ชอและทอยบรษท

ตารางกรมธรรมประกนภย

THE SCHEDULE รหสบรษท Company Code

สวนบคคล

สวนบคคล (การรกษาพยาบาลตอเนองฯ)

กลม

การประกนภยสขภาพ

Health Insurance กรมธรรมประกนภยเลขท :

Policy No.

1. ผถอกรมธรรมประกนภย : ชอและทอย The Policyholder : Name and Address

2. ผเอาประกนภย : ชอและทอย The Insured : Name and Address เลขประจ าตวประชาชน : ID No.

อาชพ : Occupation

อาย : Age

3. ผไดรบความคมครอง : ชอและทอย The Covered Person : Name and Address

ความสมพนธกบผเอาประกนภย: Relationship to the Insured

4. ผรบประโยชน : ชอและทอย The Beneficiary : Name and Address ความสมพนธกบผเอาประกนภย:

Relationship to the Insured

5. ระยะเวลาประกนภย : วน เรมตนวนท เวลา น. สนสดวนท เวลา 12.00 น.

Period of Insurance : days From at hours To at 12.00 hours

6. จ านวนจ ากดความรบผด : กรมธรรมประกนภยนใหการคมครองเฉพาะผลของการบาดเจบหรอการเจบปวยทางรางกายในขอทมจ านวนเงนผลประโยชนระบไวเทานน

Limit of Liability : This policy affords coverage only with respect to such result from bodily injury for which a sum insured is stated ขอตกลงคมครอง/เอกสารแนบทาย

Insuring Agreement/Endorsement

จ านวนเงนผลประโยชน (บาท)

Sum Insured (Baht)

ความรบผดสวนแรก (บาท)

Deductible (Baht)

เบยประกนภย (บาท)

Premium (Baht)

เบยประกนภยส าหรบภยเพม Additional Premium

สวนลดเบยประกนภย Premium Discount

เบยประกนภยสทธ Net Premium

ภาษมลคาเพม VAT

อากร Stamps

เบยประกนภยรวม Total Premium

ตวแทน Agent ใบอนญาตเลขท

นายหนา Broker License No.

วนท าสญญาประกนภย วนออกกรมธรรมประกนภย

Agreement made on Policy issued on

เพอเปนหลกฐาน บรษท โดยผมอ านาจกระท าการแทนบรษท ไดลงลายมอชอและประทบตราของบรษทไวเปนส าคญ ณ ส านกงานของบรษท

As evidence, the Company has caused this policy to be signed by duly authorized persons and the Company's stamp to be affixed at its office.

( ) ( ) ( )

- 2 -

กรรมการ - Director กรรมการ - Director ผรบมอบอ านาจ - Authorized Signature

กรมธรรมประกนภยสขภาพกลม

โดยการเชอถอขอแถลงในใบค าขอเอาประกนภยซงถอเปนสวนหนงของกรมธรรม

ประกนภยนและเพอเปนการตอบแทนเบยประกนภยทผถอกรมธรรมประกนภยหรอผเอาประกนภยตองช าระ

ภายใตขอบงคบ เงอนไขทวไป เงอนไขขอตกลงคมครอง ขอยกเวน และเอกสารแนบทายแหงกรมธรรม

ประกนภยน บรษทใหสญญากบผไดรบความคมครองดงตอไปน

หมวดท 1 ค าจ ากดความ

ถอยค าและค าบรรยายซงมความหมายเฉพาะทไดใหไวในสวนใดกตามของกรมธรรม

ประกนภยนใหถอวามความหมายเดยวกนทงหมดไมวาจะปรากฏในสวนใดกตาม เวนแตจะไดก าหนดเปน

อยางอนในกรมธรรมประกนภยน

1. บรษท หมายถง บรษททออกกรมธรรมประกนภยน

2. กรมธรรมประกนภย หมายถง ตารางกรมธรรมประกนภย ตารางผลประโยชน

เงอนไขขอตกลงคมครอง ขอยกเวน ขอก าหนด

เอกสารแนบทาย ขอระบพเศษ ขอรบรอง

และใบสลกหลงกรมธรรมประกนภย ซงถอเปน

สวนหนงแหงสญญาประกนภย

3. ผถอกรมธรรมประกนภย หมายถง บคคลหรอนตบคคลทระบชอเปนผถอกรมธรรม

ประกนภยในตารางกรมธรรมประกนภยน ซงเปน

ผจดใหมการประกนภยเพอประโยชนของผไดรบ

ความคมครอง

4. ผเอาประกนภย หมายถง ลกจางหรอสมาชกของผถอกรมธรรมประกนภยท

ไดระบชอไวในเอกสารแนบตารางกรมธรรม

ประกนภยหรอเอกสารแนบทาย

5. ผอยในอปการะ หมายถง ผทอยในความอปการะของผเอาประกนภย และ

ไดระบชอไวในเอกสารแนบตารางกรมธรรม

ประกนภยหรอเอกสารแนบทาย ไดแก 1) คสมรสของผเอาประกนภย ทมอายไมเกน ……

ปบรบรณ (ใหก ำหนดไดต ำสดไมต ำกวำ 60 ป)

2) บตรตามกฎหมายของผเอาประกนภยหรอ

ของคสมรสทมอายตงแต ..... สปดาหแตไม

เกน ..... ปบรบรณ (ใหก ำหนดไดต ำสดไม

ต ำกวำ 20 ป) และยงมไดสมรส หรออาย

ไมเกน......ป และก าลงศกษาอย

- 3 -

6. ผไดรบความคมครอง หมายถง ผเอาประกนภยและ/หรอผอยในอปการะของ

ผเอาประกนภย เฉพาะบคคลทไดระบชอไวใน

เอกสารแนบตารางกรมธรรมประกนภยหรอ

เอกสารแนบทาย

7. การประกนภยแบบ หมายถง การประกนภยทผเอาประกนภยเปนผช าระเบ ย

ออกเงนสมทบ ประกนภยทงหมดหรอการประกนภยท

ผถอกรมธรรมประกนภยเปนผช าระเบ ยประกนภย

สวนหนงและผเอาประกนภยเปนผช าระเบ ย

ประกนภยสมบทอกสวนหนง

8. การประกนภยแบบ หมายถง การประกนภยทผถอกรมธรรมประกนภยเปน

ไมออกเงนสมทบ ผช าระเบ ยประกนภยทงหมด

9. อบตเหต หมายถง เหตการณทเกดขนอยางฉบพลนจากปจจย

ภายนอกรางกาย และท าใหเกดผลทผไดรบ

ความคมครองมไดเจตนาหรอมงหวง

10. การบาดเจบ หมายถง การบาดเจบทางรางกาย อนเปนผลโดยตรงจาก

อบตเหตซงเกดขนโดยเอกเทศและโดยอสระจาก

เหตอน

11. การเจบปวย หมายถง อาการ ความผดปกต การปวยไขหรอการเกดโรค

ทเกดขนกบผไดรบความคมครอง

12. แพทย หมายถง ผทส าเรจการศกษาไดรบปรญญาแพทยศาสตร

บณฑต ไดขนทะเบยนอยางถกตองจากแพทยสภา

และไดรบอนญาตใหประกอบวชาชพสาขาเวชกรรม

ในทองถนทใหบรการทางการแพทยหรอทางดาน

ศลยกรรม

13. ทนตแพทย หมายถง ผทส าเรจการศกษาไดรบปรญญาทนตแพทยศาสตร

บณฑต ไดขนทะเบยนอยางถกตองจากทนตแพทยสภา

และไดรบอนญาตใหประกอบวชาชพสาขาทนตกรรมใน

ทองถนทใหบรการ

14. แพทยผเชยวชาญเฉพาะโรค หมายถง แพทยทไดรบอนมตบตร หรอวฒบตรจากแพทยสภา

หรอสถาบนเทยบเทาและไมใชแพทยเจาของไข ซงเปน

แพทยผใหค าปรกษาดแลหรอรกษารวมกบแพทย

เจาของไข

- 4 -

15. พยาบาล หมายถง ผทไดรบใบอนญาตประกอบวชาชพพยาบาลตาม

กฎหมาย

16. คาบรการพยาบาล หมายถง คาใชจายทโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม

คดเปนประจ าส าหรบการใหบรการโดยพยาบาล

วชาชพทใหการบรการผไดรบความคมครองขณะท

เปนผปวยใน

17. ผปวยใน หมายถง ผทจ าเปนตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล หรอ

สถานพยาบาลเวชกรรมตดตอกนไมนอยกวา 6

ชวโมง ซงตองลงทะเบยนเปนผปวยใน โดยไดรบ

การวนจฉยและค าแนะน าจากแพทยตามขอบงช

ซงเปนมาตรฐานทางการแพทยและในระยะเวลา

ทเหมาะสมส าหรบการรกษาการบาดเจบ หรอ

การเจบปวยนนๆ และใหรวมถงกรณรบตวไวเปน

ผปวยในแลวตอมาเสยชวตกอนครบ 6 ชวโมง

18. ผปวยนอก หมายถง ผทรบบรการอนเนองจากการรกษาพยาบาลใน

แผนกผปวยนอก หรอในหองรกษาฉกเฉนของ

โรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรมหรอ

คลนก ซงไมมความจ าเปนตามขอวนจฉยและ

ขอบงชทเปนมาตรฐานทางการแพทยในการเขา

รกษาเปนผปวยใน

19. โรงพยาบาล หมายถง สถานพยาบาลใดๆ ซงจดใหบรการทางการแพทย

โดยสามารถรบผปวยไวคางคนและมองคประกอบ

ทางดานสถานททมจ านวนบคลากรทางการแพทย

ทเพยงพอตลอดจนการจดการใหบรการทครบถวน

โดยเฉพาะอยางยงมหองส าหรบการผาตดใหญ

และไดรบอนญาตใหจดทะเบยนด าเนนการเปน

โรงพยาบาลตามกฎหมายสถานพยาบาลของ

อาณาเขตนนๆ

20. สถานพยาบาลเวชกรรม หมายถง สถานพยาบาลใดๆ ซงจดใหบรการทางการแพทย

โดยสามารถรบผปวยไวคางคนและไดรบอนญาต

ใหจดทะเบยนด าเนนการเปนสถานพยาบาล

เวชกรรมตามกฎหมายของอาณาเขตนนๆ

21. คลนก หมายถง สถานพยาบาลแผนปจจบนทไดรบอนญาตตาม

กฎหมาย ด าเนนการโดยแพทยท าการรกษาพยาบาล

- 5 -

ตรวจวนจฉยโรค และไมสามารถรบผปวยไวคางคนได

22. มาตรฐานทางการแพทย หมายถง หลกเกณฑหรอแนวทางปฏบตทางการแพทยท

เปนสากล และน ามาซงแผนการรกษาทเหมาะสมกบ

ผปวย ตามความจ าเปนทางการแพทย และ

สอดคลองกบขอสรปจากประวตการบาดเจบ

การเจบปวย การตรวจพบผลการชนสตร หรอ

อนๆ (ถาม)

23. ความจ าเปนทางการแพทย หมายถง การบรการทางการแพทยตางๆ ทมเงอนไขดงน

1) ตองสอดคลองกบการวนจฉยโรค และ

การรกษาตามภาวการณบาดเจบหรอ

การเจบปวยของผรบบรการ

2) ตองมขอบงชทางการแพทยอยางชดเจนตาม

มาตรฐานเวชปฏบตปจจบน

3) ตองมใชเพอความสะดวกของผรบบรการหรอ

ของครอบครวผรบบรการ หรอของผใหบรการ

รกษาพยาบาลเพยงฝายเดยว และ

4) ตองเปนการบรการรกษาพยาบาลตาม

มาตรฐานการดแลผปวยทเหมาะสม

ตามความจ าเปนของภาวะการบาดเจบหรอ

การเจบปวยของผรบบรการนนๆ

24. แพทยทางเลอก หมายถง การตรวจวนจฉย การรกษาพยาบาลหรอการปองกน

โรคโดยวธการแพทยแผนไทย การแพทยพนบานไทย

การแพทยแผนจน หรอวธการอนๆ ทมใช

การแพทยแผนปจจบน

25. การเขาพกรกษาตวครงใดครงหนง

หมายถง การอยรกษาตวในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาล

เวชกรรม เพอการรกษาในฐานะผปวยในครงใด

ครงหนง และใหรวมถงการอยรกษาตวในโรงพยาบาล

หรอสถานพยาบาลเวชกรรม สองครงหรอมากกวาดวย

สาเหต หรอโรคหรอ ภาวะแทรกซอนจากโรคเดยวกน

โดยทระยะเวลาการอยรกษาตวในโรงพยาบาล หรอ

สถานพยาบาลเวชกรรม แตละครงหางกนไมเกนกวา....วน

(ใหก ำหนดไดสงสดไมเกน 90 วน) นบแตวนทออกจาก

โรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรมครงสดทาย

- 6 -

กใหถอวาเปนการเขาพกรกษาตว ครงเดยวกนดวย

26. เอดส (AIDS) หมายถง ภมคมกนบกพรอง (Acquired Immune eficiency

Syndrome) ซงเกดจากการตดเชอไวรสเอดสและ

ใหหมายความรวมถงการตดเชอจลชพฉวยโอกาส

เนองอกรายแรง (Malignant Neoplasm) หรอการ

ตดโรคการเจบปวยใดๆ ซงโดยผลการตรวจเลอด

แสดงเปนเลอดบวกของไวรส HIV (Human

Immuno Deficiency Virus) การตดเชอจลชพฉวย

โอกาสใหรวมถง แตไมจ ากดเฉพาะเชอทท าใหเกด

โรคปอดบวมหรอปอดอกเสบ (Pneumocystis

Carinii Pneumonia) เชอทท าใหเกดโรคล าไส

อกเสบหรอเรอรง (Organism Or Chronic

Enteritis) เชอไวรส (Virus) และ/หรอเชอราท

แพรกระจายอยทวไป (Disseminated Fungi

Infection) เนองอกรายแรง (Malignant Neoplasm)

ใหรวมถงแตไมจ ากดเฉพาะเนองอก Kaposi’s

Sarcoma เนองอกเซลน าเหลองทระบบศนยประสาท

สวนกลาง (Central Nervous System

Lymphoma) และ/ หรอโรครายแรงอนๆ ซงเปนท

รจกในปจจบนนวาเปนอาการของภมคมกนบกพรอง

(Acquired Immune Deficiency Syndrome) หรอซง

เปนสาเหตทท าใหคนทเปนเสยชวตอยางกะทนหน

เจบปวย หรอทพพลภาพ โรคภมคมกนบกพรอง

(AIDS) ใหรวมถงเชอไวรส HIV(Human Immuno

Deficiency Virus) โรคทท าใหเยอสมองเสอม

(Encephalopathy Dementia) และการระบาดของ

เชอไวรส

27. คาใชจายทจ าเปนและสมควร หมายถง คารกษาพยาบาล และ/หรอคาใชจายใดๆ ทควร

จะเปนเมอเทยบกบการใหบรการทโรงพยาบาล

หรอสถานพยาบาลเวชกรรม หรอคลนกเรยกเกบ

กบผปวยทวไปของโรงพยาบาล หรอ

สถานพยาบาลเวชกรรมหรอคลนก ซงผไดรบ

ความคมครองเขารบการรกษานน

- 7 -

28. ความรบผดสวนแรก หมายถง ความเสยหายสวนแรกทผไดรบความคมครองตอง

รบภาระตามขอตกลงของสญญาประกนภย

29. คาใชจายรวม หมายถง ความรบผดระหวางบรษทประกนภยและผไดรบ

ความคมครองทตองรวมรบผดชอบคาใชจายใน

การรกษาพยาบาลอนจะพงจายตามจ านวนเงน

ผลประโยชนภายหลงหกจ านวนความรบผดสวน

แรก (ถาม)

30. การกอการราย หมายถง การกระท าซงใชก าลงหรอความรนแรง และ/หรอ

มการขมขโดยบคคลหรอกลมบคคลใดไมวาจะเปน

การกระท าเพยงล าพง การกระท าการแทน หรอท

เกยวเนองกบองคกรใด หรอรฐบาลใด ซงกระท า

เพอผลทางการเมอง ศาสนา ลทธนยมหรอ

จดประสงคทคลายคลงกน รวมทงเพอตองการ

สงผลใหรฐบาลและ/หรอสาธารณชน หรอ

สวนหนงสวนใดของสาธารณชนตกอยในภาวะ

ตนตระหนกหวาดกลว

หมวดท 2 เงอนไขทวไปและขอก าหนด

1. สญญาประกนภย

สญญาประกนภยนเกดขนจากการทบรษทเชอถอขอแถลงของผถอกรมธรรมประกนภย

ผไดรบความคมครองในใบค าขอเอาประกนภย และในใบแถลงสขภาพและขอแถลงเพมเตม (ถาม) ทผถอ

กรมธรรมประกนภย ผไดรบความคมครองลงลายมอชอใหไวเปนมลฐานในการตกลงรบประกนภยตามสญญา

ประกนภย บรษทจงไดออกกรมธรรมประกนภยนไวให

ในกรณทผถอกรมธรรมประกนภย ผไดรบความคมครองรอยแลว แตแถลงขอความอนเปน

เทจในขอแถลงตามวรรคหนง หรอรอยแลวในขอความจรงใดแตปกปดขอความจรงนนไวโดยไมแจงใหบรษท

ทราบ ซงถาบรษททราบขอความจรงนนๆ อาจจะไดจงใจบรษทใหเรยกเบยประกนภยสงขนอก หรอบอกปด

ไมยอมท าสญญาประกนภย สญญาประกนภยนจะตกเปนโมฆยะ ตามมาตรา 865 แหงประมวลกฎหมายแพง

และพาณชย บรษทมสทธบอกลางสญญาประกนภยได

บรษทจะไมปฏเสธความรบผดโดยอาศยขอแถลง นอกเหนอจากทผถอกรมธรรมประกนภย

ผไดรบความคมครองไดแถลงไวในเอกสารตามวรรคหนง

2. การไมโตแยงหรอคดคานความไมสมบรณของสญญาประกนภย

บรษทจะไมโตแยงหรอคดคานความไมสมบรณของสญญาประกนภยน เมอกรมธรรม

ประกนภยมผลบงคบมาเปนเวลา 2 ป นบแตวนทกรมธรรมประกนภยมผลบงคบ เวนแตการขาดช าระเบย

ประกนภย

- 8 -

ในกรณทบรษทไดทราบขอมลอนจะบอกลางสญญาประกนภยได แตมไดใชสทธบอกลาง

สญญาประกนภยภายในก าหนด 1 เดอนนบแตทราบขอมลนน บรษทไมอาจบอกลางความสมบรณของสญญา

ประกนภยในกรณนได

3. การแกไขกรมธรรมประกนภย

การแกไขกรมธรรมประกนภยน จะมผลสมบรณตอเมอบรษทตกลงยอมรบการแกไข และจะม

ผลบงคบตอเมอบรษทไดบนทกแกไขในกรมธรรมประกนภย หรอออกเปนเอกสารแนบทายหรอใบสลกหลง

ใหแลว โดยผมอ านาจท าการแทนบรษท

4. การบนทกและเกบรกษารายละเอยดของผไดรบความคมครอง

4.1 ผถอกรมธรรมประกนภยจะตองเกบรกษาบนทกเอกสารเกยวกบผไดรบความคมครอง

แตละคนทเอาประกนภยตามกรมธรรมประกนภยนเปนรายบคคล แสดงชอ เพศ อาย หรอวนเดอนปเกด

จ านวนเงนผลประโยชน วนทกรมธรรมประกนภยมผลบงคบ วนสนสดของกรมธรรมประกนภย ผรบประโยชน

และรายละเอยดอนๆ ตามทจ าเปนเพอปฏบตตามเงอนไขของกรมธรรมประกนภยน

4.2 ความผดพลาดในการเกบรกษาบนทกเอกสารน จะไมท าใหกรมธรรมประกนภยทสมบรณ

อยแลวเสอมเสยไป และไมท าใหกรมธรรมประกนภยทถกยกเลกโดยชอบแลวกลบมผลตอไปอก แตเมอได

ตรวจพบความผดพลาดเชนวานแลว ใหจดการปรบปรงตามความเปนธรรม

4.3 ผถอกรมธรรมประกนจะตองสงเอกสารและหลกฐานอนเปนขอพสจนแกบรษทตามท

ตองการในเรองตางๆ ทเกยวของกบกรมธรรมประกนภย บรรดาเอกสารตางๆ ทบคคลใดสงใหแกผถอ

กรมธรรมประกนภยเกยวกบการประกนภยน รวมทงหลกฐานอนๆ ทเกยวของ ผถอกรมธรรมประกนภย

จะตองอนญาตใหบรษทเขาตรวจดไดตามสมควร

5. การช าระเบ ยประกนภยและการเรมความคมครอง

5.1 การจายเบยประกนภยในปแรก ผถอกรมธรรมประกนภยหรอผเอาประกนภยตองช าระ

เบยประกนภยทนท และความคมครองจะเรมในวนทกรมธรรมประกนภยเรมตนมผลบงคบตามทระบไวใน

ตารางกรมธรรมประกนภย

5.2 การจายเบยประกนภยในปทตออาย ผถอกรมธรรมประกนภยหรอผเอาประกนภยตอง

ช าระเบ ยประกนภยภายใน 30 วน นบจากวนทกรมธรรมประกนภยในปกอนหนาสนผลบงคบตามทระบในตาราง

กรมธรรมประกนภย และความคมครองในปตออาย จะเปนดงน

5.2.1 หากผถอกรมธรรมประกนภยหรอผเอาประกนภยช าระเบ ยประกนภยภายใน

30 วนดงกลาวใหถอวาความคมครองตามกรมธรรมประกนภยในปทตออายเปนความคมครองตอเนองจาก

ในปกอนหนาและไมน าเงอนไขทวไป ขอ 21 เรอง สภาพทเปนมากอนการเอาประกนภย (Pre-existing Condition)

มาเรมนบใหม

5.2.2 หากผถอกรมธรรมประกนภยหรอผเอาประกนภยไมช าระเบ ยประกนภย ส าหรบ

ปทตออายภายในระยะเวลาทก าหนดใหถอวาความคมครองตามกรมธรรมประกนภยน สนสดลงตงแตวนท

กรมธรรมประกนภยสนผลบงคบตามทระบไวในตารางกรมธรรมประกนภย

6. วนทมสทธไดรบความคมครองของผเอาประกนภย

- 9 -

6.1 ในกรณการประกนภยแบบไมมการออกเงนสมทบ วนทมสทธไดรบความคมครองไดแก

วนทผเอาประกนภยเรมท างานวนแรกหรอหลงจากผานชวงการทดลองงานหรออนๆ นนขนอยกบการระบใน

ใบค าขอเอาประกนภยกลมโดยผถอกรมธรรมประกนภย

6.2 ในกรณการประกนภยแบบมการออกเงนสมทบ ผเอาประกนภยตองออกเงนสมทบ

คาเบ ยประกนภยดวยและวนทมสทธไดรบความคมครอง ไดแก

6.2.1 วนเรมตนการประกนภย ส าหรบการขอเอาประกนภยกอนวนเรมตนการประกนภย

หรอ

6.2.2 วนทขอเอาประกนภย ส าหรบการขอเอาประกนภยภายใน 30 วน นบแตวน

เรมตนการประกนภยหรอวนเรมเปนผเอาประกนภยในกรณทเปนลกจางใหม หรอ

6.2.3 วนทบรษทตกลงรบประกนภย ส าหรบการขอเอาประกนภยเมอพนระยะเวลา

ทก าหนดในขอ 6.2.2

ถาผเอาประกนภยไมสามารถปฏบตงานเตมเวลาปกตเพราะไดรบการบาดเจบหรอ

การเจบปวยในวนทมสทธไดรบความคมครองน ใหถอวนทมสทธไดรบความคมครองของผนนเปนวนแรก

ทกลบเขามาปฏบตงานเตมเวลา โดยบรษทจะคมครองใหตงแตวนทผเอาประกนภยกลบเขามาปฏบตงาน

7. การคมครองผอยในอปการะ

7.1 ผอยในอปการะจะไดรบความคมครองตามกรมธรรมประกนภยน กตอเมอผเอาประกนภย

ยงคงไดรบความคมครองตามกรมธรรมประกนภยนอย

7.2 ถาผอยในอปการะเขาอยรกษาตวในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม กอนหรอ

ในวนทกรมธรรมประกนภยมผลบงคบ กรมธรรมประกนภยนจะไมคมครอง จนกวาผอยในอปการะนนได

รกษาใหหายและไดออกจากโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม นนแลว

8. การแถลงอายหรอเพศคลาดเคลอน

ถามการแถลงอาย หรอเพศของผไดรบความคมครองคลาดเคลอนจากความจรงท าให

8.1 บรษทไดรบเบยประกนภยนอยกวาทก าหนด จ านวนเงนผลประโยชนทจะไดรบตาม

กรมธรรมประกนภยนจะเทากบจ านวนเบยประกนภยทไดช าระแลวนน อาจซอความคมครองตามกรมธรรม

ประกนภยนไดตามอายและเพศทถกตองแทจรง หากอายหรอเพศของผไดรบความคมครองทถกตองแทจรง

นนไมอาจไดรบความคมครองภายใตกรมธรรมประกนภยนแลว บรษทจะไมจายผลประโยชนใดๆ ให แตจะ

คนเบยประกนภยของกรมธรรมประกนภยนทไดช าระแลว

8.2 บรษทไดรบเบยประกนภยเกนกวาอตราทก าหนด บรษทจะคนเบ ยประกนภยในสวน

ทเกนใหแกผถอกรมธรรมประกนภยหรอผเอาประกนภย อยางไรกตาม บรษทจะไมน าเงอนไขนไปบงคบใช

เพอการปรบเบยประกนภยยอนหลง ส าหรบระยะเวลาเอาประกนภยในปกรมธรรมประกนภยทผานไปแลว

9. การตออายกรมธรรมประกนภย

9.1 กรมธรรมประกนภยนอาจตออายตอเนองได จนถงรอบปกรมธรรมประกนภยและ

ผไดรบความคมครองมอายไมเกน..... ป โดยไมตองแสดงหลกฐาน อยางไรกตามในกรณทบรษทยนยอม

ใหมการตออายกรมธรรมประกนภย บรษทยงคงไวซงสทธใน

- 10 -

9.1.1 การปรบอตราเบยประกนภยใหเหมาะสมกบระดบความเสยงภยและอายท

เพมขนของผไดรบความคมครอง และ

9.1.2 การเปลยนแปลงเงอนไขการรบประกนภย เงอนไขขอตกลงคมครองของ

กรมธรรมประกนภยในปทตออายไดตามความจ าเปน

9.2 บรษทอาจปฏเสธการตออายกรมธรรมประกนภยได โดยการแจงตอผถอกรมธรรม

ประกนภยหรอผเอาประกนภยทราบเปนลายลกษณอกษรลวงหนาอยางนอย 30 วนกอนวนทกรมธรรม

ประกนภยจะสนผลบงคบตามทระบไวในตารางกรมธรรมประกนภย และตองแจงถงสาเหตของการปฏเสธ

การตออายดวย

10. การปรบเบ ยประกนภย

บรษทจะปรบเบยประกนภยในรอบปกรมธรรมประกนภยตามชวงอายทเปลยนไปของผไดรบ

ความคมครอง ตามอตราทบรษทไดรบความเหนชอบจากนายทะเบยน โดยจะแจงใหผไดรบความคมครอง

ทราบลวงหนาเปนลายลกษณอกษร

11. ผลประโยชนความคมครอง กรณการขอรบความคมครองระหวางปกรมธรรมประกนภย

ในกรณทผถอกรมธรรมประกนภยแจงจ านวนและรายชอผเอาประกนภย หรอผอยในอปการะ

เพมเตมในระหวางปกรมธรรมประกนภย บรษทจะเรยกเกบคาเบยประกนภยตามสดสวนของระยะเวลาทไดรบ

ความคมครองจรง ทงนในกรณทผอาประกนภย หรอผอยในอปการะมสทธไดรบความคมครองในผลประโยชน

ความคมครองแบบจ านวนเงนผลประโยชนสงสดตอปนน บรษทจะใหความคมครองผเอาประกนภย หรอ

ผอยในอปการะ ส าหรบผลประโยชนนนๆ ในจ านวนเงนผลประโยชนสงสดตามอตราสวนของระยะเวลาทได

รบความคมครองจรง

12. การเปลยนแปลงผลประโยชนความคมครองระหวางปกรมธรรมประกนภย หรอเมอสนสดสญญา

แตละปกรมธรรมประกนภย

หากผลประโยชนความคมครองในสวนผเอาประกนภย หรอผอยในอปการะรายใดภายใต

เงอนไขของกรมธรรมประกนภยนไดรบการปรบเพมขนสงกวาในขณะทกรมธรรมประกนภยมผลบงคบ หรอ

ในปทตออายกรมธรรมประกนภยจะมผลบงคบในวนแรกของเดอนถดไป หลงจากทบรษทไดรบแจง

การเปลยนแปลงประเภทของงานหรอการเปลยนแปลงผลประโยชนความคมครองของผเอาประกนภย หรอ

ผอยในอปการะ โดยมเงอนไขวา

12.1 หากผเอาประกนภย ไดขาดการท างานไมวาดวยสาเหตใด นอกจากการลาหยดงาน

การลาพกผอนของผเอาประกนภยทไดรบอนญาตจากผถอกรมธรรมประกนภย จะไมมการเพมผลประโยชน

ความคมครองจากการประกนภยจนถงวนแรกทผเอาประกนภยนนไดกลบเขาท างานเตมเวลาปกตแลว

12.2 หากผไดรบความคมครองนนไดรบการบาดเจบหรอการเจบปวย กอนเวลาท

ผลประโยชนความคมครองไดปรบเพม จ านวนเงนผลประโยชนสงสดทจะไดรบจากการรกษาพยาบาลจาก

การบาดเจบหรอการเจบปวย ซงเกดขนกอนการปรบเพมผลประโยชนความคมครองจะไมเกนกวาจ านวนเงน

ผลประโยชนสงสดเดมกอนทผลประโยชนความคมครองจะไดรบการปรบเพม

12.3 หากผไดรบความคมครองไดรบความคมครองจากการบาดเจบหรอการเจบปวยตาม

ผลประโยชนความคมครองเดมไปแลว รวมถงภาวะทเปนมากอนการปรบเพมผลประโยชนความคมครอง

- 11 -

จ านวนเงนผลประโยชนสงสดทไดรบในรอบปกรมธรรมประกนภยนน จะไมเกนกวาจ านวนเงนผลประโยชน

สงสดเดมกอนทผลประโยชนความคมครองจะไดรบการปรบเพม

อนงผถอกรมธรรมประกนภยจะตองแจงใหบรษททราบเปนลายลกษณอกษรในการเปลยนแปลง

ผลประโยชนความคมครอง และบรษทตกลงยนยอมรบประกนภยดงกลาว

13. การสนสดความคมครอง

13.1 ความคมครองของผเอาประกนภยตามกรมธรรมประกนภยฉบบน จะสนสดเมอม

เหตการณใดเหตการณหนงเกดขนดงตอไปน แลวแตเหตการณใดจะเกดขนกอน

13.1.1 ณ วนทผเอาประกนภย เกษยณอาย หรอลาออก บรษทจะคนเบยประกนภย

ใหแกผถอกรมธรรมประกนภย หรอผเอาประกนภย โดยหกเบยประกนภยส าหรบระยะเวลาทกรมธรรม

ประกนภยฉบบนไดใชบงคบมาแลวออกตามสวน

13.1.2 เมอผเอาประกนภยเสยชวต ซงบรษทจะคนเบยประกนภยใหแก

ผรบประโยชน โดยหกเบยประกนภยส าหรบระยะเวลาทกรมธรรมประกนภยฉบบนไดใชบงคบมาแลวออก

ตามสวน

13.1.3 เมอผถอกรมธรรมประกนภยหรอผเอาประกนภยไมช าระเบ ยประกนภย

ตามเงอนไขขอ 5.2

13.1.4 ณ วนทสนสดการวาจางท างานของผเอาประกนภย หรอสนสดสภาพการจาง

ซงบรษทจะคนเบยประกนภยใหแกผถอกรมธรรมประกนภย หรอผเอาประกนภย โดยหกเบยประกนภยส าหรบ

ระยะเวลาทกรมธรรมประกนภยฉบบนไดใชบงคบมาแลวออกตามสวน

13.2 ความคมครองของผอยในอปการะแตละคน จะสนสดลงเมอมเหตการณใดเหตการณ

หนงเกดขนดงตอไปน แลวแตเหตการณใดจะเกดขนกอน

13.2.1 ณ วนครบรอบปกรมธรรมประกนภย เมอผอยในอปการะสนสภาพการเปน

บคคลผอยในอปการะตามค าจ ากดความทก าหนดไว

13.2.2 เมอผอยในอปการะเสยชวต ซงบรษทจะคนเบยประกนภยใหแกผเอาประกนภย

หรอผรบประโยชน โดยหกเบยประกนภยส าหรบระยะเวลาทกรมธรรมประกนภยฉบบนไดใชบงคบมาแลวออก

ตามสวน

13.2.3 ความคมครองของผเอาประกนภยสนสดลงตามเงอนไข ขอ 13.1 ทงน

บรษทจะคนเบยประกนภยใหแกผถอกรมธรรมประกนภย หรอผเอาประกนภย หรอผรบประโยชน โดยหก

เบยประกนภยส าหรบระยะเวลาทกรมธรรมประกนภยฉบบนไดใชบงคบมาแลวออกตามสวน ยกเวนกรณ

ทผเอาประกนภยไมไดมการช าระเบ ยประกนภย

13.3 ความคมครองในแตละขอตกลงคมครองและ/หรอเอกสารแนบทายจะสนสด เมอ

บรษทไดชดใชคาสนไหมทดแทนจนครบจ านวนเงนผลประโยชนสงสดตามทระบไวในแตละขอตกลงคมครอง

และ/หรอเอกสารแนบทาย นนแลว

13.4 กรมธรรมประกนภยน และการประกนภยทงหลายตามกรมธรรมประกนภยนจะสนสด

ในเวลา 12.00 น. ตามเวลาประเทศไทยในวนทสนสดของกรมธรรมประกนภย

- 12 -

14. การท าใหกรมธรรมประกนภยกลบมามผลบงคบใหม (Reinstatement)

หากความคมครองตามกรมธรรมประกนภยนสนสดลงดวยเหตวา ผถอกรมธรรมประกนภย

หรอผเอาประกนภยไมช าระเบยประกนภยในปตออายภายในระยะเวลาทก าหนด ผถอกรมธรรมประกนภยหรอ

ผเอาประกนภยอาจขอใหกรมธรรมประกนภยฉบบนกลบมามผลบงคบใหมภายใน 90 วน นบจากวนทครบ

ก าหนดช าระเบ ยประกนภย โดยความยนยอมของบรษท และจะไมมการน าเงอนไขทวไป ขอ 21 เรอง

สภาพทเปนมากอนการเอาประกนภย (Pre-existing Condition) มาเรมนบใหม

ทงนความคมครองส าหรบการบาดเจบ จะเรมตนทนท ณ วนทบรษทยนยอมใหกรมธรรม

ประกนภยกลบมามผลบงคบใหม และความคมครองส าหรบการเจบปวยจะเรมตนหลงจากวนทบรษทยนยอม

ใหกรมธรรมประกนภยกลบมามผลบงคบใหมแลวเปนเวลา 10 วน

15. การตรวจทางการแพทย

บรษทมสทธตรวจสอบประวตการรกษาพยาบาลและการตรวจวนจฉยของผไดรบความคมครอง

เทาทจ าเปนกบการประกนภยน และมสทธท าการชนสตรพลกศพในกรณทมเหตจ าเปนและไมเปนการขดตอ

กฎหมาย โดยคาใชจายของบรษท

ในกรณทผไดรบความคมครองไมยนยอมใหบรษท ตรวจสอบประวตการรกษาพยาบาลและ

การตรวจวนจฉยของผไดรบความคมครองเพอประกอบการพจารณาจายผลประโยชนนน บรษทสามารถ

ปฏเสธการใหความคมครองแกผไดรบความคมครองได

16. การแจงและการเรยกรอง

ผถอกรมธรรมประกนภย ผไดรบความคมครอง หรอตวแทนของบคคลดงกลาวแลวแตกรณ

จะตองแจงใหบรษททราบถงการบาดเจบหรอการเจบปวยทอาจเปนเหตแหงการเรยกรองผลประโยชนตาม

กรมธรรมประกนภยนโดยไมชกชา ในกรณทมการเสยชวตตองแจงใหบรษททราบในทนท เวนแตจะพสจนได

วามเหตจ าเปนอนสมควรจงไมอาจแจงใหบรษททราบดงทไดกลาวมาแลวขางตนได แตไดแจงโดยเรวทสด

เทาทจะกระท าไดแลว

17. การสงหลกฐานการเรยกรอง

ในกรณการเรยกรองผลประโยชนตามกรมธรรมประกนภยน ผถอกรมธรรมประกนภย

ผไดรบความคมครองหรอตวแทนของบคคลดงกลาวแลวแตกรณ จะตองสงหลกฐานดงตอไปน ใหแกบรษท

โดยคาใชจายของตนเอง

1. แบบฟอรมการเรยกรองสทธคารกษาพยาบาลทก าหนดโดยบรษท

2. ใบรายงานแพทยทระบอาการส าคญ ผลการวนจฉย และการรกษา

3. ใบเสรจรบเงนตนฉบบทแสดงรายการคาใชจาย หรอใบสรปปดหนางบกบใบเสรจรบเงน

โดยใหสงหลกฐานขางตนภายใน 30 วนนบจากวนทออกจากโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาล

เวชกรรม หรอวนทรบการรกษาจากคลนก ใบเสรจรบเงนตองเปนใบเสรจรบเงนตนฉบบ และบรษทจะคน

- 13 -

ตนฉบบใบเสรจทรบรองยอดเงนทจายไป เพอใหผไดรบความคมครองไปเรยกรองสวนทขาดจากผรบ

ประกนภยรายอน แตหากผไดรบความคมครองไดรบการชดใชจากสวสดการของรฐหรอสวสดการอนใดหรอ

จากการประกนภยอนมาแลว อนโลมใหผไดรบความคมครองสงส าเนาใบเสรจทมการรบรองยอดเงนทจายจาก

สวสดการของรฐ หรอหนวยงานอน เพอเรยกรองสวนทขาดจากบรษทได

การไมสงหลกฐานภายในระยะเวลาดงกลาวไมท าใหสทธในการเรยกรองเสยไป หากแสดงให

เหนไดวามเหตอนสมควรทไมสามารถสงหลกฐานดงกลาวไดภายในระยะเวลาทก าหนด แตไดสงโดยเรวทสด

เทาทจะกระท าไดแลว

18. การจายผลประโยชน

บรษทจะจายผลประโยชน คาใชจายทจ าเปนและสมควรภายในก าหนดระยะเวลา 20 วน

นบแตวนทบรษทไดรบหลกฐานแสดงความเสยหายทครบถวนและถกตองแลวใหแกผไดรบความคมครอง

หรอผถอกรมธรรมประกนภย (สามารถระบใหฝายใดฝายหนง หรอทงสองฝาย หากตองการโดยใหระบไวใน

ขอตกลง) หรอในกรณทผไดรบความคมครองเสยชวตบรษทจะจายใหกบผรบประโยชน

ในกรณมเหตอนควรสงสยวาการเรยกรองเพอใหบรษทจายผลประโยชนตามกรมธรรม

ประกนภยนไมเปนไปตามขอตกลงคมครองในกรมธรรมประกนภย ระยะเวลาทก าหนดไวอาจขยายออกไปได

อกตามความจ าเปน แตทงนจะไมเกน 90 วนนบจากวนทบรษทไดรบหลกฐานความเสยหายครบถวนแลว

กรณผไดรบความคมครอง รกษาพยาบาลนอกประเทศไทยตามขอตกลงคมครองของ

กรมธรรมประกนภยน บรษทจะจายจ านวนเงนผลประโยชนโดยใชอตราแลกเปลยนเงนตราตางประเทศตาม

วนททระบไวในใบเสรจรบเงนคารกษาพยาบาล

ทงน หากบรษทไมอาจจายผลประโยชนใหแลวเสรจภายในก าหนดระยะเวลาขางตน บรษท

จะรบผดชดใชดอกเบ ยใหอกในอตรารอยละ 12 ตอปของจ านวนเงนทตองจาย ทงนนบจากวนทครบก าหนดช าระ

19. การบอกเลกกรมธรรมประกนภย

19.1 ผถอกรมธรรมประกนภย หรอผเอาประกนภยจะบอกเลกกรมธรรมประกนภย

ฉบบนไดโดยแจงใหบรษททราบเปนหนงสอ และมสทธไดรบเบยประกนภยคน หลงจากหกเบยประกนภย

ส าหรบระยะเวลาทกรมธรรมประกนภยฉบบนไดใชบงคบมาแลวออกตามอตราเบยประกนภยระยะสนตาม

ตารางทระบไวดงตอไปน

- 14 -

ตารางอตราเบ ยประกนภยระยะสน

ระยะเวลาประกนภย (ไมเกน/เดอน)

รอยละของ เบ ยประกนภยเตมป

1 15

2 25

3 35

4 45

5 55

6 65

7 75

8 80

9 85

10 90

11 95

12 100

19.2 บรษทจะบอกเลกกรมธรรมประกนภยฉบบนไดดวยการสงหนงสอบอกกลาวลวงหนา

ไมนอยกวา 15 วนโดยทางไปรษณยลงทะเบยนถงผถอกรมธรรมประกนภย หรอผเอาประกนภย ตามทอย

ครงสดทายทแจงใหบรษททราบ ในกรณนบรษทจะคนเบ ยประกนภยใหแกผถอกรมธรรมประกนภย หรอ

ผเอาประกนภย โดยหกเบยประกนภยส าหรบระยะเวลาทกรมธรรมประกนภยฉบบนไดใชบงคบมาแลวออก

ตามสวน

20. การระงบขอพพาทโดยอนญาโตตลาการ

ในกรณทมขอพพาท ขอขดแยง หรอขอเรยกรองใดๆ ภายใตกรมธรรมประกนภยฉบบน

ระหวางผมสทธเรยกรองตามกรมธรรมประกนภยกบบรษท และหากผมสทธเรยกรองประสงคและเหนควรยต

ขอพพาทนนโดยวธอนญาโตตลาการ บรษทตกลงยนยอมและใหท าการวนจฉยชขาดโดยอนญาโตตลาการตาม

ขอบงคบกรมการประกนภยวาดวยอนญาโตตลาการ

21. สภาพทเปนมากอนการเอาประกนภย (Pre-existing Condition)

บรษทจะไมจายผลประโยชนตามกรมธรรมประกนภยน ส าหรบโรคเรอรง การบาดเจบหรอ

การเจบปวย (รวมถงภาวะแทรกซอน) ทยงมไดรกษาใหหายกอนวนทกรมธรรมประกนภยนเรมมผลบงคบ

เปนครงแรก เวนแต

21.1 ผไดรบความคมครองไดแถลงใหบรษททราบและบรษทยนยอมรบความเสยงภย

โดยไมมเงอนไขยกเวนความคมครองดงกลาว หรอ

- 15 -

21.2 กรมธรรมประกนภยน มผลบงคบตอเนองมาไมนอยกวา 3 ป โดยโรคเรอรง

การบาดเจบหรอการเจบปวย (รวมถงภาวะแทรกซอน) นน ไมปรากฏอาการ ไมไดรบการตรวจรกษาหรอ

วนจฉยโดยแพทย หรอไมไดพบหรอปรกษาแพทย ในระยะ 5 ปกอนวนทกรมธรรมประกนภยน เรมม

ผลบงคบเปนครงแรก

22. เงอนไขบงคบกอน

บรษทอาจจะไมรบผดชดใชผลประโยชนตามเงอนไขขอตกลงคมครองน เวนแตผถอ

กรมธรรมประกนภย ผไดรบความคมครอง ผรบประโยชนหรอตวแทนของบคคลดงกลาวไดปฏบตถกตอง

ครบถวนตามสญญาประกนภยและเงอนไขแหงกรมธรรมประกนภย

หมวดท 3 ขอยกเวนทวไป

การประกนภยน ไมคมครองคาใชจายจากการรกษาพยาบาล หรอความเสยหายทเกดจาก

การบาดเจบหรอการเจบปวย (รวมทงภาวะแทรกซอน) อาการ หรอภาวะความผดปกตทเกดจาก

1. โรคเรอรง การบาดเจบหรอการเจบปวยทยงมไดรกษาใหหายกอนวนท าสญญาประกนภย การตรวจรกษาภาวะทเปนมาแตก าเนด (Congenital) หรอปญหาดานพฒนาการ หรอโรคทางพนธกรรม 2. การตรวจรกษาหรอการผาตดเพอเสรมสวย หรอการแกไขปญหาผวพรรณ สว ฝา กระ รงแค ผมรวงหรอการควบคมน าหนกตว หรอการผาตดอนมลกษณะเลอกได เวนแตเปนการตกแตงบาดแผลอนเนองมาจากอบตเหตทไดรบความคมครอง

3. การตงครรภ แทงบตร ท าแทง การคลอดบตร โรคแทรกซอนจากการตงครรภ การแกไขปญหาการมบตรยาก (รวมถงการสบวเคราะหและการรกษา) การท าหมนหรอการคมก าเนด 4. โรคเอดส หรอกามโรคหรอโรคตดตอทางเพศสมพนธ 5. การตรวจรกษา หรอการปองกน การใชยา หรอสารตางๆ เพอชะลอการเสอมของวย หรอการใหฮอรโมนทดแทนในวยใกลหมดหรอหมดระด การเสอมสมรรถภาพทางเพศในหญง หรอชาย การรกษา

ความผดปกตทางเพศ และการแปลงเพศ

6. การตรวจสขภาพทวไป การรองขอเขาอยรกษาตวในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาล เวชกรรม หรอรองขอการผาตด การพกฟน หรอการพกเพอการฟนฟหรอการรกษาโดยวธใหพกอยเฉยๆ การตรวจวเคราะหเพอหาสาเหตใดๆ ทไมเกยวของโดยตรงกบการเขารกษาในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาล เวชกรรม หรอคลนก การตรวจวนจฉยการบาดเจบหรอการเจบปวย การรกษาหรอตรวจวเคราะหเพอสาเหต ซงไมใชความจ าเปนทางการแพทย หรอไมเปนมาตรฐานทางการแพทย 7. การตรวจรกษาความผดปกตเกยวกบสายตา การท าเลสค คาใชจายส าหรบอปกรณเพอชวยในการมองเหนหรอการรกษาความผดปกตของการมองเหน 8. การตรวจรกษา หรอผาตด เกยวกบฟน หรอเหงอก การท าฟนปลอม การครอบฟน การรกษารากฟน อดฟน การจดฟน ขดหนปน ถอนฟน การใสรากฟนเทยม ยกเวนในกรณจ าเปนอนเนองจากการบาดเจบโดยอบตเหต ทงนไมรวมคาฟนปลอม การครอบฟนและการรกษารากฟนหรอใสรากเทยม

- 16 -

9. การรกษาหรอการบ าบดการตดยาเสพตดใหโทษ บหร สรา หรอสารออกฤทธตอ จตประสาท

10. การตรวจรกษา อาการ หรอโรคทเกยวเนองกบภาวะทางจตใจ โรคทางจตเวช หรอ ทางพฤตกรรมหรอความผดปกตทางบคลกภาพ รวมถงสภาวะสมาธสน ออธสซม เครยด ความผดปกตของ การกน หรอความวตกกงวล 11. การตรวจรกษาทยงอยในระหวางทดลอง การตรวจหรอการรกษาโรคหรออาการหยด

หายใจขณะหลบ การตรวจหรอการรกษาความผดปกตของการนอนหลบ การนอนกรน

12. การปลกฝหรอการฉดวคซนปองกนโรค ยกเวนการฉดวคซนปองกนโรคพษสนขบา

ภายหลงการถกสตวท าราย และวคซนปองกนบาดทะยก ภายหลงไดรบการบาดเจบ

13. การตรวจรกษาทไมใชแผนปจจบน รวมถงแพทยทางเลอก 14. คาใชจายทเกดจากการตรวจรกษาพยาบาลทผไดรบความคมครอง ซงเปนแพทยสง ใหแกตวเอง รวมทงคาใชจายทเกดจากการตรวจรกษาพยาบาลจากแพทย ผซงเปน บดา มารดา คสมรส หรอบตรของผไดรบความคมครอง

15. การฆาตวตาย การพยายามฆาตวตาย การท ารายรางกายตนเอง หรอการพยายามท ารายรางกายตนเองไมวาจะเปนการกระท าโดยตนเอง หรอยนยอมใหผอนกระท าไมวาจะอยในระหวางวกลจรตหรอไมกตาม ทงนรวมถงอบตเหตจากการทผไดรบความคมครอง กน ดม หรอฉดยาหรอสารมพษเขารางกาย การใชยาเกนกวาทแพทยสง

16. การบาดเจบทเกดขนจากการกระท าของผไดรบความคมครองขณะอยภายใตฤทธสรา สารเสพตด หรอยาเสพตดใหโทษจนไมสามารถครองสตได

ค าวา “ขณะอยภายใตฤทธสรา” นน ในกรณทม การตรวจเลอดใหถอเกณฑมระดบแอลกอฮอลในเลอดตงแต 150 มลลกรมเปอรเซนตขนไป 17. การบาดเจบทเกดขนขณะทผไดรบความคมครองเขารวมทะเลาะววาทหรอมสวนยวย

ใหเกดการทะเลาะววาท

18. การบาดเจบทเกดขนขณะทผไดรบความคมครองกออาชญากรรมทมความผดสถานหนก หรอขณะถกจบกม หรอหลบหนการจบกม

19. การบาดเจบทเกดขนขณะทผไดรบความคมครอง แขงรถหรอแขงเรอทกชนด แขงมา แขงสกทกชนดรวมถงเจตสกดวย แขงสเกต ชกมวย โดดรม (เวนแตการโดดรมเพอรกษาชวต) ขณะก าลงขนหรอก าลงลงหรอโดยสารอยในบอลลน หรอเครองรอน เลนบนจจมพ ด าน าทตองใชถงอากาศและเครองชวยหายใจใตน า

20. การบาดเจบทเกดขนขณะทผไดรบความคมครองก าลงขนหรอก าลงลง หรอขณะโดยสาร อยในอากาศยานทมไดจดทะเบยนเพอบรรทกผโดยสาร และมไดประกอบการโดยสายการบนพาณชย 21. การบาดเจบทเกดขนขณะทผไดรบความคมครองขบขหรอปฏบตหนาทเปนพนกงาน

ประจ าในอากาศยานใดๆ

- 17 -

22. การบาดเจบทเกดขนขณะผไดรบความคมครองปฏบตหนาทเปนทหาร ต ารวจ หรออาสาสมคร และเขาปฏบตการในสงคราม หรอปราบปราม

23. สงคราม การรกราน การกระท าทมงรายของศตรตางชาต หรอการกระท าทมงรายคลาย

สงคราม ไมวาจะไดมการประกาศสงครามหรอไมกตาม หรอสงครามกลางเมอง การแขงขอ การกบฏ

การจลาจล การนดหยดงาน การกอความวนวาย การปฏวต การรฐประหาร การประกาศกฎอยการศก หรอ

เหตการณใดๆ ซงจะเปนเหตใหมการประกาศหรอคงไวซงกฎอยการศก

24. การกอการราย

25. การแผรงส หรอการแพรกมมนตภาพรงสจากเชอเพลงนวเคลยร หรอจากกากนวเคลยร

ใดๆ อนเนองมาจากการเผาไหมของเชอเพลงนวเคลยร และจากกรรมวธใดๆ แหงการแตกแยกตวทาง

นวเคลยรซงด าเนนตดตอไปดวยตวเอง

26. การระเบดของกมมนตภาพรงส หรอสวนประกอบของนวเคลยร หรอวตถอนตรายอนใด

ทอาจเกดการระเบดในกระบวนการนวเคลยรได

หมวดท 4 ขอตกลงคมครอง

ขณะทกรมธรรมประกนภยมผลบงคบ ภายใตขอก าหนดของเงอนไขขอตกลงคมครองของ

กรมธรรมประกนภยน หากผไดรบความคมครองไดรบบาดเจบจากอบตเหตหรอ เจบปวยเมอพนระยะเวลา

ทไมคมครอง จนเปนเหตใหตองไดรบการรกษาพยาบาล บรษทจะจายคาสนไหมทดแทนส าหรบคาใชจาย

ทจ าเปนและสมควร ซงเกดขนจากการรกษาพยาบาลตามความจ าเปนทางการแพทยและมาตรฐานทาง

การแพทยใหตามจ านวนเงนทตองจายจรง แตไมเกนจ านวนเงนผลประโยชนสงสดตามทระบไวในหนาตาราง

กรมธรรมประกนภย ส าหรบขอคมครองดงตอไปน

- 18 -

ขอตกลงคมครอง

การอยรกษาตวในโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลเวชกรรม (ผปวยใน)

บรษทจะจายผลประโยชนการอยรกษาตวในโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลเวชกรรม

(ผปวยใน) ใหแกผไดรบความคมครอง ดงตอไปน

1. คาหอง คาอาหาร และคาบรการพยาบาล 1.1 หองผปวยปกต

บรษทจะจายผลประโยชนคาหองและคาอาหารประจ าวน ส าหรบคาหอง

คาอาหาร คาอาหารทางสายยาง คาบรการพยาบาลและคาบรการในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม

เมอผไดรบความคมครองเขารกษาตวเปนผปวยในในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรมโดยจายไมเกน

จ านวนเงนทตองจายจรง หรอจ านวนเงนจ ากดตอวนหรอจ านวนเงนผลประโยชนสงสดตามทระบไวในตาราง

กรมธรรมประกนภย แลวแตจ านวนใดจะนอยกวา แตทงนสงสดไมเกน ……วนตอการเขาพกรกษาตวครงใด

ครงหนง

1.2 หองผปวยหนก

ในกรณทผไดรบความคมครองตองไดรบการรกษาในหองผปวยหนก

(ไอ.ซ.ย.) ตามมาตรฐานการรกษาทางการแพทย บรษทจะจายผลประโยชนคาหองและคาอาหารประจ าวนใน

โรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลเวชกรรม ตามจ านวนเงนทตองจายจรงไมเกน 2 เทาของคาหองและคาอาหาร

ประจ าวน แตทงนไมเกน ……วน และเมอรวมกบผลประโยชนคาหองและคาอาหารประจ าวนในขอ 1. แลว

ไมเกน.....วน

2. คารกษาพยาบาลและคาบรการทวไป

2.1 คายาและสารอาหารทางเสนเลอด 2.2 คาบรการโลหต และสวนประกอบของโลหต คาบรการโลหตและสวนประกอบของโลหต รวมคาใชจายในการแยก จดเตรยมและวเคราะหเพอการใหโลหต หรอสวนประกอบของโลหต

2.3 คาบรการรถพยาบาล

คาบรการรถพยาบาล เพอเหตผลทางการแพทย ไมเกน ……บาท ส าหรบ การบาดเจบหรอการเจบปวยแตละครง

2.4 คาตรวจทางหองปฏบตการ และพยาธวทยา คาตรวจวนจฉยทางรงสวทยา คาตรวจวนจฉยโดยวธพเศษอนๆ รวมคาแพทยอานผล 2.5 อปกรณทางการแพทย

1) คาอปกรณของใชและเครองมอทางการแพทย นอกหองผาตด

- 19 -

2) คาเวชภณฑสนเปลอง (เวช.1)

3) คาวสด หรออปกรณทใสตดตวผปวย (เวช.3) ยกเวน เครองกระตนหวใจ Defibrillator หรอ Pacemaker 2.6 คากายภาพบ าบด/กจกรรมบ าบด

คากายภาพบ าบด คากจกรรมบ าบด คาธรรมเนยมแพทยเวชศาสตรฟนฟหรอ นกกายภาพบ าบด คาเครองมอและอปกรณของใชตามความจ าเปนทางการแพทย โดยการท ากายภาพบ าบดดงกลาวตองเปนผลตอเนองโดยตรงและสอดคลองกบการบาดเจบหรอการเจบปวย 2.7 คาหองผาตดและอปกรณ

คาหองผาตด คาอปกรณหองผาตด คาอปกรณการวางยาสลบ คาหองพกฟนหลงผาตด คาเจาหนาทในหองผาตด

2.8 คาแพทยวสญญ/พยาบาลวสญญ คาบรการแพทยและพยาบาลทวางยาสลบหรอยาชา

2.9 คาแพทยทปรกษาทางการผาตด กรณไมมการผาตด คาปรกษาแพทยทางการผาตด ตามคาธรรมเนยมการปรกษาแพทยทตอง จายจรงหรอรอยละ……ของจ านวนเงนผลประโยชนสงสดตามทระบไวในตารางกรมธรรมประกนภย แลวแต

จ านวนใดจะนอยกวา

2.10 คายากลบบาน

คายากลบบาน ตามความจ าเปนทางการแพทยไมเกนกวา......วน นบแต วนทออกจากโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลเวชกรรม ทงนไมเกนกวา......บาท

2.11 คารกษาพยาบาลอบตเหตฉกเฉน

คารกษาพยาบาลในกรณฉกเฉน เนองจากการบาดเจบภายในเวลา 24 ชวโมง

หลงจากการเกดอบตเหต รวมทงการรกษาตอเนองทเกดขนภายใน 15 วน หลงจากวนทรบการรกษาครงแรก

ส าหรบการบาดเจบแตละครง โดยจายไมเกนจ านวนเงนทตองจายจรง หรอจ านวนเงนผลประโยชนสงสดตาม

ทระบไวในตารางกรมธรรมประกนภย แลวแตจ านวนใดจะนอยกวา

2.12 คาใชจายส าหรบการรกษาหรอหตถการดงตอไปน (ทมไดอยรกษาตวใน

โรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลเวชกรรมในฐานะผปวยใน)

1) การสลายนว (ESWL : Extracorporeal Shock Wave Liththotripsy)

2) การตรวจเสนเลอดหวใจโดยการฉดส (Coronary Angiogram/Cardiac

Catheterization)

3) การผาตดตอกระจก (Extra Capsular Cataract Extraction with Intra

Ocular Lens)

4) การผาตดโดยการสองกลอง (Laparoscopic) ทกชนด

5) การตรวจโดยการสองกลอง (Endoscope) ทกชนด

6) การผาตด หรอเจาะไซนส (Sinus Operations)

- 20 -

7) การรกษารดสดวงทวารโดยการฉดยาหรอผก (Injection or Rubber

Band Ligation)

8) การตดกอนเนอทเตานม (Excision Breast Mass)

9) การตดชนเนอจากกระดก (Bone Biopsy)

10) การตดชนเนอเพอการวนจฉยจากอวยวะใดๆ (Tissue Biopsy)

11) การตด (Amputation) นวมอหรอนวเทา

12) การจดกระดกใหเขาท (Manual Reduction)

13) การเจาะตบ (Liver Puncture/Liver Aspiration)

14) การเจาะไขกระดก (Bone Marrow Asipiration)

15) การเจาะชองเยอหมไขสนหลง (Lumbar Puncture)

16) การเจาะชองเยอหมปอด (Thoracentesis/Pleuracentesis/Thoraclc

Aspiration/Thoracic Paracentesis)

17) การเจาะชองเยอบชองทอง (Abdominal Paracentesis/

Abdominal Tapping)

18) การขดมดลก (Curettage, Dilatation&Curettage,

Fractional Curettage)

19) การตดชนเนอจากปากมดลก (Calposcope, Loop diathermy)

20) การรกษา Bartholin’s Cyst (Marsupiaization of Bartholin’s Cyst)

21) การรกษาโรคดวยรงสแกมมา (Gamma knife)

(บรษทสำมำรถระบกำรรกษำดงกลำวเพมเตมได ตำมควำมเหมำะสมกบกำรรกษำ

ตำมวทยำกำรใหม)

ทงน หากมการผาตดใหใชอตราคาธรรมเนยมแพทยผาตด ตามตารางอตราคาธรรมเนยม

การผาตด ในขอตกลงคมครองการรกษาโดยการผาตด

ขอจ ากด

คาใชจายทเกดขนจากการปลกถายไขกระดก การเปลยนถายอวยวะ การฟอกไต บรษทจะให

ความคมครองสงสดไมเกน……บาทตอการบาดเจบหรอการเจบปวยแตละครง

ขอยกเวน

การประกนภยน ไมคมครองคาใชจายดงตอไปน

1. ยา การรกษาหรอการตรวจวนจฉยทไมเกยวของกบค าวนจฉย อาการ หรอภาวะความผดปกตทระบในใบรบรองแพทย

2. เครองกระตนหวใจ Defibrillator หรอ Pacemaker 3. กายอปกรณ อปกรณเทยม เครองมอทางการแพทย และเวชภณฑคงทน ไดแก เครองชวยฟง แวนตา เลนซ เครองชวยหายใจ อปกรณออกซเจน เครองวดสญญาณชพ (ชพจร ความดนเลอด อณหภม) เครองชวยค ายนตางๆ รถเขนผปวย อวยวะเทยม ไดแก แขนเทยม ขาเทยม ตาเทยม

- 21 -

4. การบรการโดยพยาบาลพเศษ

ขอตกลงคมครอง

การรกษาโดยการผาตด

บรษทจะจายผลประโยชนการรกษาโดยการผาตด ใหแกผไดรบความคมครอง ส าหรบ

คาแพทยผาตดและหตถการ และคาปรกษาทางการผาตด กรณมการผาตด ดงน

1. คาแพทยผาตดและหตถการ บรษทจะจายคาแพทยผาตด ทเรยกเกบโดยศลยแพทยหรอแพทยส าหรบการผาตดหรอ

หตถการทางการแพทย ทเปนผลจากการบาดเจบหรอการเจบปวย ดงตอไปน 1.1 ส าหรบการผาตดหรอหตถการทางการแพทยครงหนงครงใด บรษทจะจายคาธรรมเนยมการผาตดทตองจายจรง หรอตามจ านวนเงนท

ก าหนดไวส าหรบการผาตดนนตามตารางอตราคาธรรมเนยมการผาตด แลวแตจ านวนใดจะนอยกวา 1.2 ในกรณการผาตดหรอหตถการทางการแพทยเกนกวาหนงอวยวะ ซงกระท า

ในแผลเดยวกน

บรษทจะจายผลประโยชนส าหรบการผาตดหรอหตถการทางการแพทยหนง

ครงทมผลประโยชนมากทสด

1.3 ส าหรบการผาตดหรอหตถการทางการแพทยทงหมดทไดกระท าในการ

บาดเจบหรอการเจบปวยครงหนงครงใด บรษทจะจายไมเกนจ านวนเงนผลประโยชนสงสดตามทระบไวในตาราง

กรมธรรมประกนภย

2. คาปรกษาทางการผาตด กรณมการผาตด บรษทจะจายคาปรกษาการผาตดหรอหตถการทางการแพทย ส าหรบการปรกษาแพทย

ผเชยวชาญพเศษเกยวกบการผาตด ดงตอไปน

2.1 คาธรรมเนยมการปรกษาแพทยทตองจายจรง หรอรอยละ……ของจ านวนเงน

ผลประโยชนสงสดตามทระบไวในตารางกรมธรรมประกนภย แลวแตจ านวนใดจะนอยกวา

2.2 คาธรรมเนยมการปรกษาจะตองรวมเขากบคาธรรมเนยมการผาตด ไมเกน

จ านวนเงนทตองจายจรง หรอไมเกนจ านวนเงนผลประโยชนสงสดตามทระบไวในตารางกรมธรรมประกนภย

แลวแตจ านวนใดจะนอยกวา

ขอจ ากด

คาใชจายทเกดขนจากการปลกถายไขกระดก การเปลยนถายอวยวะ การฟอกไต บรษทจะใหความคมครองสงสดไมเกน……บาทตอการบาดเจบหรอการเจบปวยแตละครง

- 22 -

ขอยกเวน

การประกนภยน ไมคมครองคาใชจายดงตอไปน

1. การรกษาหรอการตรวจวนจฉยทไมเกยวของกบค าวนจฉย อาการ หรอภาวะความผดปกตทระบในใบรบรองแพทย 2. การบรการโดยพยาบาลพเศษ

ตารางอตราคาธรรมเนยมการผาตด

ลกษณะการผาตด รอยละของจ านวนเงน

ผลประโยชนสงสด

ชองทอง การผาตดไสตง 50.00

การผาตดล าไส 75.00

การผาตดกระเพาะอาหาร 75.00

การตอกระเพาะอาหารกบล าไส 62.50

การตดเอาถงน าดออก 75.00

การผาตดชองทองเพอการวนจฉยโรค รกษาโรค หรอการตดเอาอวยวะในชองทองออกหนงอยางหรอ

มากกวาเวนแตจะไดระบไวในทนเปนประการอน

50.00

การผาตดชองทอง เพอการผาตดตงแต 2 อยางขนไปในแผลเดยวกนใหถอวาเปนการผาตดครงเดยว

ฝ การผาเอาหนองออก ฝ หรอหนองแหงเดยวกนหรอหลายแหง 5.00

การรกษาหนอง หรอฝ ซงตองอยรกษาตวในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม ครงเดยวหรอ

หลายครง

12.50

การตด น วมอหรอน วเทาแตละน ว 7.50

มอ แขนทอนลาง หรอเทาทขอเทา 25.00

ขา แขน หรอตนขา 37.50

ตนขาทตะโพก 75.00

เตานม การตดลกเขาไปถงตนเหตในรกแรและตดนมออกขางเดยวหรอสองขาง 75.00

การตดขางเดยว หรอสองขาง ในลกษณะงายๆ 37.50

ทรวงอก การเปดหนาอก 100.00

การเอาปอด หรอสวนของปอดออก 75.00

การผาเขาไปในชองทรวงอกเพอการวนจฉยโรค หรอการรกษาอวยวะภายในทรวงอก ยกเวนการเจาะ 25.00

การเอาหนองออก ยกเวนการเจาะ 12.50

การอดลมเขาทรวงอก 12.50

การบรรจแตละขาง แตตองไมเกนหกครง 2.50

- 23 -

ลกษณะการผาตด รอยละของจ านวนเงน

ผลประโยชนสงสด

การวนจฉยโรคดวยการใชเครองมอดทอหายใจ (BRONCHOSCOPY) 12.50

การผาตด ไมรวมถงการตดชนเนอตรวจ 25.00

หวใจ การผาตดหวใจ หลอดเลอดหวใจ การผาตดลนหวใจ 100.00

ห การผาตดเยอห 5.00

การผาตดเยอหใสทอระบาย 20.00

การผาตด มาสตอย ทงหมดขางเดยว การตกแตงเยอแกวห 50.00

การผาตด มาสตอย ทงหมดสองขาง 62.50

การผาตดอวยวะหภายในเพอใหไดยนเสยง ขางเดยวหรอทงสองขาง 100.00

หลอดอาหาร การผาตดหลอดอาหารตบ 37.50

การใชกลองสองกระเพาะอาหาร 12.50

ตา การเอาสงแปลกปลอมภายนอกออกจากเยอบตาด า 2.50

แยก RETINA MULTIPLE FUSIONS 100.00

ตอกระจก การรกษาจอประสาทตาโดยใชแสงเลเซอร 50.00

โรคตาโกลโคมา (GLAUCOMA) 31.25

การเอาลกตาออก การผาตดกลามเนอตา 31.25

การลอกเอาตอเนอออก 15.00

การสวนทอน าตา 12.50

การสวนทอน าตาใสทอระบาย 15.00

การผาตดตกแตงทอน าตา 31.25

การผาตดกงยงหรอฝทเปลอกตา 5.00

กระดกหก การรกษากระดกตนคอ กระดกสะบก หรอแขนทอนลาง ตอกระดกหนงทอน 15.00

หรอแตก กระดกกนกบ นวเทา กระดกเทา หรอกระดกซนทเทา 10.00

กระดกตนขา 37.50

แขนทอนบน หรอขา ตอกระดกหนงชน 25.00

กระดกนวมอหรอนวเทา ขางเดยว หรอซโครง 5.00

แขนสวนลาง กระดกสองชน ชองหวเขา หรอกระดกเชงกรานซงไมตองดงเขาท 20.00

กระดกขาสองชน 30.00

กระดกขากรรไกรลาง กระดกบรเวณใบหนา 17.50

กระดกมอ กระดกฝามอ จมก ซโครง สองชนหรอมากกวา หรอกระดกหนาอก 7.50

กระดกเชงกรานซงตองดงเขาท 31.25

กระดกสนหลง TRANSVERSE PROCESSES แตละขาง 6.25

กระดกสนหลง กระดกแตกโดยแรงบบกด ครงเดยวหรอหลายครง 37.50

กระดกขอมอ 11.25

การหกของ

กระดกแทง ส าหรบการแตกหกของกระดกออกนอกเนอใหเพมผลประโยชนขางบนนอก 50%

- 24 -

ลกษณะการผาตด รอยละของจ านวนเงน

ผลประโยชนสงสด

ออกนอก

ผวหนง

ส าหรบการแตกหกซงตองผาตดรวมทงการปลกกระดก หรอการเฉอนกระดกใหเพมผลประโยชน

ขางบนนอก 100% ของรายการนน แตตองไมเกน

100.00

ทางเดนรงไข- การผาตดเอาไตออก 75.00

ทางปสสาวะ การผาตดเอาไตเขาท 75.00

การตดเนองอก หรอกอนนวในไตออก ทอปสสาวะ หรอกระเพาะปสสาวะโดยการผาตด 62.50

รกษาโดยวธจ ดวยไฟฟาหรอใชเครองมอดขางใน การน ากอนนวออกโดยการสองกลอง การสลายนว

โดยใชคลนเสยง

20.00

ทอปสสาวะตบโดยการผาตด 30.00

การผาตดภายในทอปสสาวะ 15.00

การผาตดตอมลกหมาก (PROSTRATE) ออกครบกรรมวธ 75.00

การตดตอมลกหมากออกบางสวน โดยวธจ ดวยเครองมอ ENDOSCOPIC 25.00

การตดตอมลกหมากโดยวธผาตดอยางอน 50.00

การผาตดลกอณฑะ หรอการตดทอน ากาม 25.00

การผาตดรดการมน าในถงอณฑะ หรอเสนเลอดโปงในลกอณฑะ 12.50

การขลบหนงหมปลายอวยวะเพศชาย 12.50

การตดมดลกสวนใหญทเปนมะเรง 75.00

การตดมดลกพรอมทงทอและรงไข พรอมทงตดหรอไมตดไสตง 62.50

การขดหรอการจปากมดลก ในระยะไมมประจ าเดอน 10.00

การถางหรอการขดปากมดลก ในระยะไมมประจ าเดอน 12.50

การซอมฝเยบ หรอชองคลอดขาด มใชทนทภายหลงคลอดรวมทงถงในกระเพาะปสสาวะ

(CYSTOCELE) และถงในล าไส (RECTOCELE)

37.50

การตดเนองอกไฟบรอยด โดยไมเปดชองทอง การผาตดมดลกผานทางชองคลอด 20.00

คอพอก การตดตอมไทรอยดออก 75.00

การตดเนองอกตอมไทรอยดเฉพาะสวน 37.50

ไสเลอน การรกษาดวยการฉดยาครบขนาดไสเลอนขางเดยว 18.75

การรกษาดวยการฉดยาครบขนาดไสเลอนสองขาง 25.00

การผาตดเอาออกทงหมด รวมทงการฉดยารกษาโรคไสเลอนขางเดยว 37.50

การผาตดเอาออกทงหมด รวมทงการฉดยารกษาโรคไสเลอนสองขาง 50.00

ขอตอและ

กระดกเคลอน การผาตดเขาไปในขอตอทเปนโรค และไมอยในภาวะปกตนอกจากก าหนดไวเปนอยางอน

ยกเวนการเจาะ

12.50

การผาบา ขอศอก หรอหวเขา ยกเวนการเจาะ 37.50

การผาตด และตดเขาทเดมโดยการผาตดขอตอเคลอน หรอการอกเสบทบาตะโพกหรอกระดกสนหลง 75.00

หวเขา ขอศอก ขอมอ หรอขอเทา 37.50

การเคลอนของนวมอหรอน วเทา แตละน ว 5.00

บา หรอขอศอก ขอมอ หรอขอเทา 15.00

- 25 -

ลกษณะการผาตด รอยละของจ านวนเงน

ผลประโยชนสงสด

กระดกขากรรไกรลาง 6.25

ตะโพก หรอหวเขา ยกเวนสะบาหวเขา 20.00

สะบาหวเขา 5.00

การผาตดปลอดหมเอน เยอหมกระดก 12.50

ส าหรบการเคลอนของขอตอหรอกระดกซงจ าเปนตองท าการผาตดเปดนนผลประโยชนจ านวนสงสด ทไดรบส าหรบการเคลอน

นนจะเปนจ านวนสองเทาของจ านวนทก าหนดไวในรายการขางตนน

จมก การเจาะสนจมก 2.50

การผาตดไซนสในชองจมก 17.50

การผาตดไซนสภายนอกจมก 37.50

การเอาเนองอกออก (POLYPUS) แหงเดยวหรอหลายแหง 5.00

การตดใตเยอเมอก (SUBMUCOUS RESECTION) 25.00

TURBINECTOMY 7.50

การเจาะ การเจาะชองทอง การเจาะคอ การเจาะสวนเสนเลอดด า 12.50

ทรวงอก หรอกระเพาะปสสาวะ ยกเวนการสวนกระเพาะปสสาวะ 7.50

เยอแกวห ถงน าในอณฑะ ขอตอหรอกระดกไขสนหลง 5.00

ทวาร การผาตดใหญของมะเรงทกระยะ รวมทงการเจาะชองอจจาระใหม 100.00

รดสดวง เฉพาะภายนอก การตด ครบวธการ 7.50

รดสดวงภายใน หรอทงภายนอกภายใน รวมทงล าไสปลนออกรวมการตดทงหมดหรอการฉดยารกษา

ครบชด

20.00

การผาตดรกษาทเกดขนจากทวารออกมาถงกน (การผาตดฝกณฑสตร) 17.50

การผาตดรอยแตกแยกบรเวณทวาร 5.00

การตดอนๆ บรเวณทวารหนก 17.50

การตรวจรกษาโดยการสองกลอง 12.50

กะโหลก การตดเขาไปในชองสมอง ยกเวนการเปดและการเจาะโดยใชเครองเจาะ 100.00

ศรษะ การเอากระดกออก การเปด หรอการบรรเทาความกดดน 31.25

ล าคอ การผาตอมทอนซล และการผาตอมอดนอยด 25.00

การใชกลองดหลอดเสยงเพอวนจฉยโรค 5.00

เนองอก การผาตดเนองอกอนตราย ยกเวนเยอเมอก ผวหนงและเยอพงผด 50.00

เนองอกอนตรายทเยอเมอกผวหนงและเยอพงผด 25.00

การผาตดเนองอกแบบ POLONIDAL SINUS 25.00

เนองอกไมรายแรงทลกอณฑะ หรอเตานม 20.00

เนอโปน (GANGLION) 3.75

หดหรอไฝ 2.50

เนองอกไมเปนอนตรายแหงเดยวหรอหลายแหง เวนแตจะไดระบไวเปนประการอน ในทนซง

ตองอยรกษาตวในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม

12.50

- 26 -

ลกษณะการผาตด รอยละของจ านวนเงน

ผลประโยชนสงสด

ไมตองอยรกษาตวในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม 5.00

ในกรณทมการรกษาโรคเนองอกตามรายการขางบนนโดยรงสเอกซ หรอแรเรเดยม ผลประโยชนสงสดทจะจายใหส าหรบการ

รกษาจนจบวธการ รวมทงการผาตดใหเปนไปตามทก าหนดไวส าหรบการผาตดเนองอกนนๆ

เสนโลหต เสนโลหตขอด การผาตดเสนโลหตทกอยางหรอการฉดยาในขาขางเดยว 20.00

การผาตดหรอการฉดยาในขาสองขาง 30.00

ถาการผาตดทกระท านนไมไดแสดงไวในตารางอตราคาธรรมเนยมการผาตด บรษทสงวนสทธทจะก าหนดอตราคาธรรมเนยมการ

ผาตดใหส าหรบการผาตดนน โดยการผาตดทมความส าคญและความรายแรงเทาเทยมกน จะไดน าไปใชเปนมาตรฐานส าหรบ

บรษทในการเปรยบเทยบเพอจายผลประโยชนส าหรบคาผาตดดงกลาว

- 27 -

ขอตกลงคมครอง

การดแลโดยแพทย

บรษทจะจายผลประโยชนการดแลโดยแพทย ใหแกผไดรบความคมครอง ดงตอไปน

แพทยเจาของไขทใหการดแลในแตละวนระหวางทมการอยรกษาตวในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาล

เวชกรรม (ผปวยใน)

บรษทจะจายโดยไมเกนจ านวนเงนทตองจายจรง หรอจ านวนเงนจ ากดตอวนหรอจ านวนเงน

ผลประโยชนสงสดตามทระบไวในตารางกรมธรรมประกนภย แลวแตจ านวนใดจะนอยกวา ทงนการค านวณ

ผลประโยชนคาแพทยเยยมไขตองไมเกนจ านวนวนทผไดรบความคมครองอยรกษาตวในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม

ขอจ ากด

คาใชจายทเกดขนจากการปลกถายไขกระดก การเปลยนถายอวยวะ การฟอกไต บรษทจะใหความคมครองสงสดไมเกน………บาทตอการบาดเจบหรอการเจบปวยแตละครง ขอยกเวน

การประกนภยน ไมคมครองคาใชจายดงตอไปน

1. การรกษาหรอการตรวจวนจฉยทไมเกยวของกบค าวนจฉย อาการ หรอภาวะความผดปกตทระบในใบรบรองแพทย 2. การบรการโดยพยาบาลพเศษ

- 28 -

ขอตกลงคมครอง

การรกษาพยาบาลทไมไดอยรกษาตวในโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลเวชกรรม (ผปวยนอก)

บรษทจะจายผลประโยชนการรกษาพยาบาลทไมไดอยรกษาตวในโรงพยาบาลหรอ

สถานพยาบาลเวชกรรม (ผปวยนอก) ใหแกผไดรบความคมครอง ดงตอไปน

1. การรกษาพยาบาลผปวยนอก

บรษทจะจายผลประโยชนการรกษาพยาบาลผปวยนอกใหแกผไดรบความคมครองทไดรบ

ความคมครองส าหรบการบ าบดรกษาโดยแพทย ซงเปนผลจากการบาดเจบหรอการเจบปวยแตละครงไมเกน

จ านวนเงนทตองจายจรง หรอจ านวนเงนจ ากดตอวน หรอจ านวนเงนผลประโยชนสงสดตามทระบไวในตาราง

กรมธรรมประกนภย แลวแตจ านวนใดจะนอยกวา

ผไดรบความคมครองสามารถเขารบการรกษาพยาบาลแบบผปวยนอกได......ครงตอวน

สงสดไมเกน ......ครงตอป และ......ครงตอโรค แตถาหากยงตองรกษาพยาบาลตอเนองดวยสาเหตของโรคเดมจะตองมระยะเวลาหางจากการรกษาครงสดทายเปนเวลา......วน 2. ยารกษาพยาบาลแบบผปวยนอก การจายยารกษาพยาบาลแบบผปวยนอก จะตองไดรบการสงยาโดยแพทย และจ านวนยา

ทจายตองไมเกน.......วน นบจากวนทไดรบการรกษา ขอจ ากด

คาใชจายทเกดขนจากการปลกถายไขกระดก การเปลยนถายอวยวะ การฟอกไต บรษทจะใหความคมครองสงสดไมเกน……บาทตอการบาดเจบหรอการเจบปวยแตละครง ขอยกเวน

การประกนภยน ไมคมครองคาใชจายดงตอไปน

1. ยา การรกษาหรอการตรวจวนจฉยทไมเกยวของกบค าวนจฉย อาการ หรอภาวะความผดปกตทระบในใบรบรองแพทย

2. เครองกระตนหวใจ Defibrillator หรอ Pacemaker 3. กายอปกรณ อปกรณเทยม เครองมอทางการแพทย และเวชภณฑคงทน ไดแก เครองชวยฟง แวนตา เลนซ เครองชวยหายใจ อปกรณออกซเจน เครองวดสญญาณชพ (ชพจร ความดนเลอด อณหภม) เครองชวยค ายนตางๆ รถเขนผปวย อวยวะเทยม ไดแก แขนเทยม ขาเทยม ตาเทยม

- 29 -

หมวดท 5 เอกสารแนบทาย

ขณะทกรมธรรมประกนภยมผลบงคบภายใตขอก าหนดของเงอนไขเอกสารแนบทายของ

กรมธรรมประกนภยน หากผไดรบความคมครองไดรบการบาดเจบจากอบตเหตหรอการเจบปวยเมอพนระยะเวลาทไมคมครอง จนเปนเหตใหตองไดรบการรกษาพยาบาล บรษทจะจายคาสนไหมทดแทนส าหรบคาใชจายทจ าเปนและสมควร ซงเกดขนจากการรกษาพยาบาลตามความจ าเปนทางการแพทยและมาตรฐาน

ทางการแพทยใหตามจ านวนเงนทตองจายจรง แตไมเกนจ านวนเงนผลประโยชนสงสดตามทระบไวในหนาตารางกรมธรรมประกนภย ส าหรบเอกสารแนบทาย ดงตอไปน

- 30 -

เอกสารแนบทายขยายความคมครอง

การคลอดบตร

หากขอความภายใตเอกสารแนบทายน ขดหรอแยงกบขอความใดในกรมธรรมประกนภย

ฉบบนเปนทตกลงวา กรมธรรมประกนภยฉบบน ไดขยายความคมครองการคลอดบตร คาใชจายทเกดขนในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม และคาแพทยเกยวกบ การตงครรภและการคลอดบตรแตละครง โดยมเงอนไขวาผไดรบความคมครองจะตองเอาประกนภยมาแลวเปนเวลาตดตอกนไมนอยกวา 280 วนส าหรบการคลอดบตร และไมนอยกวา 90 วนส าหรบการแทงบตร

ซงบรษทจะจายผลประโยชน ส าหรบความคมครองคาใชจายเกยวกบ

1. คาบรการส าหรบคาหองและคาอาหารรวมทงคาการพยาบาลดแล ไมเกนจ านวนเงนทตอง

จายจรง หรอจ านวนเงนจ ากดตอวน หรอจ านวนเงนผลประโยชนสงสดตามทระบไวในตารางกรมธรรม

ประกนภย แลวแตจ านวนใดจะนอยกวา 2. คาบรการส าหรบคาใชจายทวไป รวมทง 2.1 คาบรการส าหรบหองผาตด การทดสอบในหองปฏบตการ การใหยาบรโภค การใหเลอด

2.2 คาบรการแพทย ส าหรบยาสลบ และการวางยาสลบ 1) คาแพทยท าคลอด

2) การตรวจระหวางการตงครรภและหลงคลอด

3) คาบรการรถพยาบาล แตไมเกน……บาท ส าหรบการคลอดแตละครง 3. คาบรการเพอการผาตดเพราะการคลอดบตร การแทงลก โดยแพทย และศลยแพทย เงอนไขการจายผลประโยชนส าหรบการมครรภแตละครงไมเกน

1. จ านวนเงนทตองจายจรง แตไมเกนรอยละ 100 ของจ านวนเงนผลประโยชนสงสดตามทระบไวในตารางกรมธรรมประกนภย กรณการคลอดตามปกต การคลอดโดยใชเครองมอชวยการผาคลอดโดยตงใจ แลวแตจ านวนใดจะนอยกวากน 2. จ านวนเงนทตองจายจรง แตไมเกนรอยละ 50 ของจ านวนเงนผลประโยชนสงสดตามทระบ

ไวในตารางกรมธรรมประกนภย กรณการแทงบตร แลวแตจ านวนใดจะนอยกวากน

3. จ านวนเงนทตองจายจรง แตไมเกนรอยละ 200 ของจ านวนเงนผลประโยชนสงสดตาม ทระบไวในตารางกรมธรรมประกนภย กรณผาทองเพราะการตงครรภนอกมดลกหรอการคลอดบตรโดย การผาตดฉกเฉน แลวแตจ านวนใดจะนอยกวากน

- 31 -

ขอจ ากด

1. บรษทจะไมจายผลประโยชนใหแกผไดรบความคมครองเพราะการอยรกษาตวในโรงพยาบาล

หรอสถานพยาบาลเวชกรรม ภายใน 280 วนแรก นบจากวนทเอกสารแนบทายนมผลบงคบ 2. บรษทจะไมจายผลประโยชนใหแกผไดรบความคมครองส าหรบการบรการรกษาพยาบาลท

ไมเกยวกบการคลอดบตร เวนแตการรกษาซงจ าเปนเพอชวยชวตมารดาหรอทารกแรกเกด

ขอยกเวน

การประกนภยน ไมคมครองคาใชจาย การบรการโดยพยาบาลพเศษ

- 32 -

เอกสารแนบทายขยายความคมครอง

การรกษาดานทนตกรรม

หากขอความภายใตเอกสารแนบทายน ขดหรอแยงกบขอความใดในกรมธรรมประกนภย

ฉบบนเปนทตกลงวา กรมธรรมประกนภยฉบบน ไดขยายความคมครองการรกษาดานทนตกรรม บรษทตกลงจะจายผลประโยชนการรกษาดานทนตกรรมใหแกผไดรบความคมครอง

ทไดรบความคมครองส าหรบการบ าบดรกษาโรคโดยทนตแพทย ซงเปนผลจากการตรวจวนจฉยโรคทาง

ทนตกรรม ไมเกนจ านวนทตองจายจรง หรอจ านวนเงนจ ากดตอครง หรอจ านวนเงนผลประโยชนสงสด

ตามทระบไวในตารางกรมธรรมประกนภย แลวแตจ านวนใดจะนอยกวา

ความคมครองส าหรบการบ าบดรกษาโรคทางทนตกรรม มดงน

1. ขดหนปน 2. อดฟน

3. ตรวจฟน 4. เอกซเรยฟน 5. ถอนฟน 6. รกษารากฟน (ไมรวมถงการครอบฟน) 7. ผาฟนคด 8. การเคลอบฟลออไรด (เฉพาะผไดรบความคมครองทมอายไมเกน 12 ป) 9. การใสฟนปลอมถอดไดชนดฐานและโครงพลาสตก

เอกสารประกอบการเรยกรองคาสนไหมทดแทนการรกษาดานทนตกรรม

1. ใบเสรจรบเงนตนฉบบ 2. ใบรบรองทนตแพทย

3. แบบฟอรมการเรยกรองคาสนไหมทดแทนของบรษท

4. เอกสารอนๆ ทใชประกอบการพจารณาคาสนไหมทดแทน ขอยกเวน

การประกนภยน ไมคมครองคาใชจายดงตอไปน

1. การรองขอการรกษาหรอผาตดทางทนตกรรมโดยมไดมการแนะน าโดยทนตแพทย

รวมถงการบรการทางทนตกรรมทไมจ าเปนตอการรกษา

2. อปกรณเทยมและอวยวะเทยมทกชนด

3. การตรวจรกษาทางทนตกรรมใดๆ ทมวตถประสงคเพอความสวยงาม ไดแก การฟอกสฟน การรกษาฟนหาง การรกษาสฟนทผดปกต

4. การรกษาอาการนอนกดฟนทกชนด รวมถงการรกษาความผดปกตในการนอนหลบ

5. การจดฟนทกประเภท รวมถงการจดฟนเพอแกไขการสบฟนทผดปกต 6. การรกษาทางทนตกรรมทไมไดเกดจากพยาธสภาพ

- 33 -

เอกสารแนบทายขยายความคมครอง

การดแลโดยพยาบาลพเศษ

หากขอความภายใตเอกสารแนบทายน ขดหรอแยงกบขอความใดในกรมธรรมประกนภยฉบบ

นเปนทตกลงวา กรมธรรมประกนภยฉบบน ไดขยายความคมครองถงการดแลโดยพยาบาลพเศษ

บรษทจะจายผลประโยชนการดแลโดยพยาบาลพเศษน ตอเมอแพทยทท าการรกษาลง

ความเหนและสงวาผไดรบความคมครองมความจ าเปนตองไดรบบรการการดแลโดยพยาบาลพเศษ ในขณะ ทผไดรบความคมครองอยรกษาตวในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม หรอพกอยทบานตดตอจาก

การอยรกษาตวในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม ส าหรบการบาดเจบหรอการเจบปวยแตละครง

ไมเกนจ านวนเงนทตองจายจรง หรอจ านวนเงนจ ากดตอวน หรอจ านวนเงนผลประโยชนสงสดตามทระบไว

ในตารางกรมธรรมประกนภย แลวแตจ านวนใดจะนอยกวา

- 34 -

เอกสารแนบทายขยายความคมครอง

การรกษาการบาดเจบหรอการเจบปวยทมคาใชจายสง

หากขอความภายใตเอกสารแนบทายน ขดหรอแยงกบขอความใดในกรมธรรมประกนภย

ฉบบนเปนทตกลงวา กรมธรรมประกนภยฉบบน ไดขยายความคมครองการรกษาการบาดเจบหรอการเจบปวย

ทมคาใชจายสง

บรษทตกลงจะจายผลประโยชนใหแกผไดรบความคมครอง ดงเงอนไขตอไปน

1. ผลประโยชนการรกษาการบาดเจบหรอการเจบปวยสาหส

หากการบาดเจบหรอการเจบปวยมคาใชจายทคมครอง ส าหรบผไดรบความคมครองใน

ระหวางการดแลรกษาโดยแพทย บรษทจะจายรอยละ …… ของจ านวนเงนทตองจายจรง เฉพาะสวนทเกน

จ านวนเงนความเสยหายสวนแรกดงก าหนดไวในขอ 2.

2. ความรบผดสวนแรก

จ านวนเงนความเสยหายสวนแรกซงผไดรบความคมครองจะตองรบผดชอบเองแตละคน

ตามจ านวนเงนทระบไวในตารางกรมธรรมประกนภย เฉพาะคาใชจายทคมครองส าหรบการบาดเจบหรอ การเจบปวยแตละครงทไดจายไปในระยะเวลาไมเกน 6 เดอนตดตอกน ระหวางทผไดรบความคมครอง

ไดรบความคมครองตามเอกสารแนบทายน จะน ามาค านวณจ านวนเงนความเสยหายสวนแรก ซงความรบผด

สวนแรกน ผไดรบความคมครองไดรบการชดเชยจากขอตกลงคมครองการอยรกษาตวในโรงพยาบาลหรอ

สถานพยาบาลเวชกรรม ขอตกลงคมครองการรกษาโดยการผาตด และขอตกลงคมครองการดแลโดยแพทยไป

แลวบางสวน

3. จ านวนเงนจ ากดความรบผด

จ านวนเงนสงสดทจะจายใหตามเอกสารแนบทายนตอผไดรบความคมครองคนหนงคนใด

ส าหรบคาใชจายทคมครองตอการบาดเจบหรอการเจบปวยแตละครง ซงไดเกดขนในระหวางระยะเวลาการจาย

ผลประโยชนหนงครงหรอมากกวา เปนจ านวนเงนจ ากดความรบผดตามทระบไวในตารางกรมธรรมประกนภย

4. ระยะเวลาการจายผลประโยชน บรษทจะจายผลประโยชนส าหรบคาใชจายทคมครองทเกดขนจากการบาดเจบหรอ

การเจบปวยแตละครง โดยจะเรมตนในวนทคาใชจายทคมครองเปนจ านวนเงนสงกวาจ านวนเงนความเสยหาย

สวนแรกและจะนบตอจากวนนนไปเปนเวลาหนงป ระยะเวลาการจายผลประโยชนจะสนสดลง ในกรณใด กรณหนง ดงน

4.1 วนทผไดรบความคมครองไดหายจากการบาดเจบหรอการเจบปวย หรอ 4.2 ในวนทมการจายจ านวนเงนผลประโยชนสงสดส าหรบการบาดเจบหรอ

การเจบปวยนนแลว หรอ

4.3 ณ วนทความคมครองของผไดรบความคมครองสนผลบงคบ หรอ 4.4 ณ วนทกรมธรรมประกนภยสนผลบงคบตามทระบไวในตารางกรมธรรม

ประกนภย และไมมการขอตออายกรมธรรมประกนภยส าหรบปตอไป เวนแตวนดงกลาวผไดรบความ

- 35 -

คมครองยงคงอยรกษาตวในโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลเวชกรรม ในกรณนความคมครองส าหรบ

การรกษาพยาบาลการบาดเจบหรอการเจบปวยนนจะสนสดลง กตอเมอผไดรบความคมครองไดออกจาก

โรงพยาบาลหรอสถานพยาบาลเวชกรรมเรยบรอยแลว หรอบรษทไดจายจ านวนเงนผลประโยชนสงสด

เรยบรอยแลว แลวแตเหตการณใดจะเกดขนกอน

5. คาใชจายทคมครอง คาใชจายทคมครอง หมายความวา คาใชจายทจ าเปนทงหมดทเกดขนจากการบ าบดรกษาหรอวนจฉยโรคทไดรบการยนยนโดยแพทย และเปนราคาทไมเกนกวาคาใชจายปกตซงเรยกเกบในอาณาเขต ทใหบรการนน คาใชจายทคมครองจะถอวาเกดขนในวนซงไดใหหรอไดรบการบรการนนๆ แลว ชนดการบรการหรอเวชภณฑดงตอไปนจะถอเปนคาใชจายทคมครอง

5.1 คาใชจายตามขอตกลงคมครองการอยรกษาตวในโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาล

เวชกรรม (ผปวยใน) ขอ 1 (คาหอง คาอาหาร และคาบรการพยาบาล) เวนแตสวนทเกนจ านวนเงนจ ากดตอวน

ตามทระบไวในตารางกรมธรรมประกนภย และคาบรการรถพยาบาล

5.2 คาใชจายตามขอตกลงคมครองการอยรกษาตวในโรงพยาบาลหรอสถานพยาบาล

เวชกรรม (ผปวยใน) ขอ 2 (คารกษาพยาบาลและคาบรการทวไป) ขอตกลงคมครองการรกษาโดยการผาตด

และขอตกลงคมครองการดแลโดยแพทย

ขอยกเวน

การประกนภยน ไมคมครองคาใชจายดงตอไปน 1. การปลกถายอวยวะและการลางไตในกรณไตวายเรอรง

2. การรองขอเขาอยรกษาตวหรอการผาตดในโรงพยาบาล หรอสถานพยาบาลเวชกรรม

โดยมไดมการแนะน าโดยแพทยหรอศลยแพทย รวมถงการบรการทางการแพทยทไมจ าเปนตอการรกษา 3. การบรการโดยพยาบาลพเศษ

4. เครองกระตนหวใจ Defibrillator หรอ Pacemaker 5. กายอปกรณ อปกรณเทยม เครองมอทางการแพทย และเวชภณฑคงทน ไดแก

เครองชวยฟง แวนตา เลนซ เครองชวยหายใจ อปกรณออกซเจน เครองวดสญญาณชพ (ชพจร ความดนเลอด อณหภม) เครองชวยค ายนตางๆ รถเขนผปวย อวยวะเทยม ไดแก แขนเทยม ขาเทยม ตาเทยม