กตตกรรมประกาศ

การจดท าคมอปฏบตการพยาบาลผ ปวยทใส airway stent ฉบบนส าเรจลลวงได ผจดท าตองขอขอบพระคณ ผศ.ดร.วนเพญ ภญโญภาสกล อาจารยภาควชาการพยาบาลอายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล อาจารยนายแพทยศภฤกษ ดษยบตร อาจารยสาขาวชาโรคระบบการหายใจและวณโรค ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล และคณพวงทอง ศรพานช หวหนาหออภบาลการหายใจ (พยาบาลช านาญการ) ทชวยแนะน า ตรวจสอบความถกตองทงในดานเนอหา การใชภาษา รวมทงชวยคนหารปภาพประกอบ ท าใหคมอฉบบนมความสมบรณมากยงขน จงขอขอบพระคณมา ณ โอกาสน วนด ละอองทพรส ผจดท า

ค ำน ำ Airway stent เปนอปกรณทใชในการถางขยายทางเดนหายใจทมการตบแคบ จากสาเหตตางๆ เชน การมเนองอกมากดหรอเบยดทางเดนหายใจ การบวมหรออกเสบเฉยบพลนของทางเดนหายใจ tracheobronchial malacia เปนตน เพอท าใหผ ปวยหายใจไดสะดวกขน ลดภาวะการหายใจล าบากอยางรนแรง(stridor) พยาบาลซงเปนผ ใกลชดและดแลผ ปวยควรมความรและความเขาใจในกระบวนการรกษาดงกลาว ตลอดจนใหการพยาบาลทงกอนและหลงการใส airway stent ไดอยางมประสทธภาพ เพอใหผ ปวยไดรบการดแลอยางเหมาะสม รวมทงการเฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนไดหลงการใส airway stent คมอเลมนจดท าขนเพอเปนแนวทางใหกบพยาบาลใชในการดแลผ ปวย และเสรมสรางความรความเขาใจในเทคโนโลยใหมๆ ทางการแพทย อนจะเปนประโยชนตอการดแลผ ปวยทมภาวะตบแคบของทางเดนหายใจ

วนด ละอองทพรส ผจดท า กนยายน พ.ศ. 2553

สารบญ

หนาท บทน า ก - วตถประสงค ก - ประโยชนทคาดวาจะไดรบ ข - กลมเปาหมาย ข บทท1 อวยวะเทยมส าหรบถางขยายทางเดนหายใจ(airway stent) 1 - ประวตความเปนมา 3 - ชนดของ airway stents 5 silicone stent 5 metal stent 6 - ขอบงชในการใส airway stent 9 - เทคนคในการใส airway stent 10 การใส silicone stent 10 การใส metal stent 12 - ภาวะแทรกซอนของการใส airway stent 13 บทท2 การพยาบาลผปวยทใส airway stent 15

- การพยาบาลผ ปวยกอนการใส airway stent 15 ประเมนขอมลแบบแผนทางสขภาพ 15 การประเมนทางดานรางกาย 17 การเตรยมความพรอมทางดานรางกายของผ ปวย 18 การเตรยมความพรอมทางดานจตใจของผ ปวยและครอบครว 20 การพทกษสทธใหกบผ ปวย 20 - การพยาบาลผ ปวยหลงการใส airway stent 21 - การใหค าแนะน าเมอกลบไปอยบาน 24 บทท3 กรณศกษา 26 บทท4 สรปและอภปรายผล 40 เอกสารอางอง 42 หนงสอเรยนเชญผทรงคณวฒตรวจสอบเนอหาคมอ 45

สารบญรปภาพ หนาท รปท 1 Montgomery T-tube 3 รปท 2 Dumon stent 4 รปท 3 Metal stent 4 รปท 4 Silicone stent ชนดตางๆ : Montgomery T-tube, Hood stent, Y-stent 5 รปท 5 Uncover metal stent 7 รปท 6 Covered metal stent 7 รปท 7 ภาพแสดง granulation tissue ทเกดชนบรเวณปลายสวนลางของ stent และภาพแสดงลกษณะของ epithelialization 8 รปท 8 Dumon Harrell universal bronchoscope 11 รปท 9 ขนตอนการใส silicone stent โดยใช Dumon Harrell universal Bronchoscope 11 รปท 10 หลอดลมภายหลงการใส silicone stent 12 รปท 11 หลอดลมภายหลงการใส metal stent 13

สารบญตาราง

หนาท ตารางท 1 สาเหตการตบแคบของทางเดนหายใจ 2 ตารางท 2 เปรยบเทยบระหวาง metallic stent และ silicone stent 9

ก

บทน ำ

ในรางกายของมนษยนอกจากจะประกอบไปดวยอวยวะตางๆ มากมายแลว ยงมทอทางเดนซงเชอมตอกนกบอวยวะ ไมวาจะเปนทอน าด ทอน าเหลอง หลอดเลอด รวมทงทอทางเดน หายใจ ซงใหประโยชนในการล าเลยงสารตางๆ ภายในรางกาย การเกดภาวะอดตนหรอตบแคบของทอตางๆเหลาน ยอมสงผลใหเกดความเสยหายแกรางกายได ผ ปวยทมภาวะตบแคบของทอทางเดนหายใจ ท าใหเกดการหายใจล าบาก หายใจมเสยงดง (stridor) หอบเหนอย ไอ นอนราบไมได ม hypoxemia เปนตน สงผลท าใหผ ปวยเหลานตองทกขทรมานตออาการทเกดจากการตบแคบหรออดตนของทางเดนหายใจ จากปญหาดงกลาวไดมผคดคนพฒนาอปกรณ ชวยในการถางขยายทางเดนหายใจ ทเรยกวา airway stent เพอลดอาการตบแคบหรออดตนของทางเดนหายใจไดอยางมประสทธภาพ ท าใหผ ปวยมคณภาพชวตท ดขน พยาบาลเปนบคลากรในทมสขภาพทใกลชดและมบทบาทส าคญในการดแลผ ปวย จงจ าเปนตองมการพฒนาความรความเขาใจในการใชอปกรณดงกลาว ตลอดจนแนวทางการดแลผ ปวย ทงกอนและหลงการใสอวยวะเทยมส าหรบถางขยายทางเดนหายใจ (airway stent) เพอใหผ ปวยไดรบการดแลทเหมาะสมและมประสทธภาพมากขน คมอปฏบตการพยาบาลผ ปวยทใสอวยวะเทยมส าหรบถางขยายทางเดนหายใจ (airway stent) ฉบบน มเนอหาแบงออกเปน 4 สวน คอ บทท 1 เปนความรเกยวกบอวยวะเทยมส าหรบถางขยายทางเดนหายใจ (airway stent) บทท 2 บทบาทพยาบาลในการดแลผ ปวยกอนและหลงการใสอวยวะเทยมส าหรบถางขยายทางเดนหายใจ (airway stent) บทท 3 กรณศกษาและบทท 4 เปนการสรปและอภปรายผล โดยมวตถประสงค ประโยชนทคาดวาจะไดรบและกลมเปาหมายทจะน าไปประยกตใชดงน วตถประสงค 1. เพอใหพยาบาลไดทราบถงแนวทางในการดแลรกษาผ ปวยทมการตบแคบหรออดตนของทางเดนหายใจดวยการใส airway stent 2. เพอเปนแนวทางส าหรบพยาบาล สามารถใชในการดแลผ ปวยทงกอนและหลงการใส airway stent ทไดมาตรฐานและมประสทธภาพ

3. เพอใหพยาบาลสามารถวางแผนและสงตอการดแลผ ปวยทไดรบการใส airway stent ไดอยางเหมาะสม

ข

ประโยชนทคำดวำจะไดรบ 1. พยาบาลมแนวปฏบตในการดแลชวยเหลอผ ปวยทมการตบแคบหรออดตนของทางเดน

หายใจ และไดรบการรกษาโดยการใส airway stent 2. ผ ปวยทใส airway stent ไดรบการดแลทมประสทธภาพ ปลอดภยจากภาวะแทรกซอน

และมคณภาพชวตดขน 3. พยาบาลมความรความเขาใจ เกยวกบการดแลรกษาผ ปวยทมภาวะตบแคบหรออดตน

ของทางเดนหายใจดวยการใส airway stent กลมเปำหมำย

พยาบาลผดแลผ ปวยทมภาวะตบแคบหรออดตนของทางเดนหายใจ และไดรบการใส airway stent รวมทงบคลากรในทมสขภาพอนๆ ทเกยวของ

บทท 1 อวยวะเทยมส ำหรบถำงขยำยทำงเดนหำยใจ (airway stent)

ภาวะหลอดลมตบ (tracheobronchial stenosis) ซงเปนสาเหตส าคญอยางหนงของการเกดการอดกนของทางเดนหายใจสวนตน (upper airway obstruction) ซงเกดขนไดจากหลายสาเหต เชน การตดเชอวณโรค การตบของหลอดลมซงเกดภายหลงการใสทอหลอดลม ภาวะความผดปกตของกระดกออนหลอดลม (tracheobronchomalacia) มะเรงปอด มะเรงหลอดอาหารหรอมะเรงทมการกระจายมาทหลอดลม เปนตน (ดงแสดงในตารางท 1)(1) ซงภาวะหลอดลมตบไมวาจะเปนแบบสมบรณหรอไมสมบรณกตาม อาจสงผลใหเกดภาวะเลอดขาดออกซเจน (hypoxemia) เนองจากแรงดนออกซเจนในหลอดเลอดแดง (PaO2) ลดลง ในขณะเดยวกนอาจท าใหเกดการคงของคารบอนไดออกไซด เกดภาวะกรดจากการหายใจ (respiratory acidosis) รวมกบการทเซลลขาดออกซเจน จงเผาผลาญอาหารดวยวธไมใชออกซเจน ท าใหเกดกรดไพรวก (pyruvic acid) และกรดแลคตค (lactic acid) เกดภาวะกรดจากการเผาผลาญอาหาร (metabolic acidosis) ไดเชนกน ถาการอดตนมความรนแรงจะท าใหผ ปวยหอบเหนอย กลามเนอหายใจท างานมากขน หายใจเสยงดง (stridor หรอ rhonchi) ชองของกระดกสนอก (sternal notch) บม กลามเนอหวไหลและกระดกซโครงยกขน ถาเปนรนแรงจะท าใหผ ปวยเกดภาวะเขยว (cyanosis) แรงดนของหลอดเลอดแดงในปอดสง (pulmonary hypertension) ท าใหcardiac output เพมขน หวใจบบตวเรวขนและมการเปลยนแปลงในการท างานของระบบประสาทสวนกลางได ถาขาดออกซเจนในขนรนแรงจะท าใหชก หมดสตและมการท าลายสมองอยางถาวรหรอเสยชวตได ดงนนในผ ปวยทมภาวะอดตนหรอตบแคบของทางเดนหายใจ จ าเปนตองไดรบการรกาาอยางเรงดวน ในอดตการรกาามกใชวธการผาตดซงบางครงไมเหมาะสมกบสภาพของผ ปวย หรอลกาณะของรอยโรคในหลอดลม จากการศกาาพบวามากกวา 80% ของผ ปวยมะเรงปอดทมภาวะตบแคบของทางเดนหายใจ มสภาพรางกายไมเหมาะสมกบการรกาาโดยวธการผาตด (2) ในปจจบนการรกาาภาวะตบแคบหรออดตน แพทยมกพจารณาใชวธการตดชนเนอและขยายหลอดลมโดยวธการสองกลองหลอดลม (flexible หรอ rigid bronchoscopy) รวมกบการรกาาอนเพอขยายหลอดลม เชน laser therapy, electrocautery, argon plasma coagulation, cryotherapy และการใส airway stent เปนตน เพอใหทางเดนหายใจเปดโลงและบรรเทาอาการของผ ปวย

2

ตำรำงท 1 สำเหตกำรตบแคบของทำงเดนหำยใจ Malignant Benign Primary airway tumor -squamous cell -adenoid cystic -carcinoid -mucoepidermoid Lung cancer -endobronchial tumor -extrinsic compression Thyroid cancer Head and neck cancer Esophageal cancer -airway obstruction -tracheoesophageal fistula Metastases -renal cell carcinoma -breast cancer -colon cancer

Postintubation -cuff stenosis -stomal stenosis ไมทราบสาเหต Anastomotic -lung transplantation -sleeve resection/bronchoplasty Inflammatory -วณโรค -histoplasmosis -wegener’s granulomatosis -bacterial or fungal tracheitis Trauma Tracheobraonchial malacia Vascular compression -postpneumonectomy syndrome -aortic aneurysm -pulmonary artery dilatation สาเหตอน ๆ -tracheopathia osteoplastica -tracheobronchomegaly -relapsing polychondritis -compression by esophageal stent

3

Airway stent เปนอวยวะเทยมทประดาฐขนเพอใชขยายหลอดลมทมการตบแคบหรออดตน ในปจจบน airway stent ม 3 ประเภทใหญๆ ไดแก silicone stent , metal stent และ hybrid stent ซงการเลอกใช stent แตละชนดควรพจารณาถงความเหมาะสมของผ ปวย และลกาณะของรอยโรค ประวตควำมเปนมำ (3,4,5,6)

Airway stent ไดมการใชครงแรกโดย Trendelenburg และ Bond แพทยชาวเยอรมน โดยใชวธการผาตดฝง stent เขาไปในทางเดนหายใจทมการตบแคบ และในป 1915 Bruning และ Albrecht แพทยชาวเยอรมน ไดพฒนาวธการใสโดยน ากลองสองหลอดลมมาเปนอปกรณชวยในการใสstent ตอมาในป 1965 Montgomery แพทยโสตวทยา ชาวอเมรกา ไดพฒนารปแบบของ stent ใหมลกาณะเปน T- tube (รปท 1) ซงท ามาจาก silicone ส าหรบรกาาผ ปวยทมป ญหาการตบแคบทอยใตรเปดของสายเสยง (subglottic stenosis)

รปท 1 Montgomery T-tube

ทมา : http://www.ctsnet.org/sections/clinicalresources/thoracic/expert_tech-1.htm [cited 2010 Aug 29]

ตอมา Dumon แพทยชาวฝรงเศส ไดพฒนารปแบบของ silicone stent ซงมลกาณะเปนทอตรง ท าจาก silicone ผนงดานนอกจะมป มเลกๆ (studs) เรยงกนเปนแนว (รปท 2) เพอลดการขาดเลอดของเยอบทางเดนหายใจ และลดโอกาสการเลอนต าแหนงของstent นอกจากนยง สามารถเอาออกไดงาย

4

รปท 2 Dumon stents

ทมา : www.ctsnet.org/sections/clinicalresources/thoracic/expert_tech-1.htm [cited 2010 Aug 28]

ในป 1986 Wallance แพทยชาวอเมรกา ไดรายงานการใช metal stent ในทางเดนหายใจขนเปนครงแรก ซงแตเดมใชเพอขยายหลอดเลอดในผ ปวยทมความผดปกตของหลอดเลอด (รปท 3) ซงขอดของ metal stent คอ สามารถใสไดโดยใช flexible bronchoscope และเลอนต าแหนงไดยากกวา silicone stent แตมขอจ ากดคอเอาออกไดยากกวา

รปท 3 metal stent

ทมา : http://pmj/bmj.com/content/85/1010/682.abstract [cited 2010 Sep 16]

ในปจจบนยงมการพฒนารปแบบของ stent อกหลายลกาณะ เชน hybrid stent, drug-eluting stent ซงยงไมเปนทใชกนอยางแพรหลาย เนองจากมราคาแพงและอยในระยะตดตามผลของการรกาา

5

ชนดของ airway stent (3,4,7,8,9)

airway stent ในปจจบนม 2 ประเภทใหญๆ คอ silicone stent และ metal stent silicone stent

silicone stent ใชกนอยางแพรหลายในผ ปวยทมภาวะหลอดลมตบ โดยเฉพาะทไมไดมสาเหตมาจากมะเรง (benign tracheobronchial stenosis) ซงในประเทศไทยสาเหตของ benign stenosis ดงกลาวสวนใหญเกดจากการตดเชอวณโรค สาเหตอนๆ เชน connective tissue diseases อบตเหตตอหลอดลม ความผดปกตแตก าเนด หลอดลมตบหลงการใสทอหลอดลม (postintubation stenosis) หรอการผาตด เชน tracheostomy, lung transplantation เปนตน นอกจากนยงสามารถใชในผ ปวยหลอดลมตบจากมะเรง (malignant tracheobronchial obstruction) ไดเชนกน ทงในผ ปวยทมะเรงลกลามเขามาภายในหลอดลมหรอกดจากภายนอก (external compression) ลกาณะของ silicone stent จะมลกาณะเปนทอกลวงซงมหลายลกาณะขนอยกบบราททผลต (รปท 4) แตทใชกนแพรหลายไดแก dumon silicone stent (รปท 2) บรเวณพนผวดานนอกจะเปนป มเลก ๆ (studs) เรยงเปนแนว เพอให stent มการยดตดกบผนงทางเดนหายใจไดดขน และลดโอกาสการเกดภาวะขาดเลอดของเยอบหลอดลมจากการกดทบของ stent

รปท 4 silicone stents ชนดตางๆ : Montgomery t-tube, Hood stent, Y-stent

ทมา : http:// chestjournal.chestpubs.org/content/116/5/1403.full [cited 2010 Sep 16]

ขอดของ silicone stent คอ มโอกาสเกด granulation tissue หรอ tumor ingrowth เขามาใน stent นอยกวา metal stent ท าใหสามารถท าการเลอนต าแหนงหรอเอาออกไดงาย ขอจ ากดของ silicone stent คอการใส stent จ าเปนตองใช rigid bronchoscope และ general anesthesia

6

นอกจากนยงรบกวนการท างานของ mucociliary function ของทางเดนหายใจมากกวาท าใหเกดเสมหะเหนยวขนอดตน stent ได และ silicone stent อาจมการเลอนหลดจากต าแหนงไดงายกวา metal stent metal stent metal stent มลกาณะเปนเสนลวดทน ามาสานเปนตาขาย รปทรงทอกลวง สามารถใสเขาไปในหลอดลมไดงาย มขนาดของชองภายในทอทกวางกวา silicone stent นอกจากนยงสามารถโคงงอตามรปรางของทางเดนหายใจทซบซอนได สามารถแบงไดเปน 2 ประเภทตามลกาณะการขยายตวคอ 1. balloon expandable metal stents (BEMS) ไดแก Palmaz stent และ Strecker stent เปนตน Palmaz stent มขนาด diameter เลก จงมกใชในผ ปวยเดก ทง Palmaz stent และ Strecker stent มกมปญหาของการอดตน ทเกดจากการม granulation หลงการใส รวมทงไมเหมาะกบผ ปวยทเปนมะเรงในระยะลกลาม เนองจากไมสามารถปองกนการ ingrowth ของ เนองอกได 2. self-expandable metal stents (SEMS) ไดแก Nitinol Ultraflex , Gianturco stent และ Wall stent ส าหรบชนดทนยมใชกนมากในปจจบนคอ Nitinol Ultraflex (nitinol คอ โลหะผสมระหวางนเกลและไททาเนยม) ขอดของ stent ทท ามาจาก nitinol คอ เมอ stent มการขยายเตมท จะไมเพมแรงกดบนผนงทางเดนหายใจ และชวยลดโอกาสการเกดหลอดลมทะลไดเนองจากมความยดหยนสง สวน Wallstent และ Gianturco stent ในปจจบนไมคอยนยมใชเนองจาก Wallstent ท าจาก cobalt alloy เมอใสแลวการเปลยนต าแหนงหรอเอาออกคอนขางท าไดยาก สวน Gianturco stent ท าจาก stainless steel ท าใหเกดภาวะแทรกซอนหลงการใสในระยะยาวได เชน การแตกหกของ stent การเกดรทะลของหลอดลม และเกด granulation tissue มากกวา (10,11,12) ส าหรบ Self-expandable metal stent สามารถแบงออกไดเปน 2 ประเภท คอ 2.1 metal stent ประเภทไมมเยอหม (uncovered metal stent) (รปท 5) ซงมขอจ ากดคอมโอกาสเกด granulation tissue หรอ tumor ingrowth เขามาภายใน stent ไดบอยและเกดหลอดลมตบซ าได จงมใชเฉพาะกรณของหลอดลมตบจากการกดภายนอกหรอจากภาวะ tracheobronchomalacia

7

รปท 5 Uncover metal stent

ทมา http://www.ctsnet.org/sections/clinicalresources/thoracic/expert_tech-1.htm [cited 2010 Sep 8]

2.2. metal stent ประเภทมเยอหม (covered metal stent) ทท าดวย polyurethane (รปท 6) ขอดของ stent ชนดน คอ สามารถลดการเกด granulation tissue หรอ tumor ingrowth เขาไปในstent และใชปดรทะลของ tracheobronchial fistula ได

รปท 6 Covered metal stent

ทมา http://www.ctsnet.org/sections/clinicalresources/thoracic/expert_tech-1.htm [cited 2010 Sep 8]

8

ขอดของ metal stent คอ สามารถใสผาน flexible bronchoscope ได โดยอาจใช fluoroscopy เพอชวยยนยนต าแหนง โดยไมจ าเปนตองใช general anesthesia เหมอนการใสโดย rigid bronchoscope นอกจากนยงรบกวนการท างานของ mucociliary function นอยกวาและเกดการเลอนหลดจากต าแหนงไดยากกวา silicone stent แตมขอจ ากดคอเอา stent ออกไดยาก เนองจากมโอกาสเกด granulation tissue ไดมากกวา และตว stent อาจถกปกคลมดวยเยอบหลอดลมได (epithelialization) (รปท 7) ซงมกเกดภายใน 6-8 สปดาห ขอดและขอจ ากดของ silicone และ metal stent สรปไดดงตารางท 2

รปท 7 ภาพซายแสดง granulation tissue ทเกดบรเวณปลายสวนลางของ stent และ ภาพขวาแสดงลกาณะของ epithelialization

ทมา http://www.chestnet.org/accp/pccsu/interventional- ทมา http://www.ejcts.ch/cgi/content/full/33/6/1069#fig3 pulmonology? Page=0.3 [cited 2010 Sep 15] [cited 2010 Sep 15]

9

ตำรำงท 2 เปรยบเทยบระหวำง metallic stent และ silicone stent (7)

Stents ขอด ขอจ ากด Silicone stent สามารถปรบต าแหนงหรอเอาออก

ไดงายกวา (adjustable and removable)

โอกาสเกด granulation tissue นอยกวา

เสนผานศนยกลางภายในมขนาดเลกกวา เนองจากผนง stent หนากวา

ตองใช rigid bronchoscope และ general anesthesia

มโอกาสเลอนต าแหนง (stent migration) ไดงาย

รบกวนการท างานของ mucociliary clearance มากกวา

Metal stent เสนผานศนยกลางภายใน (internal diameter) มขนาดใหญกวา

สามารถใสไดโดยใช flexible และ rigid bronchoscope

เกดการเลอนต าแหนงนอยกวา

การปรบต าแหนงและเอาออก ท าไดยากกวา

มโอกาสเกด tumor หรอ granulation tissue ingrowth เขาภายใน stent โดยเฉพาะชนด uncovered metal stent

ขอบงชในกำรใส airway stent(3,4,7,8,9,10) มดงนคอ

1. หลอดลมตบหรออดตนจากมะเรง (malignant tracheobronchial obstruction) - มะเรงลกลามเขาภายในหลอดลมทไมสามารถผาตดไดหรอพจารณาใส stent เพอเปนการบรรเทาอาการเหนอยกอนใหการรกาาอนๆ (bridging therapy) เชน ยาเคมบ าบดหรอรงสรกาา เปนตน - หลอดลมตบจากอวยวะภายนอกหลอดลมมากดเบยด (external compression) เชน ตอมน าเหลองหรอกอนมะเรงทอยขางหลอดลม เปนตน 2. หลอดลมตบทไมไดมสาเหตจากมะเรง เชน การตดเชอวณโรค หลอดลมตบทเกดภายหลงการใสทอหลอดลม การผาตดหลอดลม หรอการผาตดเปลยนปอดทเกดหลอดลมตบซ าาหลงจากการรกาาและไมสามารถผาตดได 3. หลอดลมตบทเกดจากการบวมหรอการอกเสบอยางเฉยบพลนของหลอดลม ซงจ าเปนตองใหการชวยเหลออยางเรงดวน 4. ภาวะความผดปกตของกระดกออนของหลอดลม (tracheobronchomalacia)

10

5. รกาาภาวะทมรทะลของหลอดลม เชน tracheo- หรอ bronchoesophageal fistula จากมะเรงหลอดอาหาร หรอ traumatic tear เปนตน เทคนคในกำรใส airway stent (3,4,5,7,8,11)

การประเมนผ ปวยกอนการใส stent เปนสงทส าคญมาก โดยผ ปวยควรไดรบการซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยด เกยวกบสาเหตของโรค โรคประจ าตว และขอหามในการสองกลองหลอดลมหรอดมยาสลบ รวมกบศกาาภาพรงสทรวงอกหรอเอกซเรยคอมพวเตอร (computed tomography; CT) หรอลกาณะทตรวจพบจากการสองกลองตรวจหลอดลม เพอประเมนลกาณะ ต าแหนงและความรนแรงของหลอดลมตบ เพอพจารณาเลอกวธการรกาารวมทเหมาะสม รวมทงชนด ขนาดและความยาวของ stent ทเลอกใช การใชยาดมสลบขนอยกบหตถการทจะท า หากพจารณาใส stent โดยใช flexible bronchoscope อาจใชเพยงยาชาเฉพาะท (local anesthesia) รวมกบยาระงบความรสกทางหลอดเลอดด า (conscious sedation) แตหากใช rigid bronchoscope จ าเปนตองใช general anesthesia โดยสามารถใหผ ปวยหายใจไดเอง (spontaneous breathing) ไมจ าเปนตองใชยา กลม muscle relaxants การรกาารวมเพอขยายหลอดลม (endobronchial therapies) เปนวธรกาากอนใส stent เพอใหทางเดนหายใจเปดโลงและสามารถใส stent ไดงาย ซงท าไดหลายวธ เชน mechanical dilatation โดยใช rigid bronchoscope, bronchoplasty (balloon dilatation), laser therapy, electrocautery, argon-plasma coagulation และ cryotherapy เปนตน ซงแตละวธมขอดและขอจ ากดตางกน ดงนนการประเมนผ ปวยและการวางแผนกอนการรกาาจงเปนสงทส าคญ การเลอกความยาวและขนาดของ stent ใหเหมาะสมเปนปจจยทส าคญ เนองจากควรเลอก stent ทมความยาวพอ โดยมกใหปลายของ stent คลมเกนสวนทตบอยางนอย 0.5 เซนตเมตร และควรเลอกขนาดเสนผาศนยกลางของ stent ใหเหมาะสมกบหลอดลมทไดรบการขยายขนาดแลว

กำรใส silicone stent มวธการใสหลายวธ ไดแก - เทคนคท 1 ท าโดยวาง stent ไวดานนอกของ rigid bronchoscope และใช sheath หมไวเพอปองกนไมให stent หลดออกจากกลองขณะท าหตถการ จากนนใสทอหลอดลมใหกบผ ปวยโดยการใช rigid bronchoscope ทม stent วางอย เมอสวนปลายของกลองผานบรเวณทมการตบแคบ ใหคอยๆ หมนกลองถอยออก โดยทยงม sheath หมไวอย จากนนใหดน

11

stent ออกไปทางดานปลายของกลอง และปลอย stent ใหตรงกบต าแหนงทมการตบแคบ อาจใช grasping forceps ในการปรบต าแหนงของ stent ใหอยในต าแหนงทตองการ - เทคนคท 2 ใช Dumon Harrell universal bronchoscope ทมลกาณะพเศาเพอวาง stent ซงมหลายขนาด (รปท 8) โดยเมอรกาาดวยการขยายหลอดลมทตบแลว ตอมาท าการใส stent เขาไปทางดานปลายของทอทเปนตววาง stent (introducer) ซงจะใสผานเขาไปในกลอง เมอถงบรเวณทตบจงใชแกนในดน stent ใหออกจาก introducer (รปท 9) และใช grasping forceps ปรบต าแหนงของstent ใหอยในต าแหนงทตองการ (รปท 10) ซงเทคนคนเปนวธการทใชกนอยางแพรหลายในปจจบน

รปท 8 Dumon Harrell universal bronchoscope

รปท 9 ขนตอนการใส silicone stent โดยใช Dumon Harrell universal bronchoscope

ทมา http : //chestjournal.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtml [cited 2010 Sep 24]

12

รปท 10 หลอดลมภายหลงการใส silicone stent

ทมา www.pulm.vcu.edu/img/stent.jpg [cited 2010 Aug 12]

- เทคนคท 3 ท าโดยการใส stent ผานเ ขาไปทาง lumen ของ rigid bronchoscope โดยไมตองใชเครองมอพเศา ซง rigid bronchoscope ทใชเปน Storz bronchoscope ไมม light carrier อยภายใน สวนผวดานในจะเรยบ สามารถใส silicone stent ทมขนาด 14 มลลเมตรหรอเลกกวาผานเขาไปใน lumen ของกลอง จากนน stent จะถกดนผาน rigid bronchoscope ไปวางลงบนต าแหนงทมการตบและใช grasping forceps ปรบต าแหนงของ stent ใหอยในต าแหนงทตองการ

กำรใส metal stent มวธการดงน การใส metal stent ผานทาง flexible bronchoscope เรมดวยการสองกลองตรวจหลอดลม วดความยาวและขนาดเสนผาศนยกลางของบรเวณทมการตบแคบ และท าเครองหมายรงส (radiopaque marker) ไวบนผวหนงผ ปวยใหตรงกบบรเวณทมการตบแคบ จากนนใช balloon เขาไปถางขยายบรเวณทมการตบแคบใหกวางพอทจะสอดกลองเขาไปได หลงจากนนท าการเลอกขนาดของ stent ทพอเหมาะ และมความยาวพอทจะครอบคลมบรเวณทมการตบแคบ ไดหมด โดยขนาดของ stent ทขยายออกแลว ควรมขนาดใกลเคยงกบทอทางเดนหายใจปกต ใส guidewire ผานเขาไปบรเวณทมการตบแคบ โดยใช fluoroscope ชวยยนยนต าแหนง เมอ guidewire ผานเลยบรเวณทมการตบแคบ จงปลอย stent ออก หลงจากนน stent จะกางขยายออกเองจนเตมบรเวณทมการตบแคบ (รปท 11)

13

รปท 11 หลอดลมภายหลงการใส metal stent ทมา http:// bestpractice.bmj.com [cited 2010 Aug 14]

ภำวะแทรกซอนของกำรใส airway stent (3,5,6,13,15)

ภาวะแทรกซอนทพบไดจากการใส airway stent ไดแก 1. การเกดภาวะขาดออกซเจน (hypoxemia) ระหวางการใส stent เนองจากการสองกลองเขาไปในทางเดนหายใจอาจท าใหเกดการอดกนทางเดนหายใจบางสวนได 2. การเกดภาวะเลอดออก (hemorrhage) จากการเสยดสของอปกรณกบผนงของหลอดลม หรอบรเวณต าแหนงของเนองอกทมเสนเลอดมาเลยงมาก รวมทงการฉกขาด (laceration) ของทางเดนหายใจ 3. การเลอนหลดจากต าแหนง (stent migration) พบไดบอยกวาในผ ปวยทใส silicone stent ผ ปวยจะมอาการไอ หรอหายใจหอบเหนอย 4. การคงคางของเสมหะในหลอดลมและ stent เนองจาก stent จะรบกวนการท างานของ mucociliary function 5. การแตกหกของ stent (stent fracture) ซงสาเหตของการแตกหกยงไมชดเจน อาจเกดจากการไอบอยครง, แรงอดจากหลอดอาหารขณะกลน เสนเหลกมการหยอนตว granulation tissue และshearing force เปนตน (18)

6. การทะลของหลอดลม ซงอาจเกดรทะลระหวางหลอดลมกบหลอดอาหาร(trecheo-หรอ bronchoesophageal fistula) หรอหลอดลมกบเสนเลอดใหญ เชน aorta (aorto-bronchial fistula)

14

7. ในรายทใส metal stent บรเวณหลอดลมสวนปลาย อาจท าใหเกดมลมในโพรงเยอหมปอด (pneumothorax) ได เนองจากตวน าขดลวด (guidewire) อาจผานเลยทะลเยอหมปอด 8. การเกดหลอดลมตบซ าจาก granulation tissue ผ ปวยจะมอาการเหนอยหอบมากขน หายใจมเสยงดง เปนตน 9. การตดเชอ ซงอาจเปนไดทงการตดเชอในหลอดลม (bronchial infection) หรอ ปอดบวม(pneumonia) ผ ปวยจะมอาการไข ไอ เสมหะปรมาณมากขน เปลยนสหรอมกลนเหมน จะเหนไดวาภาวะหลอดลมตบเปนภาวะทท าใหผ ปวยมอาการหอบเหนอย และหากเปนรนแรงอาจท าใหเสยชวตได จงจ าเปนตองไดรบการประเมนอยางละเอยดซง ไดแก สาเหต ประเภท ลกาณะ ความรนแรงของโรคหลอดลมตบ และเลอกวธการรกาาทเหมาะสม ซง สวนใหญแลวการรกาาโรคนจ าเปนตองใชการรกาาหลายวธรวมกน โดยขนอยกบความเหมาะสมของผ ปวยแตละราย และภายหลงการรกาาควรตดตามผ ปวยอยางสม าเสมอ เพอเฝาระวงภาวะแทรกซอนและการเกดหลอดลมตบซ า

15

บทท 2 กำรพยำบำลผปวยทใส airway stent

ผ ปวยทมภาวะหลอดลมตบ มกมอาการหายใจล าบาก หายใจมเสยงดง (stridor หรอ rhonchi) ไอ เปนตน ซงขนอยกบต าแหนงทมการตบ ท าใหผ ปวยตองทกขทรมานจากอาการเหลานน ปจจบนไดมการใช airway stent เขาไปชวยถางขยายทางเดนหายใจ ท าใหบรรเทาอาการเหลานนได ดงนนพยาบาลซงเปนบคลากรในทมสขภาพทใกลชดและมบทบาทส าคญในการดแลผ ปวย ควรมความรความเขาใจในการเตรยมความพรอมผ ปวย ทงกอนและหลงการใส airway stent เพอใหผ ปวยไดรบความปลอดภยขณะทเขารบการรกาาและภายหลงการรกาา ซงจะเปนประโยชนตอทงผ ปวยและครอบครว การพยาบาลผ ปวยทใส airway stent แบงเปน 2 ระยะ คอ 1. การพยาบาลผ ปวยกอนการใส airway stent 2. การพยาบาลผ ปวยหลงการใส airway stent กำรพยำบำลผปวยกอนกำรใส airway stent ผ ปวยทไดรบการวางแผนเขารบการรกาาดวยการใส airway stent จ าเปนทจะตองไดรบการประเมนและเตรยมความพรอมกอนท าหตถการ เนองจากการใส airway stent ท าในหองผาตดและสวนใหญตองดมยาสลบ (general anesthesia) ในขณะท า ดงนนบทบาทส าคญของพยาบาลในการดแลผ ปวยมดงนคอ 1. กำรประเมนขอมลแบบแผนทำงสขภำพ ประกอบดวย (19,20)

1.1 การรบรสขภาพและการดแลสขภาวะ 1.1.1 การวนจฉยโรคทผ ปวยรบร 1.1.2 อาการส าคญทมาโรงพยาบาลและระยะเวลาทเกดอาการ 1.1.3 ประวตการเจบปวยปจจบน ไดแก อาการ สาเหตทเกยวของกบการเจบปวยครงน รวมทงการรกาาพยาบาลทไดรบ การดแลสขภาพตนเองตงแตเรมตนจนถงวนทเขารบการรกาา 1.1.4 ประวตการเจบปวยในอดต ซงอาจเกยวของหรอไมเกยวของกบการเจบปวย

16

ปจจบน เชน อบตเหต การแพยา อาหาร สารเคม ฝ น อากาศ เปนตน รวมทงการรกาาพยาบาลและการดแลสขภาพตนเอง เพอเปนแนวทางการสบคนหาสาเหตการเจบปวยปจจบนทอาจเกยวของกบการเจบปวยในอดต 1.1.5 ประวตการเจบปวยในครอบครว เกยวกบอาย สขภาพ อายทเสยชวตสาเหตการเสยชวต ประวตการเปนโรคมะเรง เบาหวาน ความดนโลหตสง วณโรค โรคหวใจ หอบหด โรคจต โรคประสาท เปนตน 1.1.6 ประวตทเปนพฤตกรรมเสยง เชน สบบหร ดมสรา ยาทรบประทานประจ า เปนตน ประวตการปองกนโรคและสงเสรมสขภาพ เชน การไดรบภมคมกน การตรวจรางกายประจ าป 1.2 ภาวะโภชนาการ ไดแก ประเมนอาหารและการเผาผลาญสารอาหาร ชนด ปรมาณ เวลาในการรบประทานอาหารขณะปกตและขณะปวย อาการผดปกตและสาเหต เชน เบออาหาร คลนไส อาเจยน กลนล าบาก หวบอย กนจ กระหายน า แนนทอง น าหนกลดหรอเพม เปนตน เพอการแกไข ทเหมาะสม 1.3 การขบถาย ไดแก จ านวนครงในการขบถายอจจาระปสสาวะใน 1 วน ลกาณะอจจาระ ปสสาวะ อาการผดปกตในการขบถายและสาเหต เพอการรกาาพยาบาลตอไป 1.4 กจกรรมและการออกก าลงกาย ไดแก การชวยตนเองในการท ากจวตรประจ าวน การออกก าลงกาย กฬา งานอดเรก ระยะเวลาและจ านวนครงในการท ากจกรรม การเคลอนไหว ความผดปกตของกลามเนอ กระดก ขอ สาเหต การรกาาพยาบาลและการดสขภาพตนเอง 1.5 การพกผอนนอนหลบ ไดแก แบบแผนการพกผอน ปญหาเกยวกบการนอน เชน นอนหลบยาก นอนไมหลบ นอนวนละกชวโมง รวมทงกจกรรมทท าใหรสกผอนคลาย 1.6 บทบาทและสมพนธภาพ ไดแก ขอมลทางเศราฐกจและสงคม ไดแก ระดบการศกาา อาชพ รายได ฐานะการเงนของครอบครว ความสามารถในการจายคารกาาพยาบาล บคคลในครอบครวและสมพนธภาพในครอบครว สถานภาพสมรส

17

1.7 คณคาและความเชอ ไดแก คณคาและเปาหมายของชวต ศาสนาทนบถอและสงยดเหนยวทางจตใจ ความเชอเกยวกบสาเหตของโรค ความตองการปฏบตกจกรรมทางศาสนาและความเชอ 1.8 การปรบตวและความทนทานตอความเครยด ไดแก สงทท าใหผ ปวยและครอบครวไมสบายใจ กลว กงวล เกยวกบความเจบปวยและวธการแกไขทใช ความตองการการชวยเหลอ รวมทงผใหความชวยเหลอ 2. กำรประเมนทำงดำนรำงกำย (21,22,23)

2.1 วดสญญาณชพ คอ อณหภม ชพจร หายใจและความดนโลหต ชงน าหนก วดสวนสงงของผ ปวย (ในกรณทผ ปวยลกยนไหว) เพอเปนขอมลประกอบการรกาา 2.2 ประเมนความสามารถในการท างานของระบบไหลเวยนหรอระบบหลอดเลอด โดยการตรวจคลนไฟฟาหวใจ ประเมนภาวะซดจากการตรวจรางกาย รวมทงเจาะเลอดเพอท าการตรวจนบจ านวนเมดเลอดอยางสมบรณ (complete blood count; CBC), การแขงตวของเลอด (coagulogram) ภาพรงสทรวงอก (chest radiograph) และคลนไฟฟาหวใจ (EKG : electrocardiogram) 2.3 ประเมนความสามารถในการท างานของระบบทางเดนหายใจ โดย 2.3.1 ตรวจดลกาณะรปรางของทรวงอก ขนาดและการเคลอนไหวของทรวงอก แตละขาง ในภาวะทมการอดตนของหลอดดลมเกดขน จะท าใหการหายใจเขาและหายใจออกกนเวลายาวกวาปกต และ มการท า งานของก ลามเ น อพ เศา ทช วยในการหายใจ เชน sternocleidomastoid รวมดวย ถาเปนการอดตนของหลอดลมสวนบน การหายใจของผ ปวยจะม retraction ของ suprasternal notch ปรากฏพรอมกบมหายใจเสยงดง ( stridor) รวมดวย สวนการอดตนของหลอดลมสวนลาง จะไดยนเสยง wheeze ปรากฏรวมกบผ ปวยมอาการหายใจล าบาก ในการสงเกตดการเคลอนไหวของทรวงอก ควรสงเกตดอตราการหายใจ (ปกตในผ ใหญอตราการหายใจ 16-20 ครง/นาท) ความลก จงหวะ และการเคลอนไหวของกะบงลม 2.3.2 คล าหลอดลมวาอยตรงกลางหรอไม การคล าการขยายตวของปอดเพอประเมนวาการขยายตวของทรวงอกทงสองขางเทากนหรอไม การเคาะและฟงเสยงลมทผานปอดและหลอดลม 2.3.3 ประเมนภาวะพรองออกซเจน (hypoxia) และภาวะคารบอนไดออกไซดคง (hypercapnia) เชน ดคา oxygen saturation (คาปกต 95-100%) และ arterial blood gas

18

(คาปกต pH = 7.35-7.45, PaCO2 =35-45 mmHg, PaO2 = 80-100 mmHg, HCO-3 = 22-26 mEq/liter, SaO2 =95-100%) เปนตน 2.3.4 ตดตามการประเมนผลภาพถายรงสทรวงอกจากแพทย หากพบวาผ ปวยมอาการผดปกต เชน หายใจล าบาก มอาการหอบเหนอย ไอมาก เปนตน 2.4 ประเมนการท างานของระบบทางเดนปสสาวะ เนองจากไตมหนาทส าคญในการก าจดของเสยหรอเกบกกของเหลวและ electrolyte ไวภายในรางกาย นอกจากนยงมหนาทขบยาหรอสารพาตกคางออกทางปสสาวะ ดงนนไตจงมหนาทส าคญตอรางกายและมอทธพลทจะท าใหเกดความผดปกต หรอภาวะแทรกซอนตามมาไดหลงการดมยาเพอใส airway stent ส าหรบการประเมนสภาพของไตและระบบการขบถายปสสาวะนน กระท าโดยการเกบปสสาวะสงตรวจทางหองปฏบตการ หรอแพทยอาจพจารณาตรวจเลอดผ ปวย เพอหาระดบ serum creatinine ,blood urea nitrogen (BUN) เปนตน 3. กำรเตรยมควำมพรอมทำงดำนรำงกำยของผปวย (22)

การใหค าแนะน าในการปฏบตตนกอนเขารบการใส airway stent นน เปนสงทส าคญส าหรบผ ปวย เนองจากมสวนชวยใหผ ปวยไดรบความปลอดภยตลอดระยะเวลาทเขารบการท าหตถการดงกลาว พยาบาลควรอธบายใหผ ปวยและครอบครวไดเขาใจและสามารถปฏบตตนไดอยางถกตองเหมาะสม อนจะเปนประโยชนตอผ ปวยและครอบครว ค าแนะน าในการปฏบตตนมดงน 3.1 การงดน างดอาหาร ผ ปวยตองงดน างดอาหารทกชนดทไดรบทางปากในระยะกอนการใส airway stent เปนเวลา อยางนอย 6-8 ชวโมง เพอปองกนการส าลกเอาน า เศาอาหาร หรอสงคดหลงในกระเพาะอาหารเขาไปในทางเดนหายใจ ในขณะทผ ปวยไดรบการระงบความรสกทวรางกาย ซงอาจท าใหผ ปวยขาดออกซเจนและเปนอนตรายแกชวตผ ปวยได หากผ ปวยมอาการปากหรอคอแหง ควรแนะน าใหผ ปวยบวนปากกลวคอดวยน าเปลาบอยๆ จะชวยบรรเทาอาการกระหายน าได ในกรณทผ ปวยจ าเปนตองงดน างดอาหาร หรอตองรอเขาท าหตถการเปนเวลานาน พยาบาลควรรายงานแพทยเพอพจารณาสงการรกาา โดยใหสารน าหรออาหารทางหลอดเลอดด าตอไป 3.2 การดแลเกยวกบการขบถายปสสาวะ ในกรณทผ ปวยถายปสสาวะไดเอง ควรดแลใหผ ปวยถายปสสาวะกอนไปหองผาตด เพอท าใหกระเพาะปสสาวะวาง ซงเปนการปองกนการถายปสสาวะราดขณะท าหตถการ และส าหรบผ ปวยทไมสามารถถายปสสาวะไดเอง ควรรายงานแพทยเพอพจารณาใสสายสวนปสสาวะ

19

3.3 การฝกบรหารการหายใจ พยาบาลควรฝกบรหารการหายใจใหกบผ ปวย เพอใหปอดขยายตวไดเตมท ปองกนการเกดภาวะแทรกซอนทางปอด เชน ปอดแฟบ ปอดอกเสบ เปนตน วธการฝกบรหารการหายใจมดงตอไปน - จดใหผ ปวยนอนหงาย ชนเขาทงสองขาง

- ใหผ ปวยวางมอบนหนาทองแลวหายใจเขาลกๆ ทางจมกจนหนาทองโปงดนมอสงขน ซงจะชวยท าใหกระบงลมต าลงมา ปอดขยายตวไดเตมท กลนไวสกครประมาณ 3 วนาท - แนะน าใหผ ปวยหายใจออกทางปากชาๆ โดยหอปากคลายการผวปาก หายใจออกใหเตมท จนกระทงมอทวางอยบนหนาทองลดต าลง การท าเชนนอากาศจะถกขบออกจากปอดได มากทสด

- การบรหารการหายใจ สามารถท าไดทงในทานง นอนและยน ควรท าบอย ๆ ประมาณ 8 - 10 ครง ทก 2 ชวโมง 3.4 การฝกไออยางมประสทธภาพ การคงคางของเสมหะจะมผลท าใหปอดแฟบ ปอดอกเสบ ดงนนพยาบาลควรฝกการไอ อยางมประสทธภาพใหกบผ ปวย จะชวยขบเสมหะออกจากหลอดลมและปอดไดด วธการฝกมดงน - จดใหผ ปวยนงในทาศราะสง ผอนคลาย ไมเกรงกลามเนอ

- ใหผ ปวยหบปากและสดหายใจเขาทางจมกชา ๆ อยางเตมท กลนหายใจไวครหนง ประมาณ 2-3 วนาท

- แนะน าใหผ ปวยโนมตวมาขางหนาเลกนอย อาปากแลวไอออกมาแรง ๆ ตดตอกน ประมาณ 2-3 ครง เพอใหเสมหะออกมา

- ใหผ ปวยพก โดยหายใจเขาออกชาๆ เบาๆ ถายงมเสมหะอยใหปฏบตซ าจนรสกวา เสมหะออกหมด 3.5 การดแลเกยวกบอวยวะปลอม ผ ปวยตองถอดฟนปลอมออก เนองจากขณะทใหการระงบความรสกชนดทวรางกาย กลามเนอทวรางกายจะมการคลายตว เปนผลใหฟนปลอมอาจหลดออกและตกลงไปในหลอดคอและหลอดลม ท าใหผ ปวยมอาการหายใจล าบาก หรอไมสามารถหายใจดวยตนเองได ซงอาจท าใหเกดอนตรายถงแกชวตได

20

กำรเตรยมควำมพรอมทำงดำนจตใจของผปวยและครอบครว (24)

การเตรยมความพรอมดานจตใจของผ ปวยกอนการใส airway stent เปนสงทพยาบาลควรตระหนกและใหความส าคญ เนองจากผ ปวยและครอบครวมกมความวตกกงวล ความกลวและความไมสบายใจในหลายๆ ดาน พยาบาลควรใหการดแลผ ปวยและครอบครวทางดานจตใจตามปญหาและความตองการทเกดขน ผ ปวยทมความกลวหรอวตกกงวลจากความไมรเกยวกบโรค ความเจบปวย วธการใส airway stent รวมทงความไมรเกยวกบการปฏบตตนทเหมาะสมทงในระยะกอนและหลงการใส airway stent พยาบาลควรมบทบาทในการใหความชวยเหลอ โดยการสรางสมพนธภาพกบผ ปวยและครอบครว ทงนเพอเปดโอกาสใหผ ปวยและครอบครวไดระบายความรสก และควรมการประเมนความรความเขาใจเกยวกบเรองดงกลาวกอนทจะเรมใหความรหรอค าแนะน า เพอทผ ปวยและครอบครวไมตองรบขอมลทมากเกนความจ าเปน จนท าใหเกดความกงวลมากขน การใหขอมลควรใชค าพดทเขาใจงาย หรออาจใชสอการสอนรปแบบแผนพบ แผนพลก โปสเตอร หนงสอหรอวดทศนประกอบ เพอความเขาใจไดงายขน

นอกจากความวตกกงวลทเกดจากความไมรของผ ปวยและครอบครว ความกลวในเรองของการไดรบยาระงบความรสกโดยเฉพาะการดมยา เชน กลววาตนเองจะไมฟนจากการดมยา กลวความตาย ความเจบปวด หรอวตกกงวลเกยวกบการท างาน ครอบครวและเศราฐกจ เปนตน พยาบาลควรใหค าแนะน าทเหมาะสมแกผ ปวยและครอบครว รวมทงตดตอประสานงานกบหนวยงานอน เชน หนวยสงคมสงเคราะหในกรณทผ ปวยมปญหาในเรองคาใชจาย เพอใหเกดความรวมมอในการดแลรกาาตอไป นอกจากนควรสงเสรมใหญาตชวยเหลอเกอกล สนบสนนใหก าลงใจ และเสรมสรางความมคณคาใหกบผ ปวย โดยแนะน าใหญาตมาเยยมผ ปวยอย างสม าเสมอ ใหญาตดแลและชวยเหลอกจกรรมตางๆ ทไมขดตอการรกาา ควรใหโอกาสผ ปวยและญาตมเวลาอยดวยกนตามล าพงใหมากทสด ผอนผนเวลาเยยมให ถาไมกระทบกบกจกรรมการรกาาพยาบาลผ ปวย เปนตน กำรพทกษสทธใหกบผปวย (22)

พยาบาลมบทบาทในการพทกาสทธผ ปวย โดยน าเอกสารแสดงความยนยอมเขารบการรกาาในโรงพยาบาล และเอกสารอนญาตใหท าการสองกลองเพอใส stent มาใหผ ปวยลงชอ ซงตองท ากอนการท าหตถการ รวมทงใหขอมลการท าหตถการโดยแพทย พยาบาลและทมสขภาพทเกยวของ ในกรณทผ ปวยไมสามารถเขยนหนงสอได อาจใหผ ปวยพมพลายนวหวแมมอแทนการลงชอ พรอมทงลงชอเปนพยาน หากผ ปวยยงไมบรรลนตภาวะหรอมอายต ากวา 18 ปบรบรณ

21

หรอไมสามารถใหความยนยอมดวยตนเองได เนองจากเจบปวยจนกระทงไมรสกตว ตองมผ ลงนามใหความยนยอมแทน ไดแก สาม/ภรรยา บดา มารดา หรอผ ดแลทมสทธตดสนใจแทนตามกฎหมาย กำรพยำบำลผปวยหลงกำรใส airway stent ผ ปวยหลงการใส airway stent สวนใหญจะน ามาพกฟนในหออภบาลเพอสงเกตอาการ อยางใกลชด บทบาทส าคญของพยาบาลในการดแลเฝาระวงมดงน คอ (19,20,22)

1. ประเมนระดบความรสกตวของผ ปวย ดวยการเรยกชอและซกถาม สงเกตการตอบสนองของผ ปวย รวมทงการเคลอนไหวของแขนขา 2. ประเมนสภาพทางเดนหายใจของผ ปวย ประกอบดวย

2.1 ความสามารถในการหายใจของผ ปวย โดยประเมนผ ปวยวาสามารถหายใจไดเอง หรอตองหายใจทางทอชวยหายใจ ทางเดนหายใจโลงหรอมสงอดตน ผ ปวยสามารถหายใจไดสะดวกหรอไม นอกจากนควรสงเกตอาการและอาการแสดงทบงบอกถงการมภาวะอดตนในระบบทางเดนหายใจ เชน สของผวหนง รมฝปาก เลบมอเลบเทามการเปลยนสคล าลง การขยายตวไมเตมทของทรวงอกขณะหายใจเขา ระยะ เวลาการหายใจเขาหรอออกยาวนานกวาปกต มการใชกลามเนอหนาทองและกลามเนอคอชวยในการหายใจหรอไม เปนตน ถามทางเดนหายใจอดตนหรอตบแคบจะมเสยงดงไมปกตหรออาจมเสยง rhonchi เสยง stridor ผ ปวยจะมอาการกระสบกระสาย สบสน เหงอออก หรอมชพจรเตนเรวขน เปนตน นอกจากนตองประเมนอตราการหายใจ ถาอตราการหายใจนอยกวา 8-10 ครง/นาท หรอมอตราการหายใจมากกวา 30 ครง/นาท ใหรายงานแพทย และควรเตรยม self inflating bag พรอมสายตอออกซเจนไวขางเตยงเสมอ รวมทงอปกรณการใสทอชวยหายใจ เครองชวยหายใจ ใหพรอมใชงานไดทนท ในกรณทผ ปวยมภาวะการหายใจลมเหลว

2.2 ความเขมขนของออกซเจนในเลอด (oxygen saturation หรอ pulse oxymetry) การวดคาความเขมขนของออกซเจนในเลอดเปนสงทจ าเปน โดยเฉพาะในผ ปวยทไดรบการระงบความรสกทวรางกาย เพอประเมนปรมาณออกซเจนในเลอด (คาปกต 95-100%) ถา oxygen saturation < 92% ควรรายงานแพทย และดแลใหผ ปวยไดรบออกซเจนตามแผนการรกาา 2.3 ลกาณะของเสมหะหรอสงคดหลง ประเมนและบนทกจ านวน ลกาณะของเสมหะ สงคดหลงทผ ปวยไอหรอดดออกมา ซงเสมหะหรอเมอกจากหลอดลมใหญและล าคอโดยปกตจะไมมส มลกาณะใส ไมเหนยวมากเกนไป

22

สวนเสมหะหรอเมอกจากปอดและหลอดลมจะมลกาณะขนเหนยวและมสเหลองเลกนอย หากพบสงผดปกต เชน เสมหะมเลอดสดปนออกมามาก หรอสของเสมหะเปลยนไปจากเดมควรรายงานแพทย ในกรณทผ ปวยมเสมหะมาก ควรแนะน าและกระตนใหผ ปวยไอเอาเสมหะออก หากเสมหะเหนยวขน ควรพนดวย normal saline nebulizer ทก 4-6 ชวโมงหรอท า heat nebulizer ตามแผนการรกาา เพอเพมความชมชน ท าใหเสมหะออนตวไอออกไดงายขน และหากผ ปวยไมสามารถไอเอาเสมหะออกไดเอง ควรดแลดดเสมหะให และควรจดใหผ ปวยอยในทานอนศราะสง เพอใหปอดขยายตวไดด และไอเอาเสมหะออกไดงาย 3. เฝาระวงและตดตามภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได หลงการท า bronchoscopy และใส airway stent ไดแก 3.1 การเกดภาวะอดตนจากเสมหะหรอลมเลอด หรอเกดการตบแคบของทางเดนหายใจซ า โดยเฉพาะในผ ปวยทใส silicone stent เนองจากมโอกาสเกดเลอนหลดจากต าแหนง (stent migration) ได ท าใหผ ปวยมอาการหายใจล าบาก หอบเหนอยและหายใจมเสยง stridor เปนตน 3.2 การมเลอดออก (bleeding) เนองจากม trauma ตอเยอบทางเดนหายใจโดยเฉพาะในผ ปวยทมความเสยงตอการเกดเลอดออกไดงาย รวมทงการเกด massive hemoptysis จากการเกดรทะล (fistula) ระหวางผนงหลอดลมกบเสนเลอดใหญ aorta 3.3 การเกดลมรวในชองเยอหมปอด (pneumothorax) ท าใหผ ปวยมอาการเหนอย แนนหนาอก oxygen saturation ต ากวาปกต มภาวะเขยว เปนตน ควรเตรยมอปกรณทใชในการใสทอระบายทรวงอกใหพรอมใชงานไดทนท ในกรณฉกเฉน 3.4 การตดเชอ โดยหลงการสองกลองหลอดลมคอ(bronchoscope) และใส airway stent ผ ปวยอาจมไขต าๆ ใหตดตามประเมนการเปลยนแปลงของอณหภมรางกายทก 4 ชวโมง หากพบวามไขสงเกน 38o C ใหรายงานแพทย 4. ประเมนสภาพการเปลยนแปลงในระบบไหลเวยน โดยการประเมนสญญาณชพ ประกอบดวยการวดอณหภม อตราการเตนของชพจร อตราการหายใจและความดนเลอด ควรมการประเมนทก 15 นาทใน 1 ชวโมงแรก หรอจนกวาสญญาณชพจะคงท ประเมนลกาณะของผวหนง สของผวหนง อณหภมและความชมชน หากมความดนเลอดต า รวมกบชพจรเรวและผวหนงเยนชน แสดงวาผ ปวยอาจอยในภาวะชอคจาก การไหลเวยนเลอดลดลง ควรรายงานแพทยเพอใหการรกาา

23

5. ประเมนความปวดและความไมสขสบาย ผ ปวยทไดรบการสองกลอง (bronchoscopy) และใส airway stent มกมอาการชาและเจบคอหลงการใส พยาบาลควรสงเกตพฤตกรรม อาการแสดงทเกดขนรวมกบการสอบถามจากผ ปวยเกยวกบระดบความเจบปวดของผ ปวย อาจใช visual analog scale ในการประเมน หากพบวาผ ปวยมอาการเจบคอมาก ใหยา paracetamol ตามแผนการรกาา หรอใหอมกลวคอดวย NSS mouth wash เพอความสะอาด ความสขสบายและปองกนการตดเชอ แพทยอาจพจารณาใหผ ปวยงดน าและอาหารทางปากตอไปอกอยางนอย 2 ชวโมง เนองจากผลของยาชาทไดรบ ควรแนะน าใหผ ปวยหลกเลยงอาหารรสจด ใหรบประทานอาหารออนประมาณ 2-3 วน 6. ประเมนปญหาและความตองการทางดานจตใจ (24)

พยาบาลควรสรางสมพนธภาพกบผ ปวย เมอผ ปวยถกน ามาพกฟนในระยะหลงการใส airway stents เพอเปนการประเมนปญหาและความตองการของผ ปวยทางดานจตใจ โดยการเขาไปทกทายพดคย แนะน าตนเอง สอบถามเกยวกบอาการและอาการแสดงทวไป รวมทงความรสกกลวหรอความวตกกงวลในเรองตางๆ และควรเปดโอกาสใหผ ปวยไดระบายความรสกทเกดขน โดยพยาบาลรบฟงความรสกของผ ปวยอยางตงใจ อยเปนเพอน คอยปลอบโยนและใหก าลงใจแกผ ปวย ซงอาจใชการสมผสเพอใหผ ปวยรสกอบอนและไมถกทอดทง พยาบาลควรใหความสนใจตอพฤตกรรมของผ ปวย โดยพยายามท าความเขาใจและตอบสนองความตองการของผ ปวยอยางเหมาะสม หากพบวาผ ปวยมความวตกกงวลสง ควรรายงานแพทยเพอปรกาาทมสขภาพทเกยวของ เชน นกจตวทยาเพอใหการดแลรกาาทเหมาะสมตอไป นอกจากนควรสงเสรมใหญาตชวยเหลอเกอกล สนบสนน ใหก าลงใจ และเสรมสรางความมคณคาใหกบผ ปวย โดยการอธบายใหญาตเขาใจวาผ ปวยตองการก าลงใจ การดแลเอาใจใส เยยมเยอนอยางสม าเสมอจากญาต และตองการเปนบคคลส าคญของครอบครว ควรแนะน าใหญาตปฏบตดงน - มาเยยมผ ปวยอยางสม าเสมอ ถามาไมไดควรบอกเหตผล อาจใชโทรศพทพดคยกบ ผ ปวยหรอฝากขอความ น าวทย เทปเพลง ธรรมะ ทผ ปวยชอบมาใหฟง พาบตรหลานทผ ปวยรกมาเยยมถาผ ปวยตองการ - ใหญาตกระตนใหผ ปวยระบายความคบของใจ รบฟงและใหก าลงใจ - ใหญาตพดใหผ ปวยรสกวาผ ปวยมความส าคญ มคณคา เชน ขอค าปรกาาหารอ หรอขอความคดเหนเรองทไมท าใหผ ปวยเครยด - แนะน าและเปดโอกาสใหญาตไดมสวนรวมในการดแลผ ปวย ทไมขดกบการ

24

รกาาพยาบาล เชน กระตนใหผ ปวยออกก าลงกาย เพอปองกนภาวะแทรกซอนจากการนอนกบทนาน ไดแก แผลกดทบ ขอตดแขง เปนตน การดแลทางดานจตใจ เพอลดความเครยดและความวตกกงวลแกผ ปวย โดยการสอบถามความรสก ความสขสบายและความตองการอยางสม าเสมอ ดแลใหผ ปวยผอนคลาย เชน การบบนวด เปนตน - ใหโอกาสผ ปวยและญาตมเวลาอยดวยกนตามล าพงใหมากทสด ผอนผนเวลาเขา เยยม ถาไมกระทบกบกจกรรมการพยาบาล กำรใหค ำแนะน ำเมอกลบไปอยบำน

การใหค าแนะน าผ ปวยและญาตเมอกลบไปอยบาน ควรครอบคลมประเดนดงตอไปน 1. การปฏบตตวเมอกลบไปอยบาน - รบประทานอาหารทมประโยชนใหครบ 5 หม หากยงมอาการเจบคอควรรบประทานอาหารออนๆ - ออกก าลงกายอยางสม าเสมอ ไมหกโหมจนเกนไป ใหมความเหมาะสมกบสภาวะ โรคและสภาพรางกายของผ ปวยแตละราย แนะน าใหสงเกตอาการทแสดงถงการมกจกรรมทหนกเกนไปส าหรบรางกาย ไดแก การเปลยนแปลงอตราการหายใจหรออตราชพจรทเพมมากขนภายหลงการท ากจกรรม รวมทงการเปลยนแปลงของอารมณ ความรสกทางใจ เพอหลกเลยงกจกรรมนน - ไมอยใกลชดกบผ ทเปนหวด หลกเลยงการไปในสถานททมคนแออด เพราะอาจท าใหเกดการตดเชอในระบบทางเดนหายใจได อนจะเปนสาเหตท าใหผ ปวยมเสมหะเพมขน และเกดเสมหะอดตนทางเดนหายใจตามมา - ควรดมน าอนๆ ใหเพยงพอ อยางนอยวนละ 8-10 แกว (ถาไมมขอจ ากด) เพอใหเสมหะออนตว และไอเอาเสมหะออกไดงายขน รวมทงพนยาขยายหลอดลมตามแผนการรกาา - ดด triflow เพอบรหารปอดและท าใหปอดขยายตวไดด รวมทงฝกบรหารการหายใจและการไออยางมประสทธภาพ 2. ควรใหขอมลเกยวกบยาทใช ชอ ขนาด จ านวนครงทรบประทานตอวน วตถประสงค การออกฤทธของยาและผลขางเคยงทอาจเกดจากการใชยา รวมทงวธการเกบรกาา 3. ควรใหค าแนะน าการใช normal saline nebulizer ในผ ปวยทไดรบการใส airway stent ทกรายเพอเพมความชมชน ท าใหเสมหะออนตว ชวยใหระบายเสมหะออกไดงายขน โดยพยาบาลควรใหค าแนะน าในการใชอปกรณตางๆ อยางถกตองและถกสขลกาณะ 4. แนะน าการมาตรวจตามแพทยนดอยางสม าเสมอ

25

5. อาการผดปกตทควรมาพบแพทยกอนเวลานด ไดแก มอาการหอบเหนอยหรอหายใจล าบากมากขน แนนหนาออก หายใจมเสยงดง (stridor) ไอเปนเลอดสด มไข เสมหะมปรมาณมากขน เปลยนสหรอมกลนเหมน เปนตน สรป การใส airway stent เปนทางเลอกหนงในการรกาาทมประสทธภาพส าหรบผ ปวยทมภาวะหลอดลมตบหรออดตน ทง silicone และ metal stent สามารถเปดทางเดนหายใจทมการตบแคบ ชวยบรรเทาอาการและท าใหผ ปวยมคณภาพชวตทดขน พยาบาลและทมสขภาพทใหการดแลชวยเหลอผ ปวยเหลาน จะตองเขาใจถงลกาณะและชนดของ airway stent ทใส มาตรฐานในการดแลผ ปวยทใส airway stent และค านงถงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได รวมทงการใหค าแนะน าในการดแลตอเนองทบาน เพอใหผ ปวยไดรบการดแลอยางเหมาะสมและมประสทธภาพ

26

บทท 3 กรณศกษำ

ขอมลทวไป - ผ ปวยชายไทยอาย 73 ป เชอชาตไทย สญชาตไทย ลกาณะผวขาวเหลอง รปรางผอมบาง น าหนก 55 กโลกรม สวนสง 168 เซนตเมตร อาศยอยกบครอบครว - สถานภาพ สมรส - อาชพ คาขาย - การศกาา มธยมศกาาปท 3 - วนทยายเขาหออภบาลการหายใจ 29 มนาคม 2553 - วนทยายออกจากหออภบาลการหายใจ 31 มนาคม 2553

อำกำรส ำคญทมำโรงพยำบำล แพทยนดมาท า rigid bronchoscopy with stent placement เนองจากมหลอดลมตบจากการลกลามของมะเรงหลอดอาหาร ประวตกำรเจบปวยปจจบน - ผ ปวยไดรบการวนจฉยเปน locally advanced esophageal cancer (squamous cell carcinoma) เมอ ธนวาคม 2552 - 3 เดอนกอนมาโรงพยาบาล ผ ปวยมอาการกลนอาหารแลวเจบคอ น าหนกลดจาก 50 กโลกรม เหลอ 44 กโลกรมในระยะเวลา 2 เดอน จงไปพบแพทยทโรงพยาบาลเอกชน ผ ปวยไดรบการท า esophagogastroduodenoscopy (EGD) พบวามกอนทหลอดอาหาร ผลพยาธวทยาเปน squamous cell carcinoma ผ ปวยขอยายมารกาาตอทโรงพยาบาลศรราช ท า CT chest (2 ม.ค. 2553) พบ mass ท mid esophagus ระดบ T5-T8 ยาว 8 เซนตเมตร และวางแผนการรกาาดวยยาเคมบ าบดและรงสรกาา - 2 เดอนกอนมาโรงพยาบาล ผ ปวยรบประทานอาหารไดนอยลง มส าลกบอยขณะรบประทานอาหาร รบการรกาาแบบผ ปวยในชวง 9 กมภาพนธ 2553 - 6 มนาคม 2553 ทหอผ ปวยศลยศาสตร ขณะอยโรงพยาบาลไดท า gastrostomy เนองจากผ ปวยกลนอาหารไมได มส าลกบอย และไดรบการท า EGD เพอใส esophageal ultraflex stent (26 ก.พ.2553) หลงจาก

27

จ าหนายออกจากโรงพยาบาล แพทยไดนดผ ปวยเพอใหเคมบ าบดรวมกบรงสรกาา แตผ ปวยออนเพลยมาก น าหนกลดจงงดการใหยาเคมบ าบด - 1 สปดาหกอนมาโรงพยาบาล ผ ปวยมอาการเหนอยหอบมากขน จงมาโรงพยาบาลตรวจพบ rhonchi both lungs แพทยสงท า CT chest and abdomen พบวาม lung metastasis และสงสยม invasion ของกอนมะเรงเขา left main bronchus จงไดตรวจเพมเตมโดยท า flexible fiberoptic bronchoscope พบวามการตบของหลอดลมบรเวณ distal trachea และ left main bronchus จากการกดทบ (external compression) และมะเรงลกลามเขาภายในหลอดลม แพทยจงนดมาท า rigid bronchoscopy และใส stent เพอบรรเทาอาการเหนอย

กำรวนจฉยโรค Esophageal cancer with tracheal and bronchial invasion

ผลกำรตรวจทำงหองปฏบตกำร CBC Hemoglobin 9.3 g/dl (12-18) Hct 27.2% (37-52) WBC count 20.14x103/mm3 (4-11) Platelet count 589x103 /mm3 (150-440) Neutrophil 87% (40-74) Monocyte 4.6% (3.4-9) Lymphocyte 8.1% (19-48) Coagulation

PT 13.2 sec (10-13) APTT 25.9 sec (23-31)

Blood chemistry BUN 20.6mg/dl (7.0-20) Creatinine 0.7 mg/dl (0.5-1.5) Sodium 130 mmol/l (135-145) Potassium 4.2 mmol/l (3.5-5) Chloride 94 mmol/l (98-107) Bicarbonate 29 mmol/l (22-29) Total protein 7 g/dl (6.6-8.7)

28

Albumin 2.8 g/dl (3.5-5.5) Globulin 4.2 g/dl (1.5-3.5) Total bilirubin 0.4 mg/dl (0.3-1.2) Direct bilirubin 0.1 mg/dl (0.0-0.5) SGOT 46 U/L (0-37) SGPT 79 U/L (0-40) Alkaline phosphatase 210 U/L (39-117) กำรรกษำ

Rigid bronchoscopy with ultraflex metal stent placement at left main bronchus (29 มนาคม 2553) ผลการท า rigid bronchoscopy - distal trachea was 20% stenosis from external compression - left main bronchial stenosis from external compress and endobronchial invasion with total occlusion Inj augmentin 1.2 gm iv ทก 8 ชวโมง N-acetylcysteine 200 mg oral tid pc Normal saline 4 ml nebulizer ทก 4 ชวโมง Heat nebulizer ทก 6 ชวโมง ดด triflow บอยๆ

อำกำรแรกรบทหออภบำลกำรหำยใจ หลงกลบจากท า rigid bronchoscope with stent placement ผ ปวยรสกตวด ออนเพลย หายใจเรว force เลกนอย on o2 mask with reservior bag 10 lit/min บนเหนอยเลกนอย ไมมการใช accessory respiratory muscles ชวยในการหายใจ ไมม sweating หรอ cyanosis วด oxygen saturation ได 98% เจบและชาในคอ ไมมไอเปนเลอด ไมมคลนไสอาเจยน บรเวณหนาทองมสาย gastrostomy ปสสาวะออกทาง foley’s catheter สเหลองเขม vital sign แรกรบ T = 37.2o c pulse 92 ครง/นาท respiratory rate 28 ครง/นาท BP 130/78 mmHg จากกรณศกาาและขอมลของผ ปวยดงกลาว น ามาก าหนดขอวนจฉยทางการพยาบาล และวางแผนกจกรรมการพยาบาลไดดงนคอ

29

ขอวนจฉยกำรพยำบำล ปญหำท 1 เนอเยอของรางกายมโอกาสไดรบออกซเจนไมเพยงพอ เนองจากทางเดนหายใจมการตบแคบ ขอมลสนบสนน - บรเวณ distal trachea was 20% stenosis from external compression - ผ ปวยบนเหนอย หายใจเรว force เลกนอย respiratory rate 28 ครง/นาท - on o2 mask with mask 10 lit/min เปำหมำยของกำรพยำบำล เนอเยอของรางกายไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ ไมเกดภาวะพรองออกซเจน เกณฑกำรประเมนผล 1. ไมมอาการกระสบกระสายหรอหายใจเหนอยหอบจากการขาดออกซเจน อตราการหายใจ ปกต (16-24 ครง/นาท) 2. รมฝปาก เลบมอเลบเทาไมซดเขยว 3. ผลการวเคราะหกาซในเลอดแดง และการวดความอมตวของออกซเจนในเลอดโดยใช pulse oxymetry อยในเกณฑปกต (คาปกตของการวเคราะหกาซในเลอด pH =7.35-7.45, PaCO2 =35-45 mmHg, PaO2 = 80-100 mmHg, HCO-3 = 22-26 mEq/liter, SaO2 = 95-100% และคาปกตของ oxygen saturation = 95-100%) กจกรรมกำรพยำบำล 1. ประเมนภาวะขาดออกซเจน โดยดจากสญญาณชพทเปลยนแปลงไปจากเดม และอาการแสดงทบงบอกถงการมคาออกซเจนในเลอดลดลง เชน ชพจรเรว กระสบกระสาย มเหงอออกมาก ปวดศราะ ความรสกตวเปลยนไป มผวกายเขยว เปนตน 2. ดแลใหผ ปวยไดรบออกซเจนทาง mask with bag 10 lit/min ตามแผนการรกาา 3. ฝกวธการไออยางมประสทธภาพเพอขจดเสมหะไดดขน โดยใหผ ปวยอยในทาทผอนคลาย อาจเปนทานงหรอทานอนศราะสง หายใจเขาออกลกๆ ชาๆ 2-3ครง จากนนสดหายใจเขาชาๆทางจมกอยางเตมท แลวกลนหายใจไวครหนงประมาณ 2-3 วนาท โนมตวมาขางหนาเลกนอย

30

อาปากกวางๆและไอตดตอกนประมาณ 2-3 ครง ใหเสมหะออกมา หลงจากนนใหพกโดยการหายใจเขาออกชาๆ 4. ดแลทางเดนหายใจใหโลง หากมเสมหะในล าคอ กระตนใหผ ปวยไอเอาเสมหะออก ถาเสมหะเหนยวขน ใหท า heat nebulizer และพนดวย NSS nebulizer ตามแผนการรกาา เพอเพมความชมชนและท าใหเสมหะออนตว ไอออกไดงาย ในกรณทผ ปวยไมสามารถไอเอาเสมหะออกได ดแลดดเสมหะให 5. แนะน าใหผ ปวยฝกบรหารการหายใจอยางถกวธ เพอใหปอดขยายตวไดด ปองกนปอดแฟบจากการอดตน โดยใชกลามเนอหนาทองและกระบงลมชวยในการหายใจรวมกบการหอปากในชวงการหายใจออก วธปฏบตคอใหผ ปวยอยในทาทผอนคลาย วางมอบรเวณหนาทอง สดหายใจเขาชาๆ ทางจมก นบในใจชาๆ หนงและสอง ใหหนาทองโปงออกขณะหายใจเขา โดยสงเกตจากมอทวางไวบนหนาทองถกยกขน จากนนผอนลมหายใจออกชาๆ ทางปากพรอมกบการหอปาก โดยใหหนาทองแฟบลงใหมากทสด 6. จดใหผ ปวยนอนในทาศราะสง 30-45 องศา เพราะจะชวยท าใหกะบงลมหยอน ปอดขยายตวไดดขน 7. ลดหรอขจดสาเหตทจะสงเสรมการเผาผลาญในรางกาย ท าใหเกดการใชออกซเจนเพม มากขน เชน ไข การตดเชอ เปนตน โดยดแลใหผ ปวยไดรบยาปฏชวนะตามแผนการรกาา ถาผ ปวยมไขสง ท า tepid sponge และใหยาลดไขตามแผนการรกาา ดแลรกาาความสะอาดของปากและฟนอยางสม าเสมอ เพราะหากมการตดเชอจะสงผลท าใหเกดการอกเสบ เซลบผนงหลอดลมและถงลมบวม มมกขบออกมามากท าใหเกดการอดตนมากขน และลดความวตกกงวลตางๆ อนเปนสาเหตใหผ ปวยเครยดและท าใหเกดการหดเกรงของกลามเนอหลอดลม ตองเพมแรงในการหายใจ และท าใหเกดการใชออกซเจนมากขนตามมา 8. ดแลใหผ ปวยไดรบการพกผอนอยางเพยงพอ เพอลดการใชออกซเจน หลกเลยงกจกรรมทท าใหเกดความเครยด วตกกงวล หรอตองใชแรงมาก รวมทงจดเวลาท ากจกรรมพยาบาลทสามารถใหไปพรอมๆ กนได เชน การใหยา การวดอณหภม ชพจร การหายใจ ความดนโลหต การตรวจสอบการไหลของปสสาวะและออกซเจน เพอรบกวนการพกผอนของผ ปวยนอยทสด 9. ตดตามผลการวเคราะหกาซในเลอดแดง รวมทงการวดคาความอมตวของออกซเจนในเลอดโดยใช pulse oxymetry ถาผดปกตใหรายงานแพทย

31

10. เตรยมอปกรณและเครองมอในการใสทอชวยหายใจ รวมทงเครองชวยหายใจใหพรอมในการใชงานไดตลอดเวลา และวางอยในทๆ สะดวกตอการน ามาใชในกรณฉกเฉน เชน ผ ปวยมภาวะผวกายเขยวจากการขาดออกซเจน หายใจล าบากหรอมภาวะหายใจลมเหลว เปนตน ประเมนผล

1. ผ ปวยไมมอาการกระสบกระสายหรอหายใจเหนอยหอบเนองจากการขาดออกซเจน 2. สามารถลดปรมาณการใชออกซเจนทมความเขมขนสง เปนการใชออกซเจนทาง canula 3 lit/min 3. หายใจเรวเลกนอย อตราการหายใจ 24 ครง/นาท คา oxygen saturation 98 % ปญหำท 2 มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนหลงการสองกลองหลอดลมคอ และใส airway stent ไดแก การมเลอดออกในทางเดนหายใจ การเกดลมในชองเยอหมปอด การตดเชอและการเกดแผลทะล เปนตน ขอมลสนบสนน ผ ปวยไดรบการท า rigid bronchoscope with stent placement เปำหมำยกำรพยำบำล 1. ไมเกดภาวะแทรกซอนหลงการสองกลองและใส airway stents 2. ไดรบการประเมนและแกไขอยางทนทวงท เกณฑกำรประเมนผล 1. ไมมเลอดออกจากทางเดนหายใจ เชน ไอเสมหะเปนเลอดสด 2. Hematocrit ไมลดลงไปจากเดมทผ ปวยเปนอย 3. ไมมอาการกระสบกระสาย หายใจล าบากหรอเหนอยหอบ (อตราการหายใจปกต 16-24 ครง/นาท) และคล าไมพบ subcutaneous emphysema ตามรางกาย 4. สญญาณชพและอณหภมรางกายอยในเกณฑปกต

32

กจกรรมกำรพยำบำล 1. สงเกตและบนทกจ านวน ส ลกาณะของเสมหะทผ ปวยไอออกมา หากพบความผดปกต เชน เสมหะมเลอดสดปนจ านวนมาก ใหรบรายงานแพทยเพอการแกไข 2. สงเกตการขยายตวของทรวงอกทงสองขาง พรอมทงสงเกตลกาณะของการหายใจ ถาพบความผดปกต เชน การขยายตวของทรวงอกนอยลง หายใจล าบากหรอคล าพบ subcutaneous emphysema ตามรางกายใหรายงานแพทย 3. ดแลทางเดนหายใจใหโลง พยายามก าจดเสมหะทคงคางจากทางเดนหายใจโดย 3.1 ฝกบรหารการหายใจและการไออยางมประสทธภาพ 3.2 พลกตะแคงตวผ ปวยอยางนอยทก 2 ชวโมง เพอลดการคงคางของเสมหะ 3.3 พน normal saline nebulizer ทก 4 ชวโมง และท า heat nubulizer ตามแผนการรกาา เพอเพมความชมชน ท าใหเสมหะออนตวและไอออกไดงาย 3.4 ดแลใหไดรบน าอยางเพยงพออยางนอยวนละ 8-10 แกว 3.5 ดแลใหไดรบยาละลายเสมหะตามแผนการรกาา 4. ตดตามคา arterial blood gas รวมทงคา oxygen saturation และ hematocrit เปนระยะๆ หากพบความผดปกตใหรายงานแพทย 5. แนะน าใหผ ปวยดด triflow บอยๆ เพอใหปอดขยายตวไดดขน ไมเกดภาวะปอดแฟบ 6. ตดตามผลการถายรงสทรวงอกตามแผนการรกาา เพอตรวจสอบต าแหนงของ airway stent 7. เตรยมอปกรณในการใสทอระบายทรวงอก (chest drain) ใหมพรอมใชไดทนท ในกรณทผ ปวยเกด pneumothorax 8. เตรยมเครองชวยฟนคนชพ (resuscitation set) รวมทงอปกรณส าหรบเปดทางเดนหายใจสวนบน ไดแก ทอชวยหายใจ ทอเจาะคอ และ laryngoscope ใหพรอมใชงานไดทนท และวางไวในทสะดวกตอการน ามาใชเมอเกดภาวะฉกเฉน เชน ผ ปวยเกดภาวะหายใจล าบาก หายใจมเสยงดง (stridor) มอาการเหนอยหอบมากขนหรอมภาวะผวกายซดเขยว เปนตน 9. ตรวจวดและบนทกการเปลยนแปลงของอณหภมรางกายทก 4 ชวโมง 10. ดแลใหผ ปวยไดรบยาปฏชวนะ inj augmentin ทก 8 ชวโมงตามแผนการรกาา

33

ประเมนผล 1. ผ ปวยไมเกดภาวะแทรกซอนจากการใส airway stent ไดแก การตดเชอ การมเลอดออกทางเดนหายใจ การเกดลมในชองเยอหมปอด หรอหายใจล าบาก หอบเหนอย เปนตน 2. สญญาณชพและอณหภมรางกายอยในเกณฑปกต ปญหำท 3 มขอจ ากดในการท ากจกรรมเพอสนองความตองการพนฐานของรางกายและสขภาพอนามย ขอมลสนบสนน 1. ผ ปวยเปน lung metastasis ซดและออนเพลย แขนขาไมคอยมแรง 2. ไมสามารถรบประทานอาหารทางปาก ตองรบประทานอาหารเหลวผานทาง gastrostomy 3. ผ ปวย retain foley’s catheter เปำหมำยกำรพยำบำล ไดรบการสนองตอบตามความตองการขนพนฐานของรางกายและสขภาพอนามยเหมาะสมกบสภาพของโรคโดย 1. ไดรบสารอาหารและน าเพยงพอกบความตองการของรางกาย 2. ขบถายอจจาระและปสสาวะไดสะดวก 3. มความสขสบายและปลอดภยจากอบตเหต เกณฑกำรประเมนผล 1. ไดรบสารอาหารครบถวนทงปรมาณ คณคาอาหารและจ านวนแคลอรตามแผนการรกาา 2. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน คา albumin (คาปกต 3.5-5.5 g/dl) และ CBC (complete blood count ) อยในเกณฑปกต (คาปกต Hemoglobin 12-18 g/dl , Hct 37-52% , WBC count 4 -11x103 /mm3 , platelet count 150-440x103/mm3, neutrophil 40-74%, monocyte 3.4 -9%, lymphocyte 19 – 48 %, Eosinophils 0 – 7%, Basophils 0- 4 %) 3. มการขบถายอจจาระไดตามปกตคอวนละครงหรอทก 3 วน และปสสาวะไดสะดวก 4. ไมไดรบอบตเหต เชน ตกเตยง เปนตน

34

กจกรรมกำรพยำบำล 1. ประเมนภาวะโภชนาการของผ ปวย โดยดจากน าหนกตว ไขมนใตผวหนง คาโปรตน albumin และ hemoglobin 2. คนหาสาเหตของการไดรบอาหารไมเพยงพอ โดยการซกถามอาการ เชน ทองอดแนนทอง คลนไสอาเจยน ปวดทอง เปนตน ในกรณทผ ปวยไดรบอาหารทางสายยางและมอาการคลนไสอาเจยน ควรดแลใหอาหารไหลทางสายยางอยางชาๆ รวมทงไมแขวนถงอาหารทสงเกนไป เพราะการใหอาหารไหลเรว อาจท าใหผ ปวยเกดอาการแนนทอง คลนไสอาเจยนและทองเสยได 3. ดแลใหผ ปวยไดรบอาหารทเหมาะสม หรออาหารทางสายยางตามแผนการรกาา 4. กระตนใหผ ปวยมกจกรรมและออกก าลงกายตามสภาพของผ ปวย เพอเพมความอยากอาหาร และชวยใหมการท างานของระบบทางเดนอาหารทด 5. ดแลความสะอาดรางกายทวไป โดยการอาบน าเชดตวใหเพอความสขสบาย รวมทง ท าความสะอาดอวยวะสบพนธภายนอกทกเชา-เยน หรอทกครงทถายอจจาระ 6. ท าความสะอาดปากและฟนอยางนอยทก 6-8 ชวโมง เพอลดและปองกนการตดเชอในชองปาก 7. สงเสรมใหมการขบถายตามปกตโดย ประเมนนสยหรอแบบแผนการขบถายอจจาระของผ ปวย สงเสรมใหผ ปวยไดรบอาหารทมกากใย เพอชวยกระตนการเคลอนไหวของล าไสในกลไกการขบถายอจจาระ รวมทงชวยเหลอเรองการขบถายโดยใช bed pan บนเตยงหรอใช bedside commode ขางเตยง 8. ดแลเรองความปลอดภยโดยอธบายใหผ ปวยทราบและเขาใจ ถงความจ าเปนในการใชไม กนเตยง ประเมนผล 1. ผ ปวยรบอาหารเหลวทางสายยางไดตามแผนการรกาา ไมมอาการคลนไสอาเจยนหรอทองอด 2. ถายอจจาระลกาณะปกต 1 ครง และปสสาวะทาง foley’s catheter สเหลองใส ไมมตะกอน 3. ผ ปวยปลอดภยไมเกดอบตเหต

35

ปญหำท 4 มความกลวและวตกกงวลในเรองภาวะความเจบปวย รวมทงคาใชจายในการรกาา ขอมลสนบสนน 1. ผ ปวยมสหนาวตกกงวล และพดถงความเจบปวยของตนเอง กลวจะมอาการเหนอย มากขนและไมหาย 2. สอบถามถงเรองคาใชจายในการรกาาหากตองนอนโรงพยาบาลหลายวน เปำหมำยของกำรพยำบำล เพอลดความกลวและวตกกงวลในเรองภาวะความเจบปวย รวมทงคาใชจายในการรกาาพยาบาล เกณฑกำรประเมน 1. ผ ปวยเขาใจและยอมรบสภาวะความเจบปวยทเกดขน 2. ผ ปวยกลาทจะถามและระบายความรสกของตนเองใหผ อนไดรบร 3. คลายความกงวลในเรองคาใชจายในการรกาาพยาบาล กจกรรมกำรพยำบำล 1. สรางสมพนธภาพกบผ ปวยเพอใหเกดความไววางใจ ใหความเปนกนเอง และเปดโอกาสใหผ ปวยสอบถามขอสงสย ปรกาาและระบายความรสก เพอลดความเครยดหรอขอของใจ 2. ใหความรเกยวกบสภาวะโรค และการรกาาพยาบาลทผ ปวยไดรบอยางตอเนอง โดยมการประเมนความพรอม ระดบการเรยนรของผ ปวย และเลอกใชกลวธในการสอนใหเหมาะสมกบระดบการเรยนรของผ ปวย ใชภาาาทเขาใจงายและมความชดเจน พรอมทงประเมนความเขาใจของผ ปวยภายหลงการใหความร 3. เปดโอกาสใหผ ปวยไดซกถามขอของใจเกยวกบความเจบปวย และการรกาาจากแพทยผท าการรกาาโดยตรงตามความตองการของผ ปวย 4. ใหขอมลทชดเจนและถกตองตามความจ าเปน เกยวกบสงทผ ปวยตองประสบขณะรบการรกาาพยาบาล 5. ใหผ ปวยไดพดคย ตรวจสอบความรสกทมตอตนเอง และคนหาปญหาตางๆ ชวยชแนะใหผ ปวยยอมรบความเปนจรงและมความรสกทดตอสภาพทเปนอย

36

6. เปดโอกาสใหผ ปวยไดระบายความรสกคบของใจตางๆ โดยใหความสนใจและตงใจฟงสงทผ ปวยบอกเลา ไมแสดงความคดเหนคดคานหรอโตแยงสงทผ ปวยบอกเลา แสดงออกถงความเขาใจและเหนอกเหนใจผ ปวย เชน พยกหนารบรหรอสมผสผ ปวยอยางเบามอ เปนตน 7. กระตนใหผ ปวยระบายความรสกกลว วตกกงวล ชใหผ ปวยเหนวาอารมณกลว วตกกงวลหรอสบสน เปนสงปกตทเกดขนไดเสมอกบบคคลทเจบปวย 8. ฝกการผอนคลายดวยการหายใจเขาออกลกๆ หรอฝกผอนคลายกลามเนอ โดยใหผ ปวยนงหรอนอนในทาทสบาย หลบตาสดลมหายใจเขาลกๆ ชาๆ อาจหายใจทางปากหรอทางจมกทคดวาสะดวกทสดพรอมกบเกรงกลามเนอ อาจเกรงกลามเนอขาและนอง เมอหายใจออกใหคลายการเกรงกลามเนอ ตอจากนนเมอสดหายใจเขาออกชาๆ แตละครง ใหเกรงกลามเนอแตละสวนจนทวรางกาย 9. ตดตอประสานงานกบบคลากรอนในทมสขภาพ เชน นกสงคมสงเคราะห จตแพทย เปนตน เพอใหความชวยเหลอในกรณทผ ปวยมปญหาทางดานการเงนทใชในการรกาา หรอปญหาทางดานจตใจ ประเมนผล 1.ผ ปวยมสหนาแจมใสขน 2.ผ ปวยคลายกงวลในเรองคาใชจายในการรกาาพยาบาล แตยงมความกงวลเกยวกบความเจบปวย ปญหำท 5 ผ ปวยและญาตมความวตกกงวล เนองจากขาดความรความสามารถในการดแลตนเองตอเนอง ขอมลสนบสนน

1. ผ ปวยและญาตมสหนาวตกกงวล 2. ผ ปวยและญาตสอบถามวธการปฏบตตวหลงการใส airway stent

เปำหมำยกำรพยำบำล 1. ผ ปวยและญาตมระดบความวตกกงวลลดลงอยทระดบปานกลางหรอนอย 2. ผ ปวยและญาตมความรความสามารถในการดแลและปฏบตตวเมอกลบไปอยบาน

37

เกณฑกำรประเมนผล 1. ผ ปวยและญาตมความวตกกงวลระดบปานกลางหรอเลกนอย 2. ผ ปวยและญาตสามารถบอกถงวธการปฏบตตวเกยวกบการดแลตนเองภายหลงการใส airway stent รวมทงอาการผดปกตทตองมาพบแพทย กจกรรมพยำบำล 1. สรางสมพนธภาพกบผ ปวยและญาต เพอใหเกดความคนเคยและไววางใจ ใหความเปน

กนเอง และเปดโอกาสใหผ ปวยและญาตสอบถามขอสงสย ใหค าปรกาาเพอลดความเครยด ความวตกกงวลและความไมเขาใจ 2. แนะน าบคลากรทดแลรกาา พรอมกบใหความมนใจวาบคลากรทใหการดแลจะอยใกลชด และพรอมใหการแกไขปญหาทผ ปวยตองการ 3. อธบายใหผ ปวยและญาตเขาใจถงสภาวะของโรค แผนการรกาาพยาบาล การพยากรณโรคตามความเหมาะสม พรอมกบเปดโอกาสใหผ ปวยไดซกถามปญหา รวมทงใหความมนใจและใหก าลงใจแกผ ปวยในการเผชญกบโรคทเปนอย 4. กระตนใหผ ปวยระบายปญหาและความวตกกงวล เพอประเมนความรนแรงของปญหา ตลอดจนไดทราบความตองการของผ ปวยไดตรงกบความเปนจรง 5. คอยใหก าลงใจแกผ ปวยดวยการอยเปนเพอนและไมทอดทงผ ปวย เพอชวยใหผ ปวยมความอบอนใจและกลาซกถามปญหา 6. ประเมนความตองการเรยนร ความพรอมทจะเรยน ความทนตอกจกรรม อาย และระดบการศกาา เปนตน เพอน ามาเปนขอมลในการวางแผนการสอนทเหมาะสม 7. เตรยมผ ปวยกอนกลบบาน ดวยการใหค าแนะน าแกผ ปวยและญาต โดยมเนอหาครอบคลมในเรองของ - การปฏบตตวหลงจากกลบไปอยบาน โดยการรกาาสขภาพใหแขงแรง รบประทานอาหาร ออกก าลงกาย และพกผอนใหเพยงพอเพอเพมความตานทานใหกบรางกาย - ยาทใช ชอ ขนาด จ านวนครงทรบประทานตอวน วตถประสงค การออกฤทธของยาและผลขางเคยง รวมทงการมาตรวจตามแพทยนดทกครง - การดด triflow เพอบรหารปอดและท าใหปอดขยายตวไดด รวมทงฝกบรหารการหายใจและการไออยางมประสทธภาพ

38

- การดมน าใหเพยงพออยางนอยวนละ 8-10 แกว เพอใหเสมหะออนตวและถกขบออกมาไดงาย ไมเกดการอดตน ในกรณทมเสมหะเหนยวขน แนะน าใหผ ปวยพนดวย NSS nebulizer เพอเพมความชมชน และท าใหเสมหะออนตว ไอออกไดงายขน - หลกเลยงการไปททมคนอยมาก คนทเปนหวด โรคสกใสหรอวณโรคปอด เปนตน - แนะน าใหผ ปวยสงเกตอาการทแสดงถงการมกจกรรมทหนกเกนไปส าหรบรางกาย ไดแก การเปลยนแปลงอตราการหายใจหรออตราชพจรทเพมมากขนภายหลงการท ากจกรรม รวมทงการเปลยนแปลงของอารมณ ความรสกทางใจ เพอหลกเลยงกจกรรมนน - อธบายถงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได หลงการใส airway stents ไดแก การม เสมหะมาก การแตกหกของ stent การตบแคบซ าของทางเดนหายใจ หรอการมเลอดออก เปนตน อธบายใหผ ปวยสงเกตอาการผดปกตทตองมาพบแพทยกอนวนนด เชน มไขสง หายใจล าบากเหนอยหอบมากขน ไอเปนเลอดสด เสมหะมากขนหรอเปลยนส เปนตน ประเมนผล 1. ผ ปวยและญาตสามารถบอกถงวธการปฏบตตวเมอกลบไปอยบานได รวมทงอาการผดปกตทตองมาพบแพทย 2. ผ ปวยและญาตมสหนาคลายความวตกกงวล สรปกรณศกษำ ผ ปวยชายไทยค อาย 73 ป มาโรงพยาบาลดวยแพทยนดมาท า rigid bronchoscope with stent placement เนองจากมหลอดลมตบจากการลกลามของมะเรงหลอดอาหารและการกดเบยดจากภายนอก รบผ ปวยเขาหออภบาลการหายใจเมอวนท 29 มนาคม 2553 เพอสงเกต

อาการเปนเวลา 3 วนหลงการใส Ultraflex metal stent การพยาบาลทใหคอ ดแลใหผ ปวยไดรบออกซเจนอยางเพยงพอ เนองจากผ ปวยยงมทางเดนหายใจตบแคบบางสวน คอยเ ฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนไดภายหลงการใส airway stent เชน การมเลอดออกในทางเดนหายใจ อาการหายใจล าบาก การตดเชอ การมเสมหะมากและอดตน เปนตน ให normal saline nebulizer ทก 4 ชวโมงและท า heat nebulizer เพอชวยการระบายเสมหะ ดแลใหผ ปวยไดรบความสขสบายทงดานรางกายและจตใจ เตรยมผ ปวยกอนกลบบานดวยการใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตวเมออยบานแกผ ปวยและญาต เชน การรบประทานอาหารและยา การมาตรวจ ตามนด สอนการไออยางมประสทธภาพ การสงเกตอาการผดปกตทควรมาพบแพยกอนวนนด การปองกนการตดเชอ เปนตน ใหค าแนะน าและเปดโอกาสใหญาตไดมสวนรวมในการดแล

39

ผ ปวย เชน การกระตนใหผ ปวยออกก าลงกาย เพอปองกนภาวะแทรกซอนจากการนอนอยกบทนานๆ ไดแกแผลกดทบ ขอตดแขง เปนตน แนะน าใหญาตดแลผ ปวยทางดานจตใจ เพอลดความเครยดและความวตกกงวล โดยการสอบถามความรสก ความสขสบาย และความตองการอยางสม าเสมอ ดแลใหผ ปวยผอนคลาย เชน การบบนวดตามแขนขา เปนตน ผ ปวยนอนพกเพอสงเกตอาการหลงใส airway stent ในหออภบาลการหายใจเปนเวลา 3 วน ไมพบภาวะแทรกซอนหลงการใส อาการหายใจเหนอยหอบทเลาลง แพทยให on O2 canula 3 lit/min อาการโดยทวไปดขน แพทยใหยายผ ปวยไปหองพเศาเมอวนท 31 มนาคม 2553 เพอสงเกตอาการตอไป

40

บทท 4 สรปและอภปรำยผล

ปจจบน airway stent ไดเขามามบทบาทส าคญ ในการแกไขภาวะตบแคบของทางเดนหายใจสวนกลาง(central airway) ไดโดยไมตองใชวธการผาตด ชวยลดภาวะการหายใจล าบาก (dyspnea) หายใจมเสยงดง (stridor) และ obstructive pneumonia เปนตน แตการท าหตถการดงกลาวจ าเปนตองใชแพทยทมความเชยวชาญเปนพเศา และมกท าในโรงพยาบาลทมขนาดใหญเชน โรงพยาบาลมหาวทยาลย เปนตน การใส airway stent ชวยลดความทกขทรมานใหผ ปวยทมภาวะการตบแคบของทางเดนหายใจไดด แตจากประสบการณทผานมาพบวา หลงจากทผ ปวยไดรบการใส airway stent แลวจ าหนายกลบบาน มกเกดภาวะแทรกซอนทพบไดบอยตามมา เชน การเลอนจากต าแหนงของ silicone stent ท าใหผ ปวยหายใจมเสยงดง (stridor) หอบเหนอย การมเสมหะอดตนไอไมออก การเกด granulation tissue ท าใหหายใจล าบาก เหลานลวนเปนสาเหตส าคญทท าใหผ ปวยตองกลบมาพบแพทยกอนเวลานด ดงนนบทบาทของพยาบาลในการใหค าแนะน าผ ปวยกอนการจ าหนายออกจากโรงพยาบาลจงเปนสงส าคญ นอกจากค าแนะน าในเรองของการรบประทานยาตามแพทยสง การมาตรวจตามนดแลว ควรเนนใหค าแนะน าในเรองตอไปน 1. การไออยางมประสทธภาพ โดยเฉพาะในผ ปวยทใส silicone stent ซงมกพบวามเสมหะอดตนบอย เนองจากการท างานของ mucocillary function ถกรบกวน ท าใหการขบเสมหะเปนไปไดยากขน สงผลท าใหเกดเสมหะอดตนไดงาย ดงนนพยาบาลจงควรสอนวธการไออยางมประสทธภาพแกผ ปวย รวมทงแนะน าใหผ ปวยพน normal saline nubulizer เพอเพมความ ชมชน ท าใหเสมหะออนตวสามารถไอออกไดงายขน 2. การรกาาสขภาพรางกายใหแขงแรงอยเสมอ ไมควรอยใกลชดกบผ ทเปนหวด หรอไปแหลงชมชนทมคนแออด เพราะอาจท าใหเกดการตดเชอทางเดนหายใจได สงผลท าใหผ ปวยมเสมหะเพมมากขน ซงยากตอการทจะขบออกใหหมด ท าใหเกดปญหาของเสมหะอดตนตามมาได 3. แนะน าผ ปวยไมควรเดนทางไปในทไกลๆ เปนเวลานาน โดยเฉพาะผ ปวยทใส silicone stent เพราะหากมการเลอนจากต าแหนง อาจท าใหเกดหลอดลมตบ หายใจมเสยงดง (stridor) การแกไขตองท าภายในโรงพยาบาลทมแพทยผ เชยวชาญในการท าหตถการชนดน การแกไขเบองตนหากผ ปวยไมสามารถกลบไปพบแพทยผช านาญไดคอ การใส endotracheal tube เพอชวยเหลอผ ปวย ซงอาจเกดปญหายงยากในการใส tube ได หาก silicone stent อยในต าแหนง

41

ของ trachea เพราะจะขดขวางท าใหการใส tube เปนไปไดยาก และอาจกอใหเกดอนตรายตอผ ปวยได 4. แนะน าใหผ ปวยสงเกตอาการผดปกตทควรมาพบแพทยกอนเวลานด เชน หายใจมเสยงดง(stridor) หายใจล าบาก มไข เสมหะเปลยนสหรอมเสมหะมากขนกวาเดม เปนตน ส าหรบประเดนปญหาและอปสรรคในการดแลผ ปวยใส airway stent ทพบ ไดแก -อาย โดยพบวาผ ปวยสงอายทไดรบการใส airway stent การใหค าแนะน าเรองการ ปฏบตตว การไออยางมประสทธภาพ คอนขางท าไดยาก เนองจากผ ปวยเรยนรไดชา หลงลมในเรองทสอน และไมคอยมแรงในการไอ ดงนนจงตองใหค าแนะน าแกญาตผดแลดวย -ปญหาดานจตใจ โดยผ ปวยทไดรบการใส airway stent มกเขาออกโรงพยาบาลบอย เนองจากมเสมหะมาก เหนอยหอบ หายใจไมสะดวกหรอตดขด stent เลอนจากต าแหนงเดม ท าใหตองนอนรกาาตวในโรงพยาบาล เพอสองกลองหลอดลมคอ (bronchoscope) ท าใหผ ปวยบางรายเกดความทอแท หมดก าลงใจ วตกกงวลในเรองคาใชจายและภาวะโรคทเปนอย -คาใชจาย เนองจากเปนอปกรณทไมสามารถเบกได ทงในผ ปวยทมสทธบตรประกนสขภาพ 30 บาท สทธขาราชการหรอประกนสงคม อปกรณมราคาแพงเปนหลกหมนขนไป ดงนนผ ปวยทมฐานะยากจนอาจมปญหาในเรองคารกาา ท าใหตองปรกาาสงคมสงเคราะหเพอชวยเหลอคาใชจาย สรป การใส airway stent เปนทางเลอกของการรกาา ทชวยลดภาวะการตบแคบของทางเดนหายใจโดยไมตองผาตด ลดความทกขทรมานจากการหายใจล าบาก ท าใหผ ปวยมคณภาพชวตทดขน พยาบาลเปนผ ทมความใกลชดและมบทบาทส าคญในการดแลผ ปวย นอกจากจะตองมความร มทกาะในการดแล ประเมนและชวยเหลอไดทนทวงทหากเกดภาวะแทรกซอนขน พยาบาลควรใหความส าคญกบบทบาทของการเปนผ ใหค าแนะน า ใหขอมลทางสขภาพทจ าเปน รวมทงการฝกทกาะทจ าเปน เพอใหผ ปวยไดเรยนรวธการปรบเปลยนการด าเนนชวต ใหสอดคลองกบสภาพปญหาทตนเองเผชญอย เพอใหผ ปวยสามารถดแลตนเองไดอยางมประสทธภาพเมอกลบไปอยบาน

42

เอกสำรอำงอง

1. Wood ED. Tracheal and bronchial stenting. In : Grillo CH, editor. Surgery of the trachea and bronchi. Ontario : BC Decker Inc ; 2004 . p.763-90. 2. Asimakoppoulos G, Beeso J, Evans J, et al. Cryosurgery for malignant endobronchial tumor analysis of outcome. Chest. 2005 ; 127 : 2007-14. 3. Lee P, Kupeli E, Mehta CA. Airway stents. Clinical Chest Med. 2010 ; 31 : 141-50. 4. Walser ME. Stent placement for tracheobronchial disease. European Journal of Radiology. 2005 ; 55 : 321-30. 5. Ibrahim E. Bronchial stents. Annals of Thoracic Medicine. 2006 ; 1(2) : 92-7. 6. Brodsky BJ, Kee TS. Airway Stents. In : Slinger P, eds. Progress in thoracic anesthesia. Toronto : Lippincott Williams & Wilkins ; 2004 . p.121- 44. 7. O’Sullivan JG, Kee TS, Semba PC, Dake DM. Techniques in stenting the trachobronchial tree. Technique in Vascular and Interventional Radiology. 1999 ; 2 (1) : 19-30. 8. Mostovych M, Mathisen JD. Management of malignant airway obstruction. In : Harvey, I.P., James, B.M., David, H.J., & Andrew, T.T, eds. Lung cancer : principle and practice. Philadelphia : Lippincott-Raven ; 1996. p. 663-9. 9. Kunst WAP, Postmus EP, Sutedja GT. Therapeutic bronchoscopy for palliative of lung tumor. In : Hansen H, eds. Lung cancer . United Kingdom : Taylor & Francis ; 2008. p. 210-17. 10. Taylor WJ and Wood ED. Endoscopic diagnosis of thorcic disease. In : Selke WF, Nido JP and Swanson JS, editors. Surgery of the chest. Philadelphia : Elsevier Inc ; 2010 . p. 61-83. 11. Kabbani L, Weigel LT. Stenting for benign airway obstruction. In : Fuguson KM, eds. Difficult decisions in thoracic surgery. Chicago : Springer-Verlag London Limited ; 2007. p.387-97.

43

12. Jantz MA, Silvestri GA. Silicone stents versus metal stents for management of benign tracheobronchial disease, Pro : Metal stents. J Bronchol. 2000 ; 7 : 177-83. 13. Bolot G, Poupart M, Pignat JC, et al. Self-expanding metal stents for the management of bronchial stenosis and bronchomalacia after lung transplantation. Laryngoscope. 1998 ; 108 : 1230-33. 14. Nashef SAM, Dromer C, Velly JC, et al. Expanding wire stents for tracheobronchial disease : indication and complication. Ann Thorac Surg. 1992 ; 54 : 937-40. 15. LoCicero J. Endoluminal management of malignant airway disease. In : Shields WT, Locicero J, Ponn BR, Rusch WV, eds. General thoracic surgery. U.S.A : Lippincott Williams & Wilkins ; 2004 . p. 1604-11. 16. Colt GH. Bronchoschopic Laser Resection in patients will thoracic neoplasia. In : Aisner J, Arriagada R, Green RM, Martini N, Perry CM, eds. Comprehensive text book of thoracic oncology. U.S.A : Williams & Wilkins ; 1996. p.925-39. 17. Chung TF, Lin MS, Chen CH, Chou LC, et al. Factors leading to tracheobronchial self-expandable metallic stent fracture. The journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2008 ; 136 : 1328-35. 18. ดารสน โพธารส. การพยาบาลผ ปวยในหองพกฟน . กรงเทพฯ : บราท พ. เพรส จ ากด ; 2546. 19. ปราณ ท ไพเราะ. การผนแปรออกซเจนและการระบายอากาศ (การพยาบาลทาง อายรศาสตร). กรงเทพฯ : ลฟวงทรานสมเดย ; 2543. 21. ประณต สงวฒนา. หลกการพยาบาลผ ปวยทไดรบการผาตด. ใน : ชอลดา พนธเสนา, บรรณาธการ. ต าราการพยาบาลผ ปวยผใหญ 2 (ศลยศาสตร). สงขลา : ชานเมองการ พมพ ; 2542 . หนา 7-60. 22. วรนช เกยรตพงาถาวร และคณะ. การพยาบาลศลยศาสตรทางคลนก. กรงเทพฯ : บราท ลฟวง ทรานส มเดย จ ากด ; 2542.

44

23. วศาฎ อดมพาณชย และ ชยเวช นชประยร.การตรวจรางกายระบบหายใจ.ใน : วทยา ศรดามา, บรรณาธการ. การสมภาาณประวตและตรวจรางกาย. กรงเทพฯ : โรงพมพ ยนต พบลเคชน ; 2547. หนา 162-83. 24. เพลนพศ ฐานวฒนานนท. บทบาทของครอบครวกบการดแลผ ปวยทใชเครองชวยหายใจ. ใน : สนสา ฉตรมงคลชาต , ภณฑลา รจโรจนจนดากล และเพลนพศ ฐานวฒนานนท, บรรณาธการ. Respiratory care การบ าบดดวยออกซเจนและการดแลทางเดนหายใจ : การปฏบตทปนเลศ. สงขลา : ชานเมองการพมพ ; 2548. หนา 127-53.