โรคของเยอหมปอด

ผศ.นพ. โอภาส ศรทธาพทธ

เยอหมปอดแบงตามกายวภาคเปน 2 สวน คอ สวนทหมตดกบเนอปอด (visceral pleura) และ

สวนทตดกบดานในของชองทรวงอก (parietal pleura) ซงทจรงแลวเยอหมปอดทงสองสวนเปนเนอเยอ

ผนเดยวกน โดยในระหวางการเจรญเตบโตของตวออน (embryo) จะเปน serous sac หรออาจเรยกวา

pleural space ทมเยอบผวเปน mesothelium ตอมามการเจรญเตบโตของปอดจาก foregut ยนเขาไป

(ภาพท 1) เมอปอดเจรญเตบโตจนเตมชองทรวงอกทาให space ดงกลาวกลายเปน potential space

กลาวคอเปนชองวางทไมมอะไรบรรจอยนอกจากของเหลว (pleural fluid) ในปรมาณเลกนอยเทานน

(หรอใหเขางายขนคอ เปรยบเสมอนถงพลาสตกเปลาทไมมของบรรจอย แตเราสามารถกางถงออกและ

ใสสงของทเปนลมหรอของเหลวเขาไปได)

ภาพท 1

หากเปรยบชองทรวงอกเหมอนกลอง หรอกรงนก (Thoracic cage) ดานขางโดยรอบจะเปน

ซโครงและกลามเนอ ดานในเปน mediastinum ดานบนเปนบรเวณทจะตอไปเปนลาคอ และดานลาง

เปนกลามเนอกระบงลม ทาใหสามารถแบง parietal pleura ออกเปน 4 ตาแหนงเพอใหงายตอการ

อางอง และอธบายถงพยาธสภาพตางๆทเกดขนในชองปอดได (ภาพท 2)

ภาพท 2

ในภาวะทปอดขยายปกต parietal pleura และ visceral pleura จะสมผสกนอยตลอดเวลา โดย

มของเหลวหลอลนในปรมาณเลกนอยในขณะทเราหายใจ แตจะมรอยพบของ parietal pleura อย 2

ตาแหนงทเนอปอดยนเขาไปไมถงคอ บรเวณ costodiaphragmatic recess และ costomediastinal

recess โดยทปอดสามารถขยายเขามาในบรเวณนไดเมอพยายามหายใจเขาเตมท นอกจากนบรเวณ

costodiaphragmatic recess ยงเปนบรเวณทเราจะสงเกตพบมการตกคางของของเหลวทเกดขนไดใน

โรคหลายชนด

เนอปอดปกตจะม elasticity คอมแนวโนมทจะหดหรอยบตวลง ในขณะทผนงทรวงอก (chest

wall) มแนวโนมทจะขยายออก (ภาพท 3) เหตนทาใหความดนใน pleural cavity มคาเปนลบอย

ตลอดเวลา โดยในขณะทหายใจเขาจะมคาเปนลบมากกวาชวงหายใจออก ความดนทตดลบนเองทาให

ปอดขยายอยตลอดเวลาตราบเทาทไมมอะไรเขามาแทนทใน pleural space (เขน hemothorax หรอ

pneumothorax) แตในขณะเดยวกนหากมการฉกขาดของ parietal pleura เชนบาดแผลถกแทงทผนง

ทรวงอก จะทาใหอากาศจากภายนอกถกดดเขาส pleural cavity เกดภาวะ pneumothorax ได

ภาพท 3

Parietal pleura มเสนประสาทรบความรสกผานทางเสนประสาทซโครง (intercostals nerve)

ทาใหเรารบความรสกเจบปวดจาก parietal pleura ได เชนในการทาหตถการใสทอระบายชองทรวงอก

หรอการแทงเขมเจาะชองทรวงอก และในโรคของ pleura ททาใหมการเจบปวดทมลกษณะเฉพาะคอเจบ

แปลบๆเหมอนถกแทงจะเรยกวา pleuritic chest pain สวน visceral pleura นน ไมมเสนประสาทรบ

ความรสกเจบปวดแบบ somatic pain Diseases of Pleural Space ภาวะลมรวในชองเยอหมปอด (Pneumothorax) Pathophysiology

ระหวางการหายใจปกต ความดนในชองเยอหมปอดจะมคาประมาณ -8 ถง -9 มลลเมตรปรอท

ขณะหายใจเขา และ ประมาณ -3 ถง -6 มลลเมตรปรอทขณะหายใจออก ในขณะทความดนในหลอดลม

(intrabronchial pressure) มคา -1 ถง -3 มลลเมตรปรอทขณะหายใจเขา และ +1 ถง +5 มลลเมตร

ปรอท ขณะหายใจออก ความแตกตางของความดนทงสองบรเวณนพยงให parietal และ visceral

pleura สมผสกนอยตลอดเวลา และหากมการฉกขาดทบรเวณใดบรเวณหนงบน parietal หรอ visceral

pleura กจะทาใหมการแยกออกจากกนของ parietal และ visceral pleura ซงกคอมลมรวเขามาแทนท

ในชองเยอหมปอดนนเอง

ภาวะลมรวในชองเยอหมปอดอาจเกดจากการบาดเจบททรวงอก หรอจากการตรวจรกษา

ทางการแพทย(เชนจากการทา thoracentesis) อาจเรยกวา secondary pneumothorax แตถาเปน

pneumothorax ทเกดขนเองจะเรยกวา spontaneous pneumothorax โดยถาไมมสาเหตใดๆทตรวจพบ

ไดเลยจะเรยกวา primary spontaneous pneumothorax แตถาม underlying disase ของปอดหรอม

โรคทเปนเหตชวนใหเกดจะเรยกวา secondary spontaneous pneumothorax สาเหตตางๆททาใหเกด

secondary spontaneous pneumothorax แสดงไวในตารางท 1

ตารางท 1 สาเหตของ Secondary spontaneous pneumothorax

Airway Disease

Bullous disease

Chronic obstructive pulmonary disease

Asthma

Lung cyst

Interstitial Disease

Ideopathic pulmonary fibrosis

Eosinophilic granuloma

Sarcoidosis

Collagen vascular disease

Infections

Pneumonia

Lung abscess

Actinomycosis

Nocardiosis

Tuberculosis

Neoplasms

Primary lung cancer

Metastatic tumor

Others

Endometriosis

Ehlers-Danlos syndrome

Pulmonary embolism

Marfan’s syndrome

เมอมลมรวในชองเยอหมปอดแลว รอยฉกขาดหรอรรวบนเยอหมปอดอาจปดเอง ทาใหปรมาณ

pneumothorax ไมเพมขนตอไปโดยทเนอปอดจะยบ (atelectasis) ไปบางสวน บางรายเกดเปน

ลกษณะของ fistula โดยลมจะรวเขาออกผานร fistula จนความดนระหวาง communicating space ม

คาเทากน แตบางรายอาจเกดลกษณะของ check-valve (one-way valve) ทรอยรว ทาใหลมรวเขามา

ในชองเยอหมปอดไดแตกลบออกไปไมได ทาใหปรมาณ pneumothorax เพมขนเรอยๆจนเกดความดน

สงในชองเยอหมปอดและดน mediastinum ไปดานตรงขาม เรยกวา Tension pneumothorax

ลมในชองเยอหมปอด นอกจากจะมาจากเนอปอด,หลอดลม หรอจากบาดแผลของผนงทรวงอก

แลว บางครงอาจมสาเหตจากโรคของหลอดอาหารเชน หลอดอาหารทะล (esophageal perforation)

หรอมาจากลมทอยในชองทอง (intraabdominal free air) เชน แผลในกระเพาะอาหารทะล หรอ ลมคาง

หลงจากการทาผาตดชองทอง รวมถง laparoscopic surgery โดยผานทางกระบงลมขนไปในชองอก

และเขาสชองเยอหมปอด อาการ และ สงตรวจพบ อาการแสดงของผปวยจะขนกบ ปรมาณของ pneumothorax และโรคเดมของเนอปอด

(underlying pulmonary disease) โดยบางรายอาจไมมอาการ

อาการทพบบอยทสดไดแก อาการเจบหนาอก โดยจะมลกษณะเจบแปลบๆเหมอนถกแทง

(pleuritic chest pain) แตในบางรายอาจมลกษณะเจบตอๆ อาการเจบหนาอกอาจเปนอาการแสดง

เดยวทพบในผปวยกได

อาการทพบรองมาไดแก อาการเหนอย (dyspnea) โดยขนกบปรมาณ pneumothorax และโรค

เดมของปอดและของผปวย อาการอนๆทพบนอยไดแก ไอชนดไมมเสมหะ, ไอเปนเลอด, เหนอยขณะ

นอนราบ (orthopnea)

บางรายมาดวยอาการของ cardiovascular collapse ซงอาจเกดจากภาวะ tension

hemothorax หรอทปรากฎมรายงานผปวยบางรายมเลอดออกมากในชองอกรวมกบ spontaneous

pneumothorax กอาจทาใหผปวยเกดภาวะ shock จากการเสยเลอดได (ref. 2)

สงตรวจพบจากการตรวจรางกายไดแก การเคลอนไหวของผนงทรวงอกลดลงในขางทเกดโรค,

เคาะโปรง (hyperresonance and tympany to percussion), เสยงหายใจ และ tactile fremitus ลดลง

บางรายอาจตรวจพบอาการเขยว (cyanosis) ในรายทมาดวยอาการของ cardiovascular collapse ก

จะมสงตรวจพบทวไปของภาวะ shock

การถายภาพ x-ray ปอดจะชวยในการวนจฉยไดโดยจะพบ การแยกจากกนของ parietal และ

visceral pleura เหนเปน visceral pleural line บางๆ หางจากขอบในของผนงทรวงอก รวมกบม

hyperlucent area ของลมในชองอกซงจะไมม pulmonary markings ทขอบนอกภายในชองอก ขนาด

ของ pneumothorax จะเพมขนในขณะหายใจออกแรงๆ (maximal forced expiration)

การบอกปรมาณของ pneumothorax กสามารถดไดจากภาพ x-ray ปอดเชนกน โดยวดคาเฉลย

ของระยะหางระหวาง parietal และ visceral pleura (interpleural distance) แลวนาไปเปรยบเทยบกบ

nomogram (ภาพท 4) โดยถามระยะหาง 1 เซนตเมตร จะเทยบเทากบปรมาณ pneumothorax 10-

15% ถาระยะหาง 2 เซนตเมตร จะเทยบเทากบ 20-25% และถามากกวา 4 เซนตเมตร กจะประมาณ

มากกวา 40% การแบงขนาดของ pneumothorax กจะแบงเปน 3 ระดบคอ small (<20%), moderate

(20-40%) และ large (>40%)

ภาพท 4

CT scan จะชวยบอกรายละเอยดของพยาธสภาพของเนอปอด โดยเฉพาะถงลมโปงพองทอาจ

ตรวจพบและเปนสาเหตของ pneumohorax การตรวจพเศษอนๆไดแก bronchoscopy จะเลอกทาใน

รายทปอดไมสามารถขยายไดหลงจากใส ICD (intercostals closed drainage)

Primary spontaneous pneumothorax เปนโรคทพบในกลมอาย 20-30 ป (disease of young adult) สาเหตเกดจากการแตกของ bleb

ใต visceral pleura ซง bleb ดงกลาวเกดจากการแตกของถงลมปอดทาใหอากาศแทรกออกมาสะสมท

ใต visceral pleura การตรวจทางพยาธพบวา bleb เหลานไมมเยอบผว หรอ epitherial lining ซงชวย

สนบสนนวา bleb เหลานเกดขนจาก acquired etiology

สาเหตทแทจรงยงไมปรากฏชด แตกอธบายไดวา จากการมความแตกตางของความดนลบท

บรเวณสวนบนและสวนลางภายในชองอกในทา upright ทาให ถงลม (alveoli)ในสวนยอดของปอด โปง

ขยายไดมากและแตกออกตามกฎของ Laplace ชองอกทยาวมากจะยงเกดความแตกตางของความดน

มาก ผปวยทเปนโรคนสวนใหญมกมรปรางสงผอมและชองอกยาว (แตไมเสมอไปในผปวยแตละราย)

การตรวจ x-ray ปอดอาจพบ bleb ไดประมาณ 15% และสวนใหญอยบรเวณ สวนบนของปอด

(apical lung bleb) สวนนอยจะพบทขอบของกลบปอด (fissure)

จากการตดตามผปวยในกลมนพบวา หลงจากเกด pneumothorax ในครงแรกแลวจะมโอกาส

เกดซา 20-50% โดย 90% จะเกดทปอดขางเดม และ เมอเกด pneumothorax ครงท 2 แลว จะมโอกาส

เกดครงท 3 ประมาณ 60-80% เหตนทาใหการเกด recurrent spontaneous pneumothorax เปนหนง

ในขอบงชสาหรบการทาผาตด ปจจยเสยงสาหรบการเกด recurrent อนๆไดแก การตรวจพบ bleb

ขนาดใหญจากภาพ x-ray และในผปวยรปรางสงผอม (increase height-weight ratio)

Secondary spontaneous pneumothorax ในกลม spontaneous pneumothorax ประมาณ 20% ของผปวยจะพบมโรคของปอดอยเดม

(underlying pulmonary disease) โดยทพบบอยทสดโรคถงลมปอดอดกนเรอรง (COPD หรอ chronic

obstructive pulmonary disease) เรยกวา secondary spontaneous pneumothorax ผปวยในกลมน

จะมอายมากกวากลม primary spontaneous pneumothorax คอประมาณ 45-60 ป

พยาธสภาพเกดจากมการทาลายของถงลม (alveoli) จากโรคของปอดเอง และเนองจาก

elasticity ของปอดมกจะไมดอยแลวจงทาให pneumothorax เกดขนชาๆ แตอยางไรกตามผปวยมกจะ

มอาการมากกวา และมอตราตายมากกวากลม primary คอประมาณ 16%

สาเหตอนๆไดแก มะเรง โดยเฉพาะ metastatic sarcoma และ วณโรคปอด

Catamenial spontaneous pneumothorax เปนชอเรยกเฉพาะในผปวยทเกด spontaneous pneumothorax ระหวางมประจาเดอน

(menstruation) พบในชวงอาย 20-40 ป และ 90%มกเกดขนทขางขวา โดยจะเกดภายใน 48-72 ชวโมง

หลงเรมมประจาเดอน และจะไมเกดขนเลยในชวงทตงครรภ หรอชวงรบประทานยาคมกาเนด

Pathogenesis หรอการเกดพยาธสภาพอธบายได 4 สาเหต คอ (1) การแตกของ pulmonary

bleb,(2) การแตกของ alveoli จากการเพมระดบของ prostaglandin F2 ระหวางมประจาเดอน,(3)ลมท

ผานจากมดลกทางทอนาไข เนองจากสารมก (mucous plug)ทลดลงระหวางมประจาเดอน แลวผาน

กระบงลมขนมาในชองอก และ(4) การม pulmonary หรอ pleural endometriosis

ในผปวยกลมนบางครงไมสามารถอธบายการเกด pneumothorax ไดจากสาเหตใดสาเหตหนง

แตสงทาใหตองนกถงการวนจฉยคอ การเกด pneumothorax ในระหวางมประจาเดอน

ภาวะแทรกซอนของ spontaneous pneumothorax 1. ภาวะเลอดออกในชองอก (Hemothorax) : ประมาณ 20%ของผปวย spontaneous pneumothorax

จะพบม pleural fluid รวมดวย แตจะมประมาณ 3% ทเปน hemothorax เลอดทออกมกเกดจากการฉก

ขาดของเสนเลอดบน parietal pleura ในรายทเลอดออกมากหรอออกตอเนองอาจตองรกษาดวยวธ

ผาตด

2. ภาวะการหายใจลมเหลว (Respiratory failure) : พบไดในผปวยสงอายทมโรคถงลมปอดอดกนเรอรง

(COPD) รวมอยดวย

3. ภาวะหนองในชองอก (Empyema) : พบไดนอย โดยมกพบในผปวย pneumothorax ทเกดจาก ฝใน

ปอด (lung abscess), วณโรคปอด (tuberculosis) หรอ ลมรวทเกดจากรอยฉกขาดของหลอดอาหาร

รวมกบการทปอดไมสามารถขยายตวไดหรอไมไดรบการรกษาทเหมาะสมในระยะแรกของโรค

4. ภาวะ Tension pneumothorax : พบไดประมาณ 2-3% Management แนวทางการรกษาแบงเปน 2 ขนตอน คอ ในชวงแรกทผปวยไดรบการวนจฉย จะตองพจารณา

วามความจาเปนตองระบายลมออกจากชองอกหรอไม และ หลงจากนนจะพจารณาตอวาผปวยตอง

ไดรบการรกษาดวยการผาตดหรอไม

ผปวยทสามารถหลกเลยงการระบายลมออกจากชองอกจะตองเปน (1) pneumothorax

ปรมาณนอย (<20%) และ (2) ไมมอาการ (asymptomatic) การดแลผปวยในกลมนอาจเรยกไดวาเปน

การสงเกตอาการ (observation) ซงจะตองตรวจ chest x-ray ซาภายใน 24-48 ชวโมง และโดยทวไปลม

ในชองอกสามารถดดซมไดวนละประมาณ 1.25% แตหากพบวาปรมาณ pneumothorax เพมขน, ปอด

ขยายตวชา หรอเรมมอาการ กเปนขอบงชทจะตองใสทอระบายลมออกจากทรวงอก (ICD)

การระบายลมออกจากชองอกทาไดโดยใสทอระบายทชองซโครงท 5-6 บรเวณหลงตอ anterior

axillary fold ปอดจะขยายจน parietal และ visceral pleura บรรจบกน จะทาใหรอยรวปดลง และเกด

adhesion ของ pleura ทงสองจากการกระตนการอกเสบดวยการทมทอระบายเสยดสอยใน pleural

cavity โดยทอระบายจะใสไวอยางนอย 3-4 วนเพอใหขบวนการดงกลาวเกดขนอยางเรยบรอย หาก

พบวายงมลมรวอยางตอเนอง และปอดไมสามารถขยายไดเตมท กตองพจารณาทาผาตดตอไป การรกษาดวยวธผาตด ประมาณ 10-20% ของผปวย spontaneous pneumothorax ตองรกษาดวยการผาตด ขอบงช

ในการทาผาตดแสดงไวดงตารางท 2 โดยการผาตดจะเปนการตด bleb ทเปนสาเหต (blebectomy)และ

ตามดวยการทา pleurodesis ซงปจจบนทาไดทง การผาตดแบบเปดชองอก (thoracotomy) หรอใช

กลองสองชองอก (thoracoscopic surgery)ชวยในการผาตดกได

ตารางท 2 ขอบงชในการทาผาตด Thoracotomy ในผปวย spontaneous pneumothorax

มลมรวปรมาณมาก จนไมสามารถทาใหปอดขยายเตมได

มลมรวนานเกน 5 วน

เคยเกดภาวะ pneumothorax มากอนหนานแลวครงหนง (recurrent pneumothorax)

ภาวะแทรกซอนของ pneumothorax เชน hemothorax, empyema

อาชพของผปวย เชน นกบน, นกดานา

ผปวยทอยหางไกล หรอการเดนทางมาโรงพยาบาลมความยากลาบาก

เคยเกด pneumothorax ทดานตรงขามมากอน

เกดภาวะ pneumothorax พรอมกนทงสองขาง

ภาพ x-ray ตรวจพบ cyst ขนาดใหญทปอด

Note : Pleurodesis หมายถง การทาใหเกด adhesion ของปอดกบผนงดานในของทรวงอก โดยการทา

ใหเกดการอกเสบของ parietal pleura ดวยการขดท parietal pleura ใหเกดรอยแดง หรอรอยถลอก

(pleural abration) หรอลอกเอาชน parietal pleura ออกกได (pleurectomy) ภาวะเลอดออกในชองเยอหมปอดชนดทเกดขนเอง (Spontaneous hemothorax) ภาวะ spontaneous hemothorax มกพบรวมกบ spontaneous pneumothorax หรอ

pulmonary arteriovenous malformation สวนใหญพบในผปวยชาย กลมอาย 20-30 ป สวนสาเหต

อนๆไดแก hemangioma , pulmonary sequestration หรอผปวยทมภาวะผดปกตของการแขงตวของ

เลอด

เลอดทออกอาจเกดขนอยางฉบพลน หรอคอยๆเกด และไมสมพนธกบการทากจกรรมของผปวย

อาการทพบไดคอ อาการเหนอย (dyspnea) , เจบหนาอก (chest pain) และถาเลอดออกมากอาจม

อาการหนามดเปนลม (syncope) เลอดทออกในชองอกจะตกลงมาทกระบงลมทาใหเกด irritation จนม

อาการปวดทองในลกษณะเดยวกบผปวย acute abdomen

การรกษาแบงเปน (1) การรกษาเบองตน คอ resuscitation ดวยสานา ในกรณทเสยเลอดมาก

และ (2) การระบายเลอดออกจากชองเยอหมปอด และหากยงมเลอดออกตอเนองหรอไมสามารถระบาย

ออกไดหมดทาใหปอดไมสามารถขยายไดเตมทกตอง (3) รกษาดวยการผาตด ซงมกจะทาในวนท 7-10

หลงจากเกด hemothorax ซงการผาตดจะเปนการเอากอนเลอดออกรวมกบลอกเปลอก fibrin ทหมรด

อยบนเนอปอดเพอใหปอดขยายได และรกษาพยาธสภาพทตรวจพบวาเปนสาเหตตอไป

ภาวะนาเหลองในชองเยอหมปอด (Chylothorax)

Chylothorax เปนภาวะทนาเหลองจาก thoracic duct ไหลออกมาอยในชองเยอหมปอด ซงพบ

ไดในผปวยทไดรบบาดเจบของทรวงอก หรอจากการทาผาตดชองอก

Thoracic duct เปนทอนานาเหลอง จากอวยวะในชองทองซงไดแก ลาไส และ ตบ ไหลผาน

ทรวงอกขนไปเทลงทบรเวณรอยตอของหลอดเลอดดา jugular และ subclavian ขางซาย (ภาพท 5)

ภาพท 5

Diagnosis

การวนจฉยภาวะ chylothorax ทาไดโดยเจาะดดของเหลวในชองอกออกมาตรวจ (ตารางท 3)

ตารางท 3 ลกษณะเฉพาะของ chyle

ลกษณะคลายนานม (Milky appearance)

พบการตดสของ Fat globule เมอยอมดวย Sudan III

มความเปนดาง และไมมกลน (Alkaline , Odorless)

Sterile และ bacteriostatic

ความถวงจาเพาะ (specific gravity) 1.012-1.025

Lymphocytes 400-7000/mm3

Cholesterol 65-220 mg%

Triglycerides > 110 mg%

Cholesterol/Triglyceride ratio < 1

Albumin 1-4 mg%

Electrolyte ใกลเคยงกบระดบใน plasma

Management การรกษาประกอบดวย การรกษาแบบประคบประคอง และการทาผาตด โดยรอยละ 20-50 %

ของผปวยตองรกษาดวยวธผาตด

การรกษาแบบประคบประคอง (Conservative therapy) ไดแก

1. การใสสายระบายชองทรวงอก

2. แกไขภาวะขาดนา และเกลอแร

3. nutrition support ดวยการใหสารอาหารทางหลอดเลอดดา

4. งดการรบประทานอาหารทางปาก

ขอบงชในการทาผาตดคอ

1. การรกษาดวยวธ conservative ไมไดผล โดยทวไปมกรอไมเกน 14 วน

2. ปรมาณ chyle ออกมากกวา 1500 มล.ตอวน ในผใหญ หรอ มากกวา 100 มล./อาย-ป/วน

3. มภาวะแทรกซอนทาง metabolic

4. loculated fluid collection และ/หรอ trapped lung การรกษาดวยวธผาตด เมอใหการรกษาแบบ conservative ไมไดผล และผปวยไมมขอหามในการทาผาตด ซงโดยรวม

แลวจะมผปวยประมาณรอยละ 20-50 ตองรกษาดวยวธผาตด โดยถาเกด chylothorax ขางใดกจะ

ผาตดชองอกดานนน แตถาเกดขนในชองอกทงสองขางจะเลอกเปดทขางขวากอน

กอนทาการผาตดมขอแนะนาใหให olive oil แกผปวยผานทาง NG tube ประมาณ 100-200

มล. 2-3 ชวโมงกอนผาตด เพอใหสามารถเหนตาแหนง fistula โดยสงเกตจาก chyle สขาวทออกมา

วธการผาตดไดแก การทา direct closure ท fistula หรอ เยบ mediastinal pleura คลมบรเวณ

ทเปน fistula แตบางรายท การ repair ทาไมไดเชน หาจดทแนนอนของ fistula ไมพบ หรอเนอเยอไม

แขงแรงพอทจะเยบซอมกอาจเลอกวธผกรวบ (mass ligation) เนอเยอทอยระหวาง azygos vein และ

aorta ทบรเวณเหนอตอกระบงลม ซงวธหลงนมโอกาสรกษาหายไดประมาณรอยละ 80

ในรายทรกษาดวยวธทงหมดแลวไมหาย ซงมกพบในผปวยทเคยทาผาตดรกษา congenital

heart disease หรอในรายทมการอดตนของหลอดเลอดดาใหญ (caval thrombosis) จาก central

venous catheter อาจแนะนาใหทา pleuroperitoneal shunt เปนการระบาย chyle ลงสชองทอง ซงม

โอกาสสาเรจประมาณรอยละ 75 ถง 90 ภาวะของเหลวในชองเยอหมปอด (Pleural Effusion) ในชองเยอหมปอดปกตจะมของเหลวอยประมาณ 2-3 มลลลตร ในหนงวนจะม protein-free

fluid ไหลเขามาในชองอก และดดซมกลบประมาณ 5 ถง 10 ลตร โดยขนกบ hydrostatic pressure

และ colloid osmotic pressure ใน parietal และ visceral pleura แตโดยรวมของเหลวจะไหลผานชอง

อกในทศทางจาก parietal ไปส visceral pleura

ใน pleural fluid ปกตจะมสวนประกอบของโปรตนประมาณ 1.5 กรมเปอรเซนต และเนองจาก

โปรตนใน serum จะสงกวามากดงนนโปรตนจาก pleural space จะเคลอนออกไดโดยการระบายทาง

ทอนาเหลอง ซงในหนงวนจะมนาเหลองระบายออก 150 ถง 500 มล.

กลไกการเกดการสะสมของของเหลวในชองอกไดแก

1. increased hydrostatic pressure เชน ภาวะหวใจวาย (heart failure)

2. increase capillary permeability เชน pneumonia หรอ inflammatory pleuritis

3. decreased plasma colloid oncotic pressure เชน hypoalbuminemia

4. increased intrapleural negative pressure เชน ภาวะปอดแฟบ (atelectasis)

5. impaired lymphatic drainage of the pleural space เชน tumor, radiation, fungal

disease

ของเหลวในชองเยอหมปอดแบงเปน 2 ชนดไดแก transudate และ exudate การแบงเชนนม

ประโยชนในการวนจฉยหาสาเหต และการวางแนวทางการรกษาแกผปวย

ของเหลวชนด transudate เกดจากการเปลยนแปลงปจจยทางระบบของการเกดและการดดซม

ของ pleural fluid เชน การลดลงของ plasma colloid osmotic pressure ในภาวะ hypoalbuminemia ,

nephrotic syndrome หรอ มการเพมขนของ hydrostatic pressure ในภาวะหวใจวาย เปนตน

สวนการเกดของเหลวชนด exudate จะเกดจากโรคของ pleura หรอ ทางเดนทอนาเหลอง

(lymphatics) เชน bacterial pneumonia , tuberculosis (วณโรค) หรอ เนองอกภายในชองอก ลกษณะ

ของ exudative pleural effusion ไดแก

1. pleural fluid protein/serum protein > 0.5

2. pleural fluid LDH/serum LDH > 0.6

3. Pleural fluid LDH > two-thirds of the upper limit of normal for serum LDH

การวนจฉยทาไดโดย การตรวจ chest x-ray และการตรวจเพมเตมไดแกการนา fluid ออกมา

ตรวจ (thoracentesis) ซงรวมถงการตรวจ cytology ดวย , การทา pleural biopsy และ การทา

thoracoscopy

ตารางท 4 Causes of pleural effusion Transudates Congestive heart failure

Cirrhosis

Nephrotic syndrome

Myxedema

Peritoneal dialysis

Hypoproteinemia

Meigs’ syndrome

Sarcoidosis Exudates Neoplastic Diseases

Metastatic disease

Mesotheliomas

Lymphomas

Chest wall tumors

Infectious Diseases

Tuberculosis

Fungal disease

Parasitic (amebiasis)

Bacterial pneumonia

Pulmonary Infarction

Collagen-Vascular Diseases

Systemic lupus erythematosus

Rheumatoid arthritis

Gastrointestinal Diseases

Pancreatitis

Esophageal rupture

Hepatic abscess

Trauma

Hemothorax

Chylothorax

Miscellaneous

Postradiation therapy

Postmyocardial infarction syndrome

Management of pleural effusion การรกษาผปวยในกลมนจะพจารณาจาก 2 ปจจยคอ (1) อาการ ซงเกดจากการมของเหลวกด

การขยายตวของปอด รวมถงการตดเชอซงอาจเกดขนได และอาจกลายเปน empyema หากไมไดรบการ

รกษา และ (2) ลกษณะของเหลวเปนชนด exudate หรอ transudate ซงโดยทวไปหากพบลกษณะของ

exudate ผปวยมกตองไดรบการระบายของเหลวออกเนองจากไมสามารถดดซมกลบไดเองตามกลไก

ปกต และมกมกมปญหาการตดเชอในทสด

วธระบายของเหลวออกจากชองทรวงอก ไดแก (1) การใชเขมเจาะและดดออกโดยตรง

(Thoracentesis) และ (2) การใสทอระบายชองทรวงอก (Thoracostomy) หรอทเรยกกนวาใส ICD

(Intercostal Closed Drainage)

สวนการรกษาเพอไมใหกลบมาเปนใหมนนตองพจารณาทสาเหตดวย โดยสวนใหญจะพบ

ปญหาในกลม malignant pleural effusion ทไมตอบสนองตอการให chemotherapy หรอ radiation ซง

การรกษาไดแก การทา Thoracostomy รวมกบ chemical pleurodesis หรอการทา surgical

pleurectomy และหากยงเปนซาอกกมผแนะนาใหทา pleuroperitoneal shunt ซงแมวาจะใหผลไมดนก

เนองจากยงมปญหาเกดการอดตนของ shunt ไดแตกทาใหผปวยโรคมะเรงใชชวตในชวงสดทายไดดขน

Empyema Thoracis ภาวะหนองในชองอก ไดมการกลาวถงอาการและการดาเนนโรคเปนครงแรกตงแตสมย

Hippocretes ในยคกอนทจะม antibiotics จะพบภาวะนไดในผปวย pneumonia ประมาณ 10

เปอรเซนตและหลงจากม antibiotics อบตการณของ empyema ในผปวย pneumonia ลดลง และ

ประกอบกบยคตอมาทมการทาผาตดชองอกมากขนทาใหพบ postoperative empyema มากขน แตใน

ปจจบนกพบนอยลงอกเนองจากการพฒนา antibiotics ทดขน พยาธกาเนด (Pathogenesis) ไดมการแบงระยะของโรคออกเปน 3 ระยะคอ

1) Acute phase หรอ Exudative phase เปนระยะท exudate กาลงเรมเปน empyema ใน

ระยะนของเหลวจะยงมลกษณะไมเหนยวขน (low viscosity) และม cell ไมมากนก LDH สงเลกนอย

ในขณะท pleural fluid glucose และ pH ยงปกต หากของเหลวไดรบการระบายออก ปอดยงสามารถ

ขยายตวได

2) Transitional phase หรอ Fibrinopurulent phase เปนระยะท exudate เรมเหนยวขนมาก

ขน ม PMN มาก และม fibrin เกาะทพนผวของเยอหมปอด และบนปอดจนมลกษณะเปนเปลอกหมทา

ใหปอดขยายตวไดยากขน ระดบ pleural fluid glucose และ pH ลดลง

3) Chronic phase หรอ Organizing phase เปนระยะทเปลอกทหอหมบรเวณ empyema ม

ลกษณะหนาตวขน ม capillary และ fibroblast เขาไปเปลอกดงกลาว (organization) ในระยะนคา pH

มกจะนอยกวา 7.0 และ glucose < 40 mg/dl ระยะ organizing phase นเรมเมอ 7-10 วนหลงจาก

onset ของ empyema และเกดเตมทเมอ 4-6 สปดาห

สาเหตของ empyema มากกวาครงหนงเกดจากภาวะแทรกซอนของปอดอกเสบ

(postpneumonic หรอ parapneumonic empyema) สาเหตรองลงมาไดแก หลงผาตดบรเวณทรวงอก

เชน การผาตดปอด หลอดอาหาร หรอ mediastinum เชอทเปนสาเหต ไดแก S pneumoniae, S

aureus, anaerobic , E coli และ pseudomonas

ตารางท 5 Etiology of Empyema

Pneumonia

Lung abscess

Trauma

Postoperative

Extension of subphrenic abscess

Spontaneous pneumothorax

Generalized sepsis

ลกษณะทางคลนก (Clinical presentation) อาการแสดงขนกบ (1) เชอทเปนสาเหต ,(2) ปรมาณหนอง ,(3) ลกษณะของผปวย โดยผปวย

empyema สวนใหญมกพบอาการแสดงของ ปอดอกเสบจากเชอแบคทเรย (bacterial pneumonia)

รวมดวย ไดแก มไข เจบหนาอก ไอ หอบเหนอย และอาจพบอาการเขยวในรายทเปนมานาน นอกจากน

การอกเสบของ pleural space อาจทาใหมอาการปวดทอง คลนไสอาเจยนได สวนการตรวจรางกายจะ

พบมการลดลงของเสยงหายใจ อาจไดยนเสยง friction rub และเคาะทบหรอเจบบรเวณทมหนอง

ในบางกรณ ผปวยไดรบยา antibiotic อาจทาใหอาการตางๆดขนหรอหายไป แต empyema

ยงคงมอยและไมไดรบการวนจฉย ทาใหหนองแตกทะลออกจาก pleural space มาท subcutaneous

tissue หรอผวหนง เรยกวา empyema necessitatis การวนจฉย (Diagnosis) การทา Thoracentesis เพอดดหนองไปตรวจและทาการเพาะเชอ และ sensibility study สวน

การสงตรวจภาพรงส เชน chest x-ray , CT scan ทาใหเราทราบขอบเขตของ empyema โดยเฉพาะใน

รายทมกระเปาะของ empyema หลายๆตาแหนง (multiloculated empyema) นอกจากนยงอาจพบโรค

อนๆของเนอปอดดวย (ภาพท 6)

ภาพท 6 การรกษา (Management) ปจจยทมผลตอการวางแผนการรกษาไดแก (1) สาเหต และระยะของ empyema (2) โรคเดม

ของปอด (3) การปรากฏของ bronchopleural fistula (4) ความสามารถทจะทาใหชอง หรอโพรง(หนอง)

ในชองอกหายไป (5) ภาวะรางกายของผปวย

หลกการของการรกษาคอ “The normal pleural space resists bacterial invasion as long as

there is no pleural dead space” ดงนนเปาหมาย หรอ Aim ในการรกษาผปวย คอ (1) การระบาย

หนองออกจากชองอกเพอลดอาการและความรนแรงของการตดเชอ ,(2) การลอกเอาเปลอก (peel) ของ

empyema ออก เพอใหปอดขยาย ,(3) การทาใหโพรงหนองหายไป (obliteration of the empyema

space) ซงอาจหมายความถงการทาใหปอดขยายจนเตม หรอการนา muscle หรอ omentum flaps เขา

ไปแทนท หรอ การทา thoracoplasty เพอยบใหผนงทรวงอกเขาไปตดกบเนอปอด และ (4) หากปรากฏ

ม bronchopleural fistula กตองทาการปดใหไดดวยเชนกน

Acute และ Transitional Empyema

ของเหลวในระยะนไมเหนยวขน จงระบายออกไดงายดวยการทา thoracentesis เมอดดได

ของเหลวออกมาแลวควรนาไปตรวจ ซงไดแกการยอมเชอ (Gram’s stain) ซงหากพบเชอ และ pH นอย

กวา 7 , glucose นอยกวา 40 mg/dL เปนขอบงชใหใสทอระบาย (ICD) เมอของเหลวถกระบายออก

และปอดขยายไดเตม ประกอบกบผปวยไดรบ antibiotics ทเหมาะสม ผปวยกสามารถหายจากโรคได

Chronic Empyema

ผปวย empyema ทไมไดรบการรกษาทเหมาะสมในระยะแรก ไดแก ผปวยทไมไดรบการวนจฉย

หรอไดรบการวนจฉยชา , การไดรบ antibiotics ทไมเหมาะสม และการระบายของเหลวออกไมหมด หรอ

ปอดไมสามารถขยายตวไดเนองจากม bronchial obstruction หรอ การตดเชอชนดเรอรงบางชนด เชน

tuberculosis เปนตน เมอ empyema เขาส chronic stage การรกษามกตองใชวธการผาตด

1. Open Drainage

การเลอกทจะระบายหนองออกจากชองอกอยางเดยวจะเลอกทาในผปวยทยงไมพรอมทจะทา

ผาตดใหญเพราะการระบายหนองออกอยางเดยวยงไมแกปญหาเรอง space และไมสามารถทาใหปอด

ขยายไดใน chronic empyema โดยเลอกทาได 2 แบบคอ

a. Open-flap drainage (Eloesser’s flap) เปนการเปดรระบายท chest wall ในตาแหนง

ของ empyema รวมกบตดซโครงออกบางสวนเพอใหเกดรระบายขนาดกวางพอ สวน

skin และ muscle ทคลมบรเวณแผลจะถกทาเปน flap พลกเขาดานในเพอไมใหร

ระบายปดลงเมอเวลาผานไป (ภาพท 7)

b. Open-tube drainage เปนการใชทอระบายลกษณะเดยวกบการใส ICD แตไมตองตอ

ขวดหรอ closed system สามารถตดทอออกใหสนลง ทงใหปลายทอออกมาจาก

chest wall ไมมากนกและใชถงหรอ colostomy bag ครอบไวสาหรบรองรบของเหลว

แตมขอเสยคอการระบายอาจทาไดไมเตมท และทอมกอดตนได

ภาพท 7

2. Decortication

เนอเยอทหมรอบ empyema ทเรยกวา empyema peel มทง parietal และ visceral pleural

peel การลอกเปลอกนออกจะลอกออกทงสองชน หรอ ลอกเฉพาะ visceral peel ซงชน visceral peel น

เองทเปนตวหดรดทาใหปอดไมสามารถขยายตวไดเตมท วธการคอทาผาน thoracotomy ในบรเวณท

เปน และเขาไปลอก peel ดงกลาวออก การลอกตองทาดวยความนมนวลและไมใหมการฉกขาดของเนอ

ปอด และการผาตดนอาจมการเสยเลอดไดมากจงควรเตรยมเลอดกอนผาตดใหพรอมดวย

3. Space-reducing operation

การผาตดเพอปด ชองวางใน pleural space เพอไมให empyema กลบเปนซาไดแก

a. Muscle Transposition คอ การใชกลามเนอท chest wall โยกเขาไปปดชองในอก

(ภาพท 8)

b. Thoracoplasty คอ การตด ซโครงออกบางสวนแลวยบ chest wall บรเวณนนลงเพอให

spaceเลกลง หรอถกปดไป

c. Combination

ภาพท 8

4. Repair or closure of bronchopleural fistula

ในกรณทพบวาม bronchopleural fistula เกดรวมดวยโดยเฉพาะในรายทเปน empyema หลง

การผาตดปอด จะตองไดรบการผาตดเพอปดบรเวณ fistula ดวย

เนองอกของเยอหมปอด (Pleural Tumors) ผปวยทไดรบการวนจฉยและรกษาโรคทเกยวของกบเยอหมปอดเกอบครงหนงจะมโรคเนองอก

ของเยอหมปอดรวมอยดวย โดยเนองอกสวนใหญเปนเนองอกทกระจายมาจากทอน (metastatic

tumor) มากกวา primary tumor ของเยอหมปอด

อาการหรอสงตรวจพบสวนใหญมาดวย pleural effusion อกสวนหนงอาจมาดวยลกษณะกอน

(nodular mass) หรอ มการหนาตวของเยอหมปอดทวๆไป (diffuse pleural thickening) หากตรวจพบ

bloody pleural effusion สวนใหญมกพบเนองอกของเยอหมปอดรวมอยดวย แตประมาณ 50%ของ

malignant pleural effusion จะพบเปนของเหลวทไมมเลอดปน (serous effusion) แตยงคงเปน

ลกษณะของ exudative โดยม lymphocyte และ mesothelial cells มาก Benign Tumors และ Cysts ของเยอหมปอด Benign tumor จดเปนกลมเนองอกทพบไดนอย ซงไดแก lipomas, endothelioma, angiomas

และ cysts จากภาพ x-rayปอด มกพบเปน density ทบรเวณเยอหมปอดตดกบ chest wall สวนใหญ

lesions เหลานมตนกาเนดจากเนอเยอใตตอ และตดกบเยอหมปอด ซง lipoma เปนเนองอกทพบไดมาก

ทสดในกลมน

Cyst ของเยอหมปอดสวนใหญพบบรเวณ pleuropericardial angle(recess) มกเปน cystถง

นาเดยวๆ (unilocular cyst) โตขนจาก parietal pleura และมลกษณะของ water density จากภาพ x-

ray มกโตขนชาๆ และไมคอยมอาการ สวนใหญพบโดยบงเอญ Primary Pleural Mesotheliomas เนองอกของเยอหมปอดเกดจาก mesothelial cell และจดกลมเปน soft tissue sarcomas

อยางไรกตาม เนองจากเยอหมปอดเจรญมาจาก germ layers ทงสามชนในระยะตวออน ทาให

pathology ของ mesothelioma พบเปน spindle-cell population ทเรยงตวกนไดหลายลกษณะ โดยพบ

20%เปนลกษณะ sarcomatous, 50% เปน epithelial หรอ tubular papillary histology ทเหลออก

30% เปน mixed epithelial และ sarcomatous histology ดวยเหตนทาใหอาจเกดความสบสนในการ

วนจฉยเปน metastatic epithelial (adeno)carcinoma ได ซงตองใชการยอมพเศษมาชวย

ลกษณะพยาธสภาพจะแบงเปนแบบ localized และ diffuse ในกรณ localized ยงแบงเปน

benign และ malignant โดยอาศยลกษณะทาง histology สวน diffused type จะเปน malignant เสมอ

อาการทางคลนกไดแก อาการเจบหนาอก และ recurrent pleural effusion เปนตน

ตารางท 6 Staging ของ Malignant Mesothelioma

Stage I Tumor confined to ipsilateral pleural or lung

Stage II Tumor involving chest wall, mediastinum, pericardium, or contralateral pleura

Stage III Tumor involving both thorax and abdomen or lymph nodes outside the chest

Stage IV Distant blood-borne metastases

Diffuse mesothelioma เปนมะเรงทมความรนแรง และรกษายาก สวนใหญจะตรวจพบ

หลงจากเรมมอาการซงโรคมกเปนมากแลว สวนใหญจะม survival โดยเฉลย 12-15 เดอน หลงจากเรมม

อาการ การรกษาจงแนะใหทาแบบ palliative โดยการทา pleurectomy เพอรกษาอาการเจบหนาอก

หรอ recurrent pleural effusion สามารถทาได แตการทา complete excision ทาไดยาก และไมเพม

survival สวนการรกษาดวย chemotherapy และ radiotherapy กยงไมแสดงใหเหนวาเพม survival ได

ชดเจน Metastatic Tumors ของเยอหมปอด รอยละ 95 ของเนองอกของเยอหมปอดเปน metastatic tumor ซงในผชายสวนใหญมกกระจาย

มาจาก มะเรงของหลอดลม (bronchial carcinoma) ในผหญงมาจาก มะเรงเตานม สวน primary

tumor อนๆทพบรองลงไปไดแก Hodgkin’s lymphoma, lymphosarcoma, chronic lymphocytic

leukemia, carcinoma of stomach, pancrease, colon เปนตน

อาการทางคลนก และการดาเนนโรคจะขนอยกบ ชนดของ primary tumor อาการทพบไดแก

chest pain, dyspnea การรกษาอาการเหนอยไดแก การทา thoracentesis ซงอาจตองทาซาบอยๆ

หรอเลอกใสทอระบายชองทรวงอก (ICD)

References

Further reading

1. Surgery of the Chest , Sabiston / Spencer , 6th edition ,1995 ;

2. Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery , Arthur E. Baue , 6th edition

3. General Thoracic Surgery , Thomas W. Shield , 5th edition , 2000