบความไววางใจเปนสถานทศกษาดงาน แลกเปลยนเรยนร ไดรจกเพอนใหมๆ ม

กลยาณมตรในระบบสขภาพเพมมากขน ไดรบของฝากของดจากพนทเปนขวญก าลงใจ เปนน าใจทด

ตอกน

๓. เปนสถานทฝกอบรมแพทยเวชศาสตรครอบครว เปนฐานฝกของนกศกษาแพทยจาก

มหาวทยาลยเทคโนโลยสรนาร (มทส.) เพอผลต “หมอดของแผนดน”ในวชาชนบทศกษาทางการแพทย

ถอเปนมหาวทยาลยแหงเดยวในประเทศไทย ทมวชานในหลกสตรการเรยนการสอนของคณะ

แพทยศาสตร

๔. ประชาชนใหความรกและศรทธาในการมาใชบรการทคลนกหมอครอบครวหนองสาหราย

ประเมนจากจ านวนผมารบบรการทงในเวลาและนอกเวลาราชการ ความพงพอใจ และการมสวนรวม

ในกจกรรมตางๆ การทคนไขมเมตตาตอหมอ และเจาหนาท มการบรจาค ไมวาจะเปนสงของหรอ

เงน เพอน ามาพฒนาคลนกหมอครอบครว การตอเตมอาคารสถานท การซอทดนบรจาค การซอ

อปกรณเครองมอทางการแพทย เปรยบเสมอนเปน “โรงพยาบาลประชารฐ” ท าใหผปฏบตงานรสก

ภาคภมใจ และตองรกษาคณคา ความรสกภาคภมใจน สชนรนหลง ตอไป

๖. ปญหาและอปสรรค

๑. จากการพฒนาเปน PCC : Primary Care Cluster ทางโรงพยาบาลปากชองนานา มความ

ตองการใหระบบบรการระดบปฐมภม มความเขมแขงสามารถสกดกนผมารบบรการเปน Gate

Keepers สามารถลดความแออดของผมารบบรการทโรงพยาบาลขนาดใหญ ในขณะทการพฒนา

ระบบยงอยในชวงการเปลยนแปลง การรบรของประชาชน ความคาดหวงในการมารบบรการ การ

เรยกรองสทธของตวเอง ท าใหตองใชเวลาหรอมาตรการทคอยเปนคอยไป เชน การเรยกเกบเงนถา

ไมมระบบสงตอมาจากหนวยบรการปฐมภม อาจท าใหเกดการรองเรยนได

๒. จากการพฒนาเปน PCC ตนแบบ ท าใหตองรบเปนสถานทศกษาดงานจากหลากหลาย

หนวยงาน ผลกระทบทตามมา คอ ภาระงานทเพมมากขน ในขณะทงานประจ ากตองด าเนนตออยาง

เปนปกต อาจมผล ตอผปฏบตงานเรองของอารมณ และความรสกทตองท างานเพมขน มขอเรยกรอง

ตองไดสงตอบแทน ผบรหารระดบตน ตองใชความอดทนและทกษะการเจรจา ใหลกนองมความสข

จากการท างานทหนกขนพยายามหาสงอ านวยความสะดวกในการท างานใหมความสขตามความ

เหมาะสม

๓. จากการพฒนาเปน PCC ระบบทตองพฒนาใหทนสมยทนตอการเปลยนแปลง คอ ระบบ

เทคโนโลย การจดการระบบ IT เครองคอมพวเตอรทตองเพยงพอตอผปฏบตงาน เรองนมผลตอ

ผลงาน ทจะเกดจากคลนกหมอครอบครว เนองจากการรายงานผลตางๆตองผานระบบ IT ใหรวดเรว

ทนเวลา

๔. การพฒนา PCC : Primary Care Cluster ตองมกระบวนการหลอมรวมทมทง ๓ ทม

ใหเปนหนงเดยว เปนเรองไมงายเทาไหรนก ในการทจะท าใหทกคนทมความแตกตาง มความเปน

ตวตนของตนเอง จะยอมรบกนและกน คงตองอาศยเวลา และความมนคงในหวใจของหวหนาแตละ

ทม โดยมแพทยเวชศาสตรครอบครว (หมอ FM) นอกจากจะตองดแลประชาชนแลวอาจตองใชพลงใน

การดแลและชน าทม ทตองท างานไปดวยกนอยางมจดมงหมายไปในทศทางเดยวกนทจะ

พฒนาองคกร ใหเปน “คลนกหมอครอบครว”ตนแบบ ทแทจรง ตอไป

นางสมาลย วรรณกจไพศาล ผเขยนรายงาน

(ผจดการคลนกหมอครอบครว) / เบอร ๐๘๑-๒๖๖-๖๗๘๖

นายแพทยประวณ ตณฑประภา ผน าเสนอรายงาน

(ผอ านวยการโรงพยาบาลปากชองนานา)

ช�อเร �อง : ระบบบรการกายภาพบาบดพฒนาสมรรถภาพกายในผสงอายจงหวดลพบร ภาวณ วไลพนธ วท.ม.ประสาทวทยาศาสตร โรงพยาบาลพระนารายณมหาราช ความเปนมา ปจจบนสงคมไทยจะเขาสสงคมผสงอาย โดยมสถตผสงอายในประเทศไทยป 2558 มากกวา 7 ลานคน และคาดการณวาจานวนผสงอายจะเพ�มข�นถง 17 ลานคน ภายในป 2583 ซ�งมากกวา 1 ใน 4 ของประชากรไทยท�งหมด สวนในจงหวดลพบรมผสงอายจานวน 68,242 คนคดเปนรอยละ 12.75 จากจานวนประชากรในจงหวดลพบร การสงเสรมสขภาพใหผสงอายสามารถพฒนาสมรรถภาพทางกายโดยทาใหผสงอายแขงแรงสามารถชวยเหลอตนเองได ดารงชพอยางอสระไมอยในภาวะพ�งพงเปนเร�องสาคญ การมระบบบรการทางกายภาพบาบดพฒนาสมรรถภาพกายในผสงอายนาโปรแกรมการใหบรการกายภาพบาบดในผสงอาย PT Aging networkตรวจประเมนสมรรถภาพทางกาย การบรการทางกายภาพบาบดอยางเหมาะสมและมระบบการตดตามอยางตอเน�องสงผลใหผสงอายมสมรรถภาพทางกายเพ�มข�น สามารถดแลตนเองได ไมเปนภาระของครอบครว ชมชนและอยในสงคมไดอยางมความสข วตถประสงค เพ�อศกษาระบบบรการกายภาพบาบดพฒนาสมรรถภาพกายในผสงอาย จงหวดลพบร วธการศกษา

วธการศกษาเปนการวจยเชงพรรณนา(Descriptive study) ไดแก คาเฉล�ย ( x ) และ สวนเบ�ยงเบนมาตรฐาน (S.D) ในการแจกแจงขอมล (t-test dependent Sample) กลมประชากรคอผสงอายตดสงคมท�มอาย 60 ปข�นไปในจงหวดลพบร ชวงเวลาท�ดาเนนงานต �งแต 1 มกราคม 2558 – มถนายน 2560 มการพฒนารปแบบการใหบรการผสงอายดงน� 1. การทบทวนวรรณกรรมเร�องการตรวจประเมนผสงอาย 2.จดการอบรมวชาการประเมนสมรรถภาพผสงอาย 3. จดระบบการใหบรการทางกายภาพบาบดและการตดตามผล โดยใชโปรแกรม PT Aging network 4. นกกายภาพบาบดในจงหวดลพบรจดบรการใหผสงอาย เกบรวบรวมและวเคราะหขอมล ผลการศกษา ระบบบรการกายภาพบาบดพฒนาสมรรถภาพในผสงอาย จงหวดลพบรจานวน 2,309 ราย โดยการนาโปรแกรมการใหบรการกายภาพบาบด ในผสงอาย PT Aging network มาใชในการลงขอมลพบวามอาชพเกษตรกร ร อยละ 35.47ข าราชการ/พนกงานของรฐร อยละ 19.65 รบจ างท� วไป รอยละ 16.48 คาขาย/ธรกจสวนตว 13.41ไมมอาชพรอยละ 10.51 และเอกชนรอยละ 4.48สวนใหญมโรคประจาตวไดแก ปญหาการเคล�อนไหวในโรคระบบกระดกและกล ามเน� อ ความดนโลหตสง ไขมนในเสนเลอดสงและเบาหวาน ใชอปกรณชวยเดนรอยละ 6.89 เคยหกลมรอยละ14.84 ผสงอายท�ผานเกณฑ การประเมนสมรรถภาพทางกายในดานตางๆดงน� ความแขงแรงของกลามเน�อขารอยละ 62.01 ความแขงแรงของกลามเน�อแขนรอยละ 91.44 ความแขงแรงของกลามเน�อมอรอยละ 75.22 ความทนทานในการทางาน รอยละ 66.57 ความยดหยนของร างกายสวนบน ร อยละ 54.51 ความยดหยนของร างกายสวนลาง ร อ ย ล ะ 87.56 ก า ร ท ร ง ต ว ร อ ย ล ะ 67.18 ค ว า ม เ ร ว ใ น ก า ร เ ด น รอยละ 67.75 ภายหลงการตรวจประเมนสมรรถภาพทางกาย ผสงอายจะไดรบ การแนะนาวธการปฏบต ตนเอง เพ�อเพ�มความแขงแรงความยดหยนของกลามเน�อ จากการพฒนาระบบบรการกายภาพบาบดพฒนาสมรรถภาพในผสงอาย จงหวดลพบรทาใหผสงอายในจงหวดลพบรมสมรรถภาพทางกายท�ดข �นภายหลงจากการประเมน 1 ปพบวาหลงนาโปรแกรมการใหบรการกายภาพบาบดในผสงอาย PT Aging network มาใชในการพฒนาสมรรถภาพผสงอายกลมตดสงคม พบวาสามารถเพ�มความแขงแรงของกลามเน�อขา กลามเน�อแขน กลามเน�อ

มอมากกวากอนใชอยางมนยสาคญทางสถตท�.05 เพ�มความทนทานในการทางานมากกวากอนใชอยางมนยสาคญทางสถตท�.05 เพ�มความยดหยนของรางกายสวนบนและความยดหยนของรางกายสวนลางมากกวากอนใชอยางมนยสาคญทางสถตท�.05 เพ�มการทรงตวมากกวากอนใชอยางมนยสาคญทางสถตท�.05 เพ�มความเรวในการเดน มากกวากอนใชอยางมนยสาคญทางสถตท�.05 สรปและขอเสนอแนะ ระบบบรการกายภาพบาบดพฒนาสมรรถภาพในผสงอาย จงหวดลพบรมผลตอสมรรถภาพทางกายผสงอายในดานความแขงแรงของกลามเน�อขา แขน มอ ความทนทานในการทางาน ความยดหยนของรางกายสวนบนและสวนลางการทรงตว รวมท �งความเรวในการเดนดข �นดงน�นผสงอายทกคนควรไดรบการคดกรองและมระบบสงเสรม ปองกน ฟ� นฟและการดแลระยะยาวในชมชนเพ�อใหผสงอายทกคนสามารถดารงชวตไดอยางมอสระสมศกด�ศร คาสาคญ ระบบบรการกายภาพบาบด สมรรถภาพทางกายในผสงอาย

ช�อเร �อง:ตาบลแหงการเรยนรวณโรค วณโรคด�อยาหลายขนาน “ตะพง โมเดล” ช�อผเขยน:ดนยา เนยมเตยง พยาบาลวชาชพชานาญการ รพศ.ระยอง ความเปนมา: CUP เมองระยอง พบผปวยวณโรคสงสด (รง.TB 07) ปพ.ศ.2551-2558 มผปวยวณโรคท�ข �นทะเบยนจานวน 274, 244, 264, 306, 312, 413, 382 และ361 รายตามลาดบ แนวโนมผปวยวณโรคเพ�มข�นมาก ตวช�วดในปพ.ศ.2558 อตราความสาเรจของการรกษา รอยละ 75.88 ต�ากวาเกณฑมาตรฐาน อตราการขาดยา รอยละ12.06 สงกวาเกณฑ กอใหเกดวณโรคด�อยาหลายขนานสงเปนอนดบ 3 ของประเทศ รองจากกรงเทพมหานคร กาญจนบร จงหวดระยองพบผปวยวณโรคด�อยาหลายขนาน 116 ราย (ขอมล ณ วนท� 17 กรกฏาคม 2560) ผปวยข�นทะเบยนรกษากลบเขาสชมชน ครอบครว และสงคม พบวาประชาชนในชมชนกลวตดวณโรค ถกตตรา ถกปฏเสธในการใชชวตประจาวน และการอยรวมกนในชมชนทาใหเกดการแพรกระจายเช�อในชมชน ดงน�นจงจดรปแบบบรหารจดการปญหาสขภาพโดยใหชมชนสามารถพ�งตนเองไดและไมทอดท�งกน มเครอขายบรการสาธารณสขท�มคณภาพ ตามนโยบายสงเสรมการพฒนาระบบสขภาพอาเภอ:District Health System (DHS) และหมอครอบครว :Family Care Term (FCT) วตถประสงค: สรางการมสวนรวมของทกภาคสวนในการแกปญหาวณโรค วณโรคด�อยาหลายขนาน วธการศกษา:เปนการศกษากระบวนการมสวนรวมของตาบลตะพง จ.ระยอง กลมตวอยางทมสหวชาชพและเครอขายแกนนาอาสาสมครสาธารณสขประจาหมบาน องคการบรหารสวนตาบลตะพง จานวน 30 ทาน สถานท�ศ กษา ตาบลตะพง การดาเนนการจดต �งทมงานผรบผดชอบ 5 คณะ ต �งแตระดบอาเภอ ตาบล ชมชน และหมบาน กาหนดบทบาทหนาท� ประชมและดาเนนกจกรรมตามแผนงานเพ�อเปนองคกรแหงการเรยนร 360 องศาโดยแลกเปล�ยนขอมลระหวางผใหบรการกบผปฎบตงานในพ�นท�อยางตอเน�องเกบขอมลเชงคณภาพ ผลการศกษา: เกดบทบาทของชมชนในการสงเสรม ปองกน ควบคมโรค การดแลรกษาในผปวยวณโรค วณโรคด�อยาหลายขนานตาบลตะพง ดงตาราง เครอขาย กจกรรม บทบาท

1.ผใหการดแล (อสม. สมาชกในครอบครว นายจาง ฯลฯ)

1.1 การกากบกนยา ดงน� - เสมหะลบ และนอกปอด โดย อสม.ท�ผานการอบรม -เสมหะบวก โดยเจาหนาท�สาธารณสข - MDR TB โดยเจาหนาท�สาธารณสขและทมสหวชาชพ

ใหการกากบกนยา ตดตามผลขางเคยงของยา ส�อสารกบผใหบรการอยาง

สม�าเสมอเก�ยวกบอาการและพฤตกรรมของผปวย

บนทกการใหการกากบกนยาลงในสมด DOT

1.2 การสงเสรมการรบการรกษาตอเน�อง และการตดตามผปวย

เตอนผปวยเก�ยวกบวนนดพบแพทยคร �งตอไป

ย�าความสาคญของการกนยาให ถกตองครบถวน

ใหกาลงใจผปวย

เครอขาย กจกรรม บทบาท

2.องคการบรหารสวนตาบล

2.1 การสงเสรมการรบการรกษาตอเน�อง และการตดตามผปวย

สนบสนนพาหนะนาสงผปวยเพ�อรบการรกษาพยาบาล

สนบสนนอาชพหรอรายไดเสรมใหแกผปวย

ประกาศกฎหรอระเบยบในการปองกนการแพรกระจายเช�อวณโรคในท�ชมชนหรอสาธารณะ

3.โรงพยาบาลศนย

3.1 การกากบดแลและสนบสนนการใหการดแลรกษาผปวย

ใหแนวทางและคาแนะนาเก�ยวกบการดแลรกษาผปวยแกผใหบรการในจงหวดและแกผปวยท�รบการดแลรกษาท�โรงพยาบาลระยอง

ใหการกากบดแลและสนบสนนเครอขายในการดแลรกษาผปวย

ประสานและเช�อมโยงภาคในเครอขาย รวมท�งนายจางและหนวยงานภาคเอกชน (NGO) ในการสงเสรมการรบการดแลรกษาท�ตอเน�องของผปวย

3.2 การใหการสนบสนนทางวชาการ

จดอบรม สนบสนนวทยากรในการอบรม

3.3 การสงตอและตดตามผปวย

ตดตามผปวยรวมกบสสจ.ระยอง รบสงตอผปวยท�มอาการแทรกซอน

จากการรกษาวณโรค/วณโรคด�อยาหลายขนาน

สรปผลการศกษา :ทกภาคสวนต �งแตนายกอบต. แกนนา NGO เขามามสวนรวมสราง

องคความรอยางตอเน�อง ใชเวทการประชม แลกเปล�ยนเรยนร เกดกระบวนการการทางานอยางเปนระบบต �งแตรพ.ศนย รพ.สาขา รพ.สต. แกนนาชมชน ทาใหอตราความสาเรจของการรกษา วณโรคในตาบลตะพงรอยละ 100

ขอเสนอแนะ : 1.พฒนาขยายรปแบบการมสวนรวมในการดแลผปวยวณโรค วณโรคด�อยาหลายขนาน 2.จดต �งศนยการเรยนรในชมชน ใหชมชนพ�งพาตนเอง คาสาคญ: ตาบล เรยนร วณโรค วณโรคด�อยาหลายขนาน

ช�อเร �อง การพฒนารปแบบการบรหารยาผปวยจตเวชเร�อรงในชมชน

ช�อผเขยน นตยา บวสาย พยาบาลศาสตรมหาบณฑต, ชลตดา ขนแกว พยาบาลศาสตรบณฑต, นภา จนทะศลา สาธารณสขศาสตรบณฑต, มะลจนทร สขสะอาด สาธารณสขศาสตรบณฑต คลนกหมอครอบครวศนยแพทยโนนหนามแทง โรงพยาบาลอานาจเจรญ ความเปนมา การสงเสรมความรวมมอในการรกษาดวยยาในผปวยจตเวชเร�อรงเปนส�งท�สาคญ เพ�อชวยปองกนการกาเรบซ�า ป 2556 ศนยแพทยโนนหนามแทงพบผปวย จตเวชเร�อรงท�กลบไปอยในชมชนขาดยา รบประทานยาไมสม�าเสมอ ทาใหมอาการทางจตกาเรบรนแรง และตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลซ�า จานวน 6 คน สะทอนให เหนวารปแบบเดมในการบรหารยาผปวยจตเวชเร�อรงในชมชนโดยผดแลและหนวยบรการยงมชองวางไมสามารถบรหารยาแกผปวยไดอยางตอเน�อง วตถประสงคของการวจย เพ�อพฒนารปแบบการบรหารยาผปวยจตเวชเร�อรงในชมชนวธการศกษา การวจยเชงปฏบตการ(Action Research) ประกอบดวยข �นตอนการวจย 3 ระยะ คอ ระยะท� 1 การวเคราะหสถานการณ ระยะท� 2 การพฒนารปแบบ ระยะท� 3 การประเมนผลการใชรปแบบ พ�นท�ศกษาคอหมบานเขตตาบลโนนหนามแทง อาเภอเมอง จงหวดอานาจเจรญ ผท�มสวนรวมในการศกษาคร �งน�คอผมสวนไดสวนเสยในการดแลผปวยจตเวชเร�อรงในชมชน เปนผใหขอมลหลกจานวน 25 คน และผรวมกระบวนการวจย จานวน 15 คน คดเลอกโดยวธเฉพาะเจาะจง (purposive sampling) ตามเกณฑคณสมบต ระยะเวลาการวจยต �งแต มกราคม 2556 – พฤษภาคม 2560 ขอมลเชงคณภาพเกบขอมลดวยวธการสมภาษณเชงลก การสนทนากลม การสงเกต วเคราะหขอมลโดยการวเคราะหเชงเน�อหา ขอมลเชงปรมาณ วเคราะหโดยการแจกแจงความถ� รอยละ คาเฉล�ย ผวจยตรวจสอบความนาเช�อถอของขอมลดวยวธการตรวจสอบแบบสามเสา ผลการศกษา พบวารปแบบการบรหารยาคอ Medication Adherence Program ประกอบดวย 1) การพฒนาศกยภาพผปวย ญาต ผดแล และชมชน การประเมนความพรอมในการเตรยมผปวย ผดแล และครอบครว 2) การเตรยมความพรอมดานยา:เจาหนาท�รบยาใหผปวยท�คลนกสขภาพจต รพ.อานาจเจรญ, การจดยาในรปแบบซองท�พรอมรบประทานเปนSingle dose, การจดทาแผงปฏทนวนเตอนการกนยา และนาซองยา Single dose ตดตามวน โดยมชองใหตดต �งแตวนจนทรถงวนอาทตย,มการเตมยาทก 1 สปดาหโดยเจาหนาท� หรอผดแล, จดทาปฏทนนดฉดยาไว 3 จด คอ หนวยบรการ บานผปวย และบานอสม.ผดแล, การใชเคร�องมอเตอนอเลกทรอนกส โดยการมขอความเตอนการกนยา แกผดแล และอสม.ผานระบบไลน 3)การใหความรและความเขาใจ(Cognitive)ผปวย ผดแล และครอบครวในการกนยา: Phototelling 4) การปรบพฤตกรรม(Behavioral)การสงเสรมพฤตกรรมของผปวยในการกนยา: One day home visit, Provider& Caregiver estimation รวมกบ Pill counts 5) การใหการสนบสนน การชวยเหลอทางดานสงคม และอารมณของผปวย ผลลพธการจดบรการ ไมพบอาการกาเรบซ�าในผปวยจตเวชเร�อรงต �งแตป2557-2560, ผปวยจตเวชเร�อรงในชมชนทกคนเขาถงบรการดานสขภาพ สรปและขอเสนอแนะ Medication Adherence Program เปนการเป ดพ�นท�การแสดง

บทบาทของผ ปวย ญาต ผดแล และชมชนให เขามามส วนรวมในการตดสนใจเก�ยวกบ

แนวทางการดแลผปวยและรวมดแลผปวยขณะอยในชมชนมากข�น ซ�งถาผปวยไมมอาการกาเรบซ�า ผปวยกมโอกาสกลบไปใชชวตไดปกตเหมอนคนอ�นๆในชมชน คาสาคญ รปแบบการบรหารยา, Medication Adherence Program,ผปวยจตเวชเร�อรง

นวตกรรม : แผนประคบรอนพระนารายณคลายเสน

หนวยงาน : คลนกหมอครอบครวเมองอทย 1 อ ำเภอเมอง จงหวดอทยธำน ความเปนมาและเปาหมาย :

จำกขอมลกำรตดตำมเยยมบำนผสงอำยและคนพกำรในกลมพงพง ป 2559 จ ำนวน 53 รำย พบวำ ผสงอำยและคนพกำรในกลมพงพง มปญหำสงสดคอ ปญหำปวดเมอยของกลำมเนอ กำรอกเสบของเสนเอนและปญหำขอตด จ ำนวน 44 รำย (รอยละ 83.01 ) ปญหำปฏเสธกำรฟนฟสภำพ จ ำนวน 22 รำย(รอยละ 41.50) และปญหำกำรใชยำแกปวด แกอกเสบ ซ ำชอน 20 รำย(รอยละ37.73) รองลงมำตำมล ำดบ ปญหำดงกลำวขำงตนลวนสงผลใหกำรรกษำไมตอเนอง หลำยรำยหนกลบไปรกษำดวยตนเอง เพมขนำดยำแกปวด ลดอกเสบ ดวยตนเอง บำงรำยมกำรใชยำสเตยรอยดรวมดวย สงผลใหปญหำรมเรำมำกขน Care Giver และCare Maneger ตลอดจนทมหมอครอบครว ลวนประสบปญหำคลำย ๆ กน คอ เศรำใจกบปญหำของผปวย มควำมเครยดสะสม ควำมซมเศรำจำกงำน ทไมสำมำรถลดอำกำรรบกวนของผปวย ไมสำมำรถชวยเหลอผปวยไดอยำงตงใจ บอยครงทผดแลเผลอน ำควำมเครยดจำกงำน(Sympathy) ทไดรบไปสงมอบใหคนในครอบครวของตนเองโดยไมรตว กำรระดมสมองรวมหำรอจดกำรปญหำจงเกดขน ทบทวนกำรใหบรกำรดำนกำยภำพและกำรแพทยแผนไทยและกำรดแลระยะยำวในผสงอำยและคนพกำรทมภำวะพงพง ในชมชน พบวำ กำรบรหำรรำงกำย หรอกำยภำพอยำงเดยวเกดประสทธภำพนอย ควรประคบสมนไพรชนดเพอกระตนกำรไหลเวยนของโลหตและคลำยกลำมเนอรวมดวยจะท ำใหกำรรกษำไดผลดมำกขน

จำกกำรศกษำภมปญญำไทยในอดต สบคนสตรสมนไพรทรกษำระบบกลำมเนอ พบวำ ต ำรบพระโอสถพระนำรำยณ ในสมยอยธยำ ปรงเพอถวำยพระนำรำยณมหำรำชและพระบรมวงศำนวงศ ต ำรำไดกลำวถงยำทใชภำยนอกในกำรรกษำเสนทชอ “ยาพระองคบพระเสน” มสวนประกอบของยำสมนไพร ทสำมำรถอมควำมรอนไดด เปนภมปญญำของบรรพบรษทใชสมนไพร บรรเทำอำกำรปวดเมอย และอำกำรเคลดขดยอก เสนทตงใหหยอน หรอผอนคลำยลง ในต ำรบประกอบดวย ตวยำเทยนด ำ เกลอ อยำงละ 1 สวน อบเชย 2 สวน ใบพลบพลง 8 สวน ใบมะขำม 16 สวน ต ำคลกกนหอผำนงใหรอนแลวน ำไปประคบตำมเสนทตง ใชเวลำประคบ 15 นำท ภมปญญำของบรรพชนไทยนจงเปนสวนทส ำคญยงทสำมสำรถน ำมำเตมเตมสวนขำดในกำรชวยเหลอผสงอำยและคนพกำรในกลมพงพงทพบปญหำกำรปวดตงกลำมเนอ ขอตด ปวดตำมรำงกำย เนองจำกไมสำมำรถขยบรำงกำยเองไดเปนเวลำนำนๆ ประกอบกบสมนไพรหลกในต ำรบยำนพบไดทวไป ชมชน หำไดงำย ประหยดคำใชจำย และมประโยชนตอกำรบรรเทำอำกำรปวดของผปวยเปนอยำงมำก ทมหมอครอบครว รพสต.น ำซมจงน ำต ำรบยำพระองคบพระเสนมำใชกำรแกปญหำดงกลำวขำงตน ภำยใตนำมเรยกขำน “แผนประคบรอนพระนารายณคลายเสน”

ความคาดหวงและเปาหมาย : 1. เพอลดปญหำกำรปวดตงของกลำมเนอและกำรอกเสบของเสนเอนของผสงอำยและคนพกำร

มคณภำพชวตทดขน 2. ลดกำรใชยำแกอกเสบ ลดปวดของผสงอำยและคนพกำร 3. ลดภำระคำใชจำยของครอบครวในกำรดแลสขภำพผสงอำยและคนพกำร 4. สงเสรมกำรใชภมปญญำทองถนและสรำงภำพลกษณอนดของกำรแพทยแผนไทย 5. สงเสรมกำรมสวนรวมของชมชนในกำรจดกำรปญหำกำรดแลผสงอำยและผพกำร 6. สงเสรมใหสงอำยมกจกรรมทเปนงำนอดเรก รวมทงกำรสรำงรำยได

รปแบบการด าเนนการ :

PLAN : ทมหมอครอบครวกำรระดมสมองรวมคนหำปญหำ ทบทวนองคควำมรและสรรหำทำงเลอกโดยใชกำรแพทยแผนไทย“ลกประคบรอนพระนารายณคลายเสน” ภำยใตกำรจดท ำแผนกำรดแล (Care Plan) ของทมหมอครอบครว

DO : Care Giver ปฏบตตำมแผน อยำงตอเนอง CHECK : ทบทวนปญหำภำยหลงจำกกำรน ำไปใชนำน 6 เดอน พบวำ จดบรกำรไดแคครงละ 1 คน

และไมสะดวกในกำรใชงำนจรงในชมชน เพรำะตองประคบอยำงตอเนอง (กรณไมมญำตผปวยใหควำมชวยเหลอ) จำกกำรระดมสมองของทมหมอครอบครว บรณำกำรแนวคด กำรถำยทอดองคควำมรแบบธรรมชำต กำรตอยอดควำมร เดม รวมกนพฒนำรปแบบผลตภณฑขนใหมโดยกำรประยกตแบบมำกจำกแผนประคบรอน งำนกำยภำพบ ำบด ขอดคอสำมำรถน ำมำวำงตำมสวนตำงๆ ของรำงกำยคนไขไดอยำงเหมำะสม สะดวก ปลอดภย เพมพนทสมผสของแผนประคบรอน และสำมำรถจดบรกำรไดคร งละหลำยคนในเวลำเดยวกน ประกอบกบกำรพฒนำรปแบบกำรขนสง “แผนประคบรอนสตรพระนารายณคลายเสน” จำกสถำนบรกำร สบำนผปวยโดยผำนกำรนงในสถำนบรกำร แลวบรรจในกระเปำเกบควำมรอน ซงสำมำรถกกเกบควำมรอนไดนำนกวำ 45 นำท

ACT : กอเกดนวตกรรม : แผนประคบรอนสตรพระนารายณคลายเสน ทมหมอครอบครว รพสต.น ำซม รวมกบทมสหวชำชพและภำคเครอขำยสขภำพในชมชน รวมบรณำ

กำรองคควำมรในแตละสำขำวชำชพรวมกนพฒนำนวตกรรม “แผนประคบรอนพระนารายณคลายเสน” ทส ำคญกวำกำรพฒนำผลตภณฑ คอ สงมอบบรกำรใหถงมอกลมเปำหมำย อยำงครอบคลม ทวถงและตอเนอง ไรรอยตอ ทงนเพอเพมกำรเขำถงบรกำร ทมหมอครอบครวจงขยำยกำรจดบรกำรถงกลมเปำหมำยอนทประสบปญหำเดยวกน โดยเพมกำรสวนรวมของชมชนในกำรจดบรกำร

เสนทาง แผนประคบรอนพระนารายณคลายเสน”

สะดวก ปลอดภย ใชไดจรง ผลตใชไดเอง ใชไดบอย ภำยใตขอบงชของผปวย ผลการด าเนนงาน/ประโยชนทไดรบ :

1. ผสงอำยและคนพกำรกลมพงพงต ำบลน ำซม ป 2560 ทงหมด จ ำนวน 53 คน ผสงอำยและ คนพกำรกลมพงพงทไมมขอจ ำกดทำงกำรแพทยในกำรประคบรอน จ ำนวน 47 คน มกำรใชแผนประคบรอนพระนำรำยณคลำยเสน จ ำนวน 46 คน (รอยละ 97.8 ) มกำรใชซ ำเปนประจ ำ จ ำนวน 34 คน (รอยละ 73.9) และผสงอำยและคนพกำรกลมพงพงทจดหำแผนประคบรอนพระนำรำยณคลำยเสนไวใชเองทบำน จ ำนวน 5 คน

2. ลดอำกำรปวดตงของกลำมเนอและกำรอกเสบของเสนเอนของผสงอำยและคนพกำร 3. ผสงอำยและคนพกำรกลมพงพงทมปญหำกำรใชยำแกปวด แกอกเสบ ซ ำซอน จ ำนวน 24 คน

ภำยหลงมกำรใชแผนประคบรอนพระนำรำยณคลำยเสน พบวำ มกำรใชยำอยำงเหมำะสม จ ำนวน 18 คน (รอยละ 75.0)

4. มกำรน ำแผนประคบรอนพระนำรำยณคลำยเสน มำใชทดแทนยำนวดคลำยปวดแผนปจจบน ในผปวยทกรำย

5. สงเสรมมสวนรวมในกำรจดกำรสขภำพผสงอำยและคนพกำรกลมพงพง โดยกำรสนบสนน เงนวตถดบ รวมทงสมนไพรหลกในกำรท ำแผนประคบรอนสตรพระนำรำยณคลำยเสน

6. ชมชนมทศนคตทดและศรทธำตอกำรแพทยแผนไทยมำกขน รวมทงมสวนเสรมสรำงสมพนธภำพอนดระหวำงทมหมอครอบครวและชมชน

7. สรำงรำยได ลดจำยของครอบครวและสถำนบรกำร ผานกองทนเสบยงบญ

ความภาคภมใจ : 1. Care Giver มควำมกระตอรอรน ใสใจ ใหคณคำของงำน เรยนรและพฒนำตนเองอยำงตอเนอง 2. ภำค เครอขำยสขภำพ มสวนรวมในกำรจดกำรระบบสขภำพ รวมคด รวมท ำในสงทคด 3. ไดรบรำงวลรองชนะเลศอนดบท 1 ในกำรประกวดนวตกรรมบรกำรสขภำพของ สสจ.อทยธำน

การเผยแพร : การไดรบการยอมรบ

1. มกำรน ำนวตกรรมไปใชในชมชน ครอบคลมกลมเปำหมำยหลกอยำงครบถวนและตอเนอง และม กำรขยำยกำรใชนวตกรรมไปในกลมวยอน ทมปญหำปวดตงของกลำมเนอและกำรอกเสบของเสนเอน เชน กลมตนกลำแพทยแผนไทยน ำไปใชดแลในผสงอำย กลมตดสงคม เปนตน

2. มกำรจดท ำแผนประคบรอนพระนำรำยณคลำยเสนไวเพอกำรจ ำหนำย

ปญหาและอปสรรค : ไมพบ หนวยงำน : คลนกหมอครอบครวเมองอทย 1 อ ำเภอเมอง จงหวดอทยธำน Email : RNAMAI.NZ@GMAIL.COM Tel. 0-5650-3525 แพทยหญงกรภทร ระลกฤำเดช แพทยเวชศำสตรครอบครว นำงสำวปญชดำ บวกลบ แพทยแผนไทย นำงสำวสรนวรรณ ตนตวมงคล พยำบำลวชำชพช ำนำญกำร

ภาคผนวก

นวตกรรมบรการ

แผนประคบรอนพระนารายณคลายเสน

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบลน าซม

อาเภอเมอง จงหวดอทยธาน

การดาเนนงานคลนกหมอครอบครว ภายใตการดแลของโรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลทวไป

คลนกหมอครอบครวศนยสขภาพชมชนเขตเมอง โรงพยาบาลกระบ

“ทมหมอครอบครว ใกลบาน ใกลใจ โยงใยสชมชน”

1. ความเปนมาและเปาหมาย

จงหวดกระบมประชากรทงสน 453,633 คน มประชากรในเขตอาเภอเมอง 112,992 คน และม

ประชากรในเขตเทศบาลเมอง 29,037 คน โดยมขอมลประชากรวยผสงอายมากขนทกปบงบอกการกาวเขาส

สงคมผสงอาย จากสถตจานวนผสงอาย ในป 2557 พบผสงอาย 44,593 คน (รอยละ 9.83) ในป 2558 พบ

ผสงอาย 46,695 คน(รอยละ 10.19) และในป 2559 พบผสงอาย 48,536 คน (รอยละ 10.49) ปญหาสขภาพ

ในพนททสาคญไดแก โรคไมตดตอเรอรง โรคระบบทางเดนหายใจ โรคตดเชอ โรคอบตใหมและอบตเหต จาก

ขอมลประชากรและปญหาสขภาพดงกลาว ทาใหมจานวนผปวยเขามารกษาตวในโรงพยาบาลเพมขนทกป

จากขอมลสถตจานวนผปวยนอกของโรงพยาบาลกระบทมารบบรการมสดสวนเพมสงขน โดยในป 2557 พบ

ผปวยมารบบรการทคลนกผปวยนอก 101,070 คน/ป(เฉลย 353 คน/วน)

ป 2558 มผรบบรการ 100,743 คนตอป(เฉลย 350 คน/วน) ป 2559 มผรบบรการ 101,080 คนตอป (เฉลย

360 คน/วน) ทาใหคลนกผปวยนอกของโรงพยาบาลกระบเกดความแออด สงผลตอระยะเวลาการรอคอยและ

คณภาพในการรกษาพยาบาลนบเปนปญหาสาธารณสขทมตอเนองมาเปนระยะเวลานาน การทจะพฒนา

ระบบการดแลผปวยเพอลดความแออดและเพมคณภาพในการดแลผปวยอยางเปนองครวมรอบดาน

จงควรมการพฒนาระบบทเปนพนฐานโดยเฉพาะระบบบรการปฐมภมเพอการดแลผปวยตงแตเรมตนเนนการ

สรางเสรมสขภาพ ปองกนโรค การรกษาพนฐานและใหการดแลแบบองครวม กอนทผปวยจะมอาการเจบปวย

รนแรงและตองเขามารกษาทโรงพยาบาล หนวยบรการปฐมภมจงเปนหนวยบรการทมความสาคญตอการ

พฒนาระบบดงกลาว สอดคลองกบนโยบาย กระทรวงสาธารณสข ป 2559 ทกาหนดนโยบายปฏรประบบ

บรการสขภาพดานปฐมภม โดยจดทาโครงการคลนกหมอครอบครว (Primary Care Cluster) ดวยแนวคด

บรการทกคน ทกอยาง ทกท ทกเวลาดวยเทคโนโลย ดวยทมหมอครอบครว โดยการนาหลกการของเวช

ศาสตรครอบครวมาใชในการดแลประชาชน กาหนดใหทกครอบครวมแพทยเวชศาสตรครอบครวคอยดแล

เปาหมายเพอใหเกดการดแลประชาชนอยางเปนองครวมตอเนองจากโรงพยาบาลถงบานและชมชน ลดความ

แออดของโรงพยาบาลใหญ เพอคณภาพในการดแลประชาชนทกกลมวย

2. ความคาดหวง

2.1. ทกครอบครวมแพทยเวชศาสตรครอบครวคอยดแล ใหบรการโดยใชหลกการเวชศาสตรครอบครวเพอให

เกดการดแลแบบองครวมทกกลมวย ตงแตแรก ตอเนอง เชอมโยงถงชมชน

2.2. มทมหมอครอบครวทพรอมดาเนนการในพนทรบผดชอบ

2.3. มกลไกการบรหารจดการเพอขบเคลอนระบบการจดตงและดาเนนการคลนกหมอครอบครวอยางม

ประสทธภาพ

2.4. มโครงสรางอาคารสถานทและเครองมอทจาเปนพรอมในการจดตงเปนคลนกหมอครอบครว

3. รปแบบการดาเนนงาน

แนวทางการดาเนนงาน

ระดบ มาตรการ/แนวทางการพฒนา ของหนวยบรการทกระดบ

1. ระบบบรการ (Service Delivery)

จดกลมหนวยบรการปฐมภมบรการประชาชนในเขตเทศบาล มการจดบรการ 1 cluster (3 ทม) ดแลประชากรรวม 29,037 คน โดย

ทม 1 ประชากร 7,269 คน รบผดชอบ 3 ชมชน ไดแก ชมชนเมองเกาพฒนา ชมชนบานทาคลอง ชมชนรวมใจชน

ทม 2 ประชากร 9,187 คน รบผดชอบ 4 ชมชนไดแก ชมชนศฤงคารพฒนา

ชมชนบานทาแดง ชมชนทงโหลง ชมชนปานราช

ทม 3 ประชากร 12,581 คนรบผดชอบ 3 ชมชน ชมชนปากนา ชมชนกระบทาเรอ ชมชนรวมจตรวมใจ

ขอบเขตบรการ ใหบรการประชาชน ทงงานเชงรบใหบรการในคลนกและงานเชงรกในชมชน ดงน 1. งานบรการในคลนก ไดแก ตรวจรกษาโรคทวไป คลนกโรคเรอรง คลนกฝากครรภ คลนกสรางเสรมภมคมโรคในเดก คลนกวางแผนครอบครว คลนกตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก มะเรงเตานม คลนกทนตกรรม คลนกแพทยแผนไทย ดงตารางการใหบรการคลนกหมอครอบครวศนยสขภาพชมชนเขตเมอง ตาบลปากนา โรงพยาบาลกระบ 2. งานบรการเชงรกในชมชน

2.1 งานตรวจคดกรองกลมเสยง ไดแก ตรวจคดกรองโรคเบาหวาน-ความดนโลหตสง ตรวจคดกรองโรคมะเรงปากมดลก มะเรงเตานม คดกรองวณโรค ตรวจเฝาระวงภาวะโภชนาการ พฒนาการเดก ฯลฯ

2.2 งานระบาดวทยา ปองกนและควบคมโรคตดตอ เชน โรคไขเลอดออก ไขหวดนก/ไขหวดใหญ โรคอบตใหม โรคระบาดตามฤดกาล ปองกนและควบคมวณโรคโดยการคนหาผปวยรายใหมและวธ DOTS ในชมชน ฯลฯ

2.3 งานเยยมบาน เยยมผปวยเรอรง หลงคลอด ผพการ ผดอยโอกาส และผปวยทไดรบการสงตอ ดแลสงเสรมสขภาพประชาชนในเขตรบผดชอบ

2.4 งานบรการสขภาพชมชนอนๆ ไดแก ชมรมสรางสขภาพ ชมรมผสงอาย สขภาพภาคประชาชน อบรมพฒนาอาสาสมครสาธารณสขเชยวชาญ ประกวดอาสาสมครสาธารณสขดเดน รณรงคโรคอวน เบาหวานความ ดนโลหตสงใหบรการงานสขาภบาลอาหาร อนามยโรงเรยน วดสงเสรมสขภาพ คายปรบเปลยนพฤตกรรมกลมเสยงโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง สงเสรมอาสาสมครสาธารณสข (อสม.)เชงรก ฯลฯ

ระดบ มาตรการ/แนวทางการพฒนา ของหนวยบรการทกระดบ

2. กาลงคน (Workforce)

แพทยหวหนาทมหมอครอบครว 3 คน ประกอบดวย แพทยเวชศาสตรครอบครว(วว.) 2 คน และแพทยทผานการอบรมหลกสตรระยะสนของราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรครอบครว 1 คน(และกาลงศกษาตอเพอสอบอนมตบตรดานเวชศาสตรครอบครว) ) แพทย 1 คนรบผดชอบประชากร 8,000-12,000 คน

ทมสหสาขาอนๆ ไดแก ทนตแพทย 1 คน, พยาบาล 9 คน (ขาด 3), ทนตาภบาล 1 คน (ขาด 2 ), เภสชกร 2 คน, เจาพนกงานเภสชกรรม 2 คน (ขาด1), นกวชาการสาธารณสข 5 คน , เจาพนกงานสาธารณสข 1 คน, แพทยแผนไทย 3 คน, กายภาพบาบด 1 คน

3. ระบบขอมลขาวสาร(IT)

โปรแกรมสาหรบการบนทกขอมลผปวย ไดแก โปรแกรม JHCIS. ใชในการเกบบนทกขอมล วเคราะหขอมล และ โปรแกรม Home C ใชในการดขอมลประวตการรกษาในโรงพยาบาลกระบ

ระบบการตดตอสอสารทางสอออนไลนเพอใหคาปรกษา 24 ชวโมง เชน Line group ,face book เปนตน

4. ยาและวคซน/อปกรณ (Drug Equipment)

ไดรบการสนบสนนจากโรงพยาบาลกระบและกาหนดกรอบยาเพอใหบรการทเหมาะสม

5. คาใชจายดานสขภาพ (Financing)

ระบบการเงนการคลงยงมการบรหารรวมกบโรงพยาบาลกระบ มการจดทาแผนขอสนบสนนอปกรณตางๆ ดงน รถบรรทก (ดเซล) ๑ คน เครองตรวจอวยวะภายในดวยคลนเสยงความถสง ๑ เครอง เครองตรวจคลนไฟฟาหวใจพรอมระบบประมวลผล ๑ เครอง ยนตทาฟน ๑ เครอง ตอเตมอาคารใหบรการผปวย ๑ แหง รวมจานวนเงนทงสน 2,901,000 บาท

6. ภาวะผนาและธรรมาภบาล(Governance)

การบรหารจดการระบบเพอใหการดแลสขภาพของประชาชนผานระบบจดการแบบประชารฐและบรณาการการทางานรปแบบ District Health Board

Plus การมสวนรวมของชมชน(Participation)

สนบสนนการทางานรวมกนของภาคเครอขายจากภาคสวนตางๆ ใหเขามามสวนรวมในทกๆ กระบวนการ ตงแตการวางแผน การดาเนนการ การตดตามประเมนผล เพอการเรยนรรวมกนและทางานเชอมโยงกน

4. ผลการดาเนนงาน

การดาเนนงานคลนกหมอครอบครว ผลการดาเนนงานรอบ 6 เดอน 1. มคลนกหมอครอบครวทเปดดาเนนการในพนท

(Primary Care Cluster) มทมหมอครอบครวทพรอมดาเนนการ 3 ทม/1 Cluster และมองคประกอบทสาคญ 3 ดาน ไดแก ดานบคลากร (Staff) ดานระบบบรการ(System) และ ดานโครงสราง เครองมอ เครองใช(Structure) ทพรอมในการดาเนนงาน

2. จดตงคณะกรรมการ PCC ระดบโรงพยาบาล มคณะทางาน PCC จานวน 1 คณะ

3. มแผนการการทางานทชดเจน มแผนการทางานทครอบคลมทกกลมวย 4. มแผนการอบรมบคลากรเพอรองรบรบ PCC จดโครงการอบรมความรเวชศาสตรครอบครวแกบคลากร

ทปฏบตงานในคลนกหมอครอบครว 5. มโครงสราง อาคารสถานทและเครองมอท

จาเปน ปรบปรงอาคารศนยแพทยชมชนเดมเปนคลนกหมอครอบครว

5. ความภาคภมใจ

5.1. มทมหมอครอบครวทเปนตนทนของชมชน มการทางานรวมกบเครอขายในชมชนมาเปนระยะเวลานาน

ผานการเรยนรปญหาและอปสรรคงานชมชนรวมกนจนกลายเปนเครอขายททางานรวมกนอยางเขาใจ

เสมอนฟนเฟองทพรอมจะทางานขบเคลอนงานในชมชนไปดวยกน

5.2. ไดรบการสนบสนนทดจากหนวยงานภายในโรงพยาบาลและหนวยงานภาครฐและเอกชนภายนอก

6. ปญหาและอปสรรค

ปญหาอปสรรค(กระบวนการขบเคลอนงาน) ความตองการการสนบสนน(ในระดบทสงกวา)

กาลงคน: พจารณาจาก FTE ยงขาดแคลนในบาง

สาขา เชน สาขาพยาบาล

ตองการการสนบสนนดานกาลงคน

การเงน:ยงใชรวมกบโรงพยาบาลมปญหาการ

เบกจายทลาชาทาใหตดขดในบางกระบวนการ

เชน การทาโครงการสงเสรมสขภาพเปนตน

ตองการการบรหารดานการเงนทคลองตวรวดเรวยงขน

โดยเฉพาะงบประมาณดานการสงเสรมสขภาพ

สถานท: อาคารพานชยของเอกชน(ศสม.ปากนา)

ปรบปรงตอเตมไดไมมาก และอาคารของเทศบาล

(ศสม.กระบใหญ) พนทจากด หางไกลการเขาถง

ของประชาชนไมสะดวกนก

ตองการสถานททใหประชาชนเขาถงไดงาย สามารถ

ปรบปรงไดใหเหมาะสมแกการใหบรการ

ระบบบรการ: ยงใหบรการ Extended OPD ม

ประชาชนมารบบรการในเขต: นอกเขต 50:50

ปรมาณผปวยนอกเฉลยตอวน 90 คน การมงาน

เชงรบปรมาณมากสงผลใหงานสงเสรมเชงรก

นอยลง

ตองการปรบลดการใหบรการแบบ extended OPD ลง มง

การสงเสรม ปองกน งานเชงรกทมประสทธภาพรวมถงการ

ชวยเหลอให รพ.สต.มศกยภาพในการดแลผปวยของตนเอง

ระบบระบบขอมลขาวสาร(IT) : ใชการทางานทง 2 โปรแกรม ซงไมเชอมโยงกน

ตองการโปรแกรมทสามารถเชอมโยงกนเพอความสะดวก

ในการใชงาน

“อยากเดนตองสรางทาง อยากทางานตองสรางทม”

โดย... ทมหมอครอบครว คลนกหมอครอบครว

ศนยสขภาพชมชนเขตเมอง โรงพยาบาลกระบ

24 กรกฎาคม 2560

๑. ชอเรอง สมาธบ าบด SKT ในผปวย stroke

2. ผน าเสนอผลงาน นางวภา ตนาค ต าแหนง พยาบาลวชาชพช านาญการ โรงพยาบาลตราด

เบอรโทรตดตอกลบ 081 - 294 9057 และ e-mail : wipatunakh@gmail.com

3. ความเปนมาและเปาหมาย องคกรอนามยโลกไดใหความส าคญกบการปองกนและควบคมโรคกลมโรคไมตดตอ 4 กลมโรคประกอบดวยโรคหวใจและหลอดเลอด โรคเบาหวาน โรคมะเรง และโรคปอด โดยสถตสาธารณสขไทยพบวาจ านวนและอตราตายของกลมดงกลาว รวมทงโรคหลอดเลอดสมองหรออมพฤกษ (stroke) มแนวโนมสงขน ป 2557 จ านวนผปวย stroke ทนอนใน รพ.จ านวน 228,836 ราย เทากบ 352.30 ตอแสนประชากร เสยชวต 25,114 ราย เทากบ 38.66 ตอแสนประชากร (รายงานประจ าป 2558 ส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค) ซงวถชวตและพฤตกรรมสขภาพ ท าใหเกดผลกระทบตอทงคณภาพชวตและผดแลตอเนองทบาน เขตสขภาพท 6 มผปวย stroke จ านวน 40,140 ราย (ขอมล HDC I 31 ม.ค. 2560) โดยโรงพยาบาลตราดมจ านวนผปวย stroke ป 57/๕๘/59 = 744/694/835 ราย ตามล าดบ (ขอมล TRADHMS, ม ย. 2560) มผปวย stroke เสยชวตในรพ.ตราด ป 58/59/60 (6 เดอน) คอ 7/14/0 ราย ตามล าดบ ขอมลการเยยมบานผปวย stroke เขต อ าเภอเมองตราด ป 58/59/60 (6 เดอน) คอ 18/131/112 ราย ตามล าดบ พบวากลมทม ADL<75 มคาเฉลยรอยละ 35.11 บางรายตดบานตดเตยงท าใหเกดความบกพรองในการใชงานของรางกายท าใหเกดการสญเสยหรอไรความสามารถ ไมสามารถท ากจวตรอยางคนปกตทวไป ปญหาทเกดขนท าใหกลามเนอออนแรงความตงตวลดลงน ามาสภาวะแทรกซอนทส าคญคอ อาการปวด จากระบบกลามเนอ ขอตอ เอน ทท าหนาทในการเคลอนไหวไดรบการบาดเจบจากการดงรงหรอการเคลอนไหวทผดทา ท าใหเกดอาการปวดทงขณะทเคลอนไหวและขณะพก ท าใหผปวยไมอยากท ากจวตรประจ าวนหรอเคลอนไหวรางกาย สงผลใหการฟนตวของผปวยเปนไปไดชา ดวยเหตน จงไดน าสมาธบ าบด SKT คดคนโดย รศ.ดร.สมพร กนทรดษฎ -เตรยมชยศร อาจารยประจ าภาควชาการพยาบาลสาธารณสข คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยมหดล ซงผานการศกษา วจยและทดลอง เกยวกบกลไกการท างานของรางกายดวยประสาทสมผส ทง 6 ไดแก ตา ห จมก ลน การสมผส และการเคลอนไหว ตามหลกวทยาศาสตร ผสมผสานกบหลกพทธศาสนาในเรองของ ศล สมาธ ปญญา โดยเฉพาะการท าสมาธ มาเปนนวตกรรม ในการดแลผปวยทบาน ฝกผปวย ญาต และผดแล น ามาใชเปนแนวทางในการปฏบต SKT เปนเทคนคการหายใจผสมผสานกบการยดเหยยดกลามเนอ จะท าใหเกดกลไกการเปลยนแปลงของสารเคมในระบบประสาท สรางสมดลในรางกาย ชวยลดอาการปวด กลามเนอผอนคลายลดความเครยด ลดน าตาลในผปวยเบาหวาน และลดความดนโลหต โดยมผลงานการวจยของ Rawiworakul และTriamchaisri (2012) ผลการศกษาพบวา ผปวยมอาการปวดลดลงและยดหยนกลามเนอไดด และผลการวจยของอารม ธรรมกวนวงษ , ผานต ใยยวง ผลการศกษาพบวาการใชสมาธบ าบดสามารถลดความเจบปวดในผปวยหลงผาตดเปลยนขอสะโพก ในการท าสมาธบ าบด SKT ญาตและผดแล มสวนรวมในการดแลผปวยเพอใหผปวยสามารถชวยเหลอตวเองได น าไปสการมคณภาพชวตทดขน

4. ความคาดหวง 1. เพอเพมทางเลอกการใชสมาธบ าบดใหกบผปวยและ care giver ในการดแลผปวยตดบานตดเตยง 2. เพอลดอาการปวดในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 3. เพอสรางความพงพอใจให Care Giver ในการดแลผปวยตดบานตดเตยง 4. ADL ดขน มากกวารอยละ 80 5. การใชหลกฐานเชงประจกษ

1. การปฏบตสมาธ SKT เพอการเยยวยา ฉบบปรบปรงครงท 1 ณ. 1 มนาคม 2557 รศ.ดร. สมพร กนทรดษฎ เตรยมชยศร ISBN 974-11-0568-1

2. แบบประเมน Pain Score ตามหลก Numeric Scale

6. รปแบบการด าเนนงาน

ใชหลก PDCA วเคราะหขอมลสถานการณการเจบปวย ออกแบบระบบการดแลตอเนองทบานดวยสมาธบ าบด SKT สอนและใหความรทมสหสาขาวชาชพ เยยมบาน และตดตามประเมนผล โดยมแนวทางการด าเนนงานดงน

ระยะเวลาด าเนนการ พฤษภาคม 2559 - เมษายน 2560 1. คดเลอกกลมเปาหมาย เปนผปวยตดบาน ตดเตยงทกรายทท าสมาธบ าบด SKT ทกวนเปน

เวลา 1 เดอน 2. ชแจงแนวทางในการดแลผปวย Stroke ใหแกทมสหสาขาวชาชพ 3. รบ – สงขอมลผปวยจากโปรแกรม Thai coc ในการเยยมบาน 4. วางแผนการเยยมบานโดยใชสมาธบ าบด SKT ดงน

ครงท 1 หลงจากจ าหนายผปวยประมาณ 5-7 วน (ประเมน Pain score หลงท าสมาธบ าบด และประเมน Care giver) ครงท 2 หลงจาก ครงแรก 1 สปดาห (ประเมน Pain score หลงท าสมาธบ าบด และประเมน Care giver) ครงท 3 หลงจากหลงครงท 1 เปนระยะเวลา 1 เดอน (ประเมน Pain score หลงท าสมาธบ าบด และประเมน Care giver) ตดตามเยยมเมอผปวยมนด F/Uกบแพทยท โรงพยาบาลโดยไดรบการประสานงานกบหองตรวจทมการนดหมาย การตดตามผลทกเดอนเปนระยะเวลา 3 เดอน โดยมเจาหนาทรพ.สต.ทไดรบการฝกปฏบตเปนผตดตาม และสงขอมลตอบกลบทางโปรแกรม Thai coc

การสอนสมาธบ าบดแกผปวย และ Care giver จะมขนตอนดงน สมาธบ าบด SKT มทงหมด 8 ทา ทาท 1-7 เปนเทคนคการหายใจผสมผสานทายดเหยยด

กลามเนอ และทาท8 เปนการนวดกดจดศรษะ ในการฝกปฏบตแยกผปวยเปน 2 กลม กลมท 1 ชวยเหลอ ตวเองไดบาง ใชทา SKT 3 และ SKT 7 กลมท 2 ชวยเหลอตวเองไมไดใชทา SKT 7 และ SKT 8 โดยใหญาตหรอผดแลเปนผท าให

7.ขอมล หรอสถตทใช

ใชหลกการค านวณเปนคารอยละ

8.ผลการด าเนนงาน

ตวชวด เปาหมาย ผลการด าเนนงาน

1. รอยละของ Care Giver/ผปวย ทมการใชสมาธบ าบดในการดแลผปวยตดบานตดเตยงไดตามแนวปฏบต

>70 26/34 76.47%

2.รอยละของผปวยทคะแนน Pain score ลดลงหลงจากท า สมาธบ าบด SKT ครงแรก

>90 25/26 92.30%

3. รอยละของผปวยทคะแนน Pain score ลดลงหลงจากท าสมาธบ าบด SKT 1 สปดาห

>90 25/26 92.30%

4.รอยละของผปวยทคะแนน Pain score ลดลงหลงจากท า สมาธบ าบด SKT 1 เดอน

>90 26/26 100%

5.รอยละความพงพอใจของ Care giver >80 82.20%

6. รอยละผปวยทม ADL ดขน >80 24/26

92.30% 9. ความภาคภมใจ -จากการน าสมาธบ าบดSKT มาใชกบผปวย stroke กลมตดบานตดเตยงพบวาไดผลด ชวยลดอาการปวด เกดความผอนคลาย สามารถปฏบตกจวตรประจ าวนไดมากขน และCare giver มความพงพอใจ ดวยเหตนสงผลใหผปวยตดเตยง เปลยนเปน ตดบาน 29.16% และจากตดเตยงเปลยนเปนตดสงคม 20.83% ในระยะเวลา 3 เดอน -จากการไปดแลผปวยทบานและเหนสภาพของผปวย ท าใหเรารสกเปนสวนหนงและเปนก าลงใจทมให ท าใหผปวยเกดพลง และเมอปฏบตแลวเหนผล ผปวยจงปฏบตตอเนอง -นพ สนต ลาภเบญจกล ผอ.รพ.ล าสนธ ไดมาดงาน ใหก าลงใจ ไดพาลงเยยมบานผปวยStroke ทตดเตยงและไดรบการดแลจากทมสหสาขาวชาชพตอเนองจนเปลยนเปนผปวยทตดบานไดในระยะเวลาเพยง 2 เดอน ซงผปวยรายนฝกท าสมาธบ าบด SKTทกวน อยางตอเนองโดยมญาตชวยดแล -ภมใจในทมงานทมความตงใจ ความมงมนในการดแลผปวย 10. ปญหา อปสรรค และโอกาสพฒนา -ผปวยบางรายขาดผดแล หรอผดแลตองไปท างานนอกบานเนองจากมรายไดนอย เพอการดแลทตอเนองและยงยน ควรไดมการพฒนาทมงานทง เจาหนาท รพ.สต. อสม. Care giver อสค.เพมเตม โดยจดอบรมฝกปฏบต การท าสมาธบ าบด SKT -ควรมการน าสมาธบ าบด SKT ไปใชใหแพรหลายทวทงจงหวด และกระจายออกสระดบเขต โดยมการฝกอบรมใหกบเจาหนาทมากยงขน และใชกบประชาชนทงในกลมสขภาพด กลมเสยง และกลมปวย (ซงในปจจบนไดน า SKT ไปใชในผปวยเบาหวาน และผปวยความดนโลหตสง) -สงเสรมใหผปวยและประชาชนม Health literacy เพอทจะไดมสขภาพดดวยตนเองอยางยงยน

ช�อเร �อง : RDU-WiWiClick

ช�อผเขยน : สจตตา วงศสวรรณ ตาแหนง เภสชกรชานาญการ

วฒการศกษา : เภสชศาสตรบณฑต (ภ.บ.) มหาวทยาลยอบลราชธาน

กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลนครนายก จงหวด นครนายก

บทคดยอ

ความเปนมา

การบรหาร การตดตาม การพฒนาระบบบรการสขภาพ (Service Plan) ให

บรรลผลตามเปาหมายจาเปนตองใชขอมลสารสนเทศท�มคณภาพ ใชงานงาย นาเสนอ

เปนภาพ สามารถชวยใหแตละหนวยงานดผลการปฏบตงานของตนเอง และชวยให

ผบรหารมขอมลในการตดสนใจ การพฒนาระบบบรการสขภาพ สาขาพฒนาระบบบรการ

ใหมการใชยาอยางสมเหตผล (Service Plan :Rational Drug Use) กาหนดเกณฑผล

การดาเนนงาน เปนลาดบข �น1,2,3 โดยมเง�อนไขผานเกณฑตวช�วดท�ซบซอนท�งดาน

กระบวนการ และผลลพธ 21 ตวช�วด ซ�งตวช�วดประเมนท�งสวนยอยคอระดบ

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล ระดบโรงพยาบาล ระดบเครอขายสขภาพ (CUP)

ระดบจงหวด และระดบเขต ซ�งเขตสขภาพท� 4 กาหนดเปาหมายป 2560 ดงน� 1.

โรงพยาบาลในเขตฯ รอยละ 80 ผาน RDU ข �นท�1, 2.โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล

ในเขตฯ รอยละ 40 ผานเกณฑ RUA 3.โรงพยาบาลในเขตฯ รอยละ50 ผานเกณฑการ

ใชยา NSAIDs ในผปวย CKD ระดบ3 ข�นไป 4.โรงพยาบาลในเขตฯ รอยละ80 ตนทนคา

ยาลดลงอยางนอยรอยละ 5 ซ�งจากตวช�วดท�หลากหลายและซบซอน จาเปนตองม

เคร�องมอชวยในการวเคราะหขอมล โดยเปาหมายเนนเคร�องมอท�สามารถแสดงขอมล

เปนภาพไดหลายมต ตอบสนองความตองการไดรวดเรว และราคาไมแพง

วตถประสงค

พฒนาเคร�องมอในการวเคราะหขอมล ตวช�วด RDU Hospital สามารถวเคราะห

สถานการณผลการดาเนนงาน แสดงกลมเปาหมายท�เปนโอกาสพฒนาโดยแสดงเปน

ขอมลภาพ และตอบสนองผใชงานไดสะดวกและรวดเรว

วธการศกษา

1. ศกษาเคร�องมอท�จะนามาใช โปรแกรม Qlikview เปรยบเทยบขอดขอเสย

ขอจากด เปรยบเทยบกบเคร�องมอเดมท�เคยใช งาน คอ Microsoft excel

และศกษาวธการใชงานโปรแกรม

2. สรปตวช�วด ของ service plan :Rational Drug Use,ผลการดาเนนงาน,

ออกแบบฐานขอมลท�จาเปนตอการเกบขอมลเพ�อวเคราะหขอมลใหไดตาม

เปาหมาย

3. ทบทวนแหลงขอมล ท�จาเปนในการวเคราะหขอมล เน�องจากมขอมลท�

รายงานผลการดาเนนเขาสสานกบรหารการสาธารณสข อยแลวจงใชเปน

แหลงขอมลตนแบบในการศกษา

4. ดาเนนการใชโปรแกรม Qlikview ในการวเคราะหขอมลและนาเสนอเปนภาพ

ตามวตถประสงคท�ไดวางไว

5. ประเมนความถกตองเหมาะสม การใชงานโปรแกรม

6. ประเมนความพงพอใจการใชงานโปรแกรมโดยผปฏบตงานในหนวยงาน

และผบรหารในแตละระดบ

7. สรปขอดขอเสยและแนวทางการพฒนาตอเน�อง

ผลการศกษา

ไดเคร�องมอวเคราะหขอมล ท�มความสามารถดงน�

1. แสดงขอมลท�วไปท�จาเปนตองทราบ เชน จานวนโรงพยาบาล ระดบตางๆ

และ จานวนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบลในแตละ CUP,ในแตละจงหวด

2. แสดงขอมลเปนภาพผลงาน ตวช�วด ภาพรวม วาปจจบน การประเมน RDU

ข �นท� 1 เขตมผลงานอยระดบใด มภาพแสดงชดเจนวาผานตวช�วดหรอไม

และมตวเลขแสดงระดบรอยละผลงาน และสามารถเลอกไดวาตองการให

แสดงผล ระดบประเทศ ระดบเขตสขภาพ ระดบจงหวด

ระดบโรงยาบาล หรอระดบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล

3. แสดงขอมลผลการดาเนนการแตละตวช�วดท�งตวช�วดกระบวนการ ตวช�วด

Output 21 ตวช�วด โดยแสดงเปนตารางขอมลแสดงรอยละในแตละตวช�วด

และ แสดงเปนภาพ วาผานหรอไมผาน และมเลขรอยละแสดงเปน ดจตอล

กากบใหเหนชดเจน สามารถแสดงมมมองท�งระดบประเทศ เขตสขภาพ

จงหวด โรงพยาบาลหรอระดบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบลได

4. แสดงรายละเอยดของแตละตวช�วดวา ตวช�วดท�ไมผานอยท�จงหวด,

โรงพยาบาลหรอโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบลใด

สรปและขอเสนอแนะ

เคร�องมอชวยการตดสนใจใหมประสทธภาพ RDU-WiWiClick ของ service

plan : Rational Drug Use เขตสขภาพท�4 ในเวอรช�นท� 1.0 น�สามารถสนองตอบความ

ตองการผปฏบตงาน และผบรหารในการตดตามผลการดาเนนงาน service plan :

Rational Drug Use เขตสขภาพท� 4 ท �ง 8 จงหวดโดยรผลการดาเนนงาน ตามท�แตละ

จงหวดสงรายงานเฉพาะกจใหกบสานกบรหารการสาธารณสข และขอมลการใชยา

ปฏชวนะ ใน 2 โรค (โรคตดเช�อทางเดนหายใจสวนบนและโรคอจจาระรวงเฉยบพลน)

ของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล จาก HDC Dashboard รสถานการณปญหาและ

แนวทางการดาเนนงานตอเน�อง แนวทางพฒนาตอเน�อง พฒนาการแสดงขอมลภาพ

รปแบบอ�น มมมองอ�นท�นาสนใจ สวยงาม โดยศกษาเทคนคอ�นๆ เพ�มเตมของเคร�องมอ

ประสานแผนกเทคโนโลยสารสนเทศเร�องการจดเกบขอมล และการอบโหลดขอมล

ออนไลน เพ�อเพ�มศกยภาพในการใชงานและความสะดวกในการใชงาน

คาสาคญ : RDU, Rational Drug Use, Qlikview

ช�อเร�อง: การพฒนารปแบบการดแลตอเน�องท�บานแบบบรณาการดวยหมอครอบครวและ

พยาบาลชมชน

ช�อผเขยน: พญ.วาลกา รตนจนทร พว.ระเบยบ วงศววฒนธนะ พว.วลภารตน มชานาญ

ความเปนมา การดาเนนงานของหมอครอบครวในการตดตามเย�ยมบานในชวงแรกเกด

ปญหาอปสรรค ในผปวยตดเตยง ผปวยท�ไดรบการดแลระยะทาย ท�ตองกลบไปดแลท�

บานโดยญาต เกดภาวะแทรกซอนหลายอยางต �งแต แผลกดทบ ภาวะปอดบวมจากการ

สาลก และคณภาพชวตของผปวยท�บานไมดรวมท�งการสงตอขอมลเพ�อตดตามเย�ยม

บานโดยรพสต.ไมทนทวงท แพทยเวชศาสตรครอบครวรวมกบพยาบาลชมชนจงได

หารอกนเพ�อพฒนารปแบบในการดแลตอเน�องท�บานแบบบรณาการ

วตถประสงคของการวจย เพ�อพฒนารปแบบของการดแลตอเน�องท�บานเพ�อลด

ภาวะแทรกซอน และสามารถประสานเจาหนาท�โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล(รพ

สต.)เพ�อดแลตดตามผปวยไดอยางมคณภาพและทนทวงท

วธการศกษาการประชมหารอรวมกนเพ�อพฒนารปแบบใน 3 ดานคอ ดานบคลากร

(Peopleware) ดานโปรแกรมคอมพวเตอร(Software) และดานอปกรณการแพทยเพ�อ

การดแลท�บาน(Hardware) ในการดาเนนการโดยดานการพฒนาบคลากร มการอบรม

และเรยนรรวมกนผานกรณศกษาของผปวย การเย�ยมบานรวมกน การปรกษาทาง

โทรศพทโดยจนท.รพสต.และพยาบาลชมชน ในดานโปรแกรมคอมพวเตอรมการพฒนา

โปรแกรม discharge plan ท�สงส �งท�ตองตดตามเย�ยมบานแจงใหรพสต.ทราบแบบ real-

time โดยแบงเปนประเภทเรงดวนและไมเรงดวน รวมท�งต �งศนยใหยมอปกรณการแพทย

เพ�อใชในการดแลตอเน�องท�บานเชนเตยงปรบระดบได ท�นอนลมไฟฟา เคร�องดดเสมหะ

เคร�องผลตออกซเจน และเคร�องใหยามอรฟนเขาใตผวหนง ใหครอบคลมท�งเขต

เทศบาลและเขตอาเภอเมอง โดยอปกรณไดรบการสนบสนนจากเทศบาลเมองนาน และ

สโมสรโรตาร�และประชาชนผสนใจบรจาค

ผลการศกษา จากการดาเนนการพฒนาท �ง 3 ดานพบวา ผปวยตดเตยงและผปวยระยะ

ทาย ไดรบการดแลท�บานอยางมคณภาพโดยมภาวะแทรกซอนลดลง จากการเกบขอมล

แผลกดทบท�ตองตดตามเย�ยมทาแผลในปพ.ศ.2558 จานวน 104 ราย ลดลงเปน 43

รายในปพ.ศ.2559 และเหลอ 12 รายในปพ.ศ.2560 และมการพฒนาระบบปองกนแผล

กดทบในโรงพยาบาลนานโดยผปวยท�มคะแนนบราเดนนอยกวา 18 จะไดรบท�นอนลม

ไฟฟาใชในขณะท�นอนในโรงพยาบาล อตราการตอบกลบในการเย�ยมบานของรพสต.

เพ�มข�นจากรอยละ 57 ในปพ.ศ.2555 เปนรอยละ 84 ในปพ.ศ.2559 ผปวยมะเรงในระยะ

ทายไดรบการดแลโดยไดรบมอรฟนเพ�อลดความเจบปวดรอยละ 100

สรปและขอเสนอแนะรปแบบการดแลผปวยอยางตอเน�องท�บานท�มการบรณาการทางาน

รวมกนระหวางองคกรปกครองสวนทองถ�น ภาคเอกชน และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ

ตาบลจะสงผลใหมการดแลท�ดข �น โดยมแพทยเวชศาสตรครอบครวและพยาบาลชมชน

เปนผชวยประสานใหท�งดานวชาการและการจดการระบบจะชวยใหการดแลตอเน�องท�

บานมคณภาพมากข�น ลดภาวะแทรกซอน และทาใหเกดความเทาเทยมกนทกกลมเศรษ

ฐานะ

คาสาคญ: การลดภาวะแทรกซอนของผปวยตดเตยง การดแลตอเน�องท�บาน

ชอเรอง Smart Hospital to Smart PCC

ชอผเขยน สชาต สขทรพยศร สบ. ศนยแพทยชมชนวดอนทาราม

ความเปนมา การใหบรการทางการแพทยและสาธารณสขของประเทศไทยขณะน ขบเคลอนดวยโรงพยาบาลขนาด

ใหญและผเชยวชาญสาขาตางๆ ทาใหเกดความแออด ใชเวลานานในการรอรบบรการ เกดปญหาเรองการเขาถงบรการและความเหลอมลาในการเขารบการรกษาพยาบาล มความไมพงพอใจในการรบบรการของพนองประชาชน

กระทรวงสาธารณสขและรฐบาลในยคนจงตองการแกไขปญหาระบบบรการดวย คลนกหมอครอบครว(PCC: Primary Care Cluster) เปนระบบบรการทมทมหมอครอบครว ดแลประชาชนในจานวน ๑๐,๐๐๐ คนตอหนงทม มอบหมายพนทในการดแลทชดเจน ในรฐธรรมนญ ปพ.ศ.๒๕๕๙ระบบการใหบรการ บรการทกคน บรการทกอยาง บรการทกท บรการทกเวลาดวยเทคโนโลย โรงพระนครศรอยธยา ไดพฒนาศกยภาพศนยแพทยชมชนเมองในเครอขายโรงพยาบาล

พระนครศรอยธยารอบเกาะเมองอยธยา ๕ แหง เนนระบบบรการทมทมหมอครอบครว นาเทคโนโลย

สารสนเทศมาชวยสนบสนนระบบบรการใหเกดความเชอมโยงกนของขอมล เกดความปลอดภย ตอเนอง และ

มงเนนประโยชนสงสดแกประชาชน

วตถประสงคของการวจย เพอพฒนาเทคโนโลยสารสนเทศสนบสนนระบบบรการของศนยแพทยชมชนเมองในเครอขาย ใหม

ความเชอมโยงกนกบโรงพยาบาลศนยให เกดความเชอมโยงกนของขอมลในการดแลรกษาผปวย

เพอความปลอดภย ตอเนอง และเกดประสทธภาพ

วธการ

๑) พฒนาโครงสรางภายในดานสารสนเทศในโรงพยาบาลแมขาย ไดแก เครองแมขาย โครงสราง

เครอขาย และระบบสญญาณอนเตอรเนต

๒) จดหาซอฟแวรสาหรบใชงานจากภายนอกโรงพยาบาลเชอมโยงกบเครองแมขาย

๓) พฒนาระบบสนบสนนการดแลผปวย ดวยเทคโนโลยทพฒนาขนสาหรบศนยแพทยชมชนเมองใน

เครอขายโรงพยาบาลพระนครศรอยธยาไดแก

a. ระบบรายงานผลการตรวจทางหองปฏบตการ (Laboratory Information System)

b. ระบบสบคนภาพการตรวจทางรงสวทยา (PACS)

c. ระบบ Hospital Information System ของโรงพยาบาลแมขาย ไดแก

- ระบบทะเบยนผปวย

- ระบบเวชระเบยนอเลกทรอนกส

๔) พฒนาระบบการสอสารขอมลสขภาพกบผรบบรการ

a. Line@Official

b. QR Code ทซองยา

ผลการศกษา

ความพงพอใจของผใหและผรบบรการตอระบบทพฒนาขน

ระบบทพฒนาขน คะแนนความพงพอใจ (รอยละ)

ทมแพทย ทมสหสาขา ผรบบรการ/ประชาชน PACS ๙๐.๐๐ ๙๕.๐๐ ๑๐๐ LIS ๙๒.๐๐ ๙๕.๐๐ ๑๐๐ Line@Official - ๙๕.๐๐ ๘๕.๐๐ Line ระบบจองคว - ๘๙.๐๐ ๘๕.๐๐

สรปและขอเสนอแนะ

๑) เพมสมรรถนะของบคลากรในหนวยบรการเครอขายใหมสมรรถนะในการใชงานเทคโนโลยใหเตม

ประสทธภาพ

๒) พฒนาระบบเครอขายอนเตอรเนตรองรบการใชงานในทกศนยแพทยชมชน เพอใหสามารถใชงานได

อยางมประสทธภาพ

๓) ขยายการใชงานในทกหนวยบรการปฐมภมเครอขายในอาเภอพระนครศรอยธยา เพอใหผรบบรการ

ไดรบบรการทมระบบขอมลทเพยงพอ ตอเนอง และเชอมโยง สนบสนนการดแลรกษาทปลอดภย

คาสาคญ

Smart Hospital, Smart PCC, Cloud, VDI, เทคโนโลยสารสนเทศ

ลมหายใจ...ท�ไรรอยตอ

(การดแลผปวยALS ใสทอชวยหายใจและเคร�องชวยหายใจท�บาน)

นางสพตราแจมตระกล

ผจดการคลนกหมอครอบครวตากสน

เครอขายโรงพยาบาลสมเดจพระเจาตากสนมหาราช

1. ความเปนมา

คลนกหมอครอบครวตากสน(TAKSIN Primary Care Cluster: PCC ตากสน) เปดบรการใหกบ

ประชาชนในเขตเทศบาลเมองตาก 4 ตาบล ( ตาบลหวเดยด ตาบลหนองหลวง ตาบลระแหง และตาบลเชยง

เงน)เพ�อใหประชาชนในเขตเมองเขาถงบรการ ลดความเหล�อมล�าในดานสาธารณสข โดยใหบรการแบบ

องครวมภายใต ระบบการใหบรการ “ บรการทกคน บรการทกอยาง บรการทกทและบรการทกเวลาดวย

เทคโนโลย ” คลนกหมอครอบครวตากสนจดบรการท�งเชงรบและเชงรกใหกบประชากร 17,348 คน สาหรบ

บรการ เชงรบจดบรการตรวจรกษาโรคท�วไปรบและเปดใหบรการสรางเสรมสขภาพใหกบกลมประชากร 5

กลมวย สาหรบบรการเชงรกไดจดบรการ เย�ยมบานในกลมผปวยและผสงอายตดเตยง กลมผพการ ผปวย

มะเรงระยะสดทาย ผปวยท�มอปกรณตางๆตดรางกาย เย�ยมมารดาและทารกหลงคลอด นอกจากน� ไดมการ

จดบรการท�เอ�อตอสภาพปญหาของผปวยแตละราย มระบบสงยาถงบานในรายท�มขอจากดในการมารบยา ม

บรการเจาะเลอดใหผปวยท�บาน และรบใหคาปรกษาตลอด 24 ชม.

การใหบรการท�งเชงรบและเชงรกดาเนนไปตามบทบาทภาระหนาท�คลนกหมอครอบครวตากสน

จนกระท�งตนเดอนตลาคม 2559 ทมงานไดรบการประสานงานจากหอผปวยอายรกรรมหญงโรงพยาบาล

สมเดจพระเจาตากสนมหาราช เร�องการจาหนายผปวยหญงไทย วย 54 ปรายหน� งกลบบานพรอมเคร�องชวย

หายใจ ซ� งเปนรายแรกของจงหวดตากท�ผปวยตองใสทอชวยหายใจและใชเคร� องชวยหายใจท�บาน สราง

ความวตกกงวลใหกบญาตและผดแลเปนอยางมาก สาหรบประวตผปวยรายน� เม�อเดอนกรกฎาคม 2559 มา

โรงพยาบาลสมเดจพระเจาตากสนมหาราชดวยพดไมชด ออนแรงท�แขนซาย ไมมอาการชา น� าหนกตวลดลง

ไดรบการตรวจ CTSCAN,MRI,MRA ไมพบความผดปกต ญาตขอไปรกษาตอท� โรงพยาบาลเอกชนแหง

หน� ง แพทยโรงพยาบาลเอกชนวนจฉยวาเปนโรคกลามเน�อออนแรง (โรคALS) ALSหรอ Amyotrophic

lateral sclerosis หรอโรค ลเกรลก (มาจาก ช�อของนกกฬาเบสบอล ผปวยดวยโรคน�คนแรก) เปนโรคท�เกด

จากการเส�อมสลายของเซลลประสาท ท�ควบคมการทางานของกลามเน�อ ซ� งอยบรเวณแกนสมอง และไขสน

หลง อาการท�ตรวจพบในผปวยโรค ALS คอกลามเน�อออนแรง อาจเปนไดท�กลามเน�อตนแขน, มอ หรอ ขา

ท�ง 2 ขาง สงเกตไดจากผปวยอาจรสกเม�อยลา ยกแขน ไมข�น หยบจบของเลกๆ ไมถนด ใสรองเทาแตะแลว

รองเทาหลดงาย ผปวยบางรายมอาการนาคอปวดโดยไมมสาเหตกอนเกดอาการกลามเน�อออนแรงเปน

เวลานานถาพยาธสภาพอยบรเวณเสนประสาทท�ควบคมกลามเน�อของล�นจะพบอาการกลนลาบาก สาลกงาย

หรอพดไมชดเปนอาการนา ผปวยอาจสงเกตเหนวากลามเน�อท�ออนแรงมลกษณะฝอลบ และกลามเน�อหลาย

ตาแหนงอาจเตนพล�วเปนระยะตลอดวน อาการกลามเน�อ ออนแรงดงกลาวจะเปนมากข�นเร� อยๆ จนทา

กจวตรประจาวนของตนเอง ไดยากในระยะสดทายของโรค ผปวยจะสาลก กลนอาหารและน� าไมได หอบ

เหน�อย หายใจลาบาก และไมสามารถชวยเหลอตนเองไดเลย ผปวยโรค ALS จะเสยชวตจากภาวะการหายใจ

ลมเหลว เน�องจากกลามเน�อท�ใชในการหายใจไมสามารถทางานได หรอจากการตดเช�อในปอดเน�องจาก

สาลกอาหารและน� า ระยะเวลาโดยเฉล�ย ต�งแตเร�มมอาการจนถงเสยชวต มระยะการดาเนนของโรคต�งแต 2 ป

ถง 4 ป อยางไรกตามผปวยบางรายอาจ มการดาเนนโรคส� นหรอยาวกวาน� ได ผปวย ท�มแนวโนมเสยชวตเรว

ไดแก ผปวยเพศหญง เร�มเปนโรคเม�ออายมาก หรอมอาการกลนลาบาก สาลกงาย และพดไมชดเปนอาการ

นา เดอนกนยายนญาตนาผปวยมารบการรกษาท�โรงพยาบาลสมเดจพระเจาตากสนมหาราชดวยปญหาม

เสมหะจานวนมาก เม�อมาถงแผนกอบตเหตฉกเฉน ผปวยหยดหายใจ ชพจรหยดเตน แพทย CPR ใสทอ

หายใจไว หลงจากนอนพกรกษาตวท� รพ.ได 4 วน ญาตและผปวยปฏเสธการรกษาและไปรกษาตอยงรพ.

เอกชน และท�รพศ.แหงหน� ง เปนระยะเวลา 1 เดอน ญาตขอสงตวผปวยกลบมาโรงพยาบาลสมเดจพระเจา

ตากสนมหาราช โดยผปวยตองใสทอชวยหายใจและใชเคร� องหายใจตลอดเวลา ผปวยรกษาตวท�หอผปวย

อายรกรรมหญงได 2 เดอน แพทยอนญาตใหกลบบานได

คาวา “อนญาตใหผปวยกลบบานได” หากเปนผปวยท�วไปญาตและผปวยจะดใจท�ไดกลบบาน

กลบไปอยในสถานท�ๆคนเคย แตสาหรบผปวยและญาตรายน� การอนญาตหรอการจาหนายกลบบานเปน

ความทกข ความกงวลใจ ความหวาดกลววาจะไมสามารถดแลผปวยได กงวลท� งอาการผปวย กงวลท� ง

เคร�องมออปกรณการแพทยท�ตองตดตวผปวยไป กงวลกบการดแลทกส�งอยาง เชน การดดเสมหะ การให

อาหารทางสายยาง การพลกตะแคงตวในขณะท�ผปวยมอปกรณการแพทยตดตวตลอดเวลา กลวความโดด

เด�ยว สดทายกงวลวาถาทอหายใจหลดผปวยอาจจะตองเสยชวต เพราะชวตของผปวยรายน�อยท�ลมหายใจ

เม�อทมคลนกหมอครอบครวตากสน ไดรบการประสานงานจากหอผปวยอายรกรรมหญง ไดมการวางแผน

รวมกน ระหวางผปวยญาต ทมแพทยพยาบาล และสหวชาชพ เพ�อทาบานใหเปนโรงพยาบาลสาหรบผปวย

ALS ทมหมอครอบครวตากสน ไดเขาไปเปนสวนหน� งในการดแลเปนท�งผดแล เปนพ�เล�ยง สรางความ

ม�นใจ ฝกญาต และผดแล ใหมทกษะในการดแล เพ�อใหผปวยมลมหายใจท�ไรรอยตอ

2. ความคาดหวง

1. ทมงานมความรความสามารถ ความพรอมและจตบรการในการดแลผปวย ญาตและผดแล

2. ไดรบความรวมมอในการดแลผปวยจากทมสหวชาชพ

3. ญาตมความม�นใจและสามารถดแลผปวยไดอยางเหมาะสม

4. ผปวยไมมภาวะแทรกซอน

5. ผปวยญาตและผดแลมคณภาพชวตท�ด

3. รปแบบการดาเนนงาน

แผนการดาเนนงานประกอบดวย 3 ระยะ ดงน�

ระยะเตรยมการประกอบดวยข�นตอนการวางแผน (Plan) มข�นตอนดงน�

1.ทบทวน/วเคราะหสถานการณของผปวยจากเวชระเบยนผปวย และจากการสอบถามจาก

ทมผดแลผปวยหออายรกรรมหญง จากผปวยและญาต

2.ศกษาคนควาเอกสารมาตรฐานการดแลผปวย ALS

3.ปรกษาหารอและวางแผนรวมกนระหวางแพทยเจาของไข ทมคลนกหมอครอบครว

และสหวชาชพ ในการจาหนายและการดแลตอเน�องท�บาน

ระยะดาเนนการประกอบดวยข�นตอนการปฏบต (DO)

บรการทกคน

1.สงทมคลนกหมอครอบครวเรยนรและทบทวนในการดแลผปวย ALS ไดแกการใชและ

การดแลเคร�องชวยหายใจ การดดเสมหะ การชวยเหลอเม�อทอหายใจหลด การใหอาหารทางสายยาง

การพลกตะแคงตวในขณะท�ผปวยมอปกรณการแพทยตดตวอย เพ�อเตรยมความพรอมใหบรการทก

คน

2. สอนสาธตการใชและการดแลเคร� องชวยหายใจ การดดเสมหะ การชวยเหลอเม�อทอ

หายใจหลด การใหอาหารทางสายยาง การพลกตะแคงตวในขณะท�ผปวยมอปกรณการแพทยตดตว

อย โดยพยาบาลหอผปวยอายรกรรมและทมคลนกหมอครอบครว

บรการทกอยาง

1.ประสานงานหอผปวยและญาตในการเบกอปกรณจาเปนใชกบผปวย

2.จดเตรยมสถานท�ท�บานรวมกบญาตใหเอ�อตอการดแลผปวย

3.จดทมคลนกหมอครอบครวสหวชาชพเปนพ�เล�ยงและเย�ยมบาน

บรการทกท�

1.ทมหมอครอบครวและสหวชาชพใหบรการถงบาน

บรการทกเวลาผานระบบเทคโนโลย

1.จดระบบและวางแผนการเย�ยมโดยทมคลนกหมอครอบครวรวมกบสหวชาชพดงน�

1.1 เย�ยมบานและเปนพ�เล� ยงโดยทมหมอครอบครวประกอบดวยแพทยเวชศาสตร

ครอบครว พยาบาลเวชปฏบตท�วไปและพยาบาลจตเวชชมชนทกวนใน2สปดาหแรกหลงจาหนาย สปดาหท�

3-4 เย�ยม วนเวนวน ไมเวนวนหยดราชการสปดาหท� 5-ปจจบน เย�ยมสปดาหละ 1-2 คร� ง

1.2 เย�ยมบานและสอนสาธตการทากายภายบาบดการพลกตะแคงตว โดยทมงาน

กายภาพบาบด 2สปดาห สปดาหละ 2 คร� ง สปดาหท�3 จนถงปจจบน เย�ยมบานสปดาหละ 1 คร� ง

2.รบปรกษาและใหคาแนะนาเพ�อเปนการสรางความม�นใจใหกบผปวยและญาตดวยการ

ส�อสารผานระบบเทคโนโลย

2.1 มการตดตอส�อทางไลน ทางโทรศพท และVDO call ทมคลนกหมอครอบครว

ระยะประเมนผลประกอบดวยข�นตอนการตรวจสอบ (Check)และข�นตอนการดาเนนงานให

เหมาะสม (Act)

ข�นตอนการตรวจสอบ (Check)

1.ประเมนญาตและผดแลในการใหการดแลผปวย ALS และผปวยตดเตยง

2.สอบถามจานวนคร� งท�ทอชวยหายใจหลด

3.การประเมนภาวะแทรกซอนในผปวย ALS และผปวยตดเตยง

4.คดกรองภาวะซมเศรา ในผปวย ญาต ผดแล

5.ประเมนความพงพอใจของผปวย ญาต ผดแล และทมผดแล

ข�นตอนการดาเนนงานใหเหมาะสม (Act)

1.นาผลจากข�นตอนการตรวจสอบมาวาบรรลตามความคาดหวงหรอไม และหาวธการ

ปรบปรงใหดย�งข�นไป หากไมบรรลตามความคาดหวง จะมการรวบรวมขอมล นาวาวเคราะหและ

คนหาวธการใหมท�จะตอบสนองตอการดแลผปวยรายน�ตอไป

2. สรปผลการดแลแจงใหผปวย ญาต ผดแลและทมสหวชาชพทราบ

4. ผลการดาเนน

1. ญาตและผดแลมรมทกษะในการดแลผปวย

2. ผปวยไมมแผลกดทบ ไมมขอตดไมมทอชวยหายใจหลด

3. ญาตสามารถปรกษาหารอ ปญหา/การดแลผานทางชองทางไลนและโทรศพทไดตลอดเวลา

4. ผปวยและญาตพงพอใจตอการใหบรการ รอยละ100

5. เกดสายสมพนธท�ดและลดช�งวางระหวางผปวย ญาตผดแลและ ทมงานท�ใหบรการ เน�องจากผปวย

มอาการหงดหงดงาย ผดแลและญาตมภาวะเครยด ทมงานตองคอยใหกาลงใจและประสานสมพนธอยาง

ใกลชด

5. ความภาคภมใจ

1. ทมคลนกหมอครอบครว และสหวชาชพสามารถรบชวงการดแลตอเน�องจากหอผปวยไดแบบไร

รอยตอ

2. ทมคลนกหมอครอบครว และสหวชาชพสามารถฝกและเปนพ�เล�ยงใหกบญาตและผดแลจนเกด

ความม�นใจสามารถดแลผปวยและไมเกดภาวะแทรกซอน

3. สามารถคนหาและประเมนภาวะเครยดและเขาดาเนนการเยยวยาดวยกระกวนการครอบครว

บาบด

6. ปญหาและอปสรรค

1. ทมคลนกหมอครอบครวขาดความรเก�ยวกบโรคท�ผปวยเปนประกอบเปนผปวยรายแรกท�ตองใช

เคร�องชวยหายใจท�บานและเปนโรคท�พบไมบอย

2. เปนผปวยท�ไมโอกาสหายการดแลเปนแบบประคบประคอง และเปนผปวยท�ตองใชเวลาในการ

ดแลเปนระยะเวลานาน

ช�อเร �อง รปแบบการฟ�นฟความสามารถในการดาเนนชวตสาหรบผปวยจตเวชเร�อรง ท�เหมาะสมกบวถชวตชมชน ช�อผเขยน นตยา บวสาย พยาบาลศาสตรมหาบณฑต ชลตดา ขนแกว พยาบาลศาสตรบณฑต นภา จนทะศลา สาธารณสขศาสตรบณฑต มะลจนทร สขสะอาด สาธารณสขศาสตรบณฑต คลนกหมอครอบครวศนยแพทยโนนหนามแทง โรงพยาบาลอานาจเจรญ ความเปนมา การท�บคคลจะอยรวมกบภาวะการเจบปวยทางจตเร�อรงน�ไดจะตองไดรบการชวยเหลอใหมสภาพจตใจท�เขมแขง ดารงชวตอยดวยความหวงตลอดจนรจกรบผดชอบตนเองเพ�อตอสและอยรวมกบภาวะการเจบปวยไดอยางมความหมายและมความสขตามอตภาพ ป 2559 ศนยแพทยโนนหนามแทง มผปวยจตเวชเร�อรงท�เคยมอาการกาเรบซ�ารนแรงจานวน 4 คน ไดรบการบรหารยาอยางตอเน�องและไมมอาการกาเรบซ�า แตเม�อกลบเขาสชมชนไมสามารถดาเนนชวตในวถของชมชนไดอยางปกต ขอมลในพ�นท�สะทอนใหเหนวารปแบบการดแลผปวยจตเวชเร�อรงโดยการไดรบยาอยางตอเน�องอยางเดยวยงไมเพยงพอตอการท�จะฟ�นฟสภาพผปวยใหมโอกาสกลบไปใชชวตไดปกตเหมอนคนอ�นๆในชมชน วตถประสงคของการวจย เพ�อพฒนารปแบบการฟ�นฟความสามารถในการดาเนนชวตสาหรบผปวยจตเวชเร�อรงท�เหมาะสมกบวถชมชน วธการศกษา การวจยเชงปฏบตการ(Action Research) ประกอบดวยข �นตอนการวจย 3 ระยะ คอ ระยะท� 1 การวเคราะหสถานการณ ระยะท� 2 การพฒนารปแบบ ระยะท� 3 การประเมนผลการใชรปแบบ พ�นท�ศกษาคอชมชนตาบลโนนหนามแทง อาเภอเมอง จงหวดอานาจเจรญ ผท�มสวนรวมในการศกษาคร �งน� ประกอบดวย 1) กลมผปวยและผดแลในครอบครว 2) กลมบคลากรดานสขภาพ และ 3) กลมบคลากรสงคมและผมสวนไดสวนเสยในชมชน เปน ผใหขอมลหลกจานวน 15 คน ผรวมกระบวนการวจย จานวน 10 คน คดเลอกโดยวธpurposive sampling ตามเกณฑคณสมบต ระยะเวลาการวจยต �งแต มกราคม 2559 – พฤษภาคม 2560 ขอมลเชงคณภาพเกบขอมลดวยวธการสมภาษณเชงลก การสนทนากลม การสงเกต วเคราะหขอมลโดยการวเคราะหเชงเน�อหา ขอมลเชงปรมาณ วเคราะหโดยการแจกแจงความถ� รอยละ คาเฉล�ย ผวจยตรวจสอบความนาเช�อถอของขอมลดวยวธการตรวจสอบแบบสามเสา ผลการศกษา รปแบบการฟ�นฟความสามารถในการดาเนนชวตสาหรบผปวยจตเวชเร�อรงท�เหมาะสมกบวถชมชน ประกอบดวย 8 โปรแกรม 1) โปรแกรมฝกการรคด 2) โปรแกรมฝกทกษะชวต 3)โปรแกรมฝกการจดการตนเอง 4)โปรแกรมฝกทกษะทางสงคม 5) โปรแกรมการเตรยมความพรอมดานอาชพ 6) โปรแกรมการใชเวลาวางใหคมคา 7)โปรแกรมฝกอาชพ 8)โปรแกรมคนดในบานและชมชน ผลลพธการจดบรการ พบวาคณภาพชวตของผปวยจตเวชอยในระดบดมาก คาเฉล�ยคะแนน91.25 สรปและขอเสนอแนะ ผปวยจตเวชมศกยภาพท�จะฟ�นคนชวตกลบเขาสสงคมได อยางมศกด�ศรและพ�งพาตนเองได ดงน�นผปวยจตเวชเร�อรงควรไดรบโอกาสเหมอนกบคนปกต โอกาสในการเรยนร เตบโต และใชชวตในสงคม ท �งน� การจดบรการสขภาพในชมชน ตองปรบเปล�ยนมมมองจาก Medical model ท�เนนในเร�องการรกษาอาการเปนหลก เปน Recovery model ท�มงเนนการคนสสขภาวะ โดยการทางานแบบยดผปวยเปนศนยกลาง ผปวย ครอบครวและทมสขภาพตองทางานรวมกนโดยเฉพาะการหนนเสรมใหผปวยมโอกาสกลบไปใชชวตไดปกตเหมอนคนอ�นๆในชมชน คาสาคญ รปแบบการฟ�นฟ, ความสามารถในการดาเนนชวต, ผปวยจตเวชเร�อรง

ผลของการใหคาปรกษาเพ�อชะลอไตเส�อมจากเบาหวาน ตอความร พฤตกรรมการจดการตนเองและผลลพธทางคลนก ในผปวยเบาหวานชนดท� 2

อรทย ชเมอง พม.อาศรา ควรเอกวญ� พบ.และธญญา ศรตลาการ พบ.

พยาบาลวชาชพชานาญการ โรงพยาบาลปตตาน จงหวดปตตาน

บทคดยอ

ภาวะไตเส�อมจากเบาหวานเปนภาวะแทรกซอนท�พบมากท�สดในผ ปวย

โรคเบาหวาน จากอบตการณและความชกของผปวยโรคไตเร�อรงท�มจานวนเพ�มข�นอยาง

รวดเรว และตอเน�อง เปนปญหาตอผปวยและครอบครว คาใชจายในการรกษาสง และ

เปนปญท�สาคญของประเทศไทย จากการวเคราะหสวนใหญเกดจากพฤตกรรมการ

บรโภคอาหารตามวฒนธรรมทองถ�น ท�ประกอบดวยรสเคม และมนเปนสวนใหญ

ประกอบกบผลไมพ�นเมองตามฤดกาลท�มรสชาตหวาน มน ซ�งเปนปจจยสาคญท�สงเสรม

ใหควบคมระดบน�าตาลไมได ทาใหไตเส�อมเรวข�น และพบวาผปวยขาดความร และ

ทกษะในการจดการตนเองท�งในเร�องอาหาร การออกกาลงกาย และยา การชะลอไต

เส�อมจะชวยยดอายการทางานของไตใหเขาสภาวะไตวายเร�อรงระยะสดทายใหชาท�สด

การใหคาปรกษาเพ�อคนหาแนวทางรวมกนในการจดการตนเองของผปวย เพ�อใหผปวย

มความร และทกษะในการจดการตนเองเพ�อชะลอไตเส�อม วตถประสงคเพ�อศกษาผล

ของการใหคาปรกษาเพ�อชะลอไตเส�อมจากเบาหวาน ชนดท� 2 ท�ไมสามารถควบคม

ระดบน�าตาลในเลอดได และเปรยบเทยบความร และพฤตกรรมระหวางกอนและหลงให

คาปรกษาเพ�อชะลอไตเส�อม และผลลพธทางคลนก การวจยคร�งน�เปนการวจยก�ง

ทดลอง แบบ 1 กลม วดกอน-หลงการทดลอง ระยะเวลา 1 ป คลนกเบาหวาน แผนก

ผปวยนอก โรงพยาบาลปตตาน กลมตวอยางเปนผปวยโรคเบาหวาน ชนดท� 2 ท�ไม

สามารถควบคมระดบน�าตาลได จานวน 76 ราย คดเลอกแบบเฉพาะเจาะจง ตาม

คณสมบตท�กาหนด เคร�องมอท�ใชในการวจย คมอการดแลตนเองเพ�อชะลอไตเส�อม

แบบวดความรและพฤตกรรมการจดการตนเองเพ�อชะลอไตเส�อม วเคราะหขอมล

เปรยบเทยบคะแนนความรและพฤตกรรมกอนและหลงการใหคาปรกษาเพ�อชะลอไต

เส�อม ในสปดาหท� 1 และ 12 และผลลพธทางคลนก ผลการศกษา พบวาภายหลงไดรบ

คาปรกษาเพ�อชะลอไตเส�อมในผปวยเบาหวาน ชนดท� 2 ท�ไมสามารถควบคมระดบ

น�าตาลได มคะแนนความรและพฤตกรรมสงกวากอนใหคาปรกษาอยางมนยสาคญทาง

สถต ท�ระดบ 0.05 สวนผลลพธทางคลนกระหวางกอนและหลงเขารวมการใหคาปรกษา

เพ�อชะลอไตเส�อม ดข �นกวากอนการใหคาปรกษา สรปและขอเสนอแนะ การให

คาปรกษาชะลอไตเส�อมในผปวยโรคเบาหวานชนดท� 2 ท�ไมสามารถควบคมระดบ

น�าตาลได ทาใหผปวยมความรและ สามารถนาความรท�ได ไปประยกตใชในการจดการ

ตนเองไดอยางเหมาะสม ซ�งจะสงผลใหผปวยยดอายการทางานของไตใหเขาสภาวะไต

วายเร�อรงระยะสดทายใหชาท�สด

คาสาคญ: ผปวยเบาหวานชนดท� 2 การชะลอไตเส�อม การใหคาปรกษา

คลนกหมอครอบครวเวยงฝาง “สรางนาซอม”

ผนพนธ นายชพงศ แสงสวาง นายแพทยชานาญการพเศษ โรงพยาบาลฝาง

นายบญภพ ทาธจนทร นกวชาการสาธารณสขชานาญการ ผจดการคลนกหมอ

ครอบครวเวยงฝาง

ความเปนมาบรบทของศนยสขภาพชมชนเขตเมองท�ผานมาพบวาผลลพธการสรางเสรม

สขภาพอยในเกณฑต�า เดอนธนวาคม ป 2560 คลนกหมอครอบครวเวยงฝางไดถกจดต �ง

ข�นจากการรวมศนยสขภาพชมชนเขตเมองตาบลเวยงกบหนวยบรการปฐมภมอก 3 แหง

เพ�อใหมการใชทรพยากรรวมกนอยางคมคา ประชาชนเขาถงบรการสขภาพผสมผสาน

ดานแรกท�มคณภาพเนนสรางนาซอม

ความคาดหวงเพ�มความครอบคลมการสรางเสรมสขภาพทกกลมวย สถานะสขภาพดข�น

โดยคาใชจายตอประชากรลดลง ประชาชนพ�งตนเองได และชมชนไมทอดท�งกน

รปแบบการดาเนนงานคลนกหมอครอบครวเวยงฝางรบผดชอบประชากร คน

ขบเคล�อนงานโดยกลไกระบบสขภาพรวมวเคราะหปญหาพ�นท� ปจจยสาเหต และ

วางแผนแกปญหาดวยหลก UCCARE จดบรการ“ทกอยาง ทกคน ทกท� ทกเวลาดวย

เทคโนโลย” เนนสหสาขาวชาชพดาเนนกจกรรมสรางเสรมสขภาพปองกนสาเหตการเกด

โรค โดยมเจาภาพเปนชมชนเอง

ผลดาเนนงานคลนกหมอครอบครวเวยงฝางขบเคล�อนโดยระบบสขภาพอาเภอท�

เขมแขง ผานเกณฑประเมนระดบจงหวดป 2560ดวยคะแนนเฉล�ย 4.05 มการแบงปน

ทรพยากรระหวางหนวยบรการปฐมภมเครอขายและเช�อมตอกบโรงพยาบาลแมขาย

ผลลพธการสรางเสรมสขภาพของหนวยบรการปฐมภมในเครอขาย ป 2560 ผานเกณฑ

13/15 ตวช�วด (86.67%) เพ�มจากป 2559 ซ�งผานเกณฑเพยง 6/15 ตวช�วด (40%)

ความภาคภมใจความเปนหน�งเดยวของภาคเครอขายจนไดรบรางวลรองชนะเลศ และ

หนวยบรการเครอขายผานการประเมนรพสต.ตดดาวระดบเขต มตนแบบอาสาสมคร

สาธารณสขระดบจงหวดสาขาการปองกนและแกไขปญหายาเสพตดในชมชน โรงเรยน

ฝางชนปถมภเปนโรงเรยนสงเสรมสขภาพระดบเพชร

ปญหาและอปสรรคการปรบเปล�ยนพฤตกรรมสขภาพยงไมบรรลเปาหมาย เน�องจาก

ความหลากหลายของปจจยท�งความร ทศนคต บรบทครอบครวชมชน และส�งแวดลอม

ทางสงคมการพฒนาคลนกหมอครอบครวมแผนบรหารทรพยากรท�มอยใหเตม

ประสทธภาพเปนหน�งเดยวกบภาคระบบสขภาพอาเภอ

คาสาคญ คลนกหมอครอบครวเวยงฝาง

การพฒนาการดแลผปวยโรคเร�อรงตดเตยงในชมชน คลนกหมอครอบครวไผศรเมอง

เครอขาย โรงพยาบาลพระน �งเกลา

วรงคกช เชษฐพนธ

พบ, วว.เวชศาสตรครอบครว,

อว.เวชศาสตรปองกน แขนงระบาดวทยา

กลมงานเวชกรรมสงคม โรงพยาบาลพระน�งเกลา

บทคดยอ

ดวยโรงพยาบาลพระน�งเกลาไดดาเนนการตามนโยบายกระทรวงสาธารณสข จดใหม

บรการคลนกหมอครอบครว PCC ในเขตเมอง เพ�อใหระบบบรการปฐมภมเขมแขงเขาถง

ประชาชน ดแลประชาชนไดอยางครอบคลมทกมต ไดแก การสงเสรมสขภาพ การควบคม

ปองกนโรค การรกษาพยาบาล การฟ�นฟสภาพ โรงพยาบาลพระน�งเกลาไดดาเนนการคลนก

หมอครอบครว PCC ไผศรเมอง พ�นท�รบผดชอบ ตาบลบางศรเมอง และตาบลบางไผ

รบผดชอบประชาชนจานวน 34,862 คน เปนผปวยโรคเร�อรง 1,944 คน ตดเตยงจานวน 23

คน สภาพปญหาท�พบผปวยโรคเร�อรงตดเตยง ขาดการเขาถงบรการ ขาดความรทกษะในการ

ดแลตนเองและขาดแคลนทนทรพยในการดารงชพ

วตถประสงคของงานวจย เพ�อพฒนาระบบการดแลผปวยโรคเร�อรงตดเตยง

และเพ�อเพ�มการเขาถงบรการประชาชน

วธการศกษา ทาการศกษาในกลมผปวยโรคเร�อรงตดเตยงในชมชน ใชกระบวนการมสวน

รวมวเคราะหและแกปญหาจาก Community Based, Family Based, Patient Based

ประเมนผลการดาเนนงาน เปนรอยละ

ผลการศกษา ไดรปแบบระบบการดแลผปวยตดเตยงแบบใหมจากเดมเย�ยมบานโดยทม

หมอครอบครว เปล�ยนเปนเย�ยมบานโดยชมชน โดยหมอครอบครวเปนทมสนบสนนให

คาปรกษา ผปวยโรคเร�อรงและตดเตยงไดรบการดแล 100% ปญหาดานสงคม ไดรบการดแล

100% และระบบบรการเขาถงประชาชนมากข�น

สรปและขอเสนอแนะ ระบบบรการท�ตอบสนองตอความตองการของผปวย ตองอาศย

การมสวนรวมของผปวย ครอบครว ชมชน รวมท�งหนวยงานอ�นๆท�เก�ยวของ ความโดดเดนของ

ทมหมอครอบครว คอการมทมสหวชาชพและมการพฒนาศกยภาพอยางตอเน�อง ท�สาคญคอ

ทกภาคสวนในตาบลเขามามสวนรวมใหบรการ

คาสาคญ คลนกหมอครอบครว : หนวยบรการใกลบานใกลใจ ครบ 4 มต ,การดแล

ผปวยโรคเร�อรง : ดแลผปวยโรคเร�อรง ไดแก โรค DM, HT, CKD และผปวยStoke

บทคดยอ รปแบบการทางานPCCภายใตการดแลของรพศ./รพท.

ผสงผลงาน นพ.เกรยงไกร โกวทางกร ผอานวยการโรงพยาบาลรอยเอด ผประสานงาน พนเอกนพ.ศวพล บญรนทร รองผอานวยการฝายการแพทย ๐๘๔ ๙๕๔ ๕๕๕๓ พญ.วรจตร ทพยประเสรฐ นายแพทยชานาญการ ๐๙๐ ๕๘๔ ๔๙๓๔ นางสาวศรวฒน ไชยหะนจ พว.ชานาญการพเศษ ๐๘๑ ๓๖๙ ๑๕๐๔ E-mail : siriwat_chai@hotmail.com ๑.ความเปนมาและเปาหมาย โรงพยาบาลรอยเอด เปนโรงพยาบาลศนย ขนาด ๘๒๐

เตยง จดบรการสขภาพแกประชาชนในจงหวดรอยเอดและจงหวดใกลเคยงท�งในระดบ

ปฐมภม ทตยภมและตตยภมระดบ ๓.๑ จากขอมลการใหบรการพบวา จานวนผรบบรการ

มแนวโนมสงข�นเร�อย ๆ ในปงบประมาณ ๒๕๕๙ มจานวนผปวยนอก ๗๐๗,๓๖๗ คร �ง

๑๖๕,๐๙๓คน เฉล�ย ๒,๔๗๓ คนตอวน และ จานวนผปวยใน ๖๖,๕๙๑ คร �ง ๔๘,๔๕๕

คน เฉล�ย ๗๙๔ คน ตอวน รวมท�งมอตราครองเตยง รอยละ ๑๐๔ ทาใหประสบปญหา

ความแออดของผรบบรการ หากมการพฒนาหนวยบรการปฐมภมอยางตอเน�อง ท�งใน

ดานศกยภาพและกลไกการบรหารจดการท�มประสทธภาพ จะทาใหสามารถใหบรการเชง

รกเพ�อสงเสรมสขภาพและรกษาพยาบาลไดอยางมประสทธภาพ และทาใหประชาชนม

ความเช�อม�นในการใชบรการท�หนวยปฐมภม ในป๒๕๖๐กระทรวงสาธารณสขได

ขบเคล�อนและปฏรปดานสาธารณสขตามนโยบายของรฐบาล โดยใหความสาคญกบการ

ปฏรประบบบรการสขภาพปฐมภม โรงพยาบาลรอยเอด มพ�นท�รบผดชอบในเขตอาเภอ

เมองรอยเอด ๑๕ ตาบล ๒๑๕ หมบาน ประชากร ๑๔๕,๘๓๕ คน มหนวยบรการปฐมภม

๑๙ แหง ศสม. ๑ แหง และรพ.สต. ๑๘ แหง จงจดใหมระบบการการแพทยปฐมภมท�ม

แพทยเวชศาสตรครอบครวดแลประชาชนในสดสวนท�เหมาะสมตอยอดทมหมอครอบครว

เดม ดแลโดยใชหลกการเวชศาสตรครอบครว แบบองครวม ผสมผสาน เบดเสรจ

ตอเน�อง และดแลทกเร�องต �งแตแรก เนนการเขาถงบรการ ประสานงาน ปรกษา และสง

ตอ ภายใต concept บรการทกคน ทกอยาง ทกท� ทกเวลาดวยเทคโนโลย เพ�อ

ประชาชนเขาถงบรการท�มประสทธภาพดวยแนวทางการทางานเชงรกรวมกนในทกระดบ

ทกมต โดยมเปาหมายจดต �ง ๔ Cluster ภายในป๒๕๖๙

๒.ความคาดหวง ประชาชนจะมหมอประจาตวเสมอนญาต มแพทยเฉพาะทางดานเวช

ศาสตรครอบครวและทมสหสาขาวชาชพ ดแลสขภาพเชงรกท �งครอบครว แบบองครวม

ตอเน�อง ครอบคลมทกมต มหนวยบรการใกลบาน สะดวก รวดเรว ไมตองไปแออดรอพบ

แพทยท�โรงพยาบาล มประชาชนเปนสวนรวมกบทมหมอครอบครวท�ตองดแลสขภาพ

ของตนเองและชมชนรวมกน และประชาชนเกดความเช�อม�นศรทธาตอระบบสาธารณสข

๓.รปแบบการดาเนนงาน ป๒๕๖๐ โรงพยาบาลรอยเอดดาเนนการเปด ๑ Cluster

โดยรวมกลมของศสม.เขตเมองและทมรพ.สต.ท�เปนพ�นท�ตดตอกบเขตเมอง จดเปน ๓

ทม ครอบคลมทมสหสาขาวชาชพ บรหารจดการในรปแบบของDHS Board ม

คณะกรรมการดาเนนงานPCCท�งในระดบCluster ในระดบทม และมผประสานงานในระดบ

CUP สวนรพ.สต.อ�นๆกจดเปน Cluster ตามเกณฑ และมแผนจะเปดในป ๒๕๖๑, ๒๕๖๓

และ ๒๕๖๖ ดานบรการพฒนาระบบบรการ จดใหมแพทยออกตรวจรพ.สต.แหงละ ๑

คร �ง/ สปดาห ลงชมชน เย�ยมบาน ประชาคม และพฒนาชมชนโดยใชหลก DHS และเวช

ศาสตรครอบครว และจดใหมสตแพทยออกตรวจและดแลงานฝากครรภ ดานการ

พฒนาระบบการใหคาปรกษา จดใหม line application ใชในการปรกษาและสงตอขอมล

และจดใหมช�วโมงวชาการในการใหและทบทวนความรในการดแลผปวย ๑ - ๒ สปดาห/

คร �ง ดานการพฒนาระบบการประสานสงตอ จดใหมระบบ Green channel ในการสงตอ

ผปวยและใชโปรแกรมการสงขอมล (Thai COC on Thai care clound) ในการดแล

ตอเน�องดวย

๔.ผลการดาเนนงาน

๔.๑ ลดแออด สดสวน OP visit ระหวาง รพ.สต. ตอ รพ.รอ. เปรยบเทยบป

๒๕๕๗-๒๕๖๐ ในกลมClusterมแนวโนมผรบบรการในรพ.สต.เพ�มข�น ดงน�

๖๙.๒๘:๓๐.๗๒,๖๘.๒๐:๓๑.๘๐,๗๑.๓๖:๒๘.๖๔ และ ๗๒.๔๑:๒๗.๕๙ ตามลาดบ

๔.๒ กลมเปาหมายสาคญไดรบการดแลตอเน�อง รอยละการดแลตอเน�องใน

กลมCluster(ต.ค.๕๙-ม.ย.๖๐)ครอบคลมและมแนวโนมเพ�มข�นดงน� กลมโรคเร�อรง

๘๓.๙๖% กลมผพการและสงอาย๙๑.๔๒% กลมเดก๐-๕ ป ๙๘.๑๘% กลมหญง

ต �งครรภ๙๙.๑๘% และกลมสงอายตดบานตดเตยง๑๐๐%

๔.๓ เพ�มการเขาถงระบบบรการ รอยละของประชาชนกลมอายระหวาง๕๐-๖๐

ปไดรบการคดกรองมะเรงลาไสในกลมCluster(ม.ค.๖๐-ม.ย.๖๐) กลมเปาหมาย ๔,๒๗๗

คน ไดรบการคดกรอง ๒,๑๗๕ คน คดเปนรอยละ ๕๐.๘๖% และยงดาเนนกจกรรมน�

ตอเน�อง

๔.๔ ระบบสงตอ Green channel (๑ม.ค. – ๓๐ ม.ย.๖๐) จานวนผปวยท�เขา

รบบรการทางชองทางGreen channelเพ�อการรกษาตอเน�องและรวดเรว ในกลมCluster

จานวน ๑๕๑ ราย

๔.๕ รอยละความพงพอใจ ของประชาชนในการรบบรการดานการแพทยและ

สขภาพในกลมCluster ๙๒.๐๘%

๕.ความภาคภมใจ

๕.๑ การทางานเปนทมท�มรปแบบชดเจนของทมสหสาขาวชาชพ การใชขอมล

รวมกน ไดเรยนรและรวมแกไขปญหา

๕.๒ การไดชวยเหลอดแลประชาชนอยางใกลชด เหนสภาพปญหา วถชวตของ

ชมชนอยางแทจรงนามาสการวางแผนดแลสขภาพ

๕.๓ ชมชนรวมมอทากจกรรม สงผลใหเกดผลงานเดน และนวตกรรมในชมชน เชนโรงเรยนปลอดเบาหวาน ความดนโลหตสง เกดธรรมนญตาบล การดแลผปวยระยะสดทาย แทนยนเพ�อสขภาพ และ ลกแกวมหศจรรย ๖.ปญหาอปสรรค

๖.๑ ขาดแคลนบคลากร เชนแพทยเวชศาสตรครอบครว นวก./จพ.สาธารณสข

ทนตแพทย นกกายภาพบาบด จพ.เภสช และแพทยแผนไทย

๖.๒ ดานระบบ ยงตองพฒนาระบบIC แบบCentral Supply ,ระบบการGreen

channel และการจดทาบญชเสมอน

๖.๓ ดานครภณฑ ควรม EKG ๑เคร�อง/ทม, U/S ๑เคร�อง รถยนต / Ambulance

๑ คน/ Cluster

๖.๔ ความชดเจนนโยบายเร�องของการสนบสนน ครภณฑ ส�งกอสราง แรงจงใจ

ผลของการรกษาดวยวธการออกกาลงกายตามแนวคด Movement System Impairment ตอการเปล�ยนแปลงคณภาพชวตของผปวยขอเขาเส�อม สายสมร บญรอด1, สมลมาล รวมทว1, ฝนทพย จนทรศร1,ภทรธรา วรยธรรมเจรญ1 1งานกายภาพบาบด โรงพยาบาลเสนา จงหวดพระนครศรอยธยา ความสาคญและความเปนมา โรคขอเขาเส�อมเปนโรคท�พบไดบอยในผสงอายในประเทศไทย อาการปวดเขาเปนสาเหตสาคญท�ทาใหเกดความยากลาบากในการทากจวตรประจาวน เชน การน�งพบเพยบ, การน�งขดสมาธ, การน�งยองๆ, การเดน, การข�น-ลงบนได ซ�งความยากลาบากในการทากจวตรประจาวนของผปวยสงผลใหมคณภาพชวตลดลงวธการรกษาทางกายภาพบาบดในผปวยปวดเขาเชน การกระตนไฟฟา, การใชความรอนลก(Ultrasound)หรอความรอนต�น(Hot pack) เปนตน ไมสามารถอาการปวดเขาและเพ�มความสามารถในการทากจวตรประจาวนและคณภาพชวตผปวยได มรายงานวาการรกษาผปวยปวดเขา(anterior knee pain)โดยใชแนวคดMovement System Impairment(MSI)สามารถลดปวดและเพ�มความสามารถในการทากจวตรประจาวนได วตถประสงคการวจย

1. เพ�อศกษาประสทธผลของการออกกาลงกายโดยใชแนวคดการตรวจและรกษาดวยวธMSI ตอการฝดขดของขอเขา, อาการปวด, ความสามารถในการทากจวตรประจาวน, การเคล�อนไหวในการออกกาลงกาย และคณภาพชวต

2. เพ�อศกษาประสทธผลของการออกกาลงกายโดยใชแนวคดการตรวจและรกษาดวยวธMSI ตอระดบความรนแรงของโรคขอเขาเส�อม วธดาเนนงานวจย เปนการศกษาแบบ Experimental design(Pretest-Posttestdesign)ผเขารวมงานวจยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคขอเขาเส�อมตามเกณฑของ ACR criteria ผปวยจะไดรบการประเมนความรนแรงของขอเขาเส�อมดวยแบบประเมน Oxford Knee Scoreและประเมนการฝดขดขอเขา, อาการปวด, การเคล�อนไหวในชวตประจาวน, การเคล�อนไหวในการออกกาลงกายและ คณภาพชวตดวยแบบประเมนKnee injury and Osteoarthtitis Outcome Score(KOOS)หลงจากน�นผเขารวมงานวจยจะไดรบการตรวจประเมนและการรกษาดวยการออกกาลงกายตามแนวคดMSI เปนรายบคคล โดยนกกายภาพบาบดจะตดตามผปวยเดอนละ 1 คร�งเปนเวลา 3เดอนการวเคราะหขอมล Repeated measured ANOVA ใชเปรยบเทยบความแตกตางของการฝดขดขอเขา, อาการปวด, การเคล�อนไหวในชวตประจาวน, การเคล�อนไหวในการออกกาลงกายและ คณภาพชวตระหวางเดอนท� 1,2และ3 ผลการศกษา การออกกาลงกายโดยใชแนวคดการตรวจประเมนและรกษาดวยวธ MSI สามารถลดการฝดขดของขอเขา, อาการปวด, เพ�มความสามารถในการทากจวตรประจาวน, การเคล�อนไหวในการออกกาลงกาย, ทาใหคณภาพชวตของผปวยดข �น และสามารถชวยลดระดบความรนแรงของโรคขอเขาเส�อมได การอภปรายและสรปผล

แนวคด MSI เปนการรกษาดวยการออกกาลงกายท�กลามเน�อเฉพาะมดรวมกบการควบคมใหกลามเน�อทางานอยางถกตองดวยตวผปวยเอง(Motor control)รวมกบการเคล�อนไหวในชวตประจาวน จากการศกษาคร�งน�ไดแสดงประสทธผลของการรกษาผปวยโรคขอเขาเส�อมโดยวธการตรวจและรกษาดวยแนวคดMovement System Impairment คาสาคญ Movement System Impairment, โรคขอเขาเส�อม, การเคล�อนไหวในชวตประจาวน, คณภาพชวต, Motor Control

ช�อเร �อง Homeward to dying home: การดแลระยะสดทายท�ใชบานเปนเรอนนอน ช�อผเขยน นตยา บวสาย พยาบาลศาสตรมหาบณฑต ชลตดา ขนแกว พยาบาลศาสตรบณฑต นภา จนทะศลา สาธารณสขศาสตรบณฑต มะลจนทร สขสะอาด สาธารณสขศาสตรบณฑต คลนกหมอครอบครวศนยแพทยโนนหนามแทง โรงพยาบาลอานาจเจรญ ความเปนมา การตายด เปนศกด�ศรความเปนมนษยท�มคาเทาเทยมกบการมชวตอยอยางมคณภาพ ป 2559-2560 ศนยแพทยโนนหนามแทง มผปวยระยะสดทายท�ไดรบการวนจฉยการเจบปวยถงข �นสญเสยชวต จานวน 6 คน ผปวย และครอบครว สะทอนประเดนความปรารถนาโดยอยากกลบมาใชชวตคร�งสดทายท�บาน ขอมลในพ�นท�พบวามมมอง การใหความหมาย “การตายด”และวฒนธรรมความตายของชาวบานและผ ใหบรการสขภาพมความแตกตางกน การดแลมความแตกตางกน วตถประสงคของการวจย เพ�อพฒนารปแบบการดแลผปวยแบบประคบประคองจนถงระยะสดทายของชวตท�บานท�เหมาะสมกบบรบทสงคมวฒนธรรม วธการศกษา การวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม(Participatory Action Research) ประกอบดวยข �นตอน การวเคราะหสถานการณ การลงมอปฏบต การประเมนผล พ�นท�ศกษาคอชมชนตาบลโนนหนามแทง อาเภอเมอง จงหวดอานาจเจรญ ผท�มสวนรวมในการศกษาคร �งน� คอ ผมสวนไดสวนเสยในการดแลผปวยระยะสดทายในชมชน เปนผใหขอมลหลกจานวน 15 คน ผรวมกระบวนการวจย จานวน 10 คน คดเลอกโดยวธpurposive sampling ตามเกณฑคณสมบต ระยะเวลาการวจยต �งแต มกราคม 2559 – พฤษภาคม 2560 ขอมลเชงคณภาพเกบขอมลดวยวธการสมภาษณเชงลก การสนทนากลม การสงเกต วเคราะหขอมลโดยการวเคราะหเชงเน�อหา ขอมลเชงปรมาณ วเคราะหโดยการแจกแจงความถ� รอยละ คาเฉล�ย ผวจยตรวจสอบความนาเช�อถอของขอมลดวยวธการตรวจสอบแบบสามเสา ผลการศกษา พบวารปแบบการดแลผปวยแบบประคบประคองจนถงระยะสดทายของชวตท�บาน ประกอบดวย 1) Hospital Discharge Planningรวมกบหอผปวย 2) Plan for life การวางแผนชวตบ �นปลายของผปวย 3)Home care assessmentในระยะแรกรบท�บาน 4) healthcare data collectionท�ง 4 ดาน คอดานรางกาย ดานจตใจ ดานสงคม ดานจตวญญาณ 5) Palliative care planวางแผนการดแลรวมกบผดแล ครอบครว แพทยเวชศาสตรครอบครวและหนวยบรการปฐมภม 6)Milieu Therapyการจดสภาพแวดลอมบานผปวยตามสงคมวฒนธรรม 7)Therapeutic Relationship& trust การสรางสมพนธภาพท�ดและความเช�อม�นไววางใจ 8) pain management & Reduce suffering: การจดการความเจบปวดและการบรรเทาอาการทกขทรมาน 9) Monitoring /Home health care การตดตามเย�ยมบานโดยแพทย เจาหนาท�หนวยบรการปฐมภม อาสาสมครสาธารณสข มการรายงานสภาพอาการผปวยโดยผดแลตลอด 24 ช�วโมง 10) Bereavement Care การดแลหลงการเสยชวต การดแลผปวยถอดอปกรณทางการแพทยตางๆ ดแลสภาพจตใจ ผดแล และญาตของผปวย และการรวมพธศพ ผลลพธการจดบรการ คณภาพชวตของผปวยระยะสดทายอยในระดบดมาก คาเฉล�ยคะแนน91.05 สรปและขอเสนอแนะ การดแลผปวยแบบประคบประคองจนถงระยะสดทายของชวต ท�บานตองคานงถงประเดนทางสงคมวฒนธรรม การจดบรการตองพฒนาภายใตฐานคดCommunity Home Based Care ท�งน�ทมสหสาขาวชาชพควรเนนการทางานแบบผปวยเปนศนยกลาง ครอบครว ชมชนและทมสขภาพตองทางานรวมกนโดยเฉพาะการตดสนใจในแนวทางการดแลภายใตความเหมาะสมกบบรบททางสงคมวฒนธรรม คาสาคญ Homeward, dying, การดแลระยะสดทาย

การพฒนาและนวตกรรมในการด าเนนงานคลนกหมอครอบครว

ความเปนมา และเปาหมาย การใหบรการทางการแพทยและสาธารณสขของประเทศไทยขณะน ขบเคลอนดวยโรงพยาบาลขนาดใหญ ท าใหเกดความแออด ใชเวลานานในการรอรบบรการ เกดปญหาเรองการเขาถงบรการ และความเหลอมล าในการ เขารบการรกษาพยาบาล มความไมพงพอใจในการรบบรการของพนองประชาชน การใหการดแลรกษา จากผเชยวชาญท าใหเกดการดแลเปนรายโรค เฉพาะอวยวะ ไมมเจาภาพในการดแลแบบองครวม เวลามปญหา ไมรจะปรกษาแพทยทานใด ดงนนประชาชนทกคน ทกครอบครว จะมหมอครอบครวเปนญาตใหการดแล แบบใกลบานใกลใจ ภายใตระบบการใหบรการ บรการทกคน บรการทกอยาง บรการทกท บรการทกเวลา ดวยเทคโนโลย ประชาชนสามารถเขาถงบรการทเปนองครวม มระบบใหค าปรกษาจากอาสาสมครประจ าครอบครว ใหความรแกพนองประชาชน ทางระบบไลนกรป เพอการสอสารทสะดวก ท าใหประชาชนไขขอของใจเรองสขภาพชวยกนมาดแลสขภาพตนเองมากขน คลนกหมอครอบครวมระบบการสงตอกบโรงพยาบาลแมขาย ในการดแลผปวยอยางตอเนอง หลงไดรบการรกษาจากโรงพยาบาล แลวกลบมาอยในพนทรบผดชอบ นอกจากนยงพฒนาทมสหวชาชพใหการดแลประชาชน มการดแลทงเชงรบ-เชงรก ดแลตอเนอง ใหการดแลรายบคคล รายครอบครว ตามบรบทของชมชน ซงถอเปนการบรการในหลายมต มกระบวนการท างานท ท าใหเกดบรการทมคณคา สงผลใหประชาชนไดรบประโยชนมากทสด เปนการบรการทสะดวกรวดเรว เปนกนเอง และประหยดคาใชจายในการเดนทาง

โรงพยาบาลอทยธานมแนวคดในการพฒนา คลนกหมอครอบครวเมองอทย 1 ในการจดบรการดแลผปวยแบบองครวม มความเชอมโยง ความรดานเวชศาสตรครอบครวของของวชาชพ การแพทยแผนปจจบนและศาสตรของการแพทยแผนไทย ในการดแลผปวยทกกลมวย มการตดตามเยยมบานทกกลมวย เพอตอบโจทย การแกปญหาสขภาพตามบรบทของชมชน ประสานความรวมมอ สงเสรมการมสวนรวมของภาคเครอขาย ทกภาคสวน ในการพฒนาสความเปนเมองสมนไพร สงเสรมการปลกสมนไพร ในชมชน สรางอาชพ สรางรายได แกชมชน

ความคาดหวง ภาคเครอขายสขภาพและทมหมอครอบครวเมองอทย 1 รวมกนก าหนดวสยทศนในการพฒนา “เราจะ

เปนคลนกหมอครอบครวชนน า ดานคณภาพภายใตปรชญาเศรษฐกจพอเพยง โดยการมสวนรวมของของชมชนปวงประชาสขภาพด ทกชวมสข” รวมประกาศคานยมรวมทรบผดชอบตอสงคม คอ “ซอสตย บรการด มน าใจ” ทยดถอเปนแนวปฏบตรวมกน สอดคลองกบการขบเคลอนคานยม MOPH ของกระทรวงสาธารณสข การสรางสรรคสงใหมทมคณภาพ มคณคาในการแกไขปญหาของประชาชน

โดยด าเนนการควบคไปกบสงเสรมการใชภมปญญาทองถน และศาสตรดานการแพทยแผนไทย เพอจดระบบสขภาพของชมชน น าไปสการดแลสขภาพตนเองของประชาชนอยางเหมาะสม ลดภาวะพงพง ของปจเจกบคคล ครอบครว และชมชน

รปแบบการด าเนนงาน คลนกหมอครอบครวเมองอทย 1 (PCC : Primary Care Cluster Uthai one) ประกอบดวย 3 ทม

รบผดชอบประชากรทงหมด 32,748 คน มแพทยเวชศาสตรครอบครวปฏบตงานประจ าPCC จ านวน 3 คน รวมทงบคลากรสหวชาชพ ครบถวน ตามกรอบอตราก าลง เรมเปดบรการอยางเปนทางการเมอ 8 สงหาคม 2559 ภายใตขอจ ากดดานบคลากร บางสายงานและการบรหารจดการบางประการ ทมหมอครอบครวไดเรยนรรวมกนและพฒนาองคกรมาอยางตอเนอง จวบจนปจจบน สามารถเปดบรการภายใตความสมบรณ ครบถวน ตามรปแบบคลนกหมอครอบครว บรการทกคน บรการทกท บรการทกเวลาดวยเทคโนโลย

คลนกหมอครอบครวเมองอทย 1 มงเนนการพฒนาระบบบรการปฐมภม โดยการมสวนรวมของชมชน ในการบรหารจดการ เพอใหสามารถจดบรการระบบสขภาพในระดบพนทเพอตอบสนองตอปญหา และความจ าเปนดานสขภาพของประชาชน ในระดบพนทไดอยางมประสทธภาพ ตามหลกการ“พนทเปนฐาน ประชาชนเปนศนยกลาง” โดยการมกลไกของภาคเครอขายทกภาคสวนในพนทมสวนรวม ประสานการท างานรวมกน อยางใกลชด ทกคน ทกภาค รวมคด รวมท าในสงทคด

รปทเลอกใชในการพฒนาสถานบรการและคณภาพบรการ คอ โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลตดดาว 5 ดาว 5 ด กลาวคอ บรหารด ประสานงานด ภาคมสวนรวม บคลากรด บรการด ประชาชนสขภาพด

ผลการด าเนนงาน คลนกหมอครอบครวเมองอทย 1 ด าเนนการพฒนาอยางตอเนอง ตามกรอบแนวคดของการด าเนนงานคลนกหมอครอบครว จดบรการคณภาพครอบคลมทกมต บรการทกคน บรการทกท บรการทกเวลาดวยเทคโนโลย รวมทงการรเรมใชนวตกรรมในการจดระบบสขภาพครอบคลมทกกลมวย

กลมวยสตรและเดกปฐมวย : นวตกรรม : “การดแตงงาน ลดพการแตก าเนด” สนบสนนการสรางคณภาพชวตทด แกลกหลานบานเราตงแตกอนปฏสนธ แนวคดรอยเรยงจากต าบลตนแบบ ลดพการแตก าเนด ถายทอดแนวความคดสต าบลลดพการแตก าเนด กองทนหลกประกนสขภาพฯ รเรม สรางสรรค สนบสนนยาน าเสรมธาตเหลกแขวนตะกอน ในกลมเดกปฐมวยอาย 9 , 18 ,30 และ 42 เดอน และสนบสนนโฟเลตในวยรน วยเรยน ทกคน ๆ ละ 1 เมดตอสปดาห รวมทง ผหญงวยเจรญพนธทมคสมรสจะไดรบโฟเลต "วตามนพนฐานของชวต" วนละ 1 เมดกอนตงครรภ ในการนทมหมอครอบครวน าศาสตร แผนไทยเขามาดแลเกยวกบการบรบาลมารดากอนคลอด การบรบาลมารดาและทารกหลงคลอด รวมไปถงการแกปญหาทเกดขนหลงคลอดบตร เชน น านมไมไหล อาการปวดกลามเนอ เปนตน

กลมวยรน วยเรยน นวตกรรม : ตนกลาแผนไทยสานสายใยคนทกกลมวย เยาวชนตนกลาแผนไทยจดท าโครงการตอเนองมาเปนเวลา 3 ป เรมตนจากการน าเดกในชมชนทเปนลกหลานของ อสม. และเดกทสนใจเขารวมโครงการ ท ากจกรรมรวมกนในวนหยด เปนการสงเสรมใหเดกใชเวลาวางใหเกดประโยชน รวมไปถงการเพมพนความรนอกเหนอจากการศกษาในหองเรยน พฒนาทกษะในการด ารงชวตประจ าวนชวยใหเดกมคณภาพเปนพลเมองดของประเทศชาตตอไป กจกรรมหลกคอ การนวดแผนไทยพนฐาน สมนไพรสาธารณสขมลฐาน การท าผลตภณฑสมนไพร ไดแก ยาหมองไพล สเปรยตะไครหอมไลยง ยาดมสมนไพร น ายาลางจาน น ายาปรบผานม เปนตน การดแลมารดาหลงคลอดขนพนฐาน และสมนไพรลดความอยากบหร กจกรรมเหลานเยาวชนสามารถน าไปใชประโยชนแกคนทกกลมวย ซงหลงจากการเรยนรไปแลวเยาวชนจะน าผลตภณฑ ทท าดวยตนเองมอบใหกบผสงวยและคนพการ รวมทงการท าหตถบ าบด แกผสงอายในครอบครวและบรเวณใกลเคยง สรางความสมพนธทดระหวางวยผสงอายกบวยรน เมอกจกรรมนเปนทรจกมากขน คนในชมชนใหความสนใจและใหความส าคญเปนอยางมาก ชาวบานหนมาปลกสมนไพรมากขน ใชผลตภณฑสมนไพร และใชยาสมนไพรมากยงขน เนองจากการกนยาโรคประจ าตวเปนจ านวนมาก ซงการใชสมนไพรมความปลอดภยและมผลขางเคยงนอย ประหยดและหาไดงายในครวเรอน

วยท างาน นวตกรรม : กดจดสะทานเทาอดบหร บายแก ๆ ของวนหนง ขณะหลงจากทมหมอครอบครวโดยการน าของหมอสม แพทยเวชศาสตร

ครอบครว โดยใหพยาบาลเวรเฝาสถานบรการ พรอมนงบนทกขอมลการคดกรอง ระหวางนน พชายวย 50 ป ขจกรยานมาหาเราดวยสหนาทนงเฉย บอกเลาอาการดวยสหนาทไรความวตกกงวลในสขภาพของตนเอง เราพดคยกนดวยความคนเคยทไมกดดน ปดกนอาการส าคญ เลาใหเราฟงแตเพยงวา

“วนนขจกรยานแลวรสกจบ hand ไมมนคง หนาชาเลกนอย กเลยอยากจะมาวดความดน” เราชวนคยตอ แลวมอาการเจบหนาอกราวไปทไหลบางมยคะ เสยงตอบกลบ โอย เรองปวดเจบหนาอก เนย มนเปนมานานหลายเดอนแลว ตอนนเหมอนจะถขน ระหวางนน พยาบาล โทรรายงานหมอสม สรปความวา ควรรบไปโรงพยาบาลอทยธาน เราจงแนะน าสรปอาการดงกลาว วา ถาอยางนนตองไปโรงพยาบาลแลวนะคะ อาการทคยกน มนเปนอาการจากโรคหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง พรอมแนะน าวาจะเรยกรถฉกเฉนให พชายบอกวา ยนยนทจะไปดวยตนเอง โดยจะไปตรวจท รพ.เอกชนแหงหนงทนครสวรรคเพราะครอบครว ใชบรการทนนเปนประจ า นะครบ เรารายงานแพทยอกรอบและเขยนใบสงตอให

เยนวนนน เราโทรสอบถามอาการแบบอยากรอยากเหนและไดรบค าตอบวา คนนหมอจะผาตดขยายหลอดเลอดหวใจใหแบบเรงดวน เนองจากพอมาตรวจแลวพบวาหลอดเลอดหวใจตบ 90 % ถาชากวานอกไมเกน 2 วน คงตองไปอยวดแนนอนครบ

หลงจากนน ความสมพนธของทมหมอครอบครวและชมชนดขน และเปนทชนชม ยนด และกลาวถง ในวงสนทนาของพนองในชมชน น ามาสการคดกรองความเสยงอยางจรงจงและไดรบความรวมเปนอยางดยง แบบนไมเคยมมากอน ท าใหเราทราบวาบหรเปนตวการหลกของงานน คลนกอดบหรดวยการแพทยแพทยไทย จงถอก าเนดขนโดยใชศาสตรการนวดกดจดสะทอนเทา กระตนระบบสงการสมองชวยลดอาการอยากบหร โดยแพทยแผนไทย จะสอนผปวยใหกดจดดวยตนเอง เปนการสอนรายบคคล ในบางรายจะใชวธกนสมนไพรหญาดอกขาวควบคดวย

วยสงอายและคนพการ นวตกรรม : แผนประคบรอนพระนารายณคลายเสน จากการลงชมชนของทมหมอครอบครวพบวา ปญหาทพบสงสดของผสงอายและคนพการคอ ปญหาปวด

เมอยกลามเนอ การอกเสบของเสนเอน และปญหาขอตด การดแลตนเองแบบองครวม ตามหลกการแพทยแผนไทย การบรหารรางกายเพอลดอาการปวดกลามเนอบรเวณตางๆ การบ าบดโรคตามดลพนจของแพทยแผนไทย การพอกเขาดวยสมนไพรเพอลดอาการปวด การเหยยบมะกรดบนแผงไข เพอลดอาการชาปลายเทา การแชเทาในผปวยเบาหวาน เปนตน

ทมหมอครอบครว ภาคเครอขายสขภาพในชมชน รวมบรณาการ องคความรในแตละสาขาวชาชพรวมกนพฒนานวตกรรม“แผนประคบรอนพระนารายณคลายเสน”ทส าคญกวาการพฒนาผลตภณฑ คอสงมอบบรการใหถงมอกลมเปาหมาย อยางครอบคลม ทวถงและตอเนอง ไรรอยตอ ทงนเพอเพมการเขาถงบรการ ทมหมอครอบครวจงขยายการจดบรการถงกลมเปาหมายอน ทประสบปญหาเดยวกน โดยเพมการสวนรวมของชมชน ในการจดบรการ

ความภาคภมใจ ไดรบรางวลชนะเลศ ในการตรวจประเมนคณภาพมาตรฐานโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตดดาว ของ เขตสขภาพท 3 ไดรบรางวลรองชนะเลศ ในการประกวดโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพดเดน ของ เขตสขภาพท 3 ไดรบรางวลรองชนะเลศ ในการประกวดนวตกรรมบรการ ของส านกงานสาธารณสขจงหวดอทยธาน

ปญหาและอปสรรค ทรพยากรมจ ากดไมเพยงพอตอการใหบรการแกประชาชนไดอยางเตมท โดยเฉพาะดานบคลากรและงบประมาณ