๑

ตดรปถาย ๑.๕ นว

ใบสมครเขารวม โครงการพฒนาอจฉรยภาพทางวทยาศาสตรและเทคโนโลยสาหรบเดกและเยาวชน

Junior Science Talent Project (JSTP) ระดบมธยมศกษาตอนตน ป พ.ศ. ๒๕๖๑

รหสประจาตวผสมคร � � - � � � (เจาหนาทกรอก)

*ขอมลในใบสมครนถอเปนขอมลปกปดเพอการพจารณาของคณะกรรมการเทานน กรณาใหขอมลทเปนจรง เพอประโยชนของผสมคร กรณากรอกขอมลใหครบถวนชดเจน หากเนอทไมเพยงพอ สามารถแนบเอกสารเพมเตมได

๑. ประวตสวนตว

ชอ (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.) ................................................................. นามสกล ..............................................................

เลขทบตรประจาตวประชาชน � - � � � � - � � � � � - � � - �

ชอเลน .................................... วน/เดอน/ปเกด ...................................................... อาย ....................... ป งานอดเรก ........................................................................................................................................................................ ชอ-นามสกล บดา .................................................................................. อาชพ ............................................................... ชอ-นามสกล มารดา .............................................................................. อาชพ ............................................................... จานวนพนองรวมบดา/มารดา ......................... คน ผสมครเปนคนท ..........................

ทอยปจจบน (สามารถตดตอทางไปรษณย) เลขท .................. หมท ........................ ซอย ................................................ หมบาน .................................... ถนน ............................................. ตาบล/แขวง ............................................................ อาเภอ/เขต ...................................................... จงหวด ..................................................... รหสไปรษณย ....................... โทรศพทบาน ..................................... โทรศพทมอถอ ............................................... โทรสาร ........................................ e-mail : ...........................................................................................................................................................................

ผปกครองทสามารถตดตอได ชอ-นามสกล ............................................................. เกยวของเปน ................................... โทรศพททตดตอไดสะดวก ................................................................................................................................................

๒

๒. การศกษา

๑. ขณะนกาลงศกษาในระดบชน � ม.๑ � ม.๒ � ม.๓ ผลการเรยนเฉลยสะสมทกรายวชา .......................... โรงเรยน ............................................................................................................................................................................ อาเภอ/เขต ........................................................... จงหวด .............................................................................................. พรอมแนบสาเนาใบรบรองผลการศกษา ๒. สาเรจการศกษาระดบประถมศกษา จากโรงเรยน ........................................................................................................ อาเภอ/เขต ........................................................... จงหวด .............................................................................................. พรอมแนบสาเนาใบรบรองผลการศกษา ๓. ผลการศกษายอนหลง กรณากรอกผลการศกษายอนหลงอยางนอย ๓ ป จากระดบททานกาลงศกษา ภาคการศกษา วชา

ป.๔ ป.๕ ป.๖ ม.๑ ม.๒ ม.๓ ตน ปลาย ตน ปลาย ตน ปลาย ตน ปลาย ตน ปลาย ตน ปลาย

คณตศาสตร วทยาศาสตร ภาษาองกฤษ

ผลการเรยนเฉลยสะสมรวมทกรายวชา

๓. การเรยนพเศษและกจกรรมนอกเหนอการเรยน

๑. ปจจบน ผสมครไดเรยนพเศษหรอไม เรยนวชาใดบาง ................................................................................................ เหตผลทเรยน ................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

๒. ผสมครใชเวลาเรยนพเศษประมาณ ...................................... ชวโมงตอสปดาห

๓. กจกรรมทผสมครใชเวลานอกเหนอจากการเรยนและการเรยนพเศษ (ถามโปรดระบ) .................................................. .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

๔. ในชวง ๓ เดอนทผานมา ผสมครอานหนงสออะไรบาง จานวนกเลม และผสมครชอบเรอง/เลมไหนมากทสด โปรดระบ .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

๓

๕. ผสมครเคยมความเหนทางดานวชาการ/การเรยน ขดแยงกบคร/อาจารย/เพอน หรอไม? (ถาม โปรดยกตวอยางเหตการณ) และผสมครมวธการในการจดการกบความขดแยงนนอยางไร .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

๖.กรณาเขยนเลาความเปนตวเองของผสมครทตองการใหกรรมการทราบ และในรอบหนงปทผานมาผสมครไดเรยนรอะไรบาง.......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

๗. ผสมครคดวาตวผสมครเองมความสามารถพเศษในดานใดบาง (เชน กฬา ดนตร ศลปะ เกมคอมพวเตอร หมากรก ฯลฯ) .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

๘. ผสมครมงหวง/มความฝน/ความตองการทจะประกอบอาชพอะไรในอนาคต ................................................................ เหตผล .............................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

๔

๔. กจกรรมทางวทยาศาสตร/โครงงาน/งานประดษฐ/กจกรรมคาย/ทศนศกษา

ทางโครงการฯเขาใจดวา ผสมครแตละคน มโอกาสทจะเสนอผลงานโครงงานวทยาศาสตรหรอรวมกจกรรมทางวทยาศาสตรไมเทากน ดงนนขอมลสวนนจงเปนเพยงขอมลประกอบเทานน

๑. ผสมครเคยทาโครงงานหรอมผลงานดานโครงงานหรองานประดษฐหรอไม (ไมจาเปนตองเคยสงประกวด อาจจะเปนงานททาทโรงเรยนหรอทาเปนงานอดเรกทบานกได) � เคย � ไมเคย ถาเคยโปรดแสดงตวอยาง พรอมแนบสาเนาหลกฐานของผลงานหรอรางวล ๑.๑. โครงงานเรอง ........................................................................................................................................................... จานวนผรวมงาน ................. คน หนาทรบผดชอบของตวผสมคร ................................................................................... นาเสนอในงาน .......................................................................................................................... ป พ.ศ. .......................... จดโดย .............................................................................................. ผลทไดรบ .............................................................. ๑.๒. โครงงานเรอง ........................................................................................................................................................... จานวนผรวมงาน ................. คน หนาทรบผดชอบของตวผสมคร ................................................................................... นาเสนอในงาน .......................................................................................................................... ป พ.ศ. .......................... จดโดย .............................................................................................. ผลทไดรบ .............................................................. ๑.๓. โครงงานเรอง ........................................................................................................................................................... จานวนผรวมงาน ................. คน หนาทรบผดชอบของตวผสมคร ................................................................................... นาเสนอในงาน .......................................................................................................................... ป พ.ศ. .......................... จดโดย .............................................................................................. ผลทไดรบ .............................................................. ๑.๔. โครงงานเรอง ........................................................................................................................................................... จานวนผรวมงาน ................. คน หนาทรบผดชอบของตวผสมคร ................................................................................... นาเสนอในงาน .......................................................................................................................... ป พ.ศ. .......................... จดโดย .............................................................................................. ผลทไดรบ ..............................................................

จากขอมลขางตน โปรดเลอกผลงานทผสมครภมใจหรออยากนาเสนอใหกรรมการทราบมากทสด ๑ ผลงาน โดยเขยนเลารายละเอยดวาอะไรเปนเหตจงใจใหทา มแนวคดอยางไร วธการทางานเปนอยางไร ผลงานทไดเปนอยางไร พอใจหรอไม (สามารถเขยนเพมในกระดาษ A4 แตไมควรเกน ๑ หนา) .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

๕

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

๒. ประสบการณการรวมกจกรรมทางวทยาศาสตร คณตศาสตร เชน คายวทยาศาสตร การจด/เขาชมนทรรศการทางวทยาศาสตร การตอบปญหาทางวทยาศาสตร การทดสอบความร การแขงขนทางวชาการฯลฯ พรอมแนบสาเนาหลกฐาน

๒.๑. กจกรรม .................................................................................................................................ป พ.ศ. ..................... จดโดย .............................................................................................................................................................................. รางวล/ความร/ขอคดทไดรบ ............................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ๒.๒. กจกรรม .................................................................................................................................ป พ.ศ. ..................... จดโดย .............................................................................................................................................................................. รางวล/ความร/ขอคดทไดรบ ............................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ๒.๓. กจกรรม .................................................................................................................................ป พ.ศ. ..................... จดโดย .............................................................................................................................................................................. รางวล/ความร/ขอคดทไดรบ ............................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

๖

๕. โครงการ JSTP… เราอยากรจกนกเรยน

โครงการ JSTP… เราอยากรจกนกเรยน

ดงนน คาแนะนาในการทาโจทยในใบสมครนมแคนดเดยวคอ ทาดวยตวเอง และ..

นาเสยดาย...เรามเวลาไมพอทจะคยกบทกคน... เราจงตองรจกกนกอนผานภาพวาด และตวหนงสอ

เปนตวของตวเอง

ไมใชแคเกรดเฉลย จานวนเกยรตบตร หรอคะแนนสอบใด

สงทเราอยากรมากกวาคอ นกเรยน เปนมนษยแบบไหน

๗

1) “ชดภาพปรศนาธรรม”เหลาน พยายามจะบอกเลาเรองราวอะไรบางอยาง ภายใตหวขอทกาหนดไว จงวาดภาพทขาดหายไปเพอใหแตชดปรศนาธรรมสมบรณ นกเรยนสามารถบอกเลาเรองราว แสดงแนวคด เหตผล ความเชอมโยง หรออธบายเพมเตมไมเกนสามบรรทดเสนประดานลาง

1.1 ชวต

----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

๘

1.2 อนาคต

----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

๙

1.3 จกรวาล

----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

๑๐

2) ถามนษยดดซมอาหารและขบถายของเสยผานผวหนง

----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

2.1) จงออกแบบเครองครวและสขภณฑของชาวบาน

2.2) จงออกแบบเครองครวและสขภณฑของชนชนสง

นกเรยนสามารถแสดงแนวคด เหตผล บอกเลาเรองราวความเชอมโยง หรออธบายเพมเตมไมเกนบรรทดเสนประดานลาง

๑๑

3) มานลมงกร เปนสตวพาหนะของสดสาครในเรองพระอภยมณ ซงเปนบทประพนธโดย สนทรภ ในชวงรชกาลท 2 ถาพระอภยมณถกประพนธขนในยค Thailand 4.0 พาหนะของสดสาครจะเปนอยางไร

----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

3.1) ตงชอพาหนะใหมใหกบพาหนะของสดสาคร

3.2) วาดรปพาหนะของสดสาครลงในกรอบรปดานลาง

3.3) พาหนะนมความสามารถพเศษ 4 ประการ กาหนดไวแลว 2 ใหนกเรยนเตมเองอก 2 ประการ และแรเงาปรอทแตละอนเพอกาหนดระดบความสามารถในแตดาน (ไมแรเงา (0 หนวย) =ระดบตาสด, แงเงาเตมปรอท (10 หนวย) =สงสด) โดยระดบความสามารถทกดานรวมกนตองไมเกน 20 หนวย

3.4) นกเรยนสามารถแสดงแนวคด เหตผล บอกเลาเรองราวความเชอมโยง หรออธบายเพมเตมไมเกนสามบรรทดเสนประดานลาง

ชอพาหนะ_______________________________________

ก) ความวองไว

0 5

10

ข) ความดราย

0 5

10

ค)

0 5 10

ง)

0 5 10

๑๒

4) ประเพณและวฒนธรรมทองถนมความสมพนธสอดคลองกบปรากฏการณทางธรรมชาต เชน ประเพณบญบงไฟเพอขอใหฝนตกในฤดกาลทานา การตเกราะเคาะไมเมอเกดสรยปราคา เทศกาลไหวพระจนทร และประเพณอาบนาเยนทามกลางอากาศหนาวจดของชาวญปน นกเรยนคดวาจะมประเพณหรอวฒนธรรมอะไรเกดขนหากโลกไรแรงดงดด ทกวนขน 15 คา ของทกเดอน ใหนกเรยนแสดงแนวคด เหตผล บอกเลาเรองราวความเชอมโยง หรอใหคาอธบายอนใดเพมเตมไมเกนบรรทดเสนประดานลาง และสามารถวาดรปประกอบไดหากตองการ

ชอประเพณ_____________________

----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

๑๓

๖. โครงงานวทยาศาสตรทสนใจ

กรณาเขยนเสนอโครงงานวทยาศาสตรทสนใจทจะศกษามาจานวน ๑ เรอง โดยบรรยายถงความเปนมาของเรองดงกลาว ขอเทจจรงหรอแนวคดทมเหตผลทางวทยาศาสตรสนบสนน พรอมอธบายความสาคญและแนวทางในการดาเนนงาน ขอใหเขยนจากความคด ความสนใจของตวเองและใชสานวนของตวเอง อยาลอกผสมคร/บคคลอนหรอแหลงขอมลอน คณะกรรมการจะไมพจารณาใบสมคร หากพบวาเรองทเขยนมาเหมอนหรอคลายกน (สามารถเขยนเพมในกระดาษ A4 แตไมควรเกน ๒ หนา)

หวขอโครงงาน .................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

รายละเอยดของโครงงาน .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

๑๔

๗. ความคดเหนทมตอโครงการฯ

๑. ผสมครเคยสมครเขารวมโครงการฯ มากอนหรอไม � ไมเคย � เคย สมครเมอ ป ...................... ผล ............................................................................................... ๒. ผสมครไดรบทราบขอมลเกยวกบโครงการฯ จาก � อาจารย � บดา/มารดา � เพอนรวมโรงเรยน

� หนงสอพมพ/โทรทศน โปรดระบ ............................... � เวบไซต โปรดระบ ................................. � สอโซเชยลมเดย โปรดระบ .......................................... � อนๆ โปรดระบ ...................................... ๓. ผใดมสวนสาคญททาใหตดสนใจสมครเขารวมโครงการฯ � ตนเอง � บดา/มารดา � อาจารย

� เพอน � อนๆ โปรดระบ ...........................................................

ลงชอ ....................................................................... ผสมคร ( .............................................................. ) วนท ........... เดอน .................... พ.ศ. ............

ขนตอนการพจารณาใบสมครเขารวมโครงการฯ • เพอประโยชนของผสมครเอง กรณากรอกขอมลใหครบถวน ชดเจน และเปนขอมลททาใหคณะกรรมการไดรจกผสมครมากทสด

• คณะกรรมการจะพจารณาจากใบสมคร เพอคดเลอกผสมครเขารบการสมภาษณ โดยการสมภาษณจะจดทสวนกลางและสวนภมภาค ตามภมลาเนาทผสมครอาศยอย

• ผลการตดสนของคณะกรรมการ ถอเปนทสนสด ไมอนญาตใหมการประทวงใดๆ ทงสน

การสมครเขารวมโครงการฯ กรณาสงใบสมครเขารวมโครงการฯ พรอมสาเนาเอกสารแนบอนๆ เชน สาเนาใบรบรองผลการศกษา สาเนาเกยรตบตร รายละเอยดของโครงงานวทยาศาสตร รายงานโครงงานวทยาศาสตร/งานประดษฐทเคยทา มาท

� โครงการพฒนาอจฉรยภาพทางวทยาศาสตรและเทคโนโลยสาหรบเดกและเยาวชน (ใบสมคร) สานกงานพฒนาวทยาศาสตรและเทคโนโลยแหงชาต

๑๑๑ อทยานวทยาศาสตรประเทศไทย ถนนพหลโยธน ตาบลคลองหนง อาเภอคลองหลวง จงหวดปทมธาน ๑๒๑๒๐

ดรายละเอยดเพมเตมไดท www.nstda.or.th/jstp

ปดรบใบสมคร วนท ๒๕ ธนวาคม ๒๕๖๐ (ดจากวนทประทบตราไปรษณยเปนสาคญ)

ใบสมครสามารถถายสาเนาเพมได